Integrative Spielgruppen für autistische Kinder

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Ein Gedicht
1.2 Einleitung

2. Autismus
2.1 Definition – Was ist Autismus?
2.2 Häufigkeit (Epidemiologie)

3. Frühkindlicher Autismus
3.1 Symptomatik
3.2 Diagnostik
3.3 Differentialdiagnostik - Abgrenzung von anderen Störungen
3.4 Ursachen
3.5 Verlauf und Prognose

4. Asperger-Autismus
4.1 Symptomatik
4.2 Diagnostik
4.3 Differentialdiagnostik - Abgrenzung von anderen Störungen
4.4 Ursachen
4.5 Verlauf und Prognose

5. Methodischer Vergleich: Asperger-Autismus versus Kanner-Autismus

6. Therapiemaßnahmen für autistische Kinder – ein Überblick anerkannter Interventionsmaßnahmen

7. Spieltherapie
7.1 Warum sind Spiel- und Sozialverhalten wichtig?
7.2 Was bedeutet Spielen?
7.3 Spieltheorie als Basis für die Spieltherapie
7.4 Merkmale und Muster des Spielens
7.5 Das Spielverhalten autistischer Kinder

8. Die Integrative Spieltherapie
8.1 Die Bedeutung des „Peer Play“
8.2 Die Basis Integrativer Spieltherapie
8.3 Grundlegende Merkmale Integrativer Spielgruppen
8.4 Planung Integrativer Spielgruppen
8.4.1 Die Entscheidung, ob die Integrative Spieltherapie für ein Kind geeignet ist
8.4.2 Das Erstellen eines Planes für die Integrative Spielgruppe
8.4.3 Planung des Teams
8.4.4 Verteilung der Rollen und Verantwortlichkeit
8.4.5 Weitere Planungspunkte
8.5 Zusammenstellung und Vorbereitung einer Spielgruppe
8.5.1 Die Gruppenzusammensetzung
8.5.2 Die Auswahl miteinander kompatibler Spieler
8.5.3 Aktivierung der Spieler
8.5.4 Vorbereitung der Spielgruppe
8.6 Die Spielumgebung
8.6.1 Die Auswahl eines geeigneten Ortes
8.6.2 Die Gestaltung der Spielumgebung
8.6.3 Die Auswahl der Spielmaterialien

9. Ablauf der Integrativen Spieltherapie
9.1 Strukturierung einer Spielsession
9.1.1 Der Zeitplan
9.1.2 Die Regeln der Spielgruppe
9.1.3 Rituale zu Beginn einer Spielsession
9.1.4 Rituale zum Ende einer Spielsession
9.1.5 Das Schaffen einer Gruppenidentität
9.2 Die drei Phasen der Unterstützung
9.3 Sozial-kommunikative Leitung
9.4 Spielführung

10. Fazit

11. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

1.1 Ein Gedicht

Kind der Elfen

„Wenn die Nächte hell und klar sind,

dann kommen die Elfen auf die Erde und schauen sich die Kinder der Menschen an.

In das Schönste dieser Nacht verlieben sie sich so sehr,

dass sie es mitnehmen in ihre Welt.

In die leere Wiege legen sie ein Kind von sich,

ein Elfenkind.

Hier endet die Legende.

Die Fortsetzung hat die Wissenschaft geschrieben.

Es ist die Geschichte der rätselhaften Krankheit Autismus.“

( Monika Held )

1.2 Einleitung

Autistische Störungen sind gekennzeichnet durch eine tiefgreifende Beeinträchtigung der Entwicklung, die bereits im Kindesalter beginnt und in deren Zentrum eine schwere Beziehungs- und Kommunikationsstörung steht. Hinzu kommen zahlreiche Verhaltensauffälligkeiten, die es allen Menschen in der Umgebung autistischer Kinder (Eltern, Geschwistern, Lehrern, anderen Kindern, usw.) erschweren, ja nahezu unmöglich machen, im Alltag Zugang zu ihnen zu finden und mit ihnen umzugehen. Die Folge ist eine selbst herbeigeführte, und dennoch von den Kindern ungewollte, soziale Isolation. Nicht einmal zu ihren Eltern und Geschwistern können sie eine normale Bindung aufbauen, die doch so wichtig für die weitere Entwicklung eines jeden Kindes ist. Wenn sie in den Kindergarten oder die Vorschule kommen, stehen sie ewig am Rand bzw. stellen einen Störfaktor durch ihr unangepasstes Verhalten dar – auch hier gelingt es ihnen nicht, mit gleichaltrigen Kindern oder den Erzieher(n)/innen in Kontakt zu treten und ein gesundes soziales Netzwerk aufzubauen.

Diese immense Beziehungs- und Kommunikationsstörung autistischer Kinder zieht sich wie ein Roter Faden durch ihr Leben. Es sollte also so früh wie möglich interveniert werden, um die Folgeschäden möglichst gering zu halten und den Leidensweg der Kinder zu verkürzen.

Im Zentrum der gesunden Entwicklung eines jeden Kindes steht sein Spielverhalten. Kinder drücken sich selbst über das Spiel aus, finden und erfahren sich und ihre Umwelt, treten in intensiven Kontakt mit anderen Kindern und Erwachsenen, schließen Freundschaften oder verarbeiten Erlebnisse. Das Spiel fördert Entwicklungsrelevante Faktoren wie z.B. die Phantasie, die Kreativität, die Eigenverantwortung, das Improvisationsvermögen, das Sprachvermögen und kognitive Fähigkeiten. Im Rahmen der Persönlichkeitsbildung eines jeden Kindes spielt das so genannte „Peer Play“, das Spiel unter Gleichaltrigen, eine zentrale Rolle.

Die Tatsache, dass autistische Kinder nicht fantasievoll und spontan spielen, bedeutet nicht, dass Spielen nichts zu ihrer Entwicklung beitragen könnte. Sie können das Spielen „erlernen“, denn wie viele andere menschliche Aktivitäten, folgt das Spiel nicht sofort erkennbaren Regeln.

Spieltherapie kann also eine geeignete Intervention für autistische Kinder darstellen und wurde in der Vergangenheit schon mehrfach in mannigfaltigen Versionen angewandt.

Von Pamela J. Wolfberg stammt eine etwas andere Form der Spieltherapie für autistische Kinder. Es handelt sich hierbei um Integrative Spielgruppen für Autisten. Es werden gezielt autistische Kinder mit der Norm entsprechend entwickelten Kindern, unter vorbereiteten Rahmenbedingungen, zum Spielen in einer Gruppe zusammengeführt. Das eben erwähnte Prinzip des „Peer Play“ wird genutzt und eröffnet dem autistischen Kind neue Möglichkeiten, in soziale Interaktion zu treten und aus seinem seelischen Gefängnis auszubrechen.

Ich werde zu Beginn dieser Arbeit etwas zum Thema Autismus – Definition, Häufigkeit, Symptomatik, Diagnostik, Ursachen, Verlauf und Prognose schreiben. Um eine Intervention vorstellen zu können halte ich es für fundamental wichtig, das Störungsbild vorher genau zu kennen und die Schwierigkeiten, an denen es innerhalb einer Intervention anzusetzen gilt, zu verstehen.

Ich stelle die beiden Hauptformen des Autismus (Frühkindlicher Autismus und Asperger-Autismus) gegenüber, um die Unterschiede deutlich zu machen und eine genaue Zielgruppe für die Integrative Spieltherapie festlegen zu können.

Im Anschluss daran werde ich bisherige Therapiemaßnahmen für Autisten nennen und die Entwicklung der Spieltherapie im Allgemeinen kurz darstellen, um zu verdeutlichen, an welche wissenschaftlichen Erkenntnisse die Integrative Spieltherapie anknüpft.

Der größte und bedeutendste Teil dieser Arbeit befasst sich mit der Integrativen Spieltherapie von Pamela J. Wolfberg. Ich möchte das Prinzip dieser Interventionsmaßnahme darstellen, den Aufbau und die Durchführung erklären. Im Schlussteil werde ich vor allem Forschungsrelevante Fragen aufwerfen, die sich in Anbetracht dieser noch sehr jungen und wenig erprobten Intervention ergeben.

Mein besonderes Interesse am Thema Autismus verdanke ich einer sehr frühen Begegnung mit dem Sohn einer Freundin meiner Mutter. Er ist ein Asperger-Autist und faszinierte mich mit seiner außergewöhnlichen Art und Weise, die Geschehnisse scheinbar unbeteiligt wahrzunehmen und nur dann und wann einen ungewöhnlichen, aber meist absolut passenden Kommentar einzuwerfen. Seine Mutter erzählte mir damals viel über seinen persönlichen Leidensweg. Bis es endlich zu einer Diagnose und daraufhin zu einer Therapie kam, hatte die Familie einige Jahre ins Land ziehen lassen müssen, in denen die Schwierigkeiten immer schlimmer wurden. Sie berichtete allerdings auch, was ihrem Sohn besonders geholfen hatte und vom Zusammenleben mit ihm. Insgesamt bereicherte er das Leben seines gesamten Umfeldes und obwohl ich ihn nur an einem Wochenende kennen gelernt hatte, konnte ich mir das sehr gut vorstellen.

Während meines Studiums sollte das Thema Autismus immer ein ganz besonderes Interesse bei mir hervorrufen. Schließlich hatte ich es im Rahmen meines Hauptpraktikums mit einem jungen Mann, der an frühkindlichem Autismus litt, zu tun. Auch diese Begegnung stimmte mich nachdenklich, neugierig und faszinierte mich vom ersten Augenblick an. Ich wurde nicht müde, sein Verhalten zu beobachten und mir Gedanken zu machen, wie es wohl in ihm aussehen könnte. Was ging in seinem Kopf vor sich und was mochte er fühlen?

Adriana Schuler hat mit Pamela J. Wolfberg zusammen an den Integrativen Spielgruppen in San Fransisco gearbeitet und diese mit ihr gemeinsam aufgebaut. Sie besuchte im vergangenen Semester das Forschungskolloqium für Verhaltensgestörtenpädagogik und erzählte voller Begeisterung und offensichtlicher Überzeugung von ihren bisherigen, erstaunlichen Erfolgen innerhalb der Integrativen Spielgruppen in San Fransisco. Diese Erzählungen boten den ausschlaggebenden Moment, in welchem ich mich entschied, zu diesem spannenden Thema meine Examensarbeit zu schreiben.

2. Autismus

2.1 Definition – Was ist Autismus?

Bei autistischen Behinderungen handelt es sich um tiefgreifende Entwicklungsstörungen, denen komplexe Störungen des zentralen Nervensystems zugrunde liegen, insbesondere im Bereich der Wahrnehmungsverarbeitung. Deren Auswirkungen behindern auf unterschiedliche und vielfältige Weise die Beziehungen zur Umwelt, die Teilnahme am Leben im Kollektiv und die Fähigkeit zur Eingliederung in die Gesellschaft, da sowohl kognitive als auch sprachliche, motorische, emotionale und interaktionale Funktionen betroffen sind. (vgl. Remschmidt 2002, S. 96)

Der Begriff „Autismus“ wurde 1911 von dem Schweizer Psychiater Bleuler geprägt. Autismus kommt vom griechischen Wort "autos" und bedeutet "selbst".

Bleuler beschrieb damit zunächst ein Grundsymptom der Schizophrenie. Er charakterisierte mit diesem Begriff das Verhalten schizophrener Erkrankter, sich in eine gedankliche Binnenwelt zurückzuziehen, zunehmend weniger Kontakt zu ihren Mitmenschen aufrecht zu erhalten und sich traumhaft-phantastischen Gedanken in sich gekehrt und umweltabgewandt hinzugeben.

Diesen Begriff aufnehmend, beschrieben fast gleichzeitig der Kinderpsychiater Leo Kanner (1943) und der Pädiater Hans Asperger autistische Störungsbilder bei Kindern. In der von Bleuler ursprünglich definierten Form, trifft die Bezeichnung „autistisch“ nicht auf die von ihm, Kanner und Asperger beschriebenen Kinder zu. Der bedeutende Unterschied besteht darin, dass autistische Kinder sich nicht aktiv in eine Phantasiewelt zurückziehen, sondern sie sind primär (von Geburt an) unfähig bzw. nur eingeschränkt fähig, soziale Kontakte zu entwickeln. Dennoch wurde die Bezeichnung „Autismus“ unter veränderter, nun zutreffender Definition beibehalten. (vgl. Remschmidt 2002, S. 9)

Autismus ist also ein Syndrom und keine bloße Summation von Symptomen, sondern eine Gestalt, die mehr als die Summe ihrer Teile ist. Das Störungsbild ist komplex, die Erscheinungsformen vielfältig - je nach Ausprägungsgrad der Intelligenz und Persönlichkeitsstruktur. Daher spricht man heute häufig auch von einem Autismusspektrum. (vgl. Walter 2003, S. 23)

Auf internationaler Basis gibt es heute kein begriffliches Einvernehmen (außer den ICD- und DSM-Kriterien) der autistischen Störung. Dadurch entstand nicht nur ein breites Spektrum von Definitionen, sondern auch in der Bezeichnung der autistischen Störungsbilder. (vgl. Walter 2003, S. 24)

Während man im deutschsprachigen Bereich Autismus unter „tiefgreifende Entwicklungsstörungen“ einordnet (ICD-10), hat sich im angloamerikanischen Raum der Begriff „Autismus-Spektrum-Störungen“ manifestiert.

Unter ASS werden neben dem frühkindlichen Autismus das Asperger-Syndrom, das Rett-Syndrom, die Desintegrationsstörung und unspezifische Entwicklungsprobleme zusammengefasst (DSM-IV).

Als typische Variante von ASS gilt der frühkindliche Autismus, auch als Kanner-Syndrom bekannt. Eine leichtere Form des Autismus stellt der Asperger-Autismus dar. Das Rett-Syndrom und auch Desintegrationsstörungen treten seltener auf und werden daher meist extra erwähnt. Als Hauptformen des Autismus oder auch von ASS gelten der frühkindliche Autismus und der Asperger-Autismus.

(vgl. Bernard-Opitz 2005, S. 14)

2.2 Häufigkeit (Epidemiologie)

Daten:

Unter 10.000 Kindern sind durchschnittlich 4-5 Kinder nach Kanner-Kriterien autistisch. In der Bundesrepublik Deutschland leben ca. 40.000 autistische Menschen. Auf die Altersgruppe von 1-14 Jahren sind das 5.000-6.000 Kinder, 14-21 Jahre alt sind 3.000-4.000 autistische Jugendliche und 21-über 65 Jahre alt sind 30.000-32.000 Erwachsene mit autistischem Störungsbild. Bezüglich dieser Daten ist die hoch vermutete Dunkelziffer nicht diagnostizierter Autisten zu beachten.

(vgl. Dzikowski 1996, S. 19)

Geschlechtsverteilung:

Jungen sind vom autistischen Krankheitsbild deutlich häufiger betroffen als Mädchen. Das Geschlechtsverhältnis an Autistisch Erkrankten beträgt durchschnittlich vier Jungen zu einem Mädchen. (vgl. Dzikowski 1996, S.19)

Verbreitung in sozialen Schichten:

Verschiedene Studien, welche von den Ländern unabhängig voneinander durchgeführt wurden, ergaben übereinstimmend, dass Eltern autistischer Kinder intelligenter sind als der Durchschnitt, eine überdurchschnittlich hohe Berufsposition erreichen und sich in der Regel liebevoll und warmherzig um ihre „Sorgenkinder“ kümmern. (vgl. Janetzke 1997, S. 34 f.)

Kulturelle Verbreitung:

„Autismus ist unabhängig von gesellschaftspolitisch-zivilisatorischen Einflüssen weltweit verbreitet und die charakteristischen Auffälligkeiten stimmen in frappierender Weise überein.“

(vgl. Dzikowski 1996, S. 12).

Autismus ist in südamerikanischen Staaten, in Afrika, in Israel, in arabischen Staaten, in Indien und China nur sehr gering verbreitet. In China wurden im Zeitraum von 1982 bis 1987 bei einer Millionenbevölkerung erstaunlicherweise nur 15 Fälle mit frühkindlichem Autismus verzeichnet.

(vgl. Janetzke 1997, S. 36)

Autismus tritt also in allen Breitengraden der Welt auf, es gibt jedoch offensichtlich Unterschiede in der Menge autistischer Menschen. Eine simple Erklärung hierfür könnte sein, dass in diesen Bereichen der Erde (z.B. China), in denen Autismus deutlich seltener aufzutreten scheint, dieses Störungsbild einfach nicht diagnostiziert wird, da die typische Symptomatik dort nicht als Störfaktor gilt, und es dadurch eine deutlich höhere Dunkelziffer gibt.

3. Frühkindlicher Autismus

3.1 Symptomatik

Die beiden international gebräuchlichen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV beschreiben die Kriterien, die einer Diagnose der Störung Kanner-Syndrom (Frühkindlicher Autismus) zugrunde gelegt werden. Vier Kernmerkmale werden in beiden Klassifikationssystemen herausgestellt:

1. Qualitative Beeinträchtigungen wechselseitiger sozialer Aktionen.
2. Qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation.
3. Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster.
4. Beginn vor dem 3. Lebensjahr.

Desweiteren werden in der ICD-10 noch einige unspezifische Probleme angeführt wie Befürchtungen, Phobien, Schlaf- und Essstörungen, Wutausbrüche, Aggressionen und Selbstverletzungen.

(vgl. Rollett 2001, S. 13 ff.)

Werden Kinder mit frühkindlichem Autismus beobachtet, sind im Einklang mit den ICD-10 und DSM-IV vor allem drei Verhaltensweisen (Symptome) auffällig:

1. Extremes Abgekapseltsein gegenüber der Umwelt.
2. Ängstliches Festhalten am Gewohnten (Veränderungsangst).
3. Besondere Sprachauffälligkeiten.

In der Abkapselung zeigt sich eine extreme Kontaktstörung. Die Beziehungsaufnahme zu Personen, Ereignissen und Dingen ist nicht der Norm entsprechend. Zeichen der normalen Kontaktaufnahme zu den Eltern, insbesondere zur Mutter, bleiben nahezu aus: Kein Antwortlächeln, fehlende Aufnahme von Blickkontakt, keine Unterscheidung zwischen Eltern und anderen Personen und Fehlen von Antizipationsgesten (z.B. Arme hochstrecken, um von den Eltern hochgehoben zu werden). Hingegen hegen die Kinder häufig eine intensive Zuwendung zur sachlichen Umwelt.

Werden die Kinder älter, wird das mangelnde Vermögen des kooperativen Spielens deutlich und die Unfähigkeit, freundschaftliche Bindungen mit anderen Kindern einzugehen, sowie das nicht vorhandene Einfühlungsvermögen in die Gefühlswelt anderer Menschen.

Ändert man etwas in der unmittelbaren Umgebung der Kinder, geraten sie in Angst- und Panikzustände.

Bei etwa der Hälfte der Kinder ist eine verzögerte Sprachentwicklung zu verkennzeichnen, sowie eine Neigung zu Wortneubildungen und zu Echolalien (echoartiges Nachsprechen von Worten oder Lauten). Sie sprechen von sich in der dritten Person und lernen erst sehr spät, die eigene Person mit „ich“ zu bezeichnen. Fast alle Kinder zeigen Stereotypien im sprachlichen und motorischen Bereich und eine Reihe von Wiederholungsaktivitäten. Sie kommen gar nicht oder erst sehr verspätet ins Fragealter und stellen dann stereotyp die gleichen Fragen, obwohl sie die Antwort darauf längst kennen. Sprache verliert für viele autistische Kinder ihren kommunikativen Charakter. Stattdessen kann sie von ihnen nur mechanisch genutzt werden. Die Sprache ist stets durch grammatikalische Fehler gekennzeichnet. Von den Kindern erfundene Wörter (Neologismen) können eine spezielle Bedeutung haben.

Auch die Stimme ist bei vielen frühkindlichen Autisten auffällig: Sie ist wenig melodisch, die Betonung von Worten oder Satzteilen ist oft inadäquat, die Stimmstärke gleichbleibend. Der Sprechrhythmus erscheint oft abgehackt.

Desweiteren zeigen manche Kinder zwanghafte Phänomene und eine Reihe weiterer Symptome wie fehlende Angst vor realen Gefahren, Aggressivität und Autoaggressivität und Bevorzugung bestimmter Speisen.

Im Verlauf der Entwicklung kann es bei Kindern mit dem Kanner-Syndrom zu einer Art Symptomverlagerung kommen: Geräuschempfindlichkeit, Angstanfälle, psychomotorische Unruhe, Schlafstörungen und die Tendenz, Gegenstände oder Personen zu berühren, nehmen ab.

(vgl. Remschmidt 2002, S. 16 ff.)

3.2 Diagnostik

Frühkindlicher Autismus wird mit Hilfe der Vorgeschichte und der Beobachtung des Kindes in verschiedenen Situationen diagnostiziert. Derzeit liegen der Diagnose die Kriterien der beiden bereits mehrfach erwähnten Klassifikationssysteme psychischer Störungen und Erkrankungen ICD-10 und DSM-IV zugrunde.

Hinzugezogen werden standardisierte Interviews mit Eltern oder Bezugspersonen und Beobachtungsskalen, die es erlauben, bestimmte Verhaltensmerkmale genauer und quantitativ zu erfassen. (vgl. Walter 2003, S. 26 f.)

Aus der Vorgeschichte berichten die Eltern häufig, dass es in der Schwangerschaft Schwierigkeiten gab, dass Geburtskomplikationen aufgetreten sind, und vor allem, dass bereits die Entwicklung in den ersten Lebensmonaten auffällig war.

Derartige Merkmale lassen sich weiterführend bei der direkten Beobachtung feststellen und mit Hilfe standardisierter Interviews und Beobachtungsskalen präzisieren.

Mittlerweile existieren viele Interviews, Skalen und Beobachtungsinstrumente, welche sich vorwiegend auf die Diagnose des frühkindlichen Autismus konzentrieren. Diese stammen überwiegend aus dem englischen Sprachraum und werden vorwiegend im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen genutzt. In deutscher Übersetzung gibt es z.B.:

- das Autism Diagnostic Interview in seiner revidierten Form (ADI-R, Lord et al. 1994),
- den Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS, Lord et al. 1989) und
- die Autism Behavior Checklist (ABC, Krug et al. 1980)

Die Stellung der Diagnose des frühkindlichen Autismus wird erschwert, weil:

- auch Kinder zu finden sind, die einzelne, aber nicht alle Symptome des Autismus zeigen,
- sich das psychopathologische Bild des frühkindlichen Autismus während des Entwicklungsprozesses ständig wandelt, und

- weil der Ausprägungsgrad der Störung sehr unterschiedlich sein kann.

(vgl. Remschmidt 2002, S. 20 f.)

3.3 Differentialdiagnostik - Abgrenzung von anderen Störungen

In erster Linie muss der frühkindliche Autismus vom Asperger-Autismus abgegrenzt werden.

Diese Thematik werde ich jedoch ausführlich unter 5. Methodischer Vergleich – Asperger-Autismus versus Kanner-Autismus behandeln.

Ferner muss das Rett-Syndrom abgegrenzt werden. Im Gegensatz zu den beiden Autismus-Syndromen (Asperger-Syndrom und Kanner-Syndrom) kommt es beim Rett-Syndrom zu einer Rückentwicklung mit Verlust der erworbenen Fähigkeiten. Dies ist verbunden mit zahlreichen neurologischen Symptomen sowie den klassischen Bewegungsstereotypien (windende Bewegungen der Hände).

Auch Sinnesdefekte und geistige Behinderungen müssen von autistischen Syndromen abgegrenzt werden. Sinnesdefekte lassen sich durch eine genaue medizinische Untersuchungen erfassen. Geistige Behinderungen lassen sich dadurch abgrenzen, dass die autistische Symptomatik nicht den Schwerpunkt des klinischen Bildes, sondern allenfalls eine Begleitsymptomatik darstellt. Geistig behinderte Kinder und Jugendliche sind in ihren emotionalen Beziehungen zu Personen oder ihrer sachlichen Umwelt häufig wenig oder gar nicht gestört. Auch die sprachlichen und motorischen Besonderheiten des frühkindlichen Autismus fehlen vielfach.

Desweiteren ist die Abgrenzung von der Schizophrenie von Bedeutung. Dies kann anhand der Anamnese und des Verlaufes geschehen. Im Gegensatz zu autistischen Kindern weisen Kinder mit einer Schizophrenie häufig Wahnsymptome oder Halluzinationen auf. Dagegen haben sie aber eine bis dahin mehr oder weniger unauffällige Vorgeschichte im Hinblick auf die eigentliche psychotische Symptomatik.

Zu guter Letzt möchte ich den Hospitalismus (Deprivationssyndrom) vom frühkindlichen Autismus abgrenzen. Diese Störung entsteht durch extreme Vernachlässigung und mangelnde Förderung. Auch diese Kinder können kontaktgestört sein, jedoch äußert sich dies in anderer Weise. Hierbei handelt es sich eher um eine depressive Symptomatik, zuweilen auch in distanzlosem Verhalten, keinesfalls aber in Form der typischen Symptome autistischer Kinder. (vgl. Remschmidt 2002, S. 22 ff.)

3.4 Ursachen

Jahrzehntelang dominierten in der Diskussion um die Ursachen des frühkindlichen Autismus verschiedene Thesen zu einer psychosozial bedingten Entstehung. In den letzten Jahren geht die Tendenz wieder mehr in die Richtung biologischer Ursachen, aufgrund der für autistische Kinder typischen neurobiologischen Besonderheiten, welche man bei gesunden Kindern nicht findet und auch bei geistig behinderten Kindern nicht in diesem Ausmaß.

Die These von der Psychogenese des frühkindlichen Autismus, die unter anderem von Bettelheim (1977) und Mahler (1983) geäußert wurde, lässt sich unter Beachtung neuerer Befunde nicht aufrechterhalten. (vgl. Weber 1970, S. 26 ff.)

Für die Entstehung des frühkindlichen Autismus ist, in anbetracht jüngster Forschungsergebnisse, wahrscheinlich die Beteiligung folgender Faktoren von Bedeutung:

1. Erbeinflüsse
2. Hirnschädigungen und Hirnfunktionsstörungen
3. Biochemische Besonderheiten
4. Störungen kognitiver Prozesse und der Sprachentwicklung
5. Störungen der emotionalen Entwicklung
6. Wechselwirkung aller bis hierhin genannten Faktoren

(vgl. Remschmidt 2002, S.25)

3.5 Verlauf und Prognose

Die beiden wichtigsten Faktoren für die Prognose sind die Intelligenz und der Sprachentwicklungsstand um das fünfte bis sechste Lebensjahr. Mit einer günstigen Prognose können Kinder, die bis zu diesem Zeitpunkt ihre Sprache relativ gut entwickelt haben und mit relativ guter Intelligenzleistung ausgestattet sind (IQ > 80), rechnen. Wie bereits unter 3.1 dieser Arbeit erwähnt, ändern sich die Symptomatik und die Verhaltensauffälligkeiten autistischer Kinder im Laufe ihrer Entwicklung kontinuierlich. (vgl. Remschmidt 2002, S.40)

Bezüglich des Langzeitverlaufes an frühkindlichem Autismus leidender Menschen, zeigen die bislang vorliegenden Längsschnittuntersuchungen folgende Ergebnisse:

- 1-2 % sind im Erwachsenenalter fast unauffällig
- 5-15 % bewegen sich im Grenzbereich zur psychopathologischen Auffälligkeit
- 16-25 % bleiben psychisch auffällig, lassen sich aber gut führen und helfen
- bei 60-75 % muss der Langzeitverlauf als ungünstig bis sehr ungünstig angesehen werden (sind stets auf fremde Hilfe angewiesen). (vgl. Weber 1970, S. 33 ff)

Ungefähr die Hälfte aller autistischen Jugendlichen wird langfristig in Institutionen untergebracht. Je älter die Patienten werden, desto deutlicher steigt diese Quote. Dies könnte auch daran liegen, dass das Lebensalter der Eltern des autistischen Kindes ebenfalls ansteigt und sie irgendwann nicht mehr dazu in der Lage sind, ihr inzwischen erwachsenes autistisches Kind, allein zu hause zu versorgen. Selbst bei den autistischen Kindern, die aufgrund ihres intellektuellen und sprachlichen Vermögens zu der Gruppe mit höchstem Funktionsniveau gehören, zeigen Einige bei Nachuntersuchungen noch viele Verhaltensauffälligkeiten wie stereotype Bewegungen, Angstzustände, ausgeprägte Kontaktstörungen, Spracharmut und Sprachauffälligkeiten.

Im Laufe der Zeit stand immer wieder die Frage zur Debatte, ob frühkindlicher Autismus in eine Schizophrenie übergeht. Eine Vielzahl von Verlaufsuntersuchungen unter Berücksichtigung definierter diagnostischer Kriterien konnte einen Übergang des frühkindlichen Autismus in eine schizophrene Erkrankung jedoch nicht bestätigen.

(vgl. Remschmidt 2002, S. 40 f.)

4. Asperger-Autismus

4.1 Symptomatik

Beim Asperger-Autismus handelt es sich um ein autistisches Syndrom, welches in der Regel später diagnostiziert wird als der frühkindliche Autismus (siehe auch 3. Frühkindlicher Autismus). 1944 beschrieb Hans Asperger unabhängig von Leo Kanner zum ersten Mal dieses Störungsbild. Ausgehend von der Definition (Asperger nannte es autistische Psychopathie) müsste man es den Persönlichkeitsstörungen zuordnen. Die bereits mehrfach erwähnten Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV ordnen diese Störung jedoch gemeinsam mit dem frühkindlichen Autismus den „tiefgreifenden Entwicklungsstörungen“ zu. (vgl. Rollett 2001, S. 13 ff.)

Die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV gleichen sich weitgehend. Demnach möchte ich folgende Kernmerkmale des Asperger-Autismus festhalten:

1. Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion.

Die Kinder sind auffällig in ihrem nonverbalen Verhalten (Mimik, Gestik, Gebärden, Blickkontakt...) und sie sind nicht dazu in der Lage, zwanglose Beziehungen zu Gleichaltrigen oder Älteren aufzubauen. Ihnen fehlt die Fähigkeit zur Empathie und somit können sie nicht an der Freude oder dem Ärger anderer Menschen teilhaben und mit ihnen fühlen.
2. Ungewöhnlich ausgeprägte und spezielle Interessen und stereotype Verhaltensmuster.

Viele Asperger-Autisten beschäftigen sich mit ganz speziellen Wissensgebieten, die meist von allgemeinem Interesse sind, wie z.B. für Dinosaurier, für Flugzeuge, für bestimmte Musikrichtungen oder für Computer. Dabei ist nicht nur die Tatsache an sich ungewöhnlich, dass sie sich für dieses Wissensgebiet interessieren, sondern vor allem das Ausmaß, die Intensität und die Hingabe, mit welcher sie sich ihrem Interesse widmen. Sie sprechen teilweise von nichts anderem mehr, bis auch der letzte in ihrer Umwelt weiß, wofür sie sich interessieren.

3. Keine verzögerte Sprachentwicklung und keine Einschränkung der kognitiven Entwicklung (Gegensatz zum Kanner-Syndrom). Im Durchschnitt ist die Ausstattung der Intelligenz bei Kindern mit dem Asperger-Syndrom deutlich besser als die der Kinder mit dem Kanner-Syndrom. Sie bewegen sich in ihrer Intelligenz im Normbereich, neigen manchmal sogar dazu sich sprachlich auf besondere Art und Weise auszudrücken (es sind wahre Poeten und Schriftsteller unter ihnen zu finden). Sie lernen also relativ früh und gut.

Kinder, die am Asperger-Syndrom leiden, werden meist weitaus später auffällig als z.B. Kinder mit dem Kanner-Syndrom. Häufig erst dann, wenn besondere Anforderungen an ihre soziale Eingliederungsfähigkeit gestellt werden – im Kindergarten oder spätestens in der Schule. Auch der Ausprägungsgrad der Störung ist sehr unterschiedlich.

Die Sprachentwicklung der Kinder erfolgt frühzeitig und sie entwickeln schnell eine wandlungsfähige Sprache mit großem Wortschatz und zum Teil originellen Wortschöpfungen. Doch auch ihre Sprache entfernt sich häufig von ihrer ursprünglichen kommunikativen Funktion. Häufig handelt es sich um Monologe mit sich selbst, oder sie halten Spontanreden ohne Anpassung an die Zuhörer. In ihrer Sprechstimme sind oft Auffälligkeiten zu finden. Sie haben jedoch die Fähigkeit logisch und abstrakt zu denken. Ihre praxisfernen und eng umgrenzten Spezialinteressen lassen sie im sozialen Kontext meist auffallen. Manchmal scheint es, als hätten sie alles Wissen auswendig gelernt, sich einen reinen Wissensspeicher angelegt. Trotz ihrer gut ausgeprägten Intelligenz sind sie häufig keine guten Schüler, da sie eine ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörung haben. Sie werden jedoch nicht von außen, sondern von innen abgelenkt, sind mit sich selbst beschäftigt. Als besonders auffallend ist ihre motorische Ungeschicklichkeit hervorzuheben.

Sie leiden unter dyspraktischen Störungen, die sich dadurch äußern, dass ein alltagsbezogener Handlungsentwurf nur unzureichend in eine konkrete Handlung umgesetzt werden kann.

Kinder mit Asperger-Syndrom haben immense Schwierigkeiten, sich auf ihre Mitmenschen oder soziale Situationen einzustellen und setzen ihre Wünsche oft rücksichtslos durch, was auf die oben erwähnte mangelnde Empathieleistung zurückzuführen ist. Auf Hänseleien aufgrund ihrer Verhaltensauffälligkeiten reagieren diese Kinder mitunter anhand äußerst aggressiver Handlungen und werden daraufhin sozial isoliert (z.B. der Schule verwiesen), dabei wünschen sie sich durchaus soziale Kontakte. Sie sind nur von allein nicht dazu in der Lage, soziale Beziehungen einzugehen und Freundschaften zu schließen. (vgl. Remschmidt 2002, S. 42 ff.)

4.2 Diagnostik

Eine Diagnose wird aufgrund der Vorgeschichte, der Untersuchung und der Verhaltensbeobachtung gestellt. Die Verhaltensbeobachtungen sollten möglichst viele verschiedene Situationen umfassen. Die ausführliche psychologische Untersuchung unter Berücksichtigung neuropsychologischer Gesichtspunkte ist nicht nur für die Diagnose von Bedeutung, sondern auch sehr hilfreich für weitere therapeutische Maßnahmen. Ab dem 8. bis 10. Lebensjahr können die intellektuell nur wenig oder gar nicht benachteiligten Kinder mit frühkindlichem Autismus im Verhalten den Kindern mit Asperger-Autismus so ähneln, dass diese beiden Störungsbilder kaum noch voneinander zu unterscheiden sind. Das kann dann letztlich nur noch anhand der Angaben aus der Vorgeschichte und durch den Verlauf der Störung festgestellt werden. (vgl. Remschmidt 2002, S. 46)

4.3 Differentialdiagnostik – Abgrenzung von anderen Störungen

Eine Differentialdiagnose kann schwierig werden, da es mehrere Störungsbilder gibt, die Ähnlichkeiten mit dem Asperger-Syndrom aufweisen. Im Folgenden möchte ich die wichtigsten Störungsbilder nennen und kurz die Unterschiede hervorheben.

An erster Stelle muss der Asperger-Autismus vom frühkindlichen Autismus unterschieden werden, was unter 5. Methodischer Vergleich – Asperger-Autismus versus Kanner-Autismus eingehend geschehen soll.

Zu Beginn möchte ich den Asperger-Autismus vom „High-functioning“-Autismus (Autismus mit hohem Funktionsniveau) abgrenzen. Unter diesem Begriff werden Kinder mit frühkindlichem Autismus zusammengefasst, die über eine gute intellektuelle Begabung verfügen und dennoch die charakteristischen Symptome des Kanner-Syndroms aufweisen (siehe auch 3.1 Symptomatik). In elf neuropsychologischen Bereichen unterscheiden sich diese Syndrome wesentlich. Diese elf Bereiche erstrecken sich auf nonverbale Lernstörungen.

Es liegen allerdings auch andere Forschungsergebnisse vor, die keine so klaren Unterschiede zwischen Asperger-Syndrom und „High-functioning“-Autismus nachweisen können.

Desweiteren ist der Asperger-Autismus von einer schizoiden Persönlichkeitsstörung abzugrenzen. Die diagnostischen Kriterien der ICD-10 definieren eine spezifische Persönlichkeitsstörung als eine schwere Störung der charakterlichen Konstitution und des Verhaltens, die mehrere Bereiche der Persönlichkeit betrifft. Persönliche und soziale Beeinträchtigungen sind eine Folge des Störungsbildes. Persönlichkeitsstörungen treten erstmals in der Kindheit oder während der Pubertät auf, manifestieren sich allerdings erst im Erwachsenenalter. Daher gilt eine Diagnose vor dem Alter von 16 oder 17 Jahren als unangemessen. Die Frage, inwieweit das Asperger-Syndrom und die schizoide Persönlichkeitsstörung im Kindesalter die gleiche Störungseinheit darstellen, ist wissenschaftlich noch nicht endgültig geklärt worden.

In den meisten Fällen einer Zwangsstörung ist im Vergleich zum Asperger-Autismus eine zuverlässige Differentialdiagnose möglich. Es gibt jedoch auch Patienten mit dem Asperger-Syndrom, welche die Kriterien für eine Zwangserkrankung oder eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung erfüllen. Es wird vermutet, dass es einen konstitutionellen Zusammenhang gibt, zwischen einer Zwangsstörung und dem Asperger-Autismus bzw. einer schizoiden Persönlichkeitsstörung im Kindesalter, die, wie bereits erwähnt, gewisse Ähnlichkeiten aufweisen.

In manchen Fällen geht das Asperger-Syndrom mit einem Gilles-de-la-Tourette-Syndrom einher. Hierbei handelt es sich um eine im Kindesalter beginnende Störung, bei der chronisch motorische und vokale Tics auftreten. Ehlers und Gillberg fanden im Rahmen einer Studie heraus, dass bei einem von fünf Schulkindern mit dem Asperger-Syndrom zusätzlich ein Tourette-Syndrom vorliegt und sogenannte Tics sogar bei weiteren drei von fünf Kindern vorkommen. Diese Befunde lassen natürlich die Frage für zukünftige Forschungen aufkommen, ob das Tourette-Syndrom als komorbide (gemeinsam auftretende) Störung des Asperger-Autismus zu werten ist, oder ob die beiden Störungen vielleicht den gleichen ätiologischen (ursächlichen) Hintergrund haben.

Zuletzt werde ich schizophrene Erkrankungen vom Asperger-Autismus unterscheiden. Diese lassen sich durch ihre andersartige Symptomatik, durch ihre Vorgeschichte und den Verlauf relativ klar abgrenzen. Produktive Symptome, wie z.B. Wahnvorstellungen oder Halluzinationen kommen beim Asperger-Autismus nicht vor. Anamnestisch auffallend ist beim Asperger-Autismus, wie bereits erwähnt, der äußerst frühe und sehr differenzierte Sprachbeginn, was bei schizophrenen Patienten nicht zu beobachten ist. Auch motorische Ungeschicklichkeiten sind nicht typisch für schizophren Erkrankte. Bei schizophrenen Erkrankungen ist ein relativ akuter Krankheitsbeginn feststellbar oder ein sich verschlechternder, schleichender Verlauf mit Rückzug, mangelnder Initiative, uncharakteristischen produktiven (Wahn oder Halluzinationen) oder negativen Symptomen (affektive Verflachung, Antriebsarmut, Apathie, Spracharmut und Denkstörungen) festzustellen. Dies wird beim Asperger-Autismus nur in den seltenen Fällen beobachtet, bei denen ein Übergang zur schizophrenen Erkrankung erfolgt.

(vgl. Remschmidt 2002, S. 46 ff. / Rollett 2001, S. 16 ff. / Walter 2003, S. 28 ff.)

4.4 Ursachen

Folgende Einflüsse werden im Hinblick auf die Ursachen des Asperger-Syndroms diskutiert:

1. Genetische Faktoren
2. Hirnschädigungen und Hirnfunktionsstörungen
3. Neuropsychologische Defizite
4. Abnorme Gewichtsregulation und damit zusammenhängende psychische Auffälligkeiten

Umfangreiche Familienuntersuchungen sind erforderlich, um die Hypothese einer genetischen Verursachung zu überprüfen. Neuere Untersuchungsergebnisse, nach denen der Autismus im Zusammenhang mit bestimmten Regionen auf den Chromosomen zu sehen ist, werden möglicherweise erhebliche Auswirkungen auf das gesamte Verständnis des Asperger-Syndroms haben.

Viele Untersuchungen haben zum Ergebnis, dass es bei der Geburt von 43 % - 67 % der Kinder mit Asperger-Syndrom zu prä- oder perinatale Komplikationen kam. Daher ergibt sich die Frage, ob das Asperger-Syndrom als Folge einer perinatalen Belastung oder als konstitutioneller Faktor exzessiver Party-Erlebnisse zu werten ist. Die Schwierigkeit all dieser Untersuchungen besteht darin, dass sie allein auf klinischen Stichproben beruhen und insofern keine epidemiologischen Schlussfolgerungen zulassen, da es sich um stark selektierte Stichproben handelt.

Jüngste Forschungen beschäftigen sich mit der Feststellung, dass Jugendliche, die unter dem Asperger-Syndrom leiden, ein niedrigeres Körpergewicht als Gleichaltrige vorzuweisen haben. Inwieweit dies allerdings mit den Ursachen des Asperger-Autismus zusammenhängt, ist vorerst unklar.

(vgl. Remschmidt 2002, S. 52 ff. / Rollett 2001, S.3 f. / Walter 2003, S. 33 ff.)

4.5 Verlauf und Prognose

Es gibt bis zum heutigen Stand der Wissenschaft keine systematischen Verlaufsstudien auf der Grundlage standardisierter Definitionen des Asperger-Syndroms. Die wenigen vorhandenen Studien beruhen auf unterschiedlichen Definitionen und beziehen daher auch unterschiedliche Schweregrade ein. So kam es z.B. zu nicht sehr vielversprechenden Forschungsergebnissen einer Studie von Tantam (1991), die lebenslange Absonderlichkeit und soziale Isolation vorhersagen. Allerdings schloss diese Studie schwer gestörte Patienten mit Asperger-Syndrom und anderen Störungen mit ein. Alle Personen, die in diese Erhebung eingeschlossen wurden, waren dauerhaft schwer sozial beeinträchtigt und fast die Hälfte zeigte antisoziales Verhalten. Mehr als 50 % der Gruppe lebte in Einrichtungen, nur 2 von 60 lebten allein. 48 % der Patienten hatten eine zweite psychiatrische Diagnose und 11,7 % eine Psychose.

Zu einer besseren Prognostischen Einschätzung kommt allerdings Wolff (1995) in ihrer Studie an 32 schizoiden Kindern, einschließlich des Asperger-Syndroms. In dieser Studie hatten 14 von 32 jungen Männern eine Vollzeitbeschäftigung. Zwei junge Erwachsene hatten eine Schizophrenie entwickelt. Die Mädchen wiesen häufiger eine psychiatrische Begleiterscheinung (insbesondere Störungen des Sozialverhaltens) auf, als die Jungen. Diese Ergebnisse von Wolff gehen eher mit Aspergers Erwartung einher, dass die Langzeitprognose relativ gut sei. Asperger glaubte sogar, dass die Prognose der Asperger-Autisten besser sei, als die der Kanner-Autisten.

Ein weiterer Aspekt bezüglich einer relativ günstigen Prognose ist die Tatsache, dass viele Kinder und Jugendliche Nachuntersuchungen zufolge lange Zeit undiagnostiziert blieben, also offenbar ohne ärztlich-psychologische Hilfe leben konnten.

(vgl. Bernard-Opitz 2005, S. 22 / Remschmidt 2002, S. 59 ff.)

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