Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter

Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter

Was mit Schizophrenie bezeichnet wird
Probleme der Schizophrenie - Diagnostik
Die klassische Symptomatologie der Schizophrenie
Besonderheiten der Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter
Symptomatologie der Schizophrenien des Kindes- und Jugendalters
Verlauf und Prognose

Womit die Schizophrenie in Zusammenhang gebracht wird
Die psychologische Dimension
Die somatische Dimension
Die genetische Dimension
Eine mehrdimensionale Betrachtung - das Vulnerabilitätsmodell

Die mehrdimensionale ("integrative") Behandlung der Schizophrenien
Die pharmakologische Ebene
Die psychotherapeutische Ebene

Schlußwort
Literatur:

In dieser Hausarbeit über "Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter" sollen nach einer kurzen Diskussion des Schizophrenie-Begriffs zuerst (in aller Kürze) die schizophrenen Erkrankungen im allgemeinen behandelt werden^[1], ehe dann auf die Besonderheiten dieser Erkrankungen im Jugendalter eingegangen wird. Schließlich soll dargestellt werden, was ein "integratives Behandlungskonzept" (wie es in der Vorlesung favorisiert wurde), bedeuten könnte.
Neben Belegstellen und ergänzenden Erläuterungen zum Haupttext enthalten die Fußnoten auch manche Anmerkungen, die zwar nicht unmittelbar zum Thema dieser Hausarbeit gehören, die ich aber nicht weglassen wollte, weil sie mir als Rahmen in dem das Thema behandelt wird, wichtig waren.

Was mit Schizophrenie bezeichnet wird

Die schizophrenen Erkrankungen können mit Recht als die klassischen psychiatrischen Erkrankungen bezeichnet werden^[2]. Umso erstaunlicher ist es feststellen zu müssen, daß diese Krankheitsbezeichnung sehr uneinheitlich verwendet wird. Die Frage, ob damit ein Syndromkomplex bezeichnet wird oder ein Morbus (im klassischen, medizinischen Sinn) wird je nach der Tradition, der sich ein Psychiater anschließt, sehr unterschiedlich beantwortet. Nimmt man das ICD-10 als Maßstab, das sich dem (immer schon viel weiteren) amerikanischen Schizophreniebegriff annähert, so scheint der Trend eher in Richtung syndromaler Ansätze zu gehen.

Diese Ausweitung des Schizophreniebegriffs scheint jedoch mit erheblichen Problemen verbunden zu sein: Das eine Problem betrifft die Forschung nach möglichen Verursachungsfaktoren. So führt etwa Leonhard "das Stagnieren der ätiologischen Forschung darauf zurück, daß unter dem zu globalen Begriff der Schizophrenie eine Reihe sehr heterogener Krankheitsbilder zusammengefaßt werden, so daß die biologischen und psychosozialen Unterschiede, die die einzelnen Schizophrenieformen auszeichnen, im 'Sammeltopf' einer globalen Schizophreniediagnose untergehen" (Remschmidt 1988, S. 100).

Das andere Problem ergibt sich aus einer "labeling"-Perspektive: nachdem das Diagnose-Etikett "Schizophrenie" schwere psychosoziale Folgen für die Betroffenen mit sich bringt, erscheint es mir unangemessen, mehr Personen mit dieser Diagnose zu versehen, als unbedingt nötig ist^[3]. Meines Erachtens sollte sich diese Diagnosestellung eher auf einen sehr eng gefaßten Kernbereich beschränken.

Probleme der Schizophrenie - Diagnostik

Im traditionellen triadischen System der Psychiatrie wird die Schizophrenie den endogenen Psychosen zugerechnet in Abgrenzung zu den körperlich begründbaren ("exogenen") Psychosen einerseits und zu den reaktiven ("psychogenen") Erkrankungen andererseits.

Dieses auf den ersten Blick sehr einleuchtende Ordnungssystem der psychiatrischen Erkrankungen verliert bei näherer Betrachtung jedoch sehr viel von seiner ordnenden Kraft, da es organische Schädigungen, hereditäre Faktoren (im Verbund mit "Nicht-Wissen") und psychogene Faktoren (tendenziell zumindest) als einander ausschließende Krankheitskategorien konzipiert. Einseitigkeiten sind damit vorprogrammiert, sowohl was die Ursachenforschung als auch was die Behandlungsforschung anbelangt; einer mehrperspektivischen "integrativen" Betrachtung des Krankheitsgeschehens ist damit der Boden entzogen.

Auch im ICD-10 etwa gilt (lt. Freisleder & Linder 1994, S. 31) der Ausschluß einer Gehirnerkrankung als Vorbedingung dafür, daß eine Schizophrenie diagnostiziert werden kann. Andererseits stellt "für zahlreiche anglo-amerikanische, aber auch einige französische und russische Autoren das Vorhandensein einer frühkindlichen Hirnschädigung mit zerebraler Retardierung kein Hindernis für die Diagnose einer frühkindlichen Schizophrenie dar" (Eggers 1985, S. 325). Und auch Remschmidt (1988, S. 109) hebt hervor, daß bei Kindern mit einer Schizophrenie weitaus häufiger als in einer Durchschnittspopulation Hinweise auf eine Hirnschädigung bzw. eine Hirnfunktionsstörung gefunden werden - ohne daß das die Schizophrenie-Diagnose behindern würde. Aber mit solchen offensichtlichen Widersprüchen scheint die Psychiatrie wohl leben zu müssen.

Die klassische Symptomatologie der Schizophrenie

Die Symptome lassen sich zu verschiedenen Symptomgruppen zusammenfassen^[4]:

Denk- und Sprachstörungen ("Formale Denkstörungen"): dazu zählen Sperrungen, Entgleisungen, Faseln, Neologismen, Begriffszerfall, Verlust der Leitbarkeit der Denkvorgänge, Gedankendurcheinanderkommen, Gedankenabreißen, ...

Wahrnehmungsveränderungen: Hier sind vor allem die akustischen Halluzinationen (Stimmenhören) von Bedeutung; daneben sind aber auch Coenästhesien und Anmutungserlebnisse zu nennen.

Ich-Bewußtseinsstörungen: (Störungen, die sich auf den Verlust der Ich-Grenzen beziehen); erwähnt seien Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug, Depersonalisationspänomene, transitivistische Phänomene, Appersonierungen, und andere mehr.

Antriebs- und Affektveränderungen: Antriebsverarmung, Antriebsverflachung, starke Ambivalenzgefühle

Reaktionsbildungen: damit sind vor allem die verschiedensten Wahnbildungen gemeint^[5].

Katatone Symptome: dazu zählen die hypokinetischen Formen Stupor, Flexibilitas cerea, Katalepsie, Mutismus ... , sowie die hyperkinetischen Formen wie Raptus, Erregungszustand, Echopraxie, ...

Residualsymptome: hier handelt es sich um die während akut-produktiver Phasen oft verdeckten "Kognitiven Basis- oder Primärstörungen" (Friedmann & Thau 1992, S. 64), die zwischen diesen Phasen als "Defektzustände" in Erscheinung treten. Es sind dabei zu nennen: Automatismenverlust, Schwierigkeiten beim Sprechen und Sprachverstehen, Aufmerksamkeitsstörungen, Denkblockierungen, Rückzugstendenzen^[6].

Besonderheiten der Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter

Für die Diagnostik der Schizophrenie im Kindes- und Jugendalter kommt noch (erschwerend) hinzu, daß für die Einordnung und Klassifikation kindlicher Psychosen Alter und Entwicklungsstand eine wichtige Rolle spielen und das Erkrankungsbild stark von phasenspezifischen Entwicklungseinflüssen und Umweltereignissen geprägt ist (so übereinstimmend Remschmidt 1988 und Eggers 1985)^[7]. Und Martinius (1994, S. 12): "Im Vordergrund steht das Verhältnis des Jugendlichen zu sich selbst und zu seiner Umwelt, Probleme des Bewußtwerdens, der Erweiterung des Erfahrungshorizontes und des Erlebens sexueller Regungen, die dazu beitragen, daß eine enge Verflechtung zwischen psychotischen Phänomenen und phasenspezifischen Entwicklungsaufgaben entsteht". Vorübergehende Entwicklungskrisen und beginnende psychotische Erkrankungen sind dann nicht leicht voneinander zu unterscheiden.

Remschmidt (1988, S. 90) nennt folgende Unterscheidungskriterien, die gegeben sein müssen, um auf eine psychotische Entwicklung zu schließen: 1. eine tiefgreifende Störung der Realitätsbeziehung, 2. Auftreten positiver oder negativer Symptome, und 3. das Auftreten dieser Symptome wird als Einbruch in die Kontinuität der Entwicklung , des Erlebens und Verhaltens empfunden. Weiters führt er das dem DSM-III entnommene Kriterium an, wonach die Krankheitserscheinungen wenigstens über 6 Monate andauern müssen.

Die meisten europäischen Autoren diagnostizieren schizophrene Psychosen erst nach dem 5. Lebensjahr und zählen frühere psychotische Ausprägungen (wie etwa den frühkindlichen Autismus) nicht zu diesem Formenkreis (anders wiederum Forscher der anglo-amerikanischen Tradition). Neben dem Autismus müssen auch noch exogene Erkrankungen mit schizophrenieartigem Erscheinungsbild abgegrenzt werden^[8].

Die bis zum 10. Lebensjahr auftretenden Erkrankungen werden dabei als "kindliche Schizophrenien" oder auch als "late onset psychoses" bezeichnet: die zwischen dem 10. und dem 14. Lebensjahr auftretenden Erstmanifestationen werden "präbuberale Schizophrenien" genannt und sie zeigen bereits deutliche Beziehungen zur Schizophrenie des Erwachsenenalters.

Insgesamt ist zu sagen, daß bis zum 12./13. Lebensjahr die Häufigkeit schizophrener Erkrankungen sehr gering ist, in der Präpubertät und Adoleszenz jedoch sprunghaft ansteigt^[9].

Ein Unterschied zwischen jugendlichen und erwachsenen schizophrenen Patienten dürfte auch in der unterschiedlichen Krankheitsbewältigung bestehen. So führt Braun-Scharm (1994) an, daß Jugendliche eher zu vermeidendem Coping-Verhalten (z.b. Rückzug, Meidung bestimmter Personen oder Situationen) neigen, während erwachsene (ehemals stationär behandelte) Personen eher aktive Bewältigungstechniken zeigen (z.b. überlegen, was man gegen das Problem tun kann, sich Mut zusprechen, ... )^[10].

[...]

^[1] Ich orientiere mich dabei vor allem am Schizophrenie-Buch von Chr. Scharfetter (1995). Und zwar deshalb, weil es bei aller sachlicher Darstellung viel Respekt vor dem schwierigen Leben schizophrener Menschen durchscheinen läßt. Und das scheint mir eine vorbildliche ethische Haltung zu sein. Und um Ethik ist es in der Vorlesung ja auch gegangen.

^[2] Exkurs zum Begriff der Schizophrenie:
Scharfetter (1991, 1995) wendet sich gegen einen hypostasierenden Begriff der "Schizophrenie". Für ihn ist es ein Konstruktbegriff und er spricht vom "heute vereinbarungsmäßig schizophren Genannten" (Scharfetter 1995, S. XIV). Die Diagnose "Schizophrenie" liegt damit auf einer grundsätzlich anderen Ebene als etwa eine Infektion mit dem Hepatitis-B Virus. "Die Frage heißt also nicht: gibt es 'die Schizophrenie', sondern: in welcher Umgebung, unter welchen Bedingungen erlebt und verhält sich ein Mensch in der Weise, die man nach einer Übereinkunft schizophren nennt" (Scharfetter 1991, S. 5) Anders gesagt: der Begriff der Schizophrenie entzieht sich dem klassischen "Morbus"-Konzept, gedacht als "Einheit (Entität) von Erscheinungsbild im Quer- und Längsschnitt, von Entstehung (Ätiologie und Pathogenese), Prodromen (Frühsymptomen), Manifestation, Verlauf, Ausgang und therapeutischer Ansprechbarkeit" (Scharfetter 1995, S. 6). Es gibt aber keine spezifischen Körperbefunde, die nur für Schizophrene Gültigkeit hätten, oder die bei allen Schizophrenen nachgewiesen werden könnten. Angesichts der Konstrukthaftigkeit des Schizophreniebegriffs rückt das diagnostische Handeln umso mehr in den Mittelpunkt: "Die 'diagnostische Leitbilder' genannten kognitiven Muster erwirbt der einzelne im Sozialisationsprozeß seiner Professionalisierung zum Experten, stülpt sie der Polymorphie des Vorfindbaren wie Kuchenformen über, selektioniert und abstrahiert dabei also von der lebendigen Vielfalt - und 'findet' das, was er sucht. ... Tatsächlich sind Diagnosen, d.h. also die Applikation eines Namens (Kunstwort) für selektiv gestaltete Zustandsbilder oder allenfalls Verlaufsgestalten, autoritäre dogmatische Setzungen" (ebd. S. 15). Wenn dann eine diagnostische Zuordnung getroffen ist, stellt sich erst noch die Frage, auf welcher Ebene sich eine solche Diagnose befindet. "Wenn die Diagnose Schizophrenie das ... Kernstück, die Zerspaltenheit der Person, die Ich-Psychopathologie trifft, so ist damit noch nicht gesagt, daß dieses ich-psychopathologische Ereignis "Schizophrenie" auch einer einheitlichen Ursache, Entstehung, Verlaufsgeschichte zugeordnet werden kann" (ebd. S. 17). Die Tatsache, daß "viel eher Überschneidungen mit und Parallelen zu nicht-schizophrenen Erkrankungen als spezifisch und generell für Schizophrenie gültige Befunde" (ebd., S. XIII) erhoben werden konnten, stellt das "implizite Diktat einer übergeordneten Krankheit" (ebd.) sehr in Frage. Ähnlich äußert sich M. Bleuler in seinem Geleitwort zu Scharfetters Schizophrenie-Buch: "Jahrzehntelanger Forschung ist es nicht gelungen, eine einzige und spezifische Ursache schizophrener Störungen nachzuweisen. Heute sind wir für den Gedanken bereit, daß es eine solche vielleicht gar nicht gibt. Vielmehr ist deutlich geworden, wie mannigfache Dysharmonien ... die Prädisposition zur schizophrenen Erkrankung bilden" (ebd. S. XXIII). Der Gedanke, daß es nicht nur kein einheitliches Erscheinungsbild, sondern vielleicht auch keine einheitliche Ursache der schizophrenen Erkrankungen gibt, erinnert außerdem an Bonhoeffers Gesetz der Noxenunspezifität, dessen Geltung ja ursprünglich nur für organische Psychosen beansprucht wurde.

^[3] Braun-Scharm (1994, S. 99) führt eine Untersuchung an, wonach Patienten, die ihre Erkrankung akzeptieren und bestmöglich akzeptieren können, weniger eingeschränkt sind. Er interpretiert das als Widerspruch zum "labeling-Ansatz". Das scheint mir jedoch kurzschlüssig: zum einen bedeutet, eine Krankheit akzeptieren nicht automatisch, sich mit einem Diagnose-Begriff zu identifizieren, zum anderen geht es im labeling-Ansatz v.a. auch um den öffentlichen Charakter der Etikettierung. Die schizophrene Erkrankung persönlich zu akzeptieren (vielleicht auch Vertrauenspersonen bekannt zu machen) schließt nicht aus, die allgemeine Veröffentlichung der Diagnose aus Sorge vor den sozialen Folgen zu scheuen.
Dazu kommt noch, daß es mE weniger um ein Entweder-Oder, als vielmehr um ein Sowohl-als auch geht. D.h. sowohl die Vorteile, als auch die Nachteile von Diagnosestellungen (die ja nebeneinander bestehen) zu sehen und abzuwägen.

^[4] Die Gruppierung lehnt sich an Friedmann & Thau (1992) an.

^[5] Reaktionsbildung bedeutet, daß der Wahn als sekundäres Phänomen anzusehen ist, als Reaktion auf Bedrohungserlebnisse verschiedenster Art - im Fall der Schizophrenie als Reaktion auf die drohende Ich-Desintegration.
Am Beispiel eines schizophrenen Bekannten möchte ich kurz diesen sekundären Charakter des Wahns verdeutlichen; zuerst war da die befremdliche Selbsterfahrung eines sich in der Realität wiederholenden Traumes mit Engelsstimmen. Das ist eine Erfahrung, die sich mit dem breiten Konsens über die Wirklichkeit ganz schlecht vereinbaren läßt, die sich dem alltäglichen Verständnis entzieht. Die wahnhafte Interpretation dieser Selbsterfahrung ("Ich bin ein Geheimgelehrter, habe ein besonderes Wissen über die Hintergründe der Welt") kann dann als Versuch gesehen werden, sich auf dieses fremdartige Erleben dennoch einen Reim zu machen und es so zu bewältigen. Die Vereinbarkeit der Weltinterpretation mit dem inneren Selbsterleben wird wichtiger als die Vereinbarkeit mit dem breiten gesellschaftlichen Konsens über die Wirklichkeit. Vielleicht liegt gerade darin der Grund für die Unumstößlichkeit des Wahns, daß der Kranke bemerkt, daß die anderen keine Ahnung haben von seiner - den breiten Konsens über die Wirklichkeit sprengenden - Selbsterfahrung.
In der Systematik von Scharfetter (1995, S. 61) würde dann der Wahn die "Sichtpsychose" ausmachen; das was beschrieben werden kann; die befremdliche Selbsterfahrung (deren Verarbeitung der Wahn in dieser Sichtweise darstellt) wäre dann als "Primärpsychose" zu begreifen; sie ist nur interpretativ aus den klinischen Symptomen ableitbar. Von Scharfetter begrifflich gefaßt als Pathologie eines - theoretisch gesetzten - fünf-dimensionalen Ich-Bewußtseins (Ich-Vitalität, Ich-Aktivität, Ich-Konsistenz, Ich-Demarkation, Ich-Identität). Diese Ich-Pathologie wiederum basiert in diesem Modell auf einer "Grundstörung", über die wir nichts Gesichertes wissen, sondern nur Hinweise und Vermutungen haben (Neurotransmitterstörung, Störung der Reizselektion bei der Informationsverarbeitung, etc.).
Was ich damit sagen will ist, daß ich die neuerdings so starke Betonung von Wahnbildungen für die Schizophrenie-Diagnostik für eine sehr problematische Entwicklung halte. Nicht nur, daß dann die Abgrenzung von exogenen Wahnbildungen (etwa durch dementielle Prozesse) schwierig wird, sondern es scheint mir auch das Verständnis der "Grundstörung" als Ich-Desintegration dadurch in den Hintergrund zu treten.

^[6] Im allgemeinen handelt es sich also um die sogenannte Negativsymptomatik, im Gegensatz zu den Positivsymtomen, die während akut-psychotischer Phasen als "produktive" Phänomene in Erscheinung treten.
Es muß jedoch auch gesagt werden, daß die eher schleichenden Schizophrenieformen ("Hebephrenie", "Schizophrenia simplex") durch die durchgängige Negativsymptomatik charakterisiert sind und akut-produktive Phasen eher selten sind.

^[7] Lempp (1984) hat sogar ein Entwicklunsmodell konzipiert, in dem bio-, psycho- und soziogenetische Einflüsse eine Rolle spielen. Die Schizophrenie ist ihm in diesem mehrdimensionalen Modell eine Realitätsbezugsstörung. Die Grundlage dafür sind vererbte und/oder durch frühkindliche Hirnschädigungen zustande gekommene (aber kompensierte) Teilleistungsschwächen im sinne von kognitiven Erfassungs- und Verarbeitungsstörungen. Dadurch kann das Kind nicht unproblematisch zwischen subjektiver und gemeinsamer, "objektiver" Realität hin- und herwechseln. Durch diesen erschwerten Realitätsbezug ist das Kind weniger in der Lage belastende Ereignisse (etwa durch die familiäre Situation) zu bewältigen.

^[8] Dazu zählen etwa kindliche Demenzprozesse (z.B. durch Chorea Huntington), manche epileptische Erkrankungen (die Temporallappenepilepsie ist in der Momentaufnahme von einer schizophrenen Episode kaum zu unterscheiden), Enzephalitis, halluzinogene Drogen. Diese exogen verursachten, schizophrenieartigen Zustände gelten als "Modellpsychosen".

^[9] Siehe dazu die Grafik in Remschmidt 1988, S. 101

^[10] Unklar bleibt in dieser Studie - wie der Autor selber zugesteht - ob es sich dabei um einen Kohorten- oder einen Alterseffekt handelt.