Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG
2 ZIELSETZUNG
3 GEGENWÄRTIGER KENNTNISSTAND
3.1 Definitionen
3.1.1 Diabetes mellitus Typ 2
3.1.2 Body Mass Index
3.1.3 Übergewicht
3.1.4 Adipositas
3.1.5 Prävention
3.1.6 Salutogenese
3.1.7 Kohärenzgefühl
3.1.8 Transtheoretisches Modell
3.1.9 Selbstwirksamkeit
3.1.10 Medienwissenschaft
3.1.11 Medienpädagogik
3.1.12 Gesundheit
3.2 Das Salutogenesemodell nach Aaron Antonovsky
3.2.1 Die Funktionsweise des Salutogenesemodells
3.2.2 Das Salutogenesemodell in der Gesundheitsförderung.
3.3 Primärprävention des Diabetes mellitus Typ 2
3.3.1 Grundlegendes zur Primärprävention
3.3.2 Verhaltensprävention durch Vermittlung von Wissen
3.3.3 Verhältnisprävention durch Einbezug der Eltern
3.4 Ernährungsweise und Gesundheit
3.4.1 Referenzwerte und Zusammensetzung einer gesunden Ernährung
3.4.2 Die Optimierte Mischkost als Ansatz zur Umsetzung einer gesunden Ernährung
3.5 Ernährungsverhalten und Gesundheit
3.5.1 Der Stellenwert familiärer Esskultur und des Erziehungsstils
3.5.2 Der Stellenwert gemeinsamer Mahlzeiten und Speisenzubereitung
3.5.3 Der Umgang mit kritischen Lebensmitteln
3.6 Die Umsetzung einer Verhaltensänderung
3.6.1 Die Stufen der Verhaltensänderung im Transtheoretischen Modell
3.6.2 Der Einsatz von Strategien zur Verhaltensänderung
3.6.3 Der Einfluss des sozialen Umfeldes
3.6.4 Der Einfluss der Selbstwirksamkeit
3.7 Der Einsatz von Medien in der Primärprävention
3.7.1 Medienwissenschaft und Mediengestaltung
3.7.2 Medienwissenschaft und Medienpädagogik
4 METHODIK
4.1 Forschungsdefizit und abgeleitete Forschungsfrage
4.2 Forschungsdesign und Vorgehensweise zur Zielerreichung
4.2.1 Themenfindung und Recherche
4.2.2 Analyse von Zielgruppe und Rahmenbedingungen
4.2.3 Auswahl und Verarbeitung der Erkenntnisse der Literaturrecherche
5 ERGEBNISSE
6 DISKUSSION
6.1 Methodendiskussion
6.1.1 Kritische Betrachtung der Vorgehensweise
6.1.2 Kritische Betrachtung der verwendeten Literatur
6.1.3 Kritische Betrachtung der Zielgruppeneingrenzung
6.2 Ergebnisdiskussion
6.2.1 Kritische Betrachtung des Mediums Broschüre
6.2.2 Kritische Betrachtung der gewählten Inhalte
6.2.3 Kritische Betrachtung der Umsetzung
6.3 Schlussfolgerung
7 ZUSAMMENFASSUNG
8 LITERATURVERZEICHNIS
9 TABELLEN-, ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
9.1 T abellenverzeichnis
9.2 Abkürzungsverzeichnis
ANHANG
Anhang 1: Beispielhafter Wochenspeiseplan der Johannes-KiTa in VS-Villingen
Anhang 2: Beispielfotos der KiTa-Pausenmahlzeiten (eigene Fotos)
Anhang 3: Klinische Diagnoseparameter zur Feststellung eines Diabetes mellitus (eigene Darstellung, nach Nauck et al., 2017, S. 94)
Anhang 4: Darstellung der Perzentilendiagramme für den BMI von Mädchen und Jungen (World Health Organization, 2017b, 2017a)
Anhang 5: Darstellung der Banner zur Erhöhung des Gemüsekonsums (Hanks et al., 2016)
Anhang 6: Darstellung der Illustrationen der Bilderbücher (de Droog et al., 2013)
Mit besonderem Dank für die fachliche, technische und moralische Unterstützung an Prof. Dr. phil. Ronny Pohl, Dipl.-Oecotroph. Katharina Pfundstein, Anita Baitinger, Mia Abele sowie vor allem Denis Wagner und Elke & Nándor Forgacs.
1 Einleitung und Problemstellung
Geht es nicht allen Menschen ähnlich? Aktuelle Zahlen zu weltweit beunruhigenden, die gesamte Gesellschaft betreffenden Erkrankungen, verleihen Grund zur Sorge. Die Konfrontation mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM), einer der häufigsten Zivilisationskrankheiten, scheint heutzutage beinahe allgegenwärtig. Was in vielen Familien durch erkrankte Eltern oder Großeltern ein Thema ist, beeinträchtigt die Lebensqualität und verursacht zusätzliche Kosten. So stellt sich die Frage, wie eine erfolgreiche Prävention aussehen kann, um bei gegebener genetischer Disposition gesund zu bleiben, sowie andere bestmöglich zu informieren und zu motivieren, um auch sie schützen zu können. Oft wird vorhandenes, gesundheitsrelevantes Wissen schlichtweg nicht umgesetzt.
Aktuelle Zahlen zeigen in Deutschland bis 2013 einen Anstieg des Anteils von Frauen mit T2DM von 6,8 % auf 9,0 % innerhalb von neun Jahren. Bei den Männern war im selben Zeitraum ein Anstieg von 5,4 % auf 8,7 % zu verzeichnen. Die Anzahl adipöser Menschen steigt parallel stetig an. Den wichtigsten modifizierbaren Risikofaktor stellt die, unter anderem durch Fehlernährung bedingte, Adipositas dar (Robert-Koch-Institut, 2012a, S. 15-29). Die Risikofaktoren sind allesamt eng mit der Insulinresistenz verbunden (Arslanian, 2002). Meist manifestiert sich die Erkrankung erst im späteren Verlauf des Lebens. Ab dem fünfundvierzigsten Lebensjahr steigt die Prävalenz deutlich an (Robert-Koch-Institut, 2009, S. 73). Im Zeitraum von 2002-2009 konnten jedoch allein in Nordrhein-Westphalen 233 neue T2DM-Fälle bei Kindern zwischen 5 und 19 Jahren diagnostiziert werden (Rosenbauer et al., 2011). Der kindliche Body Mass Index (BMI) wird in engem Zusammenhang mit dem Auftreten eines T2DM im Erwachsenenalter gesehen (Zimmermann et al., 2017). Die EsKiMo-Studie zeigt, dass Kinder und Jugendliche hierzulande zu wenig Gemüse verzehren. Der Konsum von Limonade, fettreichen tierischen Lebensmitteln, sowie Süßigkeiten liegt hingegen weit über den empfohlenen Richtwerten (Robert-Koch-Institut, 2012b). T2DM ist im Gegensatz zum sonst bei Kindern bekannten Diabetes mellitus Typ 1 eng mit dem Lebensstil, vor allem bezüglich des Ernährungsverhaltens, verbunden. Hier schlummern große Potentiale für die Primärprävention. Bei Kindern mit T2DM treten Folgeerkrankungen wesentlich früher auf als üblich, was zu einer Reduzierung der Lebenserwartung führt (Zahn & Kubiak, 2016, S. 319). Eine Prävention muss schon früh beginnen, um eine Erkrankung und damit eventuelle Spätschäden verhindern zu können (Mehnert & Standl, 1998, S. 393). Zu den bekanntesten zählen Mikro- und Makroangiopathien, darunter Retino- und Makulopa- thie, Nephropathie sowie Neuropathie. Es kann zu Herzinfarkt, Koronarer Herzkrankheit, Dialysepflichtigkeit, Schlaganfall, Erblindung, Amputation und Sexualstörungen kommen (Hiehn, Böhm, Claudi-Böhm, Krämer & Kohlhas, 2013, S. 99-123). In der Regel geschieht die entscheidende Prägung der Essgewohnheiten zwischen dem sechsten und zehnten Lebensjahr (Holtmaier, 1995, S. 165). Die Ernährung in der Kindheit, als eine prägende Zeit, hat folglich einen entscheidenden Einfluss auf die Prävention ernährungsbedingter Krankheiten. Vorteilhafte Gewohnheiten, welche von klein auf eingeübt werden, festigen sich mit steigendem Alter. Eine besondere Bedeutung kommt den Eltern, Schulen, Kindertagesstätten (KiTas) und Kindergärten zu (Bitzer, Walter, Linger & Schwartz, 2009, S. 160).
Dass es höchste Zeit ist zu handeln, meinen auch mehr als 2000 Ärztinnen und Ärzte. In einem offenen Brief, welcher am 02.05.2018 von Foodwatch und anderen Organisationen auf einer Pressekonferenz vorgestellt wurde, fordern sie von der Bundesregierung Maßnahmen gegen Fehlernährung wie die Verpflegung an Schulen und KiTas nach verbindlichen Standards sowie die Besteuerung gesüßter Getränke. Die notwendigen Maßnahmen sollten, um wirksam zu werden, über die Verhaltensprävention oder alleinige Ernährungsbildung hinausgehen (Foodwatch, 2018).
Die Erfahrungen der Verfasserin dieser Arbeit zeigen, dass KiTas existieren, welche bereits mit positivem Beispiel vorangehen. So die Johannes-KiTa in VS-Villingen, welche durch das EU-Schulfruchtprogramm mit frischem Obst und Gemüse versorgt wird. Eltern lagerten heute zunehmend den kindlichen Alltag in die KiTa aus, sodass es in den Familien immer weniger gemeinsame Mahlzeiten gebe. Die Johannes-KiTa bietet ein Mittagessen für etwa 40 Kinder an. Ein beispielhafter Speiseplan befindet sich im Anhang (siehe Anhang 1). Für viele Eltern sei das Thema gesunde Ernährung abgehakt, wenn ihr Kind mittags in der KiTa versorgt werde. Den Großteil der Eltern mache eine gut gebildete Mittelschicht, oft mit akademischen Abschlüssen, aus. Die Beobachtungen, welche hinsichtlich des Stellenwertes des Essens gemacht werden, sind beunruhigend. Essen diene als Zeitüberbrückung, Ruhigstellung oder Belohnung (T. Zepf, per- sönl. Mitteilung, 03.05.2018). Der Blick in die Brotdosen der Kinder bietet eine Vielfalt an Pausenmahlzeiten. Einige bringen Gemüse, Obst, Vollkornbrot oder Nüsse mit. Jedoch finden sich auch Weißbrot mit Nuss-Nougat-Creme, Buttercroissant oder Salzbrezeln in den Brotdosen. Beispielfotos befinden sich im Anhang (siehe Anhang 2).
So stellt sich die Frage: „Wie kann eine Primärprävention des T2DM bereits bei Kindern im Alter von 2 bis 12 Jahren durch Vermittlung gesunderhaltender Verhaltensweisen bezüglich der Ernährung mithilfe einer Broschüre innerhalb der Familie vorgenommen werden?“
2 Zielsetzung
In das Gesundheitsverhalten der Kinder von heute zu investieren erhält nicht nur deren Lebensqualität und trägt zum späteren Wohlergehen bei, sondern verhindert überdies die für das Gesundheitssystem kostspieligen Folgeerkrankungen. Ziel ist eine Gesundheitswirkung durch Prävention, indem die Vermittlung eines Lebensstils geschieht, welcher erfolgreich dabei hilft, T2DM vorzubeugen. Hierfür ist es wichtig, die Erziehungsberechtigten der Kinder anzusprechen, da es für letztere entscheidend ist, in einem Umfeld aufzuwachsen, welches ihnen ermöglicht, ein gesundheitsförderndes Verhalten erlernen zu können. Es besteht die Überlegung, auf welche Weise den Eltern vermittelt werden kann, wie sie ihren Kindern das erforderliche Gesundheitsverhalten hinsichtlich der Ernährung vorleben und damit deren Lebensstil positiv prägen können. Antworten finden sich in Antonovskys Salutogenesemodell, in Prochaskas Transtheoretischem Modell (TTM), den Ernährungswissenschaften sowie in Bereichen der Ernährungs- und Medienpsychologie. Eltern besitzen einen nicht zu vernachlässigenden Einfluss auf das Ernährungsverhalten ihrer Kinder. Daher ist das geplante Ergebnis dieser Arbeit eine Broschüre für die ganze Familie, welche die Erkenntnisse aus den genannten Bereichen vereint. Ziel ist, neben der Darstellung einer gesunden Ernährungsweise, vor allem natürlich die Übermittlung der nötigen Werkzeuge und Kenntnisse zu deren erfolgreichen Umsetzung. Die Erziehungsberechtigten werden motiviert und unterstützt, das vermittelte Wissen hinsichtlich Ernährung, Erziehung und insbesondere dem Verhalten umzusetzen. Dabei wird das gesamte Familienumfeld mit einbezogen.
3 Gegenwärtiger Kenntnisstand
3.1 Definitionen
3.1.1 Diabetes mellitus Typ 2
Diabetes mellitus bedeutet wörtlich „Honigsüßer Durchfluss“, wobei eine Mehrzahl heterogener Erkrankungen mit dem gemeinsamen Merkmal der chronischen Hyperglykämie vorliegt (Pschyrembel Online, 2018c). T2DM wird durch eine Kombination aus Insulinresistenz und Insulinsekretionsdefizit charakterisiert. Häufig liegen eine genetische Disposition in der Form, dass unmittelbar verwandte Personen betroffen sind, sowie gleichzeitige Adipositas vor (Knop & Reinehr, 2015, S. 119). Klinische Diagnoseparameter befinden sich im Anhang (siehe Anhang 3).
3.1.2 Body Mass Index
Der BMI wird aus dem zu beurteilenden Körpergewicht in Kilogramm, dividiert durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat errechnet (Pschyrembel Online, 2018b). Bei Kindern werden dazu Perzentilenkurven verwendet. Ein Perzentil stellt seiner ursprünglichen Bedeutung nach einfach ein Hundertstel in einer Häufigkeitsverteilung dar (Pschyrembel Online, 2018d). Eine Darstellung der Perzentilendiagramme befindet sich im Anhang (siehe Anhang 4).
3.1.3 Übergewicht
Ab einem Körpergewicht mit einem BMI ab 25 kg/m[2] bei Erwachsenen, beziehungsweise ab dem neunzigsten alters- und geschlechtsspezifischen Perzentil bei Kindern spricht man von Übergewicht (Pschyrembel Online, 2018g).
3.1.4 Adipositas
Als Adipositas wird eine über das Normalmaß hinausgehende Körperfettvermehrung mit einem BMI ab 30 kg/m[2], beziehungsweise über dem siebenundneunzigsten Perzentil bezeichnet (Pschyrembel Online, 2018a).
3.1.5 Prävention
Darunter werden vorbeugende Maßnahmen verstanden, welche sich eignen, um den Eintritt einer Krankheit entweder zu verhindern, zu verzögern, oder auch die Krankheitsfolgen abzuschwächen. Bei der Primärprävention liegt der Fokus auf Maßnahmen zum Risikoschutz für Gesunde. Dabei werden im Allgemeinen zwei Ansätze vertreten (ÄrzteZeitung Online, 2009). Die Verhaltensprävention bezieht sich auf Strategien, welche die gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen Einzelner beeinflusst. Im Fokus der Verhältnisprävention hingegen stehen Strategien, welche sich mit der Kontrolle, Reduzierung oder Beseitigung von Krankheits- und Gesundheitsrisiken im Umfeld der Menschen befassen (Pschyrembel Online, 2018e).
3.1.6 Salutogenese
Das 1997 von Aaron Antonovsky geprägte Konzept der Salutogenese beschreibt im weitesten Sinne die Entstehung und Bewahrung der Gesundheit, wobei es sich gegen die Einseitigkeit der pathogenetischen Gesundheitssichtweise wendet, da die Grenzen zwischen Gesundheit und Krankheit als fließend bezeichnet werden (Pschyrembel Online, 2018f).
3.1.7 Kohärenzgefühl
Das Kohärenzgefühl (SOC) besteht aus drei Komponenten. Verstehbarkeit, als das Ausmaß, in dem man interne und externe Stimuli als kognitiv sinnhaft wahrnimmt und als strukturiert, vorhersagbar oder erklärbar einstuft. Handhabbarkeit, als das Maß für die erfolgreiche Begegnung der von den Stimuli ausgehenden Anforderungen. Bedeutsamkeit als motivationales Element für das Ausmaß, in welchem das Leben auch emotional als sinnvoll empfunden wird (Antonovsky, 1997, S. 30-36).
3.1.8 Transtheoretisches Modell
Laut Prochaska, DiClemente und Norcross (1992) beinhaltet die Veränderung eines Verhaltens das Durchlaufen der fünf Stufen Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Vorbereitung, Handlung und Aufrechterhaltung. Dabei kann sich der Vorgang zum Ablegen der unerwünschten Verhaltensweise mehrmals wiederholen (Prochaska, et al., 1992, S. 1102).
3.1.9 Selbstwirksamkeit
Sie beschreibt die Überzeugung eines Menschen von seinen Fähigkeiten zur Bewältigung mitunter schwieriger Situationen und Herausforderungen (Onlinelexikon für Psychologie und Pädagogik, 2018b).
3.1.10 Medienwissenschaft
Hierbei handelt es sich um eine wissenschaftliche Disziplin, welche sich vorrangig mit den Massenmedien beschäftigt, wobei deren Formen sowie Inhalte untersucht werden (Duden, 2018). Die Medienwissenschaft erforscht den Stellenwert der Medien für die Wissensproduktion und bildet die Grundlage für die immer wichtiger werdende Aufgabe der Vermittlung von Medienkompetenz an Schulen (Gesellschaft für Medienwissenschaft, 2018).
3.1.11 Medienpädagogik
Die Medienpädagogik, welche sich mit Medien als Hilfsmittel zu Realisation, Unterstützung oder Verbesserung von Kommunikation beschäftigt, umfasst sämtliche Fragen zu den Funktionen von Medien in Bezug auf die Relevanz zur Sozialisation des Menschen in den Bereichen Freizeit, Bildung und Beruf. Als eine Teildisziplin der Erziehungswissenschaft vertritt die Medienpädagogik die Annahme, dass das Verhältnis des Menschen zu seiner Umwelt überwiegend durch Medien vermittelt ist (Onlinelexikon für Psychologie und Pädagogik, 2018a).
3.1.12 Gesundheit
Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist Gesundheit weitaus mehr als nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen. Sie beschreibt einen Zustand, welcher von körperlichem, seelischem und sozialen Wohlbefinden geprägt ist (World Health Organization, 1946).
3.2 Das Salutogenesemodell nach Aaron Antonovsky
3.2.1 Die Funktionsweise des Salutogenesemodells
Antonovskys Salutogenesemodell beschreibt weniger die Kehrseite zur Pathogenese, welche sich mit der Entstehung und Behandlung von Krankheiten auseinandersetzt, sondern viel mehr die Tatsache, dass sich ein Individuum immer auf einem multidimensionalen Gesundheits-Krankheits-Kontinuum zwischen den beiden Polen „krank“ oder „gesund“ bewegt. Dabei wird nicht infrage gestellt, ob die Person krank oder gesund ist, da sich ein Mensch laut Antonovsky niemals zu 100% bei nur einem Pol befinden kann. Es geht eher um die Entfernung vom jeweiligen Pol. Die pathogene Orientierung sieht die Auslösung von Krankheiten in Erregern begründet, wohingegen sich der salutogene- tische Ansatz auf verschiedene Faktoren konzentriert, welche zu einer Bewegung in Richtung des gesunden Pols auf dem Kontinuum beitragen. Statt der alleinigen Suche nach Auslösern einer Krankheit stehen hierbei vielmehr die Ressourcen zur Problemlösung im Zentrum der Aufmerksamkeit (Antonovsky, 1997, S. 23-30). Antonovskys Modell besagt, dass sich belastende Ereignisse auf das Gesundheits-KrankheitsKontinuum entweder neutral oder gesundheits- beziehungsweise krankheitsfördernd auswirken. Dies hängt ganz davon ab, wie der Mensch die Spannungsbewältigung angeht, was wiederum davon abhängt, welche Ressourcen der Person zur Bewältigung der Situation zur Verfügung stehen. Ob diese nun nutzbar gemacht werden, hängt vom SOC ab (Blättner, 2007, S. 68). Es wird sogar als Hauptdeterminante dafür gesehen, welche Position ein Mensch auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum einnimmt, sowie dafür, dass er sich auf das gesunde Ende hin zu bewegt. Es besteht ein Vertrauen darin, dass die gegebenen Anforderungen eine Herausforderung darstellen, für deren Lösung sich Anstrengung und Engagement lohnen (Antonovsky, S. 30-36). Eine Person mit starkem SOC stuft auftretende Stimuli eher als Nicht-Stressor ein, sodass automatisch eine Anpassung an die Anforderung stattfindet. Diese Person ist in der Lage, diejenige Bewältigungsstrategie auszuwählen, welche am geeignetsten erscheint, um mit einer herausfordernden Situation umzugehen. Dies liegt an dem Vertrauen darauf, dass, wie bereits in der Vergangenheit, alles gut ausgeht. Dies hat viel mit Banduras Theorie der Selbstwirksamkeit zu tun, auf die später eingegangen wird (Antonovsky, S. 115-130).
3.2.2 Das Salutogenesemodell in der Gesundheitsförderung
Der Zentrale Ansatz der Gesundheitsförderung im Rahmen des Salutogenesemodells ist die positive Beeinflussung des SOC durch Veränderung von Lebenserfahrungen. Diese entscheiden maßgeblich über die Art der Stressoren, sowie die zur Verfügung stehenden Ressourcen zur Bewältigung. Dabei werden Erfahrungen jeweils einer der beschriebenen Komponenten des SOC zugeordnet. Die Verstehbarkeit wird durch Erfahrung von Beständigkeit entwickelt, die Handhabbarkeit durch Erfahrung von ausreichend Ressourcen und die Bedeutsamkeit durch die Beteiligung an Entscheidungsprozessen. Letztere erweist sich hierbei am wichtigsten für die Gesundheitsförderung (Blättner, 2007, S. 69-70). Diese ist seit 1986 auch in der Ottawa-Charta der WHO zur Verhinderung von Krankheiten verankert. Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess ab, welcher alle Menschen zur Stärkung ihrer Gesundheit befähigt, indem ihnen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit ermöglicht wird. In dieser Hinsicht wird nicht nur auf die verhaltenspräventiven Strategien Wert gelegt, sondern auch auf verhältnispräventive. Eine wichtige Bedeutung kommt hierbei der Informationsgabe zu, welche zur Entwicklung von Persönlichkeit und sozialen Kompetenzen beitragen soll, um gesundheitsförderliche Veränderungen im Alltag zu ermöglichen (World Health Organization, 1986). Eine Gesundheitsförderung in diesem Sinne bringt in Schulen und Kindergärten bedeutende Vorteile. Einerseits werden viele Kinder aller sozialen Schichten erreicht und andererseits stellen Kinder und deren Eltern wichtige Adressaten dar, da hier Einstellungen, wie zum Beispiel zu einer gesunden Ernährung, schon früh gefestigt werden (Faller, Vogel & Jelitte, 2016, S. 361). Kinder können dabei positive Verhaltensweisen per Modelllernen von ihren Eltern übernehmen. Hierfür muss das übernommene Verhalten nicht einmal selbst verstärkt werden, es genügt, wenn das jeweilige Modell von der lernenden Person positiv bewertet wird. (Faller & Schowalter, 2016, S. 118). Den größten Anteil an der Entstehung häufiger chronischer Krankheiten machen verhaltensabhängige, modifizierbare Risikofaktoren aus (Faller, Reusch & Vogel, 2016, S. 339). Ein erhöhter Bauchumfang in Verbindung mit Übergewicht und unvorteilhaftem BMI, mehr als 150g rotes Fleisch täglich, sowie zu wenig Vollkornprodukte gelten als ernährungsbedingte Risikofaktoren für die Entstehung des T2DM. Diese und weitere Parameter fließen in den German Diabetes Risk Score ein (Schulze, 2007, S. 512). Zur Vermeidung von Krankheiten soll darauf geachtet werden, einen gesundheitsförderlichen Lebensstil anzunehmen und darüber hinaus risikohaftes Verhalten abzulegen (Faller et al., 2016, S. 255-256). Klassischerweise orientiert sich die Primärprävention wesentlich am Risikofaktorenmodell, indem sie zum Ziel hat, Risikofaktoren für bestimmte Krankheiten abzubauen. Vor allem die negative Orientierung bringt diesen Ansatz in die Kritik und gleichzeitig neue Ideen mit sich. So wird versucht, stattdessen Schutzfaktoren, wie beispielsweise eine gesunde Ernährung, zu finden, um die Gesundheit zu fördern sowie das Krankheitsrisiko zu verringern. Neben Selbstwirksamkeit und SOC besitzen im Rahmen der Gesundheitsförderung noch weitere Determinanten bedeutenden Einfluss. Gesundheitsbildung durch Informationen, Motivation und Schulung beeinflusst gesundheitsrelevante Verhaltensweisen positiv. Zu den dazu verwendeten Maßnahmen zählt unter anderem die Gesundheitserziehung, welche vor allem Wissen und Kompetenzen an Kinder und Jugendliche vermittelt. Im Rahmen der Gesundheitsaufklärung kommen zur Informationsvermittlung beispielsweise Broschüren zum Einsatz. (Faller, Vogel & Jelitte, 2016, S. 360-361).
Eine Stärkung der Gesundheit ist durch Verhaltens- und Verhältnisprävention erreichbar. Je größer dabei das SOC einer Person ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese sich auf den gesunden Pol des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums zubewegt. Das SOC positiv zu beeinflussen, erweist sich somit als zentraler Aspekt der Gesundheitsförderung. Die Eltern als Leser der geplanten Broschüre verstehen, dass sie Einfluss auf die Senkung der Gesundheitsrisiken ihrer Kinder haben. Diese Herausforderung wird durch die Ressource, welche das übermittelte Wissen darstellt, erfolgreich gemeistert. Die Motivation, etwas für die Gesundheit des Nachwuchses zu tun, erscheint sinnvoll. Ziel ist das Entstehen eines gesundheitsförderlichen Lebensstils mit Vermeidung eines Risikoverhaltens. Im Rahmen dieser Arbeit finden die größtenteils modifizierbaren Risikofaktoren für T2DM Beachtung. Viel mehr noch wird jedoch ein positiver Ansatz verfolgt, indem diesbezügliche Schutzfaktoren in den Fokus gerückt werden. Neben Selbstwirksamkeitserwartung, SOC und Ernährungsverhalten spielen Gesundheitsbildung und -aufklärung eine große Rolle. Je mehr Wissen in den relevanten Bereichen, auch durch Modelllernen vermittelt wird und vor allem Anwendung findet, desto erfolgreicher ist die Primärprävention. Die folgenden Unterkapitel beschäftigen sich daher mit den Bereichen Verhaltensänderung, bedarfsgerechte Ernährung, Einfluss des familiären Umfeldes, sowie abschließend geeigneten Möglichkeiten der Informationsvermittlung. All dies ist die Grundlage für die Entwicklung der Broschüre.
3.3 Primärprävention des Diabetes mellitus Typ 2
3.3.1 Grundlegendes zur Primärprävention
Die Belastung mit relevanten Risikofaktoren für die Entstehung von T2DM im Erwachsenenalter ist bereits in der Kindheit prägend. Somit müssen im Sinne der Primärprävention krankheitsverursachende Expositionen verringert und verursachende Umstände verändert werden. Das kindliche Körpergewicht wird von vielerlei Faktoren wie der Ernährung der Eltern, dem Ernährungswissen, der Lebensmittelauswahl, dem Zugang zu Fertiggerichten oder dem Mittagessen in Schulen und KiTas beeinflusst (Zeeb, Ahrens & Pigeot, 2011, S. 265). Adipositas ist das Ergebnis aus einem langfristig andauernden Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und -verbrauch. Innere und äußere Faktoren haben gleichermaßen Einfluss auf individuelle Verhaltensweisen, welche wiederum die Ernährung und somit das Körpergewicht mitbestimmen. Die Förderung gesundheitsbezogener Bildungsmaßnahmen gilt als aussichtsreiche Präventionsmaßnahme, wobei die praktische Umsetzbarkeit des Erlernten berücksichtigt werden sollte. So wird durch Verhältnisprävention zusätzlich eine Verbesserung äußerer Determinanten, beispielsweise des Ernährungsverhaltens, angestrebt. Daher liegt ein besonderes Augenmerk auf öffentlichen Einrichtungen wie Kindergärten, KiTas oder Schulen, um unter anderem das Ernährungsangebot gesundheitsförderlich auszubauen (Ried, 2008, S. 92-94). Den bisherigen Methoden zur Prävention und Behandlung von Übergewicht und Adipositas liegt ein hauptsächlich verhaltenstherapeutischer Ansatz zugrunde. Um durch Prävention eine gesunde Ernährung zu erreichen, ist es jedoch erforderlich, dass Eltern, Lehrer und Ernährungswissenschaftler gemeinsam Interventionen im Bereich des Lebensstils vornehmen (Müller, Reinehr & Hebebrand, 2006, S. 334338).
3.3.2 Verhaltensprävention durch Vermittlung von Wissen
Kobel et al. (2014) zeigen, wie sich ein schulbasiertes Gesundheitsförderungsprogramm auf mit Übergewicht in Verbindung stehende Verhaltensweisen bei 6- bis 10-jährigen Kindern auswirkt. Unterrichtsmaterialien, unter anderem zu gesunder Ernährung, wurden in den Lehrplan eingebunden und vom Klassenlehrer übermittelt. Der Unterricht in der Kontrollgruppe fand wie gewohnt statt. Der Konsum von Softgetränken sank allgemein, jedoch deutlich in der Interventionsgruppe. Die Kinder in der Kontrollgruppe neigten dazu, öfter das Frühstück ausfallen zu lassen. Schon durch geringen Einsatz von lehrervermitteltem Wissen ließen sich positive Veränderungen im Gesundheitsverhalten von Kindern feststellen (Kobel et al., 2014).
Aus den Ergebnissen der Studie geht hervor, dass durch die Vermittlung gesundheitsbezogenen Wissens, vor allem auch unter Einbezug der Erziehungsberechtigten, eine Besserung des kindlichen Gesundheitsverhaltens in Bezug auf den Softdrinkkonsum sowie das Frühstücksverhalten erreichbar ist. Dies ist ausschlaggebend für die Primärprävention. Der Einsatz von Lehrkräften ist hinsichtlich des geplanten Ergebnisses dieser Arbeit nicht vorgesehen. Doch auch wenn das relevante Wissen von den Eltern, welche durch eine Broschüre informiert und dazu angeleitet werden, vermittelt wird, dann lernen die Kinder.
Ein weiteres schulbasiertes Programm zur Förderung eines gesundheitsorientierten Lebensstils wurde von Tarro et al. (2014) untersucht. Es basiert auf 8 gesundheitsrelevanten Zielen für Kinder im Alter zwischen 7 und 9 Jahren. Einbezogen wurden auch Eltern und Lehrer. Bildung mithilfe dafür entworfener Broschüren übermittelte einen gesunden Lebensstil, die Unterstützung eines gesunden Getränkekonsums, die Erhöhung des Hülsenfrucht-, Obst-, Gemüse-, Milchprodukt- und Fischverzehrs, die Verringerung der Aufnahme von Süßigkeiten und Gebäck mit dem gleichzeitigen Mehrverzehr an frischen Früchten und Nüssen, sowie die Verbesserung des Gesundheitsverhaltens innerhalb eines festgelegten Zeitplans. Der Unterricht bestand aus der Entwicklung von Aktivitäten in Verbindung zu gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen durch Lebensmittelauswahl, Beurteilung der im Klassenzimmer verrichteten Tätigkeit, sowie für den Hausgebrauch entwickelten Handlungen. Es zeigte sich eine bemerkenswerte Verringerung der Adipositasprävalenz ausschließlich bei Jungen um 4,39 % innerhalb von drei Schuljahren (Tarro et al., 2014).
Ein Einsatz von Lehrkräften ist innerhalb der Zielsetzung dieser Arbeit nicht umsetzbar. Was jedoch bedeutsam für die geplante Broschüre ist, ist Bildung durch Wissensvermittlung. Je mehr dies durch die Vermittlung an die Eltern zum Einsatz kommt, desto gesünder ist der sich daraus entwickelnde Lebensstil. Als problematisch erweist sich hierbei lediglich der Geschlechtsunterschied.
Eine Pilotstudie mit dem Ziel der schulbasierten Primärprävention von Adipositas wurde von Kipping, Jago und Lawlor (2010) mit 9- bis 10-jährigen Kindern durchgeführt. In den Interventionsschulen fand Unterricht zum Lernen der Lebensmittelgruppen, zur Wichtigkeit der mindestens fünf täglichen Portionen Obst und Gemüse sowie des Frühstückens statt. Nach der Intervention waren die Quoten des Konsums von Obst und Gemüse sowie des Verzehrs gesunder Mengen an Snacks innerhalb der Interventionsgruppe höher. Um dies genauer zu überprüfen sind jedoch nach Meinung der Autoren längere Follow-Ups als 5 Monate nötig (Kipping et al., 2010).
Auch hier wird nochmals bestätigt, dass durch lehrervermittelte Bildung, zumindest über kürzere Zeit, das Ernährungsverhalten, als Teil der Verhaltensprävention, positiv beeinflusst wird. Diese ist ebenso auch durch eine Broschüre und die Erziehungsberechtigten vermittelbar. Kritisch ist hierbei die Unsicherheit hinsichtlich einer Langzeitwirkung.
3.3.3 Verhältnisprävention durch Einbezug der Eltern
Xu et al. (2015) untersuchten ein schulbasierten Lebensstil- und Verhaltensprogramm mit Viertklässlern. In der Interventionsgruppe wurden gesunde Ernährung, Unterstützung des Schulumfeldes, Familienbeteiligung mit Gesundheitsunterricht für Erziehungsberechtigte und unterhaltsame Programme vermittelt. Trotz des geringen Unterschiedes bezüglich des durchschnittlichen BMI und der Veränderungen des BMI nach der Intervention zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe, konnten mehr Schüler, die der letzteren Gruppe angehörten, ihren BMI um mindestens 0,5 kg/m[2] senken. Verglichen mit den Kindern in der Kontrollgruppe senkten diese auch den Konsum von rotem Fleisch und steigerten ihr Bewusstsein für Risikofaktoren des Übergewichtes. Die Kinder wurden motiviert, sich eine gesunde Ernährungsweise anzugewöhnen (Xu et al., 2015).
Auch wenn sich die Verringerung des BMI durch die zuletzt beschriebene Intervention als gering zeigt, ist ein gesteigertes Risikobewusstsein erreichbar. Wenn Kinder die Unterstützung ihres Umfeldes erfahren, dann werden sie motiviert, ihr Verhalten zu ändern, was sich auch auf die Familie übertragen lässt. Ein gezieltes Ansprechen der Eltern ist in Bezug auf Präventionsmaßnahmen zielführend.
Die Vermittlung gesundheitsrelevanten Wissens, sowie die Einbeziehung des familiären Umfeldes verändern das Ernährungsverhalten von Kindern zum Positiven. Eben diese Tatsache ist unverzichtbar, wenn es um die Primärprävention von T2DM geht. Wenn die Vermittlung des relevanten Wissens allein über die Schulen und Kindergärten geschieht, dann bleibt das familiäre Umfeld zu weit im Hintergrund. Dieser Aspekt wird bei der im Rahmen dieser Arbeit geplanten Broschüre beachtet. Auf die relevanten Bildungsinhalte und die Rolle der Erziehungsberechtigten, wenn es um deren spielerische Weitergabe an die Kinder geht, wird später eingegangen.
3.4 Ernährungsweise und Gesundheit
3.4.1 Referenzwerte und Zusammensetzung einer gesunden Ernährung
Eine gesunde Ernährung von Beginn an zeigt sich als wesentlicher Bestandteil der Primärprävention. Einen wichtigen Beitrag zu Wachstum, Entwicklung, Leistungsfähigkeit, sowie lange erhaltener Gesundheit eines Menschen leistet die Umsetzung einer vollwertigen Ernährung. Referenzwerte zur Nährstoffzufuhr für gesunde Menschen, wie die D-A-CH-Werte, vereinfachen dies. Unter Beachtung präventiver Aspekte ist das Ziel, eine angemessene Zufuhr von Energie, Nährstoffen und Ballaststoffen gewährleisten zu können, um lebenswichtige physische Funktionen zu sichern, Nährstoffmängel zu vermeiden, Energieüberversorgung zu verhindern, oder chronischen Krankheiten vorzubeugen. Es wird ein bestimmter, für die Zufuhr relevanter und aus ernährungswissenschaftlicher Sicht logischer Bereich angegeben. Der Richtwert für die Energiezufuhr orientiert sich dabei am Grundumsatz und der körperlichen Aktivität als Mehrfaches des Grundumsatzes. Der Bedarf an Nährstoffen, Ballaststoffen, sowie sekundären Pflanzenstoffen kann durch eine abwechslungsreiche, vollwertige Ernährung, reich an pflanzlichen Lebensmitteln, prinzipiell gedeckt werden (Bechthold, 2009, S. 346-350).
Tabelle 1: Empfohlene tägliche Zufuhr ausgewählter Nährstoffe nach Alter. Aktuelle D-A-CH- Referenz-Werte (modifiziert nach Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 2018)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Um herauszufinden, wie sich der Konsum der Lebensmittelgruppen Getreide, Gemüse, Früchte, Fleisch/Fisch und Eier, Milchprodukte sowie Lebensmittel mit geringer Nährstoffdichte auf das Übergewichtsrisiko auswirkt, untersuchten Matthews, Wien und Sabate (2011) 1764 Kinder und Jugendliche mithilfe eines Fragebogens zum täglichen, wöchentlichen oder monatlichen Verzehr. Es zeigte sich, dass Kinder, welche häufig Getreide, Nüsse, Gemüse sowie Lebensmittel mit geringer Nährstoffdichte verzehren, weniger zu Übergewicht neigen, als jene, die viele Milchprodukte konsumieren. Daraus geht hervor, dass der regelmäßige Verzehr bestimmter pflanzlicher Lebensmittel Übergewicht bei Kindern vorbeugen könnte (Matthews et al., 2011). Newby (2009) geht vergleichend auf 14 Studien zur Verbindung von Obst- und Gemüsekonsum mit kindlichem Übergewicht ein. Darunter drei prospektive Studien, 10 Querschnittsstudien und eine Fall-Kontroll-Studie. Für die Altersgruppe von 2 bis 12 Jahren ergibt sich ein nichtsignifikanter Zusammenhang jeweils zwischen größeren Gemüseportionen und Übergewicht, täglichem Verzehr von Obst und Gemüse mit dem BMI, Verzehr von Salat und grünem Gemüse und Übergewicht, raffiniertem Getreide und durchschnittlichem BMI sowie Brot und Cerealien und Adipositas. Normalgewichtige Schüler verzehren jedoch mehr Obst und Gemüse als übergewichtige. Ein höherer Anteil der Kinder, welche weniger als drei Mal täglich verzehrfertige Cerealien zu sich nehmen, neigen zu Übergewicht. Vollkorn steht in einem umgekehrten Zusammenhang mit BMI und Taillenumfang. Newby lässt anmerken, dass die Rolle pflanzlicher Lebensmittel in der Prävention kindlichen Übergewichts noch ungewiss ist (Newby, 2009).
Die Studienlage ist hinsichtlich Empfehlungen zu verzehrender Lebensmittel nicht eindeutig. Aus ethischen Gründen sind lediglich Studien unterer Evidenzklassen möglich. Hinsichtlich der Broschüre erscheint ein Bezug auf eine an Referenzwerten orientierte Ernährungsweise zur Aufrechterhaltung der Gesundheit sinnvoll.
3.4.2 Die Optimierte Mischkost als Ansatz zur Umsetzung einer gesunden Ernährung
Bei der Umsetzung einer Ernährung gesunder Kinder im Familienalltag kann das auf Referenzwerten und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) basierende Konzept der Optimierten Mischkost (optimiX®) helfen. Es ist dazu konzipiert, den kindlichen Nährstoffbedarf zu decken und spätere ernährungsbedingte Krankheiten, wie T2DM, vorzubeugen. Dabei wird durch handlungsorientierte Empfehlungen besonders Wert auf die gute Umsetzbarkeit gelegt (Kersting, 2003). Bekannte, landestypische Essvorlieben bleiben berücksichtigt und spezielle Lebensmittel sind nicht notwendig. Es werden verschiedene Altersgruppen unterschieden. Von den sogenannten Empfohlenen Lebensmitteln werden 100% des Nährstoff-, jedoch nur 90% des Energiebedarfs, welcher je nach Alter und Aktivitätsgrad sehr unterschiedlich sein kann, gedeckt. So bleibt Spielraum für die Geduldeten Lebensmittel. Die drei abgeleiteten Regeln, reichlich Getränke und pflanzliche Lebensmittel, mäßig tierische Lebensmittel sowie sparsam fett- und zuckerreiche Lebensmittel zu verzehren, sind auch für Kinder einfach zu merken. Geplant sind drei Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten am Tag, jeweils begleitet von Rohkost sowie einem energiefreien Getränk (Alexy, Clausen & Kersting, 2008, S. 168-177).
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