aG-DRG und Pflegebudget. Systemwechsel 2020 und die Finanzierung der Pflege im Akutkrankenhaus


Studienarbeit, 2020

30 Seiten, Note: 1,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abschnitt

Abkürzungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Anliegen und Methode

2 Recherche

3 Krankenhausfinanzierung in Deutschland
3.1 Fallpauschalierte Vergütung von Krankenhausleistungen im DRG-System
3.2 Kalkulation der Bewertungsrelationen
3.3 Budgetierung
3.4 Erlösverwendung und Erlösverteilung
3.5 Abbildung von Pflege im DRG-System

4 Die neue Vergütungssystematik im Krankenhaussektor
4.1 Das Pflegepersonalstärkungsgesetz
4.2 Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG
4.3 Vergütung der ausgegliederten Pflegepersonalkosten
4.4 Bestandteile des Pflegebudgets

5 Diskussion

Literaturverzeichnis

Eigenständigkeitserklärung Fehler! Textmarke nicht definiert.

Gender-Erklärung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Diplomarbeit die Sprachform des generischen Maskulinums angewendet. Die ausschließliche Verwendung der männlichen Form soll geschlechtsunabhängig verstanden werden.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Recherchequellen, Suchbegriffe und Trefferzahlen

Tabelle 2: Ausgliederungsfähigkeit ausgewählter Personalkostenarten - Quelle: vgl. Anlage 2 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Entwicklung Fallzahlen, Verweildauern, Beschäftigte nach Dienstarten prozentual von 1994 bis 2017 - Quelle: vgl. Wieteck, Kraus 2016: 27; Statistisches Bundesamt 2019a, 2019b

Abbildung 2: „Kostenabgrenzung - auszugliedernde Module gemäß InEK- Matrix“ – Quelle: Anlage 1 PpKAV

1 Anliegen und Methode

Die zum 01.01.2020 in Kraft tretende Ausgliederung der „Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen“ (§ 17b Abs. 4 KHG) hat den Gesundheitssektor in erheblichem Maße in Bewegung gesetzt. Die Herauslösung eines wesentlichen Teils der bisher über DRG vergüteten Kosten der Krankenhausbehandlung aus diesem System stellt unmittelbar die Frage nach der Zukunft der Finanzierung von Krankenhausleistungen in Deutschland. Vereinzelt wird bereits der Einstieg in den Ausstieg aus dem DRG-System und die beschworen. Pflege redet inzwischen wieder ganz selbstverständlich über die Rückkehr zum Selbstkostenerstattungsprinzip.

In dieser Arbeit soll folgenden Fragen nachgegangen werden:

1. Wie verändert sich die Finanzierung der Pflege im Krankenhaus zum 01.01.2020?
2. Welche Auswirkungen hat dies auf die klinische Leistungserbringung im Allgemeinen und der pflegerischen Leistungserbringung im Speziellen?
3. Welche künftigen Entwicklungswege der Vergütungssystematik sind bereits definiert bzw. antizipierbar?

Ausgangspunkt der Arbeit bildete die in Abschnitt 2 beschriebene Literaturrecherche. Um die Bedeutung der veränderten Finanzierungsbedingungen abschätzen zu können, aber auch um die Vergütungsprinzipien der nicht ausgliederungsfähigen Kosten verständlich zu machen, werden zunächst die Grundprinzipien der Vergütung von Krankenhausleistungen im DRG-System behandelt. Dabei wurde der Schwerpunkt auf die Vergütung pflegerischer Leistungen gelegt. Im folgenden Abschnitt werden dann die neuen Normen der Pflegepersonalkostenfinanzierung beschrieben und deren Auswirkungen auf das klinische Leistungsgeschehen beleuchtet. In diesem Zusammenhang ergeben sich wiederholt Hinweise auf die bereits verankerten künftigen Entwicklungsmöglichkeiten des Systems, die durchaus auch Entwicklungschancen für den Stellenwert der Pflege im Erlösgeschehen beinhalten. Den Abschluss bildet eine kritische Diskussion der veränderten Finanzierungsbedingungen.

2 Recherche

Die Krankenhausfinanzierung ist normativ maßgeblich durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) geregelt. Diese Gesetze stehen in verschiedenen Publikationsformen sowohl online als auch in gedruckter Form zur Verfügung. Für diese Arbeit wurde vorrangig auf das Portal www.gesetze-im-internet.de zurückgegriffen, einem Service des Bundesministeriums für Justiz und Verbraucherschutz.

Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems obliegt dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Über die Publikationen des InEK sind detaillierte Informationen zum Vergütungssystem, insbesondere zur Kostensystematik und Fallpauschalenberechnung verfügbar.

Standardwerke zum Krankenhaus- und Pflegemanagement sowie zu Struktur und Funktionsweise des G-DRG-Systems zählen zur Grundausstattung von Führungspersonen mit betriebswirtschaftlicher Verantwortung im Krankenhaus. Ausgehend vom vorhandenen, eigenen Buchbestand konnten anhand der dort benannten Quellen und Querverweise die jeweiligen Primärzitate sowie weiterführende Literatur identifiziert werden. Diese wurden in verschiedenen Bibliotheken, vorrangig der Zentralen Landesbibliothek Berlin (ZLB) und der Bibliothek der Alice-Salomon-Hochschule Berlin (ASH) aufgesucht, validiert und ausgewertet.

Für die weiterführenden Fragestellungen wurde zunächst in zwei wissenschaftlichen Datenbanken, Pubmed und Livivo, recherchiert. Hier erwies sich Livivo als die ergiebigere Quelle. Bei Bedarf wurde danach die Suche auf verschiedene Online-Katalogen von Bibliotheken, z.B. der Deutschen Nationalbibliothek und dem Verbund der öffentlichen Bibliotheken Berlins (VÖBB) ausgedehnt. Die gefundenen Verweise wurden dann wiederum in den o.g. Bibliotheken aufgesucht. Insbesondere in der Beschreibung der aktuellen Entwicklungen der neuen Vergütungssystematik finden sich nur wenige Treffer in Datenbanken und Bibliothekskatalogen. Hier wurde die Recherche auf die Websites von pflegerischen Berufs- und Interessensverbänden sowie der CNE-Fachbibliothek des Thieme-Verlags ausgedehnt. Bei weiterhin geringer Trefferzahl wurde abschließend eine Suche auf Google.de durchgeführt. Hier ergab sich schließlich eine befriedigende Zahl von Begriffsnennungen. Aus Gründen der Validität wurden aus diesen Suchergebnissen jedoch ausschließlich Publikationen von öffentlichen Institutionen bzw. Interessensverbänden aus den Suchergebnissen ausgewählt (s. Tabelle 1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle1: Recherchequellen, Suchbegriffe und Trefferzahlen

3 Krankenhausfinanzierung in Deutschland

Die normative Grundlage der Krankenhausfinanzierung in Deutschland setzt das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Es unterscheidet zwei Finanzierungswege:

- Finanzierung der Investitionskosten, welche durch öffentliche Förderung in Verantwortung der Länder erfolgt,
- Fallpauschalierte Vergütung der nicht förderfähigen Kosten durch leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, sowie über Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und für ambulantes Operieren (vgl. §§ 1, 4 KHG).

Pflegesätze sind „die Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses“ (§ 2 KHG). Diese Entgelte wurden bis zum 31.12.2019 im Wesentlichen durch die G-DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte bestimmt (s. Abschnitt 3.1). Seit dem 01.01.2020 zählen zu den Pflegesätzen neben den aG-DRG-bestimmten Fallpauschalen und Zusatzentgelten auch die ausgegliederten, tagesbezogenen Pflegeentgelte (s. Abschnitt 4).

3.1 Fallpauschalierte Vergütung von Krankenhausleistungen im DRG-System

Die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen erfolgt fallpauschaliert nach DRG. DRG steht dabei für Diagnosis Related Groups, G-DRG wiederum bezeichnet die deutsche Ausprägung des DRG-Systems (German Diagnosis Related Groups). „DRG-Systeme sind ärztlich-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, in welchen die Behandlungsfälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behandlungskosten eingeteilt werden“ (Fischer 2002: 24). Jede DRG steht dabei für eine Gruppe von Behandlungsfällen, die in ihrer Behandlung einen ähnlichen Ressourcenverbrauch aufweisen und damit weitgehend kostenhomogen sind (vgl. Hollick, Kerres 2005: 10 f.). Grundlage für die Vergütung von Krankenhausleistungen ist damit die Zuordnung des jeweiligen Behandlungsfalls in eine DRG. Maßgebliche Faktoren für die Fallzuordnung sind Hauptdiagnose, Nebendiagnose(n), Operationen und Prozeduren, Alter und Geschlecht der behandelten Person, ggf. die Beatmungsdauer. Mittels des jährlich aktualisierten Fallpauschalenkatalogs wird jeder DRG eine entsprechende Bewertungsrelation (BWR) im Sinne eines Relativgewichtes für den mittleren Ressourcenverbrauch zugeordnet. Die schlussendliche Umsetzung der BWR in ein konkretes Entgelt erfolgt über deren Multiplikation mit dem Basisfallwert sowie der anschließenden Addition von Zusatzentgelten (vgl. Wieteck, Kraus 2016: f.).

3.2 Kalkulation der Bewertungsrelationen

Die Ermittlung der jeweiligen Bewertungsrelationen erfolgt durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) auf der Basis von fallbezogenen Daten sowie Kostendaten, welche durch die sog. Kalkulationshäuser1 bereitgestellt werden. Die Kostendaten werden in Form einer Kostenträgerrechnung fallbezogen aufbereitet und im nächsten Schritt unter Kostenarten- und Kostenstellenbezug zu Kostenmodulen zusammengefasst. Dabei werden die Kostenarten Personalkosten, Sachkosten und Infrastrukturkosten unterschieden (vgl. InEK GmbH 2016: 255).

Im Endergebnis stehen für jede DRG die durchschnittlichen Kosten der Kalkulationshäuser, verteilt auf die kostenstellenbezogenen Kostenmodule zur Verfügung. Auf deren Basis ermittelt das InEK die Relativgewichte bzw. Bewertungsrelationen (vgl. InEK GmbH 2016: 4 f.; Fleßa 2014: 145).

Hervorzuheben ist, dass im G-DRG-System Personalkosten im Sinne von Gemeinkosten verrechnet werden, die kostenarten- und kostenstellenbezogen über Verrechnungsgrößen wie Pflegetage, PPR-Minuten, Behandlungszeit, etc. den einzelnen Kostenträgern und Kostenarten zugeschlüsselt werden (vgl. InEK GmbH 2016: 252).

Die jährlich ermittelten mittleren Kosten der Kalkulationshäuser sind DRG-bezogen als Kostenmatrix über den DRG-Report-Browser abrufbar. Inhaltlich werden hier die auf DRG-Ebene aggregierten Daten veröffentlicht, die jedoch keinen Rückschluss auf Einzelfälle, einzelne Krankenhäuser oder Bundesländer zulassen (vgl. InEK GmbH 2018: 17, 30, 33).

3.3 Budgetierung

Die Krankenhäuser vereinbaren jährlich mit den Kostenträgern ein prospektives Erlösbudget. Der Vereinbarungszeitraum beträgt in der Regel ein Jahr. Das Erlösbudget umfasst die zu vergütenden DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte (vgl. Behrends 2009: 62). Die im KHEntgG benannten weiteren, krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte spielen für das mit dieser Arbeit angestrebte Ziel eines Vergleichs der Vergütungssysteme für Krankenhausleistungen nach DRG und Pflegepersonalkosten eine untergeordnete Rolle und sollen hier aus Übersichtlichkeitsgründen nicht behandelt werden.

Da die Vereinbarung des Erlösbudgets prospektiv erfolgt, die tatsächlich abzurufenden Leistungen jedoch naturgemäß prospektiv nicht exakt planbar sind, können Abweichungen der realen Erlössituation vom Erlösbudget nicht vermieden werden. Die real entstehenden Mehr- oder Mindererlöse werden am Ende des Vereinbarungszeitraums für das Budget zu einem jeweils festgelegten Prozentsatz ausgeglichen (vgl. Behrends 2009: 65–66; § 4 Abs. 3 KHEntgG).

3.4 Erlösverwendung und Erlösverteilung

Das mit den Kostenträgern verhandelte Erlösbudget ist intern unter den Kostenstellen als internes Budget aufzuteilen. Diese interne Allokation liegt im Ermessen der einzelnen Krankenhäuser. Die Kostenmatrix des InEK wird in diesem Prozess jedoch oft als Benchmark herangezogen.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz weist dem Krankenhaus die Eigenverantwortung für Gewinne und Verluste zu und setzt damit einen Anreiz für wirtschaftliches Handeln. Als Dispositionsmasse dienen dabei in erster Linie die DRG-Erlöse. Naturgemäß werden in erster Linie Einsparpotentiale in den größten Kostenblöcken, hier also in den Personalkosten gesucht und realisiert.

Nicht zu vernachlässigen in der Gesamtbetrachtung ist, dass infolge einer mangelhaften Investitionsfinanzierung durch die Länder viele Krankenhäuser gezwungen sind, Teile der DRG-Erlöse für die notwendige Finanzierung notwendiger Investitionen umzuleiten. Die oftmals als nicht ausreichend charakterisierte Personalausstattung der Krankenhäuser ist nicht daher zuletzt auch durch die defizitäre Investitionskostenfinanzierung bedingt (vgl. Reifferscheid et al. 2015: 6).

3.5 Abbildung von Pflege im DRG-System

„Die Pflege kann in DRG-Systemen grundsätzlich auf zwei Arten berücksichtigt werden:

- auf der Ebene der Klassifikation;
- auf der Ebene der Kostengewichtung und weiterer Kennzahlen“ (Fischer 2002: 90).

Bis zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System wurde in Deutschland der zweite Ansatz verfolgt. Die fallbezogene Verrechnung des pflegerischen Aufwandes erfolgte in erster Linie über den Gemeinkostenposten Pflegepersonalkosten, welcher anhand leistungsbezogener Pflegesätze quantifiziert wurde. Diese „… berechnen sich anhand Daten aus Pflegeleistungen, z.B. aufgrund von LEP-Minuten, PPR-Minuten oder PRN-Punkten“ (Fischer 2002: 93). Der so ermittelte pflegerische Leistungsaufwand diente jedoch lediglich zur Bestimmung des Zuschlüsselungsfaktors. Eine Verwendung zur direkten Personalbemessung erfolgte nicht (vgl. Thomas et al. 2014: 11; vgl. Fischer 2002: 93).

Auf Klassifikationsebene bot das G-DRG-System zunächst keine Möglichkeit, das pflegerische Leistungsgeschehen auf direktem Wege abzubilden. Um den pflegerischen Leistungsbeitrag innerhalb der bestehenden Systematik erlöswirksam einzubringen, übernahm Pflege häufig Mitverantwortung in der Kodierung sog. pflegerelevanter Nebendiagnosen (vgl. Wieteck, Kraus 2016: 62 f.). „Pflegerelevante Nebendiagnosen sind medizinische Diagnosen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit, auch für die Pflege bedeutsam zu erscheinen, bzw. Auswirkungen auf Pflegehandeln zu haben“ (Isfort et al. 2004: 110 f.). Da diese Diagnosen zwar keinen nennenswerten ärztlichen Behandlungsaufwand generierten wurde ihnen daher im ärztlichen Kodierungsprozess häufig nicht die notwendige Beachtung zuteil. Die mit der Diagnose verbundenen Einschränkungen der Selbstpflegekompetenz verursachten jedoch in der Regel erheblichen Pflegeaufwand, den es abzubilden galt; beispielsweise bei der Diagnose Stuhlinkontinenz (vgl. Wieteck, Kraus 2016: 63; vgl. Isfort et al. 2004: 110 f.; vgl. Fischer 2002: 95 ff.). Dennoch wurde von Pflegewissenschaftlern dieser Weg häufig als nicht zielführend bewertet. „Pflegerische Anlässe ergeben sich jedoch nicht ausschließlich aus medizinischen Problemen heraus. Sie liegen 'quer' zu medizinischen Diagnosen bzw. sind gleichsam eigene Ordnungskriterien, die bei unterschiedlichen Diagnosen zutreffen können, sich aber nicht spezifisch medizinischen Diagnosen zuordnen lassen“ (Isfort et al. 2004: 110). Das pflegerische Engagement leistete zwar einen Beitrag zur Erlössteigerung aufgrund besserer Kodierung, eine Quantifizierung des Pflegeaufwandes bzw. eines spezifisch pflegerischen Erlösbeitrages wurde jedoch nur indirekt ermöglicht und somit kein adäquater Beitrag zur aufwandsgerechten Steuerung der organisationsinternen Allokation geleistet.

Bereits zum Ende des ersten Jahrzehnts der 2000er Jahre bewog die pflegerische Personalsituation die Politik, im Rahmen des sog. „Pflegeförderungsprogramms“ finanzielle Mittel zur Schaffung zusätzlicher Personalstellen freizugeben. Gleichzeitig wurde das InEK beauftragt, die Voraussetzungen zu schaffen, diese Finanzmittel ab 2012 den Bereichen mit einem erhöhten Pflegeaufwand zuzuordnen. Im Ergebnis wurden durch eine DPR-Expertengruppe unter Leitung von Dr. Wieteck folgende Instrumente zur Abbildung hochaufwendiger Pflege erarbeitet und in die bestehenden Systematiken integriert:

- der OPS 9-20 für die Komplexmaßnahme Hochaufwendige Pflege,
- der PKMS (Pflegekomplexmaßnahmen-Score), welcher die OPS 9-20 triggert,
- eine Erweiterung der PPR um die Gruppe A4 (vgl. Klein et al. 2012: 178).

Seit seiner Einführung wird der PKMS kontrovers bewertet. Für Wieteck und Kraus hat sich der „OPS 9-20 mit der PKMS-Kodierung … zu einer tragenden Säule zur Finanzierung ‚hochaufwendiger Patienten‘ entwickelt und reduziert das Finanzdefizit der Kliniken bei diesem Patientenklientel“ (Wieteck, Kraus 2016: 67). Über die Triggerung des OPS 9-20 mit dem bewerteten Zusatzentgelt ZE 130 wurden pflegerische Leistungen erstmals direkt erlöswirksam (vgl. Klein et al. 2012: 178; Wieteck, Kraus 2016: 65 f.). Kritiker lasten dem PKMS einen unzumutbar hohen Dokumentationsaufwand, aber auch methodische und pflegefachliche Mängel an (vgl. Klein et al. 2012: 177 ff.).

Als weiteres Instrument zur Abbildung des pflegerischen Aufwandes wurde im Jahr 2016 der OPS 9-948 erlösrelevant. Dieser ermöglicht die Abbildung des bestehenden oder beantragten Pflegegrades eines Patienten. Seit 2017 erlangten die schwere motorische Funktionseinschränkung (ICD10 – U50) und die schwere kognitive Funktionseinschränkung (ICD 10 – U51) als weitere sog. Pflegebedarfsfaktoren eine zunehmende Erlösrelevanz. Ihre Diagnose kann problemlos und mit geringem Aufwand durch Pflegende mittels standardisierter Assessments anhand des Barthel- bzw. erweiterten Barthel-Indexes erfolgen. Diese Diagnosen sind deshalb von besonderer Bedeutung für die Pflege, da davon ausgegangen wird, dass motorische und kognitive Funktionseinschränkungen maßgeblich den Pflegeaufwand determinieren. (vgl. Wittrich et al. 2015: 512).

Die bislang implementierten Instrumente zur Abbildung des pflegerischen Aufwandes tragen zweifellos zur differenzierteren Bewertung des Ressourcenaufwandes für den jeweiligen Behandlungsfall bei und können damit Einfluss auf Mittelzuweisung und -allokation innerhalb des Systems nehmen. In welchem Maße die pflegerisch generierten Erlösanteile auch tatschlich in einen adäquaten Stellenaufbau im Pflegedienst umgesetzt werden konnten, blieb auch weiterhin durch die Verhandlungs- und Zuweisungsprozesse innerhalb der Krankenhäuser bestimmt. In derartigen Prozessen spielen jedoch nicht zuletzt die interne Machtverteilung und die organisationsinterne Mikropolitik, insbesondere die Verhandlungsposition der Pflegedirektion/Pflegedienstleitung, eine erhebliche Rolle. Simon konstatierte bereits 2009, dass nicht allein die jeweiligen Vergütungssystematiken Einfluss auf die Beschäftigtenzahlen und damit die Personalkosten nehmen, sondern es erfolgten offensichtlich interne Mittelumverteilungen zuungunsten der Pflege (vgl. Simon 2009: 101 ff.). Abbildung 1 visualisiert die prozentuale Entwicklung der Fallzahlen, Verweildauern, sowie der Beschäftigtenzahlen in den verschiedenen Dienstarten im Zeitverlauf von 1994 – 2017. Während die Beschäftigtenzahlen des ärztlichen Dienstes seit 2003 im Verhältnis zur Fallzahl überproportional ansteigen, blieben jene der Pflege bis 2007 hinter der Fallentwicklung zurück und konnten seitdem nicht adäquat wiederaufgebaut werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung1: Entwicklung Fallzahlen, Verweildauern, Beschäftigte nach Dienstarten prozentual von 1994 bis 2017 (vgl. Wieteck, Kraus 2016: 27; Statistisches Bundesamt 2019a, 2019b).

Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund forderte Pflege immer nachdrücklicher ein regulatorisches Eingreifen von politischer Seite. Zu den zentralen berufspolitischen Forderungen gehörten immer auch verbindlich festgelegte Pflegepersonaluntergrenzen sowie die Einführung eines verbindlichen Instrumentes zur Bemessung des Personalbedarfs. Zudem wurden verschiedene Wege zur Abbildung des realen pflegerischen Aufwandes wie Pflegebedarfsfaktoren oder die Implementierung von Nursing Related Groups (NRG) diskutiert (vgl. DPR 2015: 4 ff.; Wieteck, Kraus 2016: 404 f.).

[...]


1 „Kliniken, die unter bestimmten Kriterien ihr Datenmaterial gezielt zur Ermittlung der Fallpauschalen zur Verfügung stellen“ (Wieteck, Kraus 2016: 57).

Ende der Leseprobe aus 30 Seiten

Details

Titel
aG-DRG und Pflegebudget. Systemwechsel 2020 und die Finanzierung der Pflege im Akutkrankenhaus
Hochschule
Hamburger Fern-Hochschule
Note
1,3
Autor
Jahr
2020
Seiten
30
Katalognummer
V542552
ISBN (eBook)
9783346154583
ISBN (Buch)
9783346154590
Sprache
Deutsch
Schlagworte
aG-DRG, Pflegebudget, Krankenhausfinanzierung, KHG, KHEntgG
Arbeit zitieren
Raffael Schmidt (Autor), 2020, aG-DRG und Pflegebudget. Systemwechsel 2020 und die Finanzierung der Pflege im Akutkrankenhaus, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/542552

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