Qualitätssicherung in der Pflege. Die Pflegevisite im Fokus

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Entstehung und Definition der Pflegevisite

3. Qualität und Qualitätssicherung in der Pflege
3.1. Was ist Qualität ?
3.2 Die Erfassung von Pflegequalität
3.3 Qualitätssicherung
3.4 Die gesetzlichen Grundlagen zur Qualitätssicherung

4. Die Pflegevisite - Instrument der Qualitätssicherung
4.1 Der Pflegeprozess
4.2. Die Pflegevisite -
4.3 Diskussion zur praktischen Anwendung
4.4 Partizipation

5. Perspektiven der Hauptakteure
5.1 Aus Sicht der Klienten
5.2 Aus Sicht der Pflegenden

6. Zusammenfassung

7. Anhang

Abkürzungsverzeichnis:

1. Einleitung

Die Pflege befindet sich im Wandel. Sie vollzieht die Entwicklung vom paramedizinischen Hilfsberuf, der sich am medizinisch naturwissenschaftlichen Pflegemodell orientiert, zu einem autonomen Beruf, der auf Grundlage seines eigenen Pflegeverständnisses handelt. Dieses professionelle Pflegeverständnis stellt den Pflegeempfänger in den Mittelpunkt und nicht das medizinische Krankheitsbild. Die Pflegevisite ist ein Bestandteil dieser Entwicklung.

Ihr Wesen beruht auf einem Menschenbild, das den Pflegeempfänger als eine eigenverantwortlich denkende, fühlende und wollende Persönlichkeit betrachtet. Die Bezeichnung des Pflegeempfängers als Patient steht im Widerspruch zu dieser Betrachtungsweise. Es „verdeutlicht das hierarchische Abhängigkeitsverhältnis zwischen Behandelten und Behandelnden“ und somit ein Autoritätsgefälle, dass den Zielen der Pflegevisite abträglich ist.^[1] Ich schließe mich Heering an und bezeichne im Verlauf dieser Hausarbeit den Pflegeempfänger als Klient. Der Klient „ist ein informierter autonomer Empfänger professioneller Pflege. Der Begriff leitet sich ab von lat.: clinare: sich anlehnen bzw. cliens: jemand, der Anlehnung gefunden hat“.^[2] Das deutet auf ein partnerschaftliches Miteinander hin bzw. eine Beziehung zweier Partner, die sich gegenseitig beratend zur Seite stehen.

In dieser Hausarbeit soll die Pflegevisite als ein Instrument der Qualitätssicherung vorgestellt werden, mit dem Hinweis das auch andere Instrumente existieren und somit nicht die Notwendigkeit besteht, den Begriff der Pflegevisite bis zur Unkenntlichkeit zu erweitern. Dass eine kontroverse Auseinandersetzung mit dem Begriff Pflegevisite stattfindet, beweist die Vielfalt an Definitionen, die zum Teil unterschiedliche Schwerpunkte festlegen. Einen Überblick gibt das 2.Kapitel. Danach findet eine Betrachtung der Begriffe Qualität und Qualitätssicherung statt. Das Anliegen dieses Kapitels ist es einen geeigneten Rahmen zu schaffen in dem die Pflegevisite, dann im 4. Kapitel, mit Bezug auf ihre qualitätssichernde Funktion diskutiert werden kann. Die Diskussion soll verdeutlichen, welches Potential sie im Rahmen eines klientenzentriert durchgeführten Pflegeprozesses besitzt. Es thematisiert des Weiteren konträre theoretische Sichtweisen und deren Auswirkung auf das praktische Verständnis und beleuchtet den Erfolgsanteil der Partizipation beim Erreichen der Qualitätsziele im Rahmen der Pflegevisite. Den Abschluss dieser Hausarbeit bildet eine Beschreibung zu den Sichtweisen der Hauptakteure, um zu zeigen, welche Qualitätsziele hier existieren und ob die Pflegevisite geeignet ist, einen positiven Einfluss auszuüben.

Die Verwendung der Begriffe klientenzentriert und patientenzentriert erfolgt in weiten Teilen der Literatur in ähnlicher Bedeutung. Einige Autoren nutzen den Begriff patientenorientiert speziell für das Arbeiten mit und die Pflege von bewusstseinseingeschränkten Pflegeempfängern. Diesen Autoren schließe ich mich an. Des Weiteren möchte ich darauf hinweisen, dass im Rahmen dieser Abschlussarbeit, die Bezeichnung Klient für das männliche und das weibliche Geschlecht steht.

2. Entstehung und Definition der Pflegevisite

Visite, abgeleitet vom lateinischen Wort visitare, bedeutet: besuchen, hingehen. Das Bertelsmann Lexikon definiert Visite als Besuch und genauer als „Besuch zur Untersuchung von Kranken“.^[3] Der Duden definiert Visite als „Krankenbesuch des Arztes im Krankenhaus“.^[4] Daraus lässt sich einerseits schließen, dass die Abstammung des Begriffes aus der Terminologie der Mediziner stammt und andererseits, dass es sich um eine interaktive und beziehungsgestützte Maßnahme handelt, die dem Kennen lernen und dem Austausch dient.^[5] Die Araber benutzten das Wort bereits im 10. Jahrhundert für die Befragung des Patienten nach seinem körperlichen und seelischen Befinden, also im Sinne einer ganzheitlichen körperlichen Medizin.^[6]

Der Begriff Pflegevisite tauchte erstmals 1978 in Verbindung mit einer Übergabe am Bett auf einer Intensivstation auf.^[7] In der Folge entwickelten sich viele unterschiedliche Durchführungsformen mit der Auswirkung, dass die Fachwelt immer noch kein einheitliches Verständnis ihrer Anwendung besitzt. Die folgenden zeitlich geordneten Definitionen geben diesbezüglich einen Überblick.

Die Pflegevisite ist „eine Interaktion von Sachverständigen der Pflege

initiiert von Pflegedienstleitung und Pflegenden,

durchgeführt mit dem Patienten,

analog der Methode des Pflegeprozesses

mit dem Ziel der Qualitätssicherung und der Entwicklung einer Pflegekultur im Krankenhaus“.^[8]

„Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit der/ dem Klienten/ in über ihren/ seinen Pflegeprozess. Die Pflegevisite dient der gemeinsamen:

Benennung der Pflegeprobleme und Ressourcen beziehungsweise der Pflegediagnose

Vereinbarung der Pflegeziele

Vereinbarung der Pflegeinterventionen

Überprüfung der Pflege“.^[9]

„Pflegevisite ist ein regelmäßiger, gemeinsamer Besuch der Krankenschwestern und -pfleger des Pflegeteams bei Patienten, um im Gespräch alle Schritte der Pflege zu erörtern. Gruppen-/ Schicht-/ Stations- und Abteilungsleitung/ PDL sollten sich durch die Teilnahme einen Überblick über die geleistete und zu leistende Pflege verschaffen sowie ihrer Verpflichtung zur Fachaufsicht und Kontrolle nachkommen. Der Krankenpflegeprozess muss der thematische Mittelpunkt der Pflegevisite sein“.^[10]

„Pflegevisite: regelmäßiger Besuch von Pflegekräften bei der KundIn zwecks Informationsaustausch und gleichzeitiger Kontrolle des Pflegeprozesses. Es gibt Mikro- und Makrovisiten“.^[11]

„Die Pflegevisite ist ein Instrument zur Überprüfung von pflegerischen Leistungen und deren Qualität. Sie wird in festgelegten Abständen von den zuständigen Pflegemitarbeiter/ innen als strukturierter Klientenbesuch durchgeführt. Die Teilnahme von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen sowie weiteren an der Betreuung beteiligten Berufsgruppen ist wünschenswert. Grundsätzlich werden zwei Formen der Pflegevisite

unterschieden:

Die Supervidierende Pflegevisite: Sie wird von einer leitenden bzw. vorgesetzten Pflegefachkraft mit der zuständigen Pflegekraft vor Ort durchgeführt.

Die kollegiale Pflegevisite: Sie wird von hierarchisch gleichgestellten Pflegenden durchgeführt, z.B. führt eine Pflegemitarbeiterin der Station A eine Pflegevisite auf Station B mit einer dortigen Kollegin durch.

Beide Formen unterscheiden sich hinsichtlich der durchführenden Personen, jedoch nicht bzgl. der Ziele, der Inhalte oder der Durchführung vor Ort“.^[12]

„Die Pflegevisite wird als Besuch beim Bewohner durchgeführt und dient u.a. der Erörterung des Befindens des Pflegebedürftigen, seiner individuellen Wünsche und seiner Zufriedenheit mit der Pflegeeinrichtung sowie der Erstellung, kontinuierlichen Bearbeitung und Kontrolle der Pflegeplanung sowie -dokumentation. Gleichzeitig bildet sie eine Möglichkeit, die Qualität der Pflege zu beurteilen sowie zu optimieren und mit dem Bewohner die Ziele und Maßnahmen zu vereinbaren. Die Pflegevisite ist ein Planungs- und Bewertungsinstrument, das bewohner- oder mitarbeiterorientiert durchgeführt werden kann“.^[13]

Wie schon in der Einleitung erwähnt, unterscheiden sich die Inhalte und die festgelegten Schwerpunkte. Oft auch nur marginal. Ich schließe mich der Meinung der Autoren an, die Klientenbedürfnisse und aktive Mitgestaltung des Klienten in den Mittelpunkt der Pflegevisite rücken. Das entspricht dem charakteristischen Kern der Pflegevisite und dem Menschenbild der professionellen Pflege (vgl. Einleitung). Kritisch zu beurteilen sind Definitionen, die Interpretationen zulassen, dass die Kontrolle der Qualifikation der Mitarbeiter Sinn und Zweck einer Pflegevisite ist. Insbesondere tragen die Unterteilungen supervidierend und kollegial oder mitarbeiter- und klientenzentriert bzw. bewohner- und mitarbeiterorientiert dazu bei.

Das 4. Kapitel setzt sich detailliert mit dieser Diskussion auseinander. Festzuhalten gilt, dass alle Autoren mehr oder weniger deutlich ausdrücken, dass die Pflegevisite einen überprüfenden Charakter besitzt und somit der Qualitätssicherung dient. Deshalb beschäftigt sich das nächste Kapitel ausführlich mit Qualität und Qualitätssicherung um darauf aufbauend, die unterschiedlichen Durchführungsformen der Pflegevisite zu betrachten.

3. Qualität und Qualitätssicherung in der Pflege

Im vorhergehenden Kapitel stellten zahlreiche Definitionen eine Verbindung zwischen der Pflegevisite und Qualitätsicherung her. Um näher auf diese Verbindung einzugehen sind detaillierte Informationen zum Qualitätsverständnis notwendig. Einen Einblick in die Welt der Qualität, insbesondere der Pflegequalität und deren Erfassung gewährt das folgende Kapitel. Es ist auch Ziel dieses Kapitels anhand von Ausführungen zu den gesetzlichen Grundlagen und dem Prüfungsinstrumentarium des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zu erörtern, in wieweit sich der Gesetzgeber an der wissenschaftlichen Theorie orientiert und welche Probleme bei der Umsetzung auftreten.

3.1. Was ist Qualität ?

„Qualität (lat.: qualitas = Beschaffenheit, Eigenschaft, Zustand) bezeichnet Beschaffenheiten, Eigenschaften oder Zustände von Stoffen, Objekten oder Vorgängen. Beispiele: weiblich, gelb, rau, warm, schnell“.^[14]

Obwohl das Wort Qualität ursprünglich keine Bewertung ausdrückt, hat es sich im wirtschaftlichen Alltag durchgesetzt, Leistungen über Qualität zu werten.^[15] In diesem Kontext definiert sich Qualität als „die Übereinstimmung von Leistungen mit Ansprüchen“.^[16] Die Anspruchssteller beurteilen die Qualität auf Grundlage ihrer Wahrnehmung bzw. dessen was ihnen wichtig erscheint. Bei einfachen Leistungen kann der Kunde anhand seiner Bedürfnisse eine umfassende, qualitative Wertung vornehmen. Bei komplexen Produkten und Dienstleistungen ist eine umfassende Beurteilung nur mit einem ausreichenden Fachwissen möglich. Die folgende DIN ISO 9004/8402 Definition von Qualität lässt dieser Erkenntnis den notwendigen Raum.

„Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse beziehen“.^[17]

Übertragen auf die Pflege bedeutet die Definition, dass die Erfordernisse/ Ziele aufgrund der Komplexität des Vorgangs nur über das notwendige Fachwissen formuliert und festgelegt werden können. Verschiedene Gruppierungen verfügen über das Fachwissen, jedoch unterscheiden sich die Interessenlagen und die Blickwinkel. Rational betrachtet möchten Kostenträger Kosten reduzieren, der Berufsstand bessere Arbeitsbedingungen, die Bürgerinitiativen bessere Rahmenbedingungen und die Verbraucherschützer eine stärkere Überwachung der Leistung. So schreibt Kern diesbezüglich: „Qualität ist multiperspektivisch auszuhandeln“.^[18] Die folgenden Definitionen von Donabedian und Williamson bilden den theoretischen Bezugsrahmen für Qualität in der Pflege:

„Qualität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich geleisteten Pflege“.^[19]

„Qualität ist der Grad des erreichten Erfolges in der Pflege mit verantwortlichem Gebrauch von Mitteln und Leistungen“.^[20]

Im Zusammenhang mit der ersten Qualitätsdefinition: „Qualität ist die Übereinstimmung von Leistungen mit Ansprüchen“ ist erkennbar, dass bei mehreren Anspruchstellern auch unterschiedliche Erwartungen existieren, die letztendlich die Ziele bestimmen. Die Definition von Donabedian erscheint dann nachvollziehbar. Williamson betont, dass Qualität auch vom verantwortungsvollen Umgang mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen abhängt. In Zeiten der Sparpolitik bzw. der restriktiven Finanzpolitik stellt die Kostenbelastung zum Erreichen der Ziele eine wichtige Komponente dar. Sie beeinflusst die Definition der Qualität, weil schlechtere Rahmenbedingungen auch relative Zielanpassungen erfordern. Ein weiterer Aspekt, den Katz anspricht, ist der dynamische Prozess. Qualität bedarf einer ständigen Verbesserung. „Jeden Tag wird jedes Produkt oder jede Dienstleistung relativ besser oder schlechter, einen Stillstand gibt es nicht. Dies gilt insbesondere für Dienstleistungsbereiche wie die Pflege, denn es ist nicht möglich einzelne Serviceleistungen einfach zu addieren“.^[21]

3.2 Die Erfassung von Pflegequalität

Die Fachwelt orientiert sich bei der Erfassung der Pflegequalität am 3-Dimensionen-Modell von Avedis Donabedion (1966). Die einzelne Betrachtung von Struktur, Prozess und Ergebnis hilft demzufolge die Pflegequalität besser zu beurteilen.^[22] Die folgenden Definitionen beziehen sich auf die stationäre Pflege.

Strukturqualität:

„Die Strukturqualität stellt sich in den Rahmenbedingungen des Leistungsprozesses dar. Hierunter ist insbesondere die personelle, räumliche und sachliche Ausstattung der vollstationären Pflegeeinrichtung zu subsumieren“.^[23]

Prozessqualität:

„Prozessqualität bezieht sich auf den ganzheitlichen Pflege- und Versorgungsablauf sowie die Unterkunft. Es geht dabei u.a. um die Pflegeanamnese und -planung, die Koordinierung und Ausführung der Leistungen sowie die Dokumentationen des Pflegeprozesses“.^[24]

Ergebnisqualität:

„Die Ergebnisqualität ist als Zielerreichungsgrad der Maßnahmen im Rahmen des ganzheitlichen Pflege- und Versorgungsablaufes zu verstehen. Zu vergleichen sind die angestrebten Ziele mit dem tatsächlich erreichten Zustand unter Berücksichtigung des Befindens und der Zufriedenheit des Bewohners“.^[25]

Bei der getrennten Betrachtung der einzelnen Dimensionen sollte man die Einflüsse der anderen Dimensionen nicht außer Acht lassen. So hat z.B. die Anzahl qualifizierter Mitarbeiter natürlich Auswirkungen auf die Prozessqualität und die Ergebnisqualität. Die Ergebnisqualität bewertet letztendlich den Pflegeerfolg, durch die unmittelbare Kontrolle der Wirksamkeit der Pflegemaßnahmen und die Ermittlung der Zufriedenheit und des Wohlbefindens des Klienten.^[26]

3.3 Qualitätssicherung

Qualitätssicherung ist ein ständiger Prozess. Sie dient dem Einhalten eines festgelegten Qualitätsniveaus.^[27] Dazu bedarf es spezifischer und quantitativ fassbarer Messwerte: den Standards.^[28]

[...]

^[1] Heering; Heering; Bode; Müller, Pflegevisite und Partizipation, Berlin/ Wiesbaden 1997, S. XIII

^[2] Heering; Heering; Bode; Müller, Pflegevisite und Partizipation, Berlin/ Wiesbaden 1997, S. XIII

^[3] Bertelsmann, Die deutsche Rechtschreibung, Wiesbaden 1999, S. 952

^[4] Duden, Das Fremdwörterbuch, Wiesbaden 2004

^[5] Hollick, Jürgen; Kerres, Andrea, Pflegevisite, Stuttgart 2004, S. 18

^[6] vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/visite, 29.08.2006, 13 Uhr

^[7] Panka, Christiane, Pflegevisiten, in: Heilberufe, Nr.: 4/ 2006, S. 26

^[8] Bieg, Ute, Theorie und Praxis der Pflegevisite 5.Folge, in: Die Schwester/ Der Pfleger, Nr.: 3/ 95, S. 208

^[9] Heering; Heering; Bode; Müller, Pflegevisite und Partizipation, Berlin/ Wiesbaden 1997, S. XX

^[10] Augsten, Martin, Kloster, Werner, Knipfer, Ernst, Selent, Karl, Theorie und Praxis der Pflegevisite, in: Die Schwes-

ter/ Der Pfleger, Nr.: 12/ 1997, S. 1045

^[11] Barth, Myriam, Qualitätsentwicklung und -sicherung in der Altenpflege, München 1999, S. 171

^[12] DBfK, Leitfaden zur Pflegevisite, Berlin-Brandenburg 2004, S. 6

^[13] MDS e.V., Richtlinien/ Erhebungsbogen/ MDK-Anleitungen-Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der stationä-

ren Pflege, Köln 2005, S. 104

^[14] http://de.wikipedia.org/wiki/qualität, 29.08.2006, 13 Uhr

^[15] Kern, Norbert, Qualitätsmanagement, München 2004, S. 24

^[16] Gabler, Wirtschaftslexikon, Wiesbaden 2000, S. 2560

^[17] Kern, Norbert, Qualitätsmanagement, München 2004, S. 24

^[18] Kern, Norbert, Qualitätsmanagement, München 2004, S. 28

^[19] Kern, Norbert, Qualitätsmanagement, München 2004, S. 26

^[20] Kern, Norbert, Qualitätsmanagement, München 2004, S. 26

^[21] Katz, Jaqueline; Green, Eleanor, Qualitätsmanagement, Berlin/ Wiesbaden 1996, S. 7

^[22] vgl. Giebing, H; Francois-Kettner, H.; Roes M.; Marr, H., Pflegerische Qualitätssicherung, Bern 1999, S. 19

^[23] Barth, Myriam, Qualitätsentwicklung und -sicherung in der Altenpflege, München 1999, S. 8

^[24] Barth, Myriam, Qualitätsentwicklung und -sicherung in der Altenpflege, München 1999, S. 9

^[25] Barth, Myriam, Qualitätsentwicklung und -sicherung in der Altenpflege, München 1999, S. 9

^[26] vgl. Richter, Stefan, Unterrichtsskript, Pflegestandards, S. 2

^[27] vgl. Katz, Jaqueline; Green, Eleanor, Qualitätsmanagement, Berlin/ Wiesbaden 1996, S.12

^[28] vgl. Giebing, H; Francois-Kettner, H.; Roes M.; Marr, H., Pflegerische Qualitätssicherung, Bern 1999, S.20