Mit Wirkung zum 01. Januar 1994 führte der Gesetzgeber mit dem GSG den RSA ein. Dieser bildet zusammen mit dem Recht der freien Krankenkassenwahl das Kernstück der Organisationsreform der GKV.
Der Gesetzgeber verfolgt dabei die Intension, einerseits mehr Solidarität und Beitragsgerechtigkeit zu schaffen, indem historisch gewachsene regionale, berufsspezifische und betriebliche Grenzen und Strukturen bisheriger solidarischer Umverteilungsprozesse aufgelöst wurden. Andererseits sollte der RSA mit seinem Ordnungsrahmen den Wettbewerb der Krankenkassen auf Felder kreativer Gestaltung des Leistungsgeschehen lenken und Risikoselektion unattraktiv machen.
Bereits kurz nach Einsetzen des Wettbewerbs unter den Krankenkassen waren spürbare Wechselströme hin zu beitragssatzgünstigen Krankenkassen zu beobachten. Vorwürfe kamen von Vertretern hochpreisiger Kassen auf, dass diese Beitragssatzdivergenzen nicht auf Grund ineffizienter Ressourcenverwendung bei der Leistungserstellung bestehen, sondern das trotz RSA die „Billigkassen“ gezielt gute Risiken attrahieren, um so wiederum daraus Beitragssatzvorteile zu generieren.
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Fragestellung, welche Reformkonsequenzen sich durch mögliche Risikoselektion trotz Risikostrukturausgleich und den damit einhergehenden Wettbewerbsverzerrungen ergeben.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
2 Funktion und Wirkung des Ursprungs-RSA
2.1 Aspekte und Zielsetzung
2.2 Technische Verfahrensweise
2.3 Steuerungseffekte
2.3.1 Vorbemerkung
2.3.2 Effektivität der Umverteilung
2.3.3 Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb
2.3.4 Entwicklung der Versorgungsstrukturen
2.4 Fazit
3 Reformkomponenten des RSA
3.1 Einleitung
3.2 Disease Management Programme
3.2.1 Definition und Zielsetzung
3.2.2 Einbindung der DMP in den RSA
3.2.3 Wirkung der Einführung von DMP’s
3.3 Der Risikopool
3.3.1 Die Funktionsweise
3.3.2 Die Umverteilungswirkung
3.4 Fazit
4 Morbiditätsorientiertes Klassifikationssystem im RSA
4.1 Vorbemerkung und Zielsetzung
4.2 Auswahl und Funktion des Modells der Morbiditätsadjustierung im RSA
4.3 Effekte des morbiditätsorientierten RSA
5 Schlussbetrachtung
Zielsetzung und thematische Schwerpunkte
Die vorliegende Arbeit untersucht die Reformkonsequenzen des Risikostrukturausgleichs (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung. Ziel ist es zu analysieren, inwiefern der ursprüngliche RSA durch Risikoselektion an seine Grenzen stieß und wie eine Umstellung auf ein morbiditätsorientiertes Klassifikationsmodell den Wettbewerb auf Effizienz und Qualität der Versorgung lenken kann.
- Analyse der Funktionsweise und Steuerungseffekte des Ursprungs-RSA
- Untersuchung von Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb
- Evaluation der Reforminstrumente: Disease Management Programme und Risikopool
- Bewertung des morbiditätsorientierten Modells "RxGroups+IPHCC"
- Reflexion über die zukünftige Ausgestaltung des RSA
Auszug aus dem Buch
2.3.3 Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb
Mit der Einführung des Risikostrukturausgleiches wurde das Ziel verfolgt, gleiche Wettbewerbsbedingungen zu schaffen und Risikoselektion zu verhindern. Im Zuge des einsetzenden Wettbewerbs entbrannte dennoch eine hitzige Diskussion über potenzielle Risikoselektionsaktivitäten einzelner Kassen. Wodurch waren bzw. sind diese Kassen nun motiviert, Risikoselektion zu betreiben. Die Gewinnmaximieren (Gewinn = Kosten – Erlöse) steht im Bereich der GKV nicht im Focus ihrer Aktivitäten, da sie eventuell auftretende Überschüsse der Einnahmen über die Ausgaben zur Beitragssatzsenkung bzw. zur Schuldentilgung verwenden müssen. Allerdings sind Krankenkassen im GKV-weiten Wettbewerb bestrebt, ihre Marktposition anhand eines günstigen Beitragssatzes zu untermauern. Sofern Krankenkassen gute Risiken attrahieren und schlechte Risiken abschrecken, erhoffen sie sich daraus eine positive Wirkung auf den Beitragssatz. Dieser wird im – vereinfacht dargestellt - durch die zentralen Größen tatsächlichen Leistungsausgaben, Finanzkraft und Beitragsbedarf (standardisierte Leistungsausgaben) determiniert. Für eine Krankenkasse stellt somit nur diejenige Person ein gutes Risiko dar, wenn sie infolge der Attrahierung ihren Beitragssatz senken kann.
Wann dies der Fall ist, beantwortet für den überwiegenden Teile der Fallgestaltungen die folgende Matrix. Dies ist der Fall, wenn das Ergebnis aus ∂ sj / ∂ X negativ ausfällt. Das Neumitglied ist sodann ein positives Risiko.
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einleitung: Einführung in die Problematik des RSA und die daraus resultierenden Wettbewerbsverzerrungen durch Risikoselektion.
2 Funktion und Wirkung des Ursprungs-RSA: Darstellung der technischen Funktionsweise sowie Analyse der Fehlsteuerungen und Risikoselektionsanreize.
3 Reformkomponenten des RSA: Untersuchung der Wirksamkeit von Disease Management Programmen und dem Risikopool als erste Reformschritte.
4 Morbiditätsorientiertes Klassifikationssystem im RSA: Analyse des neuen Modells RxGroups+IPHCC zur genaueren Erfassung der Morbidität.
5 Schlussbetrachtung: Fazit zur Notwendigkeit der Umstellung auf den morbiditätsorientierten RSA zur Sicherung eines fairen Wettbewerbs.
Schlüsselwörter
Risikostrukturausgleich, RSA, Morbiditätsorientierung, Risikoselektion, GKV, Disease Management Programme, DMP, Risikopool, M-RSA, RxGroups+IPHCC, Wettbewerbsordnung, Leistungsausgaben, Beitragsbedarf, Versichertenstruktur.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit im Kern?
Die Arbeit analysiert, wie der ursprüngliche Risikostrukturausgleich (RSA) in der GKV zur Risikoselektion führte und warum eine Umstellung auf eine morbiditätsorientierte Klassifikation notwendig wurde.
Welche Themenfelder stehen im Mittelpunkt?
Im Zentrum stehen die Wettbewerbsordnung der GKV, die Funktionsweise von RSA-Mechanismen, die Rolle von Disease Management Programmen sowie die Bedeutung der Morbidität für die Beitragsgestaltung.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist es, aufzuzeigen, wie durch eine präzisere, morbiditätsorientierte Erfassung der Versichertenrisiken Anreize zur Risikoselektion minimiert und die Wirtschaftlichkeit sowie Versorgungsqualität gesteigert werden können.
Welche wissenschaftliche Methode wird genutzt?
Die Arbeit basiert auf einer Literatur- und Dokumentenanalyse, ergänzt durch die Untersuchung von Modellen zur Morbiditätsadjustierung (z.B. RxGroups+IPHCC).
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert die Funktionsweise des Ursprungs-RSA, evaluiert erste Reformkomponenten (DMP, Risikopool) und stellt das Konzept des M-RSA als zielgerichtete Lösung dar.
Welche Schlüsselbegriffe definieren die Arbeit?
Die zentralen Begriffe umfassen Risikostrukturausgleich, Risikoselektion, Morbiditätsorientierung und Disease Management.
Warum reichte der ursprüngliche RSA nicht aus?
Da der RSA lediglich sozioökonomische Kriterien wie Alter und Geschlecht nutzte, blieb die tatsächliche krankheitsbedingte Kostenbelastung der Kassen unberücksichtigt, was Anreize zur Auswahl "guter" Risiken schuf.
Was ist das "RxGroups+IPHCC"-Modell?
Es handelt sich um einen sogenannten Grouper, der Diagnosen und Arzneimitteldaten nutzt, um die Morbidität von Versicherten prospektiv und hochgenau abzubilden.
- Quote paper
- Dipl. Kfm. (FH) Jens-Holger Otto (Author), 2005, Von der sozioökonomischen zur morbiditätsorientierten Klassifikation im Risikostrukturausgleich, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/49711
