Betriebliche Integration in deutschen Krankenhäusern. Erfahrungen von Ärztinnen und Ärzten im betrieblichen Integrationsprozess

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Fragestellung und Forschungsstand

3 Der Ärztemangel in Deutschland
3.1 Das Krankenhaus als Organisation
3.2 Der Ärztemangel in Zahlen
3.3 Ursachen des Mangels
3.4 Handlungsstrategien

4 Migration und Integration in Zeiten des Ärztemangels
4.1 Migrationsformen und -motive
4.2 Integrationsformen, -konzepte und -verläufe
4.3 Zugewanderte Ärzte in Deutschland
4.4 Institutionelle Rahmenbedingungen der Zuwanderung von Ärzten

5 Theoretisches Fundament
5.1 Der Fremde - Alfred Schütz
5.2 Sozialisation
5.3 Interkulturelle Zusammenarbeit

6 Forschungsdesign
6.1 Datenerhebungsmethode
6.2 Datenauswertungsmethode

7 Forschungsergebnisse
7.1 Thematische Relevanz
7.2 Rekrutierung und Integrationsprozess
7.3 Unterstützungsmaßnahmen
7.4 Zusammenarbeit
7.5 Erwartungen
7.6 Qualifikationen und Kompetenzen zugewanderter Ärzte
7.7 Arbeitsorganisation
7.8 Unterschied zum Herkunftsland
7.9 Chancen
7.10 Herausforderungen
7.11 Bewertung des betrieblichen Integrationsprozesses

8 Zentrale Ergebnisse

9 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Impressum:

Copyright © Science Factory 2020

Ein Imprint der GRIN Publishing GmbH, München

Druck und Bindung: Books on Demand GmbH, Norderstedt, Germany

Covergestaltung: GRIN Publishing GmbH

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Anzahl ausländischer Ärzte in deutschen Krankenhäusern nach Herkunftskontinent

Tabelle 2: Eine Typologie von Sozialisationstaktiken

Tabelle 3: Charakteristika der Krankenhäuser und Befragten

Tabelle 4: Ausschnitt aus dem Kategoriensystem

Tabelle 5: Pseudonyme der Interviewpartner

1 Einleitung

„Wir brauchen die Ärzte aus dem Ausland. Wenn wir die jetzt alle mal wegdenken, dann könnten wir das Krankenhaus zu machen. Das ist defacto so“ (Hr. Becker: 80). Der im Rahmen dieser Forschungsarbeit befragte Personalleiter eines deutschen Krankenhauses bringt mit dieser prägnanten Aussage die gegenwärtige Relevanz zugewanderter Ärzte¹ für die Sicherung der stationären Gesundheitsversorgung zum Ausdruck. Die Notwendigkeit zugewanderter Ärzte für die medizinische Versorgung in Deutschland wird auch in der medialen Öffentlichkeit thematisiert (vgl. WDR 2019; Ärzteblatt 2019). Gleichzeitig wird auch auf die steigende Zahl der ausländischen Ärzte verwiesen (vgl. Der Tagesspiegel 2019; Mannheimer Morgen 2019). Der Bedarf an ausländischen Ärzten ist ein Bedarf an Fachkräften. Der Zuwanderung von ausländischen Fachkräften kommt in Deutschland bereits seit einigen Jahren eine große Bedeutung zu. Ursächlich dafür ist der sogenannte Fachkräftemangel, der je nach Branche und Region unterschiedlich ausfällt (vgl. BMWI 2019). Der Gesundheitssektor stellt einen der Bereiche dar, in dem es sich als besonders schwer erweist, Arbeitnehmer mit entsprechenden Qualifikationen zu finden (vgl. Bundesagentur für Arbeit 2018: 8ff). Neben dem Personalmangel im Pflegesektor ist innerhalb des Diskurses zum Fachkräftemangel seit einigen Jahren von einem spezifischen „Ärztemangel“ die Rede (vgl. Kopetsch 2010: 32). Zur akuten Behebung dieser Situation wird oftmals auf die Rekrutierung von Ärzten aus dem Ausland zurückgegriffen (vgl. Kopetsch 2010: 13). Insbesondere der stationäre Bereich weist mittlerweile einen hohen Anteil an zugewanderten Ärzten auf (vgl. BÄK 2018a: 36ff). Mit dem Einsatz ärztlichen Personals aus dem Ausland geht auch die Frage nach der betrieblichen Integration einher. Im Ausland erworbene Qualifikationen und Berufserfahrungen sowie unterschiedliche Muttersprachen und kulturelle Hintergründe markieren besondere Aufgabenstellungen der betrieblichen Integration in deutschen Krankenhäusern. Obwohl die Zuwanderung dieser Personengruppe nicht erst seit kurzer Zeit stattfindet, hat diese Thematik seitens der Wissenschaft kaum nähere Zuwendung erhalten.

Hinsichtlich der Integration der ausländischen Ärzte auf betrieblicher Ebene besteht eine große Forschungslücke. Mittels qualitativer Forschung wird sich im Rahmen dieser Arbeit den Erfahrungen verschiedener Akteure bei der betrieblichen Integration zugewanderter Ärzte in deutsche Krankenhäuser gewidmet. Die leitende Forschungsfrage sowie der aktuelle Forschungsstand werden im Nachfolgenden ausführlich behandelt. Anschließend wird dem Phänomen des Ärztemangels in Deutschland Aufmerksamkeit gewidmet und darauf aufbauend die Themen Migration und Integration erörtert. Das theoretische Fundament dieser Arbeit wird mittels Ansätzen der beruflichen und organisationalen Sozialisation sowie Erkenntnissen der interkulturellen Zusammenarbeit gelegt. Auf Basis der theoretischen Vorarbeiten wird der empirische Teil der Arbeit mit der Beschreibung des Forschungsdesigns eingeleitet. Die innerhalb der qualitativen Forschung gewonnenen Ergebnisse werden dargestellt, interpretiert und die zentralen Ergebnisse in Form von Hypothesen festgehalten. Die Beantwortung der Forschungsfrage erfolgt im Fazit.

2 Fragestellung und Forschungsstand

Das Erkenntnisinteresse dieser Arbeit liegt in der Aufdeckung der Erfahrungen, die bei der Integration ausländischer Ärzte in den Krankenhausalltag gemacht werden. Als zugewanderte Ärzte gelten dabei im Ausland geborene Personen, die ihr Medizinstudium ebenfalls außerhalb von Deutschland abgeschlossen haben und erst im Anschluss daran in die Bundesrepublik immigriert sind. Dabei soll nicht ausschließlich die Perspektive der Zugewanderten erfasst werden. Vielmehr wird die Gewinnung eines Überblickes über die Erfahrungen verschiedener relevanter Akteure beabsichtigt. Daher wird innerhalb dieser Forschung neben der Perspektive der ausländischen Ärzte, auch die der „deutschen“ Ärzte, also derer, die in Deutschland aufgewachsen sind und ihr Studium absolviert haben sowie die der Personalleiter des jeweiligen Krankenhauses erfasst.

Zwei Krankenhäuser werden dabei als Fallstudien betrachtet, in denen jeweils die drei soeben genannten Perspektiven durch qualitative Interviews erhoben werden. Der Fokus liegt bei allen Perspektiven auf der Frage, wie ausländische Ärzte, die sich dazu entschieden haben, ihrer kurativen Tätigkeit innerhalb eines Krankenhauses in Deutschland nachzugehen, in den Arbeitsalltag integriert werden und welche Erfahrungen im Zuge dessen gemacht werden. Innerhalb der Interviews wird dies neben expliziten Fragen zur Rekrutierung, Eingliederung und konkreten Integrationsmaßnahmen durch Fragen nach Erfahrungen im Arbeitsalltag, wie zum Beispiel dem Umgang mit Arbeitskollegen und Patienten, erhoben.

Dieser Arbeit liegt ein exploratives Vorgehen zu Grunde, um erstmals Daten zur betrieblichen Integration ausländischer Ärzte in deutschen Krankenhäusern zu erheben. Die Forschungsfrage lautet daher: Welche Erfahrungen werden bei der betrieblichen Integration zugewanderter Ärzte in deutschen Krankenhäusern gemacht?

Bis jetzt ist nur wenig Literatur zu dieser Thematik auffindbar. Zwar findet das Thema Migration und Gesundheit immer mehr Aufmerksamkeit in der sozialwissenschaftlichen Forschung, es werden jedoch andere Schwerpunkte gesetzt. Untersuchungen zur betrieblichen Integration ausländischer Fachkräfte konzentrieren sich auf verschiedene Berufsgruppen, lassen jedoch den ärztlichen Dienst bisher unberührt. Konzepte wie das „interkulturelle Onboarding“ von Mitarbeitern aus dem Bereich der Human Resources vereinen seit neustem die Themen Migration und betriebliche Integration. Das Forschungsthema dieser Arbeit wird daher durch die bisherigen Ansätze und Studien lediglich gestreift.

Der Schwerpunkt zum Thema Migration und Gesundheit liegt in den meisten Fällen auf Patienten mit Migrationshintergrund und dessen Zugang zum Gesundheitswesen, da sich auch in der heutigen Zeit noch Ungleichheiten in Bezug auf die Gesundheitschancen zeigen (vgl. Mielck 2005: 8). Diese Thematik wird von zwei verschiedenen Fachbereichen behandelt. In medizinischen Abhandlungen erhalten deutsche Ärzte oder Pflegekräfte Tipps zum Umgang mit migrantischen Patienten. Dabei stehen kulturelle Unterschiede im Vordergrund. Beispiele für Arbeiten aus medizinischer Sicht stellen die Werke von Emil Zimmermann (2010) oder Edith Kellnhauser (1999) dar. In sozialwissenschaftlichen Werken wird ebenfalls die Kultur als Schwerpunkt gewählt. Häufig geht es dabei jedoch um die interkulturelle Öffnung des Gesundheitswesens (Behrens 2011; Falge & Zimmermann 2009) oder spezifischer um die Bedeutung der interkulturellen Kommunikation (Dreißig 2005). Die Betrachtung von Mitarbeitern mit unterschiedlichen kulturellen Hintergründen findet jedoch kaum Beachtung.

Während sich in der Literatur bereits eingehend mit der Thematik der Einführung neuer Mitarbeiter in den Betrieb beschäftigt wurde (Kieser et. al. 1990; Rehn 1990), stellt die Eingliederung von ausländischen Mitarbeitern ein besonders aktuelles Thema in der Literatur dar. Erst im vergangenen Jahr wurde Harald Meiers Werk „Interkulturelles Onboarding“ (2018), in dem er die Thematiken der interkulturellen Zusammenarbeit mit der personalwirtschaftlichen Integration kombiniert und umfassend behandelt, veröffentlicht. Dabei wird die besondere Situation der Mitarbeiter mit Migrationshintergrund betrachtet. Auch Lohaus und Habermann greifen 2016 das Thema des Integrationsmanagements im Betrieb auf und befassen sich unter anderem mit gruppenspezifischen Integrationsmaßnahmen. Eine dieser Gruppen für die spezielle Maßnahmen entwickelt wurden, stellen ausländische Mitarbeiter dar (vgl. Lohaus & Habermann 2016: 111).

Eine Studie, die der Thematik dieser Arbeit sehr nahekommt, sich jedoch auf eine andere Berufsgruppe bezieht, wurde in diesem Jahr von der Hans-Böckler-Stiftung im Rahmen des Forschungsprojektes „Betriebliche Integration auf globalisierten Arbeitsmärkten“ veröffentlicht. Dabei stehen jedoch ausländische Pflegekräfte im Fokus. Im Rahmen dieser Studie wurden ebenfalls unterschiedliche Perspektiven zur Aufdeckung der Erfahrungen im betrieblichen Integrationsprozesses untersucht (vgl. Hans-Böckler-Stiftung 2019: 7). Dabei sollen zum Beispiel typische Spannungsfelder des Integrationsprozesses aufgezeigt werden (vgl. Hans-Böckler-Stiftung 2019: 8).

Corinna Klingler und Georg Marckmann veröffentlichten im Jahr 2016 eine qualitative Interviewstudie in der sie problemorientiert die Schwierigkeiten, die ausländische Ärzte in ihrem Krankenhausalltag in Deutschland erfahren, erforschen. Die Autoren sprechen von der ersten „Studie, die systematisch das Spektrum von Problemen erfasst, die immigrierte Ärzte in deutschen Krankenhäusern erleben“ (Klinger & Marckmann 2016: 2). Dies verdeutlicht, dass sich bis dahin in Deutschland noch kaum mit der Situation dieser Personengruppe befasst wurde. Da Klingler und Marckmann ihren Fokus bewusst auf die Probleme dieser Ärzte legen, werden darüber hinaus keine Erkenntnisse über alle weiteren Erfahrungen in ihrem Arbeitsalltag gewonnen. Zudem wurden die Interviews ausschließlich mit den betroffenen Personen geführt, sodass offenbleibt, welche Erfahrungen beispielsweise Kollegen in der Zusammenarbeit mit ihnen machen. Das Erkenntnisinteresse dieser Studie umfasst jedoch nicht die betriebliche Integration ausländischer Ärzte. Der aktuelle Forschungsstand offenbart somit eine Forschungslücke, die diese Arbeit zu schließen versucht.

3 Der Ärztemangel in Deutschland

Die wirtschaftliche Situation Deutschlands ist aktuell als sehr positiv zu beschreiben. Die Arbeitslosenzahlen befinden sich auf einem derart niedrigen Niveau, wie es zuletzt vor der Wiedervereinigung festzustellen war. Auch die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten erweist sich als konstant hoch. Dies führt allerdings auch dazu, dass viele Betriebe und Unternehmen Schwierigkeiten haben bestimmte Stellen zu besetzen. Wie schwierig die Suche nach geeigneten Arbeitskräften ausfällt, variiert je nach Qualifikation, Region und Branche (vgl. Bundesregierung 2018: 1). Teilweise kann dabei sogar von einem Fachkräftemangel gesprochen werden. Innerhalb der Arbeitsmarktforschung wird der Begriff von der Bundesagentur für Arbeit verwendet, „wenn es im Verhältnis zur Arbeitsnachfrage (Stellenangebote) zu wenige passend qualifizierte Arbeitskräfte und zu wenige den Anforderungen entsprechend qualifizierbare Arbeitskräfte gibt“ (BA 2018: 5).Hinsichtlich des Qualifikationsgrades differenziert die Bundesagentur für Arbeit zwischen Fachkräften, Spezialisten und Experten (vgl. BA 2018: 6). Unter die Kategorie der Experten fallen in der Regel Personen, die eine mindestens vierjährige Hochschulausbildung absolviert haben oder über entsprechende Berufserfahrung verfügen (vgl. BA 2010: 28). Bei der Betrachtung der Fachkräfteengpässe auf der Ebene dieses Qualifikationsniveaus fällt unmittelbar der Bereich der Humanmedizin auf. Dabei scheinen nahezu alle Fachbereiche sowie Personen des ärztlichen Dienstes ohne Fachqualifikation betroffen zu sein (vgl. BA 2018: 11). Obwohl der Begriff des Ärztemangels seit einigen Jahren einen festen Ausdruck im Diskurs darstellt, hat sich keine weitreichende Definition etabliert. Zunächst gilt es zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor zu differenzieren. Während es im ambulanten Bereich statistische Kennzahlen gibt, die Informationen über die Versorgungslage geben können, lässt sich diese im stationären Bereich lediglich über offene Stellen und subjektive Einschätzungen der Krankenhäuser beurteilen (vgl. Schmidt & Gresser 2014: 27). Die aktuelle Situation des Ärztemangels in der BRD wird im Nachfolgenden detailliert dargelegt. Auch dessen Ursachen und Handlungsstrategien zur Behebung dieses Mangels werden behandelt. Zuvor wird dem Forschungsfeld Krankenhaus Aufmerksamkeit gewidmet.

3.1 Das Krankenhaus als Organisation

Die meisten Erwerbstätigen des deutschen Gesundheitssektors sind in Krankenhäusern² tätig. Im Jahr 2017 wurden in 1.942 Krankenhäusern insgesamt 1,2 Millionen Personen beschäftigt. Der ärztliche Dienst in den deutschen Krankenhäusern umfasste dabei 161.208 Mitarbeiter (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 8). Krankenhäuser als Organisationen stellen die grundlegenden Rahmenbedingungen für den ärztlichen Dienst im stationären Sektor zur Verfügung und üben somit unmittelbaren Einfluss auf die Qualität und das Ergebnis dieser Tätigkeit aus (vgl. Lobnig & Grossmann 2013: 1). Wie die meisten Betriebe legen auch Krankenhäuser als Organisationen die betriebliche Kultur fest und entscheiden, welche Normen und Regeln vertreten werden, wie Entscheidungen getroffen werden, wie der Arbeitsinhalt ausfällt und wie sich die Kooperation zwischen Berufsgruppen gestaltet (vgl. Lobnig & Grossmann 2013: 5). Doch Krankenhäuser weisen darüber hinaus Merkmale auf, durch die sie sich in eine besondere Gruppe von Organisationen einordnen lassen. Sie stellen ebenso wie Universitäten oder Schulen sogenannte „Expertenbetriebe“ dar. Diese zeichnen sich unter anderem dadurch aus, dass der zentrale Faktor des Unternehmenszwecks auf dem Umgang mit Wissen beruht und der Experte eine unmittelbare Interaktion mit dem Klienten, Kunden oder in diesem Fall Patienten eingeht. Ebenfalls charakteristisch für eine Expertenorganisation ist die mangelhafte Identifikation des Mitarbeiters mit dem Unternehmen. Im Gegensatz zu den Beschäftigten anderer Organisationen fühlen sich die Fachleute in Expertenbetrieben meist ihrer Profession und den entsprechenden fachlichen Standards und Werten in einem höheren Maß verpflichtet als der Organisation selbst (vgl. Conrad 2013: 110).

„Die Medizin und in wachsendem Maße auch die Pflege stellen ein ausdifferenziertes Expertensystem dar, mit einer eigenständigen Wissensbasis, spezifischen Fachsprachen, professionellen Communities (im Sinne von Fachgesellschaften und Netzwerken), Interessenvertretungen, Publikationsorganen. Und das Krankenhaus ist die höchstentwickelte Organisationsform, diese Fachexpertise praktisch anzuwenden“ (Lobnig & Grossmann 2013: 7).

Die Gesamtorganisation Krankenhaus stellt ein offenes System dar, welches ständig auf umweltliche Veränderungen Bezug nehmen muss, um seine Funktionsfähigkeit zu erhalten (vgl. Conrad 2013: 107). Neben dem Fachkräftemangel im Gesundheitssektor sorgen beispielsweise auch technologische und medizinische Innovationen, veränderte politische Rahmenbedingungen sowie sich wandelnde Erwartungshaltungen seitens der Patienten für eine kontinuierliche Anpassung der Organisation (vgl. Conrad 2013: 107). Besonders die Gleichzeitigkeit dieser Veränderungen stellt eine Herausforderung dar (vgl. Lobnig & Grossmann 2013: 3). Beispielsweise sorgen die steigende Lebenserwartung und die Verschiebung des Krankheitsspektrums hin zu chronisch degenerativen Erkrankungen für veränderte Arbeitsabläufe, wie zum Beispiel die vermehrte Einbeziehung des Patienten und seine Bezugspersonen in den Heilungsprozess oder die Anwendung von Akutinterventionen im letzten Lebensabschnitt. Diese neue medizinisch pflegerische Bedarfslage erfordert eine engere Zusammenarbeit mit externen Leistungserbringern (vgl. Lobnig & Grossmann 2013: 4): „Fachlich angemessene und finanzierbare Versorgungs- und Unterstützungsleistungen sind nur in Kooperation zwischen verschiedenen Organisationen mit abgestimmten Leistungsprozessen realisierbar“ (Lobnig & Grossmann 2013: 4). Derartige Entwicklungen fordern die Gesamtorganisation Krankenhaus heraus und verlangen diesem eine hohe Koordinationsfähigkeit ab.

Auch Veränderungen bezüglich der Finanzierung der Krankenhäuser prägen den Krankenhaussektor stark. In Deutschland gilt das Prinzip der „dualen Finanzierung“. Das bedeutet, dass die laufenden Ausgaben durch die Krankenkassen gedeckt werden und die Investitionskosten (z.B. medizintechnische Großgeräte, bauliche Maßnahmen) durch die jeweiligen Bundesländer finanziert werden (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2017: 27). Zur Begrenzung dieser Kosten wurden in den 1990er Jahren Reformen der Krankenhausfinanzierung durchgeführt. In diesem Rahmen wurde unter anderem eine Budgetdeckelung der laufenden Kosten sowie eine Umstellung der Kostenerstattung auf ein System von Fallpauschalen eingeführt. Dies führte zu einem erhöhten Kostendruck auf die Krankenhäuser (vgl. Böhlke & Schulten 2008: 25f). Privates Kapital, wie es in Krankenhäusern freigemeinnütziger³ oder privatwirtschaftlicher⁴ Trägerschaften genutzt wird, gewinnt unter dem Aspekt zunehmenden Mangels an öffentlichen Fördermitteln an Bedeutung (vgl. Augurzky et al. 2018: 15). Doch auch diese Krankenhäuser stoßen mit ihren täglich zu erbringenden Leistungen auf „budgetäre Legitimationsgrenzen“ (Lobnig & Grossmann 2013: 4). Diese allgemein vorherrschende defizitäre finanzielle Situation führt zu einer Umgestaltung des Krankenhaussektors, die sich unter anderem durch Schließung oder Zusammenlegung von Krankenhäusern auszeichnet. Besonders auffällig ist zudem die Privatisierung des Sektors (vgl. Lobgnig & Grossmann 2013: 4). Bereits im Jahr 2017 befanden sich 37,1 Prozent aller Krankenhäuser in Deutschland in privater Trägerschaft. Bei weiteren 34,1 Prozent handelte es sich zu diesem Zeitpunkt um freigemeinnützige Krankenhäuser. Aus diesen Zahlen folgt, dass sich mit 28,8 Prozent nur der geringste Anteil aller Krankenhäuser in Deutschland in öffentlicher⁵ Hand befindet (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 9). Allein im Vergleich zum Jahr 2015 fand eine Abnahme der Anzahl öffentlicher Krankenhäuser um 0,7 Prozent statt (vgl. Statistisches Bundesamt 2016: 9). Allerdings unterscheiden sich öffentliche und nicht-öffentliche Krankenhäuser bezüglich ihrer Bettenanzahl. Die Statistik zeigt, dass sich 2017 zwar mehr als jedes dritte Krankenhaus in privater Trägerschaft befand, jedoch nur jedes sechste Krankenhausbett (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 8). Doch auch die Zahl der öffentlichen Krankenhäuser, die in privatrechtlicher Form geführt werden, erfuhr einen starken Anstieg. Zwischen den Jahren 2002 und 2017 verdoppelte sich der Anteil privatrechtlich geführter öffentlicher Krankenhäuser (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 8). Eine Privatisierung öffentlicher Leistungen der Gesundheitsversorgung stellt immer eine Gefahr für den fairen und offenen Zugang zu diesen für die Gesamtbevölkerung dar (vgl. Lobnig & Grossmann 2013: 5).

Die Verringerung der Anzahl an Krankenhäusern und der parallel dazu spürbare Fachkräftemangel in diesen Organisationen zeigt, dass die Gesamtsituation der Krankenhäuser in Deutschland nicht optimal ausfällt. Spezifische Daten zum Ärztemangel in Deutschland und konkret in deutschen Krankenhäusern werden im Folgenden dargelegt.

3.2 Der Ärztemangel in Zahlen

Die aktuellsten Zahlen zu unbesetzten Stellen in deutschen Krankenhäusern stammen aus dem Jahr 2016 und wurden durch das Deutsche Krankenhaus Institut (DKI) im Rahmen des Krankenhaus Barometers erhoben. Dabei wird deutlich, dass im Frühjahr 2016 60% der untersuchten Krankenhäuser Schwierigkeiten hatten ihre vakanten Stellen im ärztlichen Dienst zu besetzen. Trotz der rückläufigen Tendenz verglichen mit dem Jahr 2011, in dem 80% der Krankenhäuser mit derartigen Problemen konfrontiert waren, stellt der ärztliche Dienst von allen untersuchten Berufsgruppen die am stärksten betroffene dar (vgl. DKI 2016: 17). In den Krankenhäusern, in denen ein Personalmangel innerhalb des ärztlichen Dienstes diagnostiziert wurde, blieben im Mittel 3,0 Vollzeitstellen unbesetzt. Das Ausmaß des Ärztemangels erweist sich zudem als unabhängig von der Größe des Krankenhauses und der regionalen Lage (vgl. DKI 2016: 18). Bundesweit konnten 2016 2.000 Vollzeitstellen des ärztlichen Dienstes im stationären Bereich nicht besetzt werden. Fünf Jahre zuvor war die Anzahl der unbesetzten Stellen noch nahezu doppelt so hoch. Das DKI sieht die Ursache für die rückläufige Entwicklung neben dem Einsatz von Honorarärzten⁶ vor allem in der Rekrutierung von Ärzten aus dem Ausland (vgl. DKI 2016: 19).

Eine Betrachtung der Gesamtzahl der in Deutschland berufstätigen Ärzte verdeutlicht, dass diese stetig ansteigt. Die jüngsten Zahlen der Ärztestatistik der Bundesärztekammer zeigen, dass im Jahr 2018 bundesweit 392.402 Ärzte ihrer Berufstätigkeit nachgingen (vgl. BÄK 2018a: 10). Ein Vergleich mit dem entsprechenden Wert zehn Jahre zuvor bestätigt eine Zunahme von 22,7%. Bereits seit 1960 lässt sich eine kontinuierliche Steigerung der Anzahl an berufstätigen Ärztinnen und Ärzten in Deutschland feststellen (vgl. BÄK 2018a: 10). Allein die Zahl der Beschäftigten des ärztlichen Dienstes im stationären Sektor stieg zwischen 2016 und 2017 um 3,1 % (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 8). Der ehemalige Präsident der Bundesärztekammer Frank Ulrich Montgomery macht jedoch deutlich: „Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte wächst zu langsam, um die enormen Herausforderungen zu bewältigen, vor denen unser Gesundheitssystem steht“ (BÄK 2018b).

3.3 Ursachen des Mangels

Für das paradoxe Phänomen eines Ärztemangels trotz steigender Arztzahlen (vgl. Kopetsch 2010: 127) werden verschiedene Ursachen diskutiert. Im Nachfolgenden werden ausgewählte Ursachen nähere Erläuterung finden, die im Fachdiskurs besondere Aufmerksamkeit erfahren.

Einen Auslöser stellt der demografische Wandel dar. Dieser Begriff umfasst im Allgemeinen Veränderungen der Bevölkerungszahl und Bevölkerungsstruktur. In Deutschland vollziehen sich gegenwärtig Prozesse des Bevölkerungsrückgangs und des Anstiegs des Durchschnittsalters der Bevölkerung. Es wird daher auch von einer demografischen Alterung sowie einer Schrumpfung gesprochen (vgl. Robert Koch-Institut 2015: 435). Der Anstieg der absoluten Zahl der älteren Menschen sowie deren relativer Anteil in der Bevölkerung wirkt sich unmittelbar auf den Arbeitsmarkt und das Gesundheitswesen aus (vgl. Kopetsch 2010: 131f). Der zunehmende Anteil der älteren Menschen lässt sich auch innerhalb der Berufsgruppe der Ärzte beobachten. Während der Anteil der über 65-jährigen Ärzte im Jahr 2008 noch 3% der Gesamtanzahl ausmachte (vgl. BÄK 2008: 29f), stieg dieser Wert bis zum Jahr 2018 bereits auf 7,3% (vgl. BÄK 2018a: 30). Auch der prozentuale Anteil der Altersgruppe der 60- bis 65-jährigen Ärzte erhöhte sich auf 11,8% (Anstieg um 3%) (vgl. BÄK 2018a: 30; BÄK 2008: 29f). Mit der Zeit werden also zunehmend Mediziner altersbedingt aus ihrer Berufstätigkeit ausscheiden (vgl. BÄK 2012).

Parallel dazu steigt der Bedarf an praktizierenden Ärzten, da immer mehr medizinische Leistungen nachgefragt werden (vgl. Kopetsch 2010: 131f). Es wird auch von einem demografiebedingten Mehrbedarf gesprochen. Dies lässt sich mit der Multimorbidität erklären, welche nachweislich mit steigendem Lebensalter einher geht. Berechnungen des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System-Forschung lassen zudem eine starke Zunahme der Erkrankungsraten für bestimmte Krankheiten bis zum Jahr 2050 erwarten (vgl. 2009: 4f), was voraussichtlich in einem zusätzlichen Anstieg der Nachfrage nach medizinischen Leistungen mündet. Die demografische Alterung kann daher als einer der Motoren betrachtet werden, die veränderte Anforderungen an die gesundheitliche Versorgung bewirken (vgl. Robert Koch-Institut 2015: 439).

Der medizinische Fortschritt wird ebenfalls als Ursache für den Ärztemangel diskutiert. Auch dieser trägt zu einer erhöhten Nachfrage nach medizinischen Leistungen bei, da das Spektrum der medizinischen Behandlungsmöglichkeiten sowie das Leistungsvolumen ständig erweitert werden. Für viele Krankheiten, die noch vor einigen Jahren weder diagnostizierbar noch behandelbar waren, gibt es heute Untersuchungen und Therapiemethoden. Die Expansion des medizinischen Fortschritts erfordert jedoch auch eine zunehmende Anzahl an Ärzten, welche diese medizinischen Leistungen vollbringen können (vgl. Kopetsch 2010: 127). Dies kann als fortlaufender Prozess betrachtet werden:

„Über die Ausweitung des medizinisch sinnvollen Leistungsspektrums hinaus ergeben sich aus der Logik des medizinischen Fortschritts heraus permanent neue Behandlungsnotwendigkeiten und damit weitere Anwendungsfelder für die medizinische Profession“ (Kopetsch 2010: 127f).

Als ebenfalls nicht unerheblich in Bezug auf die unzureichende Anzahl an Ärzten gilt die Abwanderung ins Ausland. Allein im Jahr 2018 entschlossen sich 1101 deutsche Ärzte ihre Tätigkeit nicht weiter in der Bundesrepublik auszuüben (vgl. BÄK 2018a: 45). Davon wanderten 310 Personen in ein anderes Land der europäischen Union aus. Österreich stellt mit 95 Ärzten im Jahr 2018 mit Abstand das beliebteste Ziel dar. Außerhalb der EU hebt sich die Schweiz mit 476 neu Zugewanderten von den anderen Ländern ab (vgl. BÄK 2018a: 44). Bereits in den Zahlen zur Emigration des Jahres 2009 wird die besondere Beliebtheit der deutschsprachigen Auswanderungsländer Österreich und der Schweiz deutlich (vgl. Kopetsch 2010: 122). Die USA erweist sich als das dritt häufigste Auswanderungsziel für deutsche Ärzte. Im vergangenen Jahr entschieden sich 80 Personen, die ursprünglich zur deutschen Ärzteschaft gehörten, dort einen Neuanfang zu wagen (vgl. BÄK 2018a: 45). Werden in diesem Zusammenhang zusätzlich zu den deutschen Ärzten auch die ausländischen betrachtet, die für eine gewisse Zeit in Deutschland tätig waren, fällt die Zahl der Emigrationen noch deutlich höher aus. Insgesamt sind es 1941 Ärzte, die in der Bundesrepublik tätig waren und sich 2018 für eine Verlagerung ihres Lebensmittelpunkts in ein anderes Land entschieden (vgl. BÄK 2018a: 45). In Bezug auf den Engpass an Ärzten handelt es sich dabei um einen gravierenden Verlust. Die Ursachen für die Auswanderungsentscheidung stellt sich je nach Tätigkeitsphase unterschiedlich dar. In einem vom damaligen Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales in Auftrag gegebenen Gutachten aus dem Jahre 2004 werden die verschiedenen Gründe aufgezeigt, welche die Ärzte zu diesem Zeitpunkt dazu bewegten, ihre kurative Tätigkeit außerhalb der Bundesrepublik auszuüben oder ihre Tätigkeit in einen nicht kurativen Tätigkeitsbereich zu verschieben. Maßgebliche Faktoren, die sich über alle Phasen hinweg abzeichnen, stellen eine autoritäre Führung sowie die vorhandenen hierarchischen Strukturen dar (vgl. Ramboll Management 2004: 93). Unabhängig des Geschlechts und der Tätigkeitsphase nennen die befragten Ärzte zudem die hohe zeitliche Belastung und die damit einhergehende schwere Vereinbarkeit von Familie, Freizeit und Beruf (vgl. Ramboll Management 2004: 94). In Praktika- und Weiterbildungsphasen erweisen sich zudem die Bezahlung und die fachliche Betreuung als ausschlaggebend (vgl. Ramboll Management 2004: 93f). Im Zuge des Mangels an Ärzten und in Anbetracht der demografischen Entwicklung ist es jedoch von Bedeutung, die Abwanderung ins Ausland oder aus der kurativen Tätigkeit zu vermeiden. „Eine Gesellschaft des langen Lebens braucht Ärzte in Klinik und Praxis und nicht in anderen Berufsfeldern“ (vgl. BÄK 2012).

Der geschlechtsspezifische Entwicklungstrend des Arztberufes wird ebenfalls als Ursache gesehen. Dieser Trend wird als Feminisierung der ärztlichen Profession bezeichnet (vgl. Kopetsch 2010: 134). Die Ärztestatistik der Bundesärztekammer zeigt, dass 2017 46,8% der berufstätigen Ärzteschaft weiblichen Geschlechts waren. Allein im Vergleich zum Vorjahr stellt dies einen Anstieg um 0,5% dar (vgl. BÄK 2017). Der im Jahr 1991 mit einem Anteil von 66,4% noch stark durch das männliche Geschlecht geprägte Beruf (vgl. Kopetsch 2010: 135) wird nun durch den steigenden Frauenanteil mit einigen Veränderungen und Herausforderungen für Krankenhäuser einhergehen (vgl. CKM 2013: 37). Der Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff erklärt: „Die Feminisierung der Medizin verlangt nach flexiblen Arbeitszeitmodellen, einer familienfreundlichen Arbeitsorganisation und Betreuungsangeboten für Kinder“ (2013: 39). Des Weiteren spielt die Begrenzung von Diensten eine wichtige Rolle (vgl. CKM 2013: 37). Der wesentliche Grund für die Herausforderungen, die mit dem steigenden Anteil von Frauen an der Ärzteschaft einhergehen, stellt die mangelhafte Vereinbarkeit von Familie und Beruf dar. Für Ärztinnen geht die Geburt des ersten Kindes deutlich häufiger als bei Ärzten mit einem Karriereverlust einher (vgl. Abele 2006: 39). Ärztinnen gehen ihrer Tätigkeit nach Familiengründung häufig nur noch in Teilzeit nach, wodurch insgesamt weniger Arbeitsvolumen zur Verfügung steht als bei Ärzten (vgl. Bestmann et al. 2004: 777). Dieses geringere Arbeitsvolumen müsste mit weiteren Personen des ärztlichen Dienstes ausgeglichen werden.

Es lässt sich jedoch auch unabhängig des Geschlechts ein Trend hin zur Teilzeitarbeit feststellen, der zu einem Mangel an Arztstunden führt. Dies betrifft vor allen Dingen die nachwachsende Ärztegeneration, welche neue Anforderungen an eine Work-Life-Balance stellen. Sie legen beispielsweise großen Wert auf das Familienleben und sind bereit, dafür ihre Arbeitszeit zu reduzieren (vgl. BÄK 2012). Im Jahre 2017 waren 25,1% der Beschäftigten des ärztlichen Dienstes im Krankenhaussektor teilzeitbeschäftigt. Ein Jahr zuvor lag der Anteil noch bei 23,7%, sodass sich innerhalb eines Jahres ein Anstieg um 1,4% feststellen lässt (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 8).

Ein Rückgang des Arbeitszeitvolumens wurde zudem durch eine Neuerung des Arbeitszeitrechts verursacht. In den Jahren 2000 beziehungsweise 2003 entschied der Europäische Gerichtshof in zwei richtungsweisenden Urteilen, dass Bereitschaftsdienst von nun an im vollen Umfang, im Sinne der EU-Arbeitszeitrichtlinie 93/104, als Arbeitszeit gelten soll. Mit diesem Urteil wurden Arbeitszeit und Bereitschaftsdienst gleichgesetzt (vgl. Blum & Löffert 2010: 38f). Zuvor fanden nur die aktiven Zeiten innerhalb des Bereitschaftsdienstes Anerkennung. Aufgrund dieser Entscheidung wurde das Arbeitszeitgesetz in Deutschland entsprechend angepasst. In den Krankenhäusern trat diese Änderung zum 1.1.2006 in Kraft (vgl. Blum & Löffert 2010: 39). Zusätzlich sorgte die Änderung des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG) vom 11. November 2016 (BGBl. I S. 2500) für einen erheblichen Mehrbedarf an Personal im ärztlichen Dienst. Innerhalb dieses Gesetzes wurde festgelegt, dass die werktägliche Arbeitszeit acht Stunden nicht überschreiten darf. Sie kann nur dann auf bis zu zehn Stunden verlängert werden, „wenn innerhalb von sechs Kalendermonaten oder innerhalb von 24 Wochen im Durchschnitt acht Stunden werktäglich nicht überschritten werden“ (§ 3 ArbZG). Sowohl die arbeitszeitrechtlichen Neuerungen als auch der Trend zur Teilzeitarbeit bewirken einen Mangel an Arztstunden. Montgomery fasst diese Entwicklung wie folgt zusammen: „Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte in Deutschland steigt, aber wer nur Köpfe zählt, macht es sich zu einfach. Die Realität ist komplexer. Uns fehlen Arztstunden“ (vgl. BÄK 2017). Zusätzlich dazu kritisiert Montgomery, dass in Deutschland zu wenig Ärzte ausgebildet werden. Innerhalb derselben Pressemitteilung fordert er den Bund und die Länder dazu auf, die Zahl der Medizinstudienplätze zumindest um 10% zu erhöhen (vgl. BÄK 2017). In der Summe tragen alle Faktoren gemeinsam zu einer Situation bei, die Handlungsbedarf erfordert.

3.4 Handlungsstrategien

Im Gesundheitssektor wird auf die Herausforderungen des Ärztemangels mit verschiedenen Handlungsstrategien reagiert. Montgomery misst einer Maßnahme einen besonders hohen Stellenwert zu: „Die einzig seriöse Antwort auf den Ärztemangel heißt: Mehr Studienplätze“ (BÄK 2018b). In den letzten Jahren fand ein beträchtlicher Abbau von Studienplätzen der Humanmedizin statt. Während es 1981 in Nordrhein-Westfalen noch fast 3.450 Medizin-Studienplätze gab, sind es im Jahr 2019 bei gleichbleibender Anzahl an Universitäten lediglich noch 2.200 (vgl. Marburger Bund NRW/RLP 2019). Die beiden Vorsitzenden des Marburger Bundes Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz sprechen sich im Vergleich zu Montgomery noch drastischer zu diesem Thema aus:

„Ärztemangel ist gewiss auch nicht ein `Fehler des Systems`, wie manche Politiker heute gerne behaupten, sondern in erster Linie das Ergebnis des unverantwortlichen Abbaus von Studienplätzen für Humanmedizin vor Jahren. Wir fordern deshalb seit langem die Aufstockung um mindestens zehn Prozent“ (Marburger Bund NRW/RLP 2019).

Erste Verbesserungen bezüglich der Etablierung von zusätzlichen Studienplätzen lassen sich bereits an den Universitäten in Witten/Herdecke, Siegen/Bonn, sowie in Bielefeld beobachten. Teilweise sind diese Aktivitäten jedoch in Zusammenhang mit dem Landarzt-Gesetz⁷ zu sehen (Marburger Bund NRW/RLP 2019). So handelt es sich bei dem künftigen Studiengang der Universität Bielefeld um einen Modellstudiengang, der die ambulante Versorgung fokussiert und damit nicht zu einer Entspannung der Situation im stationären Bereich beiträgt (vgl. Universität Bielefeld 2019).

Doch nicht nur die Ausbildung neuer Fachkräfte ist von Bedeutung. Auch die Verbesserung der Arbeitsbedingungen der Ärzte stellt eine wichtige Maßnahme dar, um dem Ärztemangel entgegenzuwirken. Dies soll die fortschreitende Abwanderung der Mitglieder dieser Berufsgruppe aufhalten (vgl. Yamamura 2009: 197). Ein Beispiel dafür ist die Etablierung von familienfreundlichen Arbeitsbedingungen und vor allem dessen Kommunikation an potenzielle Mitarbeiter (vgl. Blum & Löffert 2010: 93). Ebenso kann, auf der Ebene des Personalmanagements, die Möglichkeit der Arbeitszeitflexibilisierung, die Attraktivität des Krankenhauses als Arbeitgeber steigern (vgl. Blum & Löffert 2010: 99).

Eine Handlungsstrategie soll jedoch, der Thematik dieser Arbeit entsprechend, im Vordergrund stehen: Die Rekrutierung von hochqualifizierten Fachkräften aus dem Ausland. Kopetsch wies bereits im Jahr 2010 darauf hin, dass „die Funktionsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens nur noch durch den „Import“ ausländischer Ärzte sicher zu stellen“ (2010: 13) sei. Dies kann grundsätzlich auf unterschiedlichen Wegen geschehen. Einige Krankenhäuser werben die Fachkräfte unmittelbar aus dem Ausland ab (vgl. Yamamura 2009: 197). Andere wiederum wenden sich an spezielle Arbeitsvermittler, die auch als Headhunter bezeichnet werden (vgl. Rajda 2014). Aus welchen Ländern dieses ärztliche Personal kommt und wie sie in Deutschland ihre Tätigkeit ausüben können, wird im Verlauf des nachfolgenden Kapitels verdeutlicht.

4 Migration und Integration in Zeiten des Ärztemangels

Migration und Integration stellen zwei Phänomene beziehungsweise Prozesse dar, die eng miteinander verbunden sind (vgl. Brinkmann & Sauer 2016: 3). Dabei handelt es sich jedoch um Themen, denen in der BRD noch nicht lange intensive Aufmerksamkeit gewidmet wird. Erst gegen Ende der 1990er Jahre definiert Deutschland sich erstmalig als Einwanderungsland, nachdem es sich jahrzehntelang dagegen gewehrt hatte. Durch dieses Eingeständnis kamen viele rechtliche und institutionelle Prozesse in Gang, die schlussendlich auch Veränderungen herbeiführen konnten. Es wird von einem regelrechten Paradigmenwechsel gesprochen. Die Integration der aus dem Ausland hinzugezogenen Personen wurde zunehmend als gesamtgesellschaftliche Verantwortung angesehen (vgl. Brinkmann & Sauer 2016: 1). Dies führte unter anderem zu einer intensivierten Aufmerksamkeit seitens der Wissenschaft (vgl. Brinkmann & Sauer 2016: 2). Dementsprechend wurden verschiedene Konzepte und Definitionen dieser Prozesse entwickelt, welche nun unter Kapitel 4.1 und 4.2 dargelegt werden. Anschließend wird in den Kapiteln 4.3 und 4.4 der Zuwanderungsprozess ärztlichen Personals beziehungsweise die institutionellen und rechtlichen Rahmenbedingungen sowie genauere Zahlen zum Status Quo der ausländischen Ärzteschaft in Deutschland vorgestellt.

4.1 Migrationsformen und -motive

Migration stellt kein Phänomen der Neuzeit dar. Schon immer begaben sich Menschen auf die Suche nach Sicherung oder Verbesserung ihrer Lebensbedingungen und verließen ihren Wohnort, sei es freiwillig oder gezwungenermaßen (vgl. Meier 2018: 1). Dabei lassen sich vielfältige Motive und Formen beobachten. Häufig wird mit Migration das Überschreiten von Staatsgrenzen verbunden. Es kann sich jedoch auch um eine räumliche Bewegung innerhalb eines Landes handeln (vgl. Oltmer 2016: 52). Zudem weist auch die zeitliche Dimension unterschiedliche Möglichkeiten auf. Migration kann sowohl temporär als auch dauerhaft sein (vgl. Heckmann 2015: 24). Wie bereits erwähnt kann ebenfalls zwischen freiwilliger und erzwungener Migration differenziert werden. In den meisten Fällen erfolgt sie auf freiwilliger Basis. In diesem Verständnis lässt sich Migration als „ein soziales Handeln, gekennzeichnet durch Motive, durch eine Beurteilung der Handlungsmöglichkeiten und durch die Einschätzung der Erfolgswahrscheinlichkeit der mit der Migration angestrebten Ziele“ (Heckmann 2015: 24) beschreiben. Es wird daher davon ausgegangen, dass die freiwillige Migration mit einer gewissen Integrationsbereitschaft einhergeht. Im Falle einer unfreiwilligen beziehungsweise gezwungenen Migration wird häufig auch von Flucht gesprochen. Meist wird diese durch Gewalt oder deren Androhung ausgelöst (vgl. Heckmann 2015: 24).

Eine sehr allgemein gehaltene Definition von Migration, die verschiedene Formen und Motive des Wanderungsprozesses umfasst, stellt die International Organization for Migration (IOM) zur Verfügung:

„Migration- The movement of a person or a group of persons, either across an international border, or within a State. It is a population movement, encompassing any kind of movement of people, whatever its length, composition and causes; it includes migration of refugees, displaced persons, economic migrants, and persons moving for other purposes, including family reunification” (IOM 2019).

Die internationale Migration, das heißt die Verlagerung des Lebensmittelpunktes über Staatsgrenzen hinweg, ist ein Phänomen, welches erst seit der Entwicklung moderner Nationalstaaten existent ist (vgl. Heckmann 2015: 22f). Seitdem steht sie jedoch sowohl in der Politik als auch in der Migrationsforschung im Mittelpunkt (vgl. Hoesch 2018: 17). Auch für den weiteren Verlauf dieser Arbeit stellt die internationale Migration den Schwerpunkt dar.

In Deutschland werden die unterschiedlichen Migrationsformen in der Regel auf Basis des rechtlichen Zugangsstatus unterschieden. Daher wird beispielsweise von Fluchtmigration, Familienmigration, Bildungsmigration oder Arbeitsmigration gesprochen (vgl. Meier 2018: 18). Diese sogenannte „Arbeitsmigration bezeichnet Prozesse, in welchen Personen zum Zweck der Arbeitsaufnahme und mit dem Ziel der Verbesserung ihres Einkommens und ihrer gesamten Lebensverhältnisse ihr Herkunftsland verlassen und in ein anderes wandern“ (Heckmann 2015: 26). Häufig beruht diese Entscheidung zudem auf fehlenden Perspektiven im Heimatland (vgl. Meier 2018: 19). Sie wird als eine freiwillige und selbstbestimmte Form der Migration betrachtet. Die gesellschaftliche und politische Wahrnehmung der Arbeitsmigration gestaltet sich als ambivalent. Ob sie als positiv oder negativ empfunden wird, ist stark vom Qualifikationsgrad der Migranten abhängig (vgl. Hoesch 2018: 29). Im öffentlichen Diskurs zur Arbeitsmigration und Migrationssteuerung werden drei Typen der Arbeitsmigration unterschieden. Dies geschieht teilweise offen, teilweise auch nur implizit. Treffen Hochqualifizierte die Entscheidung ihren Lebensmittelpunkt in ein anderes Land zu verlagern, stellt dies aus Sicht des Einwanderungslandes eine erwünschte Migration dar. Als weniger wünschenswert dagegen gilt die Migration von niedrig qualifizierten Personen. Eine dritte Abstufung findet anhand der ungelernten Arbeitskräfte statt. In diesem Fall wird von unerwünschter Migration gesprochen. Eine derartige Einschätzung lässt sich in der heutigen Dienstleistungs- und Wissensgesellschaft den meisten Ländern unterstellen. Während die Aufnahme von hochqualifizierten Migranten mit der Hoffnung einhergeht, dass neue Arbeitsplätze entstehen, gelten Niedrigqualifizierte als potenzielle Gefahr für Lohndumping. Doch auch die Aufnahme von hochqualifizierten Migranten geht nicht unmittelbar mit einer unproblematischen Arbeitsmarktintegration einher. Ein Beispiel dafür ist Kanada (vgl. Hoesch 2018: 30). Die Einstufung der Migrierenden nach Qualifikationsgrad zeigt sich in der Regel auch in den jeweiligen Einwanderungsregelungen. Je höher der Qualifikationsgrad der Personen, umso offener gestalten sich auch die Regelungen. Hochqualifizierte sind daher eher selten mit rechtlichen Problemen bezüglich der Einwanderung konfrontiert (vgl. Heckmann 2015: 27). Wie genau diese Regelungen für hochqualifizierte Migranten des ärztlichen Dienstes in Deutschland ausfallen wird innerhalb des Kapitels 4.3 erläutert.

4.2 Integrationsformen, -konzepte und -verläufe

Während innerhalb des Themas der Migration Fragen der Zu- oder Abwanderung behandelt werden, geht es bei der Integration um Fragen des Zusammenlebens von Menschen unterschiedlicher Herkunft (vgl. Brinkmann & Sauer 2016: 3). Integration stellt nicht nur eine Aufforderung dar, die an die Neuankömmlinge gerichtet ist. Vielmehr ist auch die aufnehmende Gesellschaft gefordert. Sie muss bereit sein, sich dauerhaft für seine neuen Mitglieder zu öffnen und sich als kulturell flexibel erweisen. Dies soll bedeuten, dass sie der hinzukommenden Kultur mit Toleranz und Achtung begegnet (vgl. Meier 2018: 49).

Der Integrationsbegriff ist von einem umfassenden Diskurs geprägt und nur schwer zu fassen (vgl. Petendra 2007: 6). Es lässt sich keine einheitliche Definition nennen (vgl. Brinkmann & Sauer 2016: 4). Innerhalb der Soziologie findet jedoch der Integrationsbegriff von Hartmut Esser, der sich wiederum auf die Arbeit von David Lockwood bezieht, besondere Aufmerksamkeit (vgl. Petendra 2007: 8).

Esser beschreibt Integration ganz allgemein als „Zusammenhalt von Teilen in einem >systemischen< Ganzen“ (2000: 261). Jedes Teil ist dabei unverzichtbar für das Ganze (vgl. Esser 2000: 261). Zur Präzisierung dieser Definition unterscheidet Esser zwischen zwei Perspektiven. Einer makrosoziologischen Perspektive mit dem Fokus auf eine Systemintegration und einer mikrosoziologischen Perspektive mit Blick auf eine Sozialintegration (vgl. Esser: 2001: 3). Lockwood beschreibt ein ähnliches Vorgehen (vgl. Lockwood 1969: 245). Er definiert die beiden Kategorien konkret als „relationships between the parts“ (Systemintegration) und „relationships between the actors“ (Sozialintegration) (1964: 245).

Bei der Systemintegration geht es um die Betrachtung struktureller Abhängigkeiten verschiedener gesellschaftlicher Einheiten (vgl. Esser 2001: 3). Diese Form der Integration „bezieht sich auf das Zusammenwirken der einzelnen Elemente und Gruppen des gesellschaftlichen Systems in Hinsicht auf sein Gleichgewicht, seine Stabilität und Anpassungsfähigkeit“ (Heckmann 2015: 73). Kurz gesagt thematisiert die Systemintegration den gesellschaftlichen Zusammenhalt. In der Migrationsforschung wurde sich jedoch bis jetzt weniger mit der Systemintegration als mit der Sozialintegration beschäftigt (vgl. Heckmann 2015: 72). Wird in öffentlichen oder politischen Debatten von Integration gesprochen, steht diese Perspektive im Vordergrund (vgl. Hans 2016: 25).

Die Sozialintegration bezieht sich auf die Beziehungen zwischen den Akteuren (vgl. Lockwood 1969: 245). Es geht um die „Unterschiede zwischen den individuellen Akteuren im Ausmaß der Beziehungen, die sie unterhalten und im Grad der dadurch jeweils unterschiedlich hohen sozialen Einbettung der individuellen Akteure“ (Esser 2001: 5). Wird von der gesellschaftlichen Integration von Migranten gesprochen, geht es zunächst um genau diese Teilhabe am gesellschaftlichen Geschehen und der Einbindung in die sozialen Systeme der Aufnahmegesellschaft (vgl. Heckmann 2015: 72). Dieses Verständnis lässt sich in der Regel in allen Integrationsbegriffen wiederfinden. Das Ziel am Ende eines Integrationsprozesses ist „die Verwirklichung von möglichst guten und breiten Beteiligungsmöglichkeiten in allen Lebensbereichen“ (Süssmuth 2006: 138).

Innerhalb der Sozialintegration finden Esser zufolge, vier grundlegende Prozesse statt. Es handelt sich dabei um die Kulturation, Platzierung, Interaktion und Identifikation. Der Prozess beginnt mit der Kulturation. In diesem Schritt eignen sich die Migranten erste Kenntnisse über die spezifische Kultur des Einwanderungslandes an. Dieses Wissen ermöglicht dem Individuum in der neuen Gesellschaft zu agieren, was die grundlegende Voraussetzung für eine Platzierung innerhalb der Ankunftsgesellschaft darstellt. Darunter ist die Besetzung gesellschaftlich relevanter Positionen zu verstehen. Indem eine zugewanderte Person beispielsweise einer Berufstätigkeit im Ankunftsland nachgeht, nimmt sie eine Position ein und wird somit Teil des Arbeitsmarktes. Dadurch werden Ressourcen und Rechte erworben, die das Knüpfen von sozialen Beziehungen erlauben und somit die Grundlage für den Prozess der Interaktion bilden. Unter der Interaktion ist soziales Handeln zu verstehen, wodurch beispielsweise Beziehungsnetzwerke gebildet werden können. Auf den Schritt der Interaktion kann schließlich die Identifikation folgen, wodurch sich der Migrant als Mitglied der Gesellschaft im Ankunftsland fühlt (vgl. Esser 2000: 272 ff). Auch Heckmann differenziert in der Sozialintegration vier Schritte, die Essers Unterscheidung sehr nah kommen (vgl. Heckmann 2015: 72). Die Eingliederung zugewanderter Personen erfolgt demnach durch strukturelle, kulturelle, soziale und identifikative Integration. Innerhalb der strukturellen Integration sollen die Migranten Mitglied in den Kerninstitutionen des Aufnahmelandes, wie zum Beispiel dem Bildungssystem oder dem Wohnungs- oder Arbeitsmarkt, werden. Eine Mitgliedschaft in diesen Institutionen setzt jedoch gewisse Lern- und Sozialisationsprozesse seitens der Neuankömmlinge voraus. Entsprechende Prozesse der kognitiven und kulturellen sowie einstellungs- und verhaltensbezogener Veränderungen werden als kulturelle Integration bezeichnet. Darüber hinaus gehört auch der Spracherwerb zur kulturellen Integration. Dieser Prozess betrifft nicht ausschließlich die ankommenden Personen. In gewissem Maße ist auch die aufnehmende Gesellschaft zu Veränderungen angehalten (vgl. Heckmann 2015: 72). Die soziale Integration vollzieht sich im privaten Rahmen, beispielsweise indem Freundschaften oder Ehen geschlossen werden. Vergleichbar mit Essers Schritten, thematisiert auch Heckmann im letzten Schritt der Integration die Identifikation des Einzelnen mit der Gesellschaft. Auch hier stehen Zugehörigkeitsgefühle und Identifizierungsbereitschaften im Fokus (vgl. Heckmann 2015: 73). All diese Prozesse stehen in wechselseitigen Kausalbeziehungen (vgl. Esser 2001: 17).

Wie sowohl durch die Erkenntnisse von Esser als auch von Heckmann deutlich wurde, stellt die Integration in die Kerninstitutionen eines Landes, wie zum Beispiel den Arbeitsmarkt, eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Eingliederung in die Ankunftsgesellschaft dar. „Die berufliche Integration von Zuwanderern ist eine wesentliche Voraussetzung für ihre soziale Integration“ (Meier 2018: 34). Damit eine berufliche Integration gelingen kann bedarf es jedoch Wissen, welches über die berufliche Qualifikation hinaus geht. Damit sind bestimmte Werthaltungen sowie kulturelle und soziale Kompetenzen gemeint. Unabhängig vom Qualifikationsgrad der Migranten ist ein gesellschaftliches beziehungsweise berufliches Integrationskonzept von enormer Bedeutung, um die ankommenden Potenziale nutzen zu können (vgl. Meier 2018: 34). Die Integration in einen neuen Betrieb im Zuwanderungsland stellt den innerhalb dieser Arbeit zentralsten Integrationsprozess dar, der innerhalb von Kapitel 5 genauer behandelt wird.

4.3 Zugewanderte Ärzte in Deutschland

Bereits seit einigen Jahren steigt die Zahl, der in der Bundesrepublik gemeldeten berufstätigen Ärzte mit ausländischer Staatsbürgerschaft kontinuierlich an. Während im Jahr 1998 noch 10.989 ausländische Ärzte in Deutschland ihrer Berufstätigkeit nachgingen, hat sich diese Zahl innerhalb von 20 Jahren mehr als vervierfacht und lag somit 2018 bei 48.672. Das bedeutet, dass im Jahr 2018 12,4% der deutschen Ärzteschaft eine ausländische Staatsbürgerschaft besaßen (vgl. BÄK 2018a: 9). Mit 39.090 Ärzten ohne deutsche Staatsbürgerschaft, die 2018 in deutschen Kliniken tätig waren, ist diese Personengruppe deutlich häufiger im stationären Bereich auffindbar als im ambulanten mit 5.931 Ärzten (vgl. BÄK 2018a: 36ff). Im weiteren Vorgehen liegt der Fokus jedoch ausschließlich auf dem stationären Sektor. Die Herkunftsländer dieser Personengruppe innerhalb der Ärzteschaft sind sehr vielfältig. Die genaue Verteilung lässt sich Tabelle 1 entnehmen, welche Daten der Ärztestatistik aus dem Jahre 2018 beinhaltet. Dabei zeigt sich, dass der größte Teil mit 24.642 Personen dem europäischen Kontinent entstammt. Die meisten europäischen Ärzte, die sich für die Verlagerung ihres Lebensmittelpunktes nach Deutschland entschieden, kamen aus Mitgliedsstaaten der Europäischen Union. Im vergangenen Jahr gingen 17.222 Ärzte aus anderen Ländern der EU in Deutschland ihrer kurativen Tätigkeit nach. Davon kommen 20% allein aus Rumänien, wodurch sich dieses Land stark von anderen Staaten der EU abhebt (vgl. BÄK 2018a: 36). Außerhalb von Europa kommen die meisten ausländischen Mediziner gebürtig aus Syrien beziehungsweise der ehemaligenvereinigten Arabischen Republik (3.383). Der asiatische Kontinent stellt auch insgesamt für die meisten Ärzte mit Migrationshintergrund den Ausgangspunkt ihrer Wanderungsbewegung dar (vgl. BÄK 2018a: 39).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Anzahl ausländischer Ärzte in deutschen Krankenhäusern nach Herkunftskontinent

Je nach Herkunftsland gestaltet sich der Weg der Erlangung einer Aufenthalts-, beziehungsweise Arbeitserlaubnis als unterschiedlich komplex (vgl. Biwe 2018: 15). Welche institutionellen Rahmenbedingungen dabei relevant sind, wird im folgenden Unterkapitel näher betrachtet.

4.4 Institutionelle Rahmenbedingungen der Zuwanderung von Ärzten

Bezüglich der Zugangsvoraussetzungen kann grob zwischen zwei Gruppen differenziert werden. Auf der einen Seite gibt es die Europäische Union (EU), den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) und die Schweiz. Dem gegenüber stehen die sogenannten Drittstaaten (vgl. Biwe 2018: 15). Schweizer Staatsangehörigen sowie Staatsangehörigen des europäischen Wirtschaftsraums kommt die gleiche uneingeschränkte Arbeitnehmerfreizügigkeit wie den Staatsangehörigen von EU-Mitgliedsstaaten zu (vgl. Biwe 2018: 15). Alle anderen Länder gelten als Drittstaaten. Deren Staatsangehörige sind eingeschränkteren Zugangsmöglichkeiten ausgesetzt. Zunächst benötigen sie einen Aufenthaltstitel (vgl. Biwe 2018: 15). Einige Drittstaaten besitzen einen privilegierteren Status und sind von der Visumspflicht ausgenommen. „Staatsangehörige aus Australien, Israel, Japan, Kanada, Neuseeland, der Republik Korea und den USA können den Aufenthaltstitel zum Verbleib und zur Arbeitsaufnahme in Deutschland auch erst nach Einreise bei der zuständigen Auslandsbehörde beantragen“ (Biwe 2018: 15). Der Aufenthaltstitel kann auf unterschiedliche Arten erteilt werden. Dabei ist zwischen der Aufenthaltserlaubnis, der Blauen Karte-EU, der Niederlassungserlaubnis und der Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EU zu differenzieren (vgl. BAMF 2019a). Die Blaue Karte-EU (§19a AufenthG) wurde am 1. August 2012 durch die Umsetzung der Hochqualifizierten-Richtlinie eingeführt (vgl. IHK: 2019). Die Absicht bestand in der Einrichtung eines gemeinsamen Aufenthaltstitels für Hochqualifizierte auf EU-Ebene, welcher den Zugang für diese Personengruppe erleichtern sollte. Allerdings ist nicht nur die Qualifikation von Bedeutung, sondern auch die Höhe des Gehalts. In Mangelberufen, zu denen auch die Humanmediziner (außer Zahnärzte) zählen, fällt die Gehaltshöhe jedoch niedriger aus. Sie müssen derzeit 41.808 Euro brutto im Jahr verdienen (vgl. IHK 2019: 1) Die Blaue Karte-EU gewährt einen zunächst auf maximal vier Jahre befristeten Aufenthalt (vgl. BAMF 2019b). Nach mindestens 33 Monaten Beschäftigung gibt es für die hochqualifizierten Zuwanderer die Aussicht auf eine Niederlassungserlaubnis, also eine unbefristete Aufenthaltserlaubnis (vgl. IHK 2019: 3).

Die Erlangung eines Aufenthaltstitels reicht jedoch noch nicht für die Ausführung der ärztlichen Tätigkeit aus. Wer in Deutschland als Arzt tätig sein darf, wird nicht nur durch das Bundesrecht geregelt. Auch das EU-Recht und das Recht der einzelnen Bundesländer müssen Beachtung finden. Auf EU-Ebene werden beispielsweise Mindestanforderungen an die ärztliche Ausbildung festgehalten. Dies geschieht durch die Berufsanerkennungsrichtlinie (RL 2005/36/EG), welche zudem eine wechselseitige Anerkennung der Ausbildungen innerhalb der EU gewährleisten soll. Auf Bundesebene sind die wichtigsten Regelungen bezüglich der ärztlichen Grundausbildung und Zulassung zu der entsprechenden Berufstätigkeit innerhalb der Bundesärzteordnung (BÄO) festgeschrieben. Zusätzlich gibt es die Approbationsordnung (ÄApprO), welche durch das Bundesministerium für Gesundheit erlassen wurde. Auf Länderebene sind die Regelungen zur Gestaltung und Anerkennung von Facharztausbildungen festgehalten (vgl. IQ-Fachstelle 2016: 6).

In der Bundesärzteordnung wird der ärztliche Beruf als ein freier Beruf charakterisiert und dadurch bewusst von einem Gewerbe abgegrenzt (vgl. §1 Abs. 1 S. 1 BÄO). „Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes“ (§1 Abs. 2 S. 1 BÄO). Als „Arzt“ darf sich jedoch nur jemand bezeichnen, der im Besitz einer sogenannten Approbation ist (vgl. § 2 Abs. 1 der BÄO). Diese meint eine „zeitlich und räumlich uneingeschränkte Genehmigung für die Ausübung eines akademischen Heilberufs“ (IQ- Fachstelle 2016: 7). Auch mittels einer sogenannten Berufserlaubnis ist eine vorübergehende oder eingeschränkte Ausübung des Berufes zulässig (vgl. §2 Abs. 2 S. 1 BÄO). Für die Erteilung einer Approbation müssen bestimmte Bedingungen erfüllt werden, die über den erfolgreichen Abschluss der vorgeschriebenen Ausbildung hinaus gehen. Diese betreffen nicht nur die gesundheitliche Eignung der jeweiligen Person und dessen Verhalten, sondern auch dessen sprachlichen Fähigkeiten (vgl. § 3 Abs. 2-5 S. 2 BÄO). Im § 3 Absatz 5 der BÄO heißt es, dass „über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt“ werden müsse. Spezifische Regelungen zum Nachweis von Sprachkenntnissen beinhaltet die Bundesärzteordnung allerdings nicht (vgl. IQ-Fachstelle 2016: 23).

Welcher Weg bei der Anerkennung des Abschlusses von ausländischen Ärzten in der Bundesrepublik gegangen werden muss, ist abhängig vom Herkunftsland. Für Zuwanderer aus anderen EU-Mitgliedsstaaten gilt im Regelfall die sogenannte automatische Anerkennung. Das bedeutet, dass keine individuelle Prüfung der Gleichwertigkeit des Abschlusses erfolgen muss und er unmittelbar mit einem in Deutschland erworbenen Abschluss gleichgesetzt wird (vgl. § 3 Abs. 1 S. 2f BÄO). Dennoch ist anschließend das Bestehen einer Sprachprüfung des Sprachniveaus B1 und das Nachweisen von Fachsprachkenntnissen, die dem Niveau C1 nah kommen sollen, erforderlich (vgl. GMK 2014: 3). Allerdings sind diese Anforderungen nicht einheitlich im Bundesgebiet. Sie variieren leicht zwischen den Bundesländern (vgl. IQ-Fachstelle 2016: 11). Diese Sprachprüfung ist für alle ausländischen Ärzte notwendig (vgl. GMK 2014: 1). Abschlüsse, die in Drittstaaten erworben wurden, müssen zunächst der erwähnten Prüfung der Gleichwertigkeit unterzogen werden, um festzustellen, ob wesentliche Unterschiede zwischen den Ausbildungen vorliegen. Sind keine erheblichen Differenzen feststellbar, wird dem Antragssteller nach bestandener Sprachprüfung, die Approbation erteilt. Werden jedoch wesentliche Differenzen diagnostiziert, gibt es zwei Möglichkeiten. Verfügt die Person bereits über Berufserfahrungen können diese als Ausgleich für die Mängel in Bezug auf die Gleichwertigkeit der Ausbildungen gewertet werden (vgl. § 3 Abs. 2 S. 3 BÄO). Liegt jedoch noch keine Erfahrung vor muss eine Kenntnisprüfung abgelegt werden, welche an die staatliche Abschlussprüfung in Deutschland (Staatsexamen) angelehnt ist (vgl. § 3 Abs. 3 S.3 BÄO). Nach bestandener Kenntnis- und Fachsprachprüfung kann die Erteilung der Approbation schließlich erfolgen.

5 Theoretisches Fundament

Der Soziologe Alfred Schütz beschäftigt sich in seiner Abhandlung „Der Fremde“ mit der Erklärung der sozialen Situation des Fremden, der sich an eine neue Gruppe beziehungsweise Kultur annähern möchte. Schütz legt dabei in der Ausgangssituation fest, dass es sich bei dem Fremden um eine erwachsene Person handelt, die dauerhaft in einer neuen Gruppe akzeptiert oder zumindest geduldet werden möchte. Die erste beispielhafte Situation, die er dafür aufgreift, ist die eines Immigranten, welcher mit längerer Bleibeabsicht in ein neues Land kommt. Seine Idee kann jedoch auch auf weitere Ereignisse übertragen werden, wie beispielsweise der Eintritt in einen neuen Verein oder die Einheirat in eine Familie (vgl. Schütz 2002: 73). Aufgrund dieser verschiedenen Anwendungsbereiche lässt sich die Idee von Schütz bezüglich der sozialen Situation des Fremden sehr gut auf die Thematik dieser Forschungsarbeit beziehen: Den Eintritt einer Person mit Migrationshintergrund in eine neue Organisation, welche in diesem Fall das Krankenhaus darstellt.

Innerhalb dieses Kapitels sollen verschiedene relevante Theorien, Modelle und Konzepte miteinander verknüpft werden. Als Einführung wird Alfred Schütz Theorie des Fremden dargelegt. Im Anschluss daran liegt der Fokus zunächst auf der Theorie der organisationalen Sozialisation und den dazugehörigen Modellen, bevor darauf aufbauend auf entsprechende Ansätze eingegangen wird, die den besonderen Hintergrund der einzuführenden Personengruppe berücksichtigen. Das Stichwort an dieser Stelle lautet: interkulturelles Onboarding.

5.1 Der Fremde - Alfred Schütz

Schütz nimmt an, dass sich jede soziale Gruppe durch ein bestimmtes Zivilisationsmuster auszeichnet. Diese Muster des Gruppenlebens beinhalten alle besonderen Wertungen, Institutionen sowie Orientierungs- und Führungssysteme. Darunter sind zum Beispiel Sitten, Bräuche, Gewohnheiten, Normen und Werte zu verstehen. Jedes Kultur- und Zivilisationsmuster sorgt dadurch für einen anderen Blick auf die soziale Welt (vgl. Schütz 2002: 74).

„Jedes Mitglied, das in der Gruppe geboren oder erzogen wurde, akzeptiert dieses fix-fertige standardisierte Schema kultureller und zivilisatorischer Muster, das ihm seine Vorfahren, Lehrer und Autoritäten als eine unbefragte und unbefragbare Anleitung für alle Situationen übermittelt haben, die normalerweise in der sozialen Welt vorkommen“ (Schütz 2002: 78).

Diese Handlungsanleitungen lassen sich als fertige Rezepte verstehen, die dem Gruppenmitglied zeigen, wie die soziale Welt verstanden und mit Menschen und Dingen umgegangen werden kann (vgl. Schütz 2002: 78f). Die Handlungen auf Basis dieser Schemata innerhalb einer Gruppe zeichnen sich also durch Habitualität, Automatismus und Halbbewusstsein aus (vgl. Schütz 2002: 86). Das Wissen, welches sich in diesen Schemata und Anleitungen zeigt, lässt sich jedoch als inkonsistent, inkohärent und unklar charakterisieren. Allerdings erweist es sich dennoch als ausreichend, um andere aus der Gruppe verstehen zu können und von anderen Mitgliedern verstanden zu werden (vgl. Schütz 2002: 76f). Schütz geht daher davon aus, dass dieses System an Wissen Evidenz in sich selbst findet oder aus Mangel an geteilter Evidenz fraglos hingenommen wird (vgl. Schütz 2002: 78). Dieser Blick auf die soziale Welt, der mit den spezifischen Kultur- und Zivilisationsmustern einhergeht und von den Gruppenmitgliedern als natürlich angesehen wird, bezeichnet Schütz als „Denken-wie-üblich“ (2002: 79). Diese Form des Denkens beinhalte sogenannte „natürlich“ Annahmen und besteht so lange, wie einige Grundannahmen Gültigkeit besitzen. Diese sollen an dieser Stelle aufgelistet werden:

Das Leben und vor allem das soziale Leben gestaltet sich auch zukünftig so, wie in der Vergangenheit.

Es kann sich auf das Wissen verlassen werden, welches durch verschiedene Instanzen, zum Beispiel Eltern, Lehrer, Regierungen, Traditionen oder Gewohnheiten in Sozialisationsprozessen übermittelt wurden. Dies gilt auch dann, wenn der Ursprung oder die reale Bedeutung des Wissens unklar ist.

Um Ereignisse handhaben und kontrollieren zu können, die in der eigenen Lebenswelt auftreten, reicht es aus etwas über den allgemeinen Typus oder Stil dieser zu wissen.

Rezeptsysteme der Auslegungs- und Anweisungsschemen und die zugrunde liegenden Grundannahmen werden von den Mitmenschen gleichermaßen geteilt (vgl. Schütz 2002: 79).

Sobald eine dieser Annahmen auf die soziale Welt nicht mehr zutrifft, ist das „Denken-wie-üblich“ wirkungslos (vgl. Schütz 2002: 80). Das Individuum kann seine erlernten Kultur- und Zivilisationsmuster nicht mehr mit Erfolg anwenden. Schütz bezeichnet eine derartige Situation als „Krisis“ (2002: 80). In diesem Fall zeigt sich, dass die Anwendung der Muster auf spezifische Situationen beschränkt ist. Das Ankommen in einem fremden Land stellt eine solche Situation dar, in der die inkorporierten Wissensbestände ihre Nützlichkeit verlieren und einzelne Grundannahmen, wenn nicht sogar alle gleichsam, nicht mehr zutreffen (vgl. Schütz 2002: 80). Beim Eintreten in einen neuen Nationalstaat, die entsprechende Gesellschaft und den neuen Arbeitsplatz kann beispielsweise bereits von der ersten Grundannahme nicht mehr ausgegangen werden, denn das Leben wird von dort an zwangsläufig anders verlaufen als bisher. Dadurch können völlig neue Probleme auftreten, für die das Individuum noch über keinen bewährten Lösungsweg beziehungsweise kein verinnerlichtes Rezept verfügt (vgl. Schütz 2002: 80). Der Fremde teilt nicht das gleiche Wissen mit den Personen in seinem neuen Umfeld und hab den Prozess, in welchem dieses Wissen vermittelt wird und welcher als Sozialisationsprozess angesehen werden kann, nicht miterlebt. Zu diesen Erfahrungen der Vergangenheit, in denen relevantes Wissen entstanden ist, erhält er niemals Zugang, unabhängig davon, wie er sich der Gruppe nähert. Er stellt daher zunächst alles in Frage (vgl. Schütz 2002: 80). Aufgrund der Tatsache, dass der Neuankömmling zunächst über keine relevanten Kultur- und Zivilisationsmuster verfügt, greift er auf sein durch seine ursprüngliche Gruppe, verinnerlichtes Wissen zurück. Dabei stellt er jedoch schnell fest, dass ihm dieses in seiner neuen Umgebung nicht weiterhilft und keine Orientierung bietet. Ausschließlich die Zivilisationsmuster der neuen Gruppe können dem Fremden als Orientierung und Hilfe dienen. Problematisch dabei ist allerdings, dass diese nicht so einfach übernommen werden können. Die Grundlage für die Erlangung eines Orientierungsschemas besteht darin, dass das Individuum sich selbst als Ausgangspunkt für seine Lebenswelt sieht, von dem aus er seine Perspektive auf seine Umgebung und sein Handeln ausrichtet (vgl. Schütz 2002: 83). Der Fremde muss sich also zunächst selbst in seinem neuen Umfeld verorten. Zudem ist das Individuum darauf angewiesen sich die neuen Kultur- und Zivilisationsmuster in bekannte zu übersetzen, um sie zu verstehen und mit ihnen arbeiten zu können. Dabei muss mit fundamentalen Brüchen gerechnet werden in Bezug auf das Verständnis von und den Umgang mit Situationen und Dingen. Ist ihm diese Transformation und Aneignung gelungen, kann das Individuum die neuen Muster verwenden (vgl. Schütz 2002: 84). Es handelt sich um einen kontinuierlichen Prozess, innerhalb dessen der Fremde die neuen Kultur- und Zivilisationsmuster genau untersucht, um sie nach einiger Zeit als etwas Selbstverständliches, ein nicht zu hinterfragendes Konzept sowie als Orientierungshilfe wahrzunehmen (vgl. Schütz 2002: 91f). Wenn diese Situation eintrifft „ist der Fremde kein Fremder mehr“ (Schütz 2002: 92).

Schütz behandelt innerhalb seiner Abhandlung lediglich die besondere Situation, in welche sich beispielsweise ein Immigrant begibt und beschäftigt sich im Anschluss daran nicht mit dem in seinen Augen daran anschließenden Prozess der Assimilation, also der sozialen Anpassung. Im Nachfolgenden soll der Sozialisationsprozess, in dem die Kultur- und Zivilisationsmuster entstehen, genauere Betrachtung finden.

5.2 Sozialisation

Die Sozialisationsforschung kann auf eine lange theoretische Tradition zurückblicken. Der französische Soziologie Emile Durkheim gilt als der Begründer dieses Konzepts. In seinem Werk „Erziehung und Soziologie“ (1972) versteht er Sozialisation als einen einseitigen Prägungsprozess der Persönlichkeit durch ökonomische und soziale Bedingungen, die gesellschaftlich reproduziert werden (vgl. 1972: 30). Die Begriffe Sozialisation und Erziehung werden durch ihn in ein enges Verhältnis gesetzt, denn er versteht sie als eine „systematische Sozialisation der jungen Generation“ (Durkheim 1972: 83). Dem nach der Geburt zunächst asozialen menschlichen Wesen muss die Gesellschaft durch Erziehung, beziehungsweise Sozialisation „so schnell wie möglich ein anderes Sein hinzufügen, welches fähig ist, ein sittliches und soziales Leben zu führen“ (Durkheim 1972: 31).

Da sich jedoch die heutigen westlichen Gesellschaften, unter anderem bedingt durch ihre Vielfalt an kulturellen und sozialen Lebensformen (vgl. Hurrelmann 2006: 13f), nicht mehr mit den damaligen Industriegesellschaften gleichsetzen lassen, soll der Prozess der Sozialisation nicht nur anhand von Durkheims Erkenntnissen betrachtet und definiert werden.

Unter dem Begriff der Sozialisation lassen sich nach Ullrich Bauer alle Prozesse zusammenfassen, in denen Individuen mit den Normen und Werten der Gesellschaft, in der sie leben, der Kultur, in der sie sich bewegen, sowie den dazugehörigen Institutionen bekannt gemacht werden. Innerhalb von sozialen Interaktionen bestimmen die Individuen zudem ihre Sozialisation mit und eignen sich die Gesellschaft selbst an (vgl. Bauer 2012: 474). Diese Auseinandersetzung mit der sozialen Umwelt und den sozial gestalteten Handlungsbedingungen führt zu einer Persönlichkeitsentwicklung. Dabei kann es sich sowohl um eine Entfaltung, Veränderung oder Verfestigung als auch um eine Verkümmerung handeln (vgl. Lempert 2009: 2). Durch die Sozialisation soll der Mensch als Subjekt vergesellschaftet werden und eine Identität entwickeln, die ihn gesellschaftlich handlungsfähig macht (vgl. Huisinga 2015: 492). Paul Windolf bezeichnet Sozialisationsprozesse zusammenfassend als Lern- und Entwicklungsprozesse (vgl. 1981: 1). Allerdings sind Sozialisationsprozesse von anderen Lernprozessen durch den vermittelten Inhalt und den institutionellen Rahmen, in dem sie erlernt werden zu differenzieren (vgl. Windolf 1981: 20). Ganz im Gegenteil zu Durkheims Behauptung geht Windolf davon aus, dass es sich bei der Sozialisation nicht um einen einseitigen Prägungsprozess handelt. Es lassen sich viel mehr wechselseitige Beziehungen zwischen dem Sozialisator und dem Sozialisand aufdecken. Daher lehnt er den Begriff der Prägung in diesem Zusammenhang ab und verwendet die Begriffe Konflikt, Strategie, Kalkül und autonome Handlungsregulation zur Charakterisierung des Sozialisationsprozesses (vgl. Windolf 1981: 4). Es wird deutlich, dass der Sozialisand seiner sozialen Umwelt nicht einfach ausgeliefert ist und durch diese programmiert wird. Er setzt erlernte Verhaltensweisen strategisch ein und übt dadurch einen Einfluss auf seine Umgebung aus. Erlernte kulturelle, technische und soziale Kenntnisse können daher als Instrumente der Akteure aufgefasst werden (vgl. Windolf 1981: 4).

Berger und Luckmanns Definition der Sozialisation als „die grundlegende und allseitige Einführung des Individuums in die objektive Welt einer Gesellschaft oder eines Teils einer Gesellschaft“ (2003: 140), lässt bereits erkennen, dass Sozialisation nicht nur gesamtgesellschaftlich zu verstehen ist. Sozialisation findet auch in diversen Kontexten durch verschiedene Sozialisationsinstanzen statt, beispielsweise innerhalb der Familie, im Kindergarten, in der Schule, in der Berufsausbildung oder anschließend im Beruf (vgl. Hurrelmann 2006: 33). Im Rahmen dieser Arbeit liegt der Fokus auf den Sozialisationsprozessen, die sich durch die Einflüsse von Beruf, Organisation und Arbeitstätigkeit vollzieht. Es wird auch von der tertiären Sozialisation gesprochen. Sie ist die dritte Etappe der Sozialisation und folgt unmittelbar auf die primäre und sekundäre Sozialisation im Kindes- und Jugendalter (vgl. Hurrelmann 2006: 33), die auch Berger und Luckmann unterscheiden (vgl. Berger & Luckmann 2003: 140). Nach der Begriffsbestimmung von Sozialisation soll nun speziell auf die organisationale und berufliche Sozialisation eingegangen werden.

5.2.1 Die berufliche Sozialisation

Als berufliche Sozialisation kann der „Aneignungs- und Veränderungsprozeß [sic!] von arbeitsbezogenen Fähigkeiten, Kenntnissen, Motiven, Wertorientierungen und sozialen Deutungsmustern“ (Heinz 1995: 41) bezeichnet werden. Dabei werden zwei Perspektiven unterschieden. Die berufliche Sozialisation kann zum einen als Prozess der Sozialisation für den Beruf und zum anderen als Sozialisation durch den Beruf betrachtet werden. Ersteres erfolgt geschlechts- und schichtspezifisch im Kreis der Familie oder in der Schule. Es werden Interessen, Fähigkeiten und Werte an das Individuum herangetragen, die den Zugang zu bestimmten Berufsfeldern begünstigen oder einschränken (vgl. Heinz 1995: 42). Die Sozialisation für den Beruf findet also bereits innerhalb der Primärsozialisation statt und gewährleistet die Reproduktion eines sogenannten „code culturel“, also eines kulturellen Erbes, welches als implizites Wissen in jeder zukünftigen Organisation aktualisiert wird (vgl. Windolf 1981: 5). Das Ergebnis dieser vorberuflichen Sozialisation ist die Entscheidung für eine Berufsausbildung in der jeweiligen Organisation (z.B. Betrieb, Berufsschule, Hochschule, Universität) (vgl. Heinz 1995: 42).

Die Sozialisation durch den Beruf umfasst: „die im betrieblichen Arbeitsprozess vermittelten Erfahrungen, die das Verhältnis der Erwerbstätigen gegenüber Arbeitsinhalten, betrieblichen Bedingungen und Arbeitsresultaten konkretisieren und im gesamten aktuellen und biographischen Lebenszusammenhang bewußtseinsbildende [sic!], persönlichkeitsfördernde, aber auch deformierende Auswirkungen besitzen“ (Heinz 1995: 42).

Diese Perspektive betrachtet also alle sozialen Prozesse, die während der Ausübung des Berufes das Individuum und seine Erfahrungen prägen. Wie alle Sozialisationsprozesse stellt auch die berufliche Sozialisation keinen einseitigen Prägungsprozess dar. Das Individuum wird nicht nur durch die Ausübung seines Berufes geprägt, sondern ist ebenfalls in der Lage, sein berufliches Umfeld durch sein Denken und Handeln zu prägen (vgl. Wanous 1992: 187).

Die berufliche Sozialisation lässt sich in drei Phasen einteilen. Der Prozess beginnt mit der berufsvorbereitenden Phase (Primäre berufliche Sozialisation) auf die die Phase der Entscheidung für eine spezifische Tätigkeit, einen Arbeitsplatz und eine Organisation folgt (Sekundäre berufliche Sozialisation). Die organisationale Sozialisation lässt sich als dritte und letzte Phase der beruflichen Sozialisation betrachten (vgl. Heinz 1982: 512)

5.2.2 Die organisationale Sozialisation

Für den Prozess der organisationalen Sozialisation lassen sich in der Literatur einige alternative Termini finden. Häufig wird synonym auch von Personaleinführung, Eingliederung, Inplacement oder Onboarding gesprochen (vgl. Berthel & Becker 2017: 428). „Organizational socialization, or onboarding, is a process through which new employees move from being organizational outsiders to becoming organizational insiders” (Bauer & Erdogan 2010: 51). Die meisten Menschen gehen ihrer Erwerbstätigkeit innerhalb von Organisationen nach (vgl. Klatetzki 2015: 518). Darunter lassen sich in diesem Zusammenhang formalisierte kollektive Handlungszusammenhänge verstehen, die auf die Erreichung festgelegter Ziele ausgerichtet sind (vgl. Endruweit 2004: 19). Daher werden auch Krankenhäuser von dieser Definition abgedeckt. Sozialisationsprozesse, die sich in einer Organisation ereignen, zielen darauf ab neuen Mitgliedern ein Verständnis von den internen Abläufen zu vermitteln (vgl. Klatezki 2015: 519). Diese Personen sollen in unternehmensinternen Prozessen ihren individuellen Platz im System finden und sich an die Arbeitssituation anpassen (vgl. Klatezki 2015: 519).

„The process of organizational sozialisation focuses on how newcomers adjust to their new surroundings and learn the behavior, attitudes, and skills necessary to fulfill their new roles and function effectively as a member of an organization” (Saks et al. 2007: 414).

Aus Neuankömmlingen sollen also effiziente Mitarbeiter geformt werden, die in der Lage sind, ihre neue Rolle innerhalb des Unternehmens auszufüllen.

Eine erfolgreiche Sozialisation mündet in eine Integration (vgl. Neubauer 2003: 121) und sichert damit den langfristigen Fortbestand der Organisation, da die Sozialisationserfahrungen langfristige Auswirkungen auf das Wohlergehen der Mitglieder (vgl. Klatezki 2015: 519) und damit auch auf deren Verbleib haben (vgl. Neubauer 2003: 121). Es lässt sich zwischen fachlicher und sozialer Integration differenzieren. Die fachliche Integration meint die Einarbeitung in die neuen Tätigkeiten und zielt damit darauf ab, dass der neue Mitarbeiter möglichst schnell seine Arbeitsaufgaben selbst bewältigen kann (vgl. Becker 2004: 514). Bei der sozialen Integration geht es um das Hineinfinden in das bestehende Team und die Organisation insgesamt. Das Ziel dabei besteht in der Verinnerlichung der Unternehmenskultur und dem Wohlfühlen im Betrieb, was sich schlussendlich durch den Verbleib im Unternehmen ausdrücken soll (vgl. Becker 2004: 514).

Die Operationalisierung der betrieblichen Integration kann durch divergierende Variablen durchgeführt werden. Häufig wird die Arbeitszufriedenheit, fehlende Kündigungsabsicht und die Verbundenheit mit der Organisation (organizational commitment) betrachtet (vgl. Neubauer 2003:121). Auf Basis von Feldmans (1981) Beobachtungen unterscheiden Bauer et al. 2007 drei Indikatoren für die Anpassung neuer Mitarbeiter an die Organisation: Selbstwirksamkeit, Rollenklarheit und soziale Akzeptanz. Unter Selbstwirksamkeit verstehen Bauer et al. das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zur erfolgreichen Erledigung der neuen Arbeitsaufgaben. Das bedeutet, dass der neue Mitarbeiter das Gefühl erhält, den Anforderungen, die an ihn gestellt werden, gerecht zu werden. Dafür ist es zunächst notwendig, dass er sich seinen Zuständigkeiten bewusst ist und genau weiß, was von ihm erwartet wird. Dies wird als Rollenklarheit bezeichnet. Der dritte Indikator der Integration ist die soziale Akzeptanz. Ziel des Integrationsprozesses soll es sein, dass der neue Mitarbeiter in das bestehende Team eingegliedert und dort auch als Mitglied akzeptiert wird (vgl. Bauer et al. 2007: 707ff).

[...]

---

¹ Innerhalb dieser Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit nicht zwischen weiblichen und männlichen Formen unterschieden. Wenn nicht explizit die weibliche Form verwendet wird, sind beide Geschlechter gemeint.

² Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), sowie das Sozialgesetzbuch V (SGB V) legen fest, welche Organisationen in Deutschland als Krankenhäuser bezeichnet werden dürfen. § 2 Nr. 1 KHG definiert Krankenhäuser als „Einrichtungen in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 3).

³ Freigemeinnützige Trägerschaft: Bei den Betreibern eines freigemeinnützigen Krankenhauses handelt es sich beispielsweise um Wohlfahrtsverbände oder Kirchen (vgl. Goepfert 2013: 32).

⁴ Privatwirtschaftliche Trägerschaft: Bei den Betreibern eines privatwirtschaftlichen Krankenhauses kann es sich zum Beispiel um Einzelunternehmen oder große Konzerne handeln (vgl. Goepfert 2013: 32).

⁵ Öffentliche Trägerschaft: In diesem Fall sind entweder der Bund, das Land, der Kreis, die Gemeinde oder auch Gemeindeverbände, sowie Sozialversicherungsträger (z.B. Berufsgenossenschaften) für das Krankenhaus zuständig (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2017: 18). Sie können sowohl in öffentlich-rechtlicher als auch in privatrechtlicher Form (z.B. als GmbH) geführt werden (vgl. Statistisches Bundesamt 2018: 3).

⁶ Unter Honorarärzten sind Ärzte zu verstehen, die ohne ein bestehendes Angestelltenverhältnis gegen ein Honorar in einem Krankenhaus tätig sind (vgl. Blum et al. 2016: 27).

⁷ Ab dem Wintersemester 2019/2020 vergibt Nordrhein-Westfalen als erstes Bundesland Studienplätze der Humanmedizin unter der Voraussetzung, dass die Studierenden sich zu der Ausübung einer hausärztlichen Tätigkeit in einer unterversorgten Region verpflichten (vgl. Laumann 2019) https://www.lzg.nrw.de/lag/