Arztbriefe im Gesundheitssystem

Inhaltsverzeichnis

1. Kommunikationswissenschaftliche Grundlagen ärztlicher Berichte
1.1 Allgemeine Einführung in die Thematik
1.1.1 Modell der Kommunikation
1.1.1.1 Kodieren und Dekodieren einer Nachricht
1.1.1.2 Aspekte einer Nachricht
1.1.2 Einordnung der ärztlichen Berichte in das Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation
1.1.2.1 Sachaspekt im Arztbrief
1.1.2.2 Selbstoffenbarungsaspekt im Arztbrief
1.1.2.3 Beziehungsaspekt im Arztbrief
1.1.2.4 Appellaspekt im Arztbrief
1.1.3 Sachlichkeit und Verständlichkeit
1.1.3.1 Sachlichkeit
1.1.3.2 Verständlichkeit
1.2 Gerichtete und ungerichtete Kommunikation
1.2.1 Gerichtete Kommunikation
1.2.2 Ungerichtete Kommunikation
1.3 Arztbrieferstellung und ungelöste
Kommunikationsprobleme

2. Arztbriefe im ärztlichen Qualitätsmanagement
2.1 Qualitätsmanagement
2.1.1 Qualitätsbegriff
2.1.1.1 Qualitätsdefinition der Deutschen Gesellschaft für Qualität
2.1.1.2 Qualitätsdefinition der EN DIN ISO 9000:2000
2.1.2 Qualitätsdimensionen
2.1.2.1 Strukturqualität
2.1.2.2 Prozessqualität
2.1.2.3 Ergebnisqualität
2.1.2.4 Ergebnisqualität in der Medizin
2.2 Arztbriefe und Qualitätsmanagement
2.2.1 Arztbriefe als multifunktionale Dokumente
2.2.2 Funktionen des Arztbriefs
2.2.2.1 Interne Anforderungen und primäre Adressaten
2.2.2.2 Ärztliche Anforderungen
2.2.2.3 Externe Anforderungen und sekundäre Adressaten
2.2.3 Ergebnis- und Adressatenorientierung im Arztbrief
2.2.3.1 Arztbrieferstellung als Dienstleistung
2.2.3.2 Orientierung an den Interessen der primären Adressaten
2.2.3.3 Orientierung an den Interessen der sekundären Adressaten
2.2.4 Allgemeine Anforderungen an Arztbriefe und ärztliche Berichte
2.2.4.1 Übermittlung medizinisch relevanter Informationen an den primären Empfänger
2.2.4.2 Festhalten von Ergebnissen des diagnostischen und therapeutischen Prozesses
2.2.4.3 Dokumentation des Behandlungsprozesses und Behandlungserfolges gegenüber sekundären Empfängern
2.2.4.4 Zusammenfassung und Checkliste der allgemeinen Anforderungen an Arztbriefe und ärztliche Berichte

3. Arztbriefgrundtypen und Schnittstellen der Patientenversorgung
3.1 Grundtypen von Arztbriefen und ärztlichen Berichten
3.1.1 Behandlungsformen und Schnittstellen in der Patientenversorgung 43 3.1.2 Funktion der Arztbriefgrundtypen an den Schnitt - stellen der Versorgungskette
3.1.2.1 Entlassungsbriefe an der Schnittstelle von stationärer und ambulanter Versorgung
3.1.2.2 Verlegungsbriefe und Überweisungsschreiben an den Schnittstellen innerhalb der stationären bzw ambulanten Behandlungsformen
3.1.2.3 Einweisungsschreiben an der Schnittstelle von ambulanter und stationärer Versorgung
3.2 Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren

Literaturverzeichnis

1. Kommunikationswissenschaftliche Grundlagen ärztlicher Berichte

1.1 Allgemeine Einführung in die Thematik

Es mag zunächst überraschend sein, eine Arbeit, welche die Bedeutung der Arztbriefe im Gesundheitswesen zum Gegenstand hat, mit einer Reflexion auf die kommunikationswissenschaftlichen Grundlagen ärztlicher Berichte zu beginnen. Mit Watzlawick und Beaven (1969[1]) ist aber auszuführen, dass man nicht nicht kommunizieren kann, da selbst derjenige, der sich bemüht, nicht zu kommunizieren, eine Botschaft aussendet. Bei näherer Betrachtung zeigt sich zudem, dass ein Blick auf die Grundlagen der menschlichen Kommunikation durchaus lohnenswert ist, kann er doch dazu beitragen, typische Verständigungsprobleme zu vermeiden und die Qualität der Informationsübermittlung zu verbessern. Dass das Verbesserungspotential von Arztbriefen in der Tat beträchtlich ist, zeigen empirische Studien über die Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit der Arztbriefempfänger im angloamerikanischen Raum, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll.

Festzuhalten ist vielmehr, dass nach Kenntnis des Verfassers eine Einordnung ärztlicher Berichte in das Grundgerüst menschlicher Kommunikation bisher nicht stattgefunden hat und somit auch keine entsprechende kommunikationswissenschaftliche Analyse durch-geführt werden konnte. Eine derartige Untersuchung ärztlicher Berichte ist aber aus den oben genannten Gründen dringend geboten und soll deshalb im Folgenden unternommen werden. Hierbei wird im Wesentlichen den Ausführungen von Schulz von Thun gefolgt, der in seinem Werk „Miteinander Reden“ in Band 1 (2000[2]) ausführlich auf die Grundlagen menschlicher Kommunikation und ihrer Störungen eingeht. Nach einer kurzen Darstellung des Grundschemas der Kommunikation wird zu fragen sein, an welcher Stelle dieses Schemas ärztliche Berichte einzuordnen sind. Darüber hinaus wird zu klären sein, welche der von Schulz von Thun angeführten Aspekte der Nachrichtenübermittlung unter dem Gesichtspunkt einer Optimierung der ärztlichen Berichterstellung besonders zu berücksichtigen sind.

1.1.1 Modell der Kommunikation

Nachfolgend wird das Modell der Kommunikation in Anlehnung an Schulz von Thun (2000[3]) wiedergegeben. Zwischenmenschliche Kommunikation setzt einen Sender und einen Empfänger einer Nachricht voraus. Man spricht auch vom so genannten „Sender-Empfänger-Schema“. Unter einer Nachricht versteht man dabei diejenige Information, die so unmissverständlich wie möglich vom Sender zum Empfänger transportiert werden soll. Dieser Prozess setzt sowohl vom Sender als auch vom Empfänger eine aktive Leistung voraus, die im Alltag oft nicht bewusst ist.

1.1.1.1 Kodieren und Dekodieren einer Nachricht

Der Sender muss das, was er übermitteln möchte, zunächst in eine adäquate sprachliche Form bringen. Die Kommunikations-wissenschaftler sprechen vom Kodieren der Nachricht. Der Empfänger seinerseits wird in der Regel in der Lage sein, die Nachricht sprachlich zu verstehen. Um ihren Inhalt adäquat zu erfassen, ist jedoch das oberflächliche Verständnis der Sprache des anderen nicht ausreichend. Hierzu muss der Empfänger die tatsächliche Bedeutung der Nachricht realisieren, also auch diejenigen Anteile der Nachricht erkennen, die vielleicht verbal nur angedeutet oder überhaupt nicht explizit ausgesprochen sind, die aber bei genauerem Hinhören implizit zwischen den Zeilen doch vorhanden sind. Der Empfänger muss die Nachricht somit dekodieren (Schulz von Thun 2000[4]). Das Dekodieren ist ein komplexer Vorgang, der sich aus drei verschiedenen Komponenten, die in Abbildung 1 wiedergegeben werden, zusammensetzt (2000[5]).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.1.1.2 Aspekte einer Nachricht

Die Nachricht selbst hat nach Schulz von Thun mehrere Seiten, über die sich Sender und Empfänger im Klaren sein sollten, wenn sie Missverständnisse vermeiden wollen. Es handelt sich um insgesamt vier Aspekte (Schulz von Thun 2000[6]), die in Abbildung 2 zusammengestellt sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Sachaspekt beantwortet die Frage, welche Fakten gesendet bzw. empfangen werden sollen. Der Selbstoffenbarungsaspekt lässt Rückschlüsse auf die Person des Senders oder des Empfängers zu. Im Beziehungsaspekt wird erkennbar, wie Sender und Empfänger zueinander stehen. Der Appellaspekt betont, was der Sender mit der übermittelten Nachricht beim Empfänger erreichen will.

So wie also der Sender den Schwerpunkt seiner Mitteilung auf den Sach-, Selbstoffenbarungs-, Beziehungs- oder Appellaspekt legen kann, kann dies der Empfänger analog ebenfalls tun. Setzt der Sender nun in seiner Nachricht den Schwerpunkt auf einen anderen Aspekt als der Empfänger, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für gegenseitige Missverständnisse, aus denen handfeste Kommuni-kationsstörungen resultieren können. Abbildung 3 zeigt das Grundschema der zwischenmenschlichen Kommunikation in Anlehnung an Schulz von Thun.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.1.2 Einordnung der ärztlichen Berichte in das Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation

Ärztliche Berichte lassen sich unter kommunikations-wissenschaftlichen Gesichtspunkten als schriftlich fixierte Nachrichten auffassen, die vom Sender unter Berücksichtigung der individuellen Belange eines Patienten an einen Empfänger gesendet werden, um diesen über die Situation des Patienten zwecks weiterer Diagnostik, Therapie, Begutachtung etc. in Kenntnis zu setzen. Somit stellen ärztliche Berichte einen Sonderfall zwischenmenschlicher Kommunikation dar, in dem der oben an erster Stelle genannte Sachaspekt eindeutig im Vordergrund steht. Arztbriefe und ärztliche Berichte lassen sich unter kommunikationswissenschaftlichen Aspekten also wie in Abbildung 4 definieren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.1.2.1 Sachaspekt im Arztbrief

Nach Schulz von Thun ist Sachlichkeit dann erreicht, „wenn die Verständigung auf der Sach-Ebene weiterkommt, ohne dass die Begleitbotschaften auf den anderen drei Seiten der Nachricht störend die Oberhand gewinnen“ (Schulz von Thun 2000[7]). Die Beziehungen zwischen Sender, Empfänger und der einen Patienten betreffenden Sachbotschaft lassen sich in Anlehnung an Ruth Cohns Modell eines themenzentrierten interaktionellen Systems (Cohn 1975[8]) in Gestalt eines Dreiecks darstellen (Abbildung 5).

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1.1.2.2 Selbstoffenbarungsaspekt im Arztbrief

Trotz des im Vordergrund stehenden Sachaspektes dürfen auch die übrigen Aspekte einer Nachricht, wie sie Schulz von Thun beschrieben hat, nicht völlig vernachlässigt werden. Nicht umsonst werden Arztbriefe gerne als „Visitenkarten“ einer Klinik bezeichnet, lassen sie doch Rückschlüsse auf die Art und Weise der Arbeit in der versendenden Einrichtung zu. Auch der sachlichste ärztliche Bericht kann also den so genannten Selbstoffenbarungsaspekt nicht umgehen.

1.1.2.3 Beziehungsaspekt im Arztbrief

Aber auch der Beziehungsaspekt spielt in ärztlichen Berichten eine nicht zu unterschätzende Rolle. Der Ton macht, wie es schon in der Alltagssprache heißt, schließlich die Musik. Verfällt der Sender in einen allzu belehrenden Tonfall, wird er, auch wenn er in der Sache Recht hat, beim Empfänger wohl eine emotionale Verstimmung auslösen, die der „Sache“, nämlich den Belangen des Patienten, wenig dienlich ist.

1.1.2.4 Appellaspekt im Arztbrief

Dem Appellaspekt dürfte in ärztlichen Berichten neben dem Sachaspekt sicherlich die größte Bedeutung zukommen. In der Regel gibt der Arztbrief eine Momentaufnahme im Verlauf eines längeren diagnostischen oder therapeutischen Prozesses wieder. Am Ende eines ärztlichen Berichtes taucht deshalb fast zwangsläufig die Frage nach dem weiteren Vorgehen auf, die in entsprechenden Handlungs-empfehlungen beantwortet werden sollte.

1.1.3 Sachlichkeit und Verständlichkeit

Wie oben bereits ausgeführt, steht die Übermittlung relevanter Fakten zum Gesundheitszustand eines bestimmten Patienten eindeutig im Vordergrund jedes ärztlichen Berichtes.

1.1.3.1 Sachlichkeit

Herausragendes Merkmal eines Arztbriefes sollte deshalb die sachlich-nüchterne Betrachtungsweise der zu erörternden individuellen medizinischen Problematik sein. Das Absehen von emotionalen Faktoren und persönlichen Wertungen führt zu der gewünschten Sachlichkeit des Berichts.

1.1.3.2 Verständlichkeit

Neben der eindeutigen Betonung des Sachaspektes sollte sich jeder ärztliche Bericht aber auch durch ein hohes Maß an Verständlichkeit auszeichnen. Verständlichkeit kann nach Langer und Schulz von Thun (1981[9]) durchaus trainiert und sogar gemessen werden. Texte aller Art lassen sich prinzipiell immer noch etwas verständlicher gestalten. Entscheidend ist, dass der Sender einer Nachricht die Verwendung der so genannten vier „Verständlichmacher“ (Schulz von Thun 2000[10]), die in Abbildung 6 zusammengefasst sind, beherrscht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Unter „Einfachheit“ lässt sich der Verzicht auf eine umständliche oder unnötig komplizierte Sprache verstehen. Die Darlegung des Sachverhalts sollte anschaulich erfolgen und Fremdwörter sollten erklärt werden.

„Gliederung“ und „Ordnung“ beziehen sich auf den Text als Ganzen. Sie sind nach Schulz von Thun geeignet, „den Bauplan der Nachricht sichtbar zu machen“ (Schulz von Thun 2000[11]). Die angestrebte Ordnung wird bei der Erstellung von Arztbriefen durch einen international weitgehend ähnlichen und als mehr oder weniger verbindlich erachteten formalen Aufbau gewährleistet. So werden im Arztbrief in der Regel wenigstens die Punkte Anamnese, aktuelle klinische und apparative Untersuchungsbefunde sowie Therapie und weiterer Verlauf abgehandelt. Eine detaillierte Zusammenstellung formaler und inhaltlicher Kriterien ärztlicher Berichte wird in Abbildung 11 (→ 2.2.4.4) unternommen.

„Kürze“ und „Prägnanz“ lassen sich bis zum Telegrammstil steigern. Der Telegrammstil führt aber nicht zwangsläufig zu mehr Verständlichkeit. Die Kunst besteht vielmehr darin, einen Mittelweg zu gehen. Hierbei wird Weitschweifigkeit vermieden, ohne in den Telegrammstil zu verfallen.

Durch ein „zusätzliches Stimulans“ lässt sich das Interesse der Leser beleben. Die Motivation, sich mit der gesendeten Nachricht auseinanderzusetzen, wächst. Dies kann durch Beispiele, sprachliche Bilder, Zeichnungen etc. geschehen.

Wie oben schon angedeutet, lässt sich die Verständlichkeit eines Textes messen. Voraussetzung ist, dass man den Einsatz jedes „Verständlichmachers“ innerhalb des Textes einzeln prüft und am Ende zu einer Art Verständlichkeitsgesamtnote kommt (Schulz von Thun 2000[12]). Auch bei der Arztbrieferstellung ist der Verfasser gut beraten, die oben beschriebenen „Verständlichmacher“ bereits während des Diktats oder der Niederschrift zu berücksichtigen.

1.2 Gerichtete und ungerichtete Kommunikation

Abschließend soll auf zwei prinzipiell unterscheidbare Kommunikationsformen, die gerade für die Arztbrieferstellung von besonderer Wichtigkeit sind, eingegangen werden. Hierbei handelt es sich um die „gerichtete“ und die „ungerichtete“ Kommunikation (Modler 2005[13]).

1.2.1 Gerichtete Kommunikation

Bei der gerichteten Kommunikation steht der Empfänger bereits zum Zeitpunkt der Texterstellung fest. Für das Verfassen von Arztbriefen bedeutet dies, dass der Verfasser den Adressaten bereits kennt, wenn er den Brief diktiert oder in ein Textverarbeitungssystem eingibt (Modler 2005[14]).

1.2.2 Ungerichtete Kommunikation

Bei der ungerichteten Kommunikation ist dagegen die Person des Empfängers zum Zeitpunkt der Texterstellung nicht bekannt. Im Hinblick auf die Erstellung des Arztbriefes heißt das, dass im Fall eines primären Adressaten (→ 2.2.2.1) entweder nur die „Eigenschaften und Funktion des Empfängers“ (Modler 2005[15]) oder im Fall eines sekundären Adressaten (→ 2.2.2.3) nicht einmal diese bekannt sind.

1.3 Arztbrieferstellung und ungelöste Kommunikations-probleme

Die bisher nicht zufrieden stellend gelösten Kommunikationsprobleme, die in der Regel aus dem Prozess der Arztbrieferstellung resultieren, sind vielfältig und noch keiner ausreichenden Lösung zugeführt worden. Hier sprechen die bereits angesprochenen Untersuchungen zur Arztbriefqualität eine deutliche Sprache.

So bemängeln die meisten Hausärzte, dass sie den Entlassungsbrief für ihre Patienten zu spät übermittelt bekommen. Uneinigkeit besteht aber auch darüber, welche Inhalte wegen ihrer hohen Relevanz für die weitere Versorgung des Patienten tatsächlich übermittelt werden sollen, und welche nicht. Schließlich hat kein Hausarzt die Zeit, Berichte von mehreren DIN A4-Seiten zu lesen. Umgekehrt kann der Verfasser eines multifunktionalen Dokuments, wie es der moderne Arztbrief darstellt, nicht mehr alle möglichen Empfänger kennen. Er ist damit zum Zeitpunkt der Brieferstellung zumindest teilweise ohne eigenes Verschulden in einer Art Überforderungssituation.

Mit Modler muss man deshalb das traurige Fazit ziehen, dass in der gegenwärtigen Situation keine Klarheit mehr darüber besteht, „welche Inhalte in welcher Informationstiefe von wem an wen in welcher Struktur und in welcher Zeit zu erheben und zu übermitteln sind“ (Modler 2005[16]). Hieraus resultiert ein „Kommunikations-defizit“, weil „für die Weiterbehandlung hilfreiche und notwendige Informationen nicht, nicht vollständig bzw. nur verzögert ausgetauscht werden“ (Modler 2005[17]).

Es gibt somit genügend Gründe, den Prozess der Arztbrieferstellung kritisch zu analysieren und sich Rechenschaft über die Frage abzulegen, welche allgemeinen Anforderungen (→ 2., insbesondere 2.2.4) an Arztbriefe bzw. ärztliche Berichte zu stellen sind.

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