Krankenhausprivatisierung als strategische Handlungsalternative zur Unternehmenssicherung aus betriebswirtschaftlicher Sicht

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problembehandlung in der Arbeit
1.2 Vorgehensweise der Arbeit

2 Grundlagen des deutschen Krankenhausmarktes
2.1 Definition und Gliederung des Krankenhausmarktes
2.2 Gesundheitsmarkt als Gesamtmarkt
2.3 Darstellung des Krankenhausmarktes
2.3.1 Zahlen und Fakten zum deutschen Krankenhausmarkt
2.3.2 Rechtliche Rahmenbedingungen im Krankenhausmarkt
2.3.3 Finanzierungssystem des deutschen Krankenhauswesens
2.3.4 Künftige Entwicklungen auf dem Krankenhausmarkt

3 Problemorientierte Darstellung der aktuellen Lage öffentlicher Krankenhäuser

4 Strategische Handlungsalternativen im Krankenhausmarkt
4.1 Krankenhausprivatisierung als strategische Handlungsalternative
4.1.1 Definition und Darstellung der einzelnen Privatisierungsarten
4.1.2 Betrachtung der materiellen Privatisierung als Unternehmenstransaktion
4.1.2.1 Gliederungskriterien der Krankenhausprivatisierung
4.1.2.2 Ablauf der Krankenhausprivatisierung
4.1.2.3 Unternehmensbewertung im Krankenhaus und Kaufpreiselemente
4.1.3 Privatisierungen auf dem deutschen Krankenhausmarkt
4.1.4 Ausgewählte Privatisierungsbeispiele
4.2 Weitere strategische Handlungsalternativen öffentlicher Krankenhäuser
4.2.1 Fusion öffentlicher Krankenhäuser
4.2.2 Managementvertrag

5 Lösungsansätze aus der Lehre des Krankenhausmanagements
5.1 Strategisches Management
5.2 Organisation
5.3 Personalmanagement
5.4 Controlling/Rechnungswesen/Finanzmanagement
5.5 Ganzheitliches Qualitätsmanagement
5.6 Kooperationen im Krankenhaus
5.7 Outsourcing im Krankenhaus

6 Empirische Analyse der Krankenhausprivatisierung
6.1 Zielsetzung der Krankenhausbefragung
6.2 Allgemeine Ergebnisse der Krankenhausbefragung
6.2.1 Rahmendaten der Krankenhausbefragung
6.2.2 Beurteilung ausgewählter Einflussfaktoren auf den Unternehmenserfolg
6.2.3 Umsetzung betriebswirtschaftlicher Instrumente im Krankenhaus
6.3 Untersuchung der privatisierten Krankenhäuser
6.3.1 Beurteilungsschema
6.3.2 Bewertung der Einzelkriterien
6.3.2.1 Analyse des Ziels Qualität
6.3.2.2 Analyse des Ziels Wirtschaftlichkeit
6.3.2.3 Analyse des Qualitätsmanagements
6.4 Auswertung der Ergebnisse
6.5 Vergleich der Ergebnisse privater und öffentlicher Krankenhäusern

7 Schlussbetrachtung der strategischen Handlungsalternativen

8 Zusammenfassung

Anhangverzeichnis

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Darstellung der Vorgehensweise der Arbeit

Abb. 2: Gliederung des Krankenhausmarktes

Abb. 3: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen, 2002

Abb. 4: Einteilung der allgemeinen Krankenhäuser und der Krankenhausbetten allgemeiner Krankenhäuser nach Trägerschaft im Jahr 2002

Abb. 5: Entwicklung des Krankenhausmarktes unter Berücksichtigung der Träger

Abb. 6: Krankenhausindikatoren: Entwicklung 1991 bis 2002, Index 1991=100

Abb. 7: Einflussfaktoren auf den Krankenhausmarkt

Abb. 8: Prognosen über die Entwicklungen der Krankenhausanzahl und der Krankenhausbetten

Abb. 9: Handlungsalternativen öffentlicher Krankenhäuser im Hinblick auf das unternehmerische Risiko und die Einflussnahme seitens des jeweiligen öffentlichen Trägers

Abb. 10: Privatisierungsablauf und beteiligte Parteien

Abb. 11: Akutklinikmarkt Deutschland 2003

Abb. 12: Wirkungszusammenhänge des ganzheitlichen Qualitätsmanagements

Abb. 13: Factsheet zu den allgemeinen Ergebnissen der Krankenhausbefragung

Abb. 14: Einschätzung der Führungskräfte zu ausgewählten betriebswirtschaftlichen Instrumenten und Handlungsalternativen

Abb. 15: Privatisierungszeitpunkte der befragten Krankenhäuser

Abb. 16: Aufbau des Beurteilungsschemas

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Einsparpotenziale ausgewählter Outsourcing-Bereich im Krankenhaus

Tab. 2: Veränderungen der Jahresergebnisse der befragten Krankenhäuser, 2002/03

Tab. 3: Durchschnittlicher Einführungsgrad der einzelnen Instrumente

Tab. 4: Detaillierte Darstellung des Beurteilungsschemas

Tab. 5: Bewertungsschema für die Fragen zur Anwendung ausgewählter, betriebswirtschaftlicher Instrumente

Tab. 6: Kosten je Behandlungsfall, nach Trägern, 2002

Tab. 7: Bewertungen der abgefragten Kriterien in abnehmender Reihenfolge

Tab. 8: Ergebnisse der Krankenhausbefragung nach Träger

Tab. 9: Personalkosten je Behandlungsfall, nach Trägern, 2002

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die Gesundheitsbranche in Deutschland befindet sich seit einigen Jahren in einer Umbruchphase. Während viele Jahre die Meinung vertreten wurde, alles medizinisch Machbare auch zu praktizieren, rückt zunehmend die Wirtschaftlichkeit bei der Leistungserstellung in den Vordergrund.^[1] In den letzten Jahrzehnten ist im deutschen Gesundheitswesen ein Versorgungsnetz entstanden, das bezüglich der Versorgungsdichte und Versorgungsqualität weltweit Maßstäbe gesetzt hat.^[2] Doch dieser Standard hat mittlerweile zu weitreichenden Finanzierungsengpässen und teilweise zu einer Überversorgung geführt. Durch einen steilen Anstieg der Gesundheitskosten und einer immer weiter dahinter zurückbleibenden Entwicklung der versicherungspflichtigen Einkommen, ist es zu einer gewaltigen Finanzmisere im deutschen Gesundheitswesen gekommen.^[3] Aus diesem Grund wurden bereits in den letzten Jahren einige Reformen verabschiedet, die, sowohl für Anbieter von Gesundheitsleistungen als auch Sozialversicherungen, Einschränkungen bei der Finanzierungsgrundlage und eine erste Zunahme des Wettbewerbs bewirkt haben.^[4] Aktuell kursiert erneut eine Vielzahl von Reformansätzen durch die Medien, wie die entstandenen Probleme bewältigt werden können. Welcher Weg dabei eingeschlagen wird, ist noch fraglich. Fest steht nur, dass der Gesundheitsmarkt ein enormes Wachstumspotenzial bietet. So geht eine im Februar 2005 vorgestellte Studie der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Ernst & Young von einem Anstieg der Ausgaben für Gesundheitsleistungen von derzeit 234 Mrd. Euro auf 500 Mrd. Euro bis zum Jahr 2020 aus.^[5] Nicht eingeschlossen sind zusätzliche Ausgaben für die Bereiche Fitness, Wellness und Wohlbehagen.

Einer der bedeutendsten Teilmärkte des Gesundheitswesens ist der Krankenhausmarkt. Trotz des erwarteten Wachstums im Gesundheitswesen steht die deutsche Krankenhauslandschaft vor einschneidenden Veränderungen. Besonders hier machen sich die Einschränkungen der Finanzierung in Form von „gedeckelten“ Budgets bemerkbar und zwingen die Krankenhäuser zu wirtschaftlichem Handeln.^[6] Die Veränderungen in Richtung Wettbewerb stellen sowohl Chancen für die Branche dar, beinhalten aber für viele Krankenhäuser auch enorme Risiken.^[7] So wird in den nächsten 15 Jahren mit der Schließung von 25% der deutschen Krankenhäuser gerechnet.^[8] Vor allem betroffen von diesem Szenario sind öffentlich geführte Krankenhäuser.^[9] Daher ist es notwendig, nach Handlungsalternativen für öffentliche Krankenhäuser zu suchen, die eine wirtschaftliche und effiziente Leistungserstellung im Krankenhaus begünstigen und dadurch die langfristige Sicherung des Unternehmens ermöglichen. Doch nicht in allen öffentlichen Krankenhäusern ist das notwendige Management-Know-how vorhanden, um derartige Veränderungen durchzuführen.^[10] Daher wird die Privatisierung bisher öffentlicher Krankenhäuser oft von Marktexperten als erfolgreichste Handlungs-alternative dargestellt.^[11] Aber auch andere Handlungsalternativen, wie die Fusion öffentlicher Krankenhäuser und ein Managementvertrag, kommen als Lösungswege in Betracht. Alle Varianten müssen jedoch mit großen Veränderungen und Umstruk-turierungen für das jeweilige Krankenhaus einhergehen, um eine effiziente Leistungs-erstellung dauerhaft zu ermöglichen und somit den zukünftigen Anforderungen im Krankenhausmarkt gewachsen zu sein. Aufgrund der weitreichenden Veränderungen sind die Diskussionen bisher meist sehr emotional und subjektiv geführt worden.

1.1 Problembehandlung in der Arbeit

Die vorliegende Arbeit behandelt die Thematik der Krankenhausprivatisierung von einem objektiven Standpunkt und dient aufgrund der sachlichen Analyse als Unterstützung bei der Entscheidungsfindung. Die Arbeit richtet sich insbesondere als Entscheidungshilfe an Entscheidungsträger öffentlicher Krankenhäuser. Sowohl Mitgliedern der einzelnen Aufsichtsgremien als auch Krankenhausleitungen werden in der vorliegenden Diplomarbeit vielfältige Informationen und Argumentationshilfen zur Verfügung gestellt.

Neben der Darstellung der oben genannten Handlungsalternativen, welche das gesamte Krankenhaus betreffen, werden auch konkrete Einzelmaßnahmen für spezielle, betriebswirtschaftliche Disziplinen innerhalb des Krankenhauses vorgestellt.

Herzstück der Arbeit ist die empirische Untersuchung der Krankenhausprivatisierung. Dabei verzichtet die Arbeit bewusst auf die Untersuchung einzelner Krankenhaus-privatisierungen. Diese können zu einseitigen Ergebnissen führen, die den Markt nicht im Ganzen widerspiegeln. Stattdessen ermöglicht ein speziell ausgearbeiteter Fragebogen die Untersuchung einer Vielzahl von bisher privatisierten Krankenhäusern. Als Argument für die Krankenhausprivatisierung wird meist angeführt, dass privat geführte Krankenhäuser sowohl bessere wirtschaftliche Ergebnisse erreichen als auch wirtschaftlichere und effizientere Strukturen bei der Leistungserstellung im Gegensatz zu öffentlichen Krankenhäusern geschaffen haben.^[12] Genau dieses Argument wird durch die empirische Untersuchung mit Hilfe eines umfassenden Beurteilungsschemas geprüft. Das Beurteilungsschema ermöglicht die Einbeziehung der erzielten Unternehmensergebnisse sowie der vorhandenen Strukturen und Prozesse. Durch ein Punkteschema können bei der Auswertung zum einen Stärken und Schwächen der privaten Krankenhäuser abgelesen werden. Dabei ermöglicht das Verfahren den Vergleich zwischen quantitativen und qualitativen Erkenntnissen. Zum anderen ist auch ein direkter Vergleich zwischen privat und öffentlich geführten Krankenhäusern möglich. Durch diesen lassen sich anschließend fundierte Aussagen darüber treffen, ob private Krankenhäuser tatsächlich in entscheidendem Maße besser aufgestellt sind als öffentliche. Aus diesen Ergebnissen lassen sich dann Aussagen über die Eignung der Krankenhausprivatisierung ableiten.

1.2 Vorgehensweise der Arbeit

Der Krankenhausmarkt ist ein Markt mit einer Vielzahl von Besonderheiten, welche mit anderen Branchen nicht vergleichbar sind. Um ein einheitliches Verständnis des Lesers zu ermöglichen, werden daher in Kapitel 2 zunächst die Grundlagen des deutschen Krankenhausmarktes detailliert herausgearbeitet. Der definitorische Teil wird dabei durch einen Überblick über das deutsche Gesundheitswesen und eine vertiefende Darstellung des deutschen Krankenhausmarktes ergänzt. Nach der allgemeinen Abbildung des Krankenhausmarktes erfolgt in Kapitel 3 ein gesonderter Blick auf die besondere, aktuelle Situation der öffentlichen Krankenhäuser. Die, bereits oben angedeutete, schwierige Lage wird problemorientiert aufbereitet.

Kapitel 4 stellt unterschiedliche strategische Handlungsalternativen für öffentliche Krankenhäuser vor, bei denen neben der Fusion öffentlicher Krankenhäuser und dem Managementvertrag die Krankenhausprivatisierung im Mittelpunkt des Interesses steht. Sie wird daher besonders detailliert behandelt. Während die Handlungsalternativen von sich aus zu keinen Veränderungen bei Strukturen oder Prozessen innerhalb des Krankenhauses führen, werden in Kapitel 5 einzelne, ausgewählte Lösungsansätze aus dem Krankenhausmanagement vorgestellt. Dabei handelt es sich um betriebswirtschaftliche Gestaltungskriterien für Krankenhäuser. Die aufgezeigten Kriterien werden von Seiten der Fachliteratur als Grundlage einer wirtschaftlichen Ausrichtung eines Krankenhauses angesehen und sollen dazu dienen, die Leistungserstellung im Krankenhaus effizient zu gestalten und Kosten einzusparen. Auf diese Lösungsansätze wird in Kapitel 6 bei der Krankenhausbefragung als Bewertungskriterien zurückgegriffen. Auf die Grundzüge der empirischen Untersuchung wurde bereits im Zusammenhang mit der Problembehandlung in der Arbeit im vorangegangenen Kapitel eingegangen. Da bei der durchgeführten Krankenhausbefragung neben bereits privatisierten Krankenhäusern auch öffentlich geführte Häuser in die Untersuchung einbezogen werden, beginnt die Auswertung zunächst mit allgemeinen, Träger-unabhängigen Erkenntnissen über den Krankenhausmarkt und den abgefragten betriebswirtschaftlichen Lösungsansätzen. Die empirische Untersuchung mündet in einer konkreten Beurteilung der derzeitigen Lage der bereits privatisierten Krankenhäuser. Aus dieser wird ein Urteil über die Krankenhausprivatisierung abgeleitet. Auch die weiteren Handlungsalternativen werden mit Hilfe geeigneter Informationen in Kapitel 7 abschließend bewertet, bevor die Haupterkenntnisse der gesamten Arbeit in Kapitel 8 als Zusammenfassung den Schlusspunkt der Ausführungen setzen. Neben der kurzen, ausformulierten Zusammenfassung erfolgt eine thesenartige Endübersicht der gewonnenen Erkenntnisse.

Die gesamte Vorgehensweise und die bestehenden Zusammenhänge der Arbeit sind noch einmal in Abbildung 1 verdeutlicht.

Abb. 1: Darstellung der Vorgehensweise der Arbeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung

2 Grundlagen des deutschen Krankenhausmarktes

Da es sich bei der vorliegenden Arbeit um eine Analyse der Krankenhausprivatisierung in Deutschland handelt, werden zunächst die Grundlagen des Krankenhausmarktes in diesem Kapitel dargestellt. Diese umfassen einen definitorischen Teil (Kapitel 2.1) als auch eine Komponente über den deutschen Gesundheits- und Krankenhausmarkt (Kapitel 2.2/2.3). Dort wird auf Aspekte wie Größe, Bedeutung, Beteiligte sowie Tendenzen und Besonderheiten eingegangen. Hierbei handelt es sich um die Analyse der gesamten Krankenhausumwelt, während in Kapitel 3 speziell die Ausgangssituation öffentlicher Krankenhäuser behandelt wird.

2.1 Definition und Gliederung des Krankenhausmarktes

Der Begriff Krankenhaus wird definiert als Einrichtung, in der Krankheiten, Leiden oder Verletzungen durch Unfallschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen sowie Geburtshilfe geleistet wird.^[13] Hierfür steht ärztliches sowie pflegerisches Personal jederzeit zur Verfügung. Außerdem können in Krankenhäusern die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden.^[14] Das Krankenhaus ist somit Teil der stationären Gesundheitsversorgung, welche zusätzlich noch Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie Pflegeheime umfasst.

Der Krankenhausmarkt selbst lässt sich ebenfalls nach unterschiedlichen Aspekten weiter untergliedern. Hierzu können als gängige Einteilungskriterien Krankenhaustyp, Versorgungsstufe, Trägerschaft oder Rechtsform herangezogen werden.

Grundsätzlich können Krankenhäuser dem Typ nach in Allgemeine Krankenhäuser und Sonstige Krankenhäuser untergliedert werden.^[15] Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen. Diese Betten werden hierbei nicht ausschließlich für psychiatrische und/oder neurologische Patientinnen und Patienten vorgehalten, während in Sonstigen Krankenhäusern ausschließlich Betten für psychiatrische, psychotherapeutische und/oder neurologische Patientinnen und Patienten vorgehalten werden.^[16] Bei den Allgemeinen Krankenhäusern wird des Weiteren nach der Versorgungsstufe des einzelnen Krankenhauses unterschieden. Diese Einteilung gliedert Krankenhäuser in die Stufen der Grund-, der Regel-, der Schwerpunkt- und der Maximalversorgung.^[17] Die Einstufung richtet sich nach der Art und Anzahl der vom Krankenhaus bereitgestellten Fachabteilungen. In Krankenhäusern der Grundversorgung sind in der Regel Abteilungen wie Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie anzutreffen, während Krankenhäuser der Maximalversorgung eine wesentlich größere Anzahl an Fachabteilungen anbieten.^[18]

Für die vorliegende Arbeit stellen die beiden folgenden Einteilungen eine sehr wichtige Basis dar. So kann der Krankenhausmarkt auch nach der Trägerschaft sowie der Rechtsform differenziert werden. Bei der Trägerschaft wird zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Einrichtungen unterschieden. Öffentliche Einrichtungen werden von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen derer betrieben.^[19] Träger bei freigemeinnützigen Krankenhäusern sind Organisationen der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereine. Die, für diese Arbeit, besonders interessante Gruppe, stellen die privaten Krankenhausträger dar. Hierbei handelt es sich um gewerbliche Unternehmen, die nach § 30 Gewerbeordnung eine Konzession zum Betrieb eines Krankenhauses benötigen. Bei der Rechtsform stehen Krankenhäusern verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser haben die Wahl zwischen öffentlichen und privaten Rechtsformen, private Krankenhäuser können hingegen nur auf die privaten Rechtsformen zurückgreifen. Zu den, für den Krankenhausmarkt relevanten, öffentlichen Rechtsformen zählen Regie- und Eigenbetriebe^[20] ohne eigene Rechtspersönlichkeit und die Anstalt des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Bei den Rechtsformen des Privatrechts ist vorwiegend die GmbH zu nennen. Der Betrieb als Aktiengesellschaft wäre ebenso möglich. Andere Rechtsformen spielen keine Rolle.

Eine Zusammenfassung der möglichen Gliederungen, angefangen auf der Ebene der stationären Gesundheitsversorgung, kann Abbildung 2 entnommen werden. Eine weiterführende Unterteilung soll an dieser Stelle nicht erfolgen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Gliederung des Krankenhausmarktes

Quelle: eigene Darstellung

2.2 Gesundheitsmarkt als Gesamtmarkt

Der Gesundheitsmarkt stellt mit seinen Ausgaben in Höhe von 234 Mrd. Euro einen der bedeutendsten und größten Märkte der deutschen Volkswirtschaft dar.^[21] Mit über vier Millionen Beschäftigen im Jahr 2002 war mehr als jede zehnte Erwerbsperson im Gesundheitswesen beschäftigt.^[22] Während die Gesundheitsausgaben in den sechziger Jahren noch bei etwa fünf Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) lagen, betragen diese mittlerweile rund elf Prozent.^[23] Damit befand sich Deutschland im internationalen Vergleich der OECD im Jahr 2002 auf dem dritten Platz hinter den USA (14,6%) und der Schweiz (11,2%).^[24] Die Gesundheitsausgaben stiegen in Deutschland zwischen 1997 und 2002 durchschnittlich um 1,8% pro Jahr, während das BIP durchschnittlich um 1,5% anstieg.^[25] Die dauerhafte Zunahme der Gesundheitsausgaben über den Wachs-tumsraten des BIP hat sowohl in Deutschland als auch in vielen anderen OECD-Staaten zu einer angespannten Finanzierungssituation der Gesundheitssysteme geführt, da in den meisten Ländern eine öffentliche Finanzierung des Gesundheitswesen vorliegt.^[26]

In Deutschland herrschte bisher auf Seiten der Leistungserbringer eine starke sektorale Segmentierung, was sich an der noch schwachen Verzahnung von stationären und am-bulanten Einrichtungen oder Akutmedizin und Rehabilitation zeigt.^[27] Dadurch wurden Ressourcen im Gesamtmarkt verschwendet.^[28] So bestehen noch erhebliche Einspar-potenziale durch eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit im Gesundheitswesen.

[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]Krankenhäuser haben im Jahr 2002 Leistungen in Höhe von 63,8 Mrd. Euro erbracht und stellen somit bei einer Betrachtung der Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen mit rund 28% den größten Leistungsbereich dar, wie aus Abbildung 3 zu entnehmen ist. Diese Zahlen verdeutlichen die besondere Bedeutung, die der Krankenhausmarkt innerhalb des Gesundheitswesens einnimmt.

Abb. 3: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen, 2002

Quelle: in Anlehnung an: Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen, a.a.O.

2.3 Darstellung des Krankenhausmarktes

In Kapitel 2.2 wurde bereits die bedeutende Stellung des Krankenhausmarktes, als Teilmarkt des Gesundheitsmarktes, kurz herausgestellt. Kapitel 2.3.1 gibt durch die Darstellung einiger Zahlen und Fakten einen besseren Überblick über den Krankenhausmarkt. In Kapitel 2.3.2 werden anschließend die rechtlichen Rahmenbedingungen beleuchtet, bevor auf die Besonderheiten der Finanzierung deutscher Krankenhäuser eingegangen wird. Abschließend folgt ein Ausblick über zukünftige Entwicklungen in Kapitel 2.3.4.

2.3.1 Zahlen und Fakten zum deutschen Krankenhausmarkt

[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]Ende des Jahres 2002 gab es 2.221 Krankenhäuser in Deutschland, in denen 17,4 Mio. Patientinnen und Patienten behandelt wurden.^[29] Gleichzeitig war fast eine Million Beschäftigte in Krankenhäusern tätig. Unter der Gesamtzahl der Krankenhäuser befanden sich 1.898 Allgemeine Krankenhäuser, welche für die weitere Arbeit relevant sind. Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten lag bei 8,6 Tagen. Bei einer Betrachtung der Allgemeinen Krankenhäuser nach Trägern ergab sich folgendes Bild: Es befanden sich mit 39,9% die meisten Krankenhäuser in freigemeinnütziger und 37,5% unter öffentlicher Trägerschaft. Private Träger unterhielten die verbleibenden 22,6%. Die folgende Abbildung verdeutlicht noch einmal die Zahlen und stellt die Verteilung der Krankenhausbetten auf die einzelnen Träger dagegen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Einteilung der allgemeinen Krankenhäuser und der Krankenhausbetten allgemeiner Krankenhäuser nach Trägerschaft im Jahr 2002

Quelle: in Anlehnung an: Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, a.a.O.

Die Unterschiede der Trägerschaft zwischen Krankenhäusern und Krankenhausbetten ergeben sich aus der Tatsache, dass es in der Vergangenheit vorwiegend nur zu Privatisierungen von Krankenhäusern mit geringerer Bettenzahl gekommen ist. Seit Jahren lässt sich allerdings beobachten, dass die Gesamtzahl der deutschen Allgemeinen Krankenhäuser abnimmt.^[30] Zur Betrachtung der Entwicklung der Krankenhausanzahl wird noch einmal auf den gesamten Krankenhausmarkt mit seinen 2.221 Krankenhäusern zurückgegriffen. Da es im Jahr 2001 zu einer Änderung der Zurechnung der Krankenhaustypen seitens des Statistischen Bundesamtes gekommen ist, bleibt so die Vergleichbarkeit der Daten gewährleistet.^[31] Die Gesamtzahl der Krankenhäuser ist seit 1991 um 8,1% von 2.411 auf 2.221 Krankenhäuser zurückgegangen. Während die Anzahl öffentlicher Krankenhäuser in dieser Zeit um 26% abnahm, hat die Zahl der privat geführten Krankenhäuser um 47% zugenommen. Diese Entwicklung ist in Abbildung 5 gut zu erkennen und zeigt, dass bereits in den letzten Jahren die Privatisierung eine Handlungsalternative für öffentliche Krankenhäuser dargestellt hat.^[32]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Entwicklung des Krankenhausmarktes unter Berücksichtigung der Träger

Quelle: in Anlehnung an: Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, a.a.O.

Weitere Entwicklungen können anhand von Krankenhausindikatoren der Abbildung 6 auf der folgenden Seite entnommen werden.^[33] Hierbei wurden die Veränderungen der Krankenhausbetten, der Berechnungs-/Belegungstage^[34], der Behandlungsfälle, der gesamten Kosten im Krankenhausmarkt sowie des Krankenhauspersonals im Zeitraum von 1991 bis 2002 anhand von Indizes dargestellt. Diese Graphik zeigt, dass die Behandlungsfälle um 20% zugenommen haben, was vorwiegend auf die demographische Entwicklung sowie den medizinischen Fortschritt zurückzuführen ist.^[35] Inzwischen können Fälle behandelt werden, bei denen vor Jahren eine Behandlung nicht möglich gewesen wäre. Zusätzlich ist allerdings zu erkennen, dass trotz der gestiegenen Behandlungsfälle eine Abnahme der gesamten Berechnungs-/Belegungstage stattgefunden hat. Diese Entwicklung ist auf die Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten zurückzuführen. Der Bedarf an Krankenhausbetten war trotz erhöhter Fallzahlen rückläufig. Dies hat auch zu Auswirkungen auf die durchschnittliche Bettenauslastung geführt, die von 84,1% im Jahr 1991 auf 80,1% im Jahr 2002 gesunken ist. Des Weiteren wird ein zweiter wichtiger Aspekt, der Kostendruck, in der Graphik erkennbar. Die gesamten Kosten der Krankenhäuser sind in der betrachteten Periode, trotz des oben bereits beschriebenen Rückgangs der Krankenhäuser (-8%) und Krankenhausbetten (-18%), um mehr als 40% angestiegen. Ein Grund dafür könnte das Krankenhauspersonal darstellen, welches durch Reduktion um knapp 5%, im Vergleich zu Krankenhäusern und Betten, unterdurchschnittlich abgebaut wurde.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Krankenhausindikatoren: Entwicklung 1991 bis 2002, Index 1991=100

Quelle: in Anlehnung an: Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, a.a.O.

Als Schlussfolgerung können somit zwei Hauptprobleme für den Krankenhausmarkt identifiziert werden, welche die Träger und das Krankenhausmanagement zum strategischen Handeln zwingen. Auf der einen Seite ist der stetige Kostenanstieg problematisch, auf der anderen Seite sinkt der Bedarf an Krankenhausbetten zunehmend. Prognosen darüber, wie sich der Markt zukünftig entwickelt, werden in Kapitel 2.3.4 dargestellt.

2.3.2 Rechtliche Rahmenbedingungen im Krankenhausmarkt

Der deutsche Krankenhausmarkt ist stark reguliert.^[36] Die starke Reglementierung durch den Staat liegt in der öffentlichen Aufgabe begründet, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung durch Krankenhäuser sicher zu stellen.^[37] Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über die verschiedenen Gesetze, Verordnungen und Richtlinien, welche ständigen Veränderungen seitens des Gesetzgebers unterliegen. So hat vor allem der Paradigmenwechsel Mitte der achtziger Jahre, vom Hauptziel der Bedarfsdeckung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen hin zur Einführung erster Ansätze der Wettbewerbsorientierung und Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen und somit im Krankenhausmarkt, einen großen Schritt bedeutet.^[38] Die wichtigsten Gesetzesnormen sind das Sozialgesetzbuch (SGB) V, das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).^[39]

- SGB V: Hier sind wichtige Grundlagen des Gesundheitswesens, wie die Verhältnisse der beteiligten Parteien, geregelt. Demzufolge ist auch das einzelne Krankenhaus als Leistungserbringer im Gesundheitswesen von den Regelungen betroffen. Für Krankenhäuser sind der dritte und vierte Abschnitt des SGB V von Bedeutung. In § 107 SGB V wird der Begriff des Krankenhauses genau definiert und gegenüber Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen abgegrenzt. § 108 SGB V hingegen regelt die Zulassung der Krankenhäuser, auf deren Bedeutung in Kapitel 2.3.3 im Zusammenhang mit der Finanzierung der Krankenhäuser noch eingegangen wird. Des Weiteren sind in § 39 SGB V die Krankenhausbehandlung und in § 139c SGB V die Qualitätssicherung der Krankenhausleistung geregelt.^[40]
- KHG: „Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.“^[41] Hierbei wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Vielfalt an Trägern beachtet werden soll und freigemeinnützigen sowie privaten Trägern kein Nachteil entstehen darf.^[42] Das KHG stellt die Grundlage der Krankenhausfinanzierung dar. Daher enthält es in § 2 zunächst Definitionen über die Begriffe Krankenhaus, Investitionskosten und Pflegesätze. Des Weiteren werden die Krankenhausplanung, Investitions-programme, die Investitionsförderung sowie die Krankenhauspflegesätze geregelt.
- KHEntgG: Mit der Finanzierung der Betriebskosten über Diagnosis Related Groups (DRG), auf die später noch eingegangen wird, ist es zur Einführung des KHEntgG gekommen. Es ersetzt wesentliche Teile der Bundespflegesatzverordnung (BPflV).^[43] Im KHEntgG wird die Einführung und Umsetzung des neuen DRG-Systems, unter anderem die Abrechung über Fallpauschalen, geregelt.

2.3.3 Finanzierungssystem des deutschen Krankenhauswesens

Unmittelbaren Einfluss auf die wirtschaftliche Situation der deutschen Krankenhäuser hat das staatlich stark reglementierte Finanzierungssystem. Seit dem Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 1972 gibt es in Deutschland eine duale Finanzierung zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser.^[44]

Die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser wird gemäß § 4 KHG dadurch gesichert, dass

- ihre Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden und sie
- leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, die nach Maßgabe dieses Gesetzes auch Investitionskosten enthalten können, sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und für ambulantes Operieren erhalten.

Die Übernahme der Investitionskosten erfolgt dabei durch die Bundesländer. Die Betriebskosten werden dagegen von den Patienten, bzw. deren Krankenkassen und anderen sozialen Versicherungsträgern getragen.^[45]

Investitionskosten: Der Begriff Investitionskosten wird in § 2 KHG definiert und entspricht nicht der betriebswirtschaftlichen Definition, da sowohl die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung als auch deren Finanzierung nicht einbezogen werden.^[46] Die Investitionskosten sollen, wie oben bereits dargestellt, durch öffentliche Förderung seitens der Bundesländer finanziert werden. Diese Förderung kann in zwei Arten unterteilt werden. Zum einen gibt es die Einzelförderung, welche bei Anlagegütern mit einer längeren Nutzungsdauer angewandt wird und sich nach einem konkreten Projekt richtet. Auf der anderen Seite gibt es eine Pauschalförderung, die sich nach Versorgungsstufe und Bettenzahl des einzelnen Krankenhauses richtet.^[47] Im Gegensatz zur Einzelförderung ist die Pauschalförderung nicht zweckgebunden. Jedoch nicht jedes Krankenhaus ist berechtigt, die öffentliche Förderung in Anspruch zu nehmen. Nur Krankenhäuser, welche im Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind, haben einen Anspruch.^[48] Durch die angespannte Finanzsituation der Landeshaushalte ist es in den vergangenen Jahren allerdings zu einem starken Rückgang der Fördermittel gekommen, was zu einer Unterfinanzierung und somit einem Rückgang der Investitionen bei vielen Krankenhäusern geführt hat. In Schätzungen von Experten ist von einer Gesamtsumme des Investitionsstaus zwischen 8 Mrd. und 30 Mrd. Euro die Rede.^[49] Als Beispiel kann die Entwicklung der Fördermittel in den alten Bundesländern zwischen 1991 und 2001 betrachtet werden. Hier ist die Summe der Fördermittel in der genannten Periode, trotz erhöhten Bedarfs, um über zehn Prozent zurückgegangen.^[50]

Betriebskosten: Ebenso wie bei den Investitionskosten stellt § 4 KHG die Grundlage der Finanzierung der Betriebskosten dar. Die Abrechnung soll leistungsgerecht über Pflegesätze erfolgen. Regelungen zu den Pflegesätzen finden sich im dritten Abschnitt des KHGs und in der BPflV. Zurzeit werden die Betriebskosten noch durch Abteilungs- und Basispflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte vergütet.^[51] Für jedes Krankenhaus wird ein individuelles Budget mit den Sozialleistungsträgern ausgehandelt.^[52] Bei den Budgetverhandlungen werden die Pflegesätze und die Entgelte für die kommende Periode festgelegt. Es findet dementsprechend eine Voraus-kalkulation statt.^[53] Die anteilige Berechnung des Budgets auf die Patienten oder ihre Kostenträger erfolgt im Verlauf des Jahres gemäß § 13 BPflV durch tagesgleiche Pflegesätze. Grundlage für die Bemessung des Budgets stellen die allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses dar. Zusätzlich zur jeweiligen Krankenhauskalkulation fließt ein Betriebsvergleich in die Höhe des Budgets ein. Der Betriebsvergleich soll die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser fördern, indem nun bei den Budgets berücksichtigt wird, wie hoch die Kosten anderer Krankenhäuser für vergleichbare medizinische und pflegerische Leistungen sind.^[54]

Ähnlich der Finanzierung der Investitionskosten gibt es auch bei der Finanzierung der Betriebskosten gesetzliche Einschränkungen, welche Krankenhäuser diese Finanzierung in Anspruch nehmen können und somit ihre Betriebskosten mit den Krankenkassen abrechnen dürfen. Die gesetzliche Grundlage bildet hierbei § 108 SGB V. Dieser Paragraph hat zur Folge, dass es Krankenkassen nur dann gestattet ist, die Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten zu erstatten, wenn das behandelnde Krankenhaus gemäß § 108 SGB zugelassen wurde.

Die Zulassung liegt nur dann vor, wenn es sich

- um Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulförderungsgesetzes,
- um Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) oder
- um Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben,

handelt. Es zeigt sich also die wichtige Bedeutung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Landeskrankenhausplan, da sie sowohl einen Anspruch auf die Finanzierung der Investitionskosten als auch der Betriebskosten sichert.

Bei den jährlichen Budgetverhandlungen dürfen die Budgets der jeweiligen Krankenhäuser zurzeit nur innerhalb eines eingeschränkten Rahmens angepasst werden.^[55] Die Begründung liegt im Grundsatz der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung.^[56] So darf die Budgetobergrenze des einzelnen Krankenhauses nicht stärker als die geschätzte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ansteigen, sofern sich keine Veränderung in der Leistungs- oder der Fallzahlen im Krankenhaus ergeben hat.^[57] Aufgrund der Abrechnung der Leistungen über tagesgleiche Pflegesätze stellt bisher die Verweildauer der Patienten die entscheidende Grundlage bei der Finanzierung der Betriebskosten dar.

Bei der Finanzierung der Betriebskosten ist es allerdings bei der Gesundheitsreform 2000 zu einem Paradigmenwechsel gekommen. Dieser findet sich in Form des neu eingeführten § 17b KHG wieder und stellt innerhalb der letzten Jahre einen der größten Schritte hin zu einer betriebswirtschaftlichen Ausrichtung dar. An Stelle der Vergütung der Betriebskosten durch Abteilungs- und Basispflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte tritt nun die Vergütung über Fallpauschalen auf Basis von Diagnosis Related Groups (DRG).^[58] Durch den Wechsel der Vergütung nach DRGs richtet sich zukünftig die Entlohnung nicht mehr nach der Verweildauer der Patienten, sondern nach der Diagnose und der Fallschwere. Aus diesen Daten ergibt sich zukünftig für jeden Fall ein Kostengewicht (CW).^[59] Dieses wird mit einem Basisfallwert multipliziert. Der Basisfallwert liegt seit dem 01. Januar 2005 bei 2.300,21 Euro.^[60] Beispiele sind im Anhang 2 zu finden. Durch die Einführung von Fallpauschalen soll es zukünftig zu einer leistungsgerechten Entlohnung der Krankenhausleistungen und einer Verringerung der tatsächlich anfallenden Behandlungskosten kommen. Optimierte Prozessabläufe werden zukünftig belohnt, da ein Krankenhaus hierdurch die Patientenzahlen erhöhen, die Verweildauern senken und damit Kosten einsparen kann.^[61] So können sich wettbewerbsorientierte Strukturen entwickeln.

Als Fazit kann festgehalten werden, dass das dargestellte duale Finanzierungssystem zu einer angespannten Finanzlage vieler Krankenhäuser geführt hat. Experten fordern schon lange den Wechsel zu einem monistischen Finanzierungssystem, da die Ausstattung mit Fördermitteln durch die Bundesländer nicht mehr gewährleistet ist.^[62] Unter Monistik versteht man, im Gegensatz zur Dualistik, die Finanzierung des Krankenhauses aus einer Hand, wobei insbesondere auch die volle Entscheidungs-freiheit über seine Investitionstätigkeit und damit ein wesentliches Element unternehmerischen Handelns in die Hände des einzelnen Krankenhauses gegeben wird.^[63] Ohne Investitionen ist der technologische und medizinische Stand der deutschen Krankenhäuser nicht aufrecht zu erhalten, vor allem aber nicht zu erhöhen.^[64]

2.3.4 Künftige Entwicklungen auf dem Krankenhausmarkt

Eine Vielzahl von Einflussfaktoren wirkt auf den deutschen Krankenhausmarkt ein. Zur Strukturierung der verschiedenartigen Einflussfaktoren soll an dieser Stelle die Einteilung in die vier Kategorien Demographie, Gesetzgebung, Medizin und Wirtschaft genutzt werden. Hierbei zeigt Abbildung 7 das Spannungsfeld des deutschen Krankenhausmarktes und verdeutlicht, welche Entwicklungen sich hinter den einzelnen Kategorien verbergen. Auf die dargestellten Bereiche und deren Zusammenhang wird in diesem Kapitel im Folgenden eingegangen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Einflussfaktoren auf den Krankenhausmarkt

Quelle: Praeckel, P./Wittstock, M./Wybranietz, W.: Entwicklungstendenzen auf dem Akutklinikmarkt, a.a.O., S. 5.

Allgemein kann festgehalten werden, dass alle aufgezeigten Einflüsse zu einer Verstärkung der Wettbewerbsorientierung auf dem Krankenhausmarkt führen werden.^[65] Der Einfluss des Staates wird jedoch auch weiterhin aufgrund der vorliegenden Reglementierung hoch sein. Durch die DRG-Einführung werden Krankenhäuser, welche zuvor noch an der Gewinnschwelle agiert haben, Verluste erwirtschaften.^[66] Das wird sich vor allem bei öffentlichen Krankenhäusern auswirken. Private Krankenhäuser können wegen der besseren Ausstattung mit Investitionsmitteln ihre Prozesse weiterhin optimieren und sind somit in der Lage, Leistungen meist kostengünstiger zu erstellen.^[67] Ferner wird durch die DRG-Einführung eine leistungsgerechtere Entlohnung der Krankenhausbehandlung gefördert und somit der wirtschaftliche Druck auf die einzelnen Krankenhäuser erhöht.

Sowohl dieser Druck als auch der medizinische Fortschritt werden eine weitere Verkürzung der Verweildauer auf das medizinisch Notwendige nach sich ziehen. Als Folge wird sich die Fehlversorgung der Patienten verringern, da diese höhere Kosten für das Krankenhaus bedeuten. Die Erlöse bleiben jedoch auf Grund der Abrechnung über Fallpauschalen gleich. Um die Qualität des deutschen Krankenhauswesens dadurch nicht zu gefährden, sind die Krankenhäuser ab 2005 dazu verpflichtet, einen Qualitätsbericht zu veröffentlichen.^[68] Dieser wird den Trend unterstützen, dass sich Patienten immer öfter als Kunden verstehen und sich wesentlich besser informieren, in welchem Krankenhaus sie sich behandeln lassen.^[69] Ein Grund für das steigende Qualitätsbewusstsein der Patienten liegt unter anderem in der zunehmenden Selbstfinanzierung der Behandlung bzw. steigenden Zuzahlungen.^[70] Der medizinische Fortschritt wird, neben einer Verkürzung der Verweildauer, ebenso zu einer Zunahme der Behandlungskosten führen. Der Grund hierfür liegt darin, dass der medizinisch-technische Fortschritt zusätzliche und aufwendigere Diagnose- und Therapieverfahren ermöglicht.^[71] Obwohl es auch zu Kosteneinsparungen durch günstigere Methoden kommen wird, kann durch das zusätzliche Behandlungsangebot in der Summe davon ausgegangen werden, dass die gesamten Behandlungskosten weiter ansteigen. Verstärkt wird diese Entwicklung durch die zunehmende Überalterung der Bevölkerung, die sich in einer S teigerung der altersbedingten Erkrankungen und somit auch in einer Zunahme der Mehrfacherkrankungen (Multimorbidität) bemerkbar machen wird. Der Bedarf an Krankenhausbetten wird aber dennoch sinken, da Leistungen in den ambulanten oder teilstationären Bereich verlagert werden.

[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Des Weiteren wird sich durch die Finanzmittelknappheit der öffentlichen Haushalte und die Staatsverschuldung der Trend fortsetzen, die Mittel zur öffentlichen Investitions-förderung weiter abzusenken. Daher wird es für öffentliche Krankenhäuser zunehmend schwieriger, notwendige Investitionen zur Effizienzsteigerung zu tätigen, um die Deckung ihrer Behandlungskosten durch Fallpauschalen zu erreichen. Der sinkende Bedarf an Krankenhäusern und Krankenhausbetten wird folglich besonders durch den Abbau der Überkapazitäten in Form von Schließungen öffentlicher Krankenhäuser geprägt sein.^[72] Die Brisanz, die vom sinkenden Bedarf an Kapazitäten ausgeht, soll an den folgenden Prognosen verdeutlicht werden: Bei der Bettenanzahl wird mit einem Rückgang von ungefähr 30 bis 40% in den nächsten zehn Jahren gerechnet.^[73] Dies würde ungefähr eine Schließung von 25%, als Worst-Case-Szenario von 40%, der deutschen Krankenhäuser bedeuten.^[74] Zusätzlich sagen Experten eine Privatisierungs-welle öffentlicher Krankenhäuser voraus. Sie gehen davon aus, dass sich der Bettenanteil der privat geführten Krankenhäuser innerhalb der nächsten zehn Jahre von zurzeit 8 auf 30% erhöhen wird.^[75] Bei der Anzahl der Krankenhäuser wird mit einer Zunahme des Marktanteils der privaten Träger auf 25 bis 50% gerechnet.^[76] Abbildung 8 verdeutlicht den Trend des Kapazitätsabbaus noch einmal graphisch.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Prognosen über die Entwicklungen der Krankenhausanzahl und der Krankenhausbetten

Quelle: eigene Darstellung

Als Fazit können folgende Entwicklungen festgehalten werden: Der Wettbewerbsdruck innerhalb des Krankenhausmarktes wird stark zunehmen. Ineffiziente Strukturen ziehen seit der Einführung des DRG-Systems wirtschaftliche Nachteile und eingeschränkte Handlungsmöglichkeiten der betroffenen Krankenhäuser nach sich. Und die Rolle der privat geführten Krankenhäuser wird in Zukunft stark an Bedeutung gewinnen. Genau diese Aspekte zeigen die Aktualität und Brisanz der vorliegenden Arbeit deutlich auf.

3 Problemorientierte Darstellung der aktuellen Lage öffentlicher Krankenhäuser

In der vorliegenden Arbeit wird beurteilt, inwiefern die Krankenhausprivatisierung zur langfristigen Unternehmenssicherung eines öffentlichen Krankenhauses geeignet ist. Daher muss zunächst geklärt werden, was sich hinter der Bezeichnung Unternehmenssicherung verbirgt. Es handelt es sich hierbei um die Managementaufgabe, die Existenz des Unternehmens dauerhaft zu sichern. Zu prüfen sein wird, inwiefern durch die Handlungsalternativen der dauerhafte Fortbestand eines öffentlichen Krankenhauses zu erreichen ist. Das Fortbestehen eines Unternehmens ist grundsätzlich durch die Insolvenz gefährdet. Das Eintreten der Insolvenz kann durch zwei Gründe bedingt sein: a) durch Zahlungsunfähigkeit (Illiquidität) und bei juristischen Personen b) durch Überschuldung.^[77] Der Tatbestand der Illiquidität liegt vor, wenn ein Unternehmen nicht mehr in der Lage ist, seinen Zahlungsverpflichtungen nachzukommen, d.h. zahlungsunfähig ist.^[78] Dies setzt nicht zwangsläufig voraus, dass das Unternehmen unrentabel gewirtschaftet hat. Überschuldung bedeutet, wenn der Verlust eines Unternehmens das Eigenkapital übersteigt.^[79] Die Verhinderung der Überschuldung ist dadurch nur möglich, wenn die Erlöse des Unternehmens langfristig die Kosten decken bzw. darüber liegen.^[80]

Durch die bereits dargestellten Besonderheiten des Krankenhausmarktes gelten diese ökonomischen Regeln für Krankenhäuser nur eingeschränkt. Bei privaten Kranken-häusern bzw. Krankenhausketten und teilweise auch bei freigemeinnützigen Kranken-häusern kann es durchaus zum Eintreten der o.a. Tatbestände kommen. Bei öffentlichen Krankenhäusern lag bisher durch den öffentlichen Träger quasi ein Bestandsschutz vor, der die Insolvenz eines öffentlichen Krankenhauses nahezu unmöglich gemacht hat. Gerade bei öffentlichen Rechtsformen ohne eigene Rechtspersönlichkeit wurden die entstandenen Verluste vom Träger am Ende der Periode ausgeglichen, so dass unwirtschaftliches Handeln keinerlei Konsequenzen mit sich gebracht hat.

Die Begründung für diese Handhabung liegt in der Zielsetzung öffentlicher Kranken-häuser. Beim Zielsystem dominiert bei öffentlichen und freigemeinnützigen Häusern eine bedarfswirtschaftliche Orientierung, was in der Dominanz des Sachziels zum Ausdruck kommt.^[81] Das Sachziel bildet hierbei die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen, was im Einzelnen die Behandlung, Betreuung, Fürsorge, Hilfestellung und Versorgung der Patienten und der Bevölkerung bedeutet. Bei privat geführten Krankenhäusern steht eine erwerbswirtschaftliche Zielsetzung im Vorder-grund. Hierbei haben vor allem Formalziele, wie Produktivität, Rentabilität und Wirtschaftlichkeit, eine übergeordnete Stellung. Es wurde lange in öffentlichen Häusern verkannt, dass die Versorgung der Bevölkerung nur dauerhaft gesichert werden kann, wenn auch eigenwirtschaftliche Ziele, wie Kostendeckung, zur wirtschaftlichen Sicherung verfolgt werden.^[82] Zusätzlich streben öffentliche Träger mit dem Betreiben eines Krankenhauses neben der Krankenversorgung auch arbeitsmarkt- und struktur-politische Ziele an.^[83] Durch das Zusammentreffen der wirtschaftlichen Krankenhaus-führung mit den politischen Bestrebungen des Krankenhausträgers ergeben sich Proble-me, die eine weitgehend ökonomische Ausrichtung des Krankenhauses verhindern.^[84]

Unter diesen Voraussetzungen ist es in den vergangenen Jahren dazu gekommen, dass große Diskrepanzen zwischen Effektivität (die „richtigen“ Dinge tun) und Effizienz (die Dinge „richtig tun“) entstanden sind.^[85] Öffentliche Krankenhäuser befinden sich zumeist in der Lage, medizinisch hoch effektive Leistungen zu erstellen. Der Einsatz, der dabei verwendeten Mittel, wird jedoch wenig nach ökonomischen Prinzipien ausgerichtet und ist somit nicht effizient.^[86] Daher ist es zu ineffizienten Strukturen und Abläufen innerhalb vieler öffentlicher Krankenhäuser gekommen. In der Vergangenheit kam es eher zu einer reaktiven Verwaltung anstatt proaktives Krankenhausmanagement zu betreiben.^[87] Betriebswirtschaftliche Erkenntnisse anderer Branchen wurden, im Gegensatz zu den privat geführten Wettbewerbern, nicht auf öffentliche Krankenhäuser übertragen und angewandt. So finden sich in vielen öffentlichen Krankenhäusern Strukturen und Abläufe, die historisch gewachsen sind und nicht den aktuellen Voraussetzungen angepasst wurden. Die Strukturen sind noch wenig leistungs- oder erfolgsorientiert.^[88] Vor diesem Hintergrund stellt sich die Organisation oft als unstrukturiert, fragmentiert, unflexibel und hierarchisch heraus.^[89] Entwicklungen innerhalb des Krankenhauses beruhen häufig auf Einzelentscheidungen ohne eine klare Ausrichtung auf das gesamte Unternehmen.^[90] Innerhalb des Krankenhauses sind die Informationswege lang, die Entscheidungsprozesse langsam und schwerfällig und die Koordination der einzelnen Funktionsbereiche ineffizient.^[91]

Durch die schlechte Situation der öffentlichen Haushalte ist es den öffentlichen Trägern mittlerweile kaum noch möglich, die Verluste ihrer Krankenhäuser auszugleichen. So müssen die öffentlichen Träger immer häufiger abwägen, für welche Bereiche sie ihre begrenzten Mittel künftig einsetzen (Bildung, Arbeitsbeschaffung/-vermittlung, etc.).^[92] Daher entfällt langsam der Bestandsschutz öffentlicher Krankenhäuser, was sich an der Schließung erster Häuser in der Vergangenheit bereits zeigt.^[93] So sind auch öffentliche Krankenhäuser zunehmend dem Wettbewerbsdruck ausgesetzt, der sich durch die zukünftigen Entwicklungen, wie der Einführung des DRG-Systems, noch verstärken wird. Viele öffentliche Krankenhäuser sind folglich zum Handeln gezwungen, um den Fortbestand ihres Hauses zu sichern. Sie müssen versuchen, ihre Strukturen und Abläufe unter ökonomischen Gesichtspunkten auszurichten. Zumindest langfristig müssen sie ein ausgeglichenes Betriebsergebnis erreichen. Diese Voraussetzungen machen die Suche nach Handlungsalternativen notwendig. Aber nicht nur für derzeit gefährdete Krankenhäuser spielt die Alternativensuche eine Rolle. Auch bei Krankenhäusern mit guter wirtschaftlicher Lage sollten frühzeitige strategische Überlegungen unternommen werden.^[94] In diesem Fall besteht die Möglichkeit, ohne Zeitdruck eine detaillierte Standortbestimmung der internen und externen Rahmenbedingungen vorzunehmen und daraus das weitere Vorgehen abzuleiten.

4 Strategische Handlungsalternativen im Krankenhausmarkt

In den vorhergehenden Kapiteln wurden die Grundlagen des deutschen Krankenhausmarktes detailliert dargestellt, die erwarteten Entwicklungen aufgezeigt und die Ausgangssituation öffentlicher Krankenhäuser erläutert. In diesem Kapitel werden nun einige Handlungsalternativen aufgezeigt, wie öffentliche Krankenhäuser auf die angespannte Lage und den zunehmenden Wettbewerb reagieren können. Dabei steht die Krankenhausprivatisierung im Mittelpunkt der Arbeit. Daneben werden aber auch kurz die Grundlagen weiterer strategischer Handlungsalternativen, in Form der Fusion öffentlicher Krankenhäuser und des Managementvertrages, behandelt und diese von der Krankenhausprivatisierung abgegrenzt. Die aufgezeigten Alternativen unterscheiden sich untereinander vor allem darin, inwieweit unternehmerisches Risiko aus Sicht der Kommune an private Marktteilnehmer oder andere Kommunen abgegeben wird. Auf der anderen Seite reduziert sich mit abnehmendem Risiko seitens des öffentlichen Trägers auch dessen Einflussnahme. Anhand dieses Aspekts sind die Alternativen in der folgenden Abbildung dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Handlungsalternativen öffentlicher Krankenhäuser im Hinblick auf das unternehmerische Risiko und die Einflussnahme seitens des jeweiligen öffentlichen Trägers

Quelle: in Anlehnung an: Rieger, T./Markert, T.: Patient Krankenhaus a.a.O., S. 21.

Es könnten noch einige weitere Alternativen an dieser Stelle aufgezeigt werden. Die behandelten Alternativen scheinen allerdings aus derzeitiger Sicht für die öffentlichen Träger den größten Erfolg zu versprechen, um auf die weitreichenden Herausforderungen auf dem Krankenhausmarkt zu reagieren. Bei den Alternativen steht vor allem die Zusammenarbeit mit Dritten im Vordergrund. Das zeigt die besondere Bedeutung, die der Zusammenarbeit in einem Verbund beigemessen wird. Auch die Schließung stellt für den öffentlichen Träger eine Handlungsalternative dar. Da es sich bei dieser Arbeit allerdings um Handlungsalternativen zur Unternehmenssicherung handelt, scheidet diese Variante aus.

4.1 Krankenhausprivatisierung als strategische Handlungsalternative

In diesem Kapitel erfolgt zunächst ein definitorischer Teil, der aus einer allgemeinen Definition und der Darstellung der verschiedenen Arten der Privatisierung besteht. Daran schließt sich eine Abgrenzung des Privatisierungsbegriffes für die vorliegende Arbeit an. Danach wird die Krankenhausprivatisierung als Unternehmenstransaktion genauer betrachtet, bevor abschließend ein Überblick über die bisherigen Krankenhaus-privatisierungen in Deutschland und potenzielle Käufer gegeben wird.

4.1.1 Definition und Darstellung der einzelnen Privatisierungsarten

In der Literatur herrscht keine Einheitlichkeit bezüglich einer klaren Definition des Begriffs „Privatisierung“.^[95] Daher sollen die folgenden Ausführungen lediglich einen Überblick vermitteln und hegen nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Grundsätzlich handelt es sich bei der Privatisierung um eine Verlagerung staatlicher Aktivitäten in den privaten Sektor einer Volkswirtschaft.^[96] In der Literatur gibt es sowohl enge als auch weite Auslegungen des Privatisierungsbegriffs. Unter einer weiten Auslegung der Privatisierung werden sämtliche Maßnahmen der Entstaatlichung sowie Übertragungen der staatlichen Aktivitäten auf private Akteure bezeichnet.^[97] In engeren Auslegungen wird lediglich die Übertragung staatlicher oder kommunaler Eigentumsrechte an private Akteure als Privatisierung verstanden.^[98]

Bei den Arten der Privatisierung wird zunächst zwischen einer Vermögens-privatisierung und einer Aufgaben- oder Leistungsprivatisierung unterschieden.^[99] Bei der Vermögensprivatisierung handelt es sich um die Übertragung von Verfügungsrechten über öffentliches Eigentum, wie zum Beispiel bei Immobilien oder Industriebeteiligungen.^[100] Hingegen handelt es sich bei der Aufgabenprivatisierung um eine Übertragung öffentlicher Aufgaben auf private Dritte.^[101]

Eine weitere und gleichzeitig am häufigsten vorzufindende Einteilung nach Privatisierungsarten ist die Dreiteilung in die formelle, materielle und funktionelle Privatisierung.^[102] Bei der formellen Privatisierung, auch als Organisations- oder unechte Privatisierung bezeichnet, handelt es sich um die Änderung der Rechtsform einer öffentlichen Wirtschaftseinheit in eine privatrechtliche Rechtsform. Eine formelle Privatisierung liegt beispielsweise vor, wenn ein öffentlicher Regie- oder Eigenbetrieb in eine GmbH oder AG umgewandelt wird. Es findet keine Veränderung der Eigentumsverhältnisse statt. Außerdem ändert sich die Aufgabenerfüllung nicht. Das bedeutet, dass die Aufgabenerfüllung weiterhin beim Staat verbleibt. Die materielle Privatisierung umfasst hingegen die vollständige Übertragung der öffentlichen Aufgabe auf private Wirtschaftssubjekte.^[103] Der Staat gibt die Erfüllung einer Aufgabe vollständig auf und verliert somit jegliche Einflussmöglichkeiten auf die konkrete Aufgabendurchführung.^[104] Bei einer materiellen Privatisierung muss es zwangsläufig auch zu einer formellen Privatisierung kommen, sofern das Privatisierungsobjekt in einer öffentlichen Rechtsform geführt wurde.^[105] Der Grund liegt darin, dass private Unternehmen oder Privatpersonen keine Einheiten in öffentlich-rechtlicher Rechtsform führen dürfen. Die Variante der funktionellen Privatisierung ist erst in den letzten Jahren als Privatisierungsart hinzugefügt worden.^[106] Bei ihr handelt es sich um die Verlagerung der Aufgabenerfüllung einer öffentlichen Teilaufgabe in den privaten Sektor. Da die eigentliche Aufgabe und ein großer Einfluss auf die Erfüllung nach wie vor beim Staat verbleiben, wird diese Art auch teilweise der formellen Privatisierung zugeordnet.^[107] Die Einbeziehung der funktionellen Privatisierung hat zu einer starken Ausweitung des Privatisierungsbegriffs geführt. Daher werden jetzt u.a. auch Outsourcing, Public Private Partnership oder Managementverträge zur Privatisierung gezählt.^[108]

In der vorliegenden Arbeit wird der Privatisierungsbegriff auf die materielle Privatisierung eingeschränkt. Das bedeutet, dass unter der Krankenhausprivatisierung, im Sinne des Arbeitstitels, der Verkauf eines öffentlichen Krankenhauses an einen privaten Erwerber verstanden wird. Wenn in der öffentlichen Diskussion sowie der Presse die Rede von einer Krankenhausprivatisierung ist, wird meist genau dieser Vorgang darunter verstanden. Das bedeutet jedoch nicht, dass in der vorliegenden Arbeit weitere Privatisierungsarten nicht untersucht werden. Der Schwerpunkt der Arbeit wird allerdings auf den Krankenhausverkauf aus Sicht der öffentlichen Hand gelegt. Hierbei spielt bei der Erarbeitung vorwiegend die mehrheitliche Akquisition durch eine private Krankenhauskette eine Rolle.

4.1.2 Betrachtung der materiellen Privatisierung als Unternehmenstransaktion

Auf Grund der Einschränkung des Privatisierungsbegriffes am Ende des letzten Kapitels wird in diesem Kapitel die materielle Privatisierung, also der Unternehmensverkauf, detailliert behandelt. Die materielle Privatisierung ist somit eine Unternehmens-transaktion, welche unter den angelsächsischen Terminus „Mergers & Acquisition“ (M&A) gefasst wird.^[109] Aus Sicht des privaten Erwerbers handelt es sich um eine Akquisition. Unter einer Akquisition versteht man den Unternehmenskauf eines Unternehmens, bei dem nach der Transaktion die rechtliche Eigenständigkeit des akquirierten Unternehmens erhalten bleiben kann, die wirtschaftliche Eigenständigkeit mindestens eines Unternehmens jedoch verloren geht.^[110] In diesem Kapitel werden nun die Grundlagen des M&A für die Krankenhausprivatisierung dargestellt. Es wird sowohl auf mögliche Gliederungskriterien für Unternehmenstransaktionen, den Ablauf einer Krankenhausprivatisierung als auch auf die Aspekte der Unternehmensbewertung und der Kaufpreiselemente eingegangen.

4.1.2.1 Gliederungskriterien der Krankenhausprivatisierung

Unternehmenstransaktionen können je nach Transaktionsrichtung in die drei Kategorien horizontal, vertikal und diagonal eingeteilt werden.^[111] Diese unterscheiden sich nach der Branche sowie der Produktions-, Handels- oder Dienstleistungsstufe, in der der Käufer tätig ist. Bei horizontalen Unternehmensakquisitionen handelt es sich um den Kauf eines Unternehmens derselben Branche auf gleicher Produktionsstufe.^[112] Im Krankenhausbereich kann dies der Fall sein, wenn ein Krankenhaus ein anderes übernimmt. Von einer Akquisition auf vertikaler Ebene spricht man beim Kauf eines Unternehmens einer vor- oder nachgelagerten Produktions-, Handels- oder Dienst-leistungsstufe.^[113] Eine Rückwärtsintegration (downstream) liegt vor, wenn eine nachgelagerte Einrichtung, wie eine Rehabilitationsklinik, ein Krankenhaus erwirbt. Bei einer Vorwärtsintegration (upstream) übernimmt eine vorgelagerte Einrichtung ein Krankenhaus. Dies könnte z.B. eine von Ärzten gegründete GmbH sein. Diagonale Akquisitionen, auch konglomerate Verbindungen genannt, liegen vor, wenn ein Unternehmen einer anderen Branche sowie Produktions-, Handels- oder Dienstleistungsstufe übernommen wird.^[114] Dabei könnte ein Akquisiteur aus einer anderen Branche, z.B. der Lebensmittelbranche, ein Krankenhaus übernehmen.

Des Weiteren können Erwerber in strategische und Finanzakquisiteure eingeteilt werden. Unter strategischen Erwerbern versteht man Unternehmenskäufer, die das Unternehmen in den eigenen Geschäftsbetrieb eingliedern und langfristig betreiben möchten. Auf der anderen Seite gibt es Finanzinvestoren, wie Private Equity–Gesellschaften, welche das zu übernehmende Unternehmen hingegen nur als Handelsobjekt sehen.^[115] Sie halten ihre Anteile zwischen drei und zehn Jahren, in denen sie versuchen, das Unternehmen umzustrukturieren und mit Gewinn zu veräußern.

Außerdem können Akquisitionen nach ihrer Ausprägung unterschieden werden. Hierbei gibt es Mehrheits- oder Minderheitsbeteiligungen. Mehrheitsbeteiligungen liegen ab einer Beteiligung von 50% vor. Es kann allerdings noch zwischen einer Mehrheit der Anteile (Kapitalmehrheit) und einer Mehrheit der Stimmrechte unterschieden werden.^[116]

Gewöhnlich ist dies eine Unterscheidung nach Aktienrecht. Das nachstehende, aktuelle

[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten]Beispiel zeigt allerdings, dass vertragliche Ausgestaltungen in anderen Rechtsformen auch eine Anwendung auf dem Krankenhausmarkt ermöglichen.^[117]

4.1.2.2 Ablauf der Krankenhausprivatisierung

Die Abwicklung einer Krankenhausprivatisierung stellt einen komplexen Prozess dar, der hohe Anforderungen an die beteiligten Parteien stellt. Aufgrund dieser Komplexität und da der Prozess von Seiten des Verkäufers meist ein einmaliges Ereignis darstellt, sollte zur Abwicklung auf die Unterstützung durch professionelle Berater (M&A-Berater, Wirtschaftsprüfer, Steuerberater und Rechtsanwälte) zurückgegriffen werden.^[118] Diese verfügen über das Know-how und eine Vielzahl von Praxiserfahrungen. Professionelle Berater haben sowohl Privatisierungsprozesse in anderen Branchen begleitet, privatwirtschaftliche Unternehmenstransaktionen durchgeführt als auch erste Erfahrungen in der Krankenhausprivatisierung gesammelt.^[119] Durch diese Erfahrungen haben sich standardisierte Abläufe bei Vorbereitung, Strukturierung und Durchführung herausgebildet. Im Einzelnen umfasst der Prozess üblicherweise die Schritte der Erarbeitung der Privatisierungsziele durch den Verkäufer, der Einholung von Interessenbekundungen potenzieller Interessenten, der Erstellung und des Versands eines Informationsmemorandums über das zu privatisierende Krankenhaus, der Einholung und Auswertung unverbindlicher Angebote, der Begrenzung des Bieterkreises, der Durchführung einer Due Dilligence-Prüfung^[120], der Einholung verbesserter Angebote, der Auswahl der für die Vertragsverhandlungen verbleibenden Bieter sowie dem Schritt der Entscheidung und des Beschlusses im Entscheidungsgremium des abgebenden Trägers.^[121] Daran schließt sich der Vertragsabschluss durch Unterzeichnung des Kaufvertrages (Signing) und durch den Transaktionsabschluss (Closing) an.^[122]

[...]

---

^[1] Vgl. Lauterbach, K.W./Stock, S.: Zwei Dogmen der Gesundheitspolitik – Unbeherrschbare Kostensteigerungen durch Innovation und demographischen Wandel, Bonn, 2001, S. 3.

^[2] Vgl. Arthur Andersen (Hrsg.): Krankenhaus 2015, Wege aus dem Paragraphendschungel, Frankfurt et al., 2000, S. 2.

^[3] Vgl. Stanowsky, J./Schmax, S./Sandvoß, R.: Gesundheitsmarkt, ein Wachstumsmotor?, Frankfurt am Main, 2004, S. 4.

^[4] Vgl. PriceWaterhouseCoopers (Hrsg.): Konturen: Gesundheit 2010, Die Zukunft des Gesundheitswesens, Frankfurt, 2000, S. 5.

^[5] Vgl. Ernst & Young (Hrsg.): Jedes vierte Krankenhaus muss schließen – private Gesundheitszentren auf Wachstumskurs, 23.02.2005, Online im Internet: www.ey.com/Global/content.nsf/Germany/Presse_-_Pressemitteilungen [28.02.2005].

^[6] Vgl. Hermes, H.: Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens, Osnabrück, 2002, S. 1.

^[7] Vgl. Schäfer, W.: Das Krankenhaus als Anbieter von Gesundheitsleistungen auf dem Markt, in: Eichhorn, P./Seelos, H./ Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, München, 2000, S. 14.

^[8] Vgl. Ernst & Young (Hrsg.): Jedes vierte Krankenhaus muss schließen – private Gesundheitszentren auf Wachstumskurs, a.a.O.

^[9] Eine genaue Abgrenzung der Begrifflichkeiten und Trägerschaftsformen erfolgt in Kapitel 2.1.

^[10] Vgl. Mues, L./Krämer, M.: German hospital market, Privatisation drives growth, Köln – Frankfurt am Main, 2004, S. 4.

^[11] Vgl. ebenda, S. 1, sowie M.M. Warburg (Hrsg.): Krankenhäuser in der Finanzierungskrise, Auswirkungen der Fallpauschalen- einführung und Lösungsansätze, Hamburg, 2003. S. 11.

^[12] Vgl. Trill, R.: Krankenhaus-Management, Neuwied, 2000, S. 60f.

^[13] Vgl. Gabler Verlag (Hrsg.): Wirtschaftslexikon, 16., vollst. überarb. u. akt. Aufl., Wiesbaden, 2004, S. 1787f. sowie: Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl I S. 886), zuletzt geändert durch Art. 38 GMG v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190), § 2 Nr.1.

^[14] Als weitere Grundlage kann zur Abgrenzung des Begriffes auch das Sozialgesetzbuch (SGB) V, § 107, Abs. 1 hinzugezogen werden.

^[15] Vgl. Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, Gesundheitswesen, Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 2002, Wiesbaden, 2004, S. 5.

^[16] Vgl. Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, Gesundheitswesen, a.a.O., S. 5.

^[17] Vgl. Hurlebaus, T.: Strategiekonforme Organisationsgestaltung von Krankenhäusern, Eine theoretische und empirische Analyse, Wiesbaden, 2004, S. 21.

^[18] Vgl. Rühle, J.: Wertmanagement im Krankenhaus, Lohmar, 2000, S. 25f.

^[19] Vgl. Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, Gesundheitswesen, a.a.O., S. 5.

^[20] Regiebetriebe werden als unselbstständige Teile des Trägers geführt und sind in dessen Organisation und Rechnungslegung vollständig integriert. Eigenbetriebe stellen eine wirtschaftlich und organisatorisch weitgehend selbständige Einheit innerhalb der Struktur des Trägers dar, sind aber rechtlich ebenso unselbstständig in der Außenwirkung wie die Regiebetriebe.

^[21] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen, 10.02.2004, Online im Internet: www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab6.php [28.12.2004].

^[22] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Gesundheitspersonal nach Berufen, 08.12.2004, Online im Internet: www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab3.php [28.12.2004] sowie: Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Erwerbspersonen, 24.06.2004, Online im Internet: www.destatis.de/basis/d/erwerb/erwerbtab1.php [28.12.2004].

^[23] Vgl. Rieger, T./Markert, T.: Patient Krankenhaus – Diagnose und Therapien, Strategien für die Zukunftssicherung der kommunalen Krankenhäuser in Ostdeutschland, Leipzig, 2003, S. 7.

^[24] Vgl. OECD (Hrsg.): OECD Health Data 2004: Tables and charts from news release issued 3 June 2004, 2004, S. 2, Online im Internet: www.oecd.org/dataoecd/3/62/31938359.pdf [28.12.2004].

^[25] Vgl. OECD: OECD Health Data 2004, a.a.O., S. 1.

^[26] Vgl. OECD: Steigende Gesundheitsausgaben in den meisten OECD-Ländern, USA übertrifft bei weitem alle anderen OECD- Länder, 03.06.2004, Online im Internet: www.oecd.org [28.12.2004].

^[27] Vgl. Waasem, J.: Wettbewerbliche Weiterentwicklung des Gesundheitssystems an der Schnittstelle von der ambulanten zur stationären Versorgung, 01.08.2003, S. 2, Online im Internet: www.dkgev.de/pdf/226.pdf [28.12.2004].

^[28] Vgl. Zelle, B.: Kooperationen von Krankenhäusern im Bereich der Patientenversorgung, Bayreuth, 1998, S. 89.

^[29] Vgl. Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, Gesundheitswesen, a.a.O., S. 11.

^[30] Vgl. Praeckel, P./Wittstock, M./Wybranietz, W.: Entwicklungstendenzen auf dem Akutklinikmarkt – Wertsteigerungs- möglichkeiten durch Mergers & Acquisitions -, Frankfurt, 2003, S. 3.

^[31] Die genaue Erklärung der Veränderungen kann in „Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, Gesundheitswesen“, a.a.O., S. 5 nachgelesen werden.

^[32] Die Zunahme der Krankenhäuser unter privater Trägerschaft erfolgte zum größten Teil aus der Übernahme öffentlicher Krankenhäuser, da Neugründungen auf Grund der Landeskrankenhausplanung für private Träger meist wenig sinnvoll sind.

^[33] Die gesamten Daten, die zur Erstellung der Abbildung 6 genutzt wurden, sind in Anhang 1 zu entnehmen. Hier werden auch die genauen Werte, welche den Indizes zu Grunde legen, dargestellt.

^[34] Die Berechnungs-/ Belegungstage (ehemals „Pflegetage“) entsprechen der Summe aller Patientinnen und Patienten, welche an einzelnen Tagen um 24.00 Uhr vollstationär untergebracht waren.

^[35] Vgl. Eichhorn, P. et al.: Das Krankenhaus im Gesundheitssystem – Vorspann, in: Eichhorn, P./Seelos, H./Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, München, 2000, S. 4f.

^[36] Vgl. Trill, R.: Krankenhaus-Management, a.a.O., S. 30.

^[37] Vgl. Tuschen, K.H./Quaas, M.: Bundespflegesatzverordnung: Kommentar mit einer umfassenden Einführung in das Recht der Krankenhausfinanzierung, Stuttgart u.a., 2001, S. 5.

^[38] Vgl. Rüschmann, H.-H./Schmolling, K.: Konsequenzen aus dem Konflikt von staatlicher Planung und Wettbewerb, in: Eichhorn, P./Seelos, H./Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, München, 2000, S. 630.

^[39] Vgl. Trill, R.: Krankenhaus-Management, a.a.O., S. 41.

^[40] Für die Lage der Krankenhäuser ist anzumerken, dass sie verpflichtet sind, sowohl teil-, vor- und nachstationäre Behandlungen der vollstationären vorzuziehen, soweit das Behandlungsziel auch auf diesem Wege erreicht werden kann. Vgl. SGB V, § 108, Abs.1, S. 2.

^[41] Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), a.a.O., § 1 Abs.1.

^[42] Vgl. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), a.a.O., § 1 Abs.2.

^[43] Vgl. Benemann, M.: Ein Gesetz ist nach vielen Hürden doch in Kraft getreten, 12.04.2002, Online im Internet: www.marburger- bund.de/bundesverband/aerztlichenachrichten/ausgaben/Miniserien/drg/texte/drg20.html [06.01.2005].

^[44] Vgl. Goedereis, K.: Finanzierung, Planung und Steuerung des Krankenhaussektors, Lohmar, 1999, S. 88f.

^[45] Vgl. Trill, R.: Krankenhaus-Management, a.a.O., S. 39.

^[46] Vgl. Wiehl, M.: Finanzierungsformen und Investitionsrechnung im Krankenhaus, in: Bihr, D. et al. (Hrsg.): Handbuch der Krankenhaus-Praxis, a.a.O., S. 290.

^[47] Vgl. Greiling, D.: Rahmenbedingungen krankenhausbezogenen Unternehmensmanagements, in: Eichhorn, P./Seelos, H./ Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, München, 2000, S. 85.

^[48] Vgl. KHG, a.a.O., § 8 Abs. 1.

^[49] Vgl. Rieger, T./Markert, T.: Patient Krankenhaus, a.a.O., S. 20.

^[50] Vgl. M.M.Warburg (Hrsg.): Krankenhäuser in der Finanzierungskrise, a.a.O., S. 1.

^[51] Vgl. Trill, R.: Krankenhaus Management, a.a.O., S. 49.

^[52] Vgl. Straub, S.: Gesundheitsökonomie und Gesundheitssysteme, Stuttgart, 2002, S. 53.

^[53] Vgl. Behrends, B./Gerdelmann, W.: Bundespflegesatzverordnung, in: Bihr, D. et al. (Hrsg.): Handbuch der Krankenhaus-Praxis, a.a.O., S. 136ff.

^[54] Vgl. Mosa, G.: Standardprozeßorientierter Krankenhausvergleich, in: Eiff, von, W./ Ziegenbein, R. (Hrsg.): Geschäftsprozeß- management, Gütersloh, 2001, S. 125ff.

^[55] Vgl. Greiling, D.: Budgetkalkulation und –verhandlungen in: Eichhorn, P./Seelos, H./ Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, a.a.O., S. 587.

^[56] Vgl. Behrends, B./Gerdelmann, W.: Bundespflegesatzverordnung, a.a.O., S. 138.

^[57] Vgl. Knappe, E. et al.: Die Bedeutung von Medizinprodukten im deutschen Gesundheitswesen, o.O., 2000, S. 39.

^[58] Eine Abrechnung anhand von Fallpauschalen war ab dem Jahr 2003 zunächst auf freiwilliger Basis möglich. Ab 2004 sind alle Krankenhäuser zur Umsetzung verpflichtet. Vollständig budgetwirksam wird die Einführung allerdings erst ab dem Jahr 2009. Nähere Informationen zum Ablauf können auf der Homepage www.drgonline.de entnommen werden. Auf Grund der Komplexität der DRGs wird in dieser Arbeit keine detaillierte Behandlung des Themas vorgenommen. Es existiert aber eine Vielzahl von Publikationen zu dieser Thematik. Einen guten Überblick stellen die Ausführungen von Köhrer, D./Beltrame, M.: Entgelt- und Kalkulationssysteme, in: Bihr, D. et al. (Hrsg.): Handbuch der Krankenhaus-Praxis, Unternehmensstrategien für Praktiker, Stuttgart, 2002, S. 300 und S. 306ff. dar.

^[59] Vgl. Wilke, M.: DRG-Einführung im Krankenhaus, Systemkonstruktion und Fallpauschalengesetz, 2002, Online im Internet: www.medizinimdialog.com/mid1_02/DRG1_02.pdf [29.12.2004].

^[60] Vgl. m&i-Fachklinik Ichenhausen: DRG-Entgelttarif, 2005, Online im Internet: www.fachklinik-ichenhausen.de/se_data/ _filebank/pdf/pflegekosten.pdf [12.02.2005].

^[61] Vgl. Rieger, T./Markert, T.: Patient Krankenhaus, a.a.O., S. 17.

^[62] Vgl. Wiehl, M.: Finanzierungsformen und Investitionsrechnung im Krankenhaus, in: Bihr, D. et al. (Hrsg.): Handbuch der Krankenhaus-Praxis, a.a.O., S. 299 sowie Pfeiffer, D./Walzik, E.: Der Nachfragermarkt von Krankenhausleistungen, in: Eichhorn, P./Seelos, H./Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, München, 2000, S. 31.

^[63] Vgl. Augurzky, B. et al.: Das Krankenhaus, Basel II und der Investitionsstau, Essen, 2004, S. 15.

^[64] Vgl. Wiehl, M.: Finanzierungsformen und Investitionsrechnung im Krankenhaus, in: Bihr, D. et al. (Hrsg.): Handbuch der Krankenhaus-Praxis, a.a.O., S. 298.

^[65] Vgl. Arthur Andersen (Hrsg.): Krankenhaus 2015, Wege aus dem Paragraphendschungel, Frankfurt et al., 2000, S. 42.

^[66] Vgl. Rieger, T./Markert, T.: Patient Krankenhaus, a.a.O., S. 28.

^[67] Vgl. P. Praeckel, P./Wittstock, M./Wybranietz, W.: Entwicklungstendenzen auf dem Akutklinikmarkt, a.a.O., S. 6.

^[68] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Selbstverwaltung gibt Startschuss zu Qualitätsbericht und Mindestmengen- regelung für Kliniken, 04.02.2004, Online im Internet: www.dkgev.de/dkgev.php/print/1/cat/35/aid/767 [18.01.2004].

^[69] Vgl. accenture (Hrsg.): Gesundheitsmarkt im Umbruch, Kronberg et al., 2002, S. 10.

^[70] Vgl. EDS Consulting GmbH (Hrsg.): Das Krankenhaus 2003, Prozessorientiertes und integriertes Dienstleistungsunternehmen?, Rüsselsheim, 2003, S. 23.

^[71] Vgl. HVB Corporates & Markets (Hrsg.): Gesundheitsmarkt 2013, München, 2003, S. 13.

^[72] Vgl. Damkowski, W./Meyer-Pannwitt, U./Precht, C.: Das Krankenhaus im Wandel: Konzepte, Strategien, Lösungen, Stuttgart – Berlin – Köln, 2000, S. 33.

^[73] Vgl. Arthur Andersen (Hrsg.): Krankenhaus 2015, a.a.O., S. 44 sowie Rieger, T.: Krankenhäuser in Deutschland am Scheideweg, in: Sachsen LB (Hrsg.): xtra, M&A Aktuell: Krankenhäuser – Gesund oder krank?, Juli 2004, Leipzig, S. 1.

^[74] Vgl. Rieger, T./Markert, T.: Patient Krankenhaus, a.a.O., S. 28.

^[75] Vgl. Arthur Andersen (Hrsg.): Krankenhaus 2015, a.a.O., S. 45.

^[76] Vgl. Praeckel, P./Wittstock, M./Wybranietz, W.: Entwicklungstendenzen auf dem Akutklinikmarkt, a.a.O., S. 6.

^[77] Vgl. Insolvenzordnung (InsO) vom 5. Oktober 1994 (BGBl. I S. 2866), §§ 17, 19.

^[78] Vgl. Perridon, L./Steiner, M.: Finanzwirtschaft der Unternehmung, München, 2003, S. 6.

^[79] Vgl. Jung, H.: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, a.a.O., S. 758.

^[80] Vgl. Perridon, L./Steiner, M.: Finanzwirtschaft der Unternehmung, a.a.O., S. 6.

^[81] Vgl. Greiling, D.: Rahmenbedingungen krankenhausbezogenen Unternehmensmanagements, in: Eichhorn, P./Seelos, H./ Schulenberg, von der, H.-J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, München, 2000, S. 90f.

^[82] Vgl. Braun, G.: Konzept des integrierten Krankenhausmanagement: Grundlagen und Aufbau des Handbuchs, in: Braun, G. (Hrsg.): Handbuch Krankenhausmanagement: Bausteine für eine moderne Krankenhausführung, Stuttgart, 1999, S. 5.

^[83] Vgl. Pantenburg, S.: Unternehmensmanagement aus institutioneller Sicht, in: Eichhorn, P./Seelos, H./Schulenberg, von der, H.- J. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, a.a.O., S. 111/113.

^[84] Vgl. ebenda, sowie Saure, C.: Akquisitionsmanagement im Krankenhauswesen, Frankfurt am Main, 2004, S. 159.

^[85] Vgl. Gorschlüter, P.: Das Krankenhaus der Zukunft, Stuttgart – Berlin – Köln, 2001, S. 23.

^[86] Vgl. ebenda, S. 1f./23f.

^[87] Vgl. Eichhorn, S./Schmidt-Rettig, B.: Notwendigkeit und Empfehlungen für einen Paradigmenwechsel der Leitungsorganisation des Krankenhauses, in: Eichhorn, S./Schmidt-Rettig, B. (Hrsg.): Krankenhausmanagement, Zukünftige Struktur und Organisation der Krankenhausleitung, Stuttgart, 2001, S. 17.

^[88] Vgl. Reibnitz, von, C.: Strategische Planung im Krankenhaus, Stuttgart, 1999, S. 23.

^[89] Vgl. Braun von Reinersdorff, A.: Strategische Krankenhausführung, vom Lean Management zum Balanced Hospital Management, Bern et al., 2002, S. 194.

^[90] Vgl. Schäfer, W.: Das Krankenhaus als Anbieter von Gesundheitsleistungen auf dem Markt, a.a.O., S. 10.

^[91] Vgl. Eichhorn, S./Schmidt-Rettig, B.: Notwendigkeit und Empfehlungen für einen Paradigmenwechsel der Leitungsorganisation des Krankenhauses, a.a.O., S. 28.

^[92] Vgl. Rhön-Klinikum AG (Hrsg.): Privatisierung, 2005, Online im Internet: www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/~content~/k0/ privatisierung [12.02.2005].

^[93] Siehe hierzu die Entwicklung der öffentlichen Krankenhäuser in Kapitel 2.3.1, Abbildung 5.

^[94] Vgl. Thiede, J./ Schoch, K./Fiege, K.-P.: Kooperation und Fusion im Focus des Krankenhausmanagements, Melsungen, 1999, S. 14.

^[95] Vgl. Scheele, U.: Privatisierung kommunaler Einrichtungen, Zielsetzung, Stand und erste Ergebnisse, in: Blanke, T./Trümmer, R. (Hrsg.): Handbuch Privatisierung, Baden-Baden, 1998, S. 9.

^[96] Vgl. Kyrer, A.: Wirtschaftslexikon, 4., vollst. neu bearb. und stark erw. Aufl., München, 2001, S. 442 sowie Gabler Verlag (Hrsg.): Wirtschaftslexikon, 16., vollst. überarb. u. akt. Aufl., Wiesbaden, 2004, S. 2393.

^[97] Vgl. Budäus, D. Privatisierung öffentlich wahrgenommener Aufgaben, Grundlagen, Anforderungen und Probleme aus wirtschaftswissenschaftlicher Sicht, in: Gusy, C. (Hrsg.), Privatisierung von Staatsaufgaben: Kriterien-Grenzen-Folgen, Baden- Baden, 1998, S. 15.

^[98] Vgl. Erdmeier, Peter: Die Privatisierung von Unternehmensbeteiligungen des Landes Berlin seit der Wiedervereinigung Ausdruck wirtschaftspolitischer Neubesinnung oder finanzpolitischen Zwangs?, Berlin, 1998, S. 20f.

^[99] Vgl. Saed-Hedayatiy, Babak: Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser in Deutschland, Hamburg, 1994, S. 5.

^[100] Vgl. Erdmeier, Peter: Die Privatisierung von Unternehmensbeteiligungen des Landes Berlin seit der Wiedervereinigung Ausdruck wirtschaftspolitischer Neubesinnung oder finanzpolitischen Zwangs?, Berlin, 1998, S. 23.

^[101] Vgl. Fabry, B.: Begriff der Privatisierung, in: Fabry, B./Augsten, U. (Hrsg.): Handbuch Unternehmen der öffentlichen Hand, Baden-Baden, 2002, S. 157.

^[102] Vgl. Gramm, Christoph: Privatisierung und notwendige Staatsaufgaben, Schriften zum Öffentlichen Recht, Band 838, Berlin, 2001, S. 172f.

^[103] Vgl. Gabler Verlag (Hrsg.): Wirtschaftslexikon, 16., vollst. überarb. u. akt. Aufl., Wiesbaden, 2004, S .2393.

^[104] Vgl. Kraus, H.S.: Privatisierung öffentlicher Aufgaben, Perspektiven zur Gestaltung innovativer Organisationsformen, Wiesbaden, 1997, S. 104 sowie Weiß, W.: Privatisierung von Staatsaufgaben: Privatisierungsentscheidungen im Lichte einer grundrechtlichen Staatsaufgabenlehre unter dem Grundgesetz, Tübingen, 2002, S. 32f.

^[105] Vgl. Saure, C.: Akquisitionsmanagement im Krankenhauswesen, a.a.O., S. 57.

^[106] Vgl. Kraus, H.S.: Privatisierung öffentlicher Aufgaben, a.a.O., S. 105.

^[107] Vgl. Weiß, W.: Privatisierung von Staatsaufgaben: Privatisierungsentscheidungen im Lichte einer grundrechtlichen Staatsaufgabenlehre unter dem Grundgesetz, Tübingen, 2002, S. 37f.

^[108] Vgl. Reif, M.: „Die Braut hübsch machen“, in: krankenhaus Umschau, 3/2004, S. 179.

^[109] Vgl. Picot, G.: Wirtschaftliche und wirtschaftsrechtliche Aspekte bei der Planung der Mergers & Acquisitions, in: Picot, G. (Hrsg.): Handbuch Mergers & Acquisitions, Stuttgart, 2002, S. 19.

^[110] Vgl. Vogel, D.: M&A, Ideal und Wirklichkeit, Wiesbaden, 2002, S. 9.

^[111] Vgl. Wirtz, B.: Mergers & Acquisitions Management, Wiesbaden, 2003, S. 19.

^[112] Vgl. ebenda, S 18.

^[113] Vgl. Jung, H.: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, a.a.O., S. 121.

^[114] Vgl. Saure, C.: Akquisitionsmanagement im Krankenhauswesen, a.a.O., S. 53f.

^[115] Vgl. Hohn, N.: Going Private, Vorteilhaftigkeitsanalyse und Gestaltungsformen, Diskussionsbeiträge zur Bankbetriebslehre,

Bd. 18, Frankfurt am Main, 2000, S. 10.

^[116] Vgl. Jung, H.: Allgemeine Betriebswirtschaftlehre, a.a.O., S. 136.

^[117] Vgl. Kummereincke, S.: LBK Geheimplan: Asklepios übernimmt die Macht schon 2005, 23.12.2004, Online im Internet: www.abendblatt.de/daten/2004/12/23/379761.html, [28.12.2004] sowie Helios Helios Kliniken GmbH (Hrsg.): Geschäftsbericht 2003, Fulda, 2004, S. 94.

^[118] Vgl. Lange, G.: Mergers & Acquisitions in der Praxis, Erfolgreiches Projektmanagement bei Unternehmenstransaktionen, Frankfurt am Main, 2001, S. 12.

^[119] Vgl. Helios Kliniken GmbH (Hrsg.): Geschäftsbericht 2003, a.a.O., S. 58.

^[120] Unter einer Due Dilligence versteht man im Allgemeinen die sorgfältige Analyse und Bewertung eines zu übernehmenden Unternehmens. Hierdurch sollen Chancen und Risiken frühzeitig erkannt werden. Vgl. Scott, C.: Organisatorische Aspekte der Due Dilligence, in: Scott, C.: Due Dilligence in der Praxis, Wiesbaden, 2002, S. 14.

^[121] Vgl. Helios Kliniken GmbH (Hrsg.): Geschäftsbericht 2003, a.a.O., S. 59.

^[122] Vgl. Meerkatt, H/Roos, A./Wieland, A.: Strategische Aspekte von M&A-Transaktionen, in: Triebel, V. (Hrsg.): Mergers & Acquistions, Heidelberg, 2004, S. 11.