Public Private Partnerships im Gesundheitswesen. Sind private Investitionen für deutsche Krankenhäuser sinnvoll?

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabbellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Problemstellung, Zielsetzung und Methodik

2 Begriffe und Abgrenzungen
2.1 PPP
2.1.2 Begrifflichkeit in dieser Arbeit
2.2 Das Krankenhaus

3 Theoretische Fundierung der Analyse
3.1 Grundlagen der Transaktionskostentheorie
3.2 Anwendung der Transaktionskostentheorie auf PPPs
3.3 Anwendung der Transaktionskostentheorie auf den Krankenhaus-sektor

4 PPPs zur Finanzierung öffentlicher Aufgaben im Krankenhaussektor
4.1 Das duale Krankenhausfinanzierungssystem
4.2 Dynamik und staatliche Bedarfsplanung
4.3 Trägerstruktur und Spezifika der Leistungsprozesse im Krankenhaussektor

5 Fazit

Anhänge

Literaturverzeichnis

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Idealtypischer Ablauf einer PPP

Abbildung 2: Realisierte PPPs, differenziert nach Sektoren

Abbildung 3: Öffentliche Aufgaben in der Zweck-Mittel Hierarchie

Abbildung 4: Systematik der öffentlichen Daseinsvorsorge

Abbildung 5: Kostenträger für Investitionen im KHG-System

Abbildung 6: Das Kompatibilitätsproblem von PPP und KHG-Antragsprozess

Abbildung 7: Trägerschaft und Rechtsstrukturen öffentlicher Krankenhäuser

Abbildung 8: Finanzierungs- und Vertragsstruktur einer Krankenhaus-PPP nach dem Modell der Projektfinanzierung

Abbildung 9: Finanzierungs- und Vertragsstruktur einer Krankenhaus-PPP nach dem Modell der Fortfaitierung mit Einredeverzicht

Tabbellenverzeichnis

Tabelle 1: Vor- und Nachteile der Projektfinanzierung als Finanzierungsstruktur bei PPPs im Krankenhauswesen

Tabelle 2: Vor- und Nachteile der Forfaitierung mit Einredeverzicht als Finanzierungsstruktur bei PPPs im Krankenhauswesen

Tabelle 3: Exemplarische, dreistufige SL-Definition für die Bettenversorgung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Problemstellung, Zielsetzung und Methodik

Zu den aus dem Sozialstaatsprinzip abgeleiteten Aufgaben der Daseinsvorsorge zählen Versorgungsleistungen im Gesundheitswesen.¹ Dieser Bereich erfährt aktuell einen Strukturwandel, welcher die Krankenhauslandschaft im Besonderen betrifft. Neue, auf technischen und medizinischen Innovationen basierende Behandlungsmethoden ermöglichen zwar den Krankenhäusern Fortschritte bei der Patientenversorgung, setzen aber zugleich umfangreiche Investitionen in die medizinisch- und informationstechnische Infrastruktur voraus.² Des Weiteren steigt der Investitionsdruck infolge der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf prospektiv kalkulierte Pauschalen in den Jahren 2003/2004; die Weiterentwicklungen des Vergütungssystems 2007 und 2009 intensiviert die wettbewerbliche Tendenz.³ Entsprechend wächst das Bestreben der Krankenhausträger, interne Leistungsprozesse zu optimieren. Als Voraussetzung für optimierte Betriebsabläufe sind in vielen Häusern erhebliche Investitionen notwendig, da verbreitet Baustrukturen aus den 60er und 70er Jahren genutzt werden, die einer wirtschaftlichen Betriebsführung entgegenstehen.⁴ Dem wachsenden Investitionsbedarf steht indes eine sinkende Investitionsfähigkeit gegenüber; die Bundesländer, in Deutschland für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser zuständig, tragen dem Finanzbedarf nur unzureichend Rechnung.⁵ Es wird aktuell über eine Investitionslücke von acht bis fünfzig Milliarden Euro diskutiert.⁶ Da die Finanzierung durch konventionelle Instrumente (etwa Bankdarlehen) mit einer erheblichen Zinsbelastung und mit der immer wiederkehrenden Notwendigkeit einhergeht, fällig werdende Darlehen abzulösen, und da zudem Banken bei der Kreditvergabe infolge verschärfter Eigenkapitalrichtlinien (Basel I-III) restriktiv vorgehen, nimmt das Interesse an alternativen, auch privatwirtschaftlichen Finanzierungskonzepten zu.⁷ Attraktiv erscheinen insbesondere Lösungsmodelle, nach welchen Kliniken ihren Bedarf durch privates Kapital decken, während die öffentliche Hand weiter subsidiert. Public Private Partnerships (PPPs) stellt eine solche Alternative dar, die in Deutschland in anderen Bereichen⁸ in jüngerer Zeit an Bedeutung gewinnt.⁹

Die Verbreitung von PPPs in Deutschland wurde durch zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen begleitet.¹⁰ Auf Bundes- und Länderebene hat man zudem beratende Gremien, Ausschüsse und Kompetenzzentren eingerichtet.¹¹ Es liegt somit neben wissenschaftliche Publikationen auch eine Vielzahl Empfehlungen und Leitlinien vor.¹² Bedeutsame Forschungsprojekte untersuchen bislang mehrheitlich Einzelaspekte von PPPs.¹³ Einige Autoren fokussieren auf spezifische Anwendungsgebiete, etwa den Schul-¹⁴ oder den Straßenbau,¹⁵ selten jedoch Krankenhäuser. Alfen u.a. konnten schon 2005 zeigen, dass nach der Einführung DRG-basierter Vergütungspauschalen über 50% der deutschen Krankenhäuser die Einführung von PPP-Modellen forcierte oder prüfte.¹⁶ Dennoch steht die Erforschung von PPPs im Krankenhausbereich noch am Anfang, es liegen nur vereinzelt Studien zu dem Themenkomplex vor. Jacob untersuchte die Risikoallokation bei PPP-Krankenhausbauprojekten, indem Erfahrungen aus Frankreich und England ausgewertet wurden.¹⁷ Weiterhin publizierten Jacob u.a. eine Untersuchung von PPPs zur Umstrukturierung und Erweiterung von Krankenhausstandorten.¹⁸ Die Ergebnisse der Studie dienten zu Entwicklung eines Leitfadens für Entscheidungsträger in Krankenhäusern.¹⁹ Eine weitere Studie untersucht die Auswirkungen von PPP auf das Management im Krankenhaus,²⁰ während Daube auf Basis einer Auswertung mehrerer Fallstudien einen PPP-Eignungstest für Immobilien öffentlicher Krankenhäuser entwickelte.²¹ Eine umfassende Evaluierung bisheriger PPPs im Krankenhaussektor ist gegenwärtig nicht verfügbar, einige Autoren schildern aber Best Practice Beispiele.²²

Die Anwendbarkeit auf das deutsche Krankenhauswesen von Erkenntnissen, die aus Einzelfalluntersuchungen, ausländischen Erfahrungen oder aus anderen Bereichen der öffentlichen Daseinsvorsorge stammen,²³ ist kritisch zu hinterfragen. Strukturelle Besonderheiten des deutschen Krankenhaussektors werden hierbei vernachlässigt. Es bleibt erstens weiter unklar, welche Chancen und Risiken sich aus der dual strukturierten Finanzierung des Kranhauswesens für PPPs ergeben. Zweitens sind die maßgeblichen Beteiligten an einer Krankenhaus-PPP-Finanzierung nicht ein Subjekt aus dem öffentlichen Sektor sowie ein privater Partner, sondern es finden sich die Kostenträger (Krankenkassen) als weitere Beteiligte. Drittens bleibt zu klären, inwieweit einerseits Fördermittel in die Kalkulation einer PPP und andererseits Investitionen durch private Partner in das duale Finanzierungssystem integriert werden können. Ein für die Risikoallokation relevantes Strukturmerkmal ist viertens die der Branche eigene hohe Dynamik. Das der stationären Gesundheitsversorgung beigemessene Gewicht kann sich kurzfristig ändern, ohne dass die Krankenhäuser die Entwicklung direkt beeinflussen können. Fünftens birgt die staatliche Krankenhausplanung Prognoseunsicherheiten, da das Krankenhausfinanzierungssystem nur die Förderung der Investitionsvorhaben von Häusern vorsieht, die im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes geführt werden.²⁴ Da zuletzt mehr als 80% der Kliniken sich verselbstständigter Rechtsformen der Trägerschaft bedienen, können bei der Finanzierung die Konditionen für nichtinsolvenzfähige Gebietskörperschaften des öffentlichen Rechts keine Anwendung finden.²⁵ Es besteht daher konkreter Bedarf an Untersuchungen zur Krankenhausfinanzierung über PPP unter besonderer Berücksichtigung branchenspezifischer Strukturmerkmale.

Aus diesen offenen Sachverhalten leitet sich die zentrale Zielsetzung dieser Arbeit ab. Es sollen sektorspezifische Rahmenbedingungen für PPPs im Krankenhaus systematisiert, untersucht sowie ihr Einfluss auf PPP-Projekte erörtert werden. Auf diese Weise soll eine transparente Ausgangslage für den möglichen Einsatz von PPPs in diesem besonderem Markt geschaffen werden. In diesem Zusammenhang soll ferner analysiert werden, wie sich der Einsatz von PPP bisher im deutschen Krankenhausbereich entwickelt hat. Idealerweise können die Ergebnisse zu einer Beurteilung von PPP in der Krankenhausfinanzierung verdichtet werden. Auch die Ableitung von Gestaltungsempfehlungen wird angestrebt.

Die vorliegenden Fragestellungen erfordern zum einen die Analyse der finanzierungsrelevanten Strukturen des deutschen Krankenhauswesens und zum anderen die Beurteilung der Auswirkungen dieser Organisationsumgebungen auf PPP als Finanzierungslösung. Quantitative Methoden setzen belastbares Datenmaterial voraus, welches sodann unter Zuhilfenahme statistischer Methoden ausgewertet wird.²⁶ Infolge der Neuartigkeit des beschriebenen Problemfeldes ist jedoch bislang wenig Zahlenmaterial verfügbar, sodass eine Anwendung von quantitativen Methoden nicht zielführend erscheint. Vielmehr bildet die Analyse der zur Thematik existierenden Literatur die Forschungsmethode der Wahl. Um die umfassende Abdeckung des komplexen Forschungsgebietes zu gewährleisten ist auf eine vollständige Betrachtung der Gesamtheit an relevanter Literatur zu achten.²⁷ Hierzu werden in dieser Arbeit Publikationen mehrerer wissenschaftlicher Fachdisziplinen Berücksichtigung finden,²⁸ zusätzlich wird ein besonders breites Spektrum an Quellen analysiert. So werden neben fachlichen Publikationen auch Stellungnahmen entsprechender Ausschüsse/Task-Forces und Gremien von Bund und Ländern ausgewertet. Gutachten und Leitfäden aus ersten Forschungsprojekten fließen ebenfalls in die Auswertung ein. Der Zielsetzung der Arbeit entsprechend erfolgt eine Schwerpunktsetzung der berücksichtigten Quellen auf deutschsprachige Publikationen.

Die Arbeit ist in vier Kapitel gegliedert. Nach dem einleitenden Teil geht der zweite Abschnitt auf Kernbegriffe und –zusammenhänge ein, einschließlich der Herleitung und präzisen Abgrenzung des Grundverständnisses von PPP sowie von Krankenhäusern. Im dritten Kapitel werden relevante Teilelemente der Transaktionskostentheorie dargestellt und hinsichtlich einer Anwendung auf die Themenkomplexe PPP sowie den Krankenhausbereich aufbereitet. Darauf aufbauend werden im vierten Kapitel finanzierungsrelevante Strukturelemente des Krankenhaussektors untersucht. Dabei richtet sich der Fokus auf jene Merkmale des Krankenhauswesens, die dieses von anderen Anwendungsbereichen für PPP unterscheiden. Die recherchierten Ergebnisse werden mit Erkenntnissen auf der Transaktionskostentheorie zusammengeführt. Es soll sich zeigen, inwieweit die spezifische Organisationsumgebung des deutschen Krankenhausmarktes PPP als Finanzierungsoption zulässt. Das Fazit bietet eine Zusammenfassung und kritische Würdigung der Ergebnisse, ergänzt um einen Ausblick auf weiteren Forschungsbedarf.

2 Begriffe und Abgrenzungen

2.1 PPP

2.1.1 Begriffsentwicklung und Ausdifferenzierung in der Literatur

In westlichen Industrienationen, insbesondere in Großbritannien, den USA, den skandinavischen Ländern und den Niederlanden, entstanden Anfang der 1980er Jahre neuartige Formen und Strukturen öffentlich-privater Zusammenarbeit, die man als Public Private Partnership bezeichnete.²⁹ In Deutschland erfolgte dieselbe Entwicklung um eine Dekade verzögert.³⁰ Es wurde zunehmend gefordert, die klassische Dichotomie zwischen Staat und Privatwirtschaft zu überwinden bzw. hoheitliche Eingriffsverwaltung durch plurale, interaktive Beziehungsformen zu ersetzen, was sich auch im Wechsel von Governing im Sinne von Regieren zu Governance, im Sinne von Steuern ausdrückte.³¹ Da zugleich weiterhin die Auffassung vorherrschte, der Staat dürfe nicht seine hoheitlichen Kernaufgaben, sondern lediglich wirtschaftsnahe Aktivitäten Privaten überlassen, entstand ein für öffentlich-private Kooperationen günstiges ordnungspolitisches Klima.³² Dem entsprechend wurden PPPs verstärkt auch zum Gegenstand des wissenschaftlichen Diskurses,³³ während die Zahl praktischer Handlungsempfehlungen zu wachsen begann.³⁴ Trotz der Intensität der Diskussion um PPPs existiert jedoch weiter keine einheitliche, allgemein akzeptierte Definition.³⁵ Vielmehr konstatierten Budäus/Grüb eine Korrelation zwischen der Zahl der Veröffentlichungen zu PPPs und der Vielfalt der Definitionen.³⁶ Kühling/Schreiner begründen die uneinheitliche Begriffsverwendung mit der fehlenden Kodifizierung, denn obgleich spezifische gesetzliche Regelungen gefordert werden, handelt es sich bei PPPs um keinen Rechtsbegriff.³⁷ Zudem führen Degenhart/Wessel an, dass die Autoren wissenschaftlicher Publikationen zu PPPs mehrheitlich Basisdefinitionen nutzen, welche zweckorientiert im Rahmen disziplinärer Studiendesigns modifiziert werden. In der Folge variieren inhaltliche Begriffsspezifikationen in Abhängigkeit der wissenschaftlichen Ausrichtung einzelner Studienautoren.³⁸

Ein Beispiel einer vergleichsweise breit angelegten PPP-Definition findet sich bei Tettinger, der unterschiedlichste Formen eines Zusammenwirkens von Hoheitsträgern mit privaten Akteuren als PPP bezeichnet, auf weitere Abgrenzungen des Begriffs jedoch verzichtet.³⁹ Auch Eichhorn subsumiert unter PPP allgemein die Zusammenarbeit zwischen öffentlicher Hand und privaten Wirtschaftssubjekten, ergänz jedoch den Aspekt der Zielkomplementarität. Zusätzlich begrenzt er den PPP-Begriff auf kontraktbestimmte Zusammenarbeit.⁴⁰ Hiermit in Übereinstimmung, aber enger gefasst schlagen Budäus/Grüning eine Definition anhand eines Katalogs spezifischer Merkmale vor, darunter die Interaktion zwischen öffentlicher Hand und privaten Akteuren, komplementärer Ziele, Synergiepotentiale, Prozessorientierung und (gesellschafts-) vertragliche Formalisierung. Sind diese Parameter kumulativ gegeben, klassifizieren Budäus/Grüning einen Leistungsaustausch als PPP i.e.S. Bei einer PPP i.w.S. erfolgt die Zusammenarbeit informell.⁴¹ Habersack hingegen sieht in PPPs gemischtwirtschaftliche Unternehmen, deren konstituierende Merkmale der beschränkte Gesellschafterkreis aus privatrechtlich organisierten Unternehmen und Kommunen sind und dessen Gegenstand dem Gebiet der Daseinsfürsorge entspringt.⁴²

Die Literatur liefert weitere Beschreibungen sowie Ein- und Abgrenzungsversuche.⁴³ Mithin illustrieren schon die bisherigen Ausführungen die große Bandbreite des PPP-Begriffs. Angesichts der keineswegs abgeschlossenen Debatte zur Erschließung des PPP-Begriffs ist es für den weiteren Verlauf dieser Arbeit notwendig, eine für PPPs im Krankenhausbereich geeignete Begriffsbestimmung festzulegen.

2.1.2 Begrifflichkeit in dieser Arbeit

Die von einigen Autoren vertretene Begriffsauffassung, welche nahezu jede Kooperationsform zwischen öffentlichem und privatem Sektor unter PPP subsumiert, kann interessenspezifisch notwendig und zielführend sein. Für die Strukturierung des Untersuchungsgegenstandes dagegen erscheint eine solch weite Definition wenig hilfreich.⁴⁴ Im Folgenden wird das engere Begriffsverständnis, das PPPs deutlich gegenüber anderen Formen der Kooperation abgrenzt, verwendet:

PPP beschreibt die langfristige, vertraglich organisierte Zusammenarbeit zwischen öffentlicher Hand und Privatwirtschaft zur wirtschaftlichen Erfüllung öffentlicher Aufgaben, die den gesamten Lebenszyklus umfasst und bei der Projektrisiken entsprechend der Risikomanagementkompetenz der Projektpartner geteilt werden.⁴⁵

Auf Basis dieser Definition ist es möglich, folgende konstitutive PPP-Charakteristika auszumachen: a) Lebenszyklusansatz, b) langfristige, partnerschaftliche Zusammenarbeit der Vertragsparteien und c) ausgewogene Verteilung der Projektrisiken. Vergleichbarer Merkmale bedienen sich auch die einschlägigen Leitfäden und praxisnahen Veröffentlichungen, um die Funktionsweisen von PPP abzubilden.⁴⁶ Somit trägt die Definitionswahl der Praxisrelevanz der vorliegenden Fragestellung Rechnung. Gleichzeitig stützt sich die Definition auf Ansätze, die in wirtschaftswissenschaftlichen Publikationen große Verbreitung gefunden haben. Sie enthält etwa die zentralen PPP-Cha-rakteristika entsprechend Budäus/Grüning; lediglich auf die Differenzierung zwischen PPPs i.e.S. und i.w.S. wird verzichtet. Diese Unterscheidung bezieht sich auf den Grad der formalen Institutionalisierung. Der Institutionalisierungsgrad ist kein essentieller Bestandteil der PPP-Problematik⁴⁷ und für diese Arbeit nicht von ausschlaggebender Bedeutung.

In der Definition werden die Aspekte der Partnerschaft und der Zusammenarbeit betont. Dadurch schließen die für die Arbeit relevanten PPP-Strukturen Vorfinanzierungsmodelle (wie Miete, Mietkauf, Factoring, Forfaitierung, Leasing, US-Cross-Border Leasing, Fondsfinanzierung oder Contracting Out) eindeutig aus.⁴⁸ Bei einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit behält die öffentliche Hand Einflussmöglichkeiten auf das Projekt, was den Unterschied zwischen einer PPP und einer Privatisierungsmaßnahme, bei der die staatliche Erfüllungsverantwortung auf Private übergeht und die tatsächlichen Eigentumsverhältnisse sich ändern, verdeutlicht.⁴⁹ Schließlich grenzt das lebenszyklusübergreifende Leistungsspektrum bei gleichzeitiger temporärer Beschränkung des Leistungsaustauschs PPPs von Outsourcing-Modellen ab.⁵⁰

Die obige definitorische Eingrenzung von PPPs umfasst zwei strukturelle Ansätze, welche Vertrags-PPPs und institutionelle PPPs mit definieren. Bei der institutionellen PPP⁵¹ werden die Ressourcen der privaten und öffentlichen Partner innerhalb eines Rechtssubjekts zusammengeführt (gepoolt).⁵² Die Bildung einer institutionellen PPP kann durch gemeinsame Unternehmensneugründung erfolgen oder durch private Wirtschaftsakteure, welche die Teilhaberschaft an einem öffentlichen Unternehmen übernehmen. Vertrags-PPPs hingegen beschreiben den ausschließlich vertragsbasierten Leistungsaustausch zwischen öffentlichen und privaten Partnern. Die Austauschleistung des öffentlichen Partners liegt in der Vergütung des privaten Vertragspartners. Die idealerweise lebenszyklusübergreifende Leistung des privaten Partners ist projektbezogen und kann die Erstellung von Infrastruktur umfassen, z.B. den Bau, die Modernisierung oder die Sanierung eines Klinikgebäudes. Ebenso kann die private Leistung in der Verwertung des Vertragsgegenstandes liegen, in der Finanzierung und/oder der Bereitstellung von Dienstleistungen.⁵³ Für letztere bildet Facility Management im Krankenhaus ein Beispiel.

Die Hauptmerkmale von institutionellen und Vertrags-PPPs weisen erhebliche Unterschiede auf. Bei institutionellen PPPs stehen interne Abstimmungs- und Kooperationsprozesse im Mittelpunkt, die aus der spezifischen Konstruktion mit öffentlichem und privatem Anteilseigner resultieren.⁵⁴ Institutionelle PPPs sind daher nicht Gegenstand dieser Arbeit; die folgenden Ausführungen beziehen sich allein auf Vertrags-PPPs.

2.1.3 PPP-Modelle, Merkmale und Ausganssituation

PPPs werden realisiert, um auf haushaltsgesetzlich und aufsichtsrechtlich zulässige Weise private Investoren in die öffentliche Daseinsvorsorge einzubinden und gleichzeitig Innovations- und Effizienzpotentiale zu mobilisieren.⁵⁵ Die Initiatoren erhoffen sich Effizienzsteigerung, Kostensenkung, Produktinnovationen und Know-How Transfer. Als Konsequenz der Strukturierungs- und Rationalisierungseffekte erwartet man eine verbesserte Wirtschaftlichkeit mit einem Sparpotential für die öffentliche Hand von bis zu 20 Prozent.⁵⁶ Die Gewinne sollen mittel- bis langfristig zur Refinanzierung der Projekte eingesetzt werden.⁵⁷ Neben den genannten PPP-Charakteristika (langfristige Zusammenarbeit, Lebenszyklusansatz, angemessene Risikoverteilung) zeichnen sich PPPs durch weitere Merkmale aus, die zugleich die Grundlage der angestrebten Effizienzverbesserungen bilden.⁵⁸ Neben einer outputorientierten Projektspezifizierung und leistungsorientierten Vergütungsmechanismen ist hier vor allem die umfassende Integration der Wertschöpfungskette zu nennen. Die Arbeit im Projektzusammenhang impliziert, dass die Ausschreibung einzelner Leistungsbestandteile und Gewerke nicht separiert voneinander erfolgen. Stattdessen wird die Vergabe gebündelt und über den PPP-Projektvertrag realisiert. Mögliche Effizienzsteigerungen basieren auf veränderten Anreizstrukturen infolge dieses Leistungsbündelungsprozesses.⁵⁹ Zur Illustration sei ein privates Unternehmen angeführt, welches mit der Errichtung eines konventionell finanzierten, öffentlichen Infrastrukturobjektes beauftragt wird, nicht jedoch mit dem anschließenden Betrieb. Das Unternehmen wird bestrebt sein, ein in den Gewährleistungsfristen funktionierendes Objekt kostenminimal zu realisieren. Durch die Leistungsbündelung bei einer PPP-Finanzierung hingegen werden Anreize induziert, bereits zum Zeitpunkt der Errichtung eines Infrastrukturprojektes künftige Unterhaltskosten einzukalkulieren, um die Lebenszykluskosten gering zu halten. Diese Überlegungen legen nahe, dass PPPs langfristig kosteneffizienter als herkömmliche Alternativen sind. Bei der Leistungsbündelung werden zudem projektimmanente Schnittstellen weitgehend dem privaten Partner zugeteilt, was weitere Effizienzsteigerungen erwarten lässt.⁶⁰

In internationaler und nationaler Praxis⁶¹ hat sich eine grundsätzliche Abfolge von Arbeitsschritten etabliert (Abbildung 1.), welche als PPP-Beschaffungsprozess bezeichnet wird:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Idealtypischer Ablauf einer PPP.⁶²

Wie in Abbildung 1. hervorgehoben, werden bei PPPs konventionelle Organisationsprozesse für Bereitstellungsprojekte in der Daseinsvorsorge um zusätzliche, PPP-spezifische Prozesselemente ergänzt. Beispiele sind die Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen, die im Prozessverlauf wiederholt die Vorteilhaftigkeit der PPP-Realisierung prüfen, oder das angepasste Vergabeverfahren.⁶³

PPPs können, auch wenn sie alle in der hier verwendetet Definition genannten Charakteristika aufweisen, im Einzelnen unterschiedliche Formen annehmen. In der Literatur erfolgt üblicherweise eine Differenzierung von vier bis sieben PPP-Grundmodellen. Die genaue Anzahl identifizierter Modelle, deren spezifische Merkmalsausprägungen und Bezeichnungen variieren in unterschiedlichen Quellen.⁶⁴ Als Modelle von praktischer Relevanz im Krankenhausbereich gelten das Inhabermodell, das Erwerbermodell, das Leasingmodell sowie das Vermietungsmodell,⁶⁵ die alle die Projektphasen Planen, Bauen, Finanzieren, Betreiben und Verwerten umfassen.⁶⁶ Von den genannten Unterschiedsmerkmalen der Vertragsmodelle gilt die Eigentumszuordnung des Projektgegenstandes während und nach der Vertragslaufzeit als wesentlich.⁶⁷ Beim PPP-Erwerbermodell, dem PPP-Leasingmodell und beim PPP-Vermietungsmodell ist der Projektgegenstand während der Vertragslaufzeit Eigentum des privaten Partners.⁶⁸ Nach Vertragsende erfolgt beim PPP-Erwerbermodell verpflichtend der Übergang der Eigentumsrechte auf die öffentliche Hand, beim Leasingmodell besteht ein Optionsrecht zur Übernahme seitens der öffentlichen Hand. Das Mietmodell hingegen sieht vor, dass der Projektgegenstand auch nach Vertragsende im Eigentum des privaten Partners verbleibt; die Kaufoption durch den öffentlichen Partner bildet eine seltene Ausnahme. Allein beim PPP-Inhabermodell verbleibt das Eigentumsrecht permanent bei der öffentlichen Hand, während dem privaten Partner Nutzungs- und Besitzrechte eingeräumt werden.⁶⁹ In der Praxis favorisiert man in Deutschland branchenabhängig unterschiedliche Vertragsmodelle. Im Wasser- und Abwasserbereich beispielsweise geht die Infrastruktur mehrheitlich während der Vertragslaufzeit in privates Eigentum über, während sie bei PPP-Projekten des Bildungsbereiches typischerweise beim öffentlichen Maßnahmenträger verbleibt.⁷⁰

Abbildung 2. zeigt abgeschlossene PPP-Projekte auf, wobei zwischen unterschiedli-chen Sektoren differenziert wird:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Realisierte PPPs, differenziert nach Sektoren.⁷¹

Bei deutschen PPPs dominiert offensichtlich der Bildungsbe­­reich mit einem Anteil von 38%, gefolgt vom Sport- und Kulturbereich, auf welchen 20% der Projekte entfallen. Auf den Gesundheitsbereich hingegen entfallen lediglich 5% aller Projektvergaben.⁷² Dabei ist zu beachten, dass der Gesundheitssektor und insbesondere das Krankenhauswesen in theoriegeleiteter Fachliteratur als Referenzbranche für PPP-spezifische Vorteile gelten. Gemeinhin wird im Gesundheitswesen besonderes Effizienzpotenzial vermutet.⁷³ Dennoch illustriert Abbildung 2., dass bislang nicht in entsprechenden Umfang Projekte in dieser Branche realisiert werden. Empirische Auswertungen zeigen außerdem, dass PPPs in Deutschland aktuell am häufigsten im kommunalen Hochbau realisiert werden, wobei das Inhabermodell dominiert.⁷⁴ Zwischen dem Krankenhauswesen und kommunalen Hochbau bestehen jedoch maßgebliche Unterschiede⁷⁵, sodass zur Krankenhausfinanzierung möglicherweise auch andere PPP-Modelle vorteilhaft sein können. Dies gilt es im Folgenden zu berücksichtigen.

Umfassendes, serielles Datenmaterial zur Entwicklung von PPPs in Deutschland liegt nicht vor, es wurden aber drei allgemein zugängliche Datenbanken identifiziert: die ÖPP-Projektdatenbank des Hauptverbandes der Deutschen Bauindustrie, die PPP-Projektdatenbank des Bundesministeriums der Finanzen (BMF) sowie die Transparenzplattform der ÖPP Deutschland AG. Auf der letzterer sind Vertragsdokumente, ergänzt um Kurzauswertungen, einzusehen. Allerdings wurden erstens einzelne Pas-sagen geschwärzt, zweitens stehen nur Dokumente von 19 Projekten bereit und dabei handelt es sich drittens vorwiegend um PPPs mit Kleinstvolumina. Krankenhaus-PPPs sind nicht erfasst. Alle drei Datenbanken beruhen auf freiwilligen Angaben der Beteiligten, mehrheitlich ist lediglich der Name des Projekts einzusehen. Soweit Investitions- und Projektvolumina aufgezeigt werden, weisen die Angaben in zahlreichen Fällen Widersprüche auf. Eine Auswahl nach Sektor ist indes möglich. Da aber wichtige Großprojekte mit hohen Volumina nicht aufgeführt werden,⁷⁶ sind die Datenbanken als unvollständig zu qualifizieren. Die Angaben sind zudem nicht aktuell. Die BMF-Projektdatenbank etwa beinhaltet die PPP ‚Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen‘, welche 2013 aufgelöst wurde.⁷⁷ In allen Datenbanken finden sich weiterführende Verlinkungen, die nicht funktionieren. Gesicherte Aussagen zur aktuellen Anzahl oder Umfang von PPPs im Krankenhaussektor können entsprechend nicht abgeleitet werden.

Trotz unzureichender Datenlage kann indes nach Auswertung der Fachliteratur konstatiert werden, dass PPPs zur Finanzierung der öffentlichen Daseinsvorsorge an Bedeutung gewinnen.⁷⁸ Das gilt auch für den hier untersuchten Bereich des Krankenhauswesens. Einige Autoren dokumentieren Krankenhaus-PPPs, bei denen große Effizienzgewinne erzielt werden konnten.⁷⁹ Gleichzeitig wurden aber mehrere bundesweit beachtete Projekte zur Krankenhausfinanzierung mit PPPs vorzeitig aufgehoben,⁸⁰ oft infolge der fehlenden Bereitschaft der öffentlichen Hand, potenziellen Partnern die geforderten Sicherheiten zu geben⁸¹ oder weil PPP-Effizienzvorteile fehlten. Zugleich lie-gen Einzelfallschilderungen über abgebrochene PPP-Projekte vor, bei denen Untersuchungen einen PPP-Effizienzvorteil eindeutig belegten hatten. Denkbar erscheint, dass die Projektabbrüche mit Amtswechseln in politischen Führungspositionen assoziiert sein könnten.⁸²

Die bisherigen Ausführungen zu PPP umfassen Vertragsmodelle, zentrale Charakteristika und vorhandene Erfahrungen mit PPP-Projekten in Deutschland. Diese Arbeit hat eine Systemanalyse von PPPs zum Ziel und soll über rein praxisorientiere, technisch-rationelle Methoden hinausgehen. Hierzu sind auch institutionelle Einflussgrößen sowie situative, systeminterne und systemexterne Variablen zu berücksichtigen. Deshalb wird nun der Krankenhausbegriff zunächst präzisiert. Es erfolgt eine Systematisierung anhand finanzierungsrelevanter Krankenhausmerkmale und eine Einbettung des Untersuchungsgegenstandes in den Themenkomplex der Finanzierung öffentlicher Aufgaben.

2.2 Das Krankenhaus

2.2.1 Der Krankenhaus-Begriff

Zentral für die weiteren Ausführungen ist der Begriff Krankenhaus. Allerdings findet sich in der Literatur kein etablierter- oder für die Rechtsanwendung verbindlicher Krankenhausbegriff, vielmehr finden unterschiedliche Begriffsbestimmungen Anwendung. So wird der Begriff Krankenhaus bei der Abhandlung von sozialversicherungsrechtlichen Fragestellungen inhaltlich anders spezifiziert als im Kontext gewerberechtlicher Aspekte.⁸³ Um die Krankenhausfinanzierung zu erörtern, sind allerdings eine zieladäquate Bestimmung sowie eine Abgrenzung des Begriffs gegen andere stationäre Versorgungseinrichtungen, welche durch differente Mechanismen finanziert werden, erforderlich.

Im Folgenden geht es um Einheiten, auf welche die Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie die Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner Anwendung finden. Hierzu weisen die maßgeblichen Gesetzesvorschriften zwei konkurrierende Definitionen aus. Eine erste Legaldefinition der Krankenhäuser ist im Sozialgesetzbuch (SGB) zu finden, eine weitere, in Fachbeiträgen häufig verwendete Definition liefert das KHG:⁸⁴

„Im Sinne dieses Gesetzes sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“⁸⁵

Als konstitutive Elemente beider Definitionen lassen sich die Diagnostizierung und das Heilen von Erkrankungen extrahieren bei zeitgleicher Unterbringung und Verpflegung der Patienten. Maßgeblich für die Krankenhausfinanzierung sowie förderrechtliche Fra-gen ist die Definition des Krankenhausbegriffes nach § 2 Nr. 1 KHG. Diese Definition liegt auch der vorliegenden Arbeit zugrunde. Vom Krankenhaus abzugrenzen sind Präventions- sowie Rehabilitationseinrichtungen, welche von der öffentlichen Förderung nach dem KHG ausgeschlossen sind;⁸⁶ sie sind nicht Gegenstand der folgenden Ausführungen.

2.2.2 Arten von Krankenhäusern

Literatur und amtliche Statistiken kategorisieren die deutsche Krankenhauslandschaft anhand unterschiedlicher Merkmale.⁸⁷ Der Zielsetzung dieser Arbeit folgend beschränkt sich die vorliegende Zusammenstellung auf finanzierungsrelevante⁸⁸ Unterscheidungen. Hier wird zwischen allgemeinen, sonstigen Krankenhäusern und Bundeswehrkrankenhäusern differenziert.⁸⁹ PPP-Projekte können grundsätzlich bei allen Krankenhaustypen initiiert werden.⁹⁰ Der Sonderstellung⁹¹ Sonstiger- sowie Bundeswehrkrankenhäusern Rechnung tragend fokussieren die weiteren Auswertungen aber vorrangig auf die Gruppe der Allgemeinen Krankenhäuser. In internationaler Literatur ist eine Differenzierung anhand der primären Zielsetzung gebräuchlich.⁹² Ausgangspunkt ist die Unterscheidung zwischen Profit- und Non-Profit Organisationen. Zusammen mit einer Differenzierung zwischen public und private entstehen drei Konstella-tionen: public non-profit, private for-profit sowie private non-profit Organisationen.⁹³ Diese Kategorisierung korrespondiert weitgehend mit der in Deutschland gängigeren Differenzierung nach der Trägerschaft in öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser.⁹⁴ Krankenhausträger können natürliche und juristische Personen sein, welche über die qualifizierte Kapital- und Stimmenmehrheit verfügen und ein Krankenhaus i.S. d. § 2 Nr. 1 KHG betreiben und bewirtschaften. Sind unterschiedliche Träger an einem Krankenhausunternehmen beteiligt, ist für die Feststellung der Trägerschaft maßgeblich, wer die Mehrheit besitzt oder den Großteil der Geldlasten trägt.⁹⁵ Krankenhäuser werden in privaten Rechtsformen wie die der Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) oder die der Aktiengesellschaft (AG) oder in diversen öffentlichen Rechtsformen betrieben, darunter als Regiebetrieb, Eigenbetrieb sowie Stiftung öffentlichen Rechts. Eine weitere finanzierungsrelevante⁹⁶ Kategorisierung basiert auf der Größe der Einrichtungen, die Ermittlung der Größenklasse erfolgt anhand der Planbettenzahl.⁹⁷ Krankenhäuser werden weiterhin anhand ihres Leistungsspektrums verschiedenen Versorgungsstufen zugeordnet; diese Systematisierung beeinflusst die den Ländern obliegende Krankenhaus-Investitionsfinanzierung. Infolge der Länderhoheit bestehen hierbei föderale Abweichungen, z.B. bei den Bezeichnungen, der Anzahl und den Abgrenzungen der Stufen. Im Allgemeinen sehen die Landeskrankenhausgesetze die vier Versorgungsstufen Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Zentral- bzw. Maximalversorgung vor. Die Grundversorgung gewährleisten wohnortsnahe Häuser mit einer Leistungskapazität von bis zu drei Fachrichtungen. Häuser der Regelversorgung erfüllen zusätzlich zur Grundversorgung teilweise überörtliche Aufgaben. Werden über die Regelversorgung hinaus weitere Fachrichtungen unterhalten und in einigen Disziplinen eine Spezialversorgung geboten, so zählen diese Häuser zur Schwerpunktversorgung. Krankenhäuser der Maximalversorgung decken das gesamte medizinische Behandlungsspektrum ab und integrieren darüber hinaus hochdifferenzierte medizinische Fachabteilungen.⁹⁸ Ein weiteres für die Finanzierung wesentliches Kategorisierungsmerkmal ist die Art der Zulassung nach den Bestimmungen der §§ 108-110 SGB V. Unterschieden wird zwischen Plankrankenhäusern, Hochschulkliniken, Vertragskrankenhäusern und freien Krankenhäusern. Als Universitäts- oder Hochschulkliniken werden nach landesrechtlichen Vorschriften für den Hochschulbau finanzierte Krankenhäuser bezeichnet, wobei § 5 Abs. 1 Nr. 1 KHG sie von der KHG-Investitionsförderung ausschließt. Wird ein Haus in den Landeskrankenhausplan aufgenommen, so hat es fortan als Plankrankenhaus Anspruch auf Investitionsfördergelder der Länder und übernimmt einen Versorgungsauftrag,⁹⁹ der die Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erlaubt und zu dieser verpflichtet. Die Behandlungspflicht gilt ebenso für sogenannte Vertragskrankenhäuser. Diese sind nicht im Krankenhausplan aufgenommen, sondern müssen gesondert mit den Ländern einen Versorgungsvertrag abschließen.¹⁰⁰ Kliniken, die weder im Krankenhausplan aufgenommen wurden noch einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben, sind ausschließlich zur Versorgung von Privatpatienten und Selbstzahlern berechtigt. Sie werden als freie Kliniken bezeichnet und unterliegen keiner gesonderten Finanzierungsregulierung.¹⁰¹

Obige Übersicht zeigt die Heterogenität des Krankenhausmarktes. Entsprechend vielschichtig sind die Aspekte, welche bei der Untersuchung von PPPs zur Finanzierung in diesem Sektor Berücksichtigung finden müssen.

2.2.3 Krankenhäuser als Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge

Aufgaben, welche im Interesse der Allgemeinheit erbracht werden und seitens des Ge-setzgebers an Gemeinwohlverpflichtungen geknüpft sind, werden als öffentliche Aufgaben bezeichnet.¹⁰² Die inhaltliche Spezifizierung des Terminus erfolgt durch politische Instanzen, sodass öffentliche Aufgaben in einer repräsentativen Demokratie aus einem Diskurs heraus entstehen und letztlich auf öffentlichen Interessen basieren.¹⁰³ Dieser Rückkopplungsprozess könnte als Legitimationsgrundlage im Kontext der Finanzierung öffentlicher Aufgabenerfüllung von besonderer Relevanz sein. Die folgende Abbildung verdeutlicht diesen Zusammenhang:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Öffentliche Aufgaben in der Zweck-Mittel Hierarchie.¹⁰⁴

Hoheitliche öffentliche Aufgaben leiten sich aus der Staatsgewalt ab; sie zu finanzieren obliegt kraft öffentlichen Rechts dem Staat. Indessen sind Aufgaben der öffentlichen Daseinsvorsorge hiervon zu unterscheiden. Wie der folgenden Abbildung zu entnehmen, werden diese Aufgaben im EU-Recht als Dienstleistungen von allgemeinem Interesse bezeichnet, eine Teilmenge hiervon bilden die Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse (DAWI).¹⁰⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Systematik der öffentlichen Daseinsvorsorge.¹⁰⁶

Wohlfahrtsdienste, zu denen auch die Gesundheitsversorgung zählt, sind der Daseinsvorsorge zuzuordnen.¹⁰⁷ Die konkret vom Staat zu erbringende Leistung besteht insbesondere in der Beschaffung, Unterhaltung und Entwicklung der notwendigen öffentlichen Infrastruktureinrichtungen, mitunter der Krankenhäuser.¹⁰⁸ Der DAWI-Begriff, indem er sich allein auf die Tätigkeit bezieht, ist trägerneutral.¹⁰⁹ Somit können DAWI auch privatwirtschaftlich erbracht werden. Dies gilt auch für die Finanzierung von Krankenhäusern.

Die international realisierten Gesundheitssysteme lassen sich in ihrer Grobstruktur näherungsweise anhand dreier Grundmodelle beschreiben. Das etatistisch-bürokratische Modell (Staatsmodell) findet u.a. in Schweden und Italien Anwendung. Das Markt- oder Privatversicherungsmodell wird in den USA am weitesten realisiert. In föderal aufgebauten Staaten, so auch in Deutschland, findet das korporatistische Modell (Sozialversicherungsmodell) Anwendung, bei welchem dem Staat die Rahmensetzung obliegt, während er seine Hoheitsrechte im Wesentlichen auf die Selbstverwaltungskörperschaften der Krankenkassen und Leistungsträger überträgt.¹¹⁰

Als systemcharakterisierendes Merkmal dieses Gesundheitssystems ist die solidarische Finanzierung anzuführen, welches im System der GKV konkretisiert wird.¹¹¹

Zu den Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens zählt dessen sektorale Aufteilung. Prävention, Behandlung, Rehabilitation sowie Forschung und Lehre werden voneinander abgegrenzt. Innerhalb der Versorgungssegmente wird jeweils weiter institutionell der ambulante vom stationären Sektor unterschieden. Krankenhäuser nehmen in diesem System die kurative stationäre Versorgungsaufgabe wahr.¹¹² Im Finanzierungsbereich manifestiert sich die Sektorierung durch separat verwaltete Budgets.¹¹³ Die Governance-Strukturen der einzelnen Sektoren weisen staatliche, korporatistische und wettbewerbliche Steuerungselementen in variierenden Anteilen aus. In der ambulanten Versorgung etwa überwiegen korporatistische Elemente; die Leistungserstellung durch niedergelassene Ärzte erfolgt ohne staatliche Beteiligung.¹¹⁴ Selbiges gilt im Rehabilitationsbereich, bei der die Heil- und Hilfsmittelversorgung sowie bei weiteren medizinischen Dienstleistungen. PPPs im Gesundheitswesen finden daher primär bei Krankenhäusern Anwendung.¹¹⁵

Dem Versorgungsauftrag kommt eine zentrale Bedeutung bei der Krankenhausfinanzierung zu. Die bedarfsadäquate, nicht-diskriminierende Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen in einem definierten Versorgungsgebiet determiniert das Sachziel. Zugleich erschwert der Versorgungauftrag möglicherweise die Orientierung an finanzwirtschaftlichen Formalzielen, da die Wirtschaftlichkeit einer Leistung und ihre Bedarfsnotwendigkeit voneinander unabhängige Variablen darstellen.¹¹⁶ Eine Übertragung des Bedarfsbegriffs aus der Wirtschaftstheorie¹¹⁷ auf Krankenhausleistungen ist nicht möglich. Sachzieldominanz als Branchencharakteristikum induziert somit erhebliche Auswirkungen auf die Finanzierung von Kliniken.¹¹⁸ Gleichzeitig unterliegen Krankenhäuser als Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge dem sowohl für den Bund als auch für die Länder geltenden Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit.¹¹⁹ In den für das Gesundheitswesen einschlägigen Gesetzestexten wird das Wirtschaftlichkeitsgebot explizit genannt und auch ausdrücklich auf stationäre Behandlungsinterventionen in Krankenhäusern angewendet.¹²⁰ Hervorzuhebende Spezifika der Krankenhausfinanzierung stellen somit dar:

1) Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist eine öffentliche Aufgabe.
2) Ausfluss hiervon ist das duale Finanzierungssystem der Krankenhäuser. Die Finanzierung fixer Bereitstellungkosten obliegt der öffentlichen Hand, variable Nutzungskosten sind durch Krankenkassen bzw. Beitragszahler zu erbringen.
3) Es gilt das Gebot der Beitragssatzstabilität der GKV.
4) Zwischen Leistungserbringung (Krankenhausträger), Leistungsinanspruchnahme (Patient) und Finanzierung (öffentliche Hand, Krankenkassen, Beitragszahler) besteht kein kausaler Zusammenhang.¹²¹

Die Krankenhausfinanzierung vollzieht sich somit stark abweichend von üblichen Marktbedingungen; der Finanzmittelfluss von Krankenhäusern ist einer Dichte gesetzlicher Regulierungen unterworfen, und es gilt zwingend, diese Besonderheiten auch bei der Finanzierung über PPPs zu berücksichtigen. Dies soll im Folgenden zunächst auf theoretischer Basis erfolgen.

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¹ Weitere Bereiche sind u.a. Bildung, Sicherheit oder Wasserversorgung, vgl. Linke (2011) S. 80.

² Vgl. Freytag (2017) S. 251; Krabbe (1998) S. 2.

³ Vgl. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG zur Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems; vertiefend zur Diagnosis Related Groups (DRG)-basierten Vergütung vgl. auch Freytag (2017) S. 251-267; Schmidt-Rettig (2007) S. V.

⁴ Vgl. Daube/Alfen (2007) S. 206.

⁵ Vgl. BDO AG (2015) S. 8.

⁶ Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (2018) S. 73-92; ÖPP Deutschland AG (2013) S. 21;.Schüring (2014) S. 52; Deutsche Krankenhausgesellschaft (2018) S. 73-92.

⁷ Vgl. Augurzky u.a. (2007) S. 9; Wurm u.a. (2015) S. 1-2.

⁸ Insbesondere Schulgebäude, Verwaltungsgebäude und Justizvollzugsanstalten wurden bzw. werden in Deutschland bereits als PPP-Projekte umgesetzt, eine Übersicht findet sich in der Projektdatenbank des Bundesministeriums der Finanzen, vgl. Bundesministeriums der Finanzen (2018).

⁹ Vgl. Degenhardt/Wessel (2015) S. 187.

¹⁰ Vgl. Daube (2011) S. 3.

¹¹ Übersichten: Guo u.a. (2017) S. 329-331; Fischer u.a. (2006) 539-547.

¹² Vgl. Budäus/Grüb (2008) S. 33.

¹³ Darunter der Beschaffungsprozess (Alfen/Fischer (2006)), die Wirtschaftlichkeitsuntersuchung (Stolze/Kortmann (2005); Mühlenkamp 2016) und auch der Finanzierung (Wohlfahrt (2015))

¹⁴ Vgl. Jacob (2003); Gottschling (2005); Miksch (2007); Stichnoth (2010).

¹⁵ Vgl. Alfen (2001); Böger/Tegtbauer (2009); Oismüller/Steinauer (2014); Panayides u.a. (2015).

¹⁶ Vgl. Alfen u.a. (2005) S. 1083.

¹⁷ Vgl. Jacob (2009a)

¹⁸ Vgl. Jacob u.a. (2009).

¹⁹ Vgl. Jacob (2009b).

²⁰ Vgl. Ennemann (2003).

²¹ Vgl. Daube (2011).

²² Vgl. Freise (2009) S. 235-236

²³ Popp/Winter (2009) etwa beziehen Daten aus dem Schulbau ein, obwohl Klinikimmobilien in der von ihnen entwickelten Risikomatrix einer höheren Risikoklasse als Schulgebäude angehören.

²⁴ Vgl. § 6 Abs. 1 KHG; Kuntz/Pick (2010) S. 236;vgl. ausführlich Simon (2013) S. 376-377.

²⁵ Vgl. ÖPP Deutschland AG (2013) S. 15.

²⁶ Vgl. Bortz/Döring (2002) S. 298.

²⁷ Vgl. Webster/Watson (2002) S. xv.

²⁸ Darunter Publikationen der Betriebswirtschaft, der Immobilen- sowie der Gesundheitsökonomie und der Rechtswissenschaften.

²⁹ Der Terminus 'Öffentlich-Private Partnerschaft' (ÖPP) wird synonym verwendet, vgl. Mühlenkamp (2012) S. 72. In Übereinstimmung mit Degenhardt/Wessel (2015) S. 190 wird hier dem Begriff PPP wegen des internationalen Gebrauchs der Vorzug gegeben.

³⁰ Vgl. Gerstlberger/Schmittel (2004) S. 23; Gua u.a. (2017) S. 333.

³¹ Vgl. Ambrosius (2012) S. 326-327; Budäus (2004) S. 312; Schuppert (1989) S. 19-22.; vgl. auch Nederhand/ Klijn (2018) S. 2.

³² Vgl. Boll (2007) S. 21; Budäus (2004) S. 312.

³³ Vgl. Budäus/Grüb (2007a) S. 57; Wolff (2014) S. 3.

³⁴ Vgl. z.B. die Leitfäden PPP Task Force NRW, die Veröffentlichungen des BMVBS (2003a-e) und der ÖPP Deutschland AG.

³⁵ Vgl. z.B. Budäus u.a. (1997) S. 40; Budäus/Grüb (2008) S.33; Mühlenkamp (2012) S. 72.

³⁶ Vgl. Budäus/Grüb (2007a) S. 56; Budäus/Grüb (2007b) S. 272.

³⁷ Vgl. Kühling/Schreiner (2011) S. 111; ähnlich Burgi (2008) S. 109-111; Tettinger (2005) S.1, Nr. 2.

³⁸ Vgl. Degenhardt/Wessel (2015) S. 188-189.

³⁹ Vgl. Tettinger (1997) S. 125-126.

⁴⁰ Vgl. Eichhorn (1995) S. 174.

⁴¹ Vgl. Budäus/Grüning (1997) S. 54.

⁴² Vgl. Habersack (1996) S. 545.

⁴³ Vgl. z.B. Ennemann (2003) S. 43; Vogel/Stratmann (2000) S. 9-16; ergänzend zur Systematik und Abgrenzung von PPP-Begriffen vgl. Kühlmann (2006) S. 3-5.

⁴⁴ Vielmehr besteht das Risiko, dass PPPs zur Leerformel verkommen, so Budäus/Grüning (1997) S. 46.

⁴⁵ In Anlehnung an Bundesministerium für Verkehr, Bau und Wohnungswesen BMVBW (2003a) S. 2-3. Das Ministerium wurde mittlerweile kraft Organisationserlass umbenannt in 'Bundesministerium für Verkehr und digitale Infrastruktur`, vgl. BMVI (2014) S. 25.

⁴⁶ Vgl. beispielhaft BMVBW (2003a); Jacob (2009b); PPP Task Force NRW (2007).

⁴⁷ Vgl. Ennemann (2003) S. 44.

⁴⁸ Vgl. Boll (2007) S. 24; Gerstlberger/Schmittel (2004) S. 42.

⁴⁹ Vgl. Alfen (2017) S. 583; Daube (2011) S. 67; Thom/Ritz (2017).

⁵⁰ Vgl. Alfen u.a. (2005) S. 1083. In der Literatur wird u.a. von einem Beschaffungs-, Bereitstellungs-, Organisations- oder Durchsetzungsmodellen gesprochen, um zu unterstreichen, dass PPPs über Finanzierungsmodelle hinausgehen. In der vorliegenden Arbeit finden die Begriffe synonym Verwendung. Da einerseits PPPs zu Krankenhausfinanzierung untersucht werden und andererseits PPPs nur bei Integration des Lebenszykluskonzeptes Effizienzvorteile erwarten lassen, werden Aspekte aus allen Phasen des PPP-Prozesses thematisiert.

⁵¹ Weitere geläufige Bezeichnungen sind institutionalisierte PPP, Organisations-PPP oder Poolmodell, vgl. Budäus/Grüb (2007) S. 254-256; Daube (2004) S. 15; WR (2006) S. 12.

⁵² Vgl. Budäus/Grüb (2007) S. 254; WR (2006) S. 13. Als weitere Begriffe finden sich: PPP auf Vertragsbasis, kontrakt-bestimmte Kooperation, vertikale Partnerschaft und Kontraktmodell, vgl. Daube (2011) S. 14; Roggencamp (1999) S. 49.

⁵³ Vgl. Alfen u.a. (2005) S. 1084; Budäus/Grüb (2007b) S. 251; PwC (2006) S. 15; WR (2006) S. 12.

⁵⁴ Vgl. Budäus/Grüb (2007b) S. 252; Daube (2011) S. 16; Pfaffhausen (2010) S. 8; Röber/Schröter S. 27-30.

⁵⁵ Vgl. Freise (2009) S. 231; Heßbrügge/Burchartz (2007) S. 201; Wohlfarth (2016) S. 30.

⁵⁶ Vgl. Al-Saadi/Alaa (2016) S. 234; Roehrich u.a. (2014) S. 113; Effenberger (2017) S. 4.

⁵⁷ Vgl. Alfen u.a. (2005) S.1084; Javed u. a. (2013) S. 610; Rufera (2009) S. 93.

⁵⁸ Vgl. BMVBW (2003a) S. 4-6.

⁵⁹ Vgl. Alfen/Fischer (2006) S. 335; BMVBW (2003b) S. 326; EBI (2013) S. 17; Fischer (2008) S. 41; PPP Task Force NRW (2007) S. 10-11.

⁶⁰ Vgl. Wigger (2017) S. 401.

⁶¹ Vgl. Nederhand/Klijn (2018) S. 2; Merna/Smith (1996) S. 21-41; Zhang u.a. (2014) S. 499, bzw. BMVBW (2003a) S. 9 und S. 11; Budäus/Grüb (2008) S. 37; Oismüller/Steinauer (2014) S. 2.

⁶² Eigene Darstellung in Anlehnung an Alfen (2017) S. 595; Daube/Miksch (2007) S. 14 Glock/Schultheis S. 345.

⁶³ Vgl. vertiefend Alfen (2017) S. 595; zum Vergabeverfahren in Deutschland vgl. EBI (2013) S. 17-18.

⁶⁴ Zur Modellvielfalt vgl. ausführlich Kühlmann (2006) S. 6-8 und 17-19.

⁶⁵ Vgl. übereinstimmend Alfen u.a. (2005) S. 1085; PwC (2006) S. 17-18.

⁶⁶ Vgl. BMVBW (2003a) S. 90;Schede/Pohlmann (2006) S. 102-110. Dies entspricht dem in der Definition dieser Arbeit für PPP-Projekte genannten Lebenszyklus-Ansatz.

⁶⁷ Vgl. BMF (2016) S. 8; Fischer (2008) S. 47.

⁶⁸ Vgl. Alfen u.a. (2005) S. 1085.

⁶⁹ Vgl. BMF (2016) S. 8; BMVBW (2003b) S. 5; Fischer (2008) S. 113.

⁷⁰ Vgl. Daube (2011) S. 12-13.

⁷¹ Eigene Darstellung, Datenbasis (Stand vom 31.01.2017): PPP-Projektpartnerschaft, www.ppp-projektdatenbank.de.

⁷² Bei einer Differenzierung nach Investitionsvolumen, welche aussagekräftiger erscheint, entfällt ein höherer Anteil (ca. 15%) auf das Gesundheitswesen (vgl. BMF 2016 S. 12). Allerdings stammen die verfügbaren Daten hierzu aus dem Jahr 2015. Bei der Feststellung, dass im Gesundheitswesen wenige PPPs realisiert werden, bleibt es in jedem Fall. – Dem Gesundheitswesen werden hier strikt krankenhausspezifische Projektgegenstände zugeordnet, nicht aber affine, von Krankenhausträgern initiierte Konstruktionen wie etwa Verwaltungsgebäude oder Parkhäuser.

⁷³ Als Gründe gilt die hohen Fertigungstiefe und breite Skaleneffekte, vgl. ÖPP Deutschland AG (2013) S. 15 und S. 23.

⁷⁴ Vgl. Jacob u.a. (2014) S. 181; PwC (2006) S. 26; Rechnungshöfe des Bundes und der Länder (2011) S. 2; Winkelmann (2018) S. 21.

⁷⁵ Vgl. ÖPP Deutschland AG (2013) S. 15.

⁷⁶ Z.B. findet sich das PPP-Projekt des Uniklinikums Schleswig Holstein (mit einem Projektvolumen von 1700 Mio. €) nicht auf der ÖPP-Projektdatenbank des Hauptverbandes der Deutschen Bauindustrie.

⁷⁷ Vgl. Luther (2014) o.S.

⁷⁸ Vgl. Ambrosius (2012) S. 324; BMF (2016) S.5; Ruhlmann (2016) S. 146-147; Wigger (2017) S. 398. Zur Datenlagen bezüglich PPPs im Allgemeinen vgl. Budäus (2008) S. 33-25; Verhoest u.a. (2015) S. 134.

⁷⁹ Vgl. Freise (2009) S. 235; Wendel/Meier (2006) S. 376-379. Jacob (2009a) beschreibt ebenfalls vier Best-Practice Beispiele, allerdings von Krankenhäusern in Frankreich bzw. Großbritannien.

⁸⁰ Z.B. die Kliniken Bremen Mitte und Frankfurt Höchst, vgl. ÖPP Deutschland AG (2013) S. 10.

⁸¹ Ein Beispiel bildet das Allgemeine Krankenhaus Viersen, wo eine PPP mit einem Investitionsvolumen von 30 Mio. € ausgeschrieben war. Eine von einem Privatunternehmen geforderte Bürgschaft wurde von der Kommune aufgrund ihrer Minderheitsbeteiligung und des geltenden Nothaushaltsrechts nicht gewährt, vgl. Jacob (2009b) S. 96.

⁸² Vgl. Daube (2011) S. 19; Gawel (2011) S. 7-9.

⁸³ Vgl. Wissenschaftlicher Dienst des Deutschen Bundestags (2014) S. 7

⁸⁴ Vgl. § 2 Nr. 1 KHG bzw. § 107 Abs. 1 SGB V. Der § 30 GewO enthält ergänzend den Begriff der Privatkrankenanstalt, vgl. auch Graumann/Schmidt-Graumann (2017) S. 1; Schmola/Rapp (2014) S. 15.

⁸⁵ § 2 Nr. 1 KHG.

⁸⁶ Vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG; § 107 Abs. 2 SGB V sowie erläuternd Franz (2014) S. 65.

⁸⁷ Eine Tabelle mit gängigen Differenzierungen bietet Schlüchtermann (2016) S. 30.

⁸⁸ Weitere Unterteilungen sind z.B. bei rechtlichen Fragestellungen oder für Managementaspekte relevant.

⁸⁹ Seit 2012 ist diese Art der Systematisierung Grundlage der amtlichen Krankenhaus-Statistik, vgl. Statistisches Bundesamt (2018) S. 3.

⁹⁰ Vgl. Daube (2011) S. 27.

⁹¹ Beispielsweise gilt das KHEntgG für Bundeswehrkrankenhäuser nur, soweit diese Zivilpatienten behandeln, vgl. § 1 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Vertiefend vgl. Franz (2014) S. 65 ; Simon (2013) S. 368.

⁹² Vgl. Holom/Hagen (2017) o.S.; Morris u.a. (2017) S. 325-330, Schlüchtermann (2016) S. 31-32.

⁹³ Hier wird auch der Ausdruck not-for-profit verwendet, vgl. Pedraza u.a (2015) S. 75-81.

⁹⁴ Vgl. Henke/Göpffarth (2010) S. 39; Schlüchtermann (2016) S. 32

⁹⁵ Vgl. Statistisches Bundesamt (2018) S. 3.

⁹⁶ In nahezu allen Bundesländern erfolgt eine bettenbezogene Kapazitätsplanung, vgl. RWI (2017) S. 17.

⁹⁷ Vgl. Behar u.a. (2016) S. 42-43; Statistisches Bundesamt (2017a) S. 23.

⁹⁸ Vgl. Graumann/Schmidt-Graumann (2017) S. 22; Hajen u.a. (2013); Kraft (2016) S. 15. Für eine Übersicht zur genauen Bildung der Versorgungsstufen in den einzelnen Bundesländern vgl. DKG (2017) S. 72.

⁹⁹ Vgl. hier und im Folgenden § 109 SGB V Abs. 4.

¹⁰⁰ Vgl. § 108 SGB V Abs. 3.

¹⁰¹ Vgl. Lachmann (2011) S. 20.

¹⁰² Vgl. Eichhorn (2001a) S. 53.

¹⁰³ Vgl. Eichhorn (2001b) S. 410; Wessel (2015) S. 50-51.

¹⁰⁴ Eigene Darstellung, in Anlehnung an Eichhorn (2001b) S. 12.

¹⁰⁵ Vgl. Art. 14 AEUV und Art. 106 Abs. 2 AEUV .

¹⁰⁶ Eigene Darstellung, in Anlehnung an Daube (2011) S. 54; Mühlenkamp (2007) S. 707; Spanka (2016) o.S.

¹⁰⁷ Vgl. Eichhorn (2001a) S. 50.

¹⁰⁸ Vgl. Europäische Kommission (2004) S. 6-8 und S. 17; Fuchs (2005) S. 2; Mühlenkamp (2007) S. 707.

¹⁰⁹ Vgl. Schneiderhan (2012) S. 42.

¹¹⁰ Vgl. Berger/Stock (2017) S. 23-47; Gerlinger (2014) S. 36-37.

¹¹¹ Vgl. §3 SGB V; vgl. auch Berger/Stock (2017) S. 27-28; Hajen u.a. (2013) S. 168; Henke/Göpffarth (2010) S. 35; Lachmann (2011) S. 11-12.

¹¹² Vgl. Gary (2013) S. 7; Haubrock u.a (1997) S. 46.

¹¹³ Vgl. Schüring (2014) S. 25-26.

¹¹⁴ In der Literatur findet sich der Ausdruck Unternehmen Arzt. In der Tat sind niedergelassene Ärzte i.S.d. § 14 BGB Unternehmer. Zur Struktur der ambulanten Versorgung vgl. Hajen u. a (2013) S. 140-166.

¹¹⁵ Sundmacher/Rüttgers (2007) S. 73.

¹¹⁶ Vgl. Eichhorn (2008), S. 97-98; Rasche/Braun von Reinersdorff (2016) S. 12.

¹¹⁷ Im Sinne von Bedarf als ein mit Kaufkraft ausgestatteten Bedürfnis.

¹¹⁸ Vgl. Graumann/Schmidt-Graumann (2017) S. 3; Steiner/Jaeger (2015) S. 254; Tiemann/Büchner (2017) S. 271-274.

¹¹⁹ Diese Verpflichtung ergibt sich ergibt sich für den Bund aus Art. 114 Abs. 2 GG und einfachgesetzlich aus § 7 BH; für die Länder finden sich entsprechende Vorschriften in Artikel / § 7 Abs. 1 der jeweiligen Haushaltsordnungen.

¹²⁰ Vgl. § 2 Abs. 4 SGB V; § 113 SGB V.

¹²¹ Vgl. §§ 4 i.V.m. 8-20 KHG; § 17 Abs. 1 KHG; § 6 KHEntgG; § 71 SGB V; Graumann/Schmidt-Graumann (2017) S. 4 und S. 11; Schlüchtermann (2016) S. 4.