Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Problemstellung und Einführung in die Thematik

1 Die Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland

2 Finanzierung deutscher Krankenhäuser
2.1 Konzept der dualen Finanzierung
2.2 Überblick über die bisherige Finanzierung der laufenden Kosten
2.3 Neuerungen durch die GKV-Gesundheitsreform
2.3.1 Das G-DRG-System und dessen Funktionsweise
2.3.2 Geplanter Ablauf der G-DRG-Einführung
2.3.3 Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem

3 Klassische Kosten- und Leistungsrechnung unter den neuen Bedingungen
3.1 Der Kosten- und Leistungsbegriff
3.2 Grundsystematik der klassischen Kosten- und Leistungsrechnung
3.3 Prüfung der Zweckmäßigkeit von Kostenarten- und Kostenstellenrechnung
3.3.1 Die Situation vor Einführung der DRG
3.3.2 Beurteilung der Eignung unter dem DRG-System
3.4 Notwendigkeit der Ergänzung durch die Kostenträgerrechnung
3.4.1 Wahl des Kostenträgers und Beurteilung des Vergütungssystems
3.4.2 Verrechnungsverfahren der Kostenträgerrechnung
3.4.3 Aufgaben der Kostenträgerrechnung
3.4.4 Systematik des Kalkulationshandbuchs
3.4.5 Kritische Betrachtung der Kostenträgerrechung
3.5 Aspekte des Zeitbezugs und des Sachumfangs
3.5.1 Vollkosten- versus Teilkostenrechnung
3.5.2 Untersuchung der Zweckmäßigkeit von Normal-, Plan- und Grenzplankostenrechnung

4 Bedeutung der Prozesskostenrechnung unter dem DRG-System

5 Beurteilung des Target Costing und weiterer Ansätze

6 Fazit, Ausblick und Entwicklungstendenzen

Anhang

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben je Einwohner

Abbildung 2: Beteiligte und deren Leistungsbeziehungen im Krankenhaussektor

Abbildung 3: Übersicht über die verschiedenen Vergütungselemente des StabG

Abbildung4:Leistungs-, Finanzierungs- und Vertragsbeziehungen im Krankenhaussektor

Abbildung 5: Zeitlicher Überblick über die Vergütungssysteme

Abbildung 6: Charakterisierungsmerkmale der Kostenrechnungssysteme

Abbildung 7: Schema der klassischen Kostenrechnung

Abbildung 8:Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung derDRG-relevanten Kosten

Abbildung 9: Auswirkungen unterschiedlicher Fallzahlen

Abbildung 10: Flexible Plankostenrechnung auf Basis von Vollkosten

Abbildung 11: Eingliederung der Prozesskostenrechnung

Abbildung 12: Prozessgliederung am Beispiel einer DRG

Abbildung 13: Abgrenzung von Aufwand und Kosten

Abbildung 14: Relation zwischen Kostenverlauf und Pflegesatz

Abbildung 15: Variable und fixe Anteile im Krankenhaus nach Kostenarten

Abbildung 16: Variable und fixe Anteile im Krankenhaus nach Klinikbereichen

Abbildung 17: Variable und fixe Anteile im Krankenhaus nach Kostenstellen

Problemstellung und Einführung in die Thematik

Die aktuelle Kostensituation im Gesundheitswesen wird immer wieder als prekär und dramatisch dargestellt. Oftmals wird gar von einer Kostenexplosion gesprochen. Abbildung 1 zeigt, dass die Gesundheitsausgaben je Einwohner seit 1992 um 43,6 Prozent auf 2.900 Euro im Jahre 2003 gestiegen sind. Die Ausgaben machen damit 11,3Prozent des Bruttoinlandsprodukts aus. Es erscheint daher verständlich, dass in der Vergangenheit immer wieder versucht wurde, durch Reformen diesem Kostendruck entgegenzuwirken.^[1]

Abbildung 1 : Entwicklung der Gesundheitsausgaben je Einwohner

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.) et al. (2001a).

Der größte Anteil an den Gesundheitsausgaben entsteht mit einem Anteil von knapp 27 Prozent im Krankenhausbereich.^[2] Daher wurden insbesondere dort immer wieder Veränderungen der Finanzierung umgesetzt. Im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wird diese nun grundlegend geändert. Erklärtes Ziel ist es, „eine Wendung der ehemals kameralistisch verwalteten karitativen Krankenpflegeinstitutionen hin zu modernen medizinischen Wirtschaftsunternehmen, die sich als zeitgemäße Dienstleistungseinrichtung innerhalb der medizinischen Versorgungskette verstehen“^[3], zu erreichen. Die Vergütung der erbrachten Leistungen wird dazu auf der Grundlage eines international üblichen Klassifizierungssystems, den sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG), erfolgen. Übernommen wurde das australische System, welches unter dem Namen German-DRG, kurz G-DRG, auf deutsche Bedürfnisse und Eigenheiten angepasst wurde. Hierbei gilt die Einführung der DRGs als „Notbremse zur Beendigung der schweren Steuerbarkeit der Ausgaben des stationären Sektors“^[4].

Vor dem Hintergrund dieses neuen Finanzierungssystems im Krankenhauswesen und der neuen Herausforderungen, die hierdurch auf die Krankenhäuser zukommen, erscheint eine Überprüfung und Überarbeitung der Kostenrechnung in den Krankenhäusern^[5] angebracht. Aber auch andere Änderungen im Umfeld des Gesundheitswesens verlangen nach diesem Wandel. So steigen die Patientenerwartungen, die demographischen Strukturen ändern sich und der medizinische Fortschritt verstärkt den Wettbewerb zwischen den einzelnen Kliniken.^[6] Diese müssen daher wettbewerbsfähiger werden, sie müssen sich strategisch ausrichten und ein striktes Kostencontrolling durchführen, um ihre Existenz zu wahren. Hierzu bedarf es einer leistungsfähigen und zukunftsorientierten Kosten- und Leistungsrechnung. Bisher sind die Krankenhäuser in dieser Hinsicht schlecht vorbereitet.^[7]

Um die Kostenrechnung für den Krankenhaussektor beurteilen zu können, müssen zunächst die Rahmenbedingungen erläutert werden. Im ersten Kapitel wird dem Leser daher einführend die Struktur der Krankenhausversorgung näher gebracht. Die beteiligten Institutionen und Personengruppen werden mit ihren bestehenden Leistungsbeziehungen vorgestellt und erläutert.

Bei der Finanzierung von Krankenhäusern muss zwischen den Investitionen und den laufenden Betriebskosten unterschieden werden (sog. duale Finanzierung). Dieses Konzept, die bisherige Entlohnung sowie die Neuerungen im Finanzierungsbereich werden im zweiten Kapitel aufgezeigt. Dabei gilt ein besonderes Augenmerk der grundlegenden Struktur und Systematik der DRGs.

Im dritten Kapitel, dem Hauptteil der Arbeit, wird die traditionelle bzw. klassische Kostenrechnung mit der Kostenarten- und Kostenstellenrechnung auf ihre Zweckmäßigkeit unter den neuen Bedingungen hin untersucht. Die Betrachtung der in der Industrie üblichen dritten Stufe der Kostenrechnung, die Kostenträgerrechnung, ist der logisch folgende Schritt. Die Kostenrechnung kann in verschiedenen Dimensionen ausgeprägt sein. Diese sind der Zeitbezug (Ist-, Normal- und Plankostenrechnung) und der Sachumfang (Voll- und Teilkostenrechnung). Es soll erörtert werden, welche dieser Varianten für den Krankenhausbereich adäquat ist.

Im vierten Kapitel soll die Prozesskostenrechnung, in Kapitel fünf das Target Costing sowie weitere Systeme auf ihre Anwendbarkeit im Krankenhauswesen untersucht werden.

Im abschließenden sechsten Teil dieser Arbeit wird ein zusammenfassendes Fazit gezogen sowie mögliche Entwicklungstendenzen aufgeführt.

Bei den Ausführungen wird dabei immer wieder zwischen rechtlich notwendigen und betriebswirtschaftlich sinnvollen Aspekten differenziert.

1 Die Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland

In diesem ersten Kapitel soll kompakt die Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland skizziert, die beteiligten Personengruppen und Institutionen vorgestellt sowie kurz die wichtigsten Begriffe erläutert werden. Denn nur auf dieser Grundlage ist eine sachgerechte Analyse und Beurteilung der Kostenrechnung möglich.

Das Gesundheitswesen in Deutschland als Subsystem des gesamten sozialen Bereichs lässt sich in die Sektoren Prävention, Kuration, Rehabilitation sowie Forschung, Lehre und Ausbildung unterteilen.^[8] Die Kuration umfasst die Bereiche vollstationäre und teilstationäre Behandlung, vor- und nachstationäre Behandlung, die ambulante Operation^[9] sowie das Rettungswesen, wobei die Krankenhäuser primär in die stationäre Versorgung einzuordnen sind.^[10] Die Einführung des DRG-Vergütungssystems betrifft alle stationären Leistungen, ausgenommen der psychiatrischen Behandlungen^[11]. Die Aufgaben eines Krankenhauses sind die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden durch pflegerische und ärztliche Leistungen sowie die Leistung von Geburtshilfe.^[12] Neben der tatsächlichen Behandlung von Patienten stellt das Vorhalten von Kapazitäten ebenfalls eine Leistung dar. Sie dient der Befriedigung der sog. Optionsnachfrage.^[13]

In der Regel ist jeder Bundesbürger entweder bei einer privaten oder einer gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig oder pflichtversichert. In beiden Fällen zahlt der dieser und/oder der Arbeitgeber an die Krankenkasse Beiträge. Hierdurch erhält der Versicherte Versicherungsschutz, den er durch eine Versicherungskarte nachweist.^[14] Im Krankheitsfall entscheidet ein behandelnder Arzt über die Einweisung in ein Krankenhaus.^[15] Die Selbsteinweisung ist nur in Ausnahmen (wie z.B. Notfällen) möglich.^[16] Das Krankenhaus erbringt dann die erforderlichen medizinischen, pflegerischen und sonstigen Leistungen.

Organisatorisch sind Krankenkassen im Verband der Privaten Krankenkassen und im gesetzlichen Bereich im Spitzenverband der Krankenkassen zusammengefasst. Die Krankenhäuser sind über die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) organisiert. Im Nachfolgenden werden diese drei Institutionen unter dem Begriff Selbstverwaltungspartner subsumiert.^[17]

Die Durchführung der Gesundheitsfürsorge findet in Deutschland durch öffentliche, halböffentliche und private Organisationen und Institutionen statt, wobei die privaten nochmals in gemeinnützige und erwerbswirtschaftliche Häuser unterschieden werden.^[18] Die Krankenhauslandschaft in Deutschland gestaltet sich bezüglich der Größe der Institutionen, der Trägerschaft und der Versorgungsstufe sehr heterogen. Im Hinblick auf die Regulierungen, denen die einzelnen Krankenhäuser unterliegen, wird zwischen Plan-, Vertrags-, Universitätskrankenhäusern und freien Krankenhäusern unterschieden.^[19]

Durch das im Grundgesetz verankerte Sozialstaatsprinzip sind Bund und Länder dazu verpflichtet^[20], „für ein leistungsfähiges Krankenhauswesen mit für die Benutzer annehmbaren Kosten Sorge zu tragen“^[21]. In der nachfolgenden Abbildung werden die genannten Institutionen und deren Beziehungen nochmals dargestellt.

Abbildung 2 : Beteiligte und deren Leistungsbeziehungen im Krankenhaussektor

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hajen, L. et al. (2004), S. 167 sowie Haubrock, M. et al. (2002), S. 40.

2 Finanzierung deutscher Krankenhäuser

Die Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland war in der Vergangenheit vielen Anpassungen und Neustrukturierungen unterworfen. Anlass dieser Anstrengungen waren schon immer die stark wachsenden Kosten, die einen großen Teil der Ausgaben im Gesundheitswesen ausmachten.

Im folgenden Unterkapitel soll das bereits kurz vorgestellte Konzept der dualen Finanzierung erläutert werden. In Kapitel 2.2 wird die Finanzierung laufender Ausgaben bis zum Jahre 2003 dargestellt, um dann im nachfolgenden Kapitel die Neuerungen durch die Gesundheitsreform 2000 aufzuzeigen. Hierbei konzentrieren sich die Ausführungen auf die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen, da sich die Änderungen durch die Gesundheitsreform, wie bereits erwähnt, hierauf beschränken. Durch diesen Überblick über die Finanzierung lassen sich wichtige Entwicklungslinien für die Änderungen im Bereich der Kostenrechnung ableiten, die damit das Verständnis für den Leser erleichtern werden.

2.1 Konzept der dualen Finanzierung

Beim Konzept der dualen Finanzierung der Krankenhäuser, welches seit 1972 gilt^[22], wird zwischen den investiven und den laufenden Betriebskosten unterschieden. Die Investitionskosten, die sich im Krankenhausbereich auf etwa 10 bis 15 Prozent der Gesamtkosten belaufen^[23], sollen gemäß §4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) über öffentliche Förderungen übernommen werden. Gefördert werden solche Krankenhäuser, die in den von den Ländern aufgestellten Krankenhausplänen und Investitionsprogrammen aufgenommen sind.^[24] Alle Betriebskosten müssen von den Versicherten bzw. deren Krankenkassen übernommen werden.^[25] Die im vorangehenden Kapitel vorgestellten Leistungsbeziehungen werden in Abbildung4 auf Seite 13 um die Finanzierungsbeziehungen ergänzt.

Bedingt durch diese duale Finanzierung ist die Steuerung der Krankenhäuser ebenfalls dualistisch geprägt. Mittels der Krankenhausplanung, in der die Versorgung der Bevölkerung wohnortnah geregelt wird^[26], entscheiden die Landesbehörden über die Investitionen der Krankenhäuser. Die Abrechnung der laufenden Leistungen obliegt den Verhandlungen zwischen den Sozialpartnern. Dieses System fördert jedoch Überkapazitäten und Unwirtschaftlichkeiten.^[27] Im Zuge der Gesundheitsreform 2000 wurde von der Bundesregierung schrittweise versucht, die duale Finanzierung durch eine rein monistische Finanzierung zu ersetzen, bei der die Krankenkassen die gesamten anfallenden Kosten tragen. Der entsprechende Gesetzesvorschlag wurde jedoch vom Bundesrat abgelehnt.^[28]

Die für die Finanzierung der stationären Betriebskosten relevanten und einschneidenden Änderungen in den Jahren 1985, 1992, 1996 und 2000 sollen in den nachfolgenden Kapiteln kurz dargelegt werden. Hierbei konzentrieren sich die Erläuterungen auf die obligatorischen Finanzierungselemente; etwaige Modellversuche und freiwillige Sondervereinbarungen, die zum Teil nur regional Anwendung fanden, werden außer Acht gelassen.^[29] Ebenso sind die weiteren Finanzierungsquellen der Krankenhäuser außerhalb der stationären Leistungen zur Betrachtung der Kostenrechnung unter dem neuen Finanzierungssystem DRG nicht relevant.^[30] Durch die Ausführungen werden dem Leser die gewachsenen Strukturen in der Krankenhausfinanzierung näher gebracht, wodurch die Veränderungen im Bereich der Kostenrechnung verständlicher werden.

2.2 Überblick über die bisherige Finanzierung der laufenden Kosten

Bis zum Jahre 1985 war das Kostenerstattungsprinzip^[31], bei dem alle einem Krankenhaus entstehenden Kosten gedeckt wurden, vorherrschend.^[32] Durch Änderungen in der Bundespflegesatzverordnung wurde danach eine prospektive Jahresplanung der Belegung verlangt. Auf dieser Grundlage und unter den Grundsätzen einer sparsamen und leistungsfähigen Betriebsführung wurde ein Jahresbudget jährlich im Voraus festgelegt. Mittels Division des Budgets durch die geplanten Belegungstage errechnete sich ein allgemeiner Pflegesatz, welcher als täglich abzurechnende Abschlagszahlung zu verstehen ist. Sich im Nachhinein einstellende Abweichungen bei der erwarteten und der tatsächlichen Belegung^[33] wurden durch den Mechanismus eines flexiblen Budgets berücksichtigt. Hierbei mussten Mehrerlöse zu 75 Prozent im nächsten Budgetjahr zurückgezahlt werden, Mindererlöse wurden durch 75-prozentige Zuzahlung seitens der Krankenkassen ausgeglichen.^[34] Durch das prospektive Budget wurde das Kostenerstattungsprinzip abgeschwächt, jedoch noch nicht beseitigt.^[35]

Erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 wurde das Kostenerstattungsprinzip aufgehoben.^[36] Die Steigerungsrate des prospektiven Budgets wurde durch eine Koppelung an die Steigerungsrate der Grundlohnsumme nach oben begrenzt.^[37] Einerseits wurde damit der in §71 im fünften Sozialgesetzbuch(SGB V) geforderten Beitragssatzstabilität eine höhere Relevanz zugesprochen, andererseits setzte nun eine pauschale Fortschreibung der Budgets um die o.g. Steigerungsrate ein, ohne die individuelle Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser zu beachten.^[38] Zudem wurde im GSG die Hinführung zur Monistik dahingehend verfolgt, dass nach einer Über­gangszeit Rationalisierungsinvestitionen über einen Zuschlag zum Pflegesatz zu finanzieren waren.^[39]

Am 29. April 1996 wurde das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben (StabG), rückwirkend gültig ab dem 01. Januar 1996, verabschiedet. Das hierdurch eingeführte Vergütungssystem ist bis zur vollständigen Einführung des DRG-Systems noch heute gültig. Durch das StabG wurde die pauschale Fortschreibung wieder abgeschafft und das Budget wieder flexibilisiert.^[40] An die Stelle des allgemeinen Pflegesatzes treten auf jede arztgeleitete stationäre Abteilung des Krankenhauses abgestimmte Abteilungspflegesätze. Die nicht ärztlich oder pflegerisch veranlassten Leistungen, sogenannte Hotelleistungen wie Unterkunft und Verpflegung, werden über einen Basispflegesatz abgegolten.^[41] Die Höhe der Pflegesätze ergibt sich per Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien, basierend auf einer vom Krankenhaus zu erstellenden Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA).^[42] Zu diesen pauschalen Elementen werden leistungsbezogene Elemente in Form von Sonderentgelten und Fallpauschalen als obligatorische Abrechnungsformen festgelegt.^[43] Alle Leistungen eines Krankenhauses (Vollkostenprinzip) für einen bestimmten Behandlungsfall werden, unabhängig von der Behandlungsdauer, mit der Fallpauschale abgegolten. Welche Behandlungen über Fallpauschalen abrechenbar sind, ergibt sich aus den Regelungen des §17(2a) KHG. Zudem wird ein Sonderentgelt für bestimmte operative Leistungen gezahlt. Hierbei werden jedoch nur die bei der Operation angefallenen Personal- und Sachkosten (Teilkostenprinzip^[44] ) abgedeckt, so dass alle anderen Leistungen über den Basispflegesatz finanziert werden müssen.^[45] Die Preise für die Fallpauschalen und Sonderentgelte werden auf Ebene der Länder für alle ansässigen Krankenhäuser festgesetzt^[46], die Bewertungsrelationen zwischen den einzelnen Fallpauschalen^[47] auf Bundesebene^[48]. Diese leistungsorientierten Vergütungselemente machen bisher nur ca. 20 bis 25 Prozent der gesamten Leistungen aus.^[49] Zudem ist zu beachten, dass im Vordergrund der Budgetverhandlungen immer ein prospektiv geplantes Gesamtbudget steht, von dem dann die geplanten Erlöse aus Fallpauschalen und Sonderentgelte abgezogen werden (sog. Erlösabzugsverfahren).^[50] Das verbleibende Restbudget wird durch Aufteilung auf die Pflegetage verteilt, womit Verluste im Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte innerhalb dieses Budgets durch den Pflegesatzbereich ausgeglichen werden konnten.^[51] Ursprünglich war gesetzlich vorgesehen, dass ab 2002 die Sonderentgelte und Fallpauschalen aus dem Gesamtbudget verpflichtend auszugliedern sind (sog. Ausgliederungsverfahren). Dies wurde jedoch wegen der Einführung des neuen Entgeltsystems ab 2003 verworfen.^[52]

Die nachfolgende Abbildung stellt die Vergütungselemente im Zusammenhang nochmals dar.

Abbildung 3 : Übersicht über die verschiedenen Vergütungselemente des StabG

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kühn, H. et al. (2001), S. 28.

Diese Mischfinanzierung der laufenden Kosten, bestehend aus den vier Elementen Fallpauschale, Sonderentgelt, Abteilungspflegesatz sowie Basispflegesatz, ist als unzureichend anzusehen. Der Anteil der leistungsbezogenen Entgelte ist zu gering^[53], denn für 75 bis 80 Prozent des Umsatzvolumens fehlt eine hinreichende Transparenz^[54]. Weiterhin wird moniert, dass die Fallpauschalen und Sonderentgelte keine Krankheitsschweregrade, Komplikationen und Komorbiditäten^[55] berücksichtigen.^[56] Zudem ist die strikte Trennung zwischen den pauschalen und den leistungsbezogenen Elementen, wie oben beschrieben, nicht gegeben, wodurch das Ziel einer leistungsgerechten Vergütung der gesamten Krankenhausleistungen verfehlt wird^[57]. Zu bemängeln ist auch, dass Sonderregelungen im Bereich der leistungsbezogenen Entgelte die Leistungsanreize konterkarieren. So können z.B. für Behandlungsfälle, welche die vorgesehene Grenzverweildauer überschreiten, Abteilungspflegesätze zusätzlich abgerechnet werden.^[58] Aufgrund unzureichender Ressourcen bei den Krankenkassen zur Kontrolle der Berechnungsgrundlage des Gesamtbudgets, also der LKA wird oftmals von der in §6(3) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gegebenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, das Budget pauschal fortzuschreiben.^[59] Das hier beschriebene und aktuell noch bestehende Finanzierungssystem sollte daher grundlegend erneuert werden. Dies wurde durch die gesetzlichen Neuerungen im Rahmen der Gesundheitsreform im Jahre 2000 mittels der Einführung der DRG erreicht. Diese Änderungen werden im nächsten Kapitel näher beschrieben.

2.3 Neuerungen durch die GKV-Gesundheitsreform 2000

Am 22. Dezember 1999 wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vorgeschrieben, dass für „alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen“^[60] ist. Dieses Vergütungsmodell soll zukünftig für alle stationären Krankenhausleistungen, ausgenommen der Psychiatrie, gelten und die Schwächen des bisherigen Systems, welche im vorhergehenden Kapitel exemplarisch aufgeführt wurden, vermeiden. Die Umsetzung der vom Staat gesetzlich manifestierten Vorgaben wurde den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft überlassen, wobei explizit vorgeschrieben wurde, dass sich dieses Vergütungssystem an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups zu orientieren hat. Zudem wurden im Gesetz zeitliche Fristen festgelegt, in denen die einzelnen Schritte bis zur endgültigen Umsetzung im Jahre 2003 zu erfolgen hatten.^[61] In der Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems nach §17bKHG, kurz G-DRG-Vereinbarung, wurden die notwendigen Schritte von den Selbstverwaltungspartnern festgehalten.^[62]

In der bereits im ersten Kapitel eingeführten Darstellung werden diese Beziehungen inklusive der Finanzströme nochmals verdeutlicht:

Abbildung 4 :Leistungs-, Finanzierungs- und Vertragsbeziehungen im Krankenhaussektor

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hajen, L. et al. (2004), S. 167 sowie Haubrock, M. et al. (2002), S. 40.

Bevor das neue Vergütungssystem auf Basis der DRG in Kapitel 2.3.1 erläutert wird, werden in der nachfolgenden chronologischen Übersicht die Vergütungssysteme für den stationären Krankenhausbereich nochmals übersichtlich dargestellt.

Abbildung 5 : Zeitlicher Überblick über die Vergütungssysteme

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung.

2.3.1 Das G-DRG-System und dessen Funktionsweise

Bei der Wahl eines international bereits eingesetzten DRG-Vergütungssytems, welches als Vorbild für das deutsche Abrechnungssystem gelten sollte, haben sich die Selbstverwaltungspartner für die Australian Refined Diagonsis Related Groups (AR-DRG) entschieden.^[63] In Australien werden diese in den verschiedenen Staaten unterschiedlich eingesetzt; nicht in jedem Bundesstaat dienen sie zur Entgeltung von Leistungen. Es ist beachtlich, dass – international betrachtet – Deutschland das einzige Land sein wird, in dem die DRGs zur Vergütung aller stationären Leistungen für alle Krankenhäuser zum Einsatz kommen werden. Mit dieser sog. 100Prozent/100Prozent-Lösung nimmt Deutschland eine Vorreiterrolle ein.^[64] Die australische DRG-Variante wurde daher an die deutschen Anforderungen angepasst und in German Refined Diagnosis Related Groups (GR-DRG oder G-DRG) umbenannt.^[65] Hierzu gründeten die Selbstverwaltungspartner im Jahre 2001 das G-DRG-Institut, heute Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), welches neben der Einführung auch die Weiterentwicklung des DRG-Systems durchführt.^[66] Das Institut seinerseits hat die Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft KPMG mit der Erstellung eines Kalkulationsschemas beauftragt.^[67] Ergebnis war das Kalkulationshandbuch Version 1.0. Nach einem Pre-Test wurde dieses überarbeitet und steht nun als Version 2.0 seit dem 31. Januar 2002 auf der offiziellen Homepage der Selbstverwaltung zum Download zur Verfügung.^[68]

Bei den DRG handelt es sich prinzipiell um ein System zur Klassifizierung stationärer Patientenfälle, auf dessen Grundlage dann die Vergütung von Leistungen pauschalisiert erfolgen soll.^[69] Die Bildung der Klassen bei der Entwicklung des Systems orientierte sich hierbei nicht primär an medizinischen Gesichtspunkten, wie dies beim alten Fallpauschalensystem der Fall war^[70], sondern an der ökonomischen Kostenhomogenität der zu gruppierenden Fälle.^[71] Jeder Behandlungsfall im stationären Bereich des Krankenhauses kann somit anhand verschiedener Kriterien genau einer DRG zugeordnet (sog. eindimensionales System^[72] ) und vergütet werden.^[73] Die aktuellste DRG-Version 2005, die am 18. August 2004 fertig gestellt wurde, besteht aus 878 DRGs. Jede DRG wird durch einen eindeutigen vierstelligen alphanumerischen Schlüssel identifiziert.^[74] In Anhang 2 befindet sich ein Beispiel zur Ermittlung einer DRG, auf welches im Folgenden immer wieder verwiesen wird.

Die zur Klassifizierung verwendeten Kriterien sind die Hauptdiagnose^[75], Nebendiagnosen (zur Abbildung von Komorbiditäten), Prozeduren^[76], Alter und Geschlecht des Patienten, Geburtsgewicht bei Neugeborenen, Beatmungszeiten sowie die Verweildauer der Patienten bei Schlaganfällen.^[77] Kritisch anzumerken ist an dieser Stelle, dass weitere kostenbestimmende Einflussfaktoren – wohl um die Praktikabilität zu gewährleisten – nicht in die Bestimmung der DRG und damit die Vergütungshöhe einfließen. So wird bspw. eine Einlieferung zu Nachtzeiten oder am Wochenende nicht gesondert abgegolten. Solche Mehrkosten können daher nur über den Durchschnitt hinweg ausgeglichen werden.

Jeder DRG sind Relativgewichte zugeordnet, welche das Verhältnis der Vergütungshöhe zwischen den einzelnen DRGs wiedergeben.^[78] Somit ist z.B. die Erlöshöhe einer DRG mit einem Relativgewicht von 2,0 doppelt so hoch wie die einer DRG mit dem Gewicht von 1,0. Gemäß §9Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) werden die Relativgewichte einheitlich auf Bundesebene festgelegt. Die Weiterentwicklung erfolgt hierbei auch künftig durch das InEK. Die Teilnahme an der Kalkulation und der Datenlieferung zur Ermittlung der Relativgewichte und Anpassung der Klassifikationen erfolgt auf freiwilliger Basis. Bei der Erstkalkulation im Jahre 2002 haben sich 283 Krankenhäuser zur Datenlieferung bereit erklärt. Tatsächlich geliefert haben jedoch nur 125 Krankenhäuser, von denen 116 ausgewählt wurden.^[79] Für die Kalkulation 2006 liegt die Zahl der Krankenhäuser, die eine Vereinbarung zur Datenlieferung geschlossen haben, bei 220^[80] ; es bleibt daher abzuwarten, wie viele Krankenhäuser letztendlich in die Kalkulation eingehen. Die auf der Grundlage des Kalkulationshandbuches ermittelten Kostendaten werden von der InEK jährlich bis zum 30. September eines Jahres überprüft, bereinigt und ausgewertet.^[81] Hierbei ist kritisch anzumerken, dass die Anzahl der Krankenhäuser, welche Daten zur Kostenkalkulation liefern, zu gering ist. Die Abbildung der Kosten wird dadurch verzerrt und entspricht nicht der Grundgesamtheit. „Die Vereinbarungspartner streben mittelfristig eine Beteiligung aller Krankenhäuser an der Kalkulation an.“^[82] Ein Zeitpunkt hierfür steht bisher noch nicht fest^[83] ; es erscheint zudem fraglich, ob dies in der Praxis durchsetzbar sein wird.^[84]

Zur Ermittlung der Erlöshöhe für einen konkreten Fall wird neben dem Relativgewicht ein Basisfallwert, auch Basis(fall)preis oder Base-Rate genannt, benötigt. Dieser Basisfallpreis wird gemäß §10KHEntgG in der Zukunft für alle DRGs landesweit gleich sein.^[85] Die Basisfallwerte für 2005 sind dabei „so festzulegen, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden“^[86]. Allgemeine Kostenerhöhungen, die durch die InEK-Kalkulation erkennbar werden, gehen lediglich durch eine Empfehlung der Vertragsparteien auf Bundesebene in den Basispreis ein.^[87]

Die endgültige Vergütungshöhe berechnet sich aus der Multiplikation des Relativgewichts mit dem Basispreis^[88]:

DRG-Vergütungshöhe = Relativgewicht x Basisfallpreis

Dieser Weg über einen einheitlichen Basisfallpreis hat den großen Vorteil, dass eine gleichmäßige Erhöhung oder Absenkung aller Preise, um Faktoren wie Inflationsänderung, allgemeine Lohnerhöhungen und andere globale Adjustierungen zu berücksichtigen, sehr einfach durch eine Anhebung oder Absenkung des Basisfallpreises möglich ist. Die Relativgewichte der einzelnen DRGs, und somit die Relationen der Vergütungshöhen, werden hierbei nicht angepasst, wodurch das System an Transparenz gewinnt.^[89]

Neben den Preiskomponenten Basisfallwert und Relativgewicht sind Zu- bzw. Abschläge vorgesehen, um besondere Härtefälle auszugleichen oder besondere Anreize zu setzen. Verschiedene, in §17bKHG geforderte Anforderungen werden dadurch erfüllt. So wird ein Abschlag bei denjenigen Krankenhäusern eingerechnet, die nicht an der Notversorgung teilnehmen, oder ein Zuschlag bei sich an der Ausbildung von Personal beteiligenden Krankenhäusern. Weitere Tatbestände sind die Teilnahme an der Qualitätssicherung, Zuschläge, um eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen sicherzustellen, Zusatzentgelte für Leistungskomplexe – oftmals aufgrund von Komorbiditäten –, der Einsatz von neueren Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie ein Zuschlag bei sog. Langliegern^[90] respektive ein Abschlag beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer.^[91] Der Zuschlag bei Langliegern wird jedoch erst ab einer gewissen Pufferzeit vergütet. Hierdurch soll einem sich ggf. ergebenden Fehlanreiz zu langen Behandlungszeiten entgegengewirkt werden.^[92] International existieren weitere Zuschlagssachverhalte, die jedoch in Deutschland nicht zur Anwendung kommen.^[93] Das Effektivgewicht unter Berücksichtigung dieser Sondereffekte berechnet sich durch nachfolgende Formel:^[94]

Effektivgewicht = Relativgewicht ± Zu-/Abschlag je Tag

Bei Krankheiten, die eine extrem heterogene Kostenstruktur aufweisen, wie dies z.B. bei Blutern oder Dialysepatienten der Fall ist, existieren Öffnungsklauseln, wodurch Entgelte über die Vergütung mittels den DRGs hinaus existieren. Diese sind jedoch als eine Ausnahme anzusehen, da der prozentuale Anteil am Gesamtvolumen sehr gering ist.^[95]

Soll die Leistung eines Krankenhauses beurteilt werden, so werden alle erbrachten Relativgewichte aufaddiert, worüber sich der sog. Case-Mix definiert.

Case-Mix = Summe aller Effektivgewichte aller erbrachten Leistungen (DRGs)

Aus dem Case-Mix eines Krankenhauses oder einer Abteilung lässt sich durch Multiplikation mit dem Basisfallwert das erwirtschaftete Budget errechnen. Um den durchschnittlichen Aufwand je Fall zu erhalten, muss der Case-Mix durch die Anzahl der zu Grunde liegenden Fälle dividiert werden. Dieser Faktor wird als Case-Mix-Index bezeichnet.^[96]

Case-Mix-Index = Case-Mix / Anzahl der Behandlungsfälle

Nachdem nun das Grundprinzip des G-DRG-Systems erläutert wurde, soll im folgenden Abschnitt der zeitliche Ablauf der Einführung in Deutschland kurz dargestellt werden.

2.3.2 Geplanter Ablauf der G-DRG-Einführung

Am 22. Dezember 1999 wurden die gesetzlichen Rahmenbedingungen und Anforderungen durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 festgeschrieben. Die bereits im vorangegangenen Kapitel beschriebene Funktionsweise der Fallpauschalen wurde im Fallpauschalengesetz (FPG) vom 11. September 2001 und in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) vom 19. September 2002 rechtlich fixiert.^[97]

Die Einführung sollte schrittweise erfolgen und wurde daher in verschiedene Phasen über einen mehrjährigen Zeitraum aufgeteilt. In den Jahren 2003 und 2004 wurde in der sog. Optionsphase allen Krankenhäusern die Möglichkeit gegeben, die Abrechnung über die DRGs freiwillig budgetneutral einzuführen. Die Budgetneutralität wurde dadurch gewährleistet, dass das zu Grunde liegende Budget weiterhin als prospektives und krankenhausindividuelles Budget gemäß der Bundespflegesatzverordnung berechnet wurde. Durch Division des so ermittelten Krankenhausbudgets durch den Case-Mix errechnete sich ein krankenhausindividueller Basispreis^[98], der lediglich Orientierungszwecken diente.

Die verpflichtende Kalkulation und damit die Einführung des DRG-Systems begann am 01.Januar2005 mit der sog. Konvergenzphase.^[99] Diese Phase sollte ursprünglich bis zum Jahre 2007 dauern^[100], wurde jedoch auf Drängen der Länder und der DKG durch Beschluss des Bundestages und Bundesrates am 25. und 26. November 2004 um zwei Jahre bis 2009 verlängert. Das krankenhausindividuelle Budget wird stufenweise an das mittels der DRG ermittelte Budget angepasst. Zudem wurde im Rahmen dieser Gesetzesänderung eine Obergrenze (Kappungsgrenze) für Verluste in der Konvergenzphase eingeführt.^[101]

Die Phase des regulären Betriebs mit einem zu 100 Prozent auf Basis der DRG ermittelten Budgets wird somit ab dem 01. Januar 2009 beginnen.^[102]

2.3.3 Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem

Vor Einführung der DRGs wurde, wie in Abschnitt 2.2 – Überblick über die bisherige Finanzierung der laufenden Kosten – erläutert, auf der Grundlage der LKA ein flexibles Gesamtbudget am Jahresanfang aufgestellt. Bei Unter- oder Überschreitung der Pflegetage mussten die Fixkostenanteile ausgeglichen werden. In den Jahren 2003 und 2004 wurde im Rahmen der budgetneutralen Einführung ebenso vorgegangen. Die optionale Ermittlung des DRG-Budgets diente somit gemäß §3(1)KHEntgG nur zur Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts. In der Konvergenzphase, welche im Jahr 2005 begonnen hat, wird das Ausgangsbudget nach alter Berechnungsweise (entspricht dem krankenhausindividuell errechneten Basisfallwert) sukzessive bis zum Jahr 2008 an das DRG-Budget (mit einem landesweit gültigen Basisfallwert) angepasst. Die DRG-Gesamtbudgets der Jahre 2005 bis 2008 werden ermittelt, indem „Art und Menge der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen mit dem jeweils geltenden Basisfallwert nach §10 [KHEntgG, Anm. d. Verf.] bewertet werden.“^[104] Hierbei müssen die einzelnen Krankenhäuser die Mengen mit ihren Krankenkassen verhandeln. Durch die Konvergenz bedingte Budgetverluste sind während der Konvergenzphase durch eine Obergrenze limitiert.^[105] Über- oder Unterschreitungen der Leistungsmengen müssen zu – über die Jahre steigenden – Prozentsätzen ausgeglichen werden.^[106][103]

Bisher existiert keine Regelung zur Mengenbestimmung nach der Konvergenz­phase. Die vollkommen freizügige Bestimmbarkeit der Mengen durch die Krankenhäuser wird von der Literatur jedoch bezweifelt.^[107] Auch wie die Regelungen bei Über- oder Unterschreiten der Planzahlen aussehen werden, ist bisher noch offen.^[108] Ausgleichsregeln, wie sie bisher bestanden, werden als sog. goldene Bremse angesehen. Die Rückzahlungsverpflichtung von Teilen der Mehrerlöse soll Mehrmengen unattraktiv gestalten, Mindermengen führen zu Teilerstattungen, wodurch ein Anreiz zur Mengenreduzierung gegeben ist.^[109] Aus betriebswirtschaftlicher Sicht sind diese Ausgleichzahlungen vor dem DRG-System gerechtfertigt, da mit den Pflegesätzen fixe und variable Kosten vergütet werden. Steigt die Menge über den geplanten Wert, so muss der zu viel vergütete Fixkostenanteil zurückgezahlt werden. Bei Mengenunterschreitung wird der Fixkostenblock nicht gedeckt, so dass zusätzliche Geldleistungen an das Krankenhaus fällig werden. Unter dem jetzigen DRG-System jedoch stellt die einzelne DRG eine Art Preis dar. Ob die entstehenden Fixkosten gedeckt werden, ist lediglich von der Menge abhängig und von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich. Eine Ausgleichsregelung ist daher nach Meinung des Verfassers nur unter Beachtung der Mengen sinnvoll. Neubauer schlägt hier individuelle Preismengenverhandlungen der Krankenkassen mit den Krankenhäusern vor, bei denen die landesweiten Basispreise als Richtgröße gelten könnten.^[110] Der Verfasser hält diese Lösung jedoch für kritikwürdig, da hiermit die durch die DRGs geschaffene Transparenz wieder zurückgenommen würde.

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^[1] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2005).

^[2] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2005).

^[3] Lüngen, M. et al. (2003), S.2.

^[4] Lüngen, M. et al. (2003), S.2.

^[5] Aufgrund der vielen Sonderbedingungen wird die Bezeichnung „Kostenrechnung für Krankenhäuser“ von Schweitzer und Küpper als selbstständiger Rechnungstyp verstanden. Vgl. hierzu Schweitzer, M. et al. (2003), S.730.

^[6] Vgl. Schweitzer, M. et al. (2003), S.723.

^[7] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.2.

^[8] Vgl. Haubrock, M. et al. (1997), S.45.

^[9] Vgl. § 39 (1) SGB V. Die vor- und nachstationäre Behandlung und das ambulante Operieren wurden im Jahre 1992 im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) zu den bis dahin geltenden Aufgaben hinzugefügt. Vgl. hierzu Haubrock, M. et al. (2002), S.327. Durch diese Durchbrechung der strikten Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung sollen unnötige oder zu lange Krankenhausaufenthalte vermieden werden.

^[10] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.1. Unberührt davon sollen und können Krankenhäuser auch andere Leistungen anbieten. Vgl. hierzu Precht, C. et al. (2000), S.27.

^[11] Vgl. §17b(1)Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).

^[12] Vgl. §2 (1) KHG. Vgl. auch Haubrock, M. et al. (2002), S.37.

^[13] Vgl. Brösel, G. et al. (2004), S.248.

^[14] Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S.166f.

^[15] Vgl. Trill, R. (2000), S.29.

^[16] Seit dem 01. Januar 1993 sind den Krankenhäusern ambulante Operationen erlaubt, so dass eine Behandlung auch ohne Überweisung erfolgen kann. Vgl. hierzu Haubrock, M. et al. (2002), S.40.

^[17] Vgl. Trill, R. (2000), S.32.

^[18] Vgl. Goedereis, K. (1999), S.36.

^[19] Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S.165f.

^[20] Vgl. Scheuing, D.H. (1985), S.12.

^[21] §1 (1) KHG.

^[22] Respektive 1990 für die neuen Bundesländer. Vgl. hierzu Trill, R. (2000), S.39.

^[23] Vgl. Precht, C. et al. (2000), S.227.

^[24] Vgl. §8 (1) KHG. Vgl. hierzu eine kritische Betrachtung der Krankenhausplanung und -finanzierung in Hajen, L. et al. (2004) S.179ff.

^[25] Vgl. hierzu die Ausführungen in Kapitel 1 sowie Trill, R. (2000), S.39.

^[26] Vgl. Trill, R. (2000), S.29.

^[27] Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S.171.

^[28] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.306f. Erwähnenswert ist, dass die Monistik in Deutschland bereits im Zeitraum von 1936 bis 1972 umgesetzt war. Vgl. Goedereis, K. (1999), S.13ff. Das Konzept wurde jedoch wieder auf das duale Modell umgestellt, da sich die Finanzlage der Krankenhäuser zu sehr verschlechterte. Vgl. hierzu Lüngen, M. et al. (2003), S.3.

^[29] Eine vollständige Übersicht aller Entgeltformen im beschriebenen Zeitraum findet der interessierte Leser in Trill, R. (2000), S.43ff.

^[30] Eine sehr übersichtliche Auflistung der Finanzierungsquellen findet der interessierte Leser in Keun, F. et al. (2004), S.58.

^[31] Das Kostenerstattungsprinzip wird auch Selbstkostendeckungsprinzip genannt. Vgl. hierzu Haubrock, M. et al. (2002), S.210.

^[32] Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S.173.

^[33] Vgl. Trill, R. (2000), S.44. Geregelt in §4 Bundespflegesatzverordnung (BPflV).

^[34] Der Satz von 75 Prozent erklärt sich daraus, dass von einem Fixkostenanteil von 75 Prozent ausgegangen wurde. Somit wurden bei Mehrerlösen die fixen Kosten zurückgezahlt, bei Mindererlösen wurden die nicht erwirtschafteten fixen Kosten dem Budget zugeführt. Vgl. hierzu Trill,R.(2000), S.45.

^[35] Vgl. Trill, R. (2000), S.41 sowie §18b(1) KHG.

^[36] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.310 sowie Trill, R. (2000), S.41. M. Haubrock führt jedoch auch hier an, dass das Selbstkostendeckungsprinzip bei der Preis- und der Mengenkomponente in der Praxis weiterhin bis 1997 galt. Vgl. hierzu die Ausführungen in Haubrock, M. et al. (2002), S.310f.

^[37] Vgl. Trill, R. (2000), S.46.

^[38] Vgl. Trill, R. (2000), S.47 sowie Brösel, G. et al. (2004), S.248.

^[39] Vgl. Trill, R. (2000), S.41.

^[40] Vgl. Trill, R. (2000), S.48. Die flexible Regelung über Ausgleichsbeträge bei Mehr- oder Mindererlösen wurde zu Ungunsten der Krankenhäuser verändert. Zu den genauen Modalitäten der Rückerstattungs- bzw. Nachzahlungsregelungen vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.313 sowie §12(4)BPflV.

^[41] Vgl. Trill, R. (2000), S.51.

^[42] Vgl. Klockhaus, H.-E. (1997), S.119.

^[43] Vgl. Trill, R. (2000), S.49.

^[44] Vgl. Klockhaus, H.-E. (1997), S.69.

^[45] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.332.

^[46] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.331. Zur Berechnungssystematik der Preise vgl. auch Haubrock, M. et al. (2002), S.331ff.

^[47] Bezüglich der genauen Funktionsweise der Fallpauschalen sei an dieser Stelle auf Kapitel 2.3.1 – Das G-DRG-System und dessen Funktionsweise – verwiesen.

^[48] Vgl. Goedereis, K. (1999), S.29.

^[49] Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S.168 sowie Precht, C. et al. (2000), S.226.

^[50] Vgl. Graumann, M. et al. (2002), S.244.

^[51] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.2 und 4f.

^[52] Vgl. Graumann, M. et al. (2002), S.244.

^[53] Ursprünglich war bei Einführung der neuen Entgeltformen vorgesehen, dass dieses Volumen in der Zukunft einen überwiegenden Anteil annimmt. Vgl. hierzu Philippi, M. et al. (1993), S.481.

^[54] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.336.

^[55] Mit Komorbidität wird das Vorkommen von zwei oder mehr diagnostisch zu unterscheidenden Krankheiten bei einem Patienten bezeichnet. Hierbei muss die eine Krankheit nicht unbedingt in einem ursächlichen Zusammenhang mit der anderen stehen. Vgl. Wikimedia Foundation Inc.(2005), Artikel Komorbidität.

^[56] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.337. Weitere Kritikpunkte am Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem siehe bspw. Precht, C. et al. (2000), S.226.

^[57] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.336.

^[58] Vgl. Kühn H. et al. (2001), S.28.

^[59] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.4.

^[60] §17b(1) KHG.

^[61] §17b(1) KHG.

^[62] Die Vereinbarung ist auf der offiziellen G-DRG-Webseite der Selbstverwaltungspartner abrufbar. Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.) et al. (2001a).

^[63] Vgl. hierzu die Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems nach §17b KHG vom 27. Juni 2000. Zu der historischen Entwicklungsgeschichte der DRGs siehe Haubrock, M. et al. (2002), S.342ff. sowie Lüngen, M. et al. (2003), S.41ff.

^[64] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.64.

^[65] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.338 sowie Lüngen, M. et al. (2003), S.25ff.

^[66] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft et al. (Hrsg.) (2002a).

^[67] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.81.

^[68] Siehe hierzu Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.) et al. (2002a). Auf dieser Internetseite sind auch fortlaufende Änderungen abrufbar.

^[69] Dieses Vorgehen wird bei allen international zur Vergütung eingesetzten DRGs angewendet. Die australischen Klassen wurden hierbei in das deutsche System übernommen, angepasst und werden kontinuierlich modifiziert.

^[70] Zu einem Direktvergleich zwischen den alten und neuen Fallpauschalen siehe auch Lüngen, M. et al. (2003), S.40.

^[71] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.39.

^[72] Vgl. Keun, F. et al. (2004), S.79.

^[73] Als Basisliteratur zur Kodierung und Erfassung von DRGs sei dem interessierten Leser Zaiß, A. (Hrsg.) (2004) empfohlen.

^[74] Vgl. Keun, F. et al. (2004), S.86f. Eine sehr schöne Übersicht zum Gruppierungsprozess der G-DRGs findet sich in Keun, F. et al. (2004), S.83.

^[75] Die Diagnose wird hierbei mit dem international üblichen ICD-System verschlüsselt. ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems) ist eine von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebene Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme. Vgl. Wikimedia Foundation Inc.(2005), Artikel ICD.

^[76] Die Prozeduren werden nach der OPS- (Operant Procedure Systems) Klassifikation vorgenommen. Diese ist die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information bereitgestellte offizielle Prozedurenklassifikation für Leistungsnachweise. Vgl. Wikimedia Foundation Inc.(2005), Artikel OPS.

^[77] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), 31f. Siehe auch hier das Beispiel in Anhang 2.

^[78] Auch hier sei wieder zum besseren Verständnis auf Anhang 2 verwiesen.

^[79] Vgl. Keun, F. et al. (2004), S.80. Im Jahr 2004 waren es 144 Krankenhäuser. Siehe Keun, F. et al. (2004), S.80. Die bisher neuste DRG-Version 2005 basiert auf der Grundlage von 148 Krankenhäusern. Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Hrsg.) (2004), S.6.

^[80] Vgl. hierzu Deutsche Krankenhausgesellschaft et al. (Hrsg.) (2005).

^[81] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.83. Bzgl. der Ermittlung der Relativgewichte vgl. auch Kapitel 3.3.

^[82] Deutsche Krankenhausgesellschaft et al. (Hrsg.) (2001a), §2.

^[83] Vgl. Brösel, G. et al. (2004), S.250.

^[84] Vgl. Nüßle, R. (2004), S.907.

^[85] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.69ff. und 83ff. sowie §10 KHEntgG.

^[86] §10(2)Satz1KHEntgG.

^[87] Vgl. §9 und 10KHEntgG

^[88] Auch hier kann wieder auf das Beispiel in Anhang 2 verwiesen werden.

^[89] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.83ff.

^[90] Siehe hierzu das Beispiel in Anhang 2.

^[91] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.89ff. Hierzu werden im DRG-Katalog die mittlere Verweildauer sowie die obere und untere Grenzverweildauer angegeben. Vgl. hierzu Keun, F. et al. (2004), S.87.

^[92] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.40.

^[93] So werden z.B. die Sozialstruktur der Patienten, die geographische Lage des Krankenhauses oder das Lohnniveau, in dem dieses liegt, berücksichtigt. Vgl. hierzu: Lüngen, M. et al. (2003), S.96ff.

^[94] Vgl. Keun, F. et al. (2004), S.87.

^[95] Vgl. Keun, F. et al. (2004), S.93ff.

^[96] Zum CM und CMI vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.342 sowie Keun, F. et al. (2004), S.90.

^[97] Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S.165.

^[98] Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S.312 und Keun, F. et al. (2004), S.78 sowie Lüngen, M. et al. (2003), S.86. Die AOK bietet auf ihrer Webseite eine Downloadmöglichkeit einer Excel-Tabelle mit allen krankenhausindividuellen Basisfallwerten für die Jahre 2003 und 2004 an. Siehe AOK-Bundesverband (Hrsg.) (2005).

^[99] Die Regelungen sind in §4 KHEntgG fixiert. Die letzte Änderung erfolgte durch die Bestimmungen des 2. FallpauschalenänderungsgesetzeS.

^[100] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.86.

^[101] Vgl. Rau, F. (2004), S.979ff. sowie Roeder, N. et al. (2004), S.97ff.

^[102] Vgl. Rau, F. (2004), S.979.

^[103] Der Begriff Mengensteuerung wird hierbei als die Vorgabe von Fallzahlen oder Einheiten und der Einsatz von Maßnahmen, falls diese unter- oder überschritten werden, definiert. Vgl. hierzu Lüngen, M. et al. (2003), S.123.

^[104] §4(5) KHEntgG.

^[105] Hierbei ist die Begrenzung im Jahr 2005 auf 1 Prozent, 2006 auf 1,5 Prozent, 2007 auf 2 Prozent, 2008 auf 2,5 Prozent und 2009 auf 3 Prozent festgelegt. Vgl. hierzu §4(6) KHEntgG.

^[106] Mehr- oder Minderleistungen des Jahres 2005 werden zu 33 Prozent, 2006 zu 50 Prozent, 2007 zu 65 Prozent und 2008 zu 80 Prozent ausgeglichen. Vgl. hierzu §4(4)Satz2KHEntgG.

^[107] In den USA wurde auf eine Fallzahlbegrenzung verzichtet. Hier jedoch existieren rigidere Prüfvorschriften, als dies in Deutschland der Fall ist. Vgl. auch hierzu Lüngen, M. et al. (2003), S.123f.

^[108] Vgl. Hensen, P. (2005), S.99 sowie Keun, F. et al. (2004), S.103.

^[109] Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S.124.

^[110] Vgl. Neubauer, G. et al. (2003), S.14f.