Wundmanagement. Dokumentation einer Wunde im Rahmen des Qualitätsmanagements.

Inhalt

1. Einleitung

2. Was bedeutet Wundmanagement?
2.1 Definitionen:
2.1.1 Was ist Qualität?
2.1.2 Was ist Qualitätsmanagement?
2.1.3 Definition „Wunde“
2.1.4 Definition „Management“
2.2 Ziele des Wundmanagements im Krankenhaus:
2.2.1 Vereinheitlichen der Sprache
2.2.2 Problemvermeidung
2.2.3 Transparenz der Prozesse
2.2.4 Gezielter Informationsaustausch
2.2.5 Steigerung der Zufriedenheit von Kunden
2.3 Juristische Rahmenbedingungen
2.3.1 Dokumentationspflicht
2.3.2 Das Leitbild

3. Organisatorische Rahmenbedingungen
3.1 Qualitätsbeurteilung
3.2 Die Strukturqualität
3.2.1 Ist-Zustand:
3.2.2 Soll-Zustand:
3.2.3 Qualifikation der Mitarbeiter
3.2.4 Schulung des Personals
3.3 Die Prozessqualität
3.3.1 Prozessorientierter Ansatz:
3.3.2 Prozesse
3.3.3 Pflegerische Maßnahmen
3.3.4 Wunddokumentation
3.3.5 Anforderungen an Vorgabedokumente
3.3.6 Bestimmung des Wundzustandes
3.5 Die Ergebnisqualität
3.5.1 Gesundheitsfortschritt
3.5.2 Kontrolle von Nachweisdokumenten

4. Eigene Stellungnahme

5. Literatur

6. Anhang

1. Einleitung

Bei der täglichen Arbeit fällt auf, dass der Zustand von Wunden jeglicher Art von jedem Beteiligten – egal, ob Pflege- oder ärztliches Personal – subjektiv beschrieben wird. Es gibt einheitliche Formulierungen, die den Zustand einer Wunde beschreiben. Diese sind aber in unserem Hause nicht jedem bekannt und werden infolge der Unkenntnis nicht verwandt. Dieser Zustand soll mit der Einführung eines Wundmanagements beendet werden.

Es handelt sich um ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 175 Betten, die sich folgendermaßen verteilen (Stand 2004):

- Innere: 72 Betten
- Chirurgie: 53 Betten
- Intensiv/Anästhesie: 6 Betten
- Die Belegabteilungen mit insgesamt 44 Betten (Gynäkologie: 20, Urologie: 15, HNO: 5, Orthopädie: 4).

Das Krankenhaus ist Teil eines Verbundes mit insgesamt 668 Betten, die Möglichkeit, Wundmanagement im gesamten Verbund einzuführen, ist ein Fernziel.

Unter Wundmanagement wird landläufig die Therapie einer Wunde verstanden, bzw. einer Wunde zur Heilung zu verhelfen. Dazu werden unterschiedliche Techniken angewandt. Unabhängig von der Therapie werden Wunden und ihre Heilungsverläufe dokumentiert.

Wundmanagement kann nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung, sondern auch unter dem juristischen Standpunkte betrachtet werden. Diesen Punkt werde ich im Verlauf skizzieren.

In meiner Arbeit werde ich die Ziele des Wundmanagements beschreiben und den Weg der möglichen Implementierung in unserem Haus, welche Voraussetzungen geschaffen sein sollten, um die Dokumentation einer Wunde im Rahmen des Qualitätsmanagements zu erleichtern.
Es geht in dieser Abhandlung nicht darum zu zeigen, welche Möglichkeiten es gibt, einen Verband zu wechseln oder die Techniken darzustellen, mit welchen Verbandmitteln eine Wundheilung beschleunigt durchgeführt werden kann.

2. Was bedeutet Wundmanagement?

Bei der Suche nach geeigneter Literatur fand ich zu meinem Erstaunen zwar Bücher über Wundmanagement, diese befassen sich aber ausschließlich mit der Art und Weise, wie eine Wunde – entsprechend ihrem Zustand – behandelt werden kann. Die Frage, wie eine Institution überhaupt zu diesem Stand kommt, wird nicht behandelt. Es hat sich mir der Eindruck aufgedrängt, dass Ärzte und Pflegepersonal schon immer lieber gehandelt haben, nach Möglichkeit ohne von viel Dokumentation belastet zu werden.

2.1 Definitionen:

2.1.1 Was ist Qualität?

Über Qualität entscheidet der Kunde, er allein entscheidet über die Erfüllung seiner Anforderungen und Erwartungen, ob eine Übereinstimmung mit dem IST und SOLL besteht, über die Fehlerfreiheit einer Leistung.

2.1.2 Was ist Qualitätsmanagement?

Unter Qualitätsmanagement versteht man nach der DIN EN ISO 9000:2000 „Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität“^[1]. Entsprechend der DIN EN ISO 9001:2000 wird davon ausgegangen, dass Prozesse in einer Wechselwirkung zueinander stehen und erkannt, verstanden und gehandhabt werden müssen. Die Kenntnis von Prozessen dient der Wirksamkeit einer Organisation und der Umsetzung von Qualitätszielen. In der DIN EN ISO 9000:2000 wird Qualität als „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt^[2] “ definiert. Inhärente Merkmale (aus dem Lateinischen: „einer Einheit innewohnend“) sind im Krankenhaus Teile eines Prozesses bzw. eines Systems, also z. B. eines Prozesses, der die Wundbehandlung umfasst. Dazu sollte zunächst der Prozess der Wundbehandlung definiert werden (was gehört zu einer Wundbehandlung?).

Das Wort „Wundmanagement“ ist aus zwei Worten zusammengesetzt: Wunde und Management.

2.1.3 Definition „Wunde“

Eine Wunde ist laut Lehrbuch der Krankenpflege: „die Durchtrennung oder Beschädigung von Haut oder Schleimhaut“^[3], eine andere Definition bezeichnet eine Wunde als „Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergeweben mit oder ohne Substanzverlust“^[4]. Wunden haben unterschiedliche äthiologische Ursachen

1. mechanische Wunde durch äußere Gewalt, z. B. Schnitt- und Stichwunden (scharf, schneidend bzw. spitz), Quetsch-, Platz-, Riss- und Schürfwunden (stumpf), Kratz- und Bisswunden (kombiniert: scharf-stumpf) und Schusswunden;
2. thermische Wunde durch Hitze (Verbrennung) oder Kälte (Erfrierung);
3. strahlenbedingte Wunden durch Ultraviolettstrahlung oder. ionisierende Strahlung;
4. chemische Wunden, z. B. durch Verätzung^[5]

Ziel jeder Wundbehandlung ist die Verbesserung der Mikrozirkulation, das Verhindern und der Ausschluss einer Wundinfektion sowie die Therapie von Begleitverletzungen.

2.1.4 Definition „Management“

Der Begriff Management stammt aus dem Lateinischen manum agere und bedeutet „an der Hand führen“^[6].

Management bedeutet auch Führen, Leiten und Lenken. Zu den Aufgaben des Managements gehören u. a. die Planung, die Kontrolle, die Führung und Organisation von komplexen Aufgaben, die bei der Leistungserstellung und Sicherung erbracht werden^[7].

Warum sollte ein Wundmanagement unter dem Aspekt des Qualitätsmanagements in einem Krankenhaus betrieben werden?

Qualität ist nach Kapitel 5 der DIN EN ISO 9001:2000 Aufgabe der Leitung, des Managements, sie vermittelt „der Organisation die Bedeutung der Erfüllung der Kundenanforderungen“^[8], legt die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele fest, führt die entsprechenden Bewertungen durch und stellt die Verfügbarkeit von Ressourcen sicher.

Qualitätsmanagement umfasst sowohl Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementsysteme (s. Abbildung 1), als auch Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Zu dem Qualitätsmanagementsystem gehören die internen und externen Maßnahmen der Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement- Handbuch, in dem die Abläufe und Strukturen der Wundtherapie beschrieben werden. Qualitätsindikatoren sind z.B. die Prävalenz (d. h. die Anzahl der Erkrankungsfälle einer bestimmten Erkrankung bzw. Häufigkeit eines bestimmten Merkmals zu einem bestimmten Zeitpunkt oder innerhalb einer bestimmten Zeitperiode) und die Inzidenz (darunter versteht man die Anzahl der Neuerkrankungsfälle einer bestimmten Erkrankung innerhalb eines bestimmten Zeitraums; epidemiologisches Maß zur Charakterisierung des Krankheitsgeschehens in einer bestimmten Population).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Übersicht Qualitätsmanagement^[9]

2.2 Ziele des Wundmanagements im Krankenhaus:

Eine der Hauptaufgaben besteht darin, die materiellen und finanziellen Rahmenbedingungen für eine zeitgemäße Wundtherapie sicherzustellen. Die Grundsätze größtmöglicher Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Zweckmäßigkeit sind dabei zu verfolgen. Es gilt (nicht nur) im Krankenhaus der Grundsatz: "Sowenig wie möglich, soviel wie nötig."^[10]

Es soll eine einheitliche Beschreibung einer Wunde ermöglicht werden. Dazu benötigt man Instrumente, die diese Beschreibung vereinfachen und vereinheitlichen.

Die Häufigkeit, Herkunft und der Erfolg der Wundbehandlung und der Wundbehandlungsmittel muss transparent werden für alle Akteure. Dazu gehören letztendlich:

- Unterstützung der ärztlichen Therapie
- Vereinheitlichen der Sprache
- Verkürzung der Behandlungsdauer
- Problemvermeidung
- Reduzierung der Material- und Behandlungskosten
- Transparenz der Prozesse
- Gewinnung von mehr Lebensqualität für den Betroffenen
- Patientenedukation
- Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte
- Stärkung der interdisziplinären und transsektoralen Zusammenarbeit
- Gezielter Informationsaustausch
- Steigerung der Zufriedenheit von Kunden
- Langfristig die Umsetzung des Expertenstands Dekubitusprophylaxe in der Pflege (vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege) als internen Qualitätsmaßstab
- Einführen von Leitlinien zur Prävention und Behandlung von Dekubitus, Ulcera, Diabetischer Fuß und anderen Wunden
- eine Übersicht der gängigen Wundverbände und deren Anwendungsmöglichkeiten
- Festlegung von Skalen zur Risikoeinschätzung im Qualitätshandbuch
- Einführen von einer standardisierten Wundbeurteilungen und -behandlung
- Entwicklung von Standards zur Wundbehandlung
- Eine vollständige Wunddokumentation, die einem Haftungsprozess standhält
- Zusammenarbeit mit den betreuenden Pflegepersonen
- Zusammenarbeit mit dem Stationsarzt
- Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern (evtl. mit gemeinsamen Fortbildungsmaßnahmen)

2.2.1 Vereinheitlichen der Sprache

Ein Ziel ist die Vereinheitlichung der Sprache. Alle beteiligten Berufsgruppen sollten diese Nomenklatur kennen und benutzen.

Die beliebte „Küchenanatomie“ ist da zwar ganz hilfreich (jeder kann sich unter Begriffen wie z. B. „Eigroß“, „Walnussgroß“, „Faustgroß“, „lehmfarben“, „sahnig-rahmig“ etwas vorstellen), aber hinter diesen Begriffen verbergen sich auch subjektive Einstellungen: Eier oder Walnüsse können klein oder groß sein, es gibt bei Sahne unterschiedliche Farbnuancen, von weiß bis gelb-stichig, unter lehmfarben hat jeder seine persönliche Farbdefinition (gelb-grün oder mehr gelb-braun?).

Um eine qualifizierte Sprache handelt es sich bei der Küchenanatomie nicht.

2.2.2 Problemvermeidung

Es kann durch unterschiedliche Interpretationen zu Fehldeutungen bei der Beschreibung kommen. Die Durchführung eines Verbandwechsels ist grundsätzlich eine ärztliche Tätigkeit, die delegiert werden kann. Fakt ist, dass Verbandwechsel häufig von Pflegepersonal durchgeführt werden, und der Arzt Wunden einmal in der Woche im Rahmen der Visite sieht. Die Beschreibung eines Wundzustandes liegt dann bei dem Pflegepersonal. Die Beschreibung kann fehl gedeutet werden, wenn keine einheitliche Norm vorhanden ist. Die Gefahr von Missverständnissen ist groß: die Pflegefachkraft A definiert z. B. den Wundrand mit einer Größe von 0-4mm um die Wunde, für die Nächste reicht der Wundrand weiter um die Wunde. Somit entsteht eine unterschiedliche Beschreibung und u. U. keine einheitliche Wundbehandlung. Die Folgen sind für Patienten häufig ein verlängerter Krankenhausaufenthalt, er kommt sich wie ein Versuchskaninchen vor und zweifelt an der Kompetenz der behandelnden Personen.

2.2.3 Transparenz der Prozesse

Prozesse transparenter zu gestalten ist ein weiteres Ziel eines Wundmanagements. Bei der Verwendung von Richtlinien wird ein Standard festgelegt, der für alle Handelnden verbindlich ist. Über einen Meldebogen wird der Gewebeschaden erfasst und an das Wundmanagement bzw. in die Patientenakte weitergeleitet.

Dadurch lässt sich die Dokumentation vereinheitlichen und vereinfachen. Jeder weiß, wo eine Wunde dokumentiert, in welchen zeitlichen Abständen und auf welche Art der Zustand der Wunde beschrieben ist, bei Verlegungen innerhalb des Hauses findet jeder Beteiligte entsprechende Unterlagen. Für Betroffene (Patienten und Angehörige) ist im Zweifelsfall die Dokumentation ebenfalls ersichtlich.

2.2.4 Gezielter Informationsaustausch

Die Einrichtung von unter Punkt 2.2 beschriebenen Standards führt zu einem gezielteren Informationsaustausch zwischen den Stationen. Auch nachgelagerte Institutionen (Altenheime, ambulante Dienste) erfahren durch eine gezielte Dokumentation auf einfache und einheitliche Art, in welchem Zustand eine Wunde sich bei der Verlegung und Entlassung befindet. Optimal ist es, wenn vor- und nachgelagerte Einrichtungen sich der gleichen Sprache bedienen. Jeder findet direkt die benötigten Informationen, die eindeutig und unmissverständlich sind.

2.2.5 Steigerung der Zufriedenheit von Kunden

Letztendlich soll das Wundmanagement alle an dem Prozess der Wundheilung beteiligten zufrieden stellen:

- der Patient, weil er erfährt, dass durch eine einheitliche Sprache die Wundbehandlung einfacher wird,
- das Pflegepersonal, weil nicht eine Vielzahl von unterschiedlichen Wunddokumentationsbögen angelegt oder ausgewertet werden müssen,
- die Ärzte, weil sie auf einen Blick die notwendigen Informationen gewinnen und daraus eine gezielte Therapie ableiten können.

2.3 Juristische Rahmenbedingungen

Welche Forderungen werden bezüglich der Dokumentation erhoben? Die häufig von Ärzten und Pflegepersonal als überflüssige Arbeitsbelastung empfundene Dokumentationspflicht kann bei Mangelhaftigkeit gravierende Folgen für die Beteiligten (Krankenhaus, Arzt und Pflegepersonal) haben. In Frage kommen hier zivilrechtliche (z. B. Schadensersatz, Schmerzensgeld) und/oder strafrechtliche Sanktionen (z. B. Strafbarkeiten aufgrund fehlenden Tätigwerdens).

2.3.1 Dokumentationspflicht

Die Dokumentationspflicht umfasst die Pflicht des behandelnden Personals (Arzt und Pflegekraft) zu ordnungsgemäßer Dokumentation aller wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Vorkommnisse, d. h. nach dem Grundsatz der Vollständigkeit sind alle pflegerischen und medizinisch relevanten Wahrnehmungen zu dokumentieren. Insbesondere alle atypische Verläufe müssen schriftlich fixiert werden, wobei der Behandlungsverlauf von Risikopatienten besonders sorgfältig dokumentiert werden muss. Die Dokumentation hat z. B. durch Führen einer Krankenakte (Krankenblatt, Krankenkartei) zu erfolgen. Die Dokumentation muss vollständig spätestens zum Ende des einzelnen Behandlungsabschnitts vorliegen.

Die Dokumentationspflicht des Pflegepersonals ist als Nebenleistungspflicht des Dienstvertrages^[11] anzusehen. Das mit der Pflege betraute Personal schuldet es dem Patienten, ausreichende Aufzeichnungen über den Verlauf der pflegerischen Maßnahmen anzufertigen. Mithin ist der Krankenhausträger verpflichtet, die Dokumentation des Fortganges der Pflege (Grund- und Behandlungspflege) als pflegerische Nebenleistung vertraglich zu gewährleisten.

Daneben greift die gesetzliche Regelung des §3 Gesundheits- und KrPflG als Rechtsgrundlage^[12].

In dem „Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege und zur Änderung anderer Gesetze“ vom 16. Juli 2003 wird in § 3 Abs. 1 gefordert, die Pflege „unter Einbeziehung präventiver, rehabilitativer und palliativer Maßnahmen auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit der zu pflegenden Menschen auszurichten“^[13]. Dabei sollen im Sinne einer ganzheitlichen Versorgung die unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen und die Selbständigkeit und Selbstbestimmung der Menschen berücksichtigt werden.

In dem Gesetz wird eindeutig die Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, die Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege gefordert. Weiterhin soll Pflege evaluiert werden, die Qualität der Pflege soll gesichert und entwickelt werden. Dazu gehören für den Gesetzgeber weiterhin die Beratung, die Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen unter Berücksichtigung der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit^[14].

Pflegepersonal soll u. a. im Rahmen der Mitwirkung die eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen und entsprechende Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation ausführen^[15]. Ein weiterer Absatz des Gesetzes fordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und die Entwicklung von multidisziplinären und berufsübergreifenden Lösungen von Gesundheitsproblemen^[16].

Das 2003 in Kraft getretene Gesetz würde als alleinige Anspruchsgrundlage für die Einführung eines Wundmanagements ausreichen. Aber es existieren noch mehr Rechtsgrundlagen.

Die Dokumentation dient also de jure der prozessualen und außerprozessualen Beweissicherung. Im Zivilprozess obliegt es grundsätzlich dem Patienten, einen möglichen Behandlungsfehler zu beweisen. Er trägt insoweit die Beweislast. Einen derartigen Beweis kann er jedoch im Regelfall nur mit Hilfe der Dokumentation des Krankenhauses führen. Ist diese unvollständig oder nicht vorhanden, ist ihm der Beweis nicht möglich.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH kommt es in diesen Fällen zur Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr. Wobei letztere bedeutet, nicht der Patient hat den Fehler des Krankenhauses zu beweisen, sondern das Krankenhaus muss den behaupteten Fehler widerlegen (was nicht dokumentiert ist, hat nicht stattgefunden)!

Die Dokumentation unterliegt grundsätzlich der ärztlichen Schweigepflicht^[17] sowie ggf. den Datenschutzgesetzen^[18]. Allerdings existiert ein Auskunftsanspruch des Patienten. Dazu gehört neben dem Einsichtsrecht des Patienten in die ihn betreffenden Krankenunterlagen eine Auskunftspflicht der speichernden Stelle gegenüber dem Patienten. Ergänzend hierzu hat ein Patient ein Einsichtsrecht in seine Krankenakte^[19].

Im Zuge der Offenbarungspflicht können zur Prüfung der Leistungspflicht und Leistungsabrechnung von den Sozialversicherungen Daten von Patienten angefordert werden^[20]. In der Praxis bedeutet diese Offenbarungspflicht, dass z. B. der Medizinische Dienst der Krankenkassen Einblick in Krankenakten nehmen darf und anhand der Akten über den Sinn und Unsinn einer z. B. stationären Behandlung entscheidet.

Da es sich bei der Dokumentation um eine Urkunde (= Nachweisdokument) handelt, wird eine knappe, präzise Form gefordert. Bei Verwendung von Pflegestandards genügt ein Verweis, um der Dokumentationspflicht Genüge zu tun.

Das Sozialgesetzbuch V fordert vom Leistungserbringer die Sicherung der Qualität^[21]. Hier werden die Fülle der einzelnen gesetzlichen Regelungen im Sozialrecht zusammen gefasst, um diese für Bürger, Verwaltung und Gerichte überschaubar zu machen^[22]. In § 80 SGB XI werden gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen gefordert.

Ein weiterer zu beachtender Punkt ist § 823 BGB: Wer anderen vorsätzlich oder fahrlässig Schaden zufügt, ist zu Schadenersatz verpflichtet. Bei einer bestehenden, gewissenhaft und sorgfältig durchgeführten Dokumentation kann der Nachweis erbracht werden, dass alles zur Schadenabwehr bei einem Patienten unternommen wurde.

Gerade in haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen sind Krankenhäuser auf eine sorgfältig geführte Pflegedokumentation angewiesen. Denn zur Beurteilung, ob eine Pflegeeinrichtung im Einzelfall richtig gehandelt hat, messen die Gerichte der Pflegedokumentation eine hohe Beweiskraft zu. Tatsächlich geht es in einer Vielzahl von haftungsrechtlichen Fällen überhaupt nicht um die Frage, ob eine bestimmte Vorgehensweise medizinisch oder pflegerisch richtig oder falsch war. Vielmehr geht es um die Frage der Beweislast für die Haftung. In diesen Fällen kommt der Pflegedokumentation eine herausragende Bedeutung als Beweismittel zu, das von der Rechtsprechung mit einem hohen Beweiswert versehen wird.

[...]

---

^[1] DIN EN ISO 9000:2000, Kapitel 3.2.6

^[2] DIN EN ISO 9000:2000, Kapitel 3.1.1

^[3] Burkhard Paetz u. Brigitte Benzinger-König, Chirurgie für Pflegeberufe, Thieme Verlag, 20. Auflage, 2004, Seite 11

^[4] Suchwort „Wunde“, Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, CD-Rom, Version 2002, Copyright ©2001 Walter de Gruyter GmbH & Co. KG

^[5] Suchwort „Wunde“, ebenda,

^[6] Suchwort „Management“, www.Wikipedia.de, 26.05.2006, 17:13 Uhr

^[7] Vgl. QM-Lehrgangsunterlagen TÜV Rheinland GmbH, 2004, GW 01 Grundlagen, Seite 2

^[8] DIN EN ISO 9001:2000, Kapitel 5

^[9] Quelle: www.vincentz.net/infoline_qm/img/basis_13.gif, 11.01.2006, 10:06

^[10] Gonda Bauernfeind, Zertifiziertes Wundmanagement, 2004

^[11] Vgl. §611 ff. BGB

^[12] Vgl. §3, Abs. 1, Gesundheits- und KrPflG

^[13]. §3, Abs. 1, Gesundheits- und KrPflG

^[14] Vgl. §3, Absatz 2 Satz 1, Gesundheits- und KrPflG

^[15] Vgl. §3, Absatz 2 Satz 2, Gesundheits- und KrPflG

^[16] Vgl. §3, Absatz 2, Satz 3, Gesundheits- und KrPflG

^[17] Vgl. § 203 StGB

^[18] Vgl. u. a. §§ 19, 34 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)

^[19] Vgl. § 810 BGB

^[20] Vgl. §§ 294, 295, 298, 301 SGB V, 202, 203 SGB VII, 100 SGB X

^[21] Vgl. § 135 ff. SGB V

^[22] Vgl. § 137 SGB V