Die Bedeutung der Bindungsforschung für das Verständnis der Genese depressiver Störungen im Lebenslauf

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Krankheitsbeschreibung und Merkmale der Depression
2.1 Geschichte des Begriffs „Depression“
2.2 Klassifikation nach DSM-IV 12
2.2.1 Depressive Störungen
2.2.1.1 Major Depression
2.2.1.2 Dysthyme Störung
2.2.2 Bipolare Störungen
2.3 Häufigkeit, Verlauf und Prognose
2.4 Komorbidität

3 Depression aus der Sicht der Bindungstheorie – un-sichere Bindung als Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen
3.1 Grundzüge der Bindungstheorie
3.1.1 Begründer der Bindungstheorie John Bowlby
3.1.2 Einführung in die Bindungstheorie
3.1.3 Internale Arbeitsmodelle
3.1.4 Zusammenfassung in Form von Postulaten
3.2 Entwicklungspsychopathologisches Konzept der Bindungs-theorie
3.2.1 Risiko- und Schutzfaktoren
3.2.2 Bindung und Kompetenzentwicklung im Lebenslauf
3.2.2.1 Bindungsorganisation und soziale Kompetenz
3.2.2.2 Bindungsorganisation und kognitiv-motivationale Kompetenz
3.2.3 Bindungserfahrungen als Basis der Emotionsregulation
3.2.4 Internale Arbeitsmodelle als Prädiktoren für die spätere Lebensanpassung
3.2.5 Identität und Selbstwertgefühl
3.3 Analyse einiger psychologischer Entstehungsmodelle von Depressionen auf bindungstheoretische Zusammenhänge
3.3.1 Die Kognitive Theorie von Beck
3.3.2 Das Modell der gelernten Hilflosigkeit
3.3.3 Verstärker-Verlust-Modell der Depression
3.3.4 Zusammenfassung und Ergebnis
3.4 Bindung und Depression im Lebenslauf
3.4.1 Jugendalter
3.4.1.1 Anpassung an altersspezifische Entwicklungsaufgaben
3.4.1.2 Bindung als Teil der Entwicklungsaufgaben
3.4.1.3 Depression als Beispiel misslungener Anpassung im Jugend-alter
3.4.2 Erwachsenenalter
3.4.2.1 Bindungsrepräsentation depressiver Erwachsener
3.4.2.2 Frühe Bindungsbeziehungen und spätere Partner-schaftsrepräsentation
3.4.3 Zusammenfassung und Ergebnis
3.5 Mütterliche Depression als psychosozialer Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung von depressiven Störungen
3.5.1 Mutter-Kind-Interaktion
3.5.2 Folgen der mütterlichen Depression für den weiteren Entwicklungsverlauf des Kindes
3.5.3 Zusammenfassung und Ergebnis

4 Schlussfolgerungen für die sozialpädagogische Arbeit
4.1 Konsequenzen für die Prävention
4.1.1 Präventionsarbeit mit Eltern
4.1.2 Präventionsprogramme für Kinder mit hohem Risiko
4.1.3 Präventionsarbeit mit Professionellen
4.2 Eigene Schlussfolgerungen für die sozialpädagogische Arbeit

5 Schlusswort

6 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Depressive Störungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung. Zwischen acht und 20% der deutschen Gesamtbevölkerung erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Depression.^[1] In meiner Tätigkeit als Praktikantin im Rahmen meines Diplom Pädagogik-Studiums im Wohnverbund an der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie begegnete mir eine Vielzahl von Menschen, die an einer Depression erkrankt ist. Auf der Suche nach den Ursachen für die Entstehung der Depression stieß ich sowohl in der Praxis als auch in der Literatur auf eine multifaktorielle Sichtweise: „Die Genese depressiver Störungen wird als multifaktorieller Prozess betrachtet, an dem biologische und psychologische Vulnerabilitäten, Stressoren und protektive Faktoren beteiligt sein dürften.“^[2]

Das komplexe Zusammenspiel dieser Faktoren ist allerdings noch keineswegs hinreichend erforscht, es gibt demnach gegenwärtig keine einheitliche Theorie der Ätiologie depressiver Störungen, weder für das Erwachsenenalter noch für das Kindes- und Jugendalter. Auffällig ist die familiäre Häufigkeit von Personen, die an einer Depression erkranken.

In der Bremer Jugendstudie^[3] zeigte sich, dass ca. die Hälfte der depressiven Jugendlichen depressive Eltern bzw. ein depressives Elternteil haben. Dies lässt zunächst auf eine genetische Disposition schließen, „es gibt jedoch keinen direkten Beweis für eine spezifische genetisch übertragene Beeinträchtigung, so dass nicht klar ist, was genau übertragen werden oder wie biologische Vulnerabilität ausgelöst werden könnte“^[4]. Dies lenkt das Augenmerk auf die Sozialisationserfahrungen der Depressiven bzw. die Folgen des Umgangs der Eltern und sonstigen Bindungspersonen mit den Kindern sowie die sich daraus ergebenen Risiko- und Schutzfaktoren für die Entwicklung depressiver Störungen.

Hier möchte ich mit meiner Arbeit ansetzen und u. a. der Frage nachgehen, ob und inwiefern der Umgang und die Beziehung der Eltern mit und zu ihren Kindern diese zu einer Depression prädisponieren.

Um diese Frage zu beantworten, wende ich mich der Bindungstheorie zu, die den allgemeinen Verlauf der Entwicklung von Eltern-Kind-Beziehungen, besonders in den frühen Lebensjahren des Kindes beschreibt. Des Weiteren legt sie einen Schwerpunkt auf interindividuelle Unterschiede in der Qualität von Eltern-Kind-Beziehungen unter dem Aspekt der Bindung. Außerdem werden Entwicklungswege sowohl von gelungener Anpassung der Persönlichkeit als auch von Fehlentwicklungen in Beziehungen und pathologischen Bindungsformen wie Bindungsstörungen untersucht und geben damit Aufschluss über die Ätiologie der Depression aus bindungstheoretischer Sicht. Ausgangspunkt sind hierbei die Thesen des englischen Kinderpsychiaters und Psychoanalytikers John Bowlby (1907-1990), der davon ausging, dass psychische Störungen des Erwachsenenalters mit einer gestörten Bindung in der Kindheit verknüpft sind.

Ziel meiner Diplomarbeit ist es, den Einfluss der Eltern-Kind-Bindung auf die Entwicklung von Depression zu untersuchen und sie damit als einen Faktor in der multifaktoriellen Pathogenese zu fokussieren, ohne die übrigen Faktoren, die bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression beteiligt sind, gänzlich auszuklammern, sondern sie fortwährend zu berücksichtigen. Bei der Ursachenforschung ist stets zu beachten, dass es sich nicht um eine einfache Ursache-Wirkungskette handelt, sondern um einen multifaktoriellen Prozess mit komplexen Mechanismen. Ich erhebe keinen Anspruch in meiner Arbeit die Erklärung für die Entstehung von Depression zu liefern, sondern möchte einen Aspekt herausgreifen und untersuchen, der meines Erachtens wichtig für die pädagogische Arbeit ist. Schließlich bedeutet pädagogische Arbeit auch immer Beziehungsarbeit. Ob diese Beziehungsarbeit abhängig ist von frühkindlichen Bindungserfahrungen und daraus resultierendem Bindungsverhalten sowie resultierender Bindungsfähigkeit sowohl bei den Depressiven als auch bei den Pädagogen oder anderen professionellen Helfern wie Ärzten oder Psychologen werde ich im weiteren Verlauf klären.

Vor diesem Hintergrund möchte ich die Risikofaktoren herausstellen, die im Zusammenhang mit dem Bindungsverhalten der Bindungspersonen und der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen bestehen. Daraus möchte ich Schutzfaktoren ableiten, die relevant sind für die pädagogische Arbeit, vor allem auf der präventiven Ebene.

Zusammenfassend geht es also um die Bedeutung der Forschungsergebnisse der Bindungstheorie für das Verständnis der Ätiologie von Depressionen im Lebenslauf oder kürzer formuliert: um den Zusammenhang zwischen Depression und Bindung, den ich anhand einer Literaturarbeit darstellen werde.

Hierzu werde ich im ersten Teil meiner Arbeit das klinische Krankheitsbild der Depression beschreiben, um einen Eindruck zur Komplexität dieser Krankheit zu geben. Aus sozialpädagogischen Aspekten ist die Annäherung an den medizinischen Bereich erforderlich, da eine Depression nur erkannt und verhindert werden kann, wenn ihre Merkmale, ihr Verlauf und mögliche Folgen dieser Erkrankung bekannt sind.

Im Hauptteil meiner Arbeit widme ich mich der Depression aus der Sicht der Bindungstheorie und der unsicheren Bindung als Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen. Am Anfang des Hauptteils formuliere ich vier Thesen bezüglich der Bindungstheorie und der Depressionsentstehung, die ich im Laufe der Arbeit auf ihre Richtigkeit hin überprüfen werde. Dazu werde ich zunächst eine Einführung in die Bindungstheorie geben, ihre Kernthesen und –aussagen herausstellen, um dann in einem weiteren Teil die Bindungstheorie als entwicklungspsychopathologisches Konzept darstellen. Um den Zusammenhang zwischen Depression und Bindung herzustellen, werden dann einige psychologische Entstehungsmodelle von Depressionen auf bindungstheoretische Zusammenhänge hin analysiert. Weiterhin werde ich im Hauptteil den Zusammenhang zwischen Bindung und Depression in den jeweiligen Lebensabschnitten betrachten. Dazu widme ich mich dem Jugend- und dem Erwachsenenalter. Des Weiteren greife ich einen psychosozialen Faktor heraus, der für die Genese depressiver Störungen im Zusammenhang mit Bindungen von Bedeutung ist: die mütterliche Depression und ihre Auswirkungen auf den Entwicklungsverlauf des Kindes.

Im letzten Teil, werde ich aufgrund der Ergebnisse der Bindungsforschung und dieser Diplomarbeit Schlussfolgerungen für die sozialpädagogische Arbeit ziehen, vor allem im präventiven Bereich.

2 Krankheitsbeschreibung und Merkmale der Depression

Das Wort Depression (v. lat. deprimere „niederdrücken“) wird im Sprachgebrauch oftmals für Missstimmungen oder widrige Umstände gebraucht. Dieses Verständnis von Depression als niedergedrückte Stimmung, die als Reaktion auf unangenehme Erfahrungen erfolgt, ist ein Bestandteil jedes Menschen und gehört zu seinen allgemeinen Erfahrungen und wird mit Traurigkeit gleichgesetzt. Solche Stimmungsschwankungen dauern einige Stunden manchmal auch Tage an, führen im Allgemeinen jedoch nicht zu folgenschweren Beeinträchtigungen.

Doch wann wird die Niedergeschlagenheit pathologisch? „Im Gegensatz zum normalen Phänomen der niedergedrückten Stimmung ist die klinische Depression (depressive Störung) dadurch gekennzeichnet, dass sie weder mit Anstrengung noch mit Willenskraft kontrolliert werden kann, […]“^[5] Entscheidend ist weiterhin die Schwere und die Dauer der typischen Symptome einer Depression, die den Menschen in seiner Funktionstüchtigkeit erheblich beeinträchtigen können. Die Symptome betreffen die Stimmung, die Kognition, das Verhalten und das Somatische einer Person. Davison und Neale (2002) fassen dies in einer Definition von Depression treffend zusammen:

„Bei der Depression handelt es sich um einen emotionalen Zustand, der durch starke Traurigkeit und Niedergeschlagenheit, Gefühle der Wertlosigkeit und Schuld, sozialen Rückzug, Schlafstörungen, Verlust von Appetit und sexuellem Verlangen oder dem Verlust von Interesse und Freude an alltäglichen Aktivitäten gekennzeichnet ist.“^[6]

Oftmals beschreiben Depressive ihre Empfindungen als ein Gefühl der Leere. Depression kann daher auch als ein Zustand, in dem die Empfindung aller Gefühle reduziert ist, betrachtet werden. Es sollte daher zwischen dem Alltagsverständnis und dem klinischen Krankheitsbild von Depression unterschieden werden. In dieser Arbeit wird das klinische Krankheitsbild behandelt. Die Begriffe Depression und depressive Störung werden in dieser Arbeit synonym verwendet.

Betrachtet man die Symptomatik im Einzelnen, so findet sich als Basis eines depressiven Syndroms ein insgesamt reduziertes Lebensgefühl, was sich in den Bereichen Fühlen, Denken, Wahrnehmung und Antrieb widerspiegelt. Welche genauen Auswirkungen die Depression in den genannten Bereichen hat, werde ich anhand des Klassifikationssystems DSM-IV darstellen, doch zunächst lege ich die Geschichte des Begriffs „Depression“ kurz dar, um das Bild der Depression zu vervollständigen. Ich beziehe mich hierbei auf die Ausführungen von Laux.^[7]

2.1 Geschichte des Begriffs „Depression“

Depressive Störungen gelten zwar als eine Krankheit unserer Zeit, vor allem in der westlichen Welt, doch lassen sich bestimmte depressive Merkmale schon viel früher finden.

Bereits bei den Vorsokratikern lassen sich erste Ansätze einer Philosophie der Affekte finden. Unter Affekten versteht Aristoteles alle Bewegungen der Seele, die von Lust oder Schmerz begleitet sind, beispielsweise Begierde, Zorn, Furcht und Freude.

Im Corpus hippocraticum (5. Jh. v. Chr.) wird im Rahmen der Vier-Säfte Lehre der Begriff Melancholie gebraucht, verstanden als ein mutlos-trauriger Geistes- und Gemütszustand, dessen Ursache als körperlich bedingt angesehen wurde. Manie wurde ursprünglich als ein Zustand des Außer-sich-Seins angesehen und von Hippokrates als fieberhafte Geistesstörung bezeichnet. Im Altertum stellten Melancholie und Manie keine Gegensätze dar, was sich im Mittelalter ändert. Hier werden beide Gemütslagen als gegensätzlich angesehen, die durch körperliche Erkrankungen verursacht werden (z.B. Melancholie wird durch die schwarze Galle verursacht).

Kraeplin gliederte 1913 richtungsweisend die Formen der Melancholie als depressive Zustände in die Rubrik des manisch-depressiven Irreseins ein. Tellenbach stellte 1961 einen bestimmten Typus heraus, der prädisponierende Eigenschaften wie Ordentlichkeit, Genauigkeit und Gewissenhaftigkeit für die Entwicklung einer Melancholie besitzt und nennt diesen Typus melancholicus. Der Begriff Melancholie als Charaktereigenschaft prägte die Kunst und Literatur. Fast alle großen Geister aus Philosophie, Kunst und Religion haben sich damit auseinandergesetzt. Mit Melancholie wurde eine konstiutionelle Beschaffenheit bezeichnet, die in Richtung von Schwermut, Weltschmerz und Trübsinn ging, demnach eine nichtpathologische Betrachtungsweise. Es finden sich immer wieder Hinweise, dass viele außergewöhnliche Menschen diese Charaktereigenschaften des Melancholikers aufwiesen. Beispielsweise in Robert Burtons 1621 erschienenem Werk „Anatomie der Melancholie“, welches als der Klassiker der Melancholie-Literatur gilt, beschreibt dieser die Allgegenwart der Schwermut.

Der Begriff Depression (vom lat. deprimere=herunter-, niederdrücken) bezeichnete ursprünglich in der Psychiatrie einen unspezifischen Zustand, im Sinne eines allgemeinen Abbaus und einer Beeinträchtigung psychischer Funktionen. Erst mit der Verwendung von Kraeplin 1913, der mit dem Begriff „depressiv“ einen melancholischen oder depressiven Zustand mit trauriger oder ängstlicher Verstimmung sowie Erschwerung des Denkens und Handelns definiert, spielt die Bezeichnung „Depression“ die Rolle eines symptomorientierten Oberbegriffs, allerdings kann die unterschiedliche Verwendung (Symptom, Syndrom, Krankheitsgruppe) verwirrend sein.

Weitere Definitionsversuche wurden u.a. von Jaspers (1913, 1959) und Bleuler (1916) unternommen. Jaspers sieht als Kern der Depression eine „tiefe Traurigkeit und eine Hemmung allen seelischen Geschehens“^[8] an. Bleuler hingegen ordnete der Depression die Drei-Gruppen-Symptome (depressive Trias) zu, bestehend aus der „depressiven Verstimmung“, der „Hemmung des Gedankengangs“ und der „Hemmung der zentrifugalen Funktion des Entschließens, Handelns, inklusive den psychischen Teilen der Motilität“.^[9] Als weitere Symptome führte er Wahnideen, Halluzinationen und „nervöse“ Erscheinungen (damit sind körperliche Erscheinungen gemeint) hinzu.

Im 20. Jahrhundert setzte sich die Bezeichnung manisch-depressive Psychose durch, synonym verwendete K. Schneider den Begriff Zyklothymie. In jüngerer Zeit wird der Begriff affektive Psychose verwendet.

Das zuvor bestehende ätiopathogenetisch orientierte triadische Einteilungssystem in endogen, psychogen, somatogen wurde durch die Einführung der operationalisierten Diagnose- und Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-III-R (1987, 1991) aufgehoben. An die Stelle der klassischen Unterscheidung zwischen endogen und neurotisch trat der deskriptive Begriff der depressiven Episode im ICD-10 und der Begriff Major Depression im DSM-IV, den ich im nächsten Punkt behandeln werde.

Es hat sich inzwischen die Einteilung in bipolare (zyklische) versus unipolare Verlaufsformen durchgesetzt.^[10]

2.2 Klassifikation nach DSM-IV

Die Klassifikationssysteme, die am häufigsten zur Diagnose gebraucht werden, sind das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) und das ICD-10 (International Classification of Mental and Behavioral Disorders) der Weltgesundheitsorganisation. Ich beschränke mich im Folgenden auf das DSM-IV, da die meisten Studien darauf basieren und die beiden Klassifikationensysteme sich nur geringfügig voneinander unterscheiden. Beim DSM-IV wird zwischen depressiven Störungen (auch unipolare Depressionen genannt)- darunter fallen die Major Depression und die dysthyme Störung- und bipolaren Störungen (Bipolar I Störung, Bipolar II Störung und Zyklothyme Störung) unterschieden.

2.2.1 Depressive Störungen

2.2.1.1 Major Depression

Um das Vorliegen einer Major Depression zu diagnostizieren, müssen fünf der folgenden Symptome über mindestens zwei Wochen vorhanden sein. Kernsymptom muss dabei entweder die depressive Stimmung oder ein deutlich vermindertes Interesse bzw. verminderte Freude an allen oder fast allen Aktivitäten sein. Zu den Symptomen^[11] zählen:

- Depressive Verstimmung an fast allen Tagen, die meiste Zeit des Tages
Darunter wird eine unerklärliche Traurigkeit verstanden, die bei den Betroffenen oftmals grundloses Weinen hervorruft. Sie können sich ihre Niedergeschlagenheit selbst nicht erklären und verspüren eine innere Leere.
- Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Freude an allen oder fast allen Aktivitäten
Interessen- und Freudlosigkeit drückt sich dadurch aus, dass die Betroffenen ihre Hobbys aufgeben, keine Freude mehr erleben auch bei den Dingen, die ihnen vorher Spaß bereitet haben. Sie ziehen sich immer mehr zurück, zeigen kein Interesse mehr an ihrer Familie, ihrem Beruf, ihren Freunden. Auch das Interesse am Geschlechtsverkehr sinkt.
- Schlaflosigkeit, Schwierigkeiten beim Einschlafen; Vermehrtes Schlafbedürfnis
Die Betroffenen können schlecht einschlafen, da sie zuviel Grübeln und sich um ihre Zukunft sorgen. Viele verspüren auch das Bedürfnis alles zu verschlafen, um so kurzzeitig dem Gefühl der Traurigkeit zu entfliehen.
- V eränderung des Aktivitätsniveaus, Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
Die Betroffenen verspüren eine innere Unruhe, sie fühlen sich innerlich nervös und getrieben, haben diffuse Ängste, ohne genau sagen zu können wovor. Sie erleben innerlich eine Stimmung, bei der sie das Gefühl haben, es könnte jeden Moment etwas Furchtbares passieren.
- Verminderter Appetit und Gewichtsverlust oder gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme
Häufig treten auch körperliche Veränderungen auf wie die Änderung des Gewichtes durch vermehrtes oder vermindertes Essen. Des Weiteren klagen Depressive oft über diffuse Schmerzen wie Kopfschmerzen, Herzstechen, Hitzewallungen, Magen- Darmbeschwerden, Verspannung in der Muskulatur, Schwindel, Druck- und Engegefühl in der Brust und einem Kloßgefühl im Hals.
- Energieverlust, große Müdigkeit
Depressive fühlen sich schlapp und ohne Antrieb. Sie können sich schlecht zu irgendetwas aufraffen, auch alltägliche Verrichtungen wie Einkaufen, Wäsche waschen usw. werden wenn überhaupt nur unter größter Kraftanstrengung bewerkstelligt. Sie sehen alle Aufgaben als einen Berg vor sich und haben große Angst zu versagen und den Aufgaben nicht gerecht zu werden. Bereits das morgendliche Aufstehen kann dann Probleme bereiten.
- Unangemessene Gefühle der Wertlosigkeit, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe
Depressive haben ein niedriges Selbstwertgefühl, sie sind oft davon überzeugt, dass sie zu nichts taugen, nichts können, nichts geleistet haben und es nicht Wert sind, dass man sich um sie kümmert, da sie eigentlich keine Daseinsberechtigung haben. Dies führt zu Schuldgefühlen, da sie das Gefühl haben ihren Mitmenschen zur Last zu fallen und sie die gesellschaftlichen Anforderungen, die an sie gestellt werden, nicht erfüllen können. Dies kann sich zu schuldwahnähnlichen Symptomen steigern. Der Depressive ist davon überzeugt zu verarmen, unheilbar krank zu sein oder sich versündigt zu haben.
- Verminderte Konzentrationsfähigkeit, verminderte Denkfähigkeit oder verringerte Entscheidungsfähigkeit
Es fällt dem Depressiven schwer sich auf eine Sache zu konzentrieren, beispielsweise können viele nicht mehr richtig lesen, vergessen sofort die Zusammenhänge, können nicht mehr lernen, vergessen das eben Gelesene oder Gehörte gleich wieder. Häufig sind Depressive unfähig sich zu entscheiden, beispielsweise können sie auch kleinste Entscheidungen wie „Kaufe ich jetzt Erdbeermarmelade oder Himbeermarmelade ein?“ nicht treffen.
- Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederholte Suizidvorstellungen, Suizidversuch

All die oben genannten Symptome führen vermehrt zu Suizidgedanken. Die Depressiven sehen keinen Sinn mehr in ihrem Leben und die einzige Befreiung aus dieser Situation scheint der Tod zu sein. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes begehen mehr als 12 000 Menschen jährlich in Deutschland Selbstmord. Man schätzt, dass es sich bei 40-50% dieser Fälle um nicht diagnostizierte oder nicht richtig behandelte depressive Patienten handelt. Mehr als die Hälfte der Erkrankten versucht mindestens einmal im Leben sich umzubringen.^[12]

Die Major Depression ist gekennzeichnet durch eine oder mehrere depressive Episoden mit den obigen Symptomen. Sie kann als Einzelepisode oder rezidivierend vorkommen, damit ist ein wiederholtes Vorkommen von Episoden gemeint. Etwa 80% der Erkrankten erleiden weitere Episoden, die ca. drei bis fünf Monate andauern.^[13] Weiterhin geht sie mit klinischem Leiden oder psychosozialen oder beruflichen bzw. schulischen Beeinträchtigungen einher. Man unterscheidet zwischen leichten, mittleren und schweren Episoden (mit und ohne psychotische Züge) abhängig von der Anzahl der Symptome, der Symptomstärke und dem Grad der Beeinträchtigung und Belastung.

2.2.1.2 Dysthyme Störung

Bei der dysthymen Störung handelt es sich um eine chronische aber weniger schwere Form der depressiven Störung. Um eine dysthyme Störung zu diagnostizieren, muss eine chronische Verstimmung über die meiste Zeit des Tages für mindestens zwei Jahre vorliegen. Es müssen zwei der folgenden Symptome feststellbar sein:

- Appetitlosigkeit, gesteigerter Appetit
- Schlafstörungen (Schlaflosigkeit, vermehrtes Schlafbedürfnis)
- Energiemangel, Erschöpfung
- Geringes Selbstwertgefühl
- Konzentrationsstörungen, verringerte Entscheidungsfähigkeit
- Gefühl der Hoffnungslosigkeit.

Es darf innerhalb der Episode von zwei Jahren keinen Zeitraum von mehr als zwei Monaten ohne das Vorkommen dieser Symptome geben. Auch diese Episode muss mit klinischem Leiden oder psychosozialen oder beruflichen bzw. schulischen Beeinträchtigungen einhergehen. Die dysthyme Störung beginnt gewöhnlich früh im Erwachsenenleben (vor dem Alter von 21 Jahren) kann aber auch einen späten Beginn haben.^[14]

2.2.2 Bipolare Störungen

Bipolar I Störung

Eine Bipolar I Störung ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von mindestens einer manischen oder gemischten Episode. Oftmals liegt eine Episode von Major Depression vor. Mit manischer Episode ist eine Phase gemeint, in der die Betroffenen mindestens eine Woche lang eine unnormale euphorische, expansive oder gereizte Stimmung haben. Zusätzlich liegen drei (bei gereizter Stimmung vier) der folgenden Symptome vor:

- Größenwahn, gesteigertes Selbstwertgefühl
Die Betroffenen haben das Gefühl alles schaffen zu können was immer sie sich auch vornehmen, unabhängig von ihren Fähigkeiten. Beispielsweise könnten sie ein Match gegen einen Profitennisspieler gewinnen, ohne jemals zuvor Tennis gespielt zu haben.
- Vermindertes Schlafbedürfnis
Die Betroffenen verspüren ein geringes Schlafbedürfnis, haben aber kein Gefühl der Müdigkeit trotz des Schlafdefizits.
- Erhöhter Redefluss
Die Gedanken sprudeln ihnen nur so aus dem Kopf, sie reden ununterbrochen und distanzlos auf ihre Mitmenschen ein und lassen keinen anderen zu Wort kommen.
- Ideenflucht
Sie flüchten sich in eine Vielzahl von Ideen, die zum Teil sehr unrealistisch sind.
- Ablenkbarkeit
Sie können sich selten auf eine Sache konzentrieren und lassen sich von vielen Impulsen aus der Umwelt ablenken.
- Vermehrte zielgerichtete Aktivität und ein übermäßiges Engagement in angenehme Aktivitäten mit einem hohen Potenzial schmerzhafter Konsequenzen

Beispielsweise setzt sich jemand in den Kopf ein Unternehmen für den Verkauf von Autos zu gründen. Er setzt alles in Bewegung um dies zu realisieren. Er verkauft sein Haus oder nimmt einen Kredit bei der Bank auf, er kauft zahlreiche Autos ein, unabhängig von der Realisierbarkeit seines Vorhabens und den Konsequenzen, die sich aus seinem Handeln ergeben, wie z.B. den totalen wirtschaftlichen Ruin.

Gemischte Episode meint, dass die Betroffenen eine Periode durchleben, die mindestens eine Woche lang andauert, in der die Kriterien der manischen Episode sowie die Kriterien einer Episode von Major Depression fast täglich erfüllt werden.

Bipolar II Störung

Die Bipolar II Störung ist gekennzeichnet durch das Auftreten einer oder mehrerer Episoden von Major Depression, die von mindestens einer hypomanischen Episode begleitet wird. Unter hypomanischer Episode wird ein Zeitraum verstanden, in dem die Betroffenen mindestens vier Tage lang eine gehobene, expansive oder reizbare Stimmung haben. Zusätzlich treten drei der oben beschriebenen Symptome einer Bipolar I Störung auf. Die Bipolar II Störung ist nicht so ausgeprägt wie die Bipolar I Störung. Sie wird zwar von der Umwelt bemerkt, führt aber nicht zu schweren Beeinträchtigungen im sozialen und beruflichen Bereich und erfordert daher selten einen Krankenhausaufenthalt.

Zyklothyme Störung

Bei dieser Störung handelt es sich um eine chronische, fluktuierende affektive Störung, die mehrere Episoden mit depressiven oder hypomanischen Symptomen umfasst, für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren.^[15]

2.3 Häufigkeit, Verlauf und Prognose

Weltweit gesehen gehört die Depression zu den häufigsten Erkrankungen, ca. zwei bis sieben Prozent der Weltbevölkerung sind von ihr betroffen. In den westlichen Industrienationen stellen sie die zweithäufigste Erkrankung nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar.^[16] Die Wahrscheinlichkeit im Laufe seines Lebens an einer Depression zu erkranken beträgt bei Männern ca. zwölf Prozent und bei Frauen ca. 26%. In der Bundesrepublik Deutschland gibt es etwa acht bis elf Millionen Depressive, d.h. jeder fünfte Bürger bekommt in seinem Leben eine Depression. Wenn es zu einer ersten Episode von Depression gekommen ist, besteht zu 50-60% die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer zweiten Episode kommt.^[17] Andere Autoren wie beispielsweise Judd schätzen die Wahrscheinlichkeit bei einer Major Depression sogar noch höher ein.

Es gibt deutliche Geschlechtsunterschiede. Frauen sind häufiger von einer Depression betroffen als Männer. Das Verhältnis zwischen depressiven Frauen und Männern beträgt 2-3:1, d.h. auf zwei bis drei erkrankten Frauen kommt nur ein Mann, jedoch steigt die Anzahl der erkrankten Männer in den letzten Jahren kontinuierlich an. Bei den bipolaren Störungen gibt es keine derartig ausgeprägten Geschlechtsunterschiede.

Bei der Depression gibt es keine Altersunterschiede. In jeder Altersschicht können Menschen jederzeit an einer Depression erkranken. Auch bei Kindern und Jugendlichen kommt es zu depressiven Störungen. Häufig werden sie als solche nur nicht erkannt, da sie mit anderen Symptomen wie Aggression, Wutausbrüchen, gereiztem Verhalten und Schulleistungsstörungen einhergehen, die sich deutlich von der Symptomatik depressiver Störungen im Erwachsenenalter unterscheiden.

Der Verlauf ist interindividuell sehr variabel. Angesichts dieser Variabilität und des Fehlens eindeutiger Parameter wird eine depressive Episode in folgende Abschnitte eingeteilt:^[18]

- Erkrankung mit depressiver Symptomatik;
- Remission (damit ist ein Zustand der vollständigen oder partiellen Besserung depressiver Symptomatik gemeint);
- Rückfall (bedeutet das Wiederauftreten von depressiven Symptomen während der Remission, bevor eine Genesung erreicht und damit die aktuelle depressive Episode abgeschlossen ist);
- Vollständige Genesung oder Recovery (hiermit ist eine vollständige Remission über eine längere Zeitstrecke (zwei bis sechs Monate) zu verstehen, dabei ist der Bezug die aktuelle depressive Episode);
- Wiedererkrankung (ist das Auftreten einer neuen depressiven Episode nach vollständiger Genesung, was die Erfüllung der Diagnosekriterien einer depressiven Störung voraussetzt.)

Im Mittelwert dauert die Depression ungefähr sieben bis acht Monate, d.h. bei einigen kann sie wenige Wochen andauern, bei ausgeprägten Situationen wiederum Jahre. In der Regel jedoch dauert sie meist einige Monate an. Zur Phasenanzahl lässt sich sagen: Bipolare Patienten haben ca. sieben bis acht Episoden, unipolare Patienten erleben etwas weniger, ca. vier bis fünf Episoden durchschnittlich. Einphasige Depressionen stellen eher die Ausnahme dar. Die Zykluslänge (Zeitspanne zwischen depressiver Episode und depressionsfreier Phase) beträgt durchschnittlich viereinhalb bis fünf Jahre bei unipolaren und zwei bis drei Jahre bei bipolaren Störungen. Mit zunehmenden Erkrankungsalter werden die Zykluslängen immer kürzer, d.h. die Zeiten der Beschwerdefreiheit nehmen ab.

Die Prognose depressiver Störungen kann aufgrund der sehr unterschiedlichen und methodisch wenig vergleichbaren Befundlage nur grob geschätzt werden. Die Hälfte bis zwei Drittel der behandelten Patienten verbessern ihren Zustand in dem Maße, dass sie ihre gewohnte Leistungsfähigkeit wieder erlangen und ihr altes Selbst wieder hervortritt. Einzelne Beschwerden können dennoch weiterhin bestehen.

Bei ca. 30% der bipolaren und bei ca. 42% der unipolaren Patienten fand sich eine Phase ohne Rückfälle in einem Zeitraum von zumindest fünf Jahren. Die Chronifizierungsrate (Minimaldauer der Beschwerden von zwei Jahren) liegt bei 10-20%, wobei diese Rate für ältere Personen höher ist und mit körperlichen Erkrankungen korreliert.

Die Remissionsverläufe zeigen, dass ¾ aller Erkrankungen innerhalb von sechs Monaten abgeklungen sind und dass ca. 50% aller Episoden nur ungefähr drei Monate andauern.

Das Suizidrisiko liegt bei 15% und liegt damit beträchtlich höher als in der Normalbevölkerung. Weiterhin steigt das Risiko an für Betroffene gegenüber Nicht-Depressiven körperliche Erkrankungen wie beispielsweise Infektionserkrankungen zu bekommen.^[19]

2.4 Komorbidität

Depressionen treten häufig mit anderen Erkrankungen auf, insbesondere mit Angststörungen. Etwa die Hälfte der Fälle ist mit Angststörungen kombiniert.^[20] Hierzu zählen Phobien, soziale Ängste, Panikstörung und generalisierte Angststörung. Aber auch andere Störungen wie Zwänge, posttraumatische Belastungsstörungen, Essstörungen, Substanzmissbrauch, Substanzabhängigkeiten, Schlafstörungen, sexuelle Störungen, somatoforme Störungen, zerebraler Abbau und verschiedene Persönlichkeitsstörungen werden oft zusätzlich zu der Depression diagnostiziert.

Woltersdorf unterscheidet zwischen primärer und sekundärer Depression, wobei er mit letzteren die Komorbidität, verstanden als das Auftreten von mehr als einer spezifischen Störung bei einer Person in einem bestimmten Zeitabschnitt, meint. Er unterteilt sie in „somatische Komorbidität“ (z.B. Schlaganfall, Demenz, Diabetes mellitus, Morbus Parkinson etc.) und „psychiatrische Komorbidität“ (z.B. Suchterkrankung, Angststörung, Zwangserkrankung etc.).

„>>Sekundär<< heißt also immer, die depressive Episode ist beobachtbar, beschreibbar, diagnostizierbar und bedarf der Behandlung, aber es liegt eine andere Störung zumindest gleichzeitig vor, die in Zusammenhang mit der Depression gesehen wird. >>Primäre<< affektive, also depressive oder manische Erkrankung, meint immer, dass die depressive Episode bzw. das depressive Syndrom die Erkrankung per se ist, die sich anhand der depressiven Symptomatik beschreiben lässt.“^[21]

Mit somatischer Komorbidität meint er „das Auftreten einer depressiven Symptomatik oder einer depressiven Episode im Rahmen körperlicher Erkrankungen – entweder eindeutig als organisch durch diese Erkrankung bedingt bzw. als Folge einer durch die körperliche Erkrankung ausgelösten Dysfunktion des Gehirns.“^[22]

Gerade im Kindes- und Jugendalter sind reine Depressionen eher eine Seltenheit. Zwei Drittel aller Fälle haben Angststörungen, Störungen im Sozialverhalten, Essstörungen und Aufmerksamkeitsstörungen. Daneben treten gehäuft Schulprobleme auf. Diese vorhandenen psychischen Problemlagen können die zugrunde liegende Depression bei Kindern und Jugendlichen verdecken oder überlagern.^[23]

Es tritt nun die Frage auf, ob die Depression der komorbiden Störung primär vorranging oder nachfolgend aus ihr hervorgegangen ist. Diese lässt sich laut Hautzinger in der Regel nicht zuverlässig beantworten. Er gab jedoch bei einer Befragung an, dass die Mehrheit der Betroffenen (ca. 60-80%) retrospektiv berichtete, dass die Depression den anderen Schwierigkeiten und Störungen nachfolgte, also sekundär war.^[24]

Nachfolgend möchte ich die häufigsten der oben genannten Störungen im Zusammenhang mit der Depression näher erläutern.

- Angststörungen

Es treten bei Depressiven soziale Ängste auf, beispielsweise können sie sich nicht mehr in großen Menschenmengen aufhalten. Sie vermeiden den Einkauf in der Stadt oder das Kaufhaus. Weiterhin können die Betroffenen nicht mehr an bestimmten Freizeitaktivitäten teilnehmen, wie den Besuch eines Theaters, Kinos oder Konzertes. Diese Ängste verstärken dann die ohnehin schon vorhandene Rückzugstendenz. Weiterhin kann es zu so genannten Panikattacken kommen, die von den Depressiven als ausgesprochen bedrohlich erlebt werden. Hierbei verspüren die Betroffenen körperliche Symptome wie Herzrasen, akute Luftnot und Schwindel und den starken Drang aus der Situation zu fliehen. Davon abzugrenzen ist die generalisierte Angststörung, in der die Betroffenen eine ängstliche Grundstimmung aufweisen. Bei Kindern und Jugendlichen handelt es sich bei den Angststörungen vor allem um Trennungsangst, Überängstlichkeit, Kontaktvermeidung und Schulangst bis hin zur Schulverweigerung. Es zeigt sich auch, dass Angst ein Risikofaktor für depressive Störungen sein kann. In der Regel geht nämlich die Angststörung der Depression voraus.^[25] Wird die Angststörung rechtzeitig behandelt, so kann das Ausbrechen einer depressiven Störung unter Umständen verhindert werden.^[26]

- Zwänge

Es wird zwischen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen unterschieden. Die Depressiven fühlen sich aufgrund ihrer psychischen Verfassung dazu gezwungen bestimmte Gedanken immer wieder zu denken. Sie können sie willentlich nicht abstellen, es ist wie ein Gedankenkreisel, der nicht zu stoppen ist. Weiterhin treten häufig gemeinsam mit der Depression Wasch-, Ordnungs- und Kontrollzwang auf.

- Essstörungen

Ferner treten häufig Essstörungen wie Magersucht auch Anorexia nervosa genannt, oder Bulimie (unkontrollierte Essattacken mit anschließendem Erbrechen) in Verbindung mit Depression auf, wobei die Depression nach längerem Bestehen der Essstörung auftritt, zum Teil auch infolge der körperlichen Veränderungen durch die Essstörung. Noch bis in die 70er Jahre hinein wurden Essstörungen als eine Form von depressiven Störungen angesehen. Die Komorbiditätsraten (Raten eines gleichzeitigen Auftretens) für die Magersucht betragen zwischen 15-60%, für die Bulimie sogar 20-70%.^[27]

- Alkoholabhängigkeit, Drogenabhängigkeit

Substanzmissbrauch, insbesondere der von Alkohol, kann zu einer Depression führen. Oftmals ist die Alkoholerkrankung mit einer Depression kombiniert. Hier tritt erneut die Frage auf, was zuerst aufgetreten ist? Die Alkoholabhängigkeit, die der Depression voraus geht oder umgekehrt, wobei bei letzterem der Alkoholkonsum quasi ein Selbstbehandlungsversuch darstellt, der Depression entgegenzuwirken. Vorhandene negative Gefühle werden auf diese Weise bewältigt, sie werden mit Alkohol ertränkt. Die Betroffenen glauben mit Alkohol wirksamer gegen Angst, Schlafprobleme und Unsicherheit angehen zu können.^[28]

- Schlafstörungen

Chronische Schlafstörungen können im Zusammenhang mit Depression auftreten, wobei man die Tatsache, dass es sich um ein depressives Symptom handelt, mit einbeziehen sollte.

- Somatoforme Beschwerden

Unter diesen Beschwerden werden körperliche Erkrankungen verstanden, bei denen die Betroffenen Beschwerden wie z.B. Herzschmerzen, Magendruck, Atemnot, Kopfschmerzen und Schwindel angeben.

3 Depression aus der Sicht der Bindungstheorie – unsichere Bindung als Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen

In diesem Kapitel soll nun der Zusammenhang zwischen Depression und Bindung hergestellt werden. Dabei geht es um folgende Fragen: Wie entstehen depressive Störungen im Zusammenhang mit Bindungserfahrungen im Lebenslauf? Gibt es bei der Bindung betreffende Faktoren, die die Entstehung von depressiven Störungen begünstigen und wenn ja um welche handelt es sich? Hat die Beziehung zwischen Mutter und Kind wirklich einen so starken Einfluss auf die psychologische Entwicklung des Kindes, so dass sich diese bis ins Erwachsenalter hinein auswirkt?

Es handelt sich zusammenfassend um die Auswirkungen des elterlichen Verhaltens bezüglich des Bindungsverhaltens ihres Kindes, seine davon abhängige psychopathologische Entwicklung, insbesondere die der Depressionsentwicklung. Meiner Meinung nach besteht ein Zusammenhang zwischen Bindungserfahrungen und der Entwicklung von Depression. Ich formuliere diesen Zusammenhang in folgenden Thesen und werde sie im Verlauf meiner Arbeit auf ihre Richtigkeit hin überprüfen:

1.These:

Der Aufbau von inneren Arbeitsmodellen, in denen die Bindungserfahrungen mit den Eltern als unzuverlässige bzw. nicht vorhersehbare Reaktionen auf Bindungsbedürfnisse repräsentiert werden, begünstigt die Entstehung von depressiven Störungen.

2.These:

Die negativen frühkindlichen Bindungserfahrungen und das daraus entwickelte negative Selbstbild prädisponiert eine Person für depressive Störungen.

3.These:

Inadäquate Emotionsregulationen in Form von nach innen gerichteter Aggressivität gegen sich selbst, wie sie bei Depressiven vorzufinden sind, werden im Zusammenhang mit elterlichen Bindungserfahrungen erworben.

4. These

Depressive weisen häufig eine unsicher-ambivalente bzw. unsicher-verstrickte Bindungsrepräsentation auf.

[...]

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^[1] Vgl. Laux (2001), S. 77.

^[2] Rossmann (2003), S. 265.

^[3] Vgl. Essau (2002), S. 119.

^[4] Essau (2002), S. 120.

^[5] Essau (2002), S.17.

^[6] Davison/Neale (2002), S.303.

^[7] Vgl. Laux (2001), S.73ff.

^[8] Jaspers (1913,1959) zitiert nach Laux (2001), S.75.

^[9] Bleuler (1916) zitiert nach Laux (2001), S.75.

^[10] Vgl. Laux (2001), S.73ff.

^[11] Vgl. Davison/Neale (2002), S. 305.

^[12] Vgl. Eberhard-Metzger (2001), S.5.

^[13] Vgl. Judd (1997) aus Davison/Neale (2002), S. 304.

^[14] Vgl. Kühner (2002), S.167.

^[15] Vgl. Hautzinger (1998), S.9.

^[16] Vgl. Eberhard-Metzger (2001), S.5.

^[17] Vgl. Schäfer, U. (2001), S.47f.

^[18] Vgl. Hautzinger (1998), S.15f.

^[19] Vgl. Hautzinger (1998), S.17.

^[20] Vgl. Schäfer (2001), S.29.

^[21] Woltersdorf (2001), S.78.

^[22] Woltersdorf (2001), S.79.

^[23] Vgl. Nevermann/Reicher (2001), S.62ff.

^[24] Vgl. Hautzinger (1998), S.18.

^[25] Vgl. Bremer Jugendstudie, Essau (2002), S.67f.

^[26] Vgl. Nevermann/Reicher (2001), S.66.

^[27] Vgl. ebd., S.70.

^[28] Vgl. Nevermann/Reicher (2001), S.72f.; Schäfer (2001), S.30.