Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Entwicklung von Geschmackspräferenzen

3. Hunger- und Sättigungsempfinden

4. Adipositas
4.1 Diagnostik und Prävalenz
4.2 Ätiologie von Adipositas
4.2.1 Die Energiebilanz
4.2.2 Genetische Faktoren
4.2.3 Ernährungsverhalten
4.2.4 Fernsehkonsum
4.2.5 Persönlichkeitsmerkmale
4.2.6 Die Set-point Theorie
4.2.7 Die Theorie der Externalität
4.3 Adipositas-assoziierte Krankheiten

5. Psychische Auffälligkeiten und Komorbidität
5.1 Binge eating disorder
5.2 Night-Eating-Syndrom
5.3 Bulimia nervosa

6. Soziologische Untersuchungen

7. Selbstwahrnehmung

8. Die Familie

9. Die Adipositastherapie
9.1 Psychotherapie
9.2 Pharmakologische und chirurgische Adipositastherapie
9.3 Ernährungstherapie
9.4 Bewegungstherapie
9.5 Risiko einer Gewichtsabnahme

10. Schluss

Literatur

Erklärung

1. Einleitung

Inzwischen wurde seitens der Politik und Öffentlichkeit erkannt, welche große Herausforderung die Zahl der übergewichtigen und adipösen Kinder für unsere Gesellschaft darstellt. Laut der „International Obesity Taskforce“^[1] sind 14 Millionen Kinder in Europa übergewichtig, drei Millionen davon fettsüchtig. Weltweit ist eins von zehn Kindern übergewichtig, insgesamt 155 Millionen, und 30-45 Millionen gelten als adipös. Der kalifornische Gouverneur Arnold Schwarzenegger hat an Schulen Schokoriegel, Fastfood und gezuckerte Getränke aus den Kantinen und Automaten verbannt, um das Ausmaß der Fettsucht im Bundesstaat Kalifornien zu verringern.^[2]

Durch das Bundesministerium für Familie, Senioren und Jugend wurde 2004 der Wettbewerb „Besser essen. Mehr bewegen“ ausgeschrieben, um bundesweit Projekte zu finanzieren, die der Therapie und Prävention der Adipositas dienen. Durch meine Tätigkeit in einer Beratungsstelle kann ich feststellen, dass viele Familien mit Kindern, deren Gewicht weit über der Norm liegt, dringend Hilfe suchen. Hier bemerkte ich auch, dass diese Kinder meist schon zahlreiche erfolglose Diätversuche erlebt hatten. Des Weiteren wurde oft von familiären und finanziellen Problemen berichtet. Von vielen Betroffenen wurde glaubhaft versichert, dass die betroffenen Kinder sich bewegen und außerdem die familiäre Ernährung meist ausgewogen gestaltet ist. Wie ist also das Auftreten von Adipositas zu erklären? Welche Faktoren spielen dabei eine Rolle? Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Mit diesen Fragen möchte ich mich in meiner Diplomarbeit auseinandersetzen. Zunächst werde ich die Entstehung der Geschmackspräferenzen sowie das Hunger- und Sättigungsempfinden näher erläutern. Nachfolgend lege ich Diagnostik und Prävalenz sowie die Ätiologie und die Folgekrankheiten der Adipositas dar, um mich dann ausführlicher mit den psychischen Auffälligkeiten und der Komorbidität zu beschäftigen. Um gesellschaftliche Einflüsse zu verdeutlichen erläutere ich soziologische Untersuchungen, um mich dann näher mit der Selbstwahrnehmung sowie den Familienstrukturen auseinander zu setzen. Hiernach stelle ich die Möglichkeiten der Adipositastherapie vor. Abschließend werde ich mich mit den gewonnenen Erkenntnissen kritisch auseinandersetzen.

2. Entwicklung von Geschmackspräferenzen

Zunächst möchte ich nun aufzeigen, wie sich Vorlieben bezüglich des Geschmacks bei jedem Einzelnen entwickeln. Bereits während der Schwangerschaft bilden sich Geschmackspräferenzen des Embryos. Durch die Nahrungsauswahl der Mutter, die den Geschmack des Fruchtwassers bedingt, welches der Fötus schluckt, erschmeckt dieser bereits süß, salzig oder sauer. Die Geschmackspräferenzen des Säuglings sind folglich nicht nur genetisch determiniert. Auffällig ist jedoch, dass alle Säuglinge den Süßgeschmack bevorzugen. Vermutlich ist diese Präferenz evolutionsbiologisch zu begründen, da süß schmeckende Früchte nicht giftig sind (vgl. DGE zit. in Petermann/Pudel 2003, S. 264; Wirth 1997, S. 88).

Im weiteren Verlauf werden Geschmackspräferenzen erlernt. Diesen Vorgang bezeichnet man als „mere exposure effect“. Insbesondere durch Beobachtung der Eltern und deren Nachahmung entwickelt das Kind Vorlieben. Durch den „mere exposure effect“ werden also Geschmackspräferenzen etabliert.

Das Prinzip der spezifisch-sensorischen Sättigung beschreibt die Tatsache, dass

„… eine Wiederholung gleichartiger sensorischer Eindrücke zu deren Abschwächung führ...“ (vgl. Reich/Cierpka 1997, S. 11).

Dieses Prinzip scheint dem „mere exposure effect“ entgegengesetzt zu sein, tatsächlich greifen diese Prinzipien jedoch ineinander. Die Präferenz für eine Speise wird durch den „mere exposure effect“ gefestigt, aber kurzfristig durch die spezifisch-sensorische Sättigung gemindert. Eine Leibspeise ist nur deswegen etwas besonderes, weil diese nur zu gewissen Anlässen, also selten, verzehrt wird. Die spezifisch-sensorische Sättigung dient wohl zur Regulation der Nahrungsauswahl, um eine gewisse Abwechslung des Speiseplanes und somit eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen zu gewährleisten (vgl. Reich/Cierpka 1997, S.11; Petermann/Pudel 2003, S. 75 f.).

Mütter, die ihre Kinder gesund ernähren und diesen ungesunde Nahrungsmittel wie Fast Food komplett vorenthalten, verhindern die Wirkung der spezifisch-sensorischen Sättigung und tragen somit ungewollt zu einer gesteigerten Präferenz bei. Dieses Phänomen ist auch bei den so genannten Luxuslebensmitteln zu beobachten, die aufgrund des hohen Preises nur zu besonderen Anlässen verzehrt werden. Diese erhalten ihre Attraktivität durch die hohe soziale Stellung, die Konsumenten dieser Nahrungsmittel attestiert wird (vgl. Pudel/Westenhöfer 1997, S. 42).

Sind diese Nahrungsmittel allgemein verfügbar, so sinkt die Präferenz hierfür deutlich. Dies lässt sich an dem Beispiel der Rheinfischer verdeutlichen, die sich vor über 100 Jahren einen lachsfreien Tag erstritten, um diese heutige Delikatesse nicht ständig verzehren zu müssen (vgl. Reich/Cierpka, S. 12; Pudel 1995, S. 36).

Wie stark das familiäre Umfeld die Nahrungsgewohnheiten beeinflusst, zeigt auch folgende Untersuchung von Pudel. Interessant ist, dass Mutter und Kind bezüglich ihrer Abneigung gegen gewisse Speisen sich wesentlich ähnlicher sind als in ihren Vorlieben (vgl. Pudel/Westenhöfer 1997, S. 42).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Pudel 1995, S. 26).

Durch die aufgeführten Beispiele wird deutlich, dass die Geschmackspräferenzen zwar teilweise genetisch determiniert sind, aber schon durch die Nahrungsauswahl der Mutter während der Schwangerschaft spezielle Vorlieben ausgebildet werden. Auch später beeinflusst das familiäre und soziale Umfeld die Nahrungsmittelauswahl.

3. Hunger- und Sättigungsempfinden

Des Weiteren erachte ich es für wichtig, die Bedeutung des Hunger- und Sättigungsempfindens für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Adipositas zu erklären. Bei dem Hungergefühl handelt es sich um einen angeborenen Trieb. Dennoch ist die Funktion des Lernens hierfür wichtig. Zunächst überrascht diese Erkenntnis. Unterscheidet man jedoch zwischen dem physiologischen Zustand des Nahrungsmangels und dem psychologischen Akt der Wahrnehmung dieses Mangels als „Hunger“, so begreift man eher die Bedeutung des Lernens.

Nachfolgend möchte ich nun zunächst durch Untersuchungen von Harlow an Affenkindern zeigen, wie wichtig die soziale Interaktion und die angemessene Reaktion darauf sind, um angemessenes Verhalten zu erlernen. Er untersuchte die Auswirkungen extremer Isolation von der Mutter. Die Affenkinder hatten freien Zugang zu Drahtpuppen, die teilweise mit weichem Samt überzogen waren oder nur aus blankem Draht bestanden. Die Hypothese war nun, dass die Affenbabys, die sich an die weiche „Drahtmutter“ klammern konnten, sicherer aufwachsen würden als die anderen Affenjungen. Diese Erwartung bestätigte sich jedoch nicht, die Affen aus beiden Gruppen waren im Erwachsenenalter hochgradig unnormal. Sie konnten keine Botschaften senden oder den Gesichtsausdruck anderer Affen deuten. Bei diesen im Labor aufgezogenen Affen zeigte sich, dass die Reaktionen der Mutter, wie Bestätigungen, Verstärkungen oder Verbote unabdingbar für die Entstehung von brauchbarem und anpassungsfähigem Verhalten sind. Außerdem wurde auch die Aufnahme von Nahrung untersucht. Es offenbarte sich, dass, sobald größere Mengen verabreicht wurden, diese fast immer aufgebraucht wurden, gleichgültig, wie viel Futter gereicht worden war. Im Labor aufgezogene Tiere nahmen unter diesen Bedingungen signifikant mehr Nahrung auf als Vergleichstiere (vgl. Bruch 1991, S. 73 ff.).

„Diese Untersuchungen demonstrieren zweifelsohne, dass scheinbar angeborene Funktionen, besonders Hunger, früher Lernerfahrungen bedürfen, damit sie zu eindeutigen und nützlichen Verhaltensmustern organisiert werden können“ (Bruch 1991, S. 74).

Eine Untersuchung von Davis belegte schon 1926 eindrucksvoll, dass Babys ihre Nahrung auch selbständig sinnvoll auswählen. Sie beobachtete drei Babys und ließ diesen bei der Nahrungsmittelauswahl die freie Auswahl. Das Angebot bestand aus tierischen und pflanzlichen Produkten wie Milch, Äpfeln, Salat, Getreide, Fisch, Lamm und Hühnchen, die frisch zubereitet waren. Der Verzehr wurde protokolliert und dann die enthaltene Nährstoffmenge berechnet. Die Kinder hatten eine Nahrungsmittelauswahl getroffen, die sich optimal auf das Wachstum, das Gewicht, die Knochenentwicklung sowie die Entwicklung der Muskulatur auswirkte. Sie entwickelten auch Präferenzen, die sich von Zeit zu Zeit änderten.

Dieses Experiment verdeutlicht, dass es eine von Lernerfahrungen unabhängigen, angeborenen Mechanismus gibt, der zu einer altersgerechten Nahrungsmittelauswahl führt (vgl. Pudel 1995, S. 19 f).

Fraglich ist für mich, ob die Kinder bei einem Angebot von Süßigkeiten und der angeborenen Präferenz von Süßgeschmack eher diese ausgewählt hätten. Außerdem waren diese Babys schon mehrere Monate alt und hatten somit schon Geschmackspräferenzen entwickelt und auch bereits familiäre Lernerfahrungen gemacht. Da außerdem nur drei Babys an dieser Untersuchung teilnahmen, ist meines Erachtens nicht genau zu bestimmen, welche Faktoren diese Nahrungsmittelauswahl begünstigt haben.

Obwohl Säuglinge sehr hilflos wirken, so können sie doch über ihr Schreien oder ein Zu- oder Abwenden Behagen oder Unwohlsein ausdrücken. Um die eigenen Bedürfnisse wahrzunehmen ist es wichtig, dass auf das Schreien reagiert wird. Von Geburt an müssen zwei Grundformen des Verhaltens unterschieden werden. Zunächst das Verhalten, dass vom Kind ausgeht, und das Verhalten, dass eine Antwort auf Reize von außen ist (vgl. Bruch 1991, S. 76).

Bei dem Verhalten der Mutter handelt es sich entweder um eine Reaktion oder eine Stimulation. Diese können entweder als angemessen oder unangemessen eingestuft werden. Eine Mutter, die selbst emotional gestört und mit ihren Problemen beschäftigt ist, ist den Bedürfnissen des Kindes oft nicht zugänglich. Angemessene Reaktionen auf die Hinweisreize des Kindes sind aber notwendig, damit die ersten Entwicklungsschritte für die Selbstwahrnehmung und eigenes Handeln getan werden können. Sind die Reaktionen auf die Reize des Kindes widersprüchlich und ungenau, so erlernt das Kind nicht, zwischen Störungen im biologischen Bereich und emotionalen Empfindungen zu unterscheiden. Für eine gesunde Entwicklung ist es zwingend notwendig, dass das Kind Erfahrungen durch die Bestätigung von Hinweisreizen und Reaktionen auf Außenreize erlebt. Reagiert eine Mutter auf die Signale eines Babys und deutet diese korrekt als Äußerung eines Hungergefühls, so wird das Kind allmählich lernen, das Bedürfnis „Hunger“ von anderen Zuständen zu differenzieren. Sind die Antworten der Mutter auf solche Reaktionen aber unangemessen, so erlernt das Kind nicht, zwischen verschiedenen Bedürfnissen zu unterscheiden. Wird Nahrung nur nach geregelten Plänen, zum Beispiel stets zur gleichen Zeit und immer die gleiche Menge, als Belohnung oder für Bestrafung gebraucht, so wird nicht angemessen auf die aktuellen Bedürfnisse des Kindes reagiert.

„Das Fehlen regelmäßiger und verlässlicher, geeigneter Reaktionen auf seine Bedürfnisse enthält dem sich entwickelnden Kind die wesentliche Grundlage vor, auf der es die eigene „Körperidentität“ mittels sinnlicher und begrifflicher Wahrnehmung der eigenen Funktion erreichen kann“ (Bruch 1991, S. 78).

Durch eine adäquate Reaktion auf die Bedürfnisse des Kindes lernt dieses, seine eigenen Bedürfnisse zu unterscheiden und darzulegen und bildet Vorstellungen über Gefühle wie „Hungrig sein“ und „Gesättigt sein“ (vgl. Bruch 1991, S. 79).

Oftmals erlebt das Kind nicht nur im Bereich der Fütterung eine fehlerhafte Deutung durch die Mutter oder andere Angehörige. Ohne Rücksicht auf die eigenen Bedürfnisse des Kindes interpretiert die Mutter, dass das Kind zum Beispiel hungrig ist oder friert. Infolge dessen beginnt das Kind, seinen eigenen Gefühlen zu misstrauen und übernimmt die verzerrten Vorstellungen über seinen Körper. Auch ist es dem Kind nicht möglich, ein Kompetenzgefühl und ein klar differenziertes Körperschema zu entwickeln, da die eigenen Bedürfnisse nicht berücksichtig werden und wurden (vgl. Bruch 1991, S. 85). Infolge dieser nicht angemessenen Reaktionen auf die Signale des Säuglings kann es sein, dass dieser später seinen Körper als etwas Fremdes wahrnimmt und dessen Signale verzerrt empfindet und nicht deuten kann (vgl. Bruch 1991, S. 73 f.).

Adipöse Patienten sind oftmals mit Essen überbeschäftigt und betrachten die vermehrte Art der Nahrungsaufnahme als Scheinlösung für ihre Persönlichkeitsprobleme. Viele Adipöse sind nicht in der Lage, Hunger zu bestimmen und von Emotionen zu unterscheiden. Bruch sieht dies in den inadäquaten Lernerfahrungen bezüglich des Hunger- und Sättigungsempfindens begründet (vgl. Bruch 1991, S. 65).

Die dargestellten Untersuchungen veranschaulichen, dass viele Adipöse bereits als Säugling keine adäquaten Reaktionen auf ihr Verhalten erlebt haben und somit nicht lernen konnten, Gefühle wie Hunger von anderen Empfindungen zu unterscheiden. Ferner scheint aber auch ein angeborener Mechanismus vorhanden zu sein, der eine von Lernerfahrungen unabhängige, gesunde und ausgewogene Ernährung bei Babys ermöglicht.

4. Adipositas

Zunächst erachte ich eine genaue Begriffsdefinition für besonders wichtig. Häufig werden die Begriffe Adipositas und Übergewicht synonym benutzt. Auch in der mir vorliegenden Literatur wurde oftmals keine genauere Unterscheidung getroffen. Kriterium für die Definition der Adipositas ist, dass ein erhöhter Anteil an Fettgewebe vorliegt, der zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führt. Übergewicht bedeutet, dass das körperhöhenbezogene Gewicht ein bestimmtes Maß überschreitet. Folglich sind die meisten Übergewichtigen adipös, dies ist aber nicht zwangsläufig der Fall (vgl. Wabitsch/Hebebrand/Kiess/Zwiauer 2005, S. 4).

Folgendes Zitat von Hilde Bruch verdeutlicht meines Erachtens sehr gut, wie schwierig und wie unterschiedlich sich die Begriffsbestimmung und Diagnose und somit auch das Verständnis für den Menschen und die Ursache seiner Krankheit gestaltet:

„Man muss nicht eigens erwähnen, dass Begriffe wie Fettsucht, Übergewicht oder Überernährung viele Zustände abdecken. Die große Anzahl der Betroffenen weist schon darauf hin, dass jegliche Generalisierung ungenau und irreführend sein muß. Es ist undenkbar, dass sich das Übergewicht bei allen diesen Millionen Menschen auf der gleichen Basis entwickelt haben soll oder das gleiche klinische oder psychologische Erscheinungsbild bieten könnte“ (Bruch 1991, S. 141).

4.1 Diagnostik und Prävalenz

Zunächst möchte ich nun Diagnosemethoden sowie die Prävalenz der Adipositas erläutern.

Inzwischen wird nicht mehr die Broca-Formel zur Gewichtsbestimmung verwendet, da diese zu ungenau ist (vgl. Pudel/Westenhöfer 1997, S.123 ff.). Hierfür wird der Body Mass Index (BMI) benutzt. Die Formel für die Berechnung des Body Mass Index lautet wie folgt:

BMI= Gewicht [kg] / Größe [m²]

Das Übergewicht beginnt ab einem Body Mass Index von 25 bis 29,9 kg/m². Man spricht hier auch von der Adipositas Grad I. Häufig wird der Begriff Fettsucht synonym benutzt, dieser ist aber aufgrund des negativen Beiklanges kaum noch gebräuchlich. Ab einem Body Mass Index von 30 bis 39,9 kg/m² liegt eine Adipositas Grad II vor. Ab einem Body Mass Index von 40 kg/m² liegt eine extreme Adipositas, Grad III vor.

Ein für alle Altersgruppen einheitlicher Body Mass Index erscheint eher ungünstig, da so das oftmals unterschiedliche Längen- und Breitenwachstum von Kindern nicht berücksichtigt wird. Des Weiteren sind Kinder und Jugendliche heute größer und daher auch schwerer, ohne gleich adipös zu sein. Laut Kromeyer-Hauschild hat hier jedoch, selbst wenn das Gewicht laut Body Mass Index normal ist, eine Verschiebung von Muskel- zu Fettgewebe stattgefunden (vgl. Kromeyer-Hauschild 2005, http://www.uni-jena.de/PM060412_Kindergr%C3%B6%C3%9Fe.html).

Häufig werden deshalb Perzentilen zur genaueren Bestimmung herangezogen. Hierdurch ist es möglich, das Gewicht des Kindes mit dem Durchschnittsgewicht der Alters- und Geschlechtsgenossen zu vergleichen (vgl. Wabitsch/Hebebrand/Kiess/Zwiauer 2005, S. 5). Ein Perzentil von 50 besagt, dass der Betreffende ein durchschnittliches Gewicht hat, 50 Prozent der Untersuchten der Alters- und Geschlechtsgruppe sind leichter, 50 Prozent schwerer. Seltzer et al. definierte das 85 % Perzentil, das bedeutet, nur 15% der Personen dieses Alters und Geschlechtes sind schwerer, als leichtes Übergewicht und das 95 % Perzentil als schweres Übergewicht (vgl. Jacob 1998, S. 6). Rolland-Cachera et. al haben BMI-Normtabellen für Kinder entwickelt. Sie benennen ein klinisch relevantes Untergewicht ab einem Body Mass Index unter der 3. Perzentile und eine Adipositas ab der 97. Perzentile. Gewichte zwischen der 10. und der 90. Perzentile liegen im Normalbereich (zit. in DGE 2000, S. 126). Die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter, kurz AGA, empfiehlt die Verwendung der 90. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentile als Grenzwert für die Definition von Übergewicht und die 97. Perzentile als Grenzwert zur Definition von Adipositas. Diese Perzentilen gehen im Erwachsenenalter nahezu kontinuierlich in die risikobezogenen Grenzwerte des Body Mass Index über.

Durch die freundliche Unterstützung von Frau Dr. Oefner, Gesundheitsamt Kassel, liegen mir aktuelle Daten über das Gewicht hessischer Kinder bei der Einschulung vor. Ich möchte hier nur die geschlechtsspezifischen Grenzwerte für Übergewicht und Adipositas für Kinder im Alter von fünf bis siebeneinhalb Jahren dokumentieren. Alle weiteren Perzentilen, bis zum 18. Lebensjahr, können über die Internetseite der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter eingesehen werden.

Jungen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter, Leitlinien S. 11 ff., http://www.a-g-a.de/aga_content.html).

Durch die seit zwei Jahren wieder durchgeführte Gewichts- und Größenmessung bei der Einschulungsuntersuchung wurde festgestellt, dass hessenweit in den Jahren 2004 und 2005 die Kasseler Kinder übergewichtiger und adipöser waren als in fast allen anderen Städten und Kreisen. Generell ist festzustellen, dass der Body Mass Index der Stadtkinder höher ist als jener der Vergleichsgruppe aus ländlichen Regionen. Außerdem wurde zwischen Migrantenkindern aus Hessen oder Kassel und Nicht- Migranten Kindern, ebenfalls aus Hessen oder Kassel, unterschieden. Auffallend war diesbezüglich, insbesondere im Jahr 2004, dass deutlich mehr Migranten, speziell aus Kassel, adipös waren. Auch im Jahr 2005 waren mehr Migrantenkinder adipös, obwohl dies im Vergleich zum Vorjahr weniger auffallend ist. (Daten des Stadtgesundheitsamtes Kassel).

Leider fehlen bundesweite Zahlen über das Ausmaß des Übergewichtes bei Kindern und Jugendlichen. Meist erfolgt eine Gewichtsuntersuchung während der Schuleingangsuntersuchung und danach nur in seltenen Fällen. Dies wird aber auch nur von wenigen Städten und kaum von Bundesländern dokumentiert. Dennoch fallen, wie in der vom Stadtgesundheitsamt Kassel aufgeführten Statistik, die regionalen Unterschiede auf.

Laut der DGE hat sich die Prävalenz für die Entwicklung einer Adipositas im Zeitraum von 1984 zu 1999 nicht verändert, so dass 20 Prozent der Kinder und Jugendlichen als adipös einzustufen sind. Dennoch haben sich in gewissen Subgruppen die Werte stark verändert, so hat sich die Prävalenz adipöser Mädchen zwischen sechs und zehn Jahren von drei Prozent auf sieben Prozent erhöht (vgl. DGE 2000, S. 127).

[...]

^[1] „ Eu childhood obesity out of control“, www.iotf.org

^[2] „Schwarzenegger verbietet Fast food“, www.spielge.de/unispiegel/schule/0,1518,druck-375105,00.html