Für die Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung stehen sowohl psychotherapeutische Methoden wie auch Psychopharmaka zur Verfügung, wobei festzustellen ist, dass in den vergangenen Jahren keine neuen Arzneien im Bereich der Pharmakotherapie zugelassen wurden. Ziel dieser Arbeit ist es, die unterschiedlichen Enhancer darzustellen und die Besonderheit MDMA-augmentierter Therapie hervorzuheben, welche von der Food-and-Drug-Agency 2018 als Breakthrough-Therapie lanciert und aktuell in Phase-3-Trials weltweit klinisch getestet wird (ClinGovTrials).
Die vorliegende Literaturarbeit führt im ersten Teil in die Grundlagen der Posttraumatischen Belastungsstörung ein; in deren Klassifikation, Epidemiologie, neurobiologische- und psychologische Grundlagen und Erklärungsmodelle. Teil Zwei fasst evidenzbasierte psychotherapeutische, wie pharmakologische Therapiemethoden zusammen und leitet zu neuen Methoden der kurzzeitigen pharmakologischen Augmentation der Expositionstherapie über, wie sie von deKleine et al. (2013) verglichen wurden.
Dem Entaktogen MDMA (3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin) scheint im Vergleich zu Hydrocortisol, Cycloserin und Propranolol eine besondere Stellung als wirksame und innovative Augmentationsstrategie zuzukommen. Es wird als Aussicht auf weiterführende Forschung postuliert, dass MDMA-augmentierte Therapie das Fenster der Toleranz für die Exposition erweitert und darin ein sicheres Verkörpertsein, Safe-Embodiment, generiert. Diese Faktoren könnten MDMA als Enhancer besonders geeignet machen die Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung wirksam zu verstärken, und damit die immensen persönlichen, wie gesellschaftlichen Folgen effektiv zu reduzieren.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
2. Die Posttraumatische Belastungsstörung
2.1 Ätiologie und Klassifikation der PTBS
2.2 Epidemiologie der PTBS
2.3 Neurobiologische & -psychologische Manifestationen bei PTBS
2.4 Stressverarbeitung, Furchtkonditionierung und Gedächtnis
2.4.1 Stressverarbeitung
2.4.2 Lernprozesse und Furcht-Konditionierung
2.4.3 Gedächtnisbildung und -Störung bei PTBS
3. Therapie und Augmentation der Traumaexposition
3.1 Psychotherapie der PTBS
3.2 Pharmakotherapie der PTBS
3.3 Augmentation der Expositionstherapie bei PTBS
3.4 Enhancer im Vergleich
3.4.1 D-Cycloserin
3.4.2 Hydrokortison
3.4.3 Propranolol
3.4.4 MDMA
3.4.5 Übersichtstabellen der Enhancer
3.5 Zusammenfassung des Reviews und Anmerkungen
4. Diskussion
4.1 Das Fenster der Toleranz
4.2 MDMA erweitert das Toleranzfenster
4.2.1 Safe-Embodiment
5. Fazit und Ausblick
Glossar
Referenzen
Geschlechtsneutralität
Zur Erleichterung der Leseflusses wird die Bezeichnung von Einzelpersonen und Personengruppen jeweils die männliche Form verwendet. Gemeint sind jedoch stets beide Geschlechter gleichermaßen.
Zusammenfassung
Die vorliegende Literaturarbeit führt im ersten Teil in die Grundlagen der Posttraumatischen Belastungsstörung ein; in deren Klassifikation, Epidemiologie, neurobiologische- und psychologische Grundlagen und Erklärungsmodelle. Teil Zwei fasst evidenzbasierte psychotherapeutische, wie pharmakologische Therapiemethoden zusammen und leitet zu neuen Methoden der kurzzeitigen pharmakologischen Augmentation der Expositionstherapie über, wie sie von deKleine et al. (2013) verglichen wurden.
Dem Entaktogen MDMA (3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin) scheint im Vergleich zu Hydrocortisol, Cycloserin und Propranolol eine besondere Stellung als wirksame und innovative Augmentationsstrategie zuzukommen. Es wird als Aussicht auf weiterführende Forschung postuliert, dass MDMA-augmentierte Therapie das Fenster der Toleranz (Siegel, 2012) für die Exposition erweitert und darin ein sicheres Verkörpertsein, Safe-Embodiment, generiert. Diese Faktoren könnten MDMA als Enhancer besonders geeignet machen die Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung wirksam zu verstärken, und damit die immensen persönlichen, wie gesellschaftlichen Folgen effektiv zu reduzieren.
Stichworte
PTBS, Traumatherapie, Enhancer, MDMA, Window of Tolerance, Safe-Embodiment
Abstract
The first part of this literature work introduces the basics of post-traumatic stress disorder; its classification, epidemiology, neurobiological and psychological fundamental and explanatory models. The second part summarizes evidence-based psychotherapeutic and pharmacological therapy methods and leads to new methods of short-term pharmacological augmentation of exposure therapy as compared by deKleine et al. (2013).
The entactogen MDMA (3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine) appears to have a special position as an effective and innovative augmentation strategy compared to hydrocortisol, cycloserine and propranolol. It is postulated as a prospect of further research, that MDMA augmented therapy can broaden the window of tolerance (Siegel, 2012), for exposure, supporting in particular safe-embodiment. These factors can make MDMA especially suitable to effectively enhance the therapy of post-traumatic stress disorder, and reduce the immense personal as well as social consequences.
Keywords
PTSD, Traumatherapy, Exposition, Enhancer, MDMA, Window of Tolerance, Safe- Embodiment
EINLEITUNG
Ein traumatisches Ereignis ist charakterisiert als eine „lebensbedrohliche, außergewöhnliche Bedrohungen, katastrophalen Ausmaßes, die bei fast jedem Menschen tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“ (Internationale Klassifikation psychischer Störungen; WHO, 2005; S. 169). Als Folge davon kann sich als eine Traumafolgestörung eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln, die sowohl persönlich, wie gesellschaftlich zu einer enormen Krankheitslast führt, die der durch Depression verursachten gleichkommt (Kessler, 2000). Umso notwendiger sind wirksame und effektive Therapien, um den persönlichen, wie gesellschaftlichen Auswirkungen etwas entgegenzusetzten, Linderung und Heilung bei den Betroffenen zu erwirken, sowie die gesellschaftliche, wie transgenerationale Last, die unbehandelt als Erbe der PTBS an die Nachkommen weitergegeben wird, zu minimieren. Kessler schreibt, dass die Kosten für die Krankheitslast der PTBS nicht Jahre betragen, sondern Generationen (R. C. Kessler, 2000; S.11).
Für die Behandlung der PTBS stehen sowohl psychotherapeutische Methoden, wie auch Psychopharmaka zu Verfügung, wobei festzustellen ist, dass in den vergangenen Jahren keine neuen Arzneien im Bereich der Pharmakotherapie zugelassen wurden. Es gilt die Psychotherapie als first-line-treatment, ggf. mit pharmakologischer Unterstützung (Flatten et al., 2011). Obwohl die Pharmakotherapie nicht unumstritten ist durch Nebenwirkungen und Non-Responder, und die Psychotherapien bis zu 30% Abbruchraten aufweisen (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013), gilt die kombinierte Therapie als am wirksamsten.
Innovativen Augmentationsstrategien der Expositionstherapie, sogenanntem Enhancement, könnte eine wertvolle und zukunftsweisende Bedeutung zukommen, da die Enhancer nur kurzzeitig vor oder während der Traumaexpositionssitzungen verabreicht werden, mit dem Ziel, die Effekte der Psychotherapie zu maximieren. DeKleine und Kollegen verglichen 2013 vier verschiedene Enhancer für die Expositionstherapie miteinander: D- Cycloserin (DCS), Propranolol, Hydrokortisol und Methylendioxy-N-Methamphetamin (MDMA).
Ziel dieser Arbeit ist es, die unterschiedlichen Enhancer darzustellen und die Besonderheit MDMA-augmentierter Therapie hervorzuheben, welche von der Food- and-Drug-Agency 2018 als Breakthrough-Therapie lanciert und aktuell in Phase-3-Trials weltweit klinisch getestet wird (ClinGovTrials), mit der Aussicht auf Zulassung für die Behandlung der PTBS in den USA ab 2021.
Es wird herausgearbeitet, dass sich die pharmakologischen Ziele der Enhancer und deren Arbeitsweisen grundlegend unterscheiden. Während einige ausschließlich auf neurobiologischer Ebene unmittelbare das Extinktionslernen beeinflussen, wie Cycloserin und Cortisol, reduzieren der E-Blocker Propranolol und das Empathogen MDMA auch das autonome Erregungsniveau während der Exposition und erweitert damit das Toleranzfenster (Siegel, 2012, pp. 281–286). Das autonome Erregungsniveau ist bei Menschen mit einer PTBS erhöht, was sich im Hyperarrousal und der gesteigerten Vigilanz ausdrückt und wird in der Exposition durch direktes Nachfragen erregungsfördernder Information, was, wann und wo sich ereignet hat, weiter gesteigert. Traumaverarbeitung und Integration von Gedächtnisinhalten in das autobiographische Gedächtnis ist aber nur innerhalb des Toleranzfenster möglich (Corrigan, Fisher, & Nutt, 2011).
MDMA-augmentierte Psychotherapie beeinflusst direkt das Toleranzfenster, indem es Stimmung hebt und Wohlgefühl steigert über Serotonin und anxiolytisch wirkt u.a. über verminderte Amygdalaaktivität. Indirekt beeinflusst MDMA das Erregungsniveau und damit das Toleranzfenster, durch seine bindungsfördernden Eigenschaften, indem ein Gefühl von Zugehörigsein und Vertrauen ermöglicht, was speziell Patienten mit einer PTBS oft schwerfällt. Darüber hinaus verändert MDMA als psychedelisches Pharmakon unmittelbar Aufmerksamkeits- und Wahrnehmungsprozesse. Wird die unmittelbar während der Exposition erlebte äußere Gegenwart exterozeptiv über die fünf Sinne als nicht bedrohlich wahrgenommen, erleichtert dies interozeptive Wahrnehmung für somatische und emotionsgeladene Gedächtnisinhalte (Lanius und Paulsen in U. F. Lanius, Paulsen, & Corrigan, 2014; S. 452).
Es wird postuliert, dass die vielschichtigen Effekte von MDMA mittelbar und unmittelbar das autonome Erregungsniveau senken, das Toleranzfenster erweitern und ein Gefühl für ein sicheres Verkörpertsein (Safe-Embodiment) generieren. Veränderte Wahrnehmung durch MDMA für neg. valente Erinnerungsfragmente und gesteigerte kortikale Aktivität erleichtern traumatische Gedächtnisinhalte zu kontextualisieren und ein Narrativ zu bilden, welches hilft die traumatischen Ereignisse der Vergangenheit chronologisch im autobiographischen Gedächtnis zu verankern.
2. DIEPOSTTRAUMATISCHEBELASTUNGSSTÖRUNG
2.1 Ätiologie und Klassifikation der PTBS
Einer posttraumatischen Belastungsstörung geht immer eine externe Verursachung voraus. Sie kann durch natürliche Katastrophen verursacht, oder interpersonell verursacht sein, durch Gewalt, Missbrauch, kriegerische Auseinandersetzungen oder Folter. Ist die ausgeübte Gewalt intentional, sind die Folgen für die Opfer schwerwiegender als wenn sie es nicht sind (R. C. Kessler, 2000; 2017). So zeigen Pateinten mit erlebten interpersonellen Traumatisierungen „ein größeres Ausmaß an Einstellungs- und Schemaveränderungen gegenüber sich selbst und anderen, als Menschen, die während der Traumatisierung nicht gleichzeitig die Destruktivität anderer Menschen erlebt haben.“ (Maercker, 2013; S. 151). Sie kann primär entstehen, durch unmittelbares Erleben oder sekundär, durch das Bezeugen von Traumatisierung durch beobachten oder hören davon.
Kommen Risikofaktoren hinzu, wie Geschlechtszugehörigkeit, frühkindliche Traumatisierung, Sozialstatus, Zugehörigkeit zu einem Land mit niedrigem Einkommen, oder einem Gebiet nach gewaltsamen Konflikten, können die Folgen einer Traumatisierung schwerer wiegen und die Entstehung einer PTBS begünstigen. (Atwoli, Stein, Koenen, & McLaughlin, 2015; R. C. Kessler, 2000; Ronald C. Kessler et al., 2017)
Es ist zu beachten, dass nicht jedes traumatische Ereignis zu einer PTBS führt, denn die meisten Menschen, ca. 70,4% in den USA, (basierend auf dem World-Mental-Health- Survey), erleben im Durchschnitt 3,2 traumatische Ereignisse in ihrem Leben (Koenen et al., 2017). Sie verfügen aber über genügend Ressourcen, um die körperlichen und psychischen Reaktionen auf dieses außergewöhnliche Ereignis so zu verarbeiten, dass keine Symptome zurückbleiben (Yehuda et al., 2015). Ist aber eine Verarbeitung und Integration des traumatischen Ereignisses nicht möglich, weil die Bedrohung zu massiv, zu früh, zu oft oder zu langanhaltend war, führt dies zu einem building-block-Effekt (Kolassa & Elbert, 2007), der die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer PTBS in einer dose-response-Beziehung erhöht (Neuner et al., 2004).
Kommt es zu Ausprägung und Fortbestehen von Wiedererleben, Übererregung und Vermeidungsverhalten, spricht man von der Kerntrias der Posttraumatischen Belastungsstörung. Für die klinische Diagnose bedarf es einer Entsprechung zu den Kriterien des ICD-10 oder des DSM-V. Da die Kriterien des DSM generell präziser gefasst sind als die ICD-10-Kriterien (Rosner, Nocon, & Olff, 2013) und International als Standard gelten, werden sie auch hier verwendet. Die Diagnose nach dem Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) setzt im Wesentlichen folgende Komponenten voraus, dazu zählen (gekürzt; APA, 2019):
A. Direktes Erleben von Bedrohung durch Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt, oder Miterleben an Dritten
B. Intrusionssymptome
- Wiederholte belastende Erinnerungen oder Alpträume
- Flashbacks mit Gegenwartscharakter der traumatischen Erinnerung
- Dissoziationen
C. Anhaltende Vermeidung von internen oder externen Stimuli, die mit dem Trauma verbunden sind
D. Negative Veränderungen der Kognitionen und Stimmungen nach Trauma
- Unfähigkeit sich an Aspekte des Traumas zu erinnern (dissoziative Amnesie)
- persistierende neg. Gedanken, Gefühle und Erwartungen über sich / die Welt
E. Anhaltende Symptome erhöhten Arrousals und übersteigerter Reaktionen
- Irritabilität, Schreckhaftigkeit, Aggressivität
- Hypervigilanz, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörungen
F. A-E dauern > als 1 Monat
G. es verursacht klinisch bedeutsames Leiden.
2.2 Epidemiologie der PTBS
Die Inzidenz eine PTBS nach Traumaexposition zu entwickeln liegt bei 5,6% (Koenen et al., 2017). Bei einem Teil der Menschen remittieren die posttraumatischen Symptome spontan ohne eine Traumafolgestörung zu generieren (Ronald C. Kessler, Sonnega, Bromet, & Hughes, Michael, Nelson, Christopher, 1995) und ca. 50% der PTBS-Fälle remittieren binnen 6 Monaten.
Die mittlere Persistenz der Symptome geben Koenen und Kollegen (2017) mit 6 Jahren (72,3 Monaten) an; stark variierend abhängig von der Art der Traumatisierung, von durchschnittlich einem Jahr nach Katastrophen natürlichem Ursprungs, bis zu 13 Jahren nach Kampfhandlungen.
Für sechs europäische Länder geben Trautmann und Wittchen (2018) eine Lebenszeit-Prävalenz von 0.9% für Männer und 2.9% für Frauen an. In den USA werden, basierend auf dem National-Comorbidity-Survey, Lebenszeit-Prävalenzen von 7,8 % berichtet (Ronald C. Kessler et al., 1995). Doch variieren die Prävalenzzahlen naturgemäß in einem breiten Range, was sich begründen lässt durch Zugehörigkeit zu einem Lebensraum, in dem Gewalttaten, Missbrauch, Krieg, Folter weit verbreitet sind. Aber auch die verwendeten Diagnosemanualen machen einen Unterschied. So schreiben Rosner, Nocon und Olff, dass sich „die beiden Klassifikationssysteme DSM-IV- Kapitel 2 Neurobiologische & -psychologische Manifestationen bei PTBS Seite 13 TR und ICD-10 an entscheidenden Punkten [unterscheiden], sodass die Übereinstimmung der Diagnosen nur zwischen 35% und 75% liegt.“ (Rosner, R. & Powell, 2007, in Rosner et al., 2013, S.302).
Weiterhin treten komorbide psychische und psychosomatische Folgestörungen in Zusammenhang mit der PTBS sehr häufig auf. So weisen 88% der Frauen und 79% der Männer im National-Comorbidity-Survey komorbide Störungen auf (Ronald C. Kessler et al., 1995). Zu ihnen gehören Angst-, Panik- und affektive Störungen, Depression, Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen und Suizidalität, sowie psychosomatischen Folgen, wie Entzündungsneigung, chronische Schmerzen, Herzkreislaufstörungen (R. C. Kessler, 2000; Yehuda et al., 2015).
2.3 Neurobiologische & -psychologische Manifestationen bei PTBS
Die PTBS geht mit folgenreichen, massiven und dauerhaften funktionellen und strukturellen neurobiologischen Veränderungen einher. Dies wird gebahnt über die zunächst adaptive biologische Antwort des Organismus auf lebensbedrohlichen Stress. Kann der erlebte Stress aber nicht verarbeitet werden oder persistiert, so kommt es zu dauerhaften Veränderungen mit typischen neuropsychologischen Manifestationen.
Der Thalamus (Thal)
Der Thalamus gilt als „Tor zum Bewusstsein“, da alle somatosensorischen, außer den olfaktorischen, und propriozeptiven Wahrnehmungen zunächst über den Thalamus verschaltet werden. Er mediiert Aufmerksamkeit und Erregung. Eine funktionelle Deafferenzierung auf dieser Ebene, graduiert die Ausprägung an Bewusstsein für sensorische, somatosensorische und propriozeptiver Wahrnehmung (Schauer & Elbert, 2010). Der dorsomediale Kern ist impliziter Teil limbisch-kortikaler Schaltkreise und hat wichtige Funktionen bei der Entstehung der PTBS (R. A. Lanius, Bluhm, Lanius, & Pain, 2006). Es wird davon ausgegangen, dass hohe Erregungsniveaus, wie sie bei Traumatisierung im Hyperarrousal und der Hypervigilanz gegeben sind, zu einer veränderter thalamisch-sensorischer Verarbeitung beitragen, welche für das Erleben zeitloser-bildhafter Flashbacks, die nicht verbalisierbar sind, verantwortlich ist (Schauer & Elbert, 2010). Konfrontation mit Traumatriggern bei jenen Patienten mit Hyperarrousal zeigen in bildgebenden Verfahren verminderte thalamische Aktivität (R. A. Lanius et al., 2006).
Die Amygdala (AMY)
Die bilateral angelegten Mandelkerne sind Teil des limbischen Systems mit Verknüpfung zum autonomen NS und zum Hypothalamus. Der baso-laterale Teil erhält alle Information aus den Sinnessystemen, teils direkt vom N. Olfaktorius oder auch verschaltet über den Thalamus. Auditive und nozizeptive Informationen kommen in einem Neuron zusammen, was die Theorie der CS-US-assoziierung stützt (Tierexperiment; Blair, 2001). Sie ist zentrale Schaltstelle für das Erkennen gefährlicher Stimuli und erhöht die Gedächtnisleistung für emotionale Ereignissen, da sie elementar beteiligt ist an emotionaler Perzeption, der Koordination der Furchtkonditionierung (Vermetten & Lanius, 2012), und dem emotionalen Gedächtnis (Lautenbacher & Gauggel, 2010). Läsionen der Amygdala stören das emotionale Gedächtnis ohne dabei das implizite oder explizite Gedächtnis zu beeinflussen. Der baso-laterale Teil ist beteiligt an stress-mediierten Änderungen des Gedächtnisses und der Gedächtniskonsolidierung (R. A. Lanius et al., 2006).
Patienten mit einer PTBS zeigen in der Amygdala starke Aktivität im fMRI, in Antwort auf traumabezogene Signale (Pitman et al., 2012). Höhere kortikale Areale des vmPFC modulieren, bzw. inhibieren die die Aktivität der Amygdala (Pitman et al., 2012).
Der präfrontale Kortex (PFC)
Der Präfrontalkortex und auch der anteriore cinguläre Kortex (ACC) sind beteiligt bei Aufmerksamkeit und der Evaluation emotional relevanter Reize und der Aufmerksamkeit (Kolassa & Elbert, 2007). Beide scheinen die Furchtantwort, Furcht- Konditionierung und Extinktion zu mediieren (Koenigs & Grafman, 2009; Kolassa & Elbert, 2007; Pitman et al., 2012). Der vmPFC projiziert in die Amygdala und mediiert inhibierend top-down ihre Aktivität (Koch et al. 2017; Heim, Nemereoff, 2009), was für die zentrale Beteiligung des vmPFC bei der Entstehung/Aufrechterhaltung der PTBS spricht. Verminderte Aktivität im vmPFC ist negativ assoziiert mit vermehrter Amygdalaaktivivtät und Studien zu „Netzwerkmodelle(n) der PTBS stellen eine mangelnde Inhibierung der Amygdala durch den vmPFC fest, was zu Aufmerksamkeitsverzerrungen für Bedrohung, verstärkte Furchtantwort, verminderte Extinktion traumatischen Gedächtnisses und […] zu Defiziten in der Emotionsregulation führt.“ (Pitman et al., 2012; S.8). Manche Autoren sprechen deshalb von am ygdalärem highjacking und unterstreichen damit die Dominanz der Amygdala im PTBS-Geschehen, mit der mangelnden kortikalen Inhibierung.
Dissoziative Patienten zeigen erhöhte Aktivität im dorso-lateralen und medialen PFC und medialen FC, ohne Amygdalaaktivivtät (R. A. Lanius et al., 2006). Bei PTBS zeigen Bereiche im vmPFC, wozu der rostrale ACC gehört, verminderte Aktivität während traumabezogener Aufgaben und die Aktivität ist negativ korreliert mit der Symptomschwere der PTBS.
Der anteriore Cinguläre Cortex (ACC)
Der ACC orchestriert multiple Funktionen des autonomen NS, neuroendokrine Funktionen und ist beteiligt am Ausdruck von Emotionen, unterschiedlichen Ebenen emotionaler Bewusstwerdung und Salienz. Er hat Funktionalität bei kognitiven Aufgaben und dem Leistungsmonitoring, sowie beim Arbeitsgedächtnis (R. A. Lanius et al., 2006). Er antwortet auf emotionale Stimuli, um Vergleiche zu Ähnlichen anzustellen (Cardinal et al., 2002, zitiert in Kolassa & Elbert, 2007).
Bei PTBS-Patienten ist der dACC beteiligt an der Furcht-Wahrnehmung, dem Furchtlernen und Furchtausdruck. Während Furcht-Konditionierung ist der dACC aktiver in PTBS-Patienten im Vergleich zu Kontrollen. Erhöhte dACC-Aktivität wird als Biomarker für PTBS nach Trauma postuliert. Erfolgreiche Symptombesserung nach Cognitiv behavorialer Therapie (CBT) ist mit verminderter Aktivität im ACC korreliert (Pitman et al., 2012). Störungen im dACC bei Patienten mit PTBS können die neuronale Basis sein für die emotionale Dysregulation, dem Wiedererleben und Vermeiden, dem Übererregtsein und der emotionalen Taubheit (R. A. Lanius et al., 2006). Ähnlich schreiben Kolassa and Elbert 2007, dass die Symptomatologie der Übergeneralisierung von Reizen zu intrusivem Erleben darin begründet sein kann, dass die Funktion des ACC gestört ist.
Der Parietale und occipitale Kortex
Er hierarchisiert und integriert multimodal somato-sensorisch-visuell-auditive Inputs aus dem primären-sensorischen Kortex. Bei dissoziativen Geschehen besteht eine Dysregulation visueller und sensorischer Aspekte (R. A. Lanius et al., 2006).
Der temporale Kortex
Intraoperativ gibt es Befunde, dass der superiore und mittlere Temporallappen beteiligt sind bei Depersonalisations- und Derealisationserleben, was beschrieben wird als „floating away“ und „far out of this world“ (R. A. Lanius et al., 2006).
Die Insula
Sie dient der Vergegenwärtigung internaler körperlicher Zustände. Gesteigerte Aktivierungsmuster bei PTBS-Patienten wurden in Studien gezeigt und sind positiv korreliert mit der Symptomschwere (Pitman et al., 2012).
Der Hippokampus ( HIPPO )
Der Hippokampus ist das zentrale neuronale Areal für die Ausbildung vom Kurzzeit- in das Langzeitgedächtnis im dentate Gyrus. Er verarbeitet komplexe Lernprozesse für kontextuelles und räumliches Lernen, ist bei der Zuschreibung der Bedeutung emotionaler Stimuli beteiligt und spielt eine zentrale Rolle bei der Enkodierung furchtkonditionierter Reize (Kolassa & Elbert, 2007). Er ist wichtig für die deklarative Gedächtnisbildung (Lautenbacher & Gauggel, 2010), und ist beteiligt bei der Wiedererinnerung von episodischen Gedächtnisinhalten und Umgebungsreizen (Pitman et al., 2012).
Morphologische Veränderungen zeigen sich bei der PTBS in verkleinerten Hippocampivolumen, wenngleich dies nicht kausal verstanden wird als Cortisol- induzierte Toxizität, sondern, wie Zwillingsstudien nahelegen, eher als Risikofaktor für die Ausbildung einer PTBS (Pitman et al., 2012; Yehuda et al., 2015).
Das Default-Mode-Network (DMN)
Das DMN, auch Ruhenetzwerk genannt, ist eine netzwerkartige Verschaltung unterschiedlicher Hirnareale, welche bei entspannter Wachheit aktiv sind, während der Introspektion, bei selbstreferentiellen Prozessen, wie für die Wahrnehmung körpereigenem Erleben notwendig sind. Auch beim Verstehen von Emotionen und Intentionen Anderer (Theory of mind), ist es aktiv (Otti et al., 2012).
Opfer sexualisierter Gewalt zeigen einen verminderten Ruhemodus (R. A. Lanius et al., 2006) und die PTBS ist assoziiert mit einer verminderten Modulierung des DMN, (Du Lei et al., 2015). Dies ist verbunden mit intrusivem Erleben, Dissoziation und Vermeidungsverhalten (Abdallah et al., 2019).
2.4 Stressverarbeitung, Furchtkonditionierung und Gedächtnis
2.4.1 Stressverarbeitung
Die zunächst adaptive biologische Stressantwort auf einen lebensbedrohlichen Reiz ermöglicht es dem Organismus funktionell auf die Lebensbedrohung zu reagieren, indem Reaktionen hervorgerufen werden, die dem Organismus das Überleben sichern. Das autonome Nervensystem (ANS), mit seinem sympathischen und parasympathischen Anteil, reguliert dabei lebenswichtige Funktionen wie Herzschlag, Temperatur, Stoffwechsel etc.. Schauer und Elbert zeigten (2010) sechs dezidierte Stressreaktionen, die je nach Unmittelbarkeit/Nähe des erlebten lebensbedrohlichen Reizes, eine Kaskade von „freeze-flight-fight-fright-flag-faint“- Reaktionen, mit dabei unterschiedlichen Aktivierungsmustern des ANS, als evolutionsbiologisch sinnvolle Antwort auf Lebensbedrohung. Je nach Nähe/Unmittelbarkeit der Bedrohung ermöglichen die Stressreaktion entweder zunächst zu fliehen, dem Angreifer kämpferisch entgegenzutreten (Sympathikus), oder, wenn dies nicht mehr möglich ist, über den parasympathischen shut-down die körperliche Todesbedrohung weniger aversiv zu erleben. Dissoziation unter traumatischer Belastung wird dabei verstanden als adaptive Funktion des Organismus auf die unmittelbare Finalität des Lebens (Schauer & Elbert, 2010).
Grundlegend stellen zwei Stresssysteme im Organismus die für diese erforderlichen Reaktionen entsprechenden Transmitter und Hormone zur Verfügung:
1. Einerseits das noradrenerge System, welches unmittelbar in Sekunden bis Minuten die Stresshormone Noradrenalin (Norepinephrin = NE) aus dem Lc. Coeruleus und Adrenalin aus der Nebennierenrinde freisetzen und den Körper in unmittelbare sympathische Reaktionsbereitschaft versetzt. Die noradrenerge Efferenzen aus dem Lc. Coeruleus projizieren u.a. auch in verschiedene Gebiete des zentralen Nervensystems, die für Gedächtnisbildung verantwortlich sind, wie den Hippokampus, die Amygdala und den präfrontalen Kortex (Kühlmeyer & Jox, 2013). Das NE spielt bei der Regulation von Erregungszuständen und gemeinsam mit dem Cortisol aus der HPA-Achse eine zentrale Rolle bei Lern- und Gedächtnisprozessen, die auch bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der PTBS eine zentrale Rolle spielen.
Das zweite Stresssystem ist die:
2. Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse), mit der nach Minuten bis Stunden Bereitstellung des Cortisols und seinen grundlegend katabolen Prozessen. Diese stellen maximal Energie bereit um mannigfache überlebensnotwendige Funktionen, wie Puls- und Atemfrequenz, Stoffwechsel, Herz-Kreislauf, Immunsystem, Muskel und Endokrinum, zu regulieren.
Das aus den Nebennieren ausgeschüttete Cortisol wirkt in einer neg.
Feedbackschleife auf den Regelkreis der HPA-Achse zurück und hat auch eine direkte zentrale Wirkung auf die Gedächtniskonsolidierung von emotional erregenden Ereignissen (de Quervain et al., 2009 in Yehuda, Bierer, Pratchett, & Malowney, 2010). Es verbessert die Gedächtniskonsolidierung und verschlechtert den Abruf von Gedächtnisinhalten (Maercker, 2013).
Bei der PTBS finden sich paradoxerweise sowohl erniedrigte, wie erhöhte basale Cortisol-Werte (Pitman et al., 2012; Yehuda et al., 2015), deren Erklärung weiterer Forschung bedarf. Es zeigt sich auch, dass Cortisol im Tierexperiment neurotoxisch auf CA3-Areale im Hippokampus auswirkt (Uno et al., 1994), was eine Begründung der gestörten Gedächtnisbildung sein kann.
2.4.2 Lernprozesse und Furcht-Konditionierung
Welche Reize zu meiden und welche zuträglich sind, bildet die Essenz biologischen Überlebens, werden gelernt und im Gedächtnis biologisch kodiert abgespeichert. Eine Form, wie lernen geschieht ist das klassisch behavoriale Konditionierungs-Paradigma (Pawlow, 1927). Auch bei der PTBS sind Prozesse der Furch-Konditionierung zentral bei der Entstehung beteiligt, ebenso wie die Dekonditionierung in der Expositionstherapie über die Habituation zur Extinktion führt. Elementar hier ist das Verständnis, dass Furchtreaktionen gelernt werden über Konditionierung.
Der PTBS gehen immer angstauslösende Ereignisse voraus, die zu einer gelernten Furchtreaktion führen. Diese Furchreaktion generalisiert sich auf Auslöser, die mit Umgebungsreizen verknüpft werden, die in der Traumasituation zugegen waren. Diese neuronale Verknüpfung aversiver Reize mit vormals neutralen Reizen wird konditioniert gelernt und kann wiederum dekonditioniert, verlernt werden, durch Ausbildung inhibierender neuronaler Assoziationen (Nader, Schafe, & Le Doux, 2000).
Kernareale für Furchtkonditionierung und Extinktion sind Amygdala und vmPFC (Koenigs & Grafman, 2009). Diese zwei Areale sind elementar bei der PTBS und zusammen mit dem Hippokampus bilden sie das frontale limbische Netzwerk der Furcht und sind wesentlich an dem Erwerb und der Regulierung konditionierter Furcht im Tiermodell beteiligt (Kolassa & Elbert, 2007). Basierend auf den behavoriale Konzepten konditionierter Furcht wird bei der PTBS vielfach davon ausgegangen, dass die Symptome der PTBS eine defizitäre Störung der Extinktion darstellt und das Pawlowsche Paradigma gilt immer noch, zumindest in Teilen, als valides Modell für die Erklärung der Traumasymptomatik.
Für die Therapieforschung scheint allerdings eine Reduktion auf nur diese Ebene als zu kurz gegriffen. Denn obwohl Lernprozesse unzweifelhaft eine wesentliche Grundlage, sowohl beim Erwerb, wie bei der Therapie der PTBS spielen und sie experimentell zumindest im Tiermodell einfach zu untersuchen sind, stellt eine Reduktion auf nur diese Ebene eine nicht ausreichende Simplifizierung dar. Daher erscheinen manche Herangehensweisen in Forschung und Therapie, dessen Ziel allein auf diese neurobiologischen Lernprozesse abzielen, als nicht allein zielführend für die Behandlung einer so komplexen Störung, wie der PTBS. Dies wird im Weiteren auch bei der Erforschung der Enhancer Cycloserin, Cortisol und Propranolol deutlich werden.
2.4.3 Gedächtnisbildung und -Störung bei PTBS
Informationen werden aus dem Kurzzeitgedächtnis in das Langzeitgedächtnis überführt und entweder explizit oder implizit als Gedächtnisinhalte abgespeichert. Im expliziten Gedächtnis befinden sich bewusst zugängliche Inhalte episodischen Charakters, welche personelle, autobiographische Aspekte des Selbst, ebenso wie Faktenwissen beinhaltet.
Das autobiographische Gedächtnis wird dabei aus emotionsassoziierten Ereignissen generiert in ein sogenanntes autonoetisches Bewusstsein, welches ein kohärentes Ichbewusstsein über die Zeit chronologisch konstruiert (vergl. autonoetic- awareness; Endell Tulving, 2002; in Kolb & Wishaw, 2015). Die persönliche Geschichte vergangener Erlebnisse und Erinnerungen ist als Narrativ erinnerbar und erzählbar. Dabei ist das autobiographische Gedächtnis neurologisch nicht als ein Kompartiment biologisch kodiert, sondern besteht aus unterschiedlichen Anteilen, die eng miteinander verschaltet, jedoch distinkt voneinander gespeichert sind. Es besteht sowohl aus den somatosensorischen, den affektiven und kognitiven Informationen, die gemeinsam mit Informationen wann und wo etwas erfahren wurde verknüpft sind. Sensorische und emotionale Aspekte des Erlebten werden andernorts abgespeichert, als Kontextinformationen. Das emotionale Gedächtnis ist dabei sowohl bewusst, wie unbewusst und hat Charakteristika des impliziten, wie des expliziten Gedächtnisses (Kolb & Whishaw, 2015). Das implizite Gedächtnis hingegen beinhaltet alle unbewussten Anteile, wie Gewohnheiten und eben auch Konditionierungen.
Während dem Erleben von traumatischem Stress werden Körper und Gehirn mit einem Höchstmaß an sensorischen, emotionalen Inputs, Stresshormonen und Transmittern geflutet, welche die Gedächtnisbildung stören. „Die für die PTBS typischen autobiographischen Erinnerungen [werden dabei] zwar bildhaft-perzeptiver und sensorischer Natur, gleichzeitig aber auch wenig strukturiert und aus einzelnen Bildfragmenten bruchstückhaft zusammengesetzt.“ (Foa et al. in Lautenbacher & Gauggel, 2010; S.264). Pitman schreibt, dass die PTBS im Sinne einer Überstimulierung des Nervensystems zu einem brain-shift führt, von einer multimodalen kontextuellen Gedächtnis-Reiz-Verarbeitung, basierend auf einer hippokampalen und präfrontal mediierten Gedächtnisbildung, hin zu einem „primitiven“ amygdala-basierten Reaktionsmuster (Pitman et al., 2012).
Kolassa & Elbert (2007) stellen für ein Verständnis die Pathogenese und Therapie die PTBS als Störung des Gedächtnisses dar und postulieren, dass zeitlich-räumliche Kontextinformation im sogenannten „kalten Gedächtnis“ gespeichert werden, welche primär hippokampale und mediale Temporallappenstrukturen verwenden. Emotionsgeladene, sensorisch-perzeptuellen Aspekte, die sog. „heißen“ Gedächtnisanteile, werden eher in perzeptiven Hirnarealen wie dem Assoziationskortex, der Insula und der Amygdala und weniger über höhere kortikale Areale gespeichert. Traumatischer Stress lässt dabei ein sog. Furchtnetzwerk entstehen, über generalisierte Repräsentationen der ursprünglichen Informationen, welche unmittelbar das gesamte Netzwerk aktivieren können, obwohl der Auslöser nichts mit dem eigentlichen traumatischen Ereignis zu tun hat. Auch van der Kolk schreibt, dass „die aus der perzeptuellen Organisation der traumatischen Erlebnisse resultierenden Gedächtnisleistungen als mangelhaft eingebettete sensorische, implizite Gedächtnisfragmente in ein Narrativ [darstellen]. Die expliziten, deklarativen Anteile autobiografischer Erinnerung sind inhibiert. “ (Van der Kolk, 1997; in Lautenbacher & Gauggel, 2010; S.250). Die Generierung eines Narratives ist aber für die Therapie und Genesung wesentlich und essenzieller Anteil aller evidenzbasierten Traumatherapien (Schnyder et al., 2016).
3. THERAPIE UND AUGMENTATION DER TRAUMAEXPOSITION
3.1 Psychotherapie der PTBS
Für die Behandlung der PTBS gelten international psychotherapeutische Verfahren als first-line Treatment vor der Pharmakotherapie. Insbesondere sind die Expostionsverfahren (ET) wirksamer, als nicht-traumafokussierte Therapien (Schnyder et al., 2016; Yehuda et al., 2015). Das Cochrane Review von 2013 vergleicht psychotherapeutische Verfahren für die Behandlung chronischer PTBS bei Erwachsenen in 70 Studien, mit insgesamt 4761 teilnehmenden (Bisson et al., 2013). Sie bewerteten die trauma-focused-cognitive-bahvioral-therapy (TF-CBT) und eye-movement- desensitizationand reprocessing (EMDR) wirksamer, als non -trauma-focused CBT (non- TFCBT), und diese als wirksamer zu anderen Psychotherapien. Die Einzeltherapien sind dabei jeweils wirksamer als die Gruppentherapien der jeweiligen Verfahren. Kritisch sehen die Autoren die mehrheitlich eher niedrige Qualität der Studien durch zu geringe Stichprobenzahlen, teils sehr hohe Dropoutraten bis zu 30% und deren mindernden Einfluss auf die Signifikanz der p -Werte, wenn im Sinne einer Intend-to-Treat-Analyse die Dropoutraten mit einbezogen worden wären.
In der BRD zählen die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), psychodynamische Zugänge und die Prolonged-Exposure (PE) zu den gängigen Verfahren (Steuwe, Driessen, & Beblo, 2017). Die S-3 Leitlinie empfiehlt TF-CBT und EMDR (Flatten et al., 2011). Zu den evidenz-basierten Verfahren für die Expositionstherapien rechnen Schnyder und Kollegen (2015, 2016) die folgenden Verfahren: Die Cognitiv-behavoriale-Therapie, Prolonged-Exposure-Therapy, Cognitive-Processing-Therapy, Brief-Eclectiv- Psychotherapy, Eye-movement-desesitization-and-reprocessing-therapy und die Narrative-Expositionstherapie. Alle fokussieren auf die ein oder andere Art auf traumabezogene Emotionen; einige mehr auf die Gefühle, die auf dem Furchtnetzwerk bestehen, andere mehr auf sekundäre Gefühle der Schuld-, Scham, Wut oder Trauergefühle. Ebenso reorganisieren alle Gedächtnisfunktionen, um ein kohärentes Traumanarrativ zu generieren. Als problematisch für die Expositionstherapie werden auch in Schnyder (2015) die hohen Dropoutraten der Expositionstherapie mit bis zu 20- 26% angeführt, was ähnlich ist zu den 30% Dropoutraten des Cochrane-Reviews von Bisson et al. (2013). Als weitere Gemeinsamkeit der benannten traumafokussierten Therapien zielen alle direkt auf zentrale Furchtsymptomatik und -Reaktion ab, basierend auf der Annahme, dass Emotionsregulation und Extinktionslernen der konditionierten Furchtsymtome die neurobiologische Grundlage bildet, Symptome der PTBS erfolgreich zu minimieren (Schnyder et al., 2015, 2016).
3.2 Pharmakotherapie der PTBS
Pharmakotherapeutika kommen sowohl kurzzeitig nach einem traumatischen Erlebnis zur Prophylaxe einer PTBS zum Einsatz, sowie post-traumatisch zur Behandlung einer bestehenden PTBS. Generell zeigt die Pharmakotherapie bei PTBS bessere Ergebnisse als die Placebo- bzw. Wartedingung (Stein, Ipser, Seedat, Sager, & Amos, 2006). Für die Behandlung der PTBS weisen das Cochrane Review (2013) für die Selektiven Wiederaufnahmehemmer (SSRI) die besten Ergebnisse in Kurzzeittherapie-Studien nach. Ziel der Pharmakotherapie ist es, die Kernsymptome der Intrusionen, der Übererregung und der Vermeidung zu reduzieren, sowie Funktionalität und komorbide Störungen zu bessern. Bemerkenswert ist, dass die Non-Responder-Rate von bis zu 40% relativ hoch, die Remissionsrate nach 12 Wochen Therapie bei 30% liegt und die Rückfallraten nach Absetzten der SSRI rel. hoch sind. Deshalb ist bei Ansprechen auf SSRI nach 12 Wochen, eine langfristige Therapie von mind. 12 Monaten empfohlen (Davidson, 2006).
In Amerika sind von der Food and Drug Administration (FDA) seit über 14 Jahren nur zwei Medikamente offiziell zur Behandlung der PTBS zugelassen worden; die SSRI Sertralin und Paroxetin (Friedman & Davidson in Friedman, Keane, Resick, 2014), welche moderate therapeutische Effekte zeigen (Stein et al., 2006). Auch Foa et al. (2008) belegen für die SSRI eine mittlere Effektstärke von Cohens d =.5, für den Effekt mit vs. ohne Medikament. Für diese beiden Pharmaka werden substanzielle Reduktionen der PTBS in RCT Trials verbucht, mit einer Remissionsrate von 30% im Vergleich zur Placebobedingung. Sie reduzieren Symptome des Wiedererlebens, der Übererregung, der emotionalen Taubheit und des Vermeidungsverhalten (Friedman & Davidson in Friedmann, Keane, & Resick, 2014).
Es werden wesentlich mehr Pharmaka off-label Verschieben, mit geringer empirischer Evidenz für die PTBS-Symptomatik. Darüber hinaus auch Antipsychotika. Es gibt aber keine Evidenz dafür, dass diese bei den Kernsymptome zu einer Reduzierung der Hypervigilanz oder Intrusionen führen (Schatzberg & DeBattista, 2015).
Allgemein erleben ca. die Hälfte der PTBS-Patienten mit Pharmakotherapie eine 30-60% Symptomreduktion innerhalb von 8-12 Wochen (Rosner et al., 2013), wobei die Pharmakotherapie in den meisten Fällen monatelangem Einsatz bedarf und die Symptome nach Absetzen wiederkommen können (Friedman & Davidson in Friedmann et al., 2014). Ressler et al. stellen jeweils im Vergleich zur Wartbedingung metaanalytisch fest, dass die ausschließlich pharmakologische Behandlung weniger Effektivität zeigt, d =0.42, als die Psychotherapie d =1.26 (Watts et al., 2013). Die kombinierte Therapie durch pharmakotherapeutisch gestützte Psychotherapie wird als am wirksamsten bewertet (Yehuda et al., 2015).
Trotz allem Positiven was die Pharmakotherapie zu leisten vermag, sprechen Krystal et al. (2017) für die Behandlung der PTBS, von der „Pharmakotherapie in der Krise“ und unterstreichen die Notwendigkeit für innovative pharmakologische Behandlungsstrategien. Besonders in Hinblick auf die bis zu 40% Non-Responder auf SSRI, bis hin zu teils letalen Nebenwirkungen in Hinblick auf eine möglich erhöhte Suizidalität durch SSRI (Healy, 2009), scheint diese Kritik und Forderung berechtigt.
3.3 Augmentation der Expositionstherapie bei PTBS
Eine nur kurzzeitig pharmakologische Augmentation der Expositionstherapie, synonym verwendet für Enhancement, kann eine sinnvolle Strategie in der Behandlung darstellen. Allgemein sind Enhancer als sogenanntes Neuroenhancement zur Leistungssteigerung bekannt, werden aber im Kontext der Expositionstherapie als eine Verstärkungsleistung des therapeutischen Effektes verstanden, mit dem Ziel, das Extinktionslernen zu erleichtern. Primär unterscheidet sich ein Enhancement von der gängigen Pharmakotherapie dadurch, dass die Enhancer nur im unmittelbaren Kontext der Expositionssitzungen verabreicht werden und selber keinen direkten pharmakologischen Effekt auf die PTBS-Symptome haben, sondern nur in Kombination mit der Expositionstherapie verstärkend wirksam sind (Kleine et al., 2013).
DeKleine, Rothbaum und van Minnen verglichen 2013 einige Studien miteinander, in denen folgende Enhancer für die Expositionstherapie zur Behandlung der PTBS untersucht wurden - diese sind:
- D-Cycloserin (DCS)
- Hydrocortison
- Propranolol und
- 3,4 Methylendioxy-N-Metamphetamin (MDMA)
Diese Enhancer werden nachfolgend im Einzelnen detailliert in ihrer jeweiligen Pharmakologie, dem pharmakologischen Ziel und der Arbeitsweise nacheinander vorgestellt. Tabelle1 fasst dies übersichtlich zusammen. Darauffolgend finden sich die jeweiligen Primärstudien mit Beschreibungen der Studienart, des Studiendesigns, der Stichproben und verwendeten Verfahren der Expositionstherapie . Tabelle2 fasst die Ergebnisse der Reduktion der Symptomschwere zusammen. Die angegebenen Skalenwerte geben einen Überblick der mittleren Reduktion der CAPS-Werte des Clinician-Administered-PTSD-Scale; soweit diese in den Primärquellen verwendet und die Werte angegeben wurden (siehe 3.4.5.Übersichtstabellen der Enhancer ) . Das Kapitel schließt mit einem zusammenfassenden Kommentar zu den von deKleine (2013) verglichenen Enhancern, mit ergänzenden Anmerkungen.
3.4 Enhancer im Vergleich
3.4.1 D-Cycloserin
Cycloser in, eigentlich Seromycin, ist ein Breitspektrumantibiotikum, welches von dem Bakterium Streptococcus orchidaeus produziert wird und in der Behandlung der Tuberkulose Anwendung findet (Brunton, Lazo, & parker, 2006). 1988 wurde es als zentral wirksam, als partieller NMDA-Rezeptor-Agonist entdeckt (Thomas et al., 1988, in Schade & Paulus, 2016).
Phar m ako l ogie, Arbeitsweise und Anwendung von DCS:
Es verdankt seinen potentiellen Nutzen dem Einsatz in der Behandlung von Angst- und Panikstörungen, aufgrund seines agonistischen Effektes auf NMDA-Rezeptoren, welche eine wesentliche Rolle in der neuronalen Plastizität, der Langzeitgedächtnisbildung (LTP) und dem Extinktionslernen spielen (Watanabe et al., 1992, in Schade & Paulus, 2016, Norberg, Krystal, & Tolin, 2008).
Im Tierexperiment konnte gezeigt werden, dass Extinktion konditionierter Angst mediiert wird durch NMDA-Rezeptoren in der Amygdala und im PFC. In Ratten verstärkt DCS Extinktionslernen konditionierter Furcht (Walker et al.,2003). Translationale Forschung bei Menschen mit Angststörungen zeigt während der Expositionsphase Besserungen der Furchtreaktion (Norberg et al., 2008; Otto et al., 2010; Walker, Ressler, Lu, & Davis, 2002); sowie es auch bei anderen psychiatrischen Störungsbildern Nützlichkeit zeigt (Schade & Paulus, 2016). Da Extinktionslernen zentrales Therapieziel in der Expositionstherapien ist, liegt die Idee nahe NMDA-Rezeptor-Agonisten für die Augmentation der PTBS-Expositionstherapie einzusetzen (Liberzon & Ressler, 2016).
Für die PTBS-Augmentation werden Mengen von 50 mg vor jeder Expositionssitzng als Einzeldosis verwendet, da es sich in vergleichbaren Studien in der Behandlung von Angstörungen als effizient erwiesen hat (Bontempo et al., 2012 in Kleine et al., 2013). Blutwerte erreichen ihren Höhepunkt nach 4-8 Stunden nach oraler Applikation, welche in der Regel gut toleriert wird und Nebenwirkungen erst ab Dosen von > 0.5 Gr. berichtet werden (Kleine et al., 2013). Als Kontraindikationen der Behandlung gelten Epilepsie und Alkoholabhängigkeit (ebenda).
Die wesentlichen Befunde der Primärstudien zu Cycloserin:
Studie [1]1 DeKleine, Hendriks, Kusters, Broekman, & van Minnen, 2012 „A randomized placebo-controlled trial of D-cycloserine to enhance exposure therapy for posttraumatic stress disorder” . Die Studie erforscht 67 Teilnehmer aus ziviler Population, zumeist Frauen mit gemischter Traumatisierung. 45 Teilnehmer durchliefen die Studie vollständig (completer). Das RCT-Studiendesign erfolgt mit 50 mg DCS eine Stunde vor Exposition, bei neun Experimentalsitzungen, welche als PT-Verfahren manualisierte PE anwandte.
Es wird ein Haupteffekt für die PE benannt im Vergleich zur Kontrollgruppe aber kein genereller Verstärkungseffekt für DCS. Ein Teileffekt findet sich für eine Subgruppe zugunsten DCS: 40% waren early-completer, die nicht die vollständigen ET-Sessions benötigten. Bei dieser Untergruppe gab es keinen Unterschied zwischen der Verum- vs. Placebogruppe, während bei den regular-completern ein Unterschied verzeichnet werden konnte zugunsten der DCS-Gruppe, von im Mittel 30 Punkten CAPS-Werte- Reduktion. Da diese Subgruppe sich hinsichtlich der Symptomenschwere zu Beginn der Behandlung unterschied, wird dies gewertet, dass DCS möglicherweise einen Augmentationseffekt bei Patienten mit schwerer PTBS-Symptomatik zeigt. Eine Behandlungsreaktion im Sinne der Responder (hier Reduktion der CAPS-Werte von mind 10 Punkten im Vergleich zur Baseline) fand sich in der sog. „ Intent-to-treat “-Gruppe bei 64% in der DCS-Gruppe, vs. 38% in Placebo-Gruppe. Bei den Completern zeigen 88%, vs. 62% eine Behandlungsreaktion zugunsten Verum. Bezogen auf Remissionsraten gab es keinen Gruppenunterschiede zwischen den Gruppen.
Kritischer angemerkt wird, dass die in der Studie benannte sog. Intention-to-treat (ITT)- Gruppe N=67 waren. Die N=8, welche das Pre-Assessment durchlaufen aber nicht an der Expostitionstherapie teilgenommen hatten und vorher ausschieden, wurden nicht in die ITT-Analyse eingerechnet - warum bleibt unbenannt. Dies entspricht im eigentlichen Sinn nicht einer ITT-Analyse, was die Autoren der Primärstudie selber kritisch diskutieren. Des Weiteren wird von den Autoren der Primärstudie auch diskutiert, dass der nur kleine Effekt für DCS auch an der Länge des Protokolls liegen kann, da es Evidenz dafür gibt, das NMDA-Rezeptoren ihre Sensitivität nach wiederholter Gabe verlieren.
Studie [2] zu Cycloserin Litz et al., 2012 „ A randomized placebo-controlled trial of D-cycloserine to exposure therapy for posttraumatic stress disorder“. Diese Studie mit 26 männlichen Kriegsveteranen ist eine RCT-Studie, mit 50 mg DCS vor vier imaginativen Expositionssitzungen à 30-90 Min.. Neun Teilnehmer durchliefen die Studie vollständig.
Es wird kein Augmentationseffekt für DCS gefunden; im Gegenteil zeigt die Placebobedingung sign. bessere Werte, als die Verumgruppe für alle Skalen, über den Behandlungszeitraum in dem DCS verabreicht wurde. Die Verumgruppe zeigt hingegen im Mittel einen CAPS-Werte Anstieg von 2 Punkten, wohingegen die Placebo-Gruppe eine Reduktion von 20 Punkten zu verzeichnen hatte. Es gab in der Placebogruppe auch einen größeren Responder-Effekt von 66 % nach 6 Monats-FU, vs. 30% in DCS-Gruppe. Und 50 % der Completer/Placebogruppe zeigten nach 6 Mo-FU keine klinisch relevante PTBS-Symptomatik mehr und gingen in Remission, im Vergleich zu 33% der DCS-Gruppe. Kommentare zu den Cycloserin-Studien:
DeKleine (2012) finden in ihrer ersten Studie einen Teileffekt, der interpretiert wird für die Verwendung von DCS, insbesondere bei schwerer PTBS, wenngleich sich kein genereller Haupteffekt für DCS mit PE belegt wird. Der für DCS widersprüchliche Befund der Verschlechterung der Traumasymptome in der Studie von Litz (2012), diskutieren deKleine und Kollegen (2013), da DCS möglicherweise die Konsolidierung der Furchtreaktion verstärkt, anstatt die Extinktion. Sie empfehlen weitere Untersuchungen nur dann, wenn die Sitzung selber Extinktionslernen gezeigt hat. Die Ergebnisse der beiden Studien sprechen eher gegen die Verwendung von DCS in der ET, was nachfolgend auch Liberzon and Ressler (2016) aufgrund gemischter Ergebnisse zu DCS aus anderen Studien anführt und daher gegen die Unterstützung der Exposition mit DCS argumentieren.
Die Anwendbarkeit in der klinischen Praxis bewerten deKleine und Kollegen (2013) als einfach anzuwenden, sicher und gut toleriert ohne spezifische Kontraindikationen.
3.4.2 Hydrokortison
Pharmakologie, Arbeitsweise und Anwendung von Hydrocortison:
Hydrokortison, auch Cortisol genannt, ist ein synthetisches Glucocorticoid, welches körpereigen es in den Nebennierenrinden produziert wird. Es unterliegt einem zirkadianen Rhythmus und überwindet die Bluthirnschranke, um dort an Rezeptoren zu binden, die wesentlich sind bei der Gedächtnisbildung. Die Blutplasmakonzentration liegt um 4 Uhr morgens bei 16 mg/100ml und um 8 Uhr bei 4 mg/100ml (Brunton et al., 2006). Es wird zu medizinischen Zwecken parenteral oder per os verabreicht zur Immunsuppression, bei entzündlichen und autoimmunen Erkrankungen oder zur Substitution im Falle des M. Addison. Die höchste Blutkonzentration bei oraler Applikation ist nach einer Stunde, die Halbwertzeit nach 1,5 Stunden. Dosis und Administrierung als Enhancer variieren sowohl zeitlich, wie mengenmäßig zwischen 30mg oral, 30 min vor ET vs. 4mg/Kg nach ET i.v.. Nebenwirkung bei einmaliger oder kurzer Gabe wurden nicht beschrieben; schwerwiegende systemische Nebenwirkungen sind bei andauernder und hoher Dosierung bekannt und können zu einem iatrogenen M. Cushig führen. Es gibt keine speziellen Kontraindikationen.
Als peripher, wie zentrales wirkendes Hormon hat es, wie bereits unter Punkt 2.4 beschrieben, Einfluss bei der Gedächtniskonsolidierung und Langzeit- Gedächtnisbildung. Yehuda nimmt an, dass Hydrokortison, ähnlich wie D-Cycloserin, einen ähnlichen Wirkmechanismus bei NMDA-abhängiger Langzeitgedächtnisbildung hat und konnte zeigen, dass Hydrokortison im Vergleich zu Placebo, einen bessernden Einfluss auf das episodische- und die Leistung des Arbeitsgedächtnisses bei PTBS- Klienten hat (Yehuda et al., 2010). Dieser Wirkmechanismus macht Hydrokortison zum Kandidaten für die zugrundeliegenden Gedächtnisstörungen bei der PTBS.
Es wurde in Notfallambulanzen als Präventivmaßnahme untersucht, wenn es unmittelbar nach einer Traumaexposition hochdosiert innerhalb weniger Stunden verabreicht wird, um die Ausbildung einer posttraumatischer Folgestörung zu verhindern (Friedman & Davidson in Friedmann, Keane, & Resick, 2014, Zohar et al., 2011). Ziel ist hier die Konsolidierung von konditionierten Furchtreaktionen zu unterbinden.
Bei der PTBS Behandlung könne es durch Effekte auf die Trauma-Rekonsilidierung helfen, die Symptome zu verbessern (Friedman & Davidson in Friedmann et al., 2014). In präklinischen Studien zeigte es eine Verstärkung der Furcht-Extinktion (Liberzon & Ressler, 2016), wobei eher das Erinnern (Retrieval) emotionaler Gedächtnisinhalte durch exogenes Hydrokortison inhibiert wird. Diese beiden Arbeitsmechanismen, werden für die Expositionstherapie bei PTBS als hilfreich erachtet (Kleine et al., 2013).
Diewesentlichen Befunde der Primärstudien zu Hydrokortison:
Studie [3] „Glucocorticoid augmentation of prolonged exposure therapy: rationale and case report“ (Yehuda et al., 2010). Diese Einzelfallstudien vergleicht zwei Veteranen, welche an schwerer PTBS leiden. Die beiden Probanden wurden randomisiert zugeteilt, wobei eine Verblindungsbedingung unbekannt ist. Es gab vor den Experimentalsitzungen zwei psychoedukative Sitzungen ohne Exposition und acht imaginative Expositionsitzungen, in der eine Versuchsperson 30mg Hydrokortison oral; jeweils 30 Min vorab, die Andere ein Placebo erhielt. Pre-/Posttreatment beinhaltet einen Zeitraum der Messung über 10 manualisierte PE-Sitzungen, über 10 Wochen.
Die Untersuchung ergab, dass beide Fälle eine Verbesserung im Bereichen CAPS-Werte zeigten. Patient A mit Verum zeigte deutliche verbesserte CAPS-Reduktion von 54 Punkten, vs. 40 Pkt. des Placebo-Klienten und auf der Self-rated PTSD Symptom Scale (PS-SSR) gab es bes. im Vermeidungsverhalten eine bedeutende Reduktion der Werte. Responder sind nicht angegeben, aber beide Fälle haben eine Besserung um > 10 Pkt., was annehmen lässt, dass beide VP Responders sind, eine Remission wird nicht angegeben.
Studie [4] von Suris, North, Adinoff, Powell, and Greene (2010) „Effects of Exogenous Glucocorticoid on Combat-related PTSD Symptoms”. Die Studie untersucht 22 männliche Veteranen mit 4 mg/Kg Cortisol als Verum i.v., 45 Min. nach den Expositionssitzungen in einem RCT-Trial. Die Exposition erfolgte durch Präsentation eines 30-sekündgen Audiotapes der schwersten Traumaerfahrung, bei zeitgleicher Erhebung psychophysiologischer Werte, wie Herzrate, Hautleitfähigkeit und Elektromyogramm des Mc. Corrugator. Dropout N=2 vor Expositionssitzung.
Im Follow-up (1-week-post-treatment) zeigen sich in der Unterskala für Vermeidungsverhalten und bei emotionaler Taubheit signifikant bessere Werte in der Verumgruppe, im Vergleich zu Placebo. Im 1-Monat-Follow-up sind keine Unterschiede zwischen den Gruppen detektierbar auf keiner Skala. Es gibt keine Remissionen und Responder sind fraglich, da keine CAPS-Werte verfügbar sind.
Kommentaren zu den Hydrocortisol-Studien:
Bis zur Veröffentlichung des Reviews von deKleine (2013) lagen keine klinischen RCT-Trials vor welche Hydrocortison in der Expositionstherapie bei PTBS untersuchten (Kleine et al., 2013). In der Studie von Suris (2010) bestand die Exposition darin, Audiotapes, welche aus einer Aufnahme der selbst berichteten schlimmsten Traumaerfahrungen bestand, vorzuspielen mit PE-Therapie. CAPS-Werte sind nicht verfügbar, obwohl erhoben.
Es gibt eine geringe Tendenz, dass Vermeidungsverhalten und emotionale Taubheit gebessert waren, was die Autoren als Hinweis für eine positive Compliance für die Expostitionstherapie werten. Die Autoren der Primärstudie diskutieren die geringe Strichprobengröße, die Einzeldosis und Dosishöhe als ev. zu gering, da ein von denselben Autoren durchgeführter Tierversuch, mit höherer Dosis und häufigen Paarungen der Arznei unter Traumareaktivierung, einen deutlich positiven Effekt gezeigt hat.
Die Autoren bewerten die Ergebnisse insgesamt positiv in Hinblick auf weitere Studien mit höheren Dosen und häufigeren Trials in der Exposition.
3.4.3 Propranolol
Pharmakologie, Arbeitsweise und Anwendung von Propranolol:
Propranolol ist ein kompetitiver E-Rezeptor Antagonist, der sowohl E1, wie E2- Rezeptoren blockiert (Brunton et al., 2006). Diese Rezeptortypen finden sich an Geweben und Organen und agieren insbesondere im Zusammenhang einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Propranolol hat durch seine Hauptwirkung auf das Herz-Kreislaufsystem klinische Relevanz in der Regulation von Herzrhythmusstörungen, Blutdruckerhöhung aber auch anderen somatischen Pathologien (ebenda). Es wird nach oraler Einnahme vollständig resorbiert. DeKleine und Kollegen (2013) schreiben, dass der Blutpeak nach 1-2 Stunden erreicht wird, mit einer Halbwertszeit von 3-6 Stunden, beim kurzzeitig Wirkenden (short-acting/SA), und 5 Stunden, bzw. 10-20 Stunden beim langzeitig Wirkenden (long-acting/LA).
Nebenwirkungen sind beim Enhancemet nicht beschrieben außer einem milden sedativen Effekt, durchaus allerdings nach Langzeitgebrauch (Kleine et al., 2013). Ausschlusskriterien für die Anwendung sind bestehende eigene oder familiäre Hypertonie und andere Herz-Kreislauferkrankungen, wegen der unmittelbaren Wirkung von Propranolol auf diesen Formenkreis der Erkrankungen. Bei gleichzeitiger Einnahme von SSRI sind Interaktionen mit diesen beschrieben, insbes. für Paroxetin (Kleine et al., 2013) und die Anwendung von Propranolol ist hier kontraindiziert.
Bezogen auf den Einfluss bei der Gedächtnisbildung schreiben Kleine und Kollegen (2013), dass die Rekonsilidierung gestört wird. Neuere Studien am Menschen stützen dies und finden, dass sowohl die Konsolidierung, wie die Rekonsilidierung verschlechtert wird, v.a. wenn Propranolol vor der Gedächtnisaktivierung verabreicht wird (Thomas, Saumier, Pitman, Tremblay, & Brunet, 2017).
Propranolol durchdringt die Bluthirnschranke und hat angstlösende Effekte, welche deKleine (2013) damit begründen, da es angstbegleitendes Zittern und Herzklopfen reduziert. Einen zentralen Wirkmechanismus beschreiben Kühlmeyer and Jox (2013; S.1183), da NE an der Überkonsolidierung der Furchtreaktion mit verantwortlich ist und zitieren Stegeren und Kollegen (2004), dass durch „den Antagonismus an den E-Adrenorezeptoren die zentrale Noradrenalinaktivität reduziert [wird] “. Im Tierversuch blockiert Propranolol die Lc-Coeruleus -Aktivität (Buffalari& Grace, 2007) und damit die Ausschüttung von NE, die dadurch die neuronale Aktivität der baso-lateralen Amygdala mindert.
Diewesentlichen Befunde der Primärstudien zu Propranolol sind:
Studie [5] Brunet et al. (2008): “Effect of post-retrieval propranolol on psychophysiological responding during subsequent script-driven traumatic imagery on post-traumatic stress disorder “. Brunet und Kollegen untersuchten an 19 Probanden mit chronischer PTBS, in einem RCT-Trial den Effekt von 40 mg SA-Propranolol, mit nachfolgend 60 mg LA-Propranolol, während zeitgleich die schlimmste Traumatisierung berichtet wird und psychophysiologische Maße erhoben werden. Die Exposition erfolgte durch Präsentation einer Tonbandaufnahme des selbstberichteten Traumas, das von einem Studienmitglied erstellt wurde, während zeitgleich Herzrate, Hautleitfähigkeit und Elektromyogramm (EMG) gemessen wurden.
Die Primärstudie von Brunet et al. (2008) findet, dass die Versuchspersonen der Verumgruppe kurz nach Aktivierung des Traumas eine geringere Herzrate und Hautleitfähigkeit zeigen, nicht aber ein erniedrigtes EMG, und interpretieren die verminderte Erregung bei imaginativer Trauma-Aktivierung im Sinne einer Blockierung der Rekonsolidierung. Ob die Effekte zeitlich stabil sind und die Traumasymptomatik selbst verbessert werden konnte bleibt unbekannt, es wurden keine Traumaskalen erhoben.
Studie [6] Brunet et al., 2011: „Trauma Reactivation Under The Influence of
Propranolol Decreases Posttraumatic Stress Symptoms and Disorder 3 Open-Label Trials“. Brunet und Kollegen untersuchten im Folgenden unter Erhebung von Traumaskalen CAPS/PCL den Effekt von Propranolol in drei weiteren Studien, welche alle ein open-label-Design ohne Verblindung, teils randomisiert verwenden. Die Studien sind ähnlichen vom Designaufbau, ebenso in den Expositionsarten mit schriftlichen oder mündlichen Selbstberichten erlebter Traumata, welche zur Taumareaktivierung vorgelesen wurde, mit leicht divergierender Dosierung/Administrierung. Alle Studien erheben die PTSD-Checklist (PCL), Studie eins und zwei auch CAPS-Werte. Die psychotherapeutische „Interventionen“ aller drei Studien bestehen aus lautem Vorlesen des Selbstberichts, während 15-20-minütiger Sitzungen. Explizite Psychotherapie wird nicht benannt oder gewährt.
Trial 1 von Brunet (2011), erfolgt mit 28 Probanden mit gemischten Traumatisierungen, ohne Kontrollgruppe in sechs Sitzungen. Responder werden berichtet aber nicht detailliert beschrieben. Im Mittel reduzierte sich die CAPS-Werte Pre-treatment/6-Monates-FU um 29,1 Pkt., respektive 71%. 20 von 28 Probanden gingen nach dem 6 Monats Follow-up in Remission, was ein hochsignifikantes Ergebnis darstellt, insbes. im Pre-Treatment/Follow-up-Vergleich der CAPS-Werte. Auch auf PCL- Skala war Pre-treatment/6-MonatsFU ein hoch signifikanter Effekt zu verzeichnen, welcher mit einer hohen Effektstärke von d=1.82 angegeben ist, bei einer 56 % Symptomverbesserung.
Trial 2 von Brunet (2011) mit sieben Probanden mit chronischer Traumatisierung, ohne Kontrollen, berichtet von Responder; die aber nicht spezifiziert werden. Fünf von sieben Probanden (71%) erfüllten nach 6-Monates-FU keine PTBS-Diagnose-Kriterien mehr. Die CAPS-Werte Reduktion zeigt einen signifikanten Haupteffekt über die Zeit (F 2,12=14.03, P<0.01). Der Pre-6-Monats-FU-Unterschied wird mit einer hohen Effektstärke von d=1.32 angegeben und einer Symptomverbesserung von 50%.
Trial 3 von Brunet (2011) waren 32 selbstselektierte Teilnehmer, aus denen sieben der Verumgruppe zugehörten, mit 25 Kontrollen. Alle Teilnehmer waren Überlebende des Toulousedisasters. Die Ergebnisse werden berichtet auf der PCL-Skala; wo im Mittel Reduktionen von 34,3 Pkt. Pre/Fu verzeichnet werden; mit einer signifikanten GruppexZeit-Interaktion von (F 1.83, 54.99=11.61, P<0.001). Sechs von sieben Probanden der Verumgruppe (86%) remittierten nach 6 Monaten, vs. zwei von 25 der Kontrollgruppe (8%). Die Effektstärke der Behandlung in der Verumgruppe wird mit Pre/FU-Treatment von d= 2.99, vs. d =0.23 der Kontrollgruppe angegeben.
Kommentare zu den Propranolol-Studien:
DeKleine (2013) empfehlen Propranolol im Weiteren für die Erforschung der PTBS- augmentierten Therapie in RCT-Trials, da die Ergebnisse der Studie von Brunet (2011) in der Reduktion der erhobenen Traumaskalen CAPS und PCL vielversprechend sind. Unbeantwortet bleibt, ob die Rekonsolidierung blockiert oder die Extinktionskonsolidierung verstärkt wird.
Sicherheit und Anwendbarkeit von Propranolol beurteilen die Autoren als gut, wenngleich Herz-Kreislaufbeschwerden und Einnahme von SSRI eine Kontraindikation darstellen, was bei PTBS-Klienten bezogen auf die SSRI-Medikation eine deutliche Einschränkung darstellt.
3.4.4 MDMA
MDMA, 3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin, wurde im Jahr 1912 von der Firma Merck synthetisiert auf der Suche nach einem blutstillenden Arzneimittel. Es wurde patentiert aber nie auf den Markt gebracht (Meyer & Quenzer, 2019). In den USA fand in den 70er bis 1985er Jahren ein therapeutischer Gebrauch bei geschätzten 4000 Psychiatern und Psychologen statt, der 1985 durch den Controlled-Substance-Act verboten wurde (Holland, 2001). Seither wird MDMA in den USA in der Schedule 1 gelistet, der alle Stoffe zugerechnet werden, die keinen nachweisbaren medizinischen Nutzen haben (Meyer & Quenzer, 2019). In der Schweiz war es psychotherapeutischen Ärzten von 1988 bis 1993 erlaubt psychotherapeutisch mit MDMA zu arbeiten (Gasser, 1996; M. E. Liechti, 2003). In Deutschland ist MDMA seit 1986 illegal und fällt unter das B etäubungsmittelgesetz (BTMG). MDMA wird trotz seiner Illegalität in der ´Rave- community` als Party-Tanzdroge weltweit seit den 80er Jahren als sog. „ Ecstasy “ verwendet. Der European Drug Report 2016 berichtet, dass im Jahr 2015 in Europa ca. 2,1 Millionen junge Erwachsene MDMA konsumiert haben.
Pharmakologie, Dosierung, Anwendung und Arbeitsweise von MDMA
3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA) gehört zur Gruppe der Methylen- dioxyamphetamine und wird grundsätzlich zu den Stimulantien gezählt, da es strukturelle Ähnlichkeit zu Amphetamin und Metamphetamin aufweist (Meyer & Quenzer, 2019), zu diesen aber ein klar abgegrenztes Wirkspektrum hat (Dolder, Müller, Schmid, Borgwardt, & Liechti, 2018). Es unterscheidet sich auch von den klassischen Halluzinogenen LSD und Psylocibin und wird zu diesen als Entaktogen, ` im Inneren Berührung hervorrufend` abgegrenzt (M. E. Liechti, 2003; Nichols, 1986; 2012). Amoroso beschreibt die angstlösende Eigenschaft von MDMA, die aber, anders als bei anderen Anxiolytika, nicht sedierend wirkt (Amoroso, 2018). Darüber hinaus zeigt es einzigartige prosoziale und empathogene Effekte (Dolder et al., 2018), ohne kognitive psychologische Funktionen zu beeinflussen.
MDMA-Wirkung auf neuroendokriner und Transmitterebene:
MDMA ist ein Phenylethylamin welches im Gehirn vor allem Serotonin (5-HT), und weniger prominent Dopamin und Adrenalin, aus den präsynaptischen Endigungen freisetzt und die Wiederaufnahme hemmt (M. Liechti, 2000; M. E. Liechti, 2003), was zu einer Verstärkung der Transmitterwirkung von 5-HT führt. Serotonin (5-HT) ist dem LSD chemisch nah verwandt, wird aus der essentiellen Aminosäure Tryptophan gebildet und weist eine erhebliche Anzahl von Subtypen auf, was deutlich macht, dass 5-HT an vielen verschiedenen Verhaltensweisen beteiligt ist, wie Lernen-& Gedächtnisprozesse, Stimmung, Affekten, Aggressionen. Störungen des 5-HT Systems sind mit einer Vielzahl von psychiatrischen Erkrankungen assoziiert (Sturm, Herrmann, & Münte, 2009). MDMA aktiviert insbesondere 5-HT1A und 5-HT1B Rezeptoren, was die Stimmung positiv beeinflusst und Depression, sowie Angst reduziert (Graeff, Guimarães, Andrade, & Deakin, 1996).
MDMA erhöht die Sekretion von Oxytocin (OT), Prolaktin und Cortisol (Dolder et al., 2018; Farré et al., 2015; Francis, Kirkpatrick, Wit, & Jacob, 2016).
Oxytocin:
- Das Oxytocin seinerseits ist durch seine Vielzahl prosozialer Wirkungen bekannt. Es ist das Bindungshormon, das primär den Geburtsprozess einleitet, die Milchproduktion anregt (zusammen mit Prolaktin) und maßgeblich die Mutter-Kind-Bindung und im Nachhinein auch unseren Bindungsstil prägt.
- Es wirkt vertrauensfördernd im Menschen (Kosfeld, Heinrichs, Zak, Fischbacher, & Fehr, 2005) und fördert Selbstberuhigungsverhalten (Uvnäs-Moberg, Handlin, & Petersson, 2014)
- Es mindert allgemeine Angstreaktion (Neumann & Slattery, 2016) und auch auf Bedrohungsreize (Kirsch et al., 2005) und dabei die amygdaläre Aktivität auf konditionierte Furcht (Eckstein et al., 2015), was Carthart- Harris (2015) als Faktor für die unter MDMA beobachtete verminderte Amygdalaaktivität versteht.
- Thompson zeigte, dass unter MDMA bei gleichzeitiger Gabe eines Oxy- Agonisten, die prosozialen Effekte vermindert sind (Thompson, Callaghan, Hunt, Cornish, & McGregor, 2007), was OT als Mediator für die prosozialen Effekte unter MDMA begründen kann.
- OT reduziert die Aktivität der Amygdala (Kirsch et al., 2005; Koch et al., 2016) und erleichtert Extinktionslernen (Eckstein et al., 2015).
- Es reduziert die sympathische Stressreaktion und fördert Entspannung (Uvnäs-Moberg, 1998).
- Prolaktin
- Prolaktin ist bei Menschen normalerweise nur post-partal oder nach sexueller Aktivität mit erlebtem Orgasmus erhöht. Unter MDMA werden Prolaktin-Werte von bis zu 300% im Plasma gefunden, weshalb Passie postuliert, dass MDMA einen „post-orgasmischen Zustand “ generiert, Kapitel 3.4 Enhancer im Vergleich - MDMA Seite 43 indem einem hohen Maß an sensueller, und nicht sexueller Nähe und Intimität erlebt wird mit tiefer psychophysischer Entspannung (Vergl. Torsten Passie, Hartmann, Schneider, Emrich, & Krüger, 2005, Passie, 2012).
MDMA-Wirkung auf Erlebens- und Verhaltensebene:
- Es wirkt körperlich, wie psychisch entspannend, was Passie (2012), „basale Reduktion der Angst“ nennt (S.63), mit einer veränderten körperlichen Wahrnehmung, welcher spannungsfrei und angenehm erlebt wird, und ein Gefühl von „Einssein mit sich selbst“ erlebbar macht (Passie, 2012).
- Es steigert die Kommunikationsbereitschaft (M. E. Liechti, 2003), ist stimmungsaufhellend, selbstwertsteigernd und extravertierend (Liechti, 2000).
- Das breite Spektrum an prosozialen Effekten fassen Kamilar-Britt and Bedi zusammen (2015). Es erzeugt Zuversicht, Offenheit, Verbundenheitsgefühl, zeigt einsichtsfördernde Eigenschaften, steigert Glücksempfindungen, Offenheit, Vertrauen und Nähe zu anderen ebenso, wie es Wohlfühlen bis hin zu Zuständen ozeanischer Selbstentgrenzung fördert und Zustände von Angst mindert (Dolder et al., 2018), wobei die anxiolytische Wirkung von MDMA bekannt ist, aber nicht konsistent belegt werden kann (Kirkpatrick, Baggott et al., 2014).
- Freundlichkeit und das Verlangen nach körperlicher Nähe und sozialem Kontakt ist vermehrt (Kirkpatrick, Francis, Lee, Wit, & Jacob, 2014), ohne dabei eine sexuelle Erregung zu fördern, wie dies bei anderen Stimulantien typisch ist (Dolder et al., 2018).
- „Über die tief reichende psychophysische Entspannung spüren viele ein tiefes Gefühl der Geborgenheit, das durch den ganzen Körper vermittelt wird.“ (Adamson und Metzner, in Passie, 2009,S 28)
Wirkung auf soziale Kognition:
- Es vermindert neg. Effekte auf Selbstwert und Stimmung von sozialem Ausschluss (Frye, Wardle, Norman, & Wit, 2014).
- Und fördert emotionale Empathie, nicht aber die Kognitive (Kuypers, Dolder, Ramaekers, & Liechti, 2017), was amygdalagebunden ist, wie Hurlemann et al. (2010) zeigte.
- MDMA erhöht akkurates Erkennen positiver Emotionen und vermindert dies für neg. valente Stimuli (Hysek, Domes, & Liechti, 2012).
Wirkung auf Lern- und Erinnerungsprozesse:
- Eine verstärkte Extinktion konditionierter Furcht ist unter MDMA an Mäusen belegt (Abad et al., 2014; Young, Andero, Ressler, & Howell, 2015), ebenso wie im Menschen (Eckstein et al., 2015) und wirkt auf hippokampaler Ebene direkt via BDNF auf Lernprozesse und Neuroplastizität (Abad et al., 2014).
- Bei Ratten fand Hake et al. (2019) substanzielle Effekte reduzierter Furcht durch ein verstärktes Extinktionslernen dann, wenn es in der Rekonsilidierungsphase gegeben, nicht aber, wenn es kurz vor dem Extinktionstraining gegeben wird. Die Autoren interpretieren den Effekt für MDMA auf in Hinblick darauf, dass die Rekonsilidierungsphase, nicht aber unmittelbar das Extinktionslernen beeinflusst wird.
- Für autobiographische Erinnerungen zeigten Carhart-Harris und Kollegen (2014), dass unter MDMA im Vergleich zu Kontrollen bevorzugte Erinnerungen positiver, und schlimmste Erinnerungen weniger negativ gewertet werden.
MDMA-wirkung auf neurobiologischer Ebene in bildgebenden Verfahren MRT/PET
- An Gesunden vernetzt MDMA die Areale vermehrt, welche an der Emotionsverarbeitung und Gedächtnisbildung beteiligt sind. Es reduziert die Aktivität der linken Amygdala und des Hippokampus (Robin L. Carhart-Harris et al., 2015) und der li. Insula (R. L. Carhart-Harris et al., 2014). Unerfreuliche Erinnerungen werden weniger negativ bewertet, was assoziiert ist mit verminderter Aktivierung im li. PFC, Amy, Hippo und stärkerer Aktivität im sup. frontalen Gyrus und dmPFC (R. L. Carhart-Harris et al., 2014). Es verändert die funktionale Konnektivität der Areale, welche bei der PTBS typischerweise verändert sind, wie den mPFC, die Amygdala, den Hippocampus und den ACC (R. L. Carhart-Harris et al., 2014).
- Es reduziert den Blutfluss zur Amygdala, vermindert die Kopplung von mPFC und Hippokampus (Gamma, Buck, Berthold, Hell, & Vollenweider, 2000) und vermindert die Aktivität der Amygdala (Robin L. Carhart-Harris et al., 2015; Gamma et al., 2000), dies auch bei Präsentation wütender Gesichter (Bedi, Phan, Angstadt, & Wit, 2009).
- Gamma et al., (2000) zeigten im PET gemessen über den cerebralen Blutfluss (CBF), dass MDMA bei Menschen den CBF im vmPFC, im ventral anterioren Cingulum, im inferioren Temporallappen und dem medialen occipital Kortex und Cerebellum erhöht und im dorsal-anterioren und posterioren Cingulum, im superioren Temporallappen, der Insula und im Thalamus beidseitig vermindert. Eine einseitige Verminderung fanden sich in der linken Amygdala und dem rechten parahippokampalen Bereich und im Uncus. Die zeitlich erhobenen psychologischen Befunde ergaben gesteigerte pos. Stimmung, Extroversion, Selbstvertrauen und emotionale Erregbarkeit – weiterhin milde perzeptuelle Veränderungen incl. leichter Depersonalisierung. Die Autoren interpretieren die psychologischen Effekte für die neurobiologischen Aktivierungsmustern als zugrundeliegend.
Dosierung und Administrierung:
MDMA ist ein weißes kristallines Pulver, welches oral in Tabletten oder Kapseln appliziert wird. Eine Einzeldosis wird mit im Durchschnitt 125 mg pro Person oder 1,5 mg/kg berechnet. 30-60 Minuten nach Einnahme wirkt es psychoaktiv, mit einem Peak nach 75-120 Minuten und einer Dauer von 3-5 Stunden. Die max. Plasmakonzentration wird nach 2-4 Stunden erreicht, mit einer Halbwertzeit von 8-9 Stunden, wobei für den Abbau Zytochrom P-450 aus der Leber benötigt wird (M. E. Liechti, 2003).
Toxizität, Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Dieses Enzym ist bei 10% kaukasischer Menschen durch ein genetisch bedingtes hepatisches Enzymdefizit nicht vorhanden, was zu einem verminderten Abbau von MDMA führen und dadurch eine Intoxikation begünstigen kann (Farré et al., 2015).
Die Tierstudie, die seinerzeit maßgeblichen Einfluss hatte, dass MDMA in den USA verboten wurde, stammte von Hatzidimitriou und Kollegen (Hatzidimitriou, McCann, & Ricaurte, 1999), welche starke und zeitstabile neurotoxische Effekte auf das Serotoninsystem bei Primaten belegte. Hervorgehoben sei, dass das dort verwendete Regime von subcutan (s.c.) verabreichten 5mg/Kg, zwei Mal pro Tag, an vier aufeinanderfolgenden Tagen, bei Weitem über der in klinischen Trials verwendeten Menge von durchschnittlich 1,5mg/Kg liegt (Gouzoulis-Mayfrank, Daumann, & Saß, 2002). Darüber hinaus ist festgestellt worden, dass eine orale Gabe 1/3 bis 2/3 weniger wirksam ist, als die subkutane Injektion bei Primaten (Ricaurte, DeLanney, Irwin, & Langston, 1988). Auch wenn das verwendete Regime der Hatzimitridiou-Studie ökologischer Validität entbehrt, da die Höhe der Dosis in keiner Weise der verwendeten Menge klinischer Trials entspricht, gibt es beim Menschen Evidenz dafür, dass MDMA neurotoxische Folgen nach sich ziehen kann. Auch akute schwere Nebenwirkungen und langfristige kognitive Beeinträchtigungen auf Gedächtnisfunktionen sind belegt. (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006). Boot und McGregor (2000) fassen einige Studien zusammen, die zeigen, dass MDMA die Spinedichte an 5-HT Neuronen, sowie die Konzentration des Serotonin Metaboliten 5-HIAA im Liquor vermindert. Demgegenüber finden Müller und Kollegen in bildgebenden Verfahren nach moderatem Gebrauch (< 50-mal) weder funktionelle, noch strukturelle Änderungen (Müller, Brändle, Liechti, & Borgwardt, 2018).
Die negativen, teils letalen gesundheitliche Folgen unter Einnahme von MDMA sind insbesondere bei illegalem Gebrauch problematisch. Wesentliche Faktoren spielen hier indirekte Faktoren, die nicht unmittelbar der Toxizität von MDMA, sondern den Umständen geschuldet sind, dass Reinheit und Gehalt des auf dem Schwarzmarkt erworbenen MDMAs meist unbekannt ist: Die konsumierte Menge, die Konzentration und Beimengungen anderer Drogen sind zumeist nicht bekannt. Zudem kommt der Einfluss durch stundenlanges Tanzen, mangelnder oder kurzzeitig zu massiver Flüssigkeitszufuhr hinzu, welche zu Dehydrierung und Elektrolytverschiebungen, bei gleichzeitiger Temperatur- und Blutdrucksteigerung führen kann. Diese gemeinsamen Faktoren in Kombination begründen die mitunter schweren bis letale Folgen, wie Blutdruckkrisen, Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt, Hirnödem und Krampfanfälle.
(M. E. Liechti, 2003). Im Zusammenhang mit klinischen Trials wunden keine schweren gesundheitlichen Folgen berichtet (Gasser, 1996).
Kontraindikationen
- Absolute Kontraindikation stellt die Einnahme von Medikamenten, welche das Cytochrom P450 beeinflussen dar, wie Ritonavir bei HIV-Patienten (letaler Fall Henry Hill, in Meyer & Quenzer, 2019).
- Bei Einnahme von SSRI kann die Erlebenskomponente von MDMA abgeschwächt werden (M. Liechti, 2000), bei zeitgleicher Erhöhung des Risikos eines Serotonin-Syndroms (Benkert & Hautzinger, 2008; Meyer & Quenzer, 2019). Dies ist auch bei Einnahme anderer serotonerger Substanzen beschrieben, wie für SNRI, MAO-Hemmer, 5-HT-Agonisten, Tryptophan, Amphetaminen und unter Lithiumeinnahme, und imponiert mit Fieber, motorischen Symptomen und Bewusstseinsstörungen (Benkert & Hautzinger, 2008; Meyer & Quenzer, 2019).
- Als psychiatrische Kontraindikation gelten bipolare Störungen, Schizophrenie und Borderlinestörungen (Jungaberle, Gasser, Weinhold &Verres, 2008)
Angenommene Arbeitsweise von MDMA
Johansen und Krebs (2009) postuliert eine mögliche Arbeitsweise von MDMA auf drei Ebenen; und zwar, dass: zunächst über die Erhöhung von Oxytocin die therapeutische Alliance gestärkt ist, zweitens eine direkte Wirkung an neurobiologischen Arealen erfolgt indem Aktivität im vmPFC erhöht und der Amygdala runter reguliert wird, dies die Emotionsregulation verbessert und das Vermeidungsverhalten mindert, und dass weiterhin durch die NE- und Cortisolausschüttung die emotionale Beteiligung verbessert und Extinktionslernen unterstützt wird.
Wagner et al. (2017) finden ein Zusammenhang vermehrter Offenheit als Persönlichkeitstrait (NEO) im Zusammenhang mit reduzierter Traumalast und postulieren dies als Wirkmechanismus MDMA-augmentierter Therapieeffekte bei PTBS. Die wesentlichen Befunde der Primärstudien zu MDMA:
Studie [7] von Bouso, Doblin, Farré, Alcázar, and Gómez-Jarabo (2013): „MDMA- Assisted Psychotherapy Using Low Doses in a small Sample of Woman with Chronic posttraumatic Stress Disorder“. Die Studie bestand aus 29 weiblichen Teilnehmerinnen, die als RCT-Studie mit aufsteigender Dosierung, doppelt verblindet geplant, mit 1,3,6,9,12-Monats FU-Kontrollen. Sie musste allerdings aus politischen Gründen nach nur vier Verum-Durchläufen mit je 50/75 mg MDMA und zwei Kontrollen vorzeitig beendet werden; daher liegen nur Daten von 4 Probanden nach 1-Monats-FU und einer Probandin im 3-Monats-FU vor. Die Experimentalsitzung à sechs Stunden mit je einem weiblichen und einem männlichen Therapeuten, waren eingebettet in sechs PT- Sitzungen à 90 Minuten, welche nach MAPS-Standard manualisiert waren. Es wurden eine breite Palette an physiologischen, wie traumaspezifischen Skalen erhoben.
Faktisch konnte die Probanden, die 75 mg MDMA erhielt, über alle gemessenen Skalen bessere Werte zeigen, als die 50mg-VP (N=3), und diese bessere als Kontroll-VP, was die Autoren im Sinne einer dosisabhängigen positiven Wirkung für MDMA interpretieren. Es werden keine Responder oder Remissionen angegeben.
Darüber hinaus wird festgestellt, dass in Hinblick auf Sicherheit der Anwendung keine klinisch relevanten Nebenwirkungen berichtet werden und dass die Verblindung mit einem psychedelisch wirksamen Pharmakon bei den verwendeten Dosierungen für eine doppelt-verblindeten Versuchsaufbau geeignet ist.
Studie [8]. von Mithoefer, Wagner, Mithoefer, Jerome, & Doblin, 2011: „The Safty and efficacy of 3,4-methylendioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: first randomized controlled pilot study”. Diese Studie ist eine RCT-Studie mit 20 Probanden (N=12 Verum/N=8 Placebo) mit chronischer PTBS, in einem cross-over-Design für die Placebobedingung nach der Entblindung. Die erhobenen Skalen sind sowohl physiologische Maße, neurokognitive und traumaspezifische, wie der CAPS, die Impact of Event-Scale (IES), die Symptom-Checklist 90 Revisited (SCL-90-R) und weitere für Komorbiditäten. Dosierung sind je 125mg MDMA, plus ggf. 62,5 mg Supplement in zwei Experimentalsitzungen à 8 Stunden, welche eingebettet waren in 11 manualisierte PT- Sitzungen (MAPS-Manual siehe Yazar, 2013), in einem Fu-Zeitraum bis zu zwei Monaten .
Clinical Responder sind mit 83% in Verum-Bedingung, vs. 23% in Kontroll- Bedingung angegeben, nach dem cross-over waren es 100%. Die Entblindung und das Cross-over erfolgte nach 2 Monaten, nachdem die Placebo-Gruppenteilnehmer auch Gelegenheit bekamen open-label das Verum zu erhalten. Die CAPS-Werte waren in beiden Gruppen über die Zeit reduzieret, mit einem signifikanten Wert für Verum- Bedingung (ZeitxGruppen Interaktionseffekt F (1,17)=7.173, p =0.015). Die mittlere Reduktion der CAPS-Werte wird Pre/FU mit 53,7 Pkt. in der Verum-, vs. 20,5 Pkt. in der Kontrollgruppe berichtet. Ebenso signifikant waren die IES-R-Werte, mit Interaktionseffekt ZeitxGruppe für Verum-Bedingung. Alle drei Messzeitpunkten waren signifikant erniedrigt für die Verum-Bedingung, im Vergleich zur Baseline. Remittierend waren in der Verum-Bedingung 10 von 12 Probanden (83%) und in der Kontroll- Bedingung zwei von acht (25%). Dropout N=2, wobei die Werte dieser Probanden von 110, respektive 107, auf 17 und 27 vier Tage nach der ersten Experimentalsitzung reduziert waren! Das Ziel der Studie die Sicherheit und Effektivität MDMA-augmentierter Therapie zu prüfen, konnte vollständig gezeigt werden. Es gab keine klinisch relevanten körperlichen, psychischen oder kognitiven Nebenwirkungen.
Studie [9] von Oehen, Traber, Widmer, & Schnyder, 2013 „A randomized, controlled pilot study of MDMA-assisted psychotherapy for treatment resistant, chronic Post-Traumatic Stress Disorder “. Diese RCT-Studie mit aktivem Placebo ist ebenso ein cross-over Design, mit 12 Probanden (N=8 Verum; N=4 aktives Placebo) mit gemischten Trauma-Arten, bei behandlungsresistenter PTBS (CAPS > 50). Dosierungen waren in drei Experimentalsitzungen 125 mg, mit 62,5 mg Supplement und in der aktiven Placebo-Bedingung 25 mg, plus Supplement 12,5. Drei Experimentalsitzungen waren eingebettet in 12 PT-Sitzungen. Es gab vier Messzeitpunkten bis zu 12 Monaten, wobei Instrumente neben CAPS weitere Skalen waren (SKID, PDS, u.a.).
Die Ergebnisse der Oehen-Studie sind trotz sehr ähnlichem Studiendesign wie die Mithöfer-Studie (2011), divergierend zu dieser. Es werden vier von acht Probanden als Responder ermittelt in der Verumgruppe, wobei drei in der Verumgruppe Non- Responder waren und es bei zwei Probanden der Aktiv-Placebogruppe sogar zu einem Anstieg der CAPS-Werte kam. In Remission gingen zwei VP. Die CAPS-Werte sanken in Verumgruppe um 15,6 Pkt. im Pre/PostT2-Vergleich, was im Vergleich zur Mithöfer- Studie eine deutlich geringere Reduktion darstellt. Es findet sich eine signifikante Interaktion für GruppexZeit in der Verum-Bedingung für selbstberichtete PTBS- Symptomatik (PDS). Alle Probanden erfüllten post-treatment immer noch PTBS- Kriterien. Nach Beendigung des 12-Monats FU, zeigten sechs von 12 Probanden einen Rückfall zur PTBS- Diagnose.
Es gab keine ernsten Nebenwirkungen, weswegen die Verordnung von MDMA von Oehen und Kollegen (2013), als sicher in der Anwendung gewertet wird. Die Effizienz dieser Studie ist nicht signifikant, dennoch waren drei Sitzungen wirksamer, als zwei Experimentalsitzungen.
Die Primärautoren diskutieren die Befunde kritisch. Denn trotz ähnlichem Studiendesign zu Mithoefer et al., 2011; Mithoefer et al., 2013, sind die divergierenden Ergebnisse möglicherweise weiteren Einflussfaktoren zuzurechnen. Eine leichte Abweichung vom MAPS-Protokoll wurde beschrieben im Sinne eines direkteren Vorgehens, ohne dies bezogen auf die Studienergebnisse zu bewerten. Sie diskutieren auch die Schwierigkeit, die es mit sich bringt, eine kombinierte Therapie mit einem so potenten Pharmakon gemeinsam zu erforschen und dass die Wirkung durch den immanenten Einfluss des Pharmakons selber auf die PT nicht zu unterschätzen ist.
Die hohe Rate der richtig geratenen Gruppenzuteilung zur Verum/Placebogruppe, macht die Forderung klinischer Forschung mit doppelt verblindeten Studienbedingungen im Falle von MDMA fast unmöglich, diese einzuhalten. Kommentare von DeKleine (2013) zu den MDMA-Studien:
Die Studie (Mithoefer et al., 2011) werten deKleine als vielversprechend, obwohl Oehen und Kollegen (2013) diese nicht voll replizieren konnten, trotz ähnlicher Designs. Sie kritisieren, dass die MDMA-Augmentation nicht in Anwendung evidenzbasierten PT, sondern nach einem Manual von MAPS erfolgt, indem ein nicht-direktives Vorgehen angewendet wird und sie in Frage stellen, ob dieses Vorgehen einer Expostitionstherapie gerecht wird. Basierend auf dem postulierten Arbeitsmechanismus über den mediierenden Einfluss von Oxytocin auf die therapeutische Allianz als maßgeblicher Faktor für die Wirksamkeit bei PTBS, fragen deKleine und Kollegen nach der alleinigen Erforschung von Oxytocin für die klinische Anwendung.
Des Weiteren werten sie die Toleranz und Sicherheit von MDMA als nicht unproblematisch, insbesondere in Hinblick auf die nach der Einnahme auftretenden Stimmungsstörungen. Auch, dass viele der Menschen mit PTBS Medikamente einnehmen, diese in der Anwendung von MDMA oft inkompatibel sind, stellt eine Kontraindikation dar.
Sie diskutieren des Weiteren die aktuelle Illegalität der Substanz und geben für die Durchführbarkeit in der klinischen Anwendung zu Bedenken, dass die Sitzungen für physische Parameter überwacht werden sollte.
Angemerkt wird auch, dass die Autoren mit der Multisisciplinary Association for Psychedelic Studies verbunden sind und entweder für diese Organisation arbeiten oder als Studienleiter honoriert werden (Herr und Frau Mithöfer).
3.4.5 Übersichtstabellen der Enhancer
Tabelle 1 Enhancer im pharmakologischen Vergleich
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 2 CAPS-Werte 2 im Vergleich
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
3.5 Zusammenfassung des Reviews und Anmerkungen
DeKleine (2013) fassen ihr Review als ein Vergleich der verschiedenen Enhancer für die Expostitionstherapie zusammen, der im Kern der Frage der unterschiedlichen Wirkung, der Arbeitsmechanismen und der Anwendbarkeit nachgeht. Die Studien weisen sehr große Heterogenität bezogen auf die Art der Stichproben auf, der Stichprobengröße, der Geschlechterbalanzierung, der Art der Traumatisierungen, der Dauer und Art der Exposition und der angewandten Psychotherapie. Nur einige Studien waren klinische Trials, welche einem Vorgehen im Sinne eines Goldstandards gerecht werden, was Randomisierung, kontrollierte Bedingungen und doppelte Verbindung betrifft.
Da es sich um ein qualitatives Review handelt, ermöglichen die dargestellten Ergebnisse keine validen Aussagen zur Effizienz und Wirksamkeit. Die erhobenen Skalen divergieren für PTBS und Komorbiditäten ebenso, wie für die die Behandlungsdauer und -Intervalle, sowie der Messzeitpunkte. Die dargestellte mittlere Reduktion auf der CAPS- Skala, soweit diese angegeben wurden, ermöglicht insofern keine statistische Vergleichbarkeit und Tabelle 2 dient der Übersichtlichkeit der Darstellung. Die Ergebnisse entbehren allgemein einer Generalisierbarkeit und die Studien sind als Pilotstudien zu verstehen.
Bezogen auf die angegebene mittlere Reduktion der CAPS-Werte weicht Tabelle1 von der entsprechenden Tabelle im Review von deKleine (2013) ab, da der hier angegebene MW sich auf den Zeitraum von vor der Behandlung zum Follow-up- Zeitpunkt bezieht. Im Vergleich weisen Propranolol (Brunet et al., 2011) und MDMA (Mithoefer et al., 2011) die vielversprechendsten Reduktionen auf. Auch die Einzelfallstudie von Yehuda zeigt eine Reduktion von 54 Punkten der CAPS-Skala, was ähnlich hoch ist, wie Mithöfer mit 53.7 Punkten, wenngleich auch der Kontrollproband eine CAPS-Reduktion über 40 Pkt. erkennen ließ. Die positiven Ergebnisse der Mithöfer- Studie konnten in einer Nachfolgestudie von ebendiesen Autoren (Mithoefer et al., 2013) konsistente und zeitstabile positive Effekte von MDMA im Langzeit-Follow-Up belegen.
Die Sicherheit und Anwendbarkeit der Enhancer in der klinischen Praxis bewerten deKleine (2013) für alle Enhancer, bis auf MDMA, als sicher und gut toleriert. Die Begründung mangelnder Sicherheit MDMA-augmentierter Therapie bleibt allerdings dürftig. Denn da in den Primärstudien nur minimale Nebenwirkungen angeführt und diese ohne klinische Relevanz waren, scheint die zurückhaltende Bewertung von deKleine für MDMA als zu kritisch. Als Einschränkung für die Anwendbarkeit in Hinblick auf Interaktionen mit anderen Pharmaka wird eine SSRI-Medikation diskutiert. Da diese gebräuchlich ist für Menschen mit PTBS, stellt sie sowohl für MDMA, wie Propranolol eine wesentliche Kontraindikation dar. Werden Kontraindikationen und Wechselwirkungen beachtet, scheint der sicheren Anwendung von MDMA in der klinischen Praxis nichts entgegenzustehen.
Alles in Allem lässt sich die vergleichende Studie von deKleine (2013) als Heuristik im Sinne einer Tendenz für oder gegen weitere klinische Erforschung verstehen. Die Autoren empfehlen grundlegend für weiterführende Forschung die Paarung der Enhancer mit evidenzbasierter Psychotherapie und regen für die Erhebung der Trauma- Skalen zudem eine Differenzierung zwischen den Symptomcluster an, zum Wiedererleben, der Übererregung und dem Vermeidungssymptomen, da dies weitere wertvolle Hinweise auf zugrundeliegende Arbeitsmechanismen liefern kann.
Anmer kungen zum Review:
Die Kritik am MAPS-manualisierten nicht-direktiven Vorgehen der MDMA-Studien ist insofern berechtigt, da das MAPS-Protokoll kein einheitliches evidenzbasiertes PT- Verfahren verwendet. Zur Fraglichkeit aber, ob dieses Vorgehen einer Expositionstherapie entspricht, sei angemerkt, dass Dr. Mithöfer unterstrichen hat, dass alle Probanden seiner Studie von sich aus in den Experimentalsitzungen unter MDMA auf die traumatisieren Faktoren zu sprechen kamen. Dies geschieht möglicherweise gerade deshalb, weil das Vorgehen und eher introspektiv und nicht direktiv ist! Die Bereitschaft sich spontan mit Anteilen traumatischer Erinnerungen auseinanderzusetzen, spricht insofern eher für als gegen dieses Vorgehen. Dass es kein Teilnehmer vermied sich mit dem erlebten Trauma auseinanderzusetzen, liegt möglicherweise daran, weil die Autonomie sich freiwillig dem Schlimmen auszusetzen stärker gewahrt bleibt, als bei herkömmlicher Expositionstherapien mit direktivem Vorgehen und Vermeidungsverhalten dadurch mindert.
Auch wenn die MDMA-Studien nur bedingt kontrolliert werden können, kritisieren deKleine (2013) die Art der Kontrollbedingungen zwischen den Studien. Sie werten die Oehen-Studie als angemessen kontrolliert, nicht aber die Mithöfer-Studie. Die Forderung kontrollierter Studienbedingungen bei der Verblindung in MDMA- Studien ist aber fast unmöglich zu erfüllen, da ab einer Dosis von 90 mg. MDMA die pharmakologische Wirkung unmittelbar bewusst erfahren und somit die Verum- Bedingung erkannt wird (Bedi et al., 2009). Dieser Befund wird bestätigt, da nur Studie von Bouso und Kollegen (2008) [7], welche Dosierung von 75mg MDMA verwandt, effektiv verblindet werden konnte. Hingegen die Mithöfer-Studie (2011), welche 125 mg. MDMA verwandt, in 95 % der Fälle richtig geraten, wurde. Ebenso die Oehen-Studie (2013), mit 125 m g. MDMA, welche deKleine als angemessen kontrolliert werten, zeigt eine hohe Rate der richtig geraten Gruppenzuteilungen zur Verum/Placebogruppe und unterstreicht die Unmöglichkeit der Verblindung mit einem psychedelischen Pharmakon. Diesen Punkt der Unmöglichkeit der Verblindung differenzieren deKleine nicht. Möglicherweise ist mangelnde Wirksamkeit der Bouso-Studie auch ebendieser Dosishöhe geschuldet, da zwar effektiv verblindet wurde, die Dosis aber zu gering war, um überhaupt einen verstärkenden Effekt messbar machen zu können.
Für die Propranolol-Studien hingegen diskutieren deKleine (2013) die Fraglichkeit des Effekts von Propranolol als Folge der psychotherapeutischen Interventionen oder der rein pharmakologischen Wirkung des Enhancers an sich. Allerdings bleibt fraglich, welches psychotherapeutische Verfahren genau gemeint ist, da die Studien von Brunet (2008; 2011) außer dem Vorlesen, respektive Berichtenlassen der indizierten Traumaerlebnisse in sehr kurzen Sitzungen von 15-20 Minuten, keine weiteren psychotherapeutische Interventionen erfolgte. Ob dieses Vorgehen einer Psychotherapie gerecht wird, wird von deKleine und Kollegen auch nicht hinterfragt.
Zur Anwendbarkeit von MDMA in der klinischen Praxis sei angefügt, dass ein Nachteil MDMA-augmentierter Therapie das Setting sein kann, welches mit zeitgleicher Begleitung durch zwei Therapeuten, zeit- und kostenintensiv ist. Darüber hinaus wird eine spezielle psychotherapeutische Ausbildung der Therapeuten vorausgesetzt, um der Besonderheit MDMA-gestützter Therapie gerecht zu werden.
4. DISKUSSION
Abgesehen von der großen Heterogenität der Primärstudien des Reviews von deKleine und Kollegen (2013), wirken alle Enhancer pharmakologisches erleichternd auf Extinktionslernen:
- Cycloserin wirkt unmittelbar auf neuroplastischer Ebene agonistisch auf NMDA-Rezeptoren, welche für die Generierung von Langzeitgedächtnisspuren beim Extinktionslernen wesentlich ist (Watanabe et al., 1992, in Schade & Paulus, 2016; Norberg et al., 2008).
- Cortisol ist an der Langzeitgedächtnisbildung beteiligt und hindert im Akutgeschehen kurz nach Traumatisierung die Konsolidierung der Furcht (Friedmann et al., 2014; Zohar et al., 2011). In der Therapie inhibiert es das Retrieval (Liberzon & Ressler, 2016) und verstärkt Extinktionslernen, indem es die Rekonsolidierung mindert (Friedmann et al., 2014).
- Der E-Blocker Propranolol scheint Konsolidierung und Rekonsolidierung zu stören (Thomas et al., 2017). Es gibt Evidenz, dass die Aktivität des Lc. Coeruleus gemindert wird, was seinerseits die basolaterale Amygdalaaktivität reduziert (Buffalari & Grace, 2007), und darüber angstlösend wirkt. Ob die Rekonsolidierung blockiert oder die Extinktionskonsolidierung verstärkt wird, bleibt unbeantwortet.
- Auch MDMA wirkt unmittelbar auf neuroplastische Lernprozesse im Hippokampus (Abad et al., 2014), und fördert Extinktionslernen, was im Mausmodell gezeigt werden konnte (Young et al., 2015).
Alle Enhancer verstärken auf die ein oder andere Art Extinktionslernen - aber die Art der Therapiemethode, welche augmentiert wird, ist als zweiter wichtiger Faktor wesentlich und soll nicht unerwähnt bleiben, wird aber weder von deKleine, noch an dieser Stelle detailliert erörtert. Zurecht verweisen deKleine diesbezüglich jedoch auf die Wichtigkeit pharmakologisches Enhancement mit evidenzbasierten Verfahren zu kombinieren, um eine grundlegende Vergleichbarkeit zwischen den Studien zu ermöglichen.
In Hinblick auf zugrundeliegende lerntheoretische Paradigmen wird festgestellt, dass die PTBS grundsätzlich als Gedächtnisstörung verstanden wird und beim Erwerb einer PTBS Furchtkonditionierung zentraler Lernmechanismus ist. Die Expositionstherapien gehen im Kern davon aus, dass Habituation, Extinktion und Dekonditionierung Ziel der Therapie sei. Grundlegend ist für die Wirksamkeit der therapeutischen Intervention aber nicht nur die Abwesenheit des Reizes, der Furcht auslöst relevant ist, sondern ebenso die Anwesenheit sozialer Verstärker, welche z.B. inhibierendes Lernen fördern (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Furchtextinktion spielt also nicht die alleinige Rolle als Wirkmechanismus für MDMA. Und die vielschichtigen prosozialen Effekte MDMA-augmentierter Therapie können als soziale Verstärker für inhibierendes Lernen einen bedeutenden Einfluss haben, der über ein rein klassisches Konditionierungsparadigma und Extinktionslernen hinausgehen, als dies allein erklären kann.
Wagt man einen vorsichtigen Vergleich der Enhancer bezüglich der Verbesserung der Traumasymptomatik, gemessen an den CAPS-Werten (Æ Tabelle 2), so ist annäherungsweise festzustellen, dass die Enhancer, welche als therapeutisches Ziel unmittelbar auf neurobiologischer Ebene auf eine Verstärkung des Extinktionslernens abzielen, wie Cycloserin und Cortisol, tendenziell weniger gut abschneiden, als jene, welche breitere pharmakologische Effekte aufweisen, wie Propranolol und MDMA. Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass die Notwendigkeit eines optimalen Erregungsniveaus während der Exposition, ein wichtiger Einflussfaktor ist, den Siegel „ Window of Tolerance “ nennt (Siegel, 2012), und der einen Unterschied macht, auf welche Ebene ein pharmakologischer Verstärkungseffekt generiert wird.
4.1 Das Fenster der Toleranz
Dass von Daniel Siegel (2012; S.281-286) eingeführte Toleranzfenster beschreibt einen Bereich eines möglichst optimalen autonomen Erregungsniveaus, in dem „verschiedene Intensitäten emotionaler und physischer Erregung verarbeitet werden können, ohne das Funktionieren zu stören“ (Siegel, 2012, S.281) . Externale und internale somatische, perzeptuelle, affektive und kognitive Informationen können innerhalb des Toleranzfensters adäquat verarbeitet und integriert werden (Lanius & Paulsen in U. F. Lanius et al., 2014, S.448). Die Breite dieses Toleranzfensters variiert dabei abhängig von konstitutionellen Faktoren und Erfahrungen und ist bei Menschen mit PTBS relativ eng. Außerhalb des Toleranzfensters ist das Individuum „in dem Zustand des lower-mode- processing, indem primitive limbische und Stammhirneinflüsse (…) die Verarbeitung dominieren.“ (Siegel, 2012,S.283). Die bei PTBS typischen Symptome der Übererregungs- oder Dissoziationstendenzen mit den autonomen sympathischen/parasympathischen Erregungszuständen des autonomen Nervensystems entsprechen den Bereichen außerhalb des Toleranzfensters (Corrigan et al., 2011).
Auch wenn nach aktuellem Kenntnisstand das Toleranzfenster bisher nicht empirisch validiert wurde, hat es für die Behandlung der PTBS psychotherapeutische Relevanz. Traumaexposition und Integrationsprozesse werden nur innerhalb des Toleranzfensters bei einem möglichst optimalem Erregungsniveau möglich. Eine sympathische Übererregung des Nervensystems fördert dissoziatives Erleben, Einfrieren und emotionale Taubheit, und schaltet für die Informationsverarbeitung notwendigen kortikalen Areale ab, was Therapie verunmöglicht. Zu starke parasympathische Aktivierung hingegen fördert Depersonalisationserleben, was kortikale Informationsverarbeitung ebenso verunmöglicht (Vergl. Corrigan et al., 2011 und U. F. Lanius et al., 2014; S.477 ff.). Nur innerhalb des Toleranzfensters können Affekte und Emotionen ausreichend gut toleriert, reguliert und verarbeitet werden, ohne von ihnen überwältigt zu werden. Und nur innerhalb diesen Toleranzfensters ist eine kognitive Umstrukturierung möglich, welche alle evidenzbasierten Traumatherapien als zentrales Element beinhalten (Schnyder, 2015).
4.2 MDMA erweitert das Toleranzfenster
In Hinblick auf ein für die Expositionstherapie wünschenswertes breites Toleranzfenster weisen nur zwei Enhancer einen Effekt auf das Erregungsniveau auf; Propranolol und MDMA. Propranolol wirkt über die Blockierung der peripheren sympathischen Erregung, in dessen Folge die Effektororgane nicht mehr über das endogene Norepinephrin, respektive Adrenalin erreichbar sind. Stressbegleitete körperliche Begleitsymptome, wie Herzklopfen, Pulsrate etc. sinken, was die Bewertung der Emotionen verändern kann. Die James-Lang-Theorie könnte diesen Effekt erklären, wonach Emotionen anhand der Bewertung der begleitenden physiologischen Reize entstehen. Ob diese Theorie der Emotionsentstehung der Komplexität der PTBS und deren Therapie gerecht wird, wird hier nicht im Detail diskutiert. Es wird aber festgehalten, dass Propranolol über die Blockierung der peripheren E-Rezeptoren in die noradrenerge Stressachse eingreift, die sympathische Erregung vermindert und darüber das Toleranzfenster für die Exposition erweitern kann.
MDMA hat zwar zunächst in seiner unmittelbar physiologischen Wirkung eine stimulierende Wirkung, weswegen es als Stimulanz klassifiziert ist, aber über den Wirkungszeitraum der ca. sechs Stunden in den Experimentalsitzungen hinweg, wird ein Effekt generiert, der das autonome Erregungsniveau insgesamt senkt und das Toleranzfenster erweitert, da MDMA entspannungsfördernd wirkt, über sympathische Stressreduktion via Oxytocin (Uvnäs-Moberg, 1998) und Prolaktin (Torsten Passie et al., 2005) und ein Wohlgefühl generiert. Es ist angstlösend (Amoroso, 2018), vmtl. über Oxytocin mediierte Reduktion der Amygdalaaktivität (Robin L. Carhart-Harris et al., 2015; Dolder et al., 2018; Neumann & Slattery, 2016); auch soziale Angst wird gemindert (Danforth et al., 2018), und die Fähigkeit zu selbstberuhigendem Verhalten via Oxytocin wird gefördert (Uvnäs-Moberg et al., 2014).
Die prosozialen pharmakologischen Effekte können darüber hinaus eine indirekte Wechselwirkung auf das Erregungsniveau haben, wie auch das therapeutische Setting selber. Die Experimentalsitzungen wird von einem weiblichen und einem männlichen Therapeuten begleitet, wobei nach dem MAPS-Protokoll ein nicht-direktiver und zudem introspektiver Zugang ermöglicht wird. Es ist davon auszugehen, dass das innenfokussierte, nicht direktive Setting MDMA-augmentierter Therapie selbst ein bedeutender Wirkfaktor ist, der das insgesamte Erregungsniveau zu senken, das damit Toleranzfenster erweitern vermag und darüber hinaus darin ein sicheres Verkörpertsein generieren kann.
4.2.1 Safe-Embodiment
Das Antidot zu den Schrecken traumatischer Erfahrung ist ein sich in der Gegenwart sicher und geborgen fühlen können. Dazu braucht es ein verkörpertes Selbst (U. F. Lanius et al., 2014; S. 447 ff.). Dieses sichere Verkörpertsein (Safe-Embodiment) beinhaltet folgende Komponente (Vergl. Corrigan, F.M., Wilson, A., Fay, D., in U. F. Lanius et al., 2014, S.269 ff.):
Eine stabile Bindung und ein sich zugehörig fühlen.
Dies erreicht MDMA. über Oxytocin und Prolaktin, da es das Vertrauen und ein zugehörig fühlen generiert, die Kommunikationsbereitschaft erhöht, und ein sich Ausgeschlossen fühlen mindert, was grundlegend förderlich ist für die therapeutische Allianz.
Es braucht Bewusstheit und ein Gefühl von körperlichem nicht bedroht sein.
Hier spielen vielfältige pharmakodynamische Wirkungen, wie Interaktionseffekt der Therapie selbst hinein, über die „basale Reduktion der Angst“ (Vergl. Passie, 2012). Das Erregungsniveau ist optimiert. Die Perzeption des eigenen Körpers ist verändert über ein physisches angenehmes und angstfreies Wohlgefühl und Einssein mit sich, was Naranjo Personalisation nennt (in Passie, 2012; S.63) und direkt dem depersonalen Erleben der PTBS entgegenwirken kann. Die exterozeptive Wahrnehmung ist verstärkt und hilft über sensuelle Wahrnehmung von Umgebungsreizen eine Verankerung der Wahrnehmung im gegenwärtigen Erleben. Darüber kann interozeptive Wahrnehmung der Weg geebnet werden, was kortikale Integrationsprozesse ermöglicht. (Vergl. Lanuis & Paulsen, in U. F. Lanius et al., 2014; S. 452). Gedächtnisfragmente zeitlich-räumlicher Aspekte, sowie sensorisch-perzeptuelle und emotionale Erinnerungen an das Traumaerleben können leichter wahrgenommen und kontextualisiert werden.
Es braucht die Fähigkeit sich auf den Moment fokussieren zu können, was MDMA- augmentierte Therapie ggf. durch therapeutische Intervention verstärken kann.
Und es braucht Empathie, was MDMA ebenso fördert (Vizeli & Liechti, 2017); wenngleich Mitgefühl für interne Anteile und Ego-States hier an erster Stelle steht.
Über dieses sichere Verkörpertsein werden Neubewertungen möglich und eine kognitive Umstrukturierung generiert. Erlebte heiße und kalte Informationen des Traumagedächtnisses können kontextualisiert und in ein autobiographisches Narrativ chronologisch eingebettet werden, was notwendig ist, um das Erlebte in der Vergangenheit verorten zu können.
Es wird hypothetisch postuliert, dass MDMA-augmentierte Traumatherapie im Vergleich zu anderen augmentierten Expositionstherapien das Toleranzfenster erweitert und darüber hinaus ein sicheres Verkörpertsein (Safe-Embodiment) fördern kann. Da beide Konzepte relativ neu sind, gibt es nach aktuellem Kenntnisstand keine validen Fragebögen, die dies erfassen und testen könnte. Dies und die Einschränkungen legal Bereich mit MDMA forschen zu können, erschweren eine aktuelle Umsetzung für eine empirischen Studie. Bis ein valides Instrument zur Erfassung von Safe-Embodiment existiert, wäre ein Erhebung mit Instrumenten für Teilkonstrukte, wie für Achtsamkeit die State-Mindfulness-Scale (Tanay & Bernstein, 2013), für Selbstmitgefühl die Self- Compassion-Scale (Neff, 2003), ein Kompromiss und könnten ein erster Zugang sein, um anhängend an aktuelle laufende MAPS-III-Forschung die postulierte Hypothese näherungsweise zu testen.
5. FAZIT UND AUSBLICK
Die Krise der Pharmakotherapie für Menschen mit einer PTBS und die dringende Notwendigkeit für neue und effektive Behandlungsmethoden, machen innovative Augmentationsstrategien mit Enhancern durch ihre kurzzeitige Applikation während der Exposition interessant. Sie umgehen durch die kurzzeitige pharmakologische Wirkung die typische Problematik der Nebenwirkungen langzeitig verabreichter Pharmaka und können psychotherapeutische Effekte verstärken.
Die von deKleine (2013) untersuchten Enhancer wirken pharmakologisch auf diverse Ebenen und haben unterschiedliche Arbeitsweisen. Einige zielen direkt auf unmittelbar neurobiologische Prozesse der Gedächtnisbildung, wie Cycloserin und Cortisol. Andere haben auch Effekte auf das autonome Erregungsniveau, was das Toleranzfenster für die Exposition erweitern kann, wie Propranolol und MDMA. Dabei könnte das erweiterte Toleranzfenster und darin insbesondere ein Erleben von sicherem Verkörpertsein, im Sinne des Safe-Embodiment, die Wirksamkeit MDMA-augmentierter Therapie für die Behandlung der PTBS begründen. Welche expliziten neurobiologischen Grundlagen dem zugrunde liegen, bleibt ein weites Feld weiterer zukünftiger Forschung.
Das hypothetische Postulat eines sicheren Verkörpertsein während MDMA- augmentierter Exposition wäre im Weiteren ein interessantes Forschungsprojekt - ein dafür valides Instrument zur Erfassung des Safe-Embodiment wäre im Weiteren zu konzeptualisieren und zu operationalisieren.
MDMA erweitert das Toleranzfenster für die Exposition in der Traumatherapie - vielleicht ist an der Zeit das Fenster der Toleranz gegenüber MDMA zu öffnen.
Glossar
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Referenzen
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Wanderer , worshipper, lover of leaving. It doesn’t matter. Ours is not the caravan of despair.
Come, even if you have broken your vows a thousand times. Come, yet again, come…come.” Rumi
[...]
Häufig gestellte Fragen
Was ist das Thema der Literaturarbeit?
Die Literaturarbeit behandelt die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), evidenzbasierte psychotherapeutische und pharmakologische Therapiemethoden, sowie neue Methoden der kurzzeitigen pharmakologischen Augmentation der Expositionstherapie, insbesondere unter Berücksichtigung von MDMA (3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin).
Was sind die Stichworte der Arbeit?
Die Stichworte sind PTBS, Traumatherapie, Enhancer, MDMA, Window of Tolerance, Safe-Embodiment.
Was ist das Ziel der Arbeit?
Ziel ist es, die unterschiedlichen Enhancer darzustellen und die Besonderheit MDMA-augmentierter Therapie hervorzuheben, welche von der Food- and-Drug-Agency 2018 als Breakthrough-Therapie lanciert und aktuell in Phase-3-Trials weltweit klinisch getestet wird.
Was sind die Kernsymptome der PTBS?
Die Kerntrias der Posttraumatischen Belastungsstörung besteht aus Wiedererleben, Übererregung und Vermeidungsverhalten.
Wie hoch ist die Inzidenz, eine PTBS nach Traumaexposition zu entwickeln?
Die Inzidenz eine PTBS nach Traumaexposition zu entwickeln liegt bei 5,6%.
Welche Hirnareale sind bei der PTBS betroffen?
Betroffene Hirnareale sind Thalamus, Amygdala, präfrontaler Kortex (PFC), anteriorer Cingulärer Cortex (ACC), Parietaler und occipitale Kortex, temporaler Kortex, Insula, Hippokampus und das Default-Mode-Network (DMN).
Welche Psychotherapien gelten als First-Line-Treatment für PTBS?
Psychotherapeutische Verfahren, insbesondere Expositionsverfahren (ET), gelten international als First-Line Treatment vor der Pharmakotherapie. Trauma-focused-cognitive-behavioral-therapy (TF-CBT) und eye-movement-desensitizationand reprocessing (EMDR) werden als wirksamer angesehen.
Welche Medikamente werden zur Behandlung der PTBS eingesetzt?
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) werden häufig eingesetzt. In Amerika sind Sertralin und Paroxetin von der FDA zugelassen.
Was ist Augmentation der Expositionstherapie?
Augmentation, synonym verwendet für Enhancement, bezeichnet eine kurzzeitig pharmakologische Verstärkung des therapeutischen Effektes, mit dem Ziel, das Extinktionslernen zu erleichtern.
Welche Enhancer werden in der Arbeit verglichen?
Die verglichenen Enhancer sind D-Cycloserin (DCS), Hydrokortison, Propranolol und MDMA.
Was ist das "Fenster der Toleranz"?
Das "Fenster der Toleranz" beschreibt einen Bereich eines optimalen autonomen Erregungsniveaus, in dem emotionale und physische Erregung verarbeitet werden können, ohne das Funktionieren zu stören.
Wie wirkt MDMA auf das Toleranzfenster?
MDMA kann das autonome Erregungsniveau insgesamt senken und das Toleranzfenster erweitern, da es entspannungsfördernd wirkt, Stress reduziert, und ein Wohlgefühl generiert.
Was bedeutet "Safe-Embodiment" im Kontext der Traumatherapie?
"Safe-Embodiment" beschreibt ein sicheres Verkörpertsein, das stabile Bindung, Bewusstheit, ein Gefühl von körperlicher Sicherheit, Fokussierung auf den Moment und Empathie beinhaltet.
Was ist das Fazit der Arbeit bezüglich MDMA-augmentierter Therapie?
Es wird hypothetisch postuliert, dass MDMA-augmentierte Traumatherapie das Toleranzfenster erweitert und ein sicheres Verkörpertsein fördert, was die Wirksamkeit bei der Behandlung der PTBS begründen könnte.
- Quote paper
- Ines Cremer (Author), 2019, Expositionstherapie bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung. Wie MDMA das Toleranzfenster erweitert, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/588015
