Die sozialmedizinische Perspektive des Diabetes mellitus

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Der Kohlenhydratstoffwechsel des Menschen

2. Die Definition des Diabetes mellitus
2.1 Die medizinischen Ursachen und Symptome des Typ-I-Diabetes
2.1.1 Die Behandlung des Typ-I-Diabetes
2.2 Die medizinischen Ursachen und Symptome des Typ-II-Diabetes
2.2.1 Die Behandlung des Typ-II-Diabetes
2.3 Komplikationen und Krankheitsfolgen des Diabetes mellitus
2.3.1 Akute Komplikationen
2.3.2 Mittelfristige Komplikationen
2.3.3 Spätkomplikationen

3. Die Epidemiologie des Diabetes mellitus
3.1 Die Häufigkeit
3.2 Die Ursachen für die hohe Typ-II-Morbitität

4. Die Lebenserwartung bei Diabetes mellitus
4.1 Die Prognose des Typ-I-Diabetes
4.2 Die Prognose des Typ-II-Diabetes

5. Der Diabetes mellitus aus sozialmedizinischer Sicht
5.1 Die Bedeutung des Lebensalters
5.2 Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen
5.3 Psychische Probleme des Diabetikers
5.4 Die Berufswahl
5.5 Fahrtauglichkeit
5.6 Urlaub und Reisen
5.7 Körperhygiene und Infektionsrisiko
5.8 Sexualität und Empfängnisverhütung
5.8.1 Schwangerschaft und Vererbung des Diabetes mellitus

6. Die sozialrechtliche Einstufung des Diabetes mellitus

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Der Kohlenhydratstoffwechsel des Menschen

Um die medizinischen Vorgänge im Körper bei Diabetes mellitus zu verstehen, ist es notwendig, sich mit dem Stoffwechsel der Glukose im menschlichen Körper zu befassen.

Die Glukose ist ein wichtiger Brennstoff des Organismus. Sie ist ein bedeutender Energie-lieferant vor allem für Gehirn und Nerven. Befinden sich weniger als 50 Milligramm pro Zehntelliter (mg/dl) im Blut, führt das bei ausbleibender Glukosezufuhr zum Tod.

Werden über die Nahrung keine Kohlenhydrate aufgenommen, die der Organismus bis zur Glukose aufspalten kann, bedient er sich der Reserven im Körper. In der Muskulatur und der Leber ist Glukose gespeichert. Sie wird dann freigesetzt und durch die Leber wird darüber hinaus neue Glukose aufgebaut (Glukogeogenese). Durch das Blut gelangt sie an die Organe. Den größten Verbrauch haben hierbei das Gehirn, die Muskulatur und das Fettgewebe.

Werden dem Körper also Kohlenhydrate zugeführt, durch die Verdauung gespalten und über den Darm in das Blut resorbiert, füllt er seine Speicher auf. Bei Glukosemangel, beispielsweise durch Sport und unzureichender Ernährung, wird auf diese Vorräte zurückgegriffen. Die normale Glukosekonzentration im Blut entspricht etwa 60-140 mg/dl.

Der Zuckerhaushalt wird beim Menschen durch anabole und katabole Hormone gesteuert.

Eine gegenseitiges Gleichgewicht dieser auf- und abbauenden Botenstoffe ist Grundlage für den stabilen Stoffwechsel. Die aufbauende Wirkung hat hierbei das Insulin, ein Hormon, das in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) gebildet wird. Dem entgegen stehen vor allem Glukagon und Adrenalin, ferner Noradrenalin, Kortison, Wachstums- und Schilddrüsenhormone.

Insulin entsteht in den Langerhansschen Inseln. In diesem endokrinen Anteil der Bauchspeicheldrüse befinden sich inselartige Zellverbände, A-, B- und D-Zellen, die vom exokrinen Gewebe des Pankreas umgeben sind. Die Herstellung, Speicherung und die Abgabe des Insulins ins Blut obliegt den B-Zellen. Von den A-Zellen wird der Gegenspieler des Insulin, das Glukagon gebildet. Die Drüsenzellen produzieren außerdem den Bauchspeichel für Verdauungsvorgänge im Darm.

Steigt die Blutglukosekonzentration an, wird vom Pankreas Insulin in die Blutbahn ausgeschüttet und an die auf Insulin ansprechenden Zellen transportiert. An speziellen Rezeptoren, besonders an den Muskel-, Leber- und Fettzellen, kann das Hormon ankoppeln und seine Wirkung über chemische Signale entfalten.

Von Bedeutung bei diesem Vorgang ist die Aktivierung des Glukosetransports in die Zellen und die Hemmung der Glukoseabgabe aus der Leber. Insulin hemmt außerdem den Abbau von Speicherfetten und fördert die Eiweißsynthese. Insulin hat also eine hemmende und aufbauende Wirkung für Brennstoffe im Körper. Auf- oder abbauende Stoffwechselreaktionen ergeben sich aus dem Wechselspiel von anabolen (Insulin) und katabolen Hormonen. Um das Gleichgewicht zwischen den auf- und abbauenden Reaktionen konstant zu halten, muss im Blut im Nüchternzustand ein geringer Insulinspiegel vorhanden sein. Dazu produziert die Bauchspeichel drüse bei einem gesunden Menschen eine Einheit Insulin pro Stunde (Basalrate). Wird Nahrung aufgenommen, schüttet das Pankreas mehr Insulin aus, um den angestiegenen Glukosespiegel wieder zu senken. In 24 Stunden produziert die gesunde Bauchspeicheldrüse circa 40 Einheiten Insulin.

2. Die Definition des Diabetes mellitus

Der Begriff Diabetes mellitus entstammt dem Griechischen. Diese Krankheit ist bereits seit mehr als 3000 Jahren bekannt und wurde nach ihrer vermehrten zuckerhaltigen Urinausscheidung benannt. „Diabetes“ bedeutet „Durchfluss“ und mellitus „honigsüß“.

Die Zuckerkrankheit wird in verschiedene Typen, je nach Entstehungsursache und Lebensalter der betroffenen Personen, eingeteilt.

Die WHO erteilte 1980 eine Empfehlung zur Einteilung der verschiedenen Erscheinungsformen des Diabetes mellitus. Die Unterteilung erfolgt in:

Typ I

Typ II a) normalgewichtig

b) übergewichtig

Typ III sind die sekundären Diabetesformen, die ich hier nur erwähnen möchte.

Sie treten auf bei der Erkrankung der Bauchspeicheldrüse (z.B. durch Krebsbefall), Hormonstörungen, Medikament- und Gifteinwirkungen (z.B. durch Alkoholismus), die Störung der Insulinrezeptoren und durch selten vererbte Krankheitsbilder.

Der Gestationsdiabetes tritt bei 2-5% der Schwangeren auf und wird deshalb auch Schwangerschaftsdiabetes genannt. Nach der Entbindung verschwindet diese Form des Diabetes meist wieder.

Diabetes mellitus kann ebenfalls durch eine Störung der Glukosetoleranz auftreten, unterteilt in:

a) normalgewichtig
b) übergewichtig
c) als Nebenbefund bei verschiedenen Erkrankungen

Eine Erkrankung an Diabetes mellitus ist in Erwägung zu ziehen, wenn die Blutzuckerkonzentration einen Wert von 140 mg/ dl (Obergrenze) permanent übersteigt.

Nach einer Konferenz in den USA 1997 wurde die Grenze neu festgelegt. Danach wird von einer Erkrankung ab 126 mg/dl Glukose im Blutplasma ausgegangen. In einer breit angelegten Studie mit 36000 Probanden gelten nun 1517 Menschen als Diabetiker, die nach der alten Festlegung keine waren (1).

2.1 Die medizinischen Ursachen und Symptome des Typ I - Diabetes

Der Typ-I-Diabetes ist ein Insulinmangeldiabetes, auch insulinabhängiger Diabetes mellitus (IDDM = insulin-dependent diabetes mellitus) genannt. Dieser Diabetes tritt bevorzugt im Kindes- und Jugendalter auf und wurde früher deshalb auch jugendlicher oder juveniler Diabetes genannt. Da er jedoch auch im Erwachsenenalter auftreten kann, wurde diese Bezeichnung weitestgehend fallen gelassen. Typisch sind ein akutes bis subakutes Auftreten, d.h. Ausbruch der Krankheit nach nur kurzer Anamnese.

Die Symptome der Krankheit äußern sich durch zunehmend andauernde Abgeschlagenheit, starken und andauernden Durst, häufiges Wasser lassen, Austrocknung, Gewichtsverlust, vorübergehende Sehstörungen, Juckreiz, Infektionsanfälligkeit sowie häufige und hartnäckige Hautinfektionen.

Steigt der Blutzuckerspiegel auf 180 mg/dl an, hat er die Nierenschwelle erreicht. Beim Überschreiten dieser Glukosekonzentration im Blut wird der Zucker mit dem Urin ausgeschieden. Da der Zucker für diesen Vorgang verdünnt werden muss, entziehen die Nieren dem Körper Wasser. Das führt zu starkem Durst und mit der Ausschwemmung des Zuckers gehen dem Körper nicht nur sehr viele Kalorien verloren, sondern ab 300 mg/dl Blutzuckerkonzentration werden viele lebenswichtige Mineralsalze, insbesondere Kalium ausgeschieden. Dieser Energieverlust führt zur raschen Gewichtsabnahme. Das vermehrte Harn lassen kann den Körper austrocknen.

Das Steigen und Sinken der Blutzuckerwerte kann osmotische Veränderungen an der Augenlinse hervorrufen und Sehstörungen als Folge haben. Da die Linse aus Glukose und Sorbit besteht, das nur sehr langsam abbaut, wird Wasser angezogen. Durch das Aufquellen der Linse wird ihre Lichtbrechungseigenschaft verändert und es kommt zur vorübergehenden Kurzsichtigkeit. Bei Abnahme der Glukosewerte in der Augenlinse kommt es infolge der Abflachung dieser zeitweise zu Weitsichtigkeit.

Solche osmotischen Wirkungen wurden auch an Nerven beobachtet, was zu ihrer Funktionsbeeinträchtigung führen kann.

Wasserentzug und Brennstoffmangel beeinträchtigen die Leistungsfähigkeit der Körperzellen.

Durch fehlendes Insulin wird verstärkt Eiweiß abgebaut und die Eiweißsynthese ist eingeschränkt. Die davon betroffenen Personen fühlen sich dann matt und abgeschlagen.

Im schlimmsten Fall kann ein diabetisches Koma drohen. Erste Anzeichen sind Brechreiz, Erbrechen, Bauchschmerzen und Bewußtseinsstörungen. Azetongeruch in der Atemluft, ähnlich dem Geruch von Nagellackentferner, weisen auf ein drohendes diabetisches Koma hin.

Durch regelmäßige Blut- und Harnzuckerselbstkontrollen lässt sich diese schwere Stoffwechselentgleisung frühzeitig aufhalten.

Das Gegenteil dieser Hyperglykämie ist die Hypoglykämie. Die Unterzuckerung ist im Vergleich zur Überzuckerung hinsichtlich der Folgeschäden nicht so dramatisch. Neben seltenen insulinproduzierenden Tumorerkrankungen kommt es meistens in Folge von Behandlungsfehlern zur Unterzuckerung. Zu viel Insulin kann eine Hypoglykämie auslösen. Es kommt zu Hungergefühlen, Reizbarkeit und Nervosität, bei noch tieferen Blutzuckerwerten zu Schwitzen, Zittern, Benommenheit und Kopfschmerzen. Wird der Zustand nicht behoben, kommt es nach längerer Zeit zu Dämmerungszuständen und Bewußtlosigkeit.

Der Mangel an Insulin rührt von einer Entzündung des Pankreas. Diese betrifft den gesamten Inselapparat und zerstört die insulinproduzierenden B-Zellen fast vollständig. Die B-Zellen werden durch einen Autoimmunprozess von der eigenen Körperabwehr zerstört. Die Medizin nimmt heute an, dass ein Virusinfekt in den Inselzellen die Ursache ist. Infolge dessen setzen die B-Zellen Eiweißstoffe frei, die vom körpereigenen Immunsystem befallen werden und die meist chronische Entzündung auslösen, welche die B-Zellen nach und nach zerstört. Sind mehr als 80 % davon nicht mehr funktionsfähig, kommt es zu den diabetestypischen Insulinmangel-erscheinungen.

Der Zerstörungsprozess ist mit den heutigen medizinischen Möglichkeiten noch nicht eindeutig diagnostizierbar. Allein die Anfälligkeit für eine Erkrankung ist vorher bestimmbar. Selbst wenn eine Diagnose frühzeitig möglich wäre, gibt es noch keine geeigneten Medikamente um den Zerstörungsprozess aufzuhalten.

Infolge des Insulinmangels wird von der Leber zu viel Glukose ins Blut abgegeben und gleichzeitig von der Muskulatur und dem Fettgewebe zu wenig davon aufgenommen.

Die Erhöhung des Blutzuckerspiegels führt dann zu den bereits erwähnten Symptomen.

2.1.1 Die Behandlung des Typ-I-Diabetes

Wird ein Typ-I-Diabetes diagnostiziert, ist eine Umstellung der Ernährung notwendig. Ziel dieser Diät ist es, die Blutglukosekonzentration nach einer Mahlzeit nicht zu stark ansteigen zu lassen. Das wird vor allem schon dadurch positiv beeinflusst, wenn man den löslichen Zucker im Speiseplan weglässt. Fett und Alkohol in nicht geringen Mengen schaden dem Patienten.

Kohlenhydrate sollen bei einer gesunden Ernährung mindestens die Hälfte ausmachen und die Lebensmittel sollen wenig Fett enthalten (2).

Es ist schwer als Diabetiker, den vielfältigen Angeboten an Nahrungs- und Genussmitteln zu widerstehen. Gerade bei den Ernährungsgewohnheiten unserer Bevölkerung kann man nicht unbedingt von gesunder Lebensweise sprechen. Von Psychologen wurde festgestellt, dass das Einhalten einer Diät bereits zu gestörtem Eßverhalten führen kann. Meist hat man ja ein gesteigertes Verlangen nach Dingen, die man nicht darf. Eßstörungen wie Anorexie und Bulimie und die damit verbundenen psychischen Störungen sind oft wichtige Ursachen für Stoffwechselinstabilität bzw. -entgleisungen. Diese Schwankungen durch Mager- oder Ess-/Brechsucht sind bei Diabetes mellitus unmöglich durch gezielte Insulingabe ausgleichbar. Das macht eine psychologische Behandlung notwendig, bei der der Psychotherapeut mit dem behandelnden Arzt zusammen arbeiten sollte.

Eine Festlegung der Deutschen Diabetesgesellschaft lockert das Verbot von Süßem etwas. Es wird gesagt, dass 30 g Zucker am Tag für einen Diabetiker in Ordnung sind. Damit sie vom Körper langsamer aufgenommen werden, sollten sie in Ballaststoffen enthalten sein; in einem Müsliriegel z.B.. Zur Süßung von Speisen eignen sich in vielen Fällen die sogenannten Zuckeraustauschstoffe und Süßstoffe. Sie steigern bei häufigem Anwenden jedoch auch das Verlangen nach Süßspeisen.

Sinn und Zweck einer Diät ist in erster Linie das Erreichen des Idealgewichtes oder das Halten des momentanen Körpergewichtes auf Zeit. Unmittelbar in Abhängigkeit vom Körpergewicht steht nämlich der Insulinbedarf. Eine Gewichtszunahme kann somit eine allmähliche Entgleisung des Stoffwechsels nach sich ziehen, weil die Insulingaben nicht mehr ausreichen.

Die Behandlung mit Insulin ist beim Typ-I-Diabetes eine unumgehbare Notwendigkeit. Die ausgefallene Eigenproduktion von Insulin im Körper soll durch Insulininjektionen ersetzt werden. Das gesunde Pankreas produziert ständig einen Grundbedarf an Insulin (Basalrate) und einen „Bolus“, eine Extradosis nach einer Mahlzeit. Die Insulintherapie folgt dieser natürlichen Vorgabe. Eine perfekte Simulation der natürlichen Insulinausschüttung ist jedoch noch nicht möglich und macht deshalb auch eine Diät bei Diabetes mellitus notwendig.

Unabhängig von den Mahlzeiten folgt der Insulinbedarf einem bestimmten Rhythmus aufgrund unterschiedlicher zeitlicher Insulinempfindlichkeit. Am Morgen ist der Bedarf am höchsten, am späten Nachmittag/ Abend ist er niedriger als morgens, jedoch auch höher als sonst. Von ca. 23.00-3.00 Uhr ist er am niedrigsten.

Die Standardbehandlung des Typ-I-Diabetes beinhaltet vier Injektionen täglich. Seltener werden Insulinpumpen eingesetzt, die das Insulin relativ gleichmäßig an den Körper abgeben.

Eine mehrmalige Überprüfung des Blutzuckerspiegels ist, besonders bei Neueinstellungen auf Insulin, unerlässlich. Geeignete Blutzuckermessgeräte gibt es in der Apotheke. Sie sind i.d.R. leicht zu handhaben.

Die Insulintherapie wird heute mit Alt-, Verzögerungs- und Mischinsulin durchgeführt. 1982 ersetzte das Humaninsulin die tierischen Insuline. Alt- bzw. Normalinsulin entfaltet seine Wirkung sofort (nach ca. 40 Minuten) und wird üblicherweise vor den Mahlzeiten gespritzt. Verzögerungsinsulin entfaltet seine maximale Wirkung nach etwa sieben Stunden und hält sie ungefähr 22 Stunden. Die Depotwirkung ist ideal für die Anwendung am Abend, da sie in der Nacht allmählich Insulin an den Körper abgibt. Durch Mischung beider Insulinarten kann man die Depotwirkung beeinflussen. Es handelt sich hierbei um Mischinsuline.

Die tägliche Insulindosis wird individuell bestimmt. Der Diabetiker lernt in einer Schulung, sich die Injektion täglich selbst zu setzen. Dabei wird das Insulin meist am Bauch, aber auch am Oberschenkel oder Gesäß unter die Haut gespritzt. Neben den verbreiteten Spritzen gibt es noch die so genannten Pens, die das Injizieren erleichtern. Eine Art Stift wird angesetzt und per Druck wie bei einem Kugelschreiber die Lösung injiziert.

Die Dosierung ist außerdem von einer Reihe von Einflußfaktoren abhängig. Der Insulinbedarf kann sich durch Stress, vermehrte Bewegung, leichten Erkrankungen, Medikamente und andere, den Stoffwechsel beeinflussende Faktoren verändern. Der Dosierplan muss den Veränderungen angepasst werden.

Diabetikern wird empfohlen, möglichst täglich etwas Sport zu treiben. Bei körperlicher Betätigung verbrauchen die Muskeln Glukose, was eine Absenkung des Blutzuckers zur Folge hat. Bei Typ-II-Diabetes kann regelmäßiges Sporttraining in Verbindung mit einer geeigneten Diät eine medikamentöse Behandlung sogar ersetzen. Zusätzlich wird noch überflüssiges Fett abgebaut und das Herz-Kreislauf-System positiv beeinflusst..

Krafttraining und verschiedene Ausdauersportarten, wie Radfahren, Laufen oder Schwimmen mit Begleitung sind ideal. Wegen der erhöhten Infektionsgefahr von Diabetikern sollen Sportarten mit erhöhtem Verletzungsrisiko nicht betrieben werden. Zu vermeiden sind außerdem Sportarten, die mit starkem körperlichen und seelischen Stress verbunden sind.

Das ist meistens bei Wettkämpfen der Fall oder wenn gegen einen Gegner angetreten wird. Das es für Wettkampfsportarten Ausnahmen gibt, zeigen einige Beispiele von Spitzensportlern mit Typ-I-Diabetes. Der Behandlungsplan ist jedoch auf die sportlichen Aktivitäten einzustellen.

Auf alle Fälle soll der Sport nicht zum Zwang werden und Spaß machen.

2.2 Die medizinischen Ursachen und Symptome des Typ-II-Diabetes

Der nicht insulinabhängige Diabetes mellitus (NIDDM = non-insulin-dependent Diabetes mellitus), früher auch Altersdiabetes genannt, unterscheidet sich in seiner Entstehung wesentlich vom Typ-I-Diabetes. Der Typ IIa beschreibt normalgewichtige Patienten (ca. 10 %) und Typ IIb Übergewichtige, die den größten Anteil ausmachen. Wird dieser Diabetes vorwiegend bei Personen über 40 Jahren beobachtet, so kann er jedoch auch bei wenigen Jugendlichen beobachtet werden. Anders als bei Typ I handelt es sich bei dieser Diabetesform in erster Linie um eine Zivilisationskrankheit, die vor allem durch das Überangebot an Nahrungsmitteln entsteht.

Die Symptome dieser Diabetesform sind denen des Typ I sehr ähnlich. Im Unterschied dazu entwickeln sie sich nur sehr langsam und treten zuerst minimal unterschwellig auf. Das ist so weit problematisch, dass es eine Früherkennung verhindern kann und sich Spätkomplikationen ungehindert entwickeln. Manchmal sind es gerade diese, die zu einer Diagnose führen. In Anbetracht dessen gibt es keinen Grund diese Diabetesform zu verharmlosen.

Erste Anzeichen für einen Typ-II-Diabetes können sein, wenn sich die betreffende Person immer öfter müde und abgeschlagen fühlt (besonders nach Mahlzeiten). Ähnlich Typ I kommen auffälliger, anhaltender Durst, häufiges Wasserlassen ohne Blasenprobleme und Juckreiz dazu. Spätfolgen machen sich auch durch Gefühlsstörungen an den Füßen und Potenzprobleme bemerkbar. Besteht bei erwähnten Symptomen zusätzlich Übergewicht und sind Diabetesfälle in der Familie bekannt, ist eine Erkrankung wahrscheinlich.

Die Symptome beim Typ-II-Diabetes führen zu den gleichen Körperreaktionen wie beim Typ-I-Diabetes beschrieben. Deshalb verzichte ich auf eine nochmalige Beschreibung.

Der Typ-II-Diabetes entsteht durch eine Störung der Insulinausschüttung in der Bauchspeicheldrüse und einer Störung in der Insulinwirkung. Die Krankheit, die ca. 85-90 % der Diabetiker betrifft, ist durch eine Insulinresistenz gekennzeichnet. Während der Insulinspiegel im Blut normal oder nur leicht gesenkt ist, sind die Körperzellen für dieses Hormon unempfänglicher geworden und eine Unterversorgung der Organe mit Insulin ist die Folge. Übergewicht verstärkt durch die vermehrten Fettzellen diesen Effekt. Die Neigung zur Insulinresistenz und Fettleibigkeit wird wahrscheinlich vererbt.

Nachdem das Pankreas versucht, die Insulinresistenz durch eine Überproduktion von Insulin auszugleichen, ist es bald erschöpft und die nun produzierte unzureichende Menge führt zum relativen Insulinmangel. Oft dauert es 5-7 Jahre bis ein Diabetes mellitus Typ II voll ausgeprägt ist und anhand des erhöhten Blutzuckerspiegels erkannt wird. Der Beginn der Insulinresistenz liegt meist schon 15-25 Jahre zurück. Die Früherkennung ist hierbei wichtig. Übergewicht kann von vornherein bekämpft und falsche Ernährung weitestgehend vermieden werden. Genetische Faktoren sind nicht beeinflussbar, weisen aber auf eine erhöhte Gefahr der Erkrankung hin. Bei einer Erkrankung beider Elternteile beispielsweise, liegt die Wahrscheinlichkeit selbst zu erkranken ab dem 50. Lebensjahr bei 50 %.

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