Das Gesundheitssystem der USA

Inhalt

Einleitung

Das Gesundheitssystem

Versicherungsoptionen

Die Nicht-Versicherten

Die erste Legislaturperiode unter George W. Bush

Gesundheitspolitik im Wahlkampf

Die zweite Legislaturperiode unter George W. Bush

Resumee

Literaturliste

Einleitung

In den USA besteht keine einheitliche Regelung des Gesundheitssystems wie beispielsweise in Deutschland, sondern vielmehr wird dem Bürger ein "Gemischtwarenladen"^[1] an unterschiedlichsten Versicherungsoptionen offeriert. Der mächtigste Staat der Erde hat die höchsten Gesundheitsausgaben der Welt: im Jahr 2000 betrugen sie 4600 Dollar pro Einwohner im Vergleich zu 2541 Dollar in Deutschland.^[2] Hinzu kommt, dass – bei einer Gesamtbevölkerung von etwa 293 Millionen Menschen^[3] - insgesamt 45 Millionen nicht krankenversichert sind. Allein im vergangenen Jahr verloren 1,4 Millionen US-Bürger ihren Versicherungsschutz, zusätzlich liegt die Zahl der unter der Armutsgrenze lebenden Bürger bei 35,9 Millionen – eine Millionen mehr als im vergangenen Jahr.^[4] Den Zahlen zufolge ist unschwer zu erkennen, dass sich das Land in einer ernst zu nehmenden Krise befindet und umfassender Reformen bedarf.

Die Problematik: Grundsätzlich ist es heute kaum noch finanzierbar allen Bürgern eine medizinisch effiziente Versorgung zu gewährleisten. 14 Prozent des Sozialprodukts werden in das US-Versorgungssystem investiert. "Die Gesundheitskosten steigen, zugleich steigen Steuern und Beiträge der Versicherten".^[5] Doch gibt es auch andere Sozialleistungen, wie beispielsweise die Bildung und – besonders nach den Ereignissen des 11. Septembers in Amerika – die Schaffung von Sicherheit, die gewährleistet werden müssen und damit in Konkurrenz zu Ausgaben für die Krankenvorsorge stehen.^[6] Außerdem ist zu berücksichtigen, dass sich die Vereinigten Staaten langfristig mit einer demographisch alternden Gesellschaft auseinander setzen, was höhere Gesundheitskosten impliziert. Auch mit dem medizinischen Fortschritt sind Ausgabenerhöhungen zu erwarten.^[7] "Besonders problematisch ist es, notwendige Rationierungen vorzunehmen und gleichzeitig gerecht handeln zu wollen."^[8], meint Professor Urban Wiesing von der Universität Tübingen.

Unter der Präsidentschaft von George W. Bush wurde 2003 die erste umfassende Gesundheitsreform seit 40 Jahren beschlossen. Bei einer eingehenden Betrachtung des gegenwärtigen Gesundheitssystems der USA soll im folgenden die Frage beantwortet werden, ob die Reformansätze der Bush-Administration in der ersten und in der anlaufenden zweiten Amtszeit – unter Berücksichtigung der Thematisierung gesundheitspolitischer Fragen im Wahlkampf – realisiert werden, bzw. überhaupt realisierbar sind.

Das Gesundheitssystem

"From the beginning, health care in the United States was organized on an individualistic and private basis."^[9] Grundsätzlich unterscheidet sich das Gesundheitssystem der USA von anderen Systemen darin, dass es als ein Wirtschaftssektor unter vielen angesehen und behandelt wird (Health Care Industry). Präsident George W. Bush betonte bei seinem zweiten Amtsantritt, er wolle eine "Gesellschaft von Eigentümern" errichten. Entsprechend der amerikanischen Grundsätze, wonach private Eigeninitiative vor regulierenden Maßnahmen der Regierung steht, solle jeder Herr über sein eigenes Schicksal sein.^[10] Damit betont Bush außerdem den marktwirtschaftlichen Ansatz, der auch dem gesundheitlichen Sektor zugrunde liegt. Doch in den USA besteht bereits in Ansätzen ein kollektiv finanziertes Gesundheitswesen und das langfristige Ziel der Regierung ist es, alle US-Bürger krankenzuversichern. Zumindest aus diesem Grund muss sich die Politik darum bemühen die Verteilung medizinisch knapper Ressourcen möglichst effizient zu gewährleisten und diese Ressourcen langfristig zu vermehren.^[11] Die Regierung sollte sich daher keinesfalls aus diesem Bereich der Sozialpolitik heraushalten. Das Ziel der staatlichen Regulierung sollte also sein

"dort wo der Marktmechanismus nicht funktionieren kann, den Akteuren Anreize zu vermitteln, sich dennoch so zu verhalten, dass Ressourcen effizient verwendet werden."^[12]

Versicherungsoptionen

Es gibt drei Wege, über die sich der US-Bürger versichern lassen kann. Zum einen über die unter Präsident Johnson in den 60er Jahren entstandenen staatlich finanzierten und organisierten Programme Medicare für Rentner, bzw. über 65jährige, und Medicaid für die sozial Schwachen.^[13] Alternativ besteht die Möglichkeit sich privat versichern zu lassen. Durch die steigenden Gesundheitskosten sind jedoch die Beiträge enorm gestiegen, weshalb es mittlerweile selbst bei wohlhabenden Familien zu Finanzierungsproblemen kommt. Im Durchschnitt fallen für eine vierköpfige amerikanische Familie pro Jahr 9000 Dollar für Versicherungskosten an^[14] - das durchschnittliche Jahreseinkommen lag zwischen 2002 und 2003 bei etwa 45000 Dollar.^[15] Dritte und gängigste Option ist es, sich über seinen Arbeitgeber versichern zu lassen. 2003 waren 60,4 Prozent der US-Bürger über ihr Unternehmen versichert, 13,7 Prozent waren über das staatliche Medicare -Programm versichert und 12,4 Prozent über Medicaid.^[16] Dem US-Bürger werden – wie dem Unternehmer – eine Vielzahl an kombinierbaren Versicherungsoptionen angeboten. Neben den klassischen privaten Versicherungsunternehmen und Betriebskrankenkassen gibt es noch den Managed-Care- Sektor, dessen Hauptorganisationsform die Health Maintainance Organization (HMO) ist. Bei dem seit den 80er Jahren bestehenden System des Managed Care geht es darum, durch kostengünstigere Versorgungsalternativen bei gleichbleibendem Qualitätsniveau das Gesundheitssystem umzustrukturieren.^[17] Die Versicherungen und im Umkehrschluss die Patienten werden dazu motiviert, die jeweils individuell effizientesten Leistungen anzubieten, bzw. zu empfangen. Dies soll direkt über bestimmte Regeln, oder indirekt durch finanzielle Anreize erfolgen.^[18] HMO s bieten dem Patienten jedoch keine freie Arztwahl und arbeiten nur mit einem bestimmten Ärztestamm zusammen. Doch auch im Bereich der Betriebskrankenkassen treten Probleme auf. Im vergangenen Jahr hatte ein Arbeitgeber im Schnitt 11,2 Prozent höhere Ausgaben, um seine Arbeitnehmer zu finanzieren, als 2003. Das ist das vierte Jahr in Folge, in dem die Unternehmen mit zweistelligen Kostenanstiegen kämpfen müssen.^[19] Entsprechend plant ein Großteil der Unternehmen die Selbstbeteiligung der Arbeitnehmer zu erhöhen. Das bewirkt allerdings nur eine Abwälzung der Kosten, wodurch die Arbeitnehmer enorm belastet werden. Verglichen mit dem Jahr 2001 müssen diese heute 57 Prozent mehr für ihre Krankenversicherung bezahlen. Ihre Einkommen haben sich jedoch dementsprechend lediglich um 12 Prozent erhöht.^[20]

Eine Alternative zur Erhöhung der Eigenanteile der Arbeitnehmer besteht in der Möglichkeit sich nach neuen Versicherungsoptionen umzusehen, die kostengünstiger sind. Konsequenter Weise bietet jedoch eine günstigere Versicherung weniger Leistungen. Viele bei den Patienten unbeliebte Managed-Care-Mechanismen, die in den vergangenen Jahren aus dem Gesundheitssektor verdrängt wurden, scheinen im Zuge der aktuellen Krise wieder aufzuleben. Beispielhaft dafür ist das Modell des Gatekeepers. Nach der Vorlage des Managed Care -Systems sollten Patienten ursprünglich, außer in Notfällen, bei jeglichen Symptomen oder Beschwerden zuerst einen Primärarzt aufsuchen. Dieser nahm dann die medizinische Versorgung bis zu den Grenzen seiner Kompetenz vor und überwies seinen Patienten erst dann an einen Spezialisten. Die Freiheit der Arztwahl bei den Patienten war damit beträchtlich eingeschränkt. Die Ärzte wurden in erheblichem Maße überbelastet, da sie möglichst kostensparend therapieren mussten, dabei aber qualitativ die Effizienz der Behandlungen garantieren mussten.^[21] Folglich wanderten Versicherte unter anderem in die Preferred Provider Organizations (PPO) ab, die mit der Option auf freie Arztwahl lockten, aber auch höhere Eigenanteile verlangten.^[22] Heute sind nur noch 25 Prozent der Arbeitnehmer in HMO s versichert, 55 Prozent in PPO s.^[23] Doch die Rückbesinnung auf dieses Modell ist einer der wenigen Wege zu niedrigeren Kosten. Daher wird nun also wieder das System eingeführt, bei welchem vor kostenintensiven Behandlungen eine vorherige ärztliche Genehmigung eingeholt werden muss – diese bekannte Methodik nennt sich heute jedoch pre-authorization.^[24] Allerdings sind die Versicherungen, die aus der Ablehnung der Bevölkerung in den 90er Jahren gelernt haben, vorsichtiger geworden und achten verstärkt darauf, umfassende Versicherungsoptionen zur Verfügung zu stellen, die individueller auf den Patienten eingehen.

Ein weiterer Grund zur Sorge ist, dass mit dem Verlust des Jobs meist automatisch der Verlust der Krankenversicherung einhergeht. Selbst in einer kurzen Übergangsphase zu einer neuen Anstellung geht der US-Bürger ein mehr oder minder großes Risiko ein. Problematisch ist auch die Zahl derer, die sich in einem Angestelltenverhältnis befinden, das keine Krankenversicherung bietet. Ihr Einkommen liegt meist knapp oberhalb der Grenze, bei der sie sich für das staatliche Programm Medicaid qualifizieren würden. Das heißt, ein Jobgewinn bringt häufig sogar den Verlust der Krankenversicherung mit sich.^[25]

Die Nicht-Versicherten

"Today, the size of the uninsured population in the United States is a major public policy issue."^[26] 15 Prozent der Bevölkerung der USA sind überhaupt nicht krankenversichert.^[27] In diesem Zusammenhang stellt sich das marktwirtschaftliche System quasi selbst ein Bein. Denn eine Erhöhung der Wettbewerbsintensität führt auch zu einer Verschärfung der Zugangprobleme zu den Versicherungen.^[28] Für Versicherte "Risikopatienten" wird es schwer ausreichenden Versicherungsschutz zu annehmbaren Prämien zu bekommen.^[29]

Nach einer Datenanalyse des Agency for Healthcare Research and Quality gibt es für Rhoades und Chu drei Gründe, weswegen das Gesundheitssystem dringender Reformen bedarf:

"First, [...] the uninsured population is not adequately protected from the medical and financial risks of illness and injury."^[30]

Für Nicht-Versicherte ist medizinische Versorgung unbezahlbar geworden. Der einzige Weg zur Versorgung ist die sogenannte charity care. Krankenhäuser bieten in diesem Zusammenhang eine kostenlose Grundversorgung an. Da sie dafür jedoch nicht entschädigt werden und es keine klaren Gesetze oder Regelungen von Seiten des Staates gibt, ist diese Versorgung keinesfalls für diesen Patientenstamm gesichert. Eine Studie der Kaiser Family Foundation von 1998 bestätigt: "...80 percent of uninsured people are not receiving any reduced charge or free health services".^[31] Durch das Zeitalter des Managed Care stehen die Krankenhäuser unter dem Druck des Wettbewerbs und können sich wohltätige Dienstleistungen nicht mehr leisten.

Als zweiten Grund für einen Reformbedarf nennen Rhoades und Chu:

"…, the composition of the uninsured population raises concerns about equity in health care system."^[32]

Besorgnis erregende Tendenzen zeichnen sich innerhalb der nicht unter Versicherungsschutz stehenden Bevölkerung ab. Trotz Medicaid waren 2002 30,4 Prozent der in Armut lebenden Menschen weder privat noch staatlich versichert. Betrachtet man die Statistik dieses Teils der Bevölkerung , fällt auf, dass davon 48,6 Prozent zwischen 25 und 34 Jahre alt sind, 55,3 Prozent nicht in Amerika geboren wurden, und 42,8 Prozent Hispanics sind.^[33] 2003 hatten Schwarze das niedrigste Durchschnittseinkommen: Sie verdienten pro Jahr 30000 Dollar im Vergleich zu 48000 Dollar durchschnittlichem Jahreseinkommen in weißen Haushalten.^[34] Nach einem Bericht des Institute of Medicine über Ungleichheiten in der Gesundheitsfürsorge, erhalten Afroamerikaner nach wie vor die schlechteste medizinische Versorgung. Wie schon 1950, war die Sterblichkeitsrate der Schwarzen 1995 um 60 Prozent höher als die der Weißen.^[35]

[...]

^[1] Fühbrodt, Lutz. "Grundzüge des Wirtschaftslebens". S. 60.

^[2] Fühbrodt, Lutz. "Grundzüge des Wirtschaftslebens". S. 60.

^[3] Nagler, Jörg. "Gesellschaftsstruktur und –politik". S. 65

^[4] Fuhr, Christoph. "Marodes US-Gesundheitssystem? Präsident Bush spricht von der besten Versorgung auf der ganzen Welt". www.aerztezeitung.de .

^[5] Fuhr, Christoph (wie Anm. 4).

^[6] Seifert, Michael. "Ethik in der Medizin". www.innovations-report.de.

^[7] Aufderheide, Detlef (Hg.). Gesundheit-Ethik-Ökonomie. S.25

^[8] Seifert, Michael. "Ethik in der Medizin". www.innovations-report.de.

^[9] Moniz, Cynthia. Health and Health Care Policy . S. 81.

^[10] Pieper, Claudia. "Für die "Have nots" wird es in den nächsten Jahren schwieriger". www.aerztezeitumg.de.

^[11] Aufderheide, Detlef (Hg.). Gesundheit-Ethik-Ökonomie. S. 11-12.

^[12] Breyer, Friedrich. Gesundheitsökonomie. S. 433.

^[13] Fühbrodt, Lutz ."Grundzüge des Wirtschaftslebens". S. 58.

^[14] Fischermann, Thomas. "Drei Kinder, ein Hund: US-Familie aus der Mittelschicht". www.zeit.de.

^[15] De Novas Walt, Carmen. "Income, Poverty and Health Insurance Coverage in the United States: 2003". www.census.gov. S.8.

^[16] Mills, Robert. "Health Insurance Coverage in the United States: 2002". www.census.gov. S. 4.

^[17] Arnold, Michael (Hg.). Managed Care: Ursachen, Prinzipien, Formen und Effekte. S. 6.

^[18] Sommer, Jürg H. Gesundheitssysteme zwischen Plan und Markt. S. 125.

^[19] Pieper, Claudia. "Krankenschutz für die Familie kostet 10000 Dollar". www.aerztezeitung.de.

^[20] Pieper, Claudia (wie Anm. 19).

^[21] Sommer, Jürg H. Gesundheitssysteme zwischen Plan und Markt. S. 150.

^[22] Pieper, Claudia. "Hausarzt als Gatekeeper? Das ist in den USA ein Auslaufmodell!". www.aerztezeitung.de.

^[23] Pieper, Claudia. "Hat die Managed-Care-Industrie aus ihren Fehlern gelernt?". www.aerztezeitung.de.

^[24] Pieper, Claudia (wie Anm. 23).

^[25] Pieper, Claudia. "US-Amerikaner haben immer noch viele Versicherungslücken". www.aerztezeitung.de.

^[26] Moniz, Cynthia; Gorin, Stephen. Health and Health Care Policy. S.53.

^[27] Fühbrodt, Lutz ."Grundzüge des Wirtschaftslebens". S. 60.

^[28] Sommer, Jürg H. Gesundheitssysteme zwischen Plan und Markt. S. 152.

^[29] Arnold, Michael (Hg.). Managed Care: Ursachen, Prinzipien, Formen und Effekte. S. 6.

^[30] Moniz, Cynthia; Gorin, Stephen. Health and Health Care Policy. S.53.

^[31] Moniz, Cynthia (wie Anm. 30). . S.74-75.

^[32] Moniz, Cynthia; Gorin, Stephen. Health and Health Care Policy. S.53.

^[33] Mills, Robert. Health insurance coverage in the United States:2002. www.census.gov. S.6.

^[34] De Novas Walt, Carmen. Health insurance coverage in the United States:2003. www.census.gov. S.3.

^[35] Swift, Elaine K.. Guidance fot the National Healthcare Disparities Report. S. 75.