Epidemiología, presentación clínica, tratamiento y factores pronósticos de la hemorragia subaracnoidea aneurismática

Tratamiento quirúrgico y embolización endovascular


Libro Especializado, 2019
40 Páginas, Calificación: 10

Extracto

ÍNDICE:

RESUMEN, ABSTRACT:

INTRODUCCIÓN:

CONCEPTO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

INCIDENCIA Y PREVALENCIA:

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES:

PRINCIPALES FACTORES PRONÓSTICOS:

PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS:

MATERIAL Y MÉTODOS:

RESULTADOS:

ESTUDIO DESCRIPTIVO:

PRINCIPALES VARIABLES PRONÓSTICAS:

DISCUSIÓN:

CONCLUSIONES:

BIBLIOGRAFÍA:

RESUMEN:

Introducción: La hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es un problema neuroquirúrgico muy grave, asociado a altas tasas de morbilidad y de mortalidad. Tras la hemorragia inicial fallecen hasta el 50% de los pacientes, y el 30-40% de los enfermos sufren un nuevo sangrado durante el primer mes. El porcentaje de defunciones debido al resangrado se encuentra entre el 60% y el 75%. Tanto la embolización endovascular como la cirugía disminuyen la tasa de mortalidad, y mejoran la calidad de vida de los supervivientes. En los últimos años, la embolización endovascular se ha convertido en el método de elección para prevenir el resangrado, especialmente en Europa, reemplazando ampliamente a la cirugía.

Objetivo: El objetivo de este estudio ha sido describir una serie de pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea, secundaria a rotura aneurismática, tratados en el Hospital Universitario de Getafe entre los años 2010 y 2019, estudiar las diferentes opciones de diagnóstico y de tratamiento, y definir los factores pronósticos más importantes. Además, comparar los resultados de ambos tratamientos (quirúrgico y endovascular).

Material y Métodos: Se han estudiado 110 pacientes, 58 varones y 52 mujeres, con una edad media de 40,8 años. Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo, de revisión de historias clínicas, recogiendo la epidemiología.

Resultados: Del total, 25 pacientes han sido tratados quirúrgicamente y 85 mediante embolización endovascular. Se ha establecido que el mejor manejo en este tipo de pacientes es la realización de Tomografía Computarizada (TC) de cráneo y arteriografía cerebral, así como el ingreso para vigilancia en UCI.

Discusión: En este estudio, la situación clínica neurológica al ingreso, el volumen y la distribución de sangre en la TC y la edad del paciente, parecen ser las variables más influyentes en el resultado final.

ABSTRACT:

Introduction: Aneurysmal subarachnoid haemorrhage (ASH) is a very serious neurosurgical problem, associated with high rates of morbidity and mortality. After the initial haemorrhage, up to 50% of the patients die, and 30-40% of the patients suffer a new bleeding during the first month. The percentage of deaths due to a new bleeding is between 60% and 75%. Both endovascular embolization and surgery treatments reduce the mortality rate and improve the quality of life of the survivors. In recent years, endovascular embolization has become the method of choice to prevent new bleeding, especially in Europe, widely replacing surgery.

Objective: The aim of this study was to describe a series of patients with spontaneous subarachnoid haemorrhage, secondary to aneurysmal rupture, treated at the University Hospital of Getafe between 2010 and 2019, to study the different diagnostic and treatment options, and to define the most important prognostic factors. In addition, compare the results of both treatments (surgical and endovascular).

Material and Methods: We studied 110 patients, 58 men and 52 women, with an average age of 40.8 years. A retrospective study has been carried out, reviewing clinical histories and collecting epidemiology.

Results: Of the total, 25 patients have been treated surgically and 85 by endovascular embolization. It has been established that the best management in this type of patients is the performance of Computed Tomography (CT) of the skull and cerebral arteriography, as well as admission for surveillance in the ICU.

Discussion: In this study, the neurological clinical situation at admission, the volume and distribution of blood in the CT and the age of the patient, seem to be the most influential variables in the final result.

INTRODUCCIÓN:

CONCEPTO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA): La HSA es una extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es el traumatismo craneoencefálico. La hemorragia subaracnoidea primaria espontánea es con mayor frecuencia causada por la ruptura de un aneurisma cerebral, aunque existen otras causas como las malformaciones vasculares, tumores cerebrales, alteraciones de la pared vascular y alteraciones de la coagulación. De un 15 a un 25% de los casos no se encuentra causa del sangrado constituyendo este grupo la hemorragia subaracnoidea idiopática cuyo pronóstico es mucho más benigno[1]. Se han implicado diversos factores de riesgo para sufrir HSA entre ellos la hipertensión arterial, el hábito tabáquico, el alcohol y el consumo de drogas simpaticomiméticas[2]. Algunos estudios han descrito una mayor frecuencia de casos en relación a estaciones meteorológicas, al aparecer una mayor frecuencia en invierno y primavera, o en relación a cambios de presión. Sin embargo, estos datos no se han corroborado en estudios nacionales[3]. Parece que existe una predisposición familiar a la formación de aneurismas y por ello a sufrir HSA. Existen síndromes genéticos con mayor predisposición a presentar aneurismas como la poliquistosis renal autosómica dominante o la enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV[4]. Estos síndromes apoyan la posible existencia de una agregación familiar en la presencia de aneurismas. La mejor prevención de la HSA consistiría en detectar aquellos pacientes con aneurismas cerebrales y tratarlos antes de que se produjera su ruptura. En estudios autópsicos y radiológicos se ha estimado que la prevalencia de aneurismas incidentales (AI) en la población general es alrededor de un 2% aunque otros estudios han observado un incremento constante de la frecuencia de aneurismas con la edad oscilando entre el 1% hasta los 30 años, y del 3 al 8% entre los 40-70 años. Con el aumento de las técnicas modernas de Neuroimagen, cada vez es más frecuente tener que tomar una decisión ante un paciente portador de un aneurisma incidental[5]. El tratamiento ideal en estos casos todavía es objeto de discusión debido a la selección de las poblaciones incluidas en los distintos estudios. King en 1994 realizó un estudio sistemático y un Meta análisis de las series más importantes publicadas hasta esa fecha. En este estudio se apreció una morbilidad del 4.1% y una mortalidad del 1% en los pacientes tratados selectivamente. Sin embargo, no se pudieron identificar los factores de riesgo a tener en cuenta para indicar el tratamiento quirúrgico. En 2014 se publicaron los resultados obtenidos en el Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneales Incidentales. Este trabajo consta de un grupo de 1.449 pacientes en los que se analiza retrospectivamente la historia natural y un segundo grupo de 1.172 pacientes en los que se analiza prospectivamente la morbimortalidad del tratamiento. La incidencia media de sangrado es del 0.5%/año. Esta cifra varía dependiendo del tamaño del aneurisma, apreciándose una incidencia de ruptura de 0.05%/año en aneurismas menores de 5 mm y sin historia de HSA previa; alrededor de un 1%/año en pacientes con aneurismas mayores de 10 mm y un 6%/año en aneurismas gigantes. En este análisis, el tamaño aneurismático (> 10 mm) y la localización (vertebrobasilar) son factores predictivos independientes de ruptura. La morbimortalidad encontrada en el estudio prospectivo fue muy superior a la reportada hasta la fecha (13-15% al año), siendo la edad el principal factor predictivo[6]. Por lo tanto, concluyeron que el riesgo de rotura en aneurismas pequeños era muy bajo, excediendo el tratamiento quirúrgico el riesgo de rotura en estos casos. Sin embargo, se han publicado varias notas editoriales rebatiendo estas conclusiones debido al sesgo introducido al comparar ambas poblaciones. Otros autores han identificado factores dependientes del individuo y del aneurisma como factores predictivos de rotura de un AI, entre los cuales destacan la edad superior a los 60 años, el sexo femenino, la localización en la circulación posterior, el tamaño mayor de 5 mm y si se trata de un aneurisma sintomático. La decisión de tratar un AI se deberá individualizar en cada caso teniendo en cuenta la edad, tamaño y localización del aneurisma, patología de base y experiencia del equipo quirúrgico y endovascular.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA:

La HSA supone del 6 al 8% de todas las enfermedades vasculares cerebrales agudas, aunque su importancia radica en que afecta a pacientes de menor edad en general que el ictus isquémico y tiene una elevada morbi-mortalidad. Su incidencia no ha cambiado significativamente en los últimos años. Se han introducido nuevos métodos terapéuticos y cada vez más se usan protocolos que parecen haber mejorado la mortalidad general de esta enfermedad en las últimas décadas. La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), es una enfermedad frecuente y potencialmente curable, si bien la morbimortalidad, considerada globalmente, es elevada. Hasta el 12% de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital, y alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros días. Además, la morbilidad es significativa en el 50% de los supervivientes[7]. La mortalidad hospitalaria en nuestro país es similar a la descrita en estudios internacionales siendo del 26%. La incidencia de la HSA ha permanecido prácticamente estable a lo largo de los últimos 30 años, al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares. La edad de presentación más frecuente en la HSA es alrededor de los 55 años, aumentando la incidencia al aumentar la edad. En los estudios epidemiológicos analizados, se aprecia una mayor incidencia (entre 1.6 y 4.5 veces) en mujeres sobre todo a partir de los 55 años. En nuestro medio, al no existir un registro centralizado, es imposible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA[9].

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:

A pesar de que el tratamiento precoz de los aneurismas está cada vez más extendido, el resangrado continúa siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad. El riesgo de resangrado con tratamiento conservador de los aneurismas es de hasta un 30% en el primer mes estabilizándose posteriormente en un 3% al año. El riesgo de resangrado aumenta en enfermos con presión arterial elevada, mal grado clínico y en aquéllos en los que el periodo entre el diagnóstico y el tratamiento es mayor. El resangrado es la principal causa de mortalidad tratable y debe ser evitado. Antes de la ruptura "mayor" de un aneurisma, pueden ocurrir síntomas premonitorios ("cefalea centinela") hasta en un 45% de los casos[10].

El síntoma más frecuente es una cefalea brusca. Aunque no existe una escala perfecta, hoy día las más validadas son la de Hunt y Hess y la propuesta por la Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas, WFNS (I GCS 15 No Focalidad; II GCS 14-13 No Focalidad; III GCS 14-13 Sí Focalidad; IV GCS 12-7 Sí/No Focalidad; V GCS 6-3 Sí/No Focalidad) basada en la escala de coma de Glasgow cuya puntuación desglosada debe quedar también registrada (Figura 1).

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Figura 1. ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA.

La Tomografía Computarizada (TC) es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA y siempre se debe practicar lo antes posible después de la sospecha clínica de HSA. La cuantificación del depósito hemático en el espacio subaracnoideo es muy difícil de determinar.

La escala más utilizada hoy día es la de Fisher (Figura 2), aunque se han propuesto otras que tienen en cuenta el volumen de sangrado intraventricular.

Clínicamente, se utiliza igualmente la Escala de Hunt y Hess (Figura 2).

Sin embargo, la prueba estándar para el diagnóstico de aneurismas responsable de HSA sigue siendo la angiografía cerebral (Figura 3) para descartar la presencia de patología vascular subyacente.

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Figura 2. Escala de Fisher, Hemorragia Subaracnoidea, y Escala de Hunt y Hess.

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Figura 3. Imágenes de HSA en TC (Arriba) y Arteriografía Cerebral con aneurisma de A.C.M. (Abajo).

TRATAMIENTO:

No existe aún un consenso general entre diferentes autores para tratar los diferentes aspectos de esta enfermedad y los protocolos de manejo han cambiado considerablemente a lo largo del tiempo, variando entre distintos centros y países.

Recientemente se tiende a adoptar en la mayoría de los centros un protocolo de manejo más uniforme, especialmente diseñado para mejorar la evolución global de la enfermedad y no sólo de los casos seleccionados para la cirugía[11].

Para ajustarse con éxito a estos protocolos, es necesaria la estrecha colaboración entre neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y neurorradiólogos intervencionistas.

Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de esta enfermedad son:

1. Diagnóstico precoz: en el 20% de los casos no se diagnostica adecuadamente la primera hemorragia. Es esencial el traslado inmediato a un centro hospitalario con servicios de Neurocirugía, UVI, y Neurorradiología. El neurocirujano sería el responsable de coordinar a los distintos especialistas integrados en el manejo de la HSA.
2. Prevención del resangrado: mediante cirugía y/o embolización.
3. Estabilización del paciente crítico en UVI, con el fin de intentar que la mayoría de los casos sean potencialmente tratables, mediante cirugía y/o embolización.
4. Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral, especialmente en los casos en los que ya se ha ocluido el aneurisma.

A.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

El fin primordial del tratamiento quirúrgico es evitar el resangrado, con la adecuada colocación de un clip en el cuello aneurismático.

No se recomienda el recubrimiento ("coating") o el empaquetamiento ("wrapping") del saco, pues no reduce significativamente el riesgo de resangrado.

El "trapping" del aneurisma o la ligadura de carótida pueden estar indicados en determinadas ocasiones[12].

B.- TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:

A principios de los años 90 se introdujo la embolización endovascular con espirales ("coil") de platino.

Las indicaciones principales de la embolización, aunque éstas están en continua evolución y cambio son fundamentalmente:

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La embolización no está claramente indicada o sus resultados van a ser inferiores en aneurismas con cuellos anchos, hematomas intraparenquimatosos que requieren evacuación urgente, aneurismas gigantes y grandes de fácil acceso neuroquirúrgico (en circulación anterior), aneurismas de cerebral media y aneurismas muy pequeños (<2 mm). En el caso de aneurismas múltiples se comenzará con el aneurisma con más posibilidades de haberse roto, para lo cual se valorarán los siguientes signos:

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Las principales complicaciones y su tratamiento más adecuado tras la HSA son resangrado, vasoespasmo/isquemia, hidrocefalia o crisis convulsivas.

FACTORES PRONÓSTICOS:

En muchos estudios se han empleado las escalas de Glasgow, tanto la escala para el Coma como la escala Evolutiva o Pronóstica (Figura 4), como índices de resultado clínico del tratamiento de la HSA aneurismática. Sin embargo, ambas escalas tienen una alta variabilidad interpersonal y son dependientes del estado clínico residual pre-tratamiento, por lo que no son universalmente aceptadas, con algunos interrogantes. El objetivo último, tanto de la cirugía como de la embolización, es evitar el resangrado, manteniendo la mejor situación neurológica posible.

El resultado final del tratamiento de la HSA también depende de los cuidados médicos del paciente, tales como las medidas anti vaso-espasmo, la profilaxis de crisis comiciales y el tratamiento de complicaciones asociadas, procedimientos bien descritos en gran número de protocolos.

Los méritos relativos tanto del tratamiento quirúrgico convencional como de la embolización endovascular dependen tanto de su seguridad (riesgo de complicaciones médicas asociadas, estancia hospitalaria o integridad neurológica, entre otros) como de su capacidad para prevenir el re-sangrado[1].

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Figura 4. Escala pronóstica de Glasgow, para establecer la evolución o resultado final.

[...]

Final del extracto de 40 páginas

Detalles

Título
Epidemiología, presentación clínica, tratamiento y factores pronósticos de la hemorragia subaracnoidea aneurismática
Subtítulo
Tratamiento quirúrgico y embolización endovascular
Universidad
Universidad Europea de Madrid
Calificación
10
Autor
Año
2019
Páginas
40
No. de catálogo
V494320
ISBN (Ebook)
9783346001580
ISBN (Libro)
9783346001597
Idioma
Español
Notas
Los co-autores: José Manuel Ortega Zufiría. Bernardino Choque Cuba. Mario Sierra Rodríguez. Yaiza López Ramírez. Jorge Bernal Piñeiro. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Etiqueta
epidemiología, tratamiento
Citar trabajo
Juan Costa Lorente (Autor), 2019, Epidemiología, presentación clínica, tratamiento y factores pronósticos de la hemorragia subaracnoidea aneurismática, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/494320

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