Intensivmedizinische Versorgung hochaltriger Patienten

lnhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Das Gesundheitssystem in Deutschland zur Zeit des Nationalsozialismus

3 Okonomisierung der stationaren Krankenhausbehandlung
3.1 Okonomisierung
3.2 Allokations- und Okonomisierungsebenen im Krankenhaus
3.3 Ressourcenknappheit
3.4 Krankenhausfinanzierung
3.5 Demografische Entwicklung in Deutschland

4 Multimorbide, hochaltrige Menschen auf der lntensivstation
4.1 Begriffsdefinitionen
4.1.1 Multimorbiditat
4.1.2 Hochaltrigkeit
4.2 lntensivmedizinische Versorgung
4.2.1 Allgemeines
4.2.2 Kosten einer intensivmedizinischen Versorgung
4.2.3 Hochaltrige Patienten auf lntensivstationen
4.3 Ethische Aspekte
4.3.1 Patientenverfugung und Vorsorgevollmacht
4.3.2 Einfluss des Lebensalters der Patienten auf die Therapieentscheidung der Mediziner
4.3.3 Palliativ statt lntensiv?

5 Spannungsfeld Wirtschaftlichkeit, Ethik und Ressourcen

6 Pflege am Limit Systemkollaps eine Zukunftsvision

7 Schlussfolgerung

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkurzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Anhang

1 Einleitung

ln den deutschen Krankenhausern ist der finanzielle Druck stark angestie- gen und enorm hoch Leistungsverdichtung, knappes Pflegepersonal, uber- arbeitete Arzte - all das ist standiges Thema in der Gesundheitspolitik, zu- nehmend jedoch seit einigen Jahren Dabei hat sich die Krankenhausland- schaft und die stationare Versorgung der Patienten¹ in den Kliniken grund- legend verandert und unterliegt einem stetigen und weiteren Wandel Die Ursachen dafur sind vielfaltig - demografische Alterung der Gesellschaft, moderne Hochleistungsmedizin, Okonomisierung, veranderte Erwartungs- haltungen der Patienten, Notwendigkeit der lnvestitionen, Krankenhausfi- nanzierung, Fallzahlsteigerungen - die Liste ist lang ln den letzten 30 Jah- ren kam es zu einer Fulle von Gesetzgebungen und -veranderungen, die zu einer staatlich verordneten Mittelknappheit gefuhrt haben Die Okonomisie- rung der Krankenhausmedizin ist dabei zum gro�ten Teil politischen Ziel- setzungen und Regelungen geschuldet, um dem offensichtlich unweigerli- chen Kostenanstieg im Gesundheitswesen, bedingt durch den medizini- schen Fortschritt und die demografische Entwicklung der Bevolkerung und Gesellschaft, entgegen zu wirken (vgl Schmid & Wolff 2017: 3) Das Di- lemma der Krankenhauser ist prekar: auf der einen Seite moglichst effizient wirtschaften, auf der anderen Seite bestmogliche Qualitat und modernste Medizin sicherstellen Der Mensch wird dadurch zu einem Kostenfaktor, der Patient wird zum Kunden Doch kann dieser Patient wirklich Kunde sein? Kundig ist der, der Leistung und Preis erfragt, Vor- und Nachteile abwagt und diese in Beziehung zueinander setzt, entsprechend dem Nutzen, den er fur sich darin sieht (vgl Hipp et al 2010: 252) Kann dieses Prinzip auch fur hochaltrige Patienten jenseits der 80 Jahre gelten? Die uberwiegend ne- gativen Auswirkungen der Okonomisierung spuren vor allem die Mitarbeiter in Pflege und Medizin - bei Entscheidungen zur stationaren Aufnahme von Patienten, der Wahl der Therapie, der Veranlassung von Operationen und der taglichen Versorgung der Patienten.

lm Rahmen der zunehmenden demografischen Alterung unserer Gesellschaft mussen wir uns auch der Diskussion uber die Knappheit von Res- sourcen stellen Wie kann die Gesundheitsversorgung einer so rapide al- ternden Gesellschaft finanzierbar und menschlich bleiben? Mussen wir in Zukunft selektieren? Wurden wir uns damit nicht reaktionar entwickeln, in Richtung einer Zeit, in der auf menschenverachtende Weise selektiert wurde? Deutschland hat eine dunkle Vergangenheit - die Zeit des National- sozialismus hat das Land und die nachfolgenden Generationen immens ge- pragt lst eine offene, unbelastete und transparente Diskussion aufgrund unserer historischen Verantwortung uberhaupt moglich? Wird die Thematik ,Rationierung" und ,Selektion" aus o g Grunden vermieden? Rationalisie- rungen und Rationierungen stehen schon heute auf der Tagesordnung Werden wir hochaltrige Menschen, unter dem Deckmantel der Humanitat und Ethik, per se von einer kostspieligen intensivmedizinischen Versorgung ausschlie�en, um Kosten zu sparen?

Ziel der vorliegenden Bachelorarbeit ist es, eine kritische und latent provo- kante Sicht auf die aktuellen Gegebenheiten auf den lntensivstationen im Umgang mit hochaltrigen Patienten darzustellen Sie hat nicht den An- spruch samtliche Fragen zu dieser Thematik allumfassend zu beantworten, sondern vielmehr zum Nachdenken anzuregen und zu sensibilisieren Die Verfasserin mochte zunachst Wissen uber die Okonomisierung des Ge- sundheitssystems in Deutschland zusammentragen, vor allem unter dem Aspekt des Spannungsfeldes zwischen Wirtschaftlichkeit, Ethik und Res- sourcenorientierung.

Die Geschichte Deutschlands spielt moglicherweise eine Rolle fur den ge- sellschaftlichen Umgang mit der obengenannten Thematik Daher wird im ersten Abschnitt der Arbeit die Historie Deutschlands in der Zeit des Nationalsozialismus kurz angerissen lm weiteren Verlauf werden gesundheits- politische Anderungen und Gesetze zwar kurz vorgestellt, aber nur am Rande behandelt, da dies sonst den Rahmen der Arbeit uberschreiten wurde Es folgt eine Abhandlung zur Okonomisierung und Krankenhausfi- nanzierung Die Hauptkapitel widmen sich der intensivmedizinischen Ver- sorgung hochaltriger Patienten im Spannungsfeld wirtschaftlicher, ressourcenorientier und ethischer Aspekte Zugrunde liegt eine umfassende Literaturrecherche nach den Stichworten: Okonomisierung, Gesund- heitssystem, Demografie, Palliativmedizin, Rationierungen, hochaltrige Pa- tienten, intensivmedizinische Versorgung, Lebensqualitat und Humanitat lm Anschluss daran geht die Verfasserin auf Grundlage der aktuellen Lite-ratur auf zukunftige Anforderungen an das deutsche Gesundheitssystems ein, ohne jedoch den Anspruch zu verfolgen, geeignete Losungsoptionen fur die komplexen Herausforderungen der Zukunft zu bieten.

2 Das Gesundheitssystem in Deutschland zur Zeit des Na- tionalsozialismus

Die Zeit des Nationalsozialismus ist das wohl dunkelste Kapitel der deut- schen Geschichte Die Nationalsozialisten nutzten das Gesundheitssystem systematisch fur ihre menschenverachtende ldeologie Der folgende Ab- schnitt beschreibt diesen Teil der deutschen Historie, fokussiert werden da- bei die Veranderungen im Gesundheitssystem und die Handlungen von Me- dizin und Pflege wahrend des Nationalsozialismus Es handelt sich jedoch lediglich um einen kurzen Abriss, die Verfasserin hat nicht den Anspruch detailliert jeden Einzelaspekt der nationalsozialistischen Zeit zu beleuchten.

Die nationalsozialistische Diktatur wurde innerhalb weniger Monate ab An- fang 1933 errichtet (vgl Simon 2017: 27) Mit der Ernennung Hitlers zum Reichskanzler mithilfe der rechtsgerichteten Deutschnationalen Volkspartei (DNVP) wurde die Voraussetzung zur Abschaffung der Demokratie ge- schaffen lm Anschluss daran ebneten diverse Gesetzesanderungen und Anderungen von Rechtsgrundlagen (vgl ebd ) den Weg in die Gleichschal- tung und Diktatur - auch im Bereich der Medizin So wurden unter anderem in einer Reihe von Schritten die Abschaffung der Selbstverwaltung der ge- setzlichen Krankenversicherung und die Gleichschaltung zur Steuerung des Gesundheitswesens beschlossen (vgl Preusker 2008: 36).

,Die ersten gesundheitspolitischen Ma�nahmen der NS-Regierung dienten der Ausschaltung politischer Gegner bei den Tragern der Sozialversiche-rung" (ebd ) Zunachst wurden tausende judische, sozialdemokratische und gewerkschaftlich engagierte Angestellte der damaligen Krankenkassen ent- lassen und deren Stellen durch Mitglieder der NSDAP besetzt (vgl ebd ) lm Anschluss daran wurde 1934 die Selbstverwaltung der Krankenkassen beseitigt.(vgl.ebd ).

Entsprechend des Fuhrerprinzips wurde die Leitung der Krankenkassen einzelnen, von der zustandigen Aufsichtsbehorde eingesetzten Personen ubertragen Bei diesen handelte es sich in der Regel um ,verdiente Parteigenossen" (ebd ) Kommunistische und ,nicht arische" Arzte wurden Mitte 1933 von der kassenarztlichen Versorgung ausgeschlossen (vgl ebd ) Es folgte schlie�lich 1938 die Entziehung der Approbation judischer Arzte (vgl Preusker 2008: 36) 1934 wurde das Gesetz uber die Vereinheitlichung des Gesundheitswesens beschlossen, welches die Verstaatlichung der bisheri- gen gemeindlichen oder landkreislichen Gesundheitsamter beinhaltete (vgl Preusker 2008: 37) Demnach waren nun die Gesundheitsamter fur die Durchfuhrung der arztlichen Aufgaben der Gesundheitspolizei, der Erb- und Rassenpflege, der gesundheitlichen Volksbelehrung, fur Geschlechts- kranke, korperlich Behinderte, sowie fur die arztliche Mitwirkung bei Ma�- nahmen zur Forderung der Korperpflege und Leibesubungen zustandig (vgl.ebd.).

Die Entwicklung auf Seiten der Arzteschaft verlief dagegen erstaunlich schnell und bereitwillig: massenhafte Beitritte zur NSDAP, freiwillige Gleich- schaltung, aktive Teilnahme am Ausschluss judischer und politisch ungewollter Kollegen (vgl Deppe 2000: 14) lm Gegenzug erhielten sie dafur die Kassenarztliche Vereinigung Deutschlands (1933), die schon lange gefor- derte Reichsarztekammer und die Reichsarzteordnung mit eigener Berufs- gerichtsbarkeit (1936) (vgl.ebd.).

Hilde Steppe setzt sich in ihrem Buch ,Krankenpflege im Nationalsozialis- mus" (1996) mit der Aufarbeitung primar pflegerischer Tatigkeit zur Zeit des Nationalsozialismus auseinander Sie macht deutlich, dass viele Kranken- schwestern und Krankenpfleger neben ihren klassischen Tatigkeitsfeldern wie Versorgung und Betreuung von Kranken und Verwundeten auch an Ma�nahmen der nationalsozialistischen Gesundheitspolitik beteiligt waren: sie assistierten bei Menschenversuchen und waren aktiv Handelnde bei der Ermordung von psychisch kranken und behinderten Menschen (vgl Steppe 1996: 9).

Steppe verdeutlicht, dass eine Darstellung der Pflege im Nationalsozialis- mus unvollstandig und luckenhaft sei, ohne die Beschreibung der Beteili- gung der Pflege an der Vernichtung von Hunderttausenden (vgl Steppe 1996: 137) Es steht au�er Frage, dass ,die Pflege als ausfuhrendes Organ an allen Umsetzungsphasen der systematischen Vernichtung beteiligt war" (ebd.).

Steppe wollte mit ihren Recherchen und historischen Belegen uber die Verwicklungen und Beteiligungen von Krankenschwestern und Krankenpfle- gern in die Mordmaschinerie der Nationalsozialisten die heutige Pflege mit dem konfrontieren,

,,was unter der Aufrechterhaltung eines humanitaren Berufsethos nach au- f3en hin tatsachlich im ,nnernn der Pflege vor sich ging" (Ste e 1996: 137).,Der wirtschaftliche Nutzen des ord rogrammes [der Nationalsozialisten] gegen die Patienten der sychiatrischen Anstalten [und auch gegen Kinder, Behinderte, Kran e, ,wertlose" enschen] wurde von den Nationalsozialis- ten exa t berechnet und schriftlich festgehalten" (ebd., 142). ,Rassenhygie- nische ,deologien und a italistische Profitinteressen onnen damit als Hau tgrOnde fOr die todliche Logi der nationalsozialistischen Vernichtungs- oliti angesehen werden" (ebd.).

Demnach entschieden die Nationalsozialisten, welches Leben welchen,Wert" besitzt und welches Leben lebenswert war und einen Beitrag fur die Gesellschaft leistete - alles unter dem Deckmantel der Humanitat Sie ver- urteilten damit Millionen von Menschen, ermordeten, forschten und experimentierten Die damalige ,Euthanasie" stellte eine staatliche Zwangsma�-nahme gegen den Willen der Patienten dar (Holthaus & Jahnke 2008: 36) Die ,Eugenik" war ein ,Kosten-Nutzen-Modell", der Wert des Lebens wurde den lnteressen der Gesellschaft untergeordnet (vgl.ebd , 37).

3 Okonomisierung der stationaren Krankenhausbehand- lung

3.1 Okonomisierung

lm Rahmen einer rasanten Okonomisierung des Gesundheitssystems hat sich die stationare Krankenhausversorgung zunehmend verandert.

Huber (2006) bezeichnet Okonomie als ,die Lehre vom sorgfaltigen Um- gang mit knappen Ressourcen Dies beinhaltet die Vermeidung von Ver- schwendung und lneffizienz" (Huber 2006: 279) Daher ist mit Okonomisie- rung die ,fortlaufende Oberprufung eingefahrener Ablaufe, etwa im Kran- kenhaus, mit dem Ziel des besseren Einsatzes verfugbarer Mittel zu verste- hen" (ebd ) Dieses Verhalten ist ,wertneutral und muss auch dort erfolgen, wo keine Gewinninteressen ihn (sic!) antreiben" (ebd.).

Unter Okonomie oder Wirtschaft versteht man weiterhin den ,sorgsamen Umgang mit knappen Gutern und Dienstleistungen zur Befriedigung der menschlichen Bedurfnisse" (Amelie 2016: 30) Das Verstandnis von Okonomisierung orientiert sich daran, ,was an okonomischen Ma�staben ausgerichtet und bemessen wird" (Bauer 2007: 98) Demnach mussen die Men- schen mit den vorhandenen Gutern dieser Erde wirtschaftlich umgehen (vgl Huber 2006: 276) Wirtschaftliches Denken betrifft daher heute nahezu je- den Lebens- und Arbeitsbereich des einzelnen Menschen Gerade im Ge- sundheitssystem fallt es dennoch schwer, okonomisch zu denken und zu handeln, ,denn Wettbewerb ist fur diesen Bereich haufig noch ein Fremdwort" (Huber 2006: 277).

Bereits das Gleichnis vom barmherzigen Samariter zeigt, dass Gesundheit und Pflege jedoch nicht kostenlos zu erhalten sind Es steht in der kirchli- chen Tradition fur die Hilfe gegenuber dem Bedurftigen, der nach christli- chem Verstandnis der Nachste ist: Ein Samariter, ein Au�enseiter in der damaligen Gesellschaft in lsrael, kummert sich um einen von Raubern uber- fallenen Menschen, nachdem ein Priester und ein Levit achtlos an ihm vo- ruber gegangen waren (vgl ,Der barmherzige Samariter als Beispiel": 10,25-37) Er versorgt die Wunden und ubergibt den Verletzten, bevor er weiterzieht, einem Wirt zur weiteren Pflege Dabei vergisst er jedoch nicht, dem Wirt zwei Silbergroschen zu hinterlassen und verspricht, falls dieser Betrag nicht ausreichen sollte, auf dem Ruckweg auch die zusatzlichen Kosten zu begleichen (vgl ,Der barmherzige Samariter als Beispiel": 10,25-37) ,Es widerspricht nicht der grundsatzlich positiven und hilfsbereiten Ein- stellung zum Nachsten, dass Geld ins Spiel kommt und dass die Pflege an jemand anderen delegiert werden kann" (Huber 2006: 276) Geld wird nun zu ,einem Medium der Nachstenliebe" (ebd ) Das Gleichnis erinnert daran, dass ,Gesundheit noch nie umsonst zu haben war" (ebd ) lm Zusammen- hang mit Okonomisierung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in der heutigen Zeit, sollte es ,jedoch nicht darum gehen, die aktuellen Um- stande mit einer Zeit zu vergleichen, in der Gesundheit angeblich nichts ge- kostet hat" (ebd ) ,Die Wiederherstellung des korperlichen und seelischen Wohlbefindens und der Funktionstuchtigkeit unseres Korpers wie des ganzen Menschen kostet immer etwas" (ebd.).

Mit dem Begriff "Okonomisierung" ist im Gesundheitswesen und in dessen Kontext gemeint, dass das ,patientenbezogene Denken und Handeln in Krankenhausern zunehmend durch eine betriebswirtschaftliche Handlungs- logik beeinflusst wird, medizinisch-pflegerische Versorgungsziele werden durch wirtschaftliche Kalkule und Ziele uberlagert" (Kuhn 2003: 77-98; Kuhn & Klinke 2006: 6-9) Daher bleibe Geld nicht Mittel zur Sicherstellung der Versorgung, sondern die Versorgung von Kranken werde tendenziell zum Mittel, durch das Gewinn generiert werden konne (vgl Kuhn 2004: 26).

,Die Verschiebung in der Gewichtung einer monetaren Motivation ist ent- scheidend, das hei�t, die Verlagerung von nicht-finanziellen zu finanziellen lnteressen, die die Anbieter von Versorgungsleistungen (Trager wie Erbrin- ger) zum Handeln motiviert" (Bauer 2007: 98) Dennoch muss deutlich gemacht werden, dass Gesundheit kein Produkt wie viele andere ist, die auf den Markten angeboten werden (vgl Huber 2006: 276).

Nach Deppe bedeutet okonomischer Wettbewerb im Gesundheitswesen unter betriebswirtschaftlichen Bedingungen immer Wettbewerb um den ,rentablen Patienten oder Versicherten" (Deppe 2000: 66) Okonomischer Wettbewerb fuhre zu einer Okonomisierung medizinischer Sachverhalte in der Krankenversorgung, verdrange den wissenschaftlich notwendigen und humanen Umgang mit Krankheit und verschiebe die damit verbundenen sozialen Probleme auf die kranken lndividuen (vgl Deppe 2000: 66 ) Deppe weist darauf hin, dass bei einer ungenugenden Kontrolle und Ge- gensteuerung privatwirtschaftliche Anreizsysteme eine Ober-, Unter- und Fehlversorgung begunstigen (vgl ebd , 67).

lmdahl & Heubel (2015) betonen, dass die offentlichen Verantwortungstra- ger dafur Sorge tragen mussen, ,auf allen Ebenen des Gesundheitswesens fur eine wirtschaftliche, das hei�t moglichst effiziente (das Verhaltnis von Aufwand zu Ertrag optimierende) Mittelverwendung zu sorgen" (lmdahl & Heubel 2015: 89) Demnach sollen die Krankenkassenbeitrage der Versi- cherten, die Ausgaben fur die Krankenhauser und die Vergutungen der Krankenhauser durch die Krankenkassen auf das Notigste beschrankt wer- den, wobei sich Arzte moglichst kostenbewusst verhalten sollen, ohne dass die Qualitat der Gesundheitsversorgung leidet (vgl ebd ) Das unternehme- rische Risiko wird dadurch vom Versicherer auf den Anbieter verlagert.

Durch den medizinischen Fortschritt wird die Arzteschaft zunehmend zum wichtigsten Entscheider, denn mit der sich entwickelnden Wirksamkeit und Zuverlassigkeit der medizinischen Methoden werden auch ihre Kosten be- ziffer- und bewertbar (vgl ebd ) Die Arzte in den Kliniken werden zum Mit- entscheider zwischen Patienten-, offentlichem und institutionellem lnte- resse (vgl lmdahl & Heubel 2015: 90) Krankenhauser konnen sich nicht durch eigene Preisgestaltung dem gesundheitlichen Bedarf - marktokono- misch gesprochen: der Nachfrage - anpassen, dadurch ist das marktkon- forme Verhalten reduziert auf die betriebswirtschaftliche Optimierung (vgl lmdahl & Heubel 2015: 94).

3.2 Allokations- und Okonomisierungsebenen im Krankenhaus

Knappe Ressourcen und Mittel gelten als Ausloser fur die Okonomisierung Dadurch werden ,hinsichtlich der Mittelverteilung verschiedene Allokations- ebenen" unterschieden (Scherer 2007: 36) Auch bei der ,wirtschaftlichen Betrachtung des stationaren Versorgungssektors" bietet sich eine ,Unter- scheidung nach Allokationsebenen und nach den jeweils zugehorigen Akteuren" an (Scherer 2007: 36) Unterschieden wird gesamtwirtschaftlich zwischen Makroallokationsebene und Mikroallokationsebene Bund, Bun- deslander, Krankenkassen und Krankenkassenverbande treffen Entschei- dungen fur die Zuteilung finanzieller Mittel auf der Makroebene (vgl ebd ) Diese Entscheidungen werden bei der ,Festsetzung der Haushaltsplane ge- fallt" (ebd ) Dadurch werden die okonomischen Voraussetzungen in unter- schiedlichem Ausma� determiniert (vgl Scherer 2007: 37) Die Mikroallo- kationsebene beschaftigt sich dagegen mit der ,Verteilung der verfugbar gemachten Ressourcen im Krankenhausbetrieb" (Scherer 2007: 37) Die Krankenhauser als sog Leistungserbringer ubernehmen demnach die Zu- weisung jener Ressourcen, welche auch gezielte und dezidierte Therapie- und Diagnoseentscheidungen betreffen (vgl ebd ) Scherer (2007) macht deutlich, dass die ,innerhalb des Krankenhauses getroffene(n) Okonomisie- rungsentscheidungen (.) einen direkteren Bezug zur Mikroallokationse- bene" haben (Scherer 2007: 38) Diese Entscheidungen sind Folge von po- litischen Okonomisierungsvorgaben, werden jedoch unabhangig von weite- rer staatlicher Teilhabe krankenhausintern vorgenommen ( vgl ebd ) Dies beinhaltet ,betriebsinterne Vorgaben und Ziele des Krankenhaustragers, der Krankenhausbetriebsleitung, aber auch der leitenden Arzte sowie die Umsetzung dieser Vorgaben durch den nachgeordneten arztlichen Dienst direkt am Patientenbett" (ebd ) Der Staat ubernimmt im Zusammenhang mit Finanzierung und Leistungsumfang eine ,Ausgleichsfunktion" (ebd ) Er ,muss eine ausgewogene Balance zwischen den lnteressen der Gesell- schaft und dem Wohl des Einzelnen finden Dafur ist abzuwagen zwischen dem medizinisch Machbaren und dem volkswirtschaftlich vertretbaren Kos- tenaufwand hierfur" (Scherer 2007: 38) Wirtschaftlicher Wettbewerb hat schlussendlich zur Folge, dass eine Selektion stattfindet, denn dies ist Aus- druck des Prinzips des wirtschaftlichen Wettbewerbs Es wird keinen Wett- bewerb um alte oder chronisch kranke Menschen aus den unteren sozialen Schichten geben, die eigentlich dringend medizinischer Hilfe bedurfen Wettbewerb findet primar um die Patienten statt, die ,die hochste Rentabi- litat versprechen", indem sie das geringste Krankheitsrisiko mit sich bringen und die gro�zugigste Versicherung haben (Deppe 2000: 233)

3.3 Ressourcenknappheit

Wie im vorherigen Abschnitt beschrieben, kommt es u a aufgrund von Res- sourcenknappheit zur Okonomisierung des Gesundheitswesens Mit Res- sourcen sind in diesem Zusammenhang sowohl finanzielle als auch struk- turelle und naturliche Ressourcen gemeint Durch den demografischen Wandel und den medizinischen Fortschritt steigt die Nachfrage nach Ge- sundheitsleistungen (vgl Marckmann 2013: 3) Jedoch steigen parallel dazu die Kosten und die Finanzmittel sind knapp, was eine Reduzierung des Angebots zur Folge hat (vgl ebd ) Durch diese beiden Effekte entsteht eine Mittelknappheit im Gesundheitswesen.

Marckmann (2018) definiert drei grundsatzliche Moglichkeiten der zuneh- menden Mittelknappheit in der Gesundheitsversorgung zu begegnen - Er- hohung der Mittelzuweisung, Effizienzsteigerungen durch Rationalisierun-gen und Leistungsbegrenzungen durch Rationierungen (vgl Marckmann 2018: 117) Dabei steht die Erhohung der verfugbaren Mittel in den meisten Fallen nicht zur Verfugung Es bleiben dadurch die Rationalisierung und die Rationierung als Moglichkeiten fur einen sorgsamen Umgang mit den knappen Ressourcen Marckmann (2018) charakterisiert die Rationalisierung als Effizienzsteigerung der medizinischen Versorgung, bei der der ,gleiche me- dizinische Effekt mit weniger Mitteln oder ein gro�erer medizinischer Effekt mit den gleichen Mitteln erzielt wird" (Marckmann 2018: 117) Allerdings werden laut Marckmann (2018) Rationalisierungen nicht ausreichen, ,um den zunehmenden Kostendruck durch innovative Verfahren zu kompensie- ren, sodass Leistungsbegrenzungen, d h Rationierungen, unausweichlich werden" (ebd ) Hier werden einem Patienten vorubergehend oder dauer- haft medizinische Ma�nahmen aus Kostengrunden vorenthalten, die dem Patienten im Vergleich zu anderen Ma�nahmen einen Nutzengewinn gebo- ten hatten (vgl ebd ) Marckmann (2018) differenziert im Weiteren die Rati- onierung in zwei verschiedene Arten: Explizite Rationierungen werden, oberhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung nach ausdrucklich fest- gelegten, fur alle Patienten verbindlichen Regeln" durchgefuhrt (Marck- mann 2018: 118) lmplizite Rationierungen hingegen folgen nicht klar defi- nierten Regeln, die Zuteilung erfolgt durch die Arzte im Einzelfall Sie konnen dadurch als intransparent und unethisch betrachtet werden, wohin-gegen explizite Rationierungen als ,transparent, konsistent, medizinisch ra- tionaler und durch die Gleichbehandlung der Patienten auch gerechter" be- grundet sind (Marckmann 2018: 118).

Eine Moglichkeit fur einen ethisch vertretbaren Umgang mit knappen Res- sourcen in der lntensivstation bietet das folgende Stufenmodell (vgl Abb 1, in Anlehnung an Marckmann 2018: 118) Dieses kann Arzte vor dem Hin- tergrund der immensen Verantwortung bei medizinisch-okonomischen Ent- scheidungen auf ethisch vertretbare Art und Weise unterstutzen Die ersten drei Stufen verdeutlichen, dass

,,ein star eres Kostenbewusstsein nicht notwendig dem traditionellen arztli- chen Ethos widers richt, sondern Anlass bietet, ethische Ver flichtungen ge- genOber dem einzelnen Patienten zu a zentuieren, die sich aus den Prinzi- ien des Wohltuns, des Nichtschadens und des Res e ts der Patientenau- tonomie ergeben" ( arc mann 2018: 118).

ln der vierten Stufe findet ein ,Obergang von individualethischen zu gerech- tigkeitsethischen Oberlegungen statt" (ebd ) lm Vordergrund steht jetzt die gerechte Verteilung knapper Gesundheitsressourcen (vgl ebd ) Marck- mann betont, dass daher die Stufen 1-3 ,Vorrang beim Umgang mit knap- pen Mitteln auf der lntensivstation genie�en" sollten (ebd.).

Tabelle 1: Stufenmodell zum Umgang mit Ressourcen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an: Marckmann 2018)

3.4 Krankenhausfinanzierung

Die Grundsatze der Mittelbeschaffung zur Versorgung der Patienten mit Krankenhausleistungen werden bestimmt durch das Krankenhausfinanzie- rungsrecht (vgl Scherer 2007: 124ff) Dadurch ubt es erheblichen Einfluss auf Art, Menge und Qualitat der Leistungserbringung im Krankenhausbe- trieb aus und tragt ma�gebend zu einer Okonomisierung der Behandlung bei (vgl ebd.).

Laut dem Krankenhausfinanzierungsgesetz versteht man unter Kranken- hausern Einrichtungen, ,in denen durch arztliche und pflegerische Hilfeleis-tung Krankheiten, Leiden oder Korperschaden festgestellt, geheilt oder ge- lindert werden sollen ( ) und in denen die zu versorgenden Personen un- tergebracht und verpflegt werden konnen" (vgl § 2 KHG) Der § 107 SGB V bestimmt fur Krankenhauser, die fur die Versorgung von gesetzlich Kran-kenversicherten zugelassen sind, weiterhin, dass diese Krankenhauser,fachlich medizinisch unter standiger arztlicher Leitung stehen, uber ausrei- chende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und the- rapeutische Moglichkeiten verfugen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten " Es wird deutlich gemacht, dass Krankenhauser darauf eingerichtet sein mussen, ,mit Hilfe von jederzeit verfugbarem arztlichen, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal, vorwiegend durch arztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhuten, Krankheitsbe- schwerden zu lindern ( )" (vgl § 107 SGB V) Der Kernzweck eines Kran- kenhauses besteht also in der ausreichenden und dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden medizinischen und pflegeri- schen Versorgung von Patienten.

1972 trat das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Kraft, welches alle Bundeslander der Bundesrepublik Deutschland dazu verpflichtet, eine staatliche Krankenhausplanung durchzufuhren und regelma�ig zu aktuali- sieren (vgl Stuber 2013: 52) Diese Verpflichtung leitet sich aus dem Si-cherstellungsauftrag der Lander ab, welcher wiederum auf dem durch die Verfassung festgelegten Sozialstaatgebot grundet (vgl Art 20 und 28 GG) Demnach ist der Staat zur Daseinsvorsorge fur seine Burger verpflichtet.,Diese (.) beinhaltet die Sicherstellung einer ausreichenden und bedarfs-gerechten Krankenhausversorgung fur die Bevolkerung" (Stuber 2013: 52) Der Gesetzgeber fuhrte mithilfe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 1972 die bis heute geltende ,duale Finanzierung" ein Die laufenden Be- triebskosten werden uber Pflegesatze und Fallpauschalen von den Kosten-tragern und Patienten finanziert (vgl Stuber 2013: 53) Ober eine offentliche lnvestitionsforderung mittels Steuermittel werden die lnvestitionskosten be- zahlt Diese lnvestitionsforderung ist jedoch abhangig von der jeweiligen Haushaltslage des Landes Seit 1972 erfolgten eine Reihe von Gesetzes-anderungen und -anpassungen, auf die im Weiteren aufgrund des begrenz- ten Rahmens dieser Bachelorarbeit nicht weiter eingegangen wird.

Simon (2017) erklart, dass sich das System der lnvestitionsforderung fur sog Plankrankenhauser² gegenwartig in einer Umbruchphase befindet Nach weiteren Gesetzesanderungen zur Finanzierung und lnvestitionsfor- derung wurde im Jahr 2010 das lnstitut fur das Entgeltsystem im Kranken- haus (kurz: lnEK) beauftragt, um bundesweit einheitliche lnvestitionsbewer- tungsrelationen zu entwickeln und zu kalkulieren (vgl Simon 2017: 239) Das lnEK schreibt einer freiwilligen Stichprobe von Krankenhausern, den so genannten Kalkulationshausern³, vor, wie sie ihre Kosten zu dokumen- tieren haben:

-,Sammlung der innerhalb eines Jahres angefallenen Kosten der Kal-kulationskrankenhauser,
-Datenuberprufung auf Plausibilitat und Reprasentativitat fur alle Krankenhauser,
-Kalkulation der Durchschnittskosten jeder DRG (Diagnosis Related Groups) einschlie�lich ihrer Schweregrade, Komplikationen, Opera- tionen und Prozeduren,
-und weitere (.)" (lmdahl & Heubel 2015: 96).

2013 erfolgte die Umstellung auf das neue Bewertungssystem, in welchem die Hohe der lnvestitionsforderung vor allem von drei Bezugsgro�en abhan- gig ist: die Zahl der Krankenhausfalle, dem Schweregrad der Behandlungs- falle und das vom Land bereitgestellte Fordervolumen (vgl Simon 2017: 239) ,Der dem zugrunde liegende Leitgedanke ist: je mehr Falle ein Kran-kenhaus versorgt und je hoher die durchschnittliche Bewertungsrelation der Falle ist, desto hoher ist der Anteil des Krankenhauses an den vom Land bereitgestellten Fordermitteln" (ebd ) Allerdings ist die Hohe der vom Land bereitgestellten Fordermittel entscheidend fur die tatsachliche Hohe der ln- vestitionsforderung (vgl ebd ) Nach Simon (2017) sind ,die Aufwendungen fur die lnvestitionsforderungen nach dem KHG gemessen am lnvestitions- bedarf seit Langem in den meisten Bundeslandern unzureichend, sodass sich ein erhebliches lnvestitionsdefizit aufgestaut hat" (Simon 2017: 240) Das ,Bundnis fur Gesunde Krankenhauser - lnvestieren aus Verantwor- tung" geht nach einer aktuellen Schatzung des ,lnvestitionsbarometers NRW des Rheinisch-Westfalischen lnstituts fur Wirtschaftsforschung" (RWl) davon aus, dass allein NRW jedes Jahr 1 Milliarde Euro zu wenig in die Kliniken investiert (vgl Bundnis fur Gesunde Krankenhauser: 2019) Der jahrliche lnvestitionsbedarf betrage laut dem ,Bundnis fur Gesunde Kran- kenhauser" jahrlich 1,5 Milliarden Euro (vgl ebd ) Schatzungen zufolge lag das lnvestitionsdefizit allein in NRW bis 2014 bei 12,5 Milliarden Euro (vgl ebd.).

Simon verdeutlicht weiterhin, dass Krankenhauser den gro�ten Teil ihrer Kosten - insgesamt uber 90% - aus Entgelten finanzieren, die sie den Pati- enten oder deren Kostentragern fur erbrachte Leistungen in Rechnung stel- len (vgl Simon: 2017 240) Dieses Entgeltsystem umfasst die Gesamtheit der Regelungen und Vorgaben zur Vergutung erbrachter Leistungen im Krankenhausbereich (vgl ebd ) ln den letzten Jahrzehnten wurde es mehr- fach verandert, ab 2003 in mehreren Schritten auf ein Fallpauschalensys- tem umgestellt, das sogenannte DRG-System DRG steht in diesem Zu-sammenhang fur ,Diagnosis Related Groups" Es stellt ein Patientenklassi- fikationssystem dar, durch das eine bestimmte Gruppe von Patienten nach okonomischen und medizinischen Kriterien in Fallgruppen aufgeteilt wird (vgl Simon 2017: 241; lmdahl & Heubel 2015: 95) ,Wichtigste Unterscheidungskriterien sind zumeist die Haupt- und Nebendiagnosen so-wie die zu diesen Diagnosen ublicherweise gehorenden medizinischen Leistungen" (Simon 2017: 241).

[...]

¹ Zur besseren Lesbarkeit wird im weiteren Verlauf die maskuline Form genutzt Es konnen dabei jedoch sowohl mannliche, als auch weibliche und divers geschlechtliche Personen gemeint sein

² Plankrankenhauser sind nach dem KHG im Krankenhausplan des jeweiligen Landes auf- genommen (vgl Gesundheitsberichterstattung des Bundes)

³ Kalkulationskrankenhauser liefern dem lnEK wichtige Datensatze (u a zu Kosten, Leis- tungsinformationen, lnformationen zu Kalkulationsgrundlagen etc ) zur Weiterentwick- lung des DRG-Systems (vgl reimbursement lnstitute)