Case Management. Ein Berufsfeld mit neuen Anforderungen an die professionelle Pflege

Eine qualitative Auswertung von Patientenbefragungen am HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf im Hinblick auf die Implementierung pflegerischen Case Managements und daraus resultierender Anforderungsprofile


Diplomarbeit, 2006
157 Seiten, Note: 2,0

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

Einleitung

1 Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen
1.1 Demographische Entwicklung der Bevölkerung
1.2 Ausblick auf die aktuelle Situation im deutschen Gesundheitswesen

2. Theoretischer Bezugsrahmen
2.1 Gesundheits- und sozialpolitische Entwicklung
2.2 Kooperation und Vernetzung im Gesundheitswesen
2.3 Gesetzliche Rahmenbedingungen von integrierter Versorgungsform
2.3.1 Case Management
2.3.2 Care Management
2.3.3 Managed Care
2.3.4 Pflegeüberleitung/ Entlassungsmanagement
2.3.5 Disease Management
2.3.6 Clinical Pathways – Behandlungspfade

3. Hintergrund und Problembeschreibung
3.1 Ableitung des Forschungsziels und der Forschungsfragen

4. Case Management als integrierte Versorgungsform
4.1 Definitionen und Klassifizierung von Case Management
4.2 Case Management als Prozessablauf
4.3 Rollen und Aufgaben des Case Managers
4.3.1 Case Manager als Kundenanwalt – Advocacy Function
4.3.2 Case Manager als Koordinationsmanager – Broker Function
4.3.3 Case Manager als Steuerungsmanager – Gatekeeper Function
4.4 Ausgewählte Modelle integrierter Versorgung und 44
Case Management in der Pflege
4.4.1 Case Management in München-Neuperlach
4.4.2 Integrierte Versorgung: Ein Kooperationsvertrag zwischen der AOK Bayern und einigen Kliniken
4.4.3 PAGT- Modellprojekt

5. Die Pflege und ihre Aufgaben
5.1 Anforderungsprofile und Kompetenzen professionell Pflegender
5.2 Anforderungsprofile und Kompetenzen von Pflege-Case-Managern

6. Untersuchungsmethoden, Planung und Durchführung
6.1 Methodische Überlegungen
6.2 Auswahl und Beschreibung der Erhebungsmethode des Experteninterview
6.2.1 Methodische Überlegungen
6.2.2 Auswahl und Beschreibung der Expertenwahl
6.2.3 Planung und Durchführung des Experteninterview
6.3 Vorbereitung, Verlauf und Durchführung der Interviews
6.3.1 Methodische Überlegungen
6.3.1.1 Interviewleitfaden
6.3.1.2 Organisatorische Vorbereitungen
6.3.1.3 Akquirierung von Patienten
6.4. Pretest und Auswahl sowie Beschreibung der Stichprobe
6.5 Durchführung der stationären Interviews
6.6. Vorbereitung der telefonischen Interviews
6.6.1 Durchführung der telefonischen Interviews
6.7 Verfahren zur Auswertung des Datenmaterials

7. HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf als
Untersuchungsfeld
7.1 Demographische Entwicklung des Kreis Gotha
7.2 HELIOS Kreiskrankenhauses Gotha/Ohrdruf – ,,im Überblick“
7.3 3. Pflegetag im HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf Integrierte Versorgung

8. Ergebnisse der Untersuchungen
8.1 Ergebnisse aus dem Experteninterview
8.2 Ergebnisse aus den Interviews mit den stationären Patienten
8.3. Ergebnisse aus den telefonischen Nachinterviews mit den Patienten
8.4 Zusammenfassung der Ergebnisse

9. Allgemeine Gütekriterien der Forschung
9.1 Kritik an der qualitativen Forschung
9.2 Rechtliche und ethische Überlegungen zur Untersuchung
9.3 Zusammenfassende kritische Betrachtung der Untersuchung

10. Empfehlungen für die Praxis an der untersuchten Einrichtung

Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anhangsverzeichnis

Eid

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich in einem ständig anhaltenden Veränderungsprozess. Die bisherigen Reformen orientierten sich mehr an der Wirtschaftlichkeit als an der Orientierung des Versorgungsbedarfes der Bevölkerung. Folglich werden die Interessen der Patienten oftmals weniger berücksichtigt oder aus den Augen verloren. Ein wesentliches Problem im deutschen Gesundheitswesen ist die mangelnde Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Sektoren[1]. Oft müssen Patienten an Schnittstellen zwischen stationärer und ambulanter Behandlung die Koordination selbst in die Hand nehmen und die richtigen Ansprechpartner finden um eine - für sich - optimale Weiterversorgung zu erreichen.

Die Qualität der Betreuung während und nach der stationären Versorgung hinsichtlich des Unterstützungs- und Koordinierungsbedarfes der Patienten[2] ist in erheblichem Maße abhängig von den Informationen, welche bereits im Vorfeld und während des stationären Aufenthaltes an die Patienten und deren Angehörige sowie an die weiter versorgenden Einrichtungen gegeben werden.

Der Wandel im Gesundheitssystem macht es erforderlich, eine durch umfassende, sektorenübergreifende und ressourcenorientierte Maßnahmen verbesserte Leistung zu erbringen. Die Notwendigkeit der geplanten Koordination von Leistungen für Patienten mit einem erhöhten Unterstützungs- und Pflegebedarf, welche aus stationären Einrichtungen in den ambulanten Bereich entlassen werden, wird gegenwärtig stark thematisiert. Vor dem Hintergrund der zwingenden Kostenersparnis im Gesundheitswesen und sich wandelnder gesellschaftlicher Rahmenbedingungen erlangt diese Thematik zunehmend an Bedeutung.

Die notwendigen Lösungsansätze zur Vermeidung der gegenwärtig vielfach bestehenden Defizite, insbesondere zwischen den beiden Sektoren - stationärer und ambulanter - Betreuung zu finden, wird eine Hauptaufgabe unserer Gesellschaft in den nächsten Jahren sein. Die unterschiedlichsten Ansätze lassen sich sowohl in der Literatur als auch in regionalen Modellprojekten finden. Die verschiedenen Konzepte können zur Verhinderung der beschriebenen Defizite eingesetzt werden.

Angesichts der Notwendigkeit neuer Konzepte werden in dieser Arbeit im theoretischen Teil verschiedene Ansätze integrierter Versorgungsformen (Case Management[3], Entlassungsmanagement, Managed Care, Care Management, Disease Management) dargestellt. Anhand von praxisbezogenen Modellen wird aufgezeigt, wie effizient der Einsatz integrierter Versorgung für alle am Prozess Beteiligten ist und wie dieser dazu beitragen kann, die derzeitigen Strukturen zu optimieren.

Des Weiteren soll das Case Management Konzept den professionell Pflegenden[4] näher gebracht und als neues Berufsfeld vorgestellt werden - mit seinen Möglichkeiten und Grenzen. Ein Teil des theoretischen Rahmens dieser Arbeit geht auf die notwendigen Anforderungsprofile von Case Managern in der Pflege ein und wird durch ein Experteninterview abgerundet. Die Beantwortung der ersten Forschungsfrage, welche Anforderungsprofile Pflege-Case-Manager benötigen, um Patienten im Rahmen eines pflegerischen Case Management fallweise zu betreuen, ist ein Teilziel dieser Arbeit.

Im Rahmen der zweiten Forschungsfrage sollen die Erfahrungen stationär betreuter Patienten hinsichtlich der Beratung und Koordination während ihres Klinikaufenthaltes untersucht werden. Weiterer Gegenstand der Untersuchung ist festzustellen, wie die Patienten die Weitergabe von Informationen über bestehende Hilfs- und Versorgungsangebote erleben. Anhand der Ergebnisse von Interviews mit Patienten soll der Versuch unternommen werden, die Implementierung eines pflegerischen Case Managements als Lösungsansatz zur Optimierung des Ressourceneinsatzes sowie zur Minimierung bestehender Defizite aufzuzeigen.

1 Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen

1.1 Demographische Entwicklung der Bevölkerung

„Der Altersaufbau der Bevölkerung, die Zahl der Geburten sowie der Sterbefälle stehen in einer engen Wechselbeziehung zueinander. Zur Veranschaulichung des Altersaufbaus der Bevölkerung verwendet man in der Statistik eine graphische Darstellungsform, die als Alterspyramide bekannt ist und die zu Beginn des 20. Jahrhunderts die klassische Pyramidenform aufwies. Bevölkerungsstatistiken belegen die so genannte dreifach alternde Gesellschaft. Dieses Synonym bezieht sich auf das Verhältnis von immer mehr alten Menschen – die noch immer etwas älter werden – zu den weniger werdenden Jüngeren. Seit Jahrzehnten sinkt die Geburtenrate in Deutschland. Zurzeit bekommt – statistisch gesehen - jede Frau in Deutschland 1,4 Kinder. Der Fortschritt im Gesundheitswesen und die daraus resultierende verbesserte Gesundheitsversorgung der Bevölkerung tragen dazu bei, dass die Menschen in Deutschland länger leben. Diese Entwicklung macht es notwendig, dass sich die Gesundheits- und Sozialpolitik auf die veränderte Situation einer älter werdenden Gesellschaft einstellt“ (GITTLER-HEBESTREIT et al., 2004, S.27).

In Deutschland wird sich das zahlenmäßige Verhältnis von älteren zu jüngeren Menschen in den nächsten Jahrzehnten erheblich verschieben:

Im Jahr 2050 wird – nach der neuesten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes – die Hälfte der Bevölkerung älter als 48 Jahre und ein Drittel 60 Jahre oder älter sein. Auch die Einwohnerzahl in Deutschland wird – selbst bei den angenommenen Zuwanderungen aus dem Ausland – langfristig abnehmen (STATISTISCHES BUNDESAMT, PRESSEMITTEILUNG, 06. JUNI, 2003).

Die folgende Tabelle zeigt deutlich eine in allen Alterskategorien zunehmende Lebenserwartung (vgl. Tabelle 1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle: 1

Quelle: © Statistisches Bundesamt Deutschland 18.11.2004

1.2 Ausblick auf die aktuelle Situation im deutschen

Gesundheitswesen

Die Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens lässt sich aus vielen Blickwinckeln beleuchten. Eine Problematik, welche in den letzten Jahren die Aufmerksamkeit auf sich zog, ist der zu verzeichnende Rückgang der Anzahl der Ärzte in der ambulanten wie auch stationären Versorgung. Die Ergebnisse der 2. Auflage der Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlentwicklung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer liefern nähere Informationen:

- Zwischen 1995 und 2002 ist der Anteil der über 59-jährigen Ärzte an allen ambulant tätigen Ärzten um 55 % gestiegen, der Anteil der über 59-jährigen Ärzte an allen berufstätigen Ärzten ist sogar um knapp 58 % angewachsen.
- Der Anteil der jungen Ärzte sinkt . Waren 1991 noch 27,4 % aller berufstätigen Ärzte unter 35 Jahre alt, so betrug dieser Anteil im Jahre 2002 nur noch 17 % - ein Rückgang um 38 %.
- Als gravierend stellt sich die Situation der hausärztlichen Versorgung dar. Bis zum Jahre 2011 werden etwa 23.000 Hausärzte aus dem System ausscheiden. Erheblicher Ersatzbedarf entsteht in den neuen Bundesländern. Dort werden in der nächsten Zeit knapp ein Drittel aller Hausärzte in den Ruhestand gehen. Die hausärztliche Versorgung in den neuen Bundesländern wird daher in naher Zukunft zusammenbrechen, wenn keine geeigneten Gegenmaßnahmen ergriffen werden (vgl.http://www.bundesaerztekammer.de/10/005Arztzahlen/01Zusammenfassung.html). Aus dieser Entwicklung, die derzeit unaufhaltsam scheint, kann man sich die Frage stellen, ob dies auch eine Chance für professionell qualifiziertes Pflegepersonal ist, das durchaus in einigen Bereichen seinen Einsatz finden könnte. Allerdings bedarf das auch struktureller und rechtsverbindlicher Grundlagen. Vorstellbar wäre, dass z.B. das Wundmanagement, welches jetzt schon teilweise von qualifizierten Wundmanagern durchgeführt wird, auch in einer Art freiberuflichen Basis, auf regionaler Ebene stattfinden könnte. Auch Beratungen im Rahmen von Disease Management Programmen für Diabetiker wären durch qualifiziertes Pflegepersonal durchaus vorstellbar. Es sind viele Ansätze möglich, um der tendenziell rückläufigen Entwicklung von Ärzten entgegen zu wirken.

2. Theoretischer Bezugsrahmen

2.1 Gesundheits- und sozialpolitische Entwicklung

Die Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen hat zum Ziel, eine deutliche Verkürzung der Verweildauer[5] von Patienten zu erreichen. Seit 1990 ist die Verweildauer von durchschnittlich 14 Tagen auf unter 10 Tagen gesunken, die Fallzahlen steigen jedoch um ca. 15% auf ca. 16 Millionen Fälle im Jahr (vgl. NEUBAUER, G., 2003, S.80).

„Peters prognostiziert auf der Grundlage der Erfahrungen aus den Vereinigten Staaten und Australien mit dem DRG-System, dass einer zu erwartenden zeitigeren Entlassung pflegebedürftiger Patienten eine Schwerpunktverlagerung der pflegerischen Weiterversorgung im ambulanten und teilstationären Bereich zugunsten der Behandlungspflege folgen wird. Die Komplexität ambulanter Pflegearrangements wird wachsen und neue Anforderungen an die ambulanten Leistungserbringer[6] und pflegenden Angehörigen stellen“ (ebenda, 2002, S. 11f in GITTLER-HEBESTREIT et al. 2004, S.29). Mit Wirkung der Gesundheitsreform vom 01.01.2004 wurden strukturelle Elemente zur Verbesserung von Qualität und Effizienz im Bereich des Versorgungsgeschehens geschaffen.

So hat der Gesetzgeber dafür gesorgt, dass die Zusammenarbeit der Leistungserbringer im ambulanten und stationären Bereich stärker gefördert wird. Dabei soll die Qualität der medizinischen Leistungen stärker in den Vordergrund gerückt werden. Den Versicherten wird die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen angeboten, mit dem Ziel eine Verbesserung der Versorgung insbesondere für chronische kranke Patienten zu erreichen. Dadurch sollen Ressourcen optimal genutzt und Fehlversorgung vermieden werden. Integrierte Versorgungsformen werden bereits bundesweit angewandt, um sektorenübergreifende Zusammenarbeit zu fördern.

2.2 Kooperation und Vernetzung im Gesundheitswesen

Die Begriffe „interdisziplinär“ und „interdisziplinäre Kooperation“ werden im Zusammenhang mit Effizienz,- Struktur- und Organisationsveränderungen innerhalb des Gesundheitswesens immer häufiger verwendet. Der Begriff interdisziplinär kann verschieden interpretiert werden. Im Kontext dieser Arbeit steht er für interprofessionell. Die Klärung der Begrifflichkeit ist daher unumgänglich.

Zur Bedeutung und Definition dieser Begriffe:

Interdisziplinär: „Gemeint sind alle Berufsgruppen, die an der Betreuung eines Patienten beteiligt sind. Dazu gehören: Pflegende, Ärzte, Therapeuten, Seelsorger, Stationshilfen, Mitarbeiter der Funktionsabteilungen, Mitarbeiter aus Labor, Apotheke…“. Der Patient ist Mittelpunkt des Teams (SCHNUR, M./ZERM, C., 2000, S.6). Interdisziplinäre Kooperation bezogen auf die Berufspraxis ausserhalb der wissenschaftlichen Disziplinen meint im allgemeinen, weiten und formalen Sinne: unter einem gemeinsamen Ziel das eigene Arbeitsverhältnis mit dem Arbeitsverhalten und dem Arbeitsablauf der Angehörigen anderer Berufe und Berufsgruppen abzustimmen (vgl. SCHÖNSTEIN, KABA, L./KÄLBLE, K., 2004, S. 39).

Der interdisziplinären Kooperation im Gesundheitswesen und ihrer Verbesserung kommt wachsende Bedeutung zu. Die Veränderung des Krankheitsspektrums mit Zunahme der chronisch-degenerativen Erkrankungen und langen Patientenkarrieren führen folglich zur Notwendigkeit interprofessioneller Kooperation im Schnittstellenbereich zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Die ganzheitliche Betrachtung und Versorgung von Patienten ist insbesondere an den besagten Schnittstellen gefährdet. Seit Jahren werden die kooperativen Beziehungen im deutschen Gesundheitswesen als mangelhaft und unzureichend beschrieben (vgl. u.a. DAMKOWSKI et al. 1997, S. 52 u. S. 179; GARMS-HOMOLOVÁ, V., 1998, S. 7).

Das interdisziplinäre Berufsverständnis gewinnt im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung. Der Informationsaustausch zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen läuft in den meisten Fällen so ab, dass der Patient nach seiner stationären Behandlung einen Entlassungsbrief erhält, der die wesentlichen Informationen über Behandlung, Diagnostik und Therapie an die weiterbetreuende Einrichtung beinhaltet. Seit dem 01.01.2000 steht die integrierte Versorgung dafür, die starre Aufgabenteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu durchbrechen.

Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 01.01.2004 wird gezielt an der Verbesserung integrierter Versorgungsprozesse zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor gearbeitet. Um die optimale Versorgung der Patienten in der Gesundheitsversorgung zu sichern, müssen verschiedene Professionen zusammenarbeiten. Uneffektive Kommunikations- und Kooperationsstrukturen haben negative Auswirkungen für das Gesundheitssystem und den Patienten.

Um die Kooperationshindernisse zu überwinden vertreten LAUER und SCHAEFFER die Ansicht, dass die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Berufsgruppen nur dann gelingen kann, „wenn für alle Beteiligten die gleichen Ziele und Leitlinien gelten und sie transparent für alle sind“ und zum anderen „alle Mitarbeiter ein klares Verständnis von ihrer eigenen Rolle und von der ihrer Partner haben“.

Um Kooperationsverbesserung auf allen Ebenen zu erreichen muss der Abbau professioneller Hürden erreicht werden (vgl. SCHAEFFER, D. 1998, S.99f).

2.3 Gesetzliche Rahmenbedingungen von integrierter Versorgungsform

Mit Einführung der §§ 140 a-h SGB V am 01.01.2000 und ihrer Konkretisierung ab dem 01.01.2004 (§§ 140 a-d SGB V) wurden gesetzliche Grundlagen für die integrierte Versorgung in Deutschland geschaffen. Mit der integrierten Versorgung soll ein Instrument bereitgestellt werden, die bestehende Ineffizienz des deutschen Gesundheitswesens durch die Schließung der Versorgungslücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, Rehabilitation und Pflege zu beheben.

So heißt es im SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung, Elfter Abschnitt, § 140 a – Integrierte Versorgung:

„Integrierte Versorgungsformen auf Grund der Verträge nach den §§ 140 b und 140 d ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag nach § 140 b und, soweit es die vertragsärztliche Versorgung einschließt, aus den Rahmenvereinbarungen nach § 140 d“(Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, 2002, S.15).

Die mangelnde Kommunikation zwischen den einzelnen Therapieeinrichtungen soll durch die integrierte Versorgungsform verbessert werden, um die weitere Betreuung und Pflege der Patienten sicher zu stellen. Ein weiteres Ziel ist die Reduzierung der Kosten durch Weitergabe der Ergebnisse von solchen Untersuchungen, die in den verschiedenen Einrichtungen sonst mehrfach durchgeführt werden.

Zur Finanzierung der Integrationsprojekte und damit der Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen den Sektoren (Krankenhaus, Pflegeheime, Hausarzt u.s.w.), wurden für einen Zeitraum von 2004 bis 2006 ein festes Budget für Projekte der Integrierten Versorgung zur Verfügung gestellt. Es umfasst ein Prozent der ärztlichen Gesamtvergütung und ein Prozent der Krankenhaus Budgets. Folglich stehen finanzielle Mittel zur Verfügung, um die Versorgungsstrukturen zu optimieren und Menschen eine prozessoptimierte medizinische Behandlung und Pflege zu ermöglichen (vgl. GÖRLICH, C./OELSNER, M., 2005, S.808).

„Bis zu ein Prozent der jährlichen ärztlichen Vergütung (rund 220 Millionen Euro) und ein Prozent aus dem Krankenhaustopf (rund 460 Millionen Euro) werden speziell für die integrierte Versorgung bereit gehalten“ (http://www.aok-bv.de/gesundheit/versorgung).

Zwischen der Barmer Ersatzkasse und Leistungserbringer wurden bis zum Juni 2005 insgesamt 80 Integrations-Verträge abgeschlossen. Dabei stellt die Barmer Ersatzkasse fest, dass die Integrierte Versorgung nur zögerlich vorankommt, sie sei noch weit davon entfernt zur Regelversorgung und zur interdisziplinären Verzahnung zu werden. Die Finanzierung der integrierten Versorgung, insbesondere nach der Anschubfinanzierung, also nach dem 31.12. 2006 sei bislang noch nicht geklärt (vgl. CLADE, H., 2005).

2.3.1Case Management

Case Management Arbeit hat in der Sozialarbeit eine weitreichende Tradition im Vergleich zum Gesundheitswesen. Insbesondere die Beratung der Patienten im Rahmen der stationären Behandlung ist seit Jahrzehnten in deutschen Krankenhäusern die Domäne der Sozialarbeit. Zum Einstieg in die Thematik wird an dieser Stelle kurz auf den Ursprung und die Notwendigkeit des Einsatzes von Case Management in den USA eingegangen. Dort machten es gesellschaftliche Veränderungen erforderlich, entsprechende Ansätze zu entwickeln und umzusetzen.

Die Notwendigkeit zur Einführung von Case Management in den USA war durch die Reorganisation der sozialen und gesundheitlichen Versorgung bedingt. In den siebziger Jahren des vorigen Jahrhunderts wurden chronische Patienten (psychisch kranke, geistig behinderte und pflegebedürftige Menschen) in großer Zahl - ohne weitere Nachbetreuung - aus stationären Einrichtungen entlassen. Die dortige Kampagne der Deinstitutionalisierung hatte zur Folge, dass die Entlassenen oft hilflos auf der Straße zurückblieben und die Notwendigkeit entstand, eine soziale und medizinische Dienstleistung im ambulanten Bereich zu organisieren. Eine Integration und die Koordination verschiedener Dienste für den betroffenen Patienten und dessen Angehörige als so genannte „service integration“ wurde zum Hauptziel erklärt (vgl. WENDT, W-R., 2/2004, S. 43 f).

Die professionelle Krankenpflege nahm sich in den USA vor mehr als 20 Jahren des Berufsfeldes des Case Management an. Dort wurde bereits 1985 in zwei Krankenhäusern[7] mit der Entwicklung von Nursing Case Management begonnen (vgl. WENDT, W.R., 1997, S. 19).

Ein immer wieder beschriebenes und diskutiertes Problem im deutschen Gesundheitswesen ist die Zusammenarbeit der einzelnen Leistungserbringer und die Effizienz der Versorgungssysteme. Die finanzielle Lage hierzulande, verbunden mit dem einhergehenden Strukturwandel, fordert aber immer mehr Beachtung dieser Themenbereiche. Die Prämisse der Kostenträger, die insbesondere in den letzten Jahren unter der Devise „ambulant vor stationär" stand, wirkt sich nachteilig auf die Versorgungsverläufe von Patienten aus. Das begründet sich darin, dass Patienten bei ambulanten Eingriffen oft vor der Entscheidung stehen, wo und wie geht meine Behandlung nun weiter und welche Schritte sind zu tun. Eine Kooperation und Koordination im Versorgungssystem ist das, was immer wieder gefordert wird, aber bislang nur in regional angelegten Modellprojekten zu finden ist.

Case Management soll durch das Zusammenstellen eines passenden „Dienstleistungsbündels“ und das Abstimmen auf die spezielle Problemlage des Einzelnen eine Verbesserung der Lebens- und Versorgungsqualität erzielen. Es ist aber auch zugleich ein Verfahren des Kostenmanagements, mit dessen Hilfe der optimale Einsatz von Ressourcen im Gesundheits- und Sozialwesen gesichert werden kann, im Sinne einer Qualitäts- und Effizienzsteigerung.

In Deutschland wird zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Beratung der Patienten im stationären Sektor durch die Sozialarbeiter übernommen. Oft sind Kapazitätsgründe die Ursache dafür, dass die individuelle Situation des Patienten zu wenig beachtet werden kann und deshalb unberücksichtigt bleibt wie z.B. die Veränderung der Wohnsituation, Einsatz von eigenen Ressourcen der Patienten und Integration von Angehörigen. Das teilweise weitreichende Spektrum der notwendigen Hilfestellung ist aufgrund der oft geringen Anzahl der vorhandenen Sozialarbeiter im Krankenhaus kaum zu realisieren. In Folge dessen werden stationäre Patienten oft ohne ausreichende Beratung und Hilfestellung in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Case Management bezieht sich auch im Krankenhaus auf den einzelnen Fall, der durch eine problembehaftete Lebenssituation eine Hilfestellung benötigt und mit Unterstützung aller am Prozess beteiligten Professionen eine optimale Koordination im stationären Verlauf erhalten sollte, um den Zugang zu gesundheitsrelevanten Dienstleistungen zu optimieren.

Das pflegerische Case Management meint im speziellen, dass eine Pflegefachkraft die Verantwortung für den Ablauf der Behandlung und Versorgung des einzelnen Patienten im stationären oder ambulanten Bereich übernimmt und alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen im Krankenhaus von der Aufnahme bis zur Entlassung im Hinblick auf den kostengünstigen Einsatz von Ressourcen organisiert. Weitere Aufgaben des pflegerischen Case Managements sind u.a. die Förderung einer kooperativen Team-Praxis und infolgedessen die Überwindung der territorialen Grenzen innerhalb der einzelnen Disziplinen, die Sicherung der Qualität des Pflegeprozesses und die Integration des sozialen Umfelds. Die Aufgaben eines Case Managements im Rahmen einer stationären Versorgung von Patienten sind komplexer und setzen beim Pflege-Case-Manager mehr als nur reines Organisationstalent voraus (vgl. Kap.5.2).

Die nachfolgenden Konzepte (vgl. Kap. 2.3.1 - 2.3.6) lassen sich in der Praxis nicht absolut voneinander trennen, sie durchdringen sich eher und zeigen sowohl Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede auf. Exemplarisch werden an dieser Stelle die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Case Management und Disease Management graphisch verdeutlicht.

Case Management im Kontext von Disease Management

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung: 1

Quelle: SZATHMARY, B. 1999, S. 168

2.3.2 Care Management

Care Management vollzieht sich nicht wie Case Management auf der Einzelebene (Mikroebene), sondern auf der Versorgungsstrukturebene (Makroebene). Das Ziel ist die Abstimmung zwischen den Dienstleistern. Diese wird auch vom Case Management gefordert und ist für dessen Umsetzung notwendig.

In Großbritannien wurde Care Management auf städtischer Ebene ,,Community Care“ in den 90er Jahren mit dem Ziel eingeführt, eine bedarfsgerechte Versorgung ohne Fehl-, Über- oder Unterversorgung zu erreichen. Die Reorganisation und Koordination der ambulanten Pflege und die häusliche Versorgung standen im Zentrum der Veränderungen. Eine Koordinationsstelle (Care Manager) wurde für die Umsetzung dieser Aufgaben benannt.

Der Begriff Care Management ist häufiger in der britischen Literatur zu finden und wird des öfteren auch als das britische Case Management bezeichnet (vgl. EWERS, 1996, S.47).

SCHAEFFER benennt fünf wesentliche Ursachen, die eine solche Veränderung der ambulanten Pflege auch für Deutschland notwendig machen:

- „Die Zunahme der Lebenserwartung und die Veränderung des Krankheitspanoramas;
- Kostensteigerung im Gesundheitswesen;
- Grenzen der Versorgungssysteme;
- Tendenz zur Hospitalisierung;
- Mangelnde Berücksichtigung präventiver und gesundheitsförderlicher

Gesichtspunkte“ (vgl. 2000, S.17ff).

Um eine bedarfs- und bedürfnisgerechte ambulante Pflege zu erreichen, die den gewandelten Problematiken der Bevölkerung Rechnung trägt, werden an dieser Stelle einige Überlegungen von SCHAEFFER verwendet:

Die Beseitigung von bestehenden Informationsdefiziten ist dabei als wichtigste Pflicht zu betrachten. Um entsprechende Strukturen aufzubauen, zu wissen, welche Dienstleistungen notwenig sind, muss der Erhebung relevanter Daten mehr Beachtung geschenkt werden. Damit kann der Umfang und die Form des Pflegebedarfes geplant werden. Dabei sind die Erweiterung der fachlichen Kompetenzen und des Leistungsangebotes unabdingbare Voraussetzungen.

Das Erreichen einer patientenorientierten Aufbau- und Ablauforganisation, die sich an den Bedürfnissen des Patienten orientiert, ist ein Ziel von Care Management.

Zur Verdeutlichung: Nicht der Patient soll sich nach dem Ablauf des ambulanten Pflegedienstes richten, sondern der Pflegedienst als Anbieter einer Dienstleistung muss sich an den Bedürfnissen der Patienten orientieren (vgl. ebenda, S.22ff).

In Anbetracht der derzeitigen Lage der ambulanten Pflege in Deutschland, deren Aufgabenflut, die nicht zuletzt durch die favorisierte Praxis „ambulant vor stationär“ entsteht, scheinen solche Ansätze geradezu illusorisch. Ein aktuelles Praxisbeispiel zur Erklärung der Verbindung von Care- und Case Management ist das Projekt „Persönliches Pflegebudget“, gefördert durch die Spitzenverbände der Pflegekassen (Zeitraum: 2004-2008). Bei Übernahme und Implementierung in die Praxis kann es im Bereich der ambulanten Betreuung die notwendigen Resultate erzielen. Danach wäre eine bedürfnisorientierte Versorgung im ambulanten Bereich umsetzbar. An diesem Projekt kann deutlich gemacht werden, dass Care- und Case Management differenziert betracht werden müssen, sich gleichzeitig durchdringen und nicht getrennt zu sehen sind. Die Patienten, die den Kriterien entsprechen und das Pflegebudget empfangen, können mit ihrer Geldleistung Care Dienste einkaufen und werden durch einen neutralen Case Manager betreut, der wiederum den Patienten Möglichkeiten von Leistungen aufzeigt.

So formuliert SCHMIDT über Care Management:

„Care Management zielt ab auf eine problem- oder indikationsbezogene Verbesserung der Versorgungsstrukturen insbesondere bei komplexen gesundheitlichen und finanziell aufwendigen Erkrankungen und deren Folgen für bestimmte Patientengruppen“ (SCHMIDT, R., 6/2005, S.1f).

Die Definition zeigt die Abgrenzung zu Case Management, wonach Care Management auf die Koordination und Versorgung einer Region und bestimmter Patientengruppen ausgerichtet ist und nicht der Einzelfall im Vordergrund steht.

2.3.3 Managed Care

Eine klare Definition liegt für Managed Care nicht vor (vgl. EWERS, M., S.2000, S.38). Dabei bezieht sich Managed Care deutlich auf die Dienstleistungen des Gesundheitssektors. Wie auch dem Case Management liegen diesem die Leitprinzipen von Effizienz und Qualität zu Grunde. Managed Care ist ein integriertes System zur Steuerung der medizinischen Versorgung mit dem Ziel, sowohl die Qualität als auch die Wirtschaftlichkeit zu verbessern.

Die Finanzierung des Gesundheitssystems und die ständig steigenden Kosten werden bereits seit Jahrzehnten immer wieder diskutiert und sind insbesondere in den letzten Jahren im Fokus der Debatte. Bisher praktizierte Schwachstellen der medizinischen Versorgung, wie auch die bekannte Schnittstellenproblematik, gilt es zu minimieren. So schlagen EICHHORN und SCHMIDT-RETTIG vor, dass ein finanzierbares Gesundheitswesen und die erforderlichen Ansatzpunkte für notwendige Strukturreformen im Managed Care Konzept liegen können (vgl.EICHHORN, S./ SCHMIDT-RETTIG, B. 1998, S.5).

LAUER verdeutlicht, dass eine Umsetzung von Managed Care nur durch Zusammenarbeit der einzelnen Leistungsträger möglich ist und eine Zusammenarbeit sowie nahtlose Kontinuität in der Vernetzung nur dann gelingen kann, wenn:

- „die Ziele und Leitlinien für alle Beteiligten transparent sind und es gemeinsame Ziele sind,
- die an der Kooperation Beteiligten ein Verständnis von der eigenen Rolle, den Funktionen und der Verantwortung haben,
- jedes Kooperationsmitglied ein klares Verständnis über die Rolle, Funktion, Fähigkeiten und Verantwortung der anderen Kooperationspartner hat,
- die Rollen und Fähigkeiten gegenseitig akzeptiert und flexibel miteinander verbunden werden“.

(LAUER, W. in: EICHHORN, S./SCHMIDT-RETTIG, B., 1998, S.97).

Managed Care zeigt im hiesigen Gesundheitssystem unterschiedliche Formen, zum einen in der integrierten Versorgung und dem DMP (Disease Management Programm). Die Akteure des DMP sind in erster Linie die Krankenkassen, wogegen im Rahmen der integrierten Versorgung die Leistungserbringer im Vordergrund stehen. Einige Instrumente von Managed Care, die SCHMIDT benannt hat, werden hier aufgeführt:

Dabei wird betont, dass diese Strategien „nicht in jedem Einzellfall, wohl aber typischerweise insgesamt für Managed Care Formen prägend sind“ (vgl. WIECHMANN, M. 2003 in SCHMIDT, R. 2005/06). Erste Ansätze zur Verwirklichung von Managed Care in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung sind in den Disease-Management-Programmen zu finden.

WIECHMANN weist darauf hin, dass mit der Einführung von Managed Care Strukturen und Nutzung der Managed Care Instrumente bis zu „30 Prozent niedrigere Versorgungskosten erreicht werden ... in Managed-Care-Modellen konnten eine bis zu 40 Prozent geringere Rate an Krankenhauseinweisungen und eine bis zu 35 Prozent verkürzte Verweildauer der Patienten im Krankenhaus erreicht werden" (WIECHMANN, M., 2004).

Ein gemeinsames Ziel im Gesundheitswesen haben sowohl Case Management, Care Management wie auch Managed Care:

Die Verbesserung der Leistungsqualität, die Steigerung der Wirtschaftlichkeit und die Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Versorgung.

2.3.4 Pflegeüberleitung/ Entlassungsmanagement

Auf der Basis der vorhandenen Informationen über die zunehmende Pflegebedürftigkeit, bedingt durch die steigende Anzahl chronischer Erkrankungen in Deutschland und die Altersentwicklung der Bevölkerung (vgl.Kap.1.1), wird die Bedeutung von Pflegeberatung und -überleitung an den Nahtstellen von stationärer und ambulanter Pflege stark zunehmen.

Das globale Ziel der Pflegeüberleitung ist eine Unterstützung und Begleitung der Patienten und deren Angehörigen in der Übergangsphase von der stationären Betreuung in den ambulanten Bereich. Pflegeüberleitung bedeutet unter anderem: Prüfung von ambulanten Rehabilitationsmöglichkeiten, Ermittlung von Pflege- und Therapiehindernissen in der häuslichen Umgebung, Kooperation zwischen den einzelnen Leistungsanbietern und das Gespräch mit den Angehörigen. Besonders wichtig ist auch die Förderung und Entwicklung der Vernetzung zwischen stationärer und ambulanter Pflege. Die Pflegekräfte, welche in der Pflegeüberleitung arbeiten, werden auch ,,Brückenschwester/-pfleger" genannt. Sie leisten eine Schnittstellen- und Brückenfunktion zwischen den zwei Sektoren.

Das Tätigkeitsprofil einer Pflegeüberleitungskraft im Krankenhaus kann - grob - in vier Bereiche untergliedert werden:
- Pflegemanagement
- Beratende Tätigkeit
- Qualitätssichernde Pflegetätigkeit
- Krankenhausübergreifende Tätigkeit

Aus diesen vier Bereichen werden einige Tätigkeiten auszugsweise benannt:

- Ständiger Kontakt mit den Stationsteams;
- Koordination der gesamten Entlassungsplanung;
- Beschaffung notweniger Hilfsmittel in Absprache mit Patienten,
Angehörigen, Sanitätshäusern und nachfolgenden Einrichtungen;
- Weitergabe pflegerelevanter Daten an nachfolgende Pflegeinrichtungen und an weiter betreuende Personen

(vgl. ULLRICH, K./MAYER-ABERLE, E. 10/2004, S.703).

Das deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung (DNQP) in der Pflege (Fachhochschule Osnabrück, wissenschaftliche Leitung: Frau Prof. Dr. Doris Schiemann) entwickelte im Jahr 2002 einen nationalen Expertenstandard ,,Entlassungsmanagement“, der einen wesentlichen Beitrag zur Lösung der Schnittstellenproblematik schaffen soll. Dieser Expertenstandard zielt auf eine Sicherung der Versorgungskontinuität und die Förderung von abgestimmten Handlungsschemata der beteiligten Berufsgruppen ab.

Zentrale Punkte dieses Standards sind eine gezielte Vorbereitung der Patienten und Angehörigen auf die Entlassung, sowie die Optimierung des Informationsaustausches zwischen den am Entlassungsprozess Beteiligten. Der Expertenstandard geht davon aus, dass den Pflegenden im Rahmen der Entlassungsvorbereitung eine zentrale Rolle zukommt. Aufgrund ihres Tätigkeitsfeldes und dem intensiven Kontakt zu den Patienten, ist es dieser Berufsgruppe möglich, Koordinationsaufgaben zu übernehmen. Der Entlassungsstandard spricht sich trotz allem für einen multidisziplinären Ansatz aus, um ein optimales Entlassungsmanagement zu erreichen.

Der Expertenstandard Entlassungsmanagement folgt der Standardaussage: „Jeder Patient mit einem poststationären Pflege- und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung“ (Expertenstandard 2002, S. 10).

Ansätze des Entlassungsmanagements:

-Indirektes Entlassungsmanagement:

Diese Form kann im Krankenhaus von

- qualifizierten Pflegeexperten in der Klinik,
- Sozialdienst,
- Koordinations- und Beratungsstellen,
- interdisziplinären Arbeitsgruppen,
- ambulanten Pflegediensten innerhalb bestehender Kooperationsvereinbarungen,
- anderen externen Experten (z. B. Krankenkassen),

übernommen werden.

Somit wird die indirekte Entlassungsplanung Aufgabe einer bestimmten Person.

Als nachteilig kann die zusätzliche Schnittstelle gesehen werden.

-Direktes Entlassungsmanagement:

Die Aufgabe der Entlassungsplanung liegt ausschließlich in den Händen der betreuenden Pflegefachkraft und bedeutet zugleich eine Kompetenzerweiterung im stationären Bereich. Das direkte Entlassungsmanagement wird von den Pflegekräften auf den Stationen übernommen. Ein wesentlicher Vorteil ist, dass eine zusätzliche Schnittstelle entfällt. Auch die Anwendung einer Mischform ist vorstellbar. Sie verbindet den direkten und indirekten Ansatz (vgl. DANGEL, B., 2004).

Der direkte Ansatz verfolgt das Ziel, die Entlassungsplanung bereits am Aufnahmetag zu beginnen. Voraussetzung dafür ist die Qualifizierung der Mitarbeiter. Die zentrale Aufgabe der Pflegekraft besteht in der Erhebung der persönlichen Situation des Patienten, den notwendigen Hilfebedarf zu erkennen, der zum Zeitpunkt der Aufnahme besteht und der sich eventuell durch die stationäre Behandlung noch entwickeln kann.

Wie auch beim Case Management hat sich die Pflegeüberleitung nicht überregional durchgesetzt und ist in den meisten Fällen nur als Modellprojekt in einzelnen Kliniken anzutreffen. Fehlende finanzielle Mittel der Kostenträger sind meistgenannte Gründe für die fehlende Umsetzung.

2.3.5 Disease Management

Das Ziel von Disease Management[8] ist eine Optimierung der Behandlung für ausgewählte Erkrankungen über den gesamten Behandlungsprozess. Es eignen sich dafür vor allem Krankheiten, welche häufig auftreten und wo bereits ausreichende Erfahrungen hinsichtlich der Therapie vorhanden sind, wie zum Beispiel Diabetes, Asthma bronchiale, Herzinfarkt und verschiedene Krebserkrankungen. Dabei sollen alle Aktivitäten im Rahmen der Prävention, Diagnose, Behandlung, Rehabilitation und Nach- bzw. Langzeitbehandlung verbunden werden. Eine wesentliche Grundlage für die Umsetzung dieses Programmes ist das Erstellen von evidenzbasierten[9] einheitlich geltende Leitlinien, welche von wissenschaftlichen Institutionen entwickelt werden müssen.

SZATHMARY betont, dass derzeit noch keine allgemeingültige Definition von Disease Management vorliegt und formuliert es als „ein Prozess, unter dem alle Elemente zur optimalen Behandlung einer Krankheit unter Beachtung medizinischer und ökonomischer Gesichtspunkte subsumiert werden“. „Ein Disease Management Programm behandelt alle relevanten Aspekte und Stufen einer bestimmten Krankheit, angefangen von der Prävention über die Therapie bis zur Nachsorge“ (SZATHMARY, B., 1999, S. 167).

Ein sinnvolles Disease Management setzt die Schaffung großer medizinischer Datenbanken voraus, die ein nachvollziehbares Management von Krankheitsverläufen ermöglichen. Disease Management umfasst standardisierte Eingriffe, Kontroll- und Meßverfahren, Behandlungs- und Pflegestrategien, bezogen auf ein fest umrissenes Krankheitsbild. Damit sollen unnötige Untersuchungen und Therapien möglichst vermieden werden. Obwohl es mehr die Domäne des ärztlichen Sektors ist, muss auch die Pflege eine spezialisierte Betreuung eben solcher Patienten bereitstellen. So finden bereits seit längerem spezielle Schulungen für Mitarbeiter im hausärztlichen Bereich statt mit dem Ziel, den Informationsstand über spezielle Krankheitsbilder zu erweitern und diese Kenntnisse den Patienten zugänglich zu machen.

Aus Sicht der Kostenträger soll Disease Management dazu beitragen, durch frühzeitige Intervention nicht notwendige Behandlungsmaßnahmen zu reduzieren.

„Um diesen Anspruch erfüllen zu können, ist Managed Care eine Voraussetzung für das optimale Umsetzen von Disease Management. Sofern die richtige Diagnose und Behandlungsform für den Patienten gefunden ist, braucht es entspreche Aufbau- und Ablauforganisationen, um es bei den richtigen Patienten in der Praxis zum richtigen Zeitpunkt anzuwenden“ (STILLFRIED, D., in: EICHHORN, S./SCHMIDT-RETTIG, B. 1998, S. 291f).

Der interdisziplinäre Ansatz (vgl. Kap.2.2) ist der zentrale Kern von Disease Management mit dem Ziel, die Leistungserbringer als Team und nicht als separate Einheiten arbeiten zu lassen. Für das Krankenhaus bedeutet Disease Management eine Optimierung der Behandlung, sowohl nach dem Behandlungsprozess als auch in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten. Der innerhäusliche Disease Management Ansatz verfolgt hierbei die interdisziplinäre Zusammenarbeit der einzelnen Fachabteilungen (vgl. RYCHLIK, R., 1999, S. 67). In Deutschland wurde die Einführung von Disease Management im Rahmen des Risikostrukturausgleichs (RSA) für eine begrenzte Anzahl chronischer Erkrankungen eingeführt.

LAUTERBACH vertritt folgende Ansicht:

„Mit der Einführung eines qualitätsgesicherten Disease Managements in der GKV[10] kann ein Beitrag zur Sicherung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung auf evidenzbasierter Grundlage bei gleichzeitiger Kostenstabilisierung geleistet werden“ (LAUTERBACH, K.W. ,10/ 2001).

2.3.6 Clinical Pathways – Behandlungspfade

Behandlungspfade stammen ursprünglich aus dem angloamerikanischen Sprachraum und wurden dort im Rahmen des Case Management eingeführt. Clinical Pathways geben den Vorgang für die Diagnose und Therapie häufiger Krankheiten vor. Clinical Pathways wurden entwickelt, um auf der einen Seite die Qualität der Versorgung weiterhin zu gewährleisten und andererseits den Behandlungsprozess zu straffen, zugleich eine ,,Antwort“ auf die Verkürzung der Krankenhausverweildauer der Patienten. Insbesondere mit der Forcierung um das Disease Management gewinnt die Weiterentwicklung von Clinical Pathways besondere Bedeutung (vgl. auch Kap. 2.3.5). Dabei sollten Krankenhäuser die Möglichkeit bekommen, „Clinical Pathways auf ihrem eigenen Wissen aufbauend und ihren Bedürfnissen und Spezialisierungen entsprechend zu entwickeln“ (OBERENDER, P./ZERTH, J. 2005, S. 25).

Clinical Pathways stellen in Hinblick auf betriebswirtschaftliche Perspektiven einen zentralen Ansatzpunkt dar, um Kosten der Behandlung durch Eliminierung inadäquater Leistungen und den ineffizienten Einsatz der Ressourcen zu reduzieren. Zudem bieten sie die Möglichkeit, neue Behandlungsmethoden und Verfahrensschritte zuverlässig in das bestehende Leistungsspektrum zu integrieren. Clinical Pathways leisten somit einen bedeutsamen Beitrag zur Erbringung wirtschaftlicher und qualitativ hochwertiger Versorgungsleistungen. (ebenda, 2005, S.56). Eine Akzeptanz des ärztlichen Personals gegenüber Clinical Pathways zu erreichen, wird an mancher Stelle eine Herausforderung für das Krankenhausmanagement darstellen, da die Befürchtungen nahe liegen, dass durch Einführung von Behandlungspfaden ihre Behandlungsfreiheit eingegrenzt wird.

Die in den Kapiteln 2.3.1-2.3.6 dargestellten Konzepte finden in den unterschiedlichsten Bereichen innerhalb des Gesundheitswesens ihre Anwendung, trotz allem haben sie ein gemeinsames Ziel:

Die Verbesserung der Kooperation und Kontinuität sowie der effiziente Einsatz von vorhandenen Ressourcen in ambulanten und stationären Einrichtungen.

Mit den §§140 des SGB V hat die "Integrierte Versorgung" die Rahmenbedingungen erhalten, die eine bessere Implementierung in die Praxis ermöglichen.

3. Hintergrund und Problembeschreibung

Die beschriebene Altersentwicklung der Bevölkerung (vgl. Kap.1.1) und die daraus folgende Zunahme von chronischen Erkrankungen zieht eine Zunahme der Zahl von Pflegebedürftigen nach sich.

Diese sich abzeichnende Tendenz stellt für die Gesellschaft ein ernst zu nehmendes Problem dar, was es erforderlich macht, zum gegenwärtigen Zeitpunkt entsprechende Strategien und Lösungsansätze zu entwickeln, um diesen Tendenzen entgegen zu wirken. Die ständigen Reformen im Gesundheitswesen, insbesondere der letzten Jahre, haben auch für die Krankenhäuser Veränderungen gebracht. So hat die Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) im Rahmen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (vgl. KHG §17b, Abs. 2), welches ab dem Jahr 2004 in Deutschland eingeführt wurde, die Konsequenz, dass Belegungszeiten im stationären Bereich noch kürzer als bislang sein werden. Eine mögliche Folge kann sein, dass der Patient nach der akutmedizinischen Behandlung ohne Berücksichtigung eines vielleicht noch bestehenden Selbstpflegedefizits entlassen wird. Die höhere Zahl der Wiedereinweisungen, besonders von chronisch Kranken, ist in den meisten Fällen schon vorprogrammiert.

Weitreichende Konsequenzen hat die frühzeitigere Entlassung von Patienten für die ambulanten Pflegedienste und das soziale Umfeld. Weitere Schwierigkeiten treten für Patienten in der häuslichen Umgebung auf, die es zu bewältigen gilt. Neben der Versorgung durch ambulante Pflegedienste stehen Patienten und deren Angehörige vor der Situation, die Vielfalt nebeneinander bestehender Hilfeangebote zu differenzieren und die für sie entsprechend nötigen auszuwählen. Durch mangelnde Vernetzung und Koordinierung der Angebote erreichen diese die Betroffenen zum Teil nur schwer oder gar nicht. Hier fehlt ein Schnittstellenmanagement und diese Lücke gilt es in den nächsten Jahren zu schließen.

Das Case Management, ein Konzept aus den USA, kann auch für Deutschland ein Lösungsansatz für obengenannte Hindernisse darstellen. Ganz allgemein gesagt, kann es Fachkräfte aus dem Gesundheits- und Sozialwesen befähigen, die Vielfalt der Angebote zu koordinieren und dem Patienten zugänglich zu machen.

Um diese Herausforderung zu bewältigen, bedarf es in den Krankenhäusern der Einführung von organisationsübergreifender Steuerung, wie beispielsweise Prozess- und Qualitätsmanagement, Controlling und Patientenpfade.

KLEIN vertritt die Ansicht, dass das Krankenhaus eine Patientensteuerung von der Aufnahme bis zur Entlassung schaffen muss“ (vgl. 2004, S.4). Sowohl die Träger der Krankenhäuser als auch andere Institutionen (z.B. Krankenkassen) und der gesamte ambulante Sektor (z.B. Pflegedienste) müssen sich dieser Problematik stellen und gemeinschaftlich an einem Konzept, zur Verbesserung und Optimierung dieser Situation, arbeiten.

3.1 Ableitung des Forschungsziels und der Forschungsfragen

Die aktuelle Situation des deutschen Gesundheitssystems und die noch wenig vorhandenen integrierten Versorgungskonzepte in den Krankenhäusern waren wichtige Beweggründe, um sich der Thematik des Case Management im Rahmen der vorgelegten Diplomarbeit anzunehmen.

Die geschilderte derzeitige Lage zeigt deutliche Defizite auf dem Gebiet der inte-

grierten Versorgung und bei dem speziellen Einsatz von Case Management, welches auch der Kern der vorliegenden Arbeit ist.

Der Bedarf der Koordination der Hilfebedürftigen und deren Angehörigen erlebt einen Bedeutungszuwachs vor dem Hintergrund der dargestellten Entwicklungstendenzen. Trotz deutlichem Bedarf reflektiert die aktuelle Literatur keinen Konsens darüber, welchen Anteil professionell Pflegende im Rahmen integrierter Versorgung leisten können. Unterschiedliche Auffassungen von Experten sind in der Literatur dazu zu finden (vgl. Kap. 5.2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Forschungsfragen sollen mittels empirischer Untersuchungen beantwortet werden. Eine Literaturrecherche mit anschließendem Experteninterview wurde zur Beantwortung der ersten Forschungsfrage, der Frage nach den Anforderungsprofilen und Kompetenzen[11] professionell Pflegender, durchgeführt.

Die erste Forschungsfrage dieser Arbeit wurde wie folgt formuliert:

1. Welchen Anforderungsprofilen und Kompetenzen sollten professionell Pflegende in der Case Management Arbeit entsprechen, um stationär betreute Patienten fallweise zu betreuen?

Sind professionell Pflegende die geeignete Berufsgruppe, um dem Case Manager mit seinen Aufgabenbereichen zu entsprechen?

Unter dem Aspekt der koordinierten Betreuung von Patienten während des Krankenhausaufenthaltes sollte herausgefunden werden, welche Erfahrungen Patienten in Hinblick auf die komplexe Betreuung vor, während und nach der Behandlung machen. In Hinblick auf einen möglichen Einsatz eines pflegerischen

Case Management, welches durch eine gezielte Koordination Behandlungsabläufe verbessern kann, wurden bei stationär betreuten Patienten in einem Kreiskrankenhaus leitfadengestütze Interviews durchgeführt, mit dem Ziel, eventuell bestehende Defizite zu erfassen.

Die zweite Forschungsfrage wurde folgendermaßen formuliert:

2. Welche Erfahrungen machen stationär betreute Patienten während Ihres Aufenthaltes hinsichtlich der Beratung und Koordination und wie erleben sie die Weitergabe von Informationen über bestehende Hilfs- und Versorgungsangebote?

Inwieweit ist der Bedarf individueller Fallsteuerung und Koordination bei den Patienten vorhanden, die im Krankenhaus behandelt werden? Welche Argumente liegen vor, um den Einsatz und den Bedarf eines pflegerischen Case Management notwendig zu machen?

Das Hauptziel der Untersuchung war, das Case Management als Berufsfeld für die professionelle Pflege sowie dessen Anforderungsprofile und die Kompetenzen der Pflegenden darzulegen und anhand einer qualitativen Untersuchung von stationär betreuten Patienten das Erleben und die Erfahrungen hinsichtlich der Notwendigkeit der Koordinierung von Hilfeangeboten zu erforschen. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse sollen den Bedarf für ein pflegerisches Case Management aufzeigen. Eine detaillierte Beschreibung der Methode und der Stichproben ist dem empirischen Teil dieser Arbeit zu entnehmen.

4. Case Management als integrierte Versorgungsform

4.1 Definitionen und Klassifizierung von Case Management

Eine einheitliche Definition des Case Management liegt bislang nicht vor:

„There is no single definitive model of case management that can be incorporates into every delivery system“(RYCHLIK, R.1999, S.69).

So erläutert HOWE die Definition von Case Management wie folgt:

„Sowohl Modell als auch Technik zur Umstrukturierung des klinischen Produktionsprozesses zur Erleichterung qualitativer Outcomes[12], Multidisziplinärer Prozeß, der fallbezogen eine zielgerichtete und kontrollierte Verbindung zwischen Versorgungsqualität und Behandlungskosten herstellt, Prozeß koordinierter Leistungen, der eine bedarfsgerechte Leistung erlaubt (HOWE in: RYCHLIK, R. 1999, S. 69).

Case Management wird nach WENDT als „Praxis einer Person oder einer professionellen Gruppe definiert, die ein Netzwerk aus formellen oder informellen Unterstützungen sowie von Aktivitäten organisiert, koordiniert und unterhält, welche dazu bestimmt sind, die Lebenstüchtigkeit und das Wohlergehen von in mehrfacher Hinsicht bedürftigen Menschen zu optimieren“ (1995, S. 22f).

WENDT zu Folge geht es bei Case Management um „die Optimierung von Prozessen der human dienstlichen Versorgung, um Prozessverantwortung und Fallführung, um Aktivierung von Selbsthilfe und um Transparenz des Verfahrens für alle Beteiligten“ (2002, S.13).

SCHAEFFER und EWERS definieren Case Management als „eine auf den Einzelfall ausgerichtete diskrete, d.h. von unterschiedlichen Personen und in diversen Settings anwendbare Methode zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradig arbeitsteiligen Sozial- und Gesundheitssystemen“ (2000, S. 8).

Die hier benannten Definitionen sind in ihrem Grundverständnis, trotz verschiedener Formulierungen, auf das gleiche Ziel ausgerichtet. Die Case Management Konzepte haben sich entsprechend ihrer Einsatzgebiete differenziert entwickelt. EWERS und WENDT klassifizieren in Bezug auf die US - amerikanische Szene verschiedene Case Management Konzepte. In Tabelle 2 ist die Vielfalt der Einsatzgebiete von Case Management verdeutlicht.

Klassifizierung von Case Management Konzepten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle: 2

Quelle: vgl. WENDT, 2001, S.II; vgl. EWERS, 2000 , S.59-62 in: SAMBALE, M.(2005), S.86

In allen Case Management Konzepten befinden sich wesentliche Kernfunktionen, deren Schwerpunkte unterschiedlich gewichtet sind. In der Literatur lassen sich drei wesentliche Funktionen innerhalb des Case Managements finden:

- Gate-Keeper Funktion (selektierende Funktion)
- Broker Funktion ( vermittelnde Funktion)
- Advocacy Funktion (anwaltschaftliche Funktion)

Die Bedeutung und die Aufgabenbereiche dieser Funktionen werden in den Kapiteln 4.3.1- 4.3.3 näher beleuchtet.

4.2 Case Management als Prozessablauf

Der Case Management Prozess läuft in einzelnen Phasen ab, deren Darstellung Inhalt dieses Kapitels ist. Diese Phasen haben trotz der unterschiedlichen Einsatzgebiete im Kern die gleichen Funktionen und werden auch in der Fachliteratur ähnlich beschrieben. Zu Beginn werden die einzelnen Phasen des Case Management Prozesses dargestellt (vgl. EWERS, M./SCHAEFFER, D., 2005, S. 72 ff). In der Literatur findet man in der Mehrzahl zwischen sechs und acht Phasen. Dieses Kapitel orientiert sich am 6-Stufen Modell nach EWERS. Im Anschluss werden die Phasen des CM Prozesses den Phasen des Pflegeprozesses nach PROBST gegenübergestellt. Diese Gegenüberstellung geschieht vor dem Hintergrund, die Gemeinsamkeiten der einzelnen Phasen des Case Management Prozesses und des Pflegeprozesses zu verdeutlichen. Der Pflegeprozess in seiner theoretischen wie praktischen Anwendung ist Bestandteil der Krankenpflegeausbildung (vgl. KrPflG, 16.7. 2003, Abschnitt 2, § 3, Absatz. 2).

[...]


[1] Der Begriff Sektoren bezieht sich auf den stationären und ambulanten Bereich, sowie weitere Einrichtungen (z.B. Rehabilitationskliniken), welche für die Versorgung von Patienten verantwortlich sind.

[2] Im Interesse des Leseflusses wird in dieser Arbeit die männliche Form stellvertretend für beide Geschlechter gewählt.

[3] Case Management – dt.: Fallorganisation

[4] Als Pflegende werden in dieser Arbeit alle an der Durchführung des Pflegeprozesses beteiligten Fachkräfte (Krankenschwester/-pfleger, Altenpfleger, Krankenpflegehelfer/-innen) verstanden.

[5] Unter Verweildauer wird der Zeitraum der stationären Betreuung von Patienten vom Aufnahmetag bis zur Entlassung gesehen.

[6] Mit diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten zusammenarbeiten, Vertrags(zahn)ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Apotheken, Erbringer von Heil- und Hilfsmittelleistungen, Hersteller von Arzneimitteln, Hebammen, Personen, Einrichtungen und Unternehmen, die Leistungen häuslicher Krankenpflege, häuslicher Pflegehilfe, häuslicher Pflege oder Haushaltshilfe erbringen, Rettungsdienste und Krankentransportunternehmen (vgl. http://www.aok-bv.de/lexikon/l/index_02288.html).

[7] New England Medical Hospital in Boston, Massachusetts und das Carondelet Saint Mary’s Hospital in Tucson, Arizona.

[8] Disease Management – dt: Krankheitsorganisation.

[9] Evidenzbasiert – auf wissenschaftlicher Basis erstellte Leitlinien für ärztliches Handeln.

[10] GKV – Gesetzliche Krankenversicherung

[11] Kompetenzen stehen hier nicht nur für fachliche Kompetenzen, sondern vor allem auch der Sozialkompetenz.

[12] Outcomes - dt.: Ergebnis

Ende der Leseprobe aus 157 Seiten

Details

Titel
Case Management. Ein Berufsfeld mit neuen Anforderungen an die professionelle Pflege
Untertitel
Eine qualitative Auswertung von Patientenbefragungen am HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf im Hinblick auf die Implementierung pflegerischen Case Managements und daraus resultierender Anforderungsprofile
Hochschule
Ernst-Abbe-Hochschule Jena, ehem. Fachhochschule Jena
Note
2,0
Autor
Jahr
2006
Seiten
157
Katalognummer
V65179
ISBN (eBook)
9783638578141
Dateigröße
1207 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Case Manger als Berufsfeld für die Pflege zu einen, Pflegeprozess u.CM-Prozess im Kontext, Beispiele integrierter Konzepte.Def. von Managed Care,Care M. DM.Anforderungsprofile eines Case Manager anhand einer Literaturrecherche und durch ein Experteninterview dargestellt. Qualitative Interviews wurden mit Patienten im Krankenhaus durchgeführt, Ergebnissdarstellung und Empfehlung für die Einrichtung aufgezeigt. Für Experteninterview und qualit.Interview wurde der theoretische Rahmen aufgezeigt.
Schlagworte
Case, Management, Berufsfeld, Anforderungen, Pflege, Eine, Auswertung, Patientenbefragungen, HELIOS, Kreiskrankenhaus, Gotha/Ohrdruf, Hinblick, Implementierung, Managements, Anforderungsprofile
Arbeit zitieren
Heike Wohlleben (Autor), 2006, Case Management. Ein Berufsfeld mit neuen Anforderungen an die professionelle Pflege, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/65179

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