Ambulante Wohnungsbetreuung von Menschen mit einer geistigen Behinderung und einer psychischen Erkrankung (Doppeldiagnosen).

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Theoretischer Teil
I. Ambulante Wohnungsbetreuung
I.1. Allgemeines Verständnis von „Ambulanter Wohnungsbetreuung“
I.2. Entstehung und Geschichte
I.3. Aktuelle Situation
II. Exkurs: Wohnen als Grundbedürfnis des Menschen
II.1. Anthropologisches Verständnis vom Wohnen
II.2. Wohnen als psychologisches Grundbedürfnis des Menschen
III. Geistige Behinderung und psychische Erkrankungen
III.1. Das pädagogische Dilemma der Begriffsbestimmung
III.2. Definitionsgrundlagen
III.2.1. Geistige Behinderung
III.2.1.1. Geistige Behinderung als soziale Konstruktion
III.2.1.2. Vorurteile gegenüber Menschen mit geistiger Behinderung als Stigma
III.2.2. Psychische Erkrankung
III.2.2.1. Psychische Erkrankungen als Ausdruck veränderter Entwicklungspfade
IV. Psychische Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung – Ein langer Weg der Erkenntnis
V. Doppeldiagnosen
V.1. Allgemeines Verständnis von sogenannten Doppeldiagnosen
V.2. Epidemiologie, Prävalenz und Symptomatik
V.3. Besonderheiten in dem Erscheinungsbild von psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung
V.4. Erhöhte Risikofaktoren in der Sozialisation von Menschen mit geistiger Behinderung
VI. Exemplarische Darstellung der Entstehung von psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung am Beispiel von Verhaltensauffälligkeiten
VII. Rehistorisierende Diagnostik als Schlüssel zum Verstehen
VIII. Ambulante Wohnungsbetreuung bei Menschen mit Doppeldiagnosen
VIII.1. Arbeitsschwerpunkte in der ambulanten Wohnungsbetreuung
VIII.2. Welcher Zusammenhang besteht zwischen der ambulanten Wohnungsbetreuung und der Doppeldiagnose?
VIII.3. Besonderheiten in der Betreuung von Menschen mit Doppeldiagnosen
VIII.4. Macht und Ohnmacht in der Betreuung

Empirischer Teil
Qualitative Erhebung
IX. Methodische Vorbereitung und Durchführung der Interviewerhebung
X. Durchführung der Interviews
X.1. Auswahl der Institution
X.2. Auswahl der Interviewpartner
X.3. Kontaktaufnahme und Rahmenbedingungen der Interviews
X.4. Kurzbiografien der interviewten Klienten
X.4.1. Biografischer Hintergrund von Tim
X.4.2. Biografischer Hintergrund von Olaf
XI. Auswertung der Interviews
XI.1. Auswertung der Interviewaussagen von Tim
XI.2. Auswertung der Interviewaussagen von Olaf
XI.3. Auswertung der Interviewaussagen von Betreuer 1
XI.4. Auswertung der Interviewaussagen von Betreuerin 2
XII. Interpretation der Interviewaussagen
XII.1. Interpretation der Klienteninterviews
XII.2. Interpretation der Interviews mit dem Fachpersonal
XII.3. Zusammenfassende Darstellung der Erkenntnisse aus den Interpretationen
XIII. Gesamtzusammenfassung
Quellenangaben

Einleitung

Während meiner Tätigkeit in der ambulanten Wohnungsbetreuung von Menschen mit einer geistigen Behinderung begleitete mich eine ständige Ambivalenz zwischen meinem persönlichen Empfinden bezüglich des Anspruches innerhalb der Betreuungsarbeit und der subjektiven Beurteilung meiner Arbeit von außen.

Während ich in den Beurteilungen durch Außenstehende immer wieder Sätze fand wie „Die sind doch nur geistig behindert...“, erlebte ich viele Situationen mit den Bewohnern oder besser gesagt Klienten^[1] als äußerst belastend und anstrengend.

Bei vielen Verhaltensweisen und Reaktionen seitens einiger Klienten^[2]

glaubte ich die Auswirkungen einer psychischen Erkrankung erkennen zu können. Wenn ich dieses jedoch während der Arztbesuche bei dem zuständigen Neurologen ansprach, bekam ich vielfach als Rückmeldung „...das ist die geistige Behinderung, da kann man nichts machen.“ Oder auch „Bei einer geistigen Behinderung kann ich keine psychiatrische Diagnose stellen“.

Selbst bei den Kollegen aus dem Psychiatriebereich stieß ich vielfach auf Unverständnis, wenn ich von dem besonderen Anspruch in der Arbeit mit einigen unseren Klienten berichtete. Auf Verständnisfragen bezüglich des Erscheinungsbildes bestimmter psychischer Erkrankungen folgte nicht selten der Nachsatz „...aber die sind ja geistig behindert. Damit kenne ich mich nicht aus.“.

Infolge dieser Erfahrungen begann ich mich intensiver mit der Thematik „geistiger Behinderung und psychischer Erkrankung (Doppeldiagnosen)“ auseinander zu setzen. Ich hatte das Gefühl, ich könnte besser mit den Verhaltensweisen und Reaktionen der Klienten umgehen, wenn ich die Ursache dafür verstehen würde. Dafür war es jedoch zunächst notwendig, mich theoretisch mit der Thematik der sogenannten Doppeldiagnosen auseinander zu setzen. Dabei stellten sich für mich folgende Fragen:

- Wie groß ist das tatsächliche Vorkommen von psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung?
- Gibt es Unterschiede im Erscheinungsbild psychischer Erkrankungen bei gleichzeitiger geistiger Behinderung?
- Stellt eine diagnostizierte Doppeldiagnose einen besonderen Anspruch an die Betreuung?
- Welche Auswirkungen hat eine solche Doppeldiagnose auf die pädagogische Arbeit in der Betreuung?

Um eine Antwort auf diese Fragen zu finden, entschloss ich mich, das Thema im Rahmen meiner Diplomarbeit aus wissenschaftlicher Sicht zu bearbeiten.

Dabei galt es zu berücksichtigen, dass die Pädagogik, anders als beispielsweise die Naturwissenschaften, in mehrfacher Hinsicht keine „starre“ Wissenschaft darstellt. So entwickeln sich einerseits in vielen Bereichen der Pädagogik aktuell bisher nicht dagewesene Probleme, andererseits unterliegen jedoch auch die „alten“ Felder des pädagogischen Arbeitens stetigen Neuentwicklungen. So handelt es sich bei der ambulanten Wohnungsbetreuung um eine Wohnform, die z. B. für den Psychiatriebereich in Deutschland seit der Psychiatrie Enquete^[3] von 1975 anerkannt und gefördert wird, jedoch erst in den letzen Jahren für den Bereich der geistigen Behinderung an Bedeutung gewinnt. Gleiches gilt für den Bereich der sogenannten Doppeldiagnosen. Zudem schafft die ambulante Wohnungsbetreuung Rahmenbedingungen, innerhalb derer bisher unbekannte Problematiken auftreten bzw. sichtbar werden. Nach Auswertung der verfügbaren Literatur sind diese Entwicklungen bisher noch nicht ganz überschaubar und durch die vorliegenden Veröffentlichungen nicht hinreichend analysiert, verdeutlichen jedoch gleichzeitig die veränderten Anforderungen an Pädagoginnen und Pädagogen.

Diese neuen oder besser gesagt, durch die bisherigen institutionellen Bedingungen verdeckten Phänomene, einschließlich der dahinterliegenden Strukturbedingungen und den daraus resultierenden Anforderungen an pädagogische Institutionen und das pädagogischen Handeln, werde ich in der vorliegenden Problemanalyse untersuchen.

Im Rahmen dessen wird zunächst im theoretischen Teil die wenige einschlägige Literatur wissenschaftlicher und nichtwissenschaftlicher Art ausgewertet. Dabei erfolgt schwerpunktmäßig eine Auseinandersetzung mit der ambulanten Wohnungsbetreuung, dem Wohnen als menschliches Bedürfnis, den Definitionsgrundlagen und Ursächlichkeiten von geistiger Behinderung und psychischer Erkrankung sowie der Betreuung von Menschen mit sogenannten Doppeldiagnosen.

Anhand der sich hieraus ergebenen Erkenntnisse wird sodann ein Bezugsrahmen ausgearbeitet und anschließend das Thema in diesen Bezugsrahmen eingeordnet werden.

Im anschließenden empirischen Teil werden die theoretischen Erkenntnisse anhand einer explorativen, fallbasierten Studie in Form von Experteninterviews mit der Realität bzw. der Praxis des therapeutischen Arbeitens abgeglichen und um neue Erkenntnisse, die sich aus der subjektbezogenen Perspektive ergeben, erweitert und modifiziert. Schließlich werden die Ergebnisse und die daraus resultierenden Konsequenzen für die praktische Arbeit in einer abschließenden Gesamtzusammenfassung noch einmal kurz dargestellt.

Theoretischer Teil

I. Ambulante Wohnungsbetreuung

I.1. Allgemeines Verständnis von „Ambulanter Wohnungsbetreuung“

Unter dem Begriff des betreuten Wohnens werden im Allgemeinen Wohnformen gefasst, in denen Menschen, die alt oder noch nicht volljährig, geistig bzw. körperlich behindert oder psychisch krank sind, von Sozialarbeitern, Psychologen, Pädagogen, Erziehern, Therapeuten oder Pflegekräften dahingehend betreut werden, dass bei gleichzeitiger Unterstützung zur Bewältigung der individuellen Problem die größtmögliche Autonomie gewährleistet wird.

Dabei gibt es, je nach individuellen Bedarf, unterschiedliche Formen der Betreuung.

In Wohngemeinschaften, Einzel- oder auch Paarbetreuungen erhalten die Klienten von ihrem Betreuer^[4] oder Pflegedienst eine auf den spezifischen Betreuungsbedarf ausgerichtete Anzahl von Stunden zur Unterstützung des alltäglichen Lebens.

Eine andere Form ist das gemeinsame Zusammenleben in therapeutischen Wohngemeinschaften. Auch hier gibt es Unterschiede im Grad der Betreuung. Allgemein kann zwischen Rund-um-die-Uhr-Betreuung und Betreuung, die nur tagsüber bzw. zu bestimmten Zeiten stattfindet, unterschieden werden

Das ambulant betreute Wohnen unterscheidet sich von den anderen Wohnformen durch den hohen Grad der Selbständigkeit der Klienten. Der Betreuungsvertrag ist unabhängig von der Wohnungsvermietung, da der Klient eigenständiger Mieter der Wohnung ist und nur stundenweise betreuende Hilfe erhält. Auch bezieht der Klient keine finanziellen Mittel vom Träger, sondern erhält ein eigenes Einkommen. Dazu zählen auch Einkommen im Sinne von sozialen Hilfen wie z. B. Grundsicherung. Wesentlich ist eine möglichst selbständige Lebensführung mit spezifischem Hilfebedarf.

Unabhängig von der Betreuungsform ist das oberste Ziel, die Klienten in ihrer eigenverantwortlichen Lebensgestaltung und -planung zu stärken als auch zu fördern, und ihnen dabei die größtmögliche Verantwortung zu belassen.

Je nach Träger und individueller Situation sind die Wohnungen vom Klienten selbst oder dem Träger angemietet bzw. Privat- oder Trägereigentum.

Rechtsgrundlage ist das Sozialgesetzbuch (SGB) IX Kapitel 7.

„§55 Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. (1) Als Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft werden die Leistungen erbracht, die den behinderten Menschen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ermöglichen oder sichern oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege machen und nach den Kapiteln 4 bis 6 nicht erbracht werden.

(2) Leistungen nach Absatz 1 sind insbesondere

1. Versorgung mit anderen als den in § 31 genannten Hilfsmitteln oder den in § 33 genannten Hilfen
2. heilpädagogische Leistungen für Kinder, die noch nicht eingeschult sind,
3. Hilfen zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten, die erforderlich und geeignet sind, behinderten Menschen die für sie erreichbare Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen,
4. Hilfen zur Förderung der Verständigung mit der Umwelt,
5. Hilfen bei der Beschaffung, dem Umbau, der Ausstattung und der Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen der behinderten Menschen entspricht,
6. Hilfen zu selbstbestimmten Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten,
7. Hilfen zur Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben.

(SGB 2005; S. 269-270)

Laut KRÄLING wirkt sich jedoch die zunehmend kritische Lage der Sozialhaushalte von Bund, Länder und Gemeinden in Form von kostendämpfenden und strukturverändernden neuen „Reformgesetzen“, z. B. Abbau von Leistungen und Budgetierung, auf die Realisierung von ambulanten Wohnangeboten aus. Vor allem die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung wird durch die damit verbundenen wachsenden Finanzierungsprobleme, der zunehmenden Nachfrage, dem steigenden Hilfebedarf und den damit verbundenen weiteren Aufgaben vor neue Herausforderungen gestellt (vgl. Kräling in Theunissen 2006; S. 106).

So besteht die Gefahr, dass langjährig erarbeitete Leistungsstandards in der Wohnungsversorgung zurück gefahren werden müssen und somit Menschen, deren Hilfebedarf besonders hoch ist, wieder verstärkt an stationäre Wohnformen verwiesen werden.

Dennoch besteht ein stetig wachsendes Angebot an ambulanten Wohnplätzen.

I.2. Entstehung und Geschichte

Über viele Jahrzehnte wurden die Wohnbedürfnisse von Erwachsenen mit geistiger Behinderung kaum wahrgenommen bzw. respektiert. Erst gegen Ende der 60er Jahre geriet in den führenden Industrienationen die Unterbringung von Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung in großen, meist abgelegenen Institutionen und ihre dementsprechende soziale Ausgrenzung in heftige Kritik.

Die Auseinandersetzung mit dieser Institutionalisierung und den damit verbundenen psychischen und physischen Folgen führten in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Diskussion um „menschlich sinnvolle Wohnformen“ oder auch „humanem Wohnen“ und fand eine immer stärkere Gewichtung in der Behindertenpädagogik.

Ausgelöst durch die bereits beschriebene Psychiatrie-Enquete von 1975 wurden Ende der 70er Jahre grundlegende Neuerungen im Umgang mit Menschen mit einer geistigen Behinderung eingeführt. Das führte unter anderem auch zu dem sogenannten Normalisierungsprinzip^[5], dass in mehreren Staaten, wie z. B. den skandinavischen Ländern, USA, Kanada und England, zur schrittweisen Auflösung traditioneller Großeinrichtungen oder Heimen zugunsten von kleineren und gemeindenaheren Wohnformen, die den Menschen ein selbstbestimmteres Leben ermöglichen sollte. Dieser Prozess, die sogenannte Deinstitutionalisierung, verzeichnet bisher in den nordeuropäische Ländern den größten Fortschritt.

In der Bundesrepublik vor der Wiedervereinigung wurde laut THEUNISSEN hingegen das Normalisierungsprinzip viele Jahre nicht konsequent umgesetzt:

1. wurde Normalisierung häufig nur als eine Humanisierung von Lebensbedingungen innerhalb bestehender Großeinrichtungen in Betracht gezogen, so z. B. durch Renovierung, Umbauten, Verkleinerung und Umwandlung ehemaliger (Pflege-) Stationen zu Wohngruppen;
2. wurden gemeindenahe Wohnangebote fast ausschließlich nur in Form neuer Wohnheime geschaffen;
3. wurde im Zuge der Normalisierung weiterhin am traditionellen (heilpädagogischen) Behindertenbild, d. h. an der Betrachtungsweise des geistig Behinderten als „belieferungs- und anweisungsbedürftigen Defizitwesen“ festgehalten
4. wurden die Betroffenen an den Entscheidungen zur Normalisierung ihrer Lebensbedingungen nur selten beteiligt
5. wurde Normalisierung mitunter als eine Normierung der Lebenswelten bzw . einem „Normal-Machen“ behinderter Menschen missverstanden

(vgl. Theunissen 2006; S. 61-62).

Durch Erfahrungen in der Praxis wurde jedoch deutlich, dass mehr Menschen mit einer Behinderung in der Lage sind außerhalb von Anstalten oder Heimen leben zu können, als bisher angenommen.

I.3. Aktuelle Situation

Aber auch heute scheint ein Wohnen im ambulanten Wohnen noch lange nicht normal zu sein. So ermittelte die Bundesvereinigung Lebenshilfe e. V. Mitte der 90er Jahre einen Anteil von 5 bis max. 8 % ihrer damals insgesamt 11.000 Wohnplätze im gemeindenahen Wohnbereich (vgl. Kräling2002; S. 4 zit. nach Theunissen 2006; S. 63).

Die Gründe dafür sind laut DÖRNER vielfältig. So werden Veränderungen von vielen Stellen aufgrund folgender Motive nicht gewollt:

- die Leistungserbringer wegen der vorhanden Substanz
- die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Wohneinrichtungen wegen der Stellensicherheit;
- die Nutzerinnen und Nutzer, weil sie es sich nicht anders vorstellen können;
- die Eltern und Angehörigen, weil sie die „sichere Betreuung“ nicht aufgeben wollen sowie
- die Bürger, weil sie froh sind, die Belastung durch einen behinderten Mitbürger in unmittelbarer Nähe nicht ertragen zu müssen.

(Dörner 2003 zit. nach Kräling in Theunissen 2006; S. 109)

Dennoch gewinnt die Frage nach dem humanen Wohnen auch ethisch an Bedeutung, da oftmals professionelle Helfer stellvertretend für die Betroffenen die Wohnform bestimmen. Vor allem sogenannte „Wohngemeinschaften“ oder „Wohngruppen“ wurden in den letzten 15-20 Jahren zunehmend als Alternative zu den traditionellen Großeinrichtungen betrachtet.

In der Fachöffentlichkeit wird diese Wohnform zusammenfassend als „Betreutes Wohnen“ bezeichnet. Jedoch hat der Gesetzgeber bisher versäumt, den Begriff des „Betreuten Wohnens“ gesetzlich zu definieren. Daher ist theoretisch bisher jeder in der Lage, seine Wohnung als „Betreutes Wohnen“ zu vermieten. Ab Januar 2006 sollte das „Betreute Wohnen“ als DIN-Norm definiert werden. Diesbezüglich waren jedoch keine Veröffentlichungen auffindbar.

II. Exkurs: Wohnen als Grundbedürfnis des Menschen

II.1. Anthropologisches Verständnis vom Wohnen

Der Begriff Wohnen bezeichnet ein existentielles Bedürfnis des Menschen. Ein Haus oder eine Wohnung schützt den Menschen vor Umwelteinflüssen oder auch feindlichen Tieren und Menschen. Sie bietet Rückzugsmöglichkeiten vor der Außenwelt und ermöglicht ein ungestörtes Ausleben von Bedürfnissen und Wünschen.

Der Verlust eines Zuhauses kann einen Menschen entwurzeln bzw. heimatlos machen und in eine existentielle Krise stürzen.

In seiner Beschreibung des Wohnens aus phänomenologischer^[6] Sichtweise beschreibt THESING eine enge theoretische Verbundenheit mit den Begriffen Raum und Räumlichkeit.

„Der Mensch lebt in Räumen, er bewohnt Räume, wir sprechen vom Raumbedarf und von räumlicher Ausstattung, z. B. Heimen. Raum ist der Oberbegriff für verschiedene Arten von Zimmern, Kellern, Vortragssaale und andere Räumlichkeiten. Raum kennzeichnet auch den zur Verfügung stehenden Raum oder den fehlenden Raum. Welche Beziehung hat der Mensch zum Raum? In welchen Verhältnis steht er zu ihm?“

(Thesing, 1993; S. 23-24)

So umfasst der Begriff auch das Umgreifende und den Spielraum, in dem der Mensch sich entfalten und den er gestalten kann.

In diesem Zusammenhang bezieht sich DÖRNER in seinem Aufsatz „Leben in der Normalität“- ein Risiko? sehr treffend auf den Ikea-Werbeslogan „Wohnst du noch oder lebst du schon?“ und beschreibt damit den offenkundigen Unterschied zwischen den Begriffen Wohnen und Leben

(vgl. Dörner in Theunissen 2006, S. 97).

Der Mensch nimmt Raum aktiv ein. Durch aktive Bearbeitung und Gestaltung wird der Raum für die individuellen oder kollektiven Bedürfnisse hergerichtet oder an sie angepasst. Somit stellt der Raum die Anforderung an den Menschen, sich aktiv mit ihm auseinander zu setzen und nicht, ihn passiv zu erfahren oder gar zu erdulden.

Demnach kann die Zurverfügungstellung von Räumen unter der Maßgabe von Unveränderlichkeit eine Behinderung des Menschen in seiner persönlichen Organisation und Annahme der Räume darstellen.

Wird der Raum nicht allein bewohnt, sondern mit anderen geteilt, so benötigt er Normen, Regeln und Vereinbarungen, um ein friedliches Zusammenleben gewährleisten zu können.

Besitzt jemand keinen Raum oder wird jemand kein Raum gegeben, so deutet dies auf eine existenzielle Notlage hin.

Im Allgemeinen benötigt der Mensch einen Bezugspunkt für seine gefestigte Existenz, also einen Raum oder einen Ort, mit dem er verwurzelt sein kann. Von dort aus kann er weitere Beziehungen mit seiner räumlichen Umgebung aufnehmen und seine Umwelt erkunden. Kann er jedoch seinen festen Bezugspunkt nicht mehr erkennen, verliert er seinen Halt und wird halt- bzw. beziehungslos.

Gerade in der gegenwärtigen durch Pluralisierung mitunter chaotisch gewordenen Welt sucht der Mensch nach Orientierung, Verlässlichkeit und haltgebenden Stützen. Aus der Sicht von SPECK wächst in der heutigen Vielfalt und Flexibilität des Lebens, auf der Suche nach Rückhalt und Orientierung, die Bedeutung verlässlicher Räume oder verbindender Gemeinschaften. (vgl. Speck in Theunissen; 2001; S. 27)

Zusammengefasst benötigt der Mensch ein Zuhause von dem er fortgehen und zu dem er zurück kehren kann. Um aber eine Beziehung zu diesem Zuhause aufbauen zu können, muß er es aktiv bewohnen dürfen. Wohnen bedeutet somit nicht nur einfach ein Sein, sondern ist verbunden mit einem Ort, zu dem der Mensch sich gehörig fühlt.

Wohnen ist demnach keine beliebige Fähigkeit, sondern eine Wesensbestimmung des Menschen und bedeutet u. a. die Gestaltung seines Verhältnisses zur Welt. (vgl. Thesing, 1993; S. 27)

Nach THEUNISSEN ist diese Doppelfunktion des Wohnens, also eine Wohnung die sowohl Momente der Geborgenheit als auch eine aktive und eigenständig-verantwortliche Einflussnahme auf die Lebensgestaltung bereitstellt, für „ein menschenwürdiges Leben aller Menschen mit Behinderung unabdingbar“ (Theunissen 2006; S. 59).

II.2. Wohnen als psychologisches Grundbedürfnis des Menschen

Ein Bedürfnis^[7] ist das Verlangen oder der Wunsch, einem empfundenen und/oder tatsächlichem Mangel Abhilfe zu schaffen.

Nach MASLOW wird der Mensch in seinem Verhalten von hierarchisch strukturierten Bedürfnissen geleitet.

Der Aufbau dieser Bedürfnisse gestaltet sich pyramidenförmig, an deren Basis sich die grundlegenden körperlichen Bedürfnisse befinden, während an der Spitze das Bedürfnis nach Selbstverwirklichung steht, das aber erst dann verwirklicht werden kann, wenn alle grundlegenderen Bedürfnisse befriedigt worden sind.

1. Biologische Bedürfnisse: Bedürfnis nach Nahrung, Wasser, Sauerstoff, Ruhe, Sexualität, Entspannung
2. Sicherheitsbedürfnisse: Bedürfnis nach Sicherheit, Stabilität, Ordnung, Schutz, Freiheit von Angst und Chaos, Struktur, Ordnung, Gesetz.
3. Bindung: Bedürfnis nach Zugehörigkeit, Verbindung mit anderen, zu lieben und geliebt zu werden
4. Selbstwert: Das Bedürfnis nach Vertrauen und dem Gefühl, etwas wert zu sein und kompetent zu sein; Selbstwertgefühl und Anerkennung von anderen
5. Kognitive Bedürfnisse: Bedürfnis nach Wissen, Verstehen, nach Neuem
6. Ästhetische Bedürfnisse: Bedürfnis nach Ordnung und Schönheit
7. Selbstverwirklichung: Bedürfnis, das eigene Potenzial aus zu schöpfen, bedeutende Ziele zu haben
8. Transzendenz: Spirituelle Bedürfnisse, sich mit dem Kosmos im Einklang zu fühlen

(vgl. Zimbardo1992; S. 352)

Laut seiner Theorie entsteht ein Bedürfnis durch einen Mangel bestimmter physiologischer oder psychologischer Elemente in der Umwelt. Wobei der Mensch sich erst dann der nächsthöheren Stufe zuwenden kann, wenn die vorangegangenen Bedürfnisse erfüllt sind, d. h. zunächst muß z. B. der Hunger gestillt werden, bevor begonnen werden kann, sich Freunde zu suchen.

Übertragen auf den Begriff des Wohnens orientiert sich humanes Wohnen somit an den Grundbedürfnissen des Menschen und stellt für ihn eine fundamentale Erfahrung des Lebens dar.

So fordert MAAS,

„daß Werte wie Menschenwürde, Selbstbestimmung und persönliche Freiheit, aber auch Entwicklungsmöglichkeiten des einzelnen in Wohn- und Lebensräumen für geistigbehinderte Menschen be- und geachtet sowie gefördert werden sollten“ (Maas in Dreyer 1987; S. 216).

Dabei darf Bedürfnis jedoch nicht als ein Trieb oder Verlangen verstanden werden, der sich öffentlich zeigt.

In diesem Zusammenhang zieht THESING Parallelen zur Hospitalismusforschung, aus der bekannt ist, dass das kindliche Bedürfnis nach Zuneigung und Liebe bereits im Säuglingsalter befriedigt werden muß, da es sonst zu psychischen Schäden oder sogar zu lebensbedrohlichen Umständen führen kann, obwohl ein Säugling noch nicht in der Lage ist, sein Bedürfnis nach Zuneigung offen zu bekunden.

Übertragen auf die pädagogische Arbeit mit Menschen mit Behinderungen entsteht daraus ein besonderer Anspruch an die Wahrnehmung ihrer Bedürfnisse.

So haben diese Menschen infolge ihrer Sozialisation oft nicht bzw. nur ungenügend gelernt, eigene Bedürfnisse wahr zu nehmen und/oder diese zu äußern. Oder sie sind infolge ihrer Beeinträchtigung nicht oder nur eingeschränkt in der Lage, ihre Bedürfnisse der Umwelt klar und verständlich mit zu teilen.

Vielfach sind sie deshalb auf Unterstützung bei der Wahrnehmung und der Durchsetzung ihrer Bedürfnisse angewiesen.

„Die gleichen Gründbedürfnisse, die wir dabei ansprechen, sind etwa die nach Sicherheit, Geborgenheit, Liebe, Achtung, Freiheit, Eigentum und Selbstbewusstheit. Sie sind Voraussetzungen und Bedingungen für das, was man als Bedürfnisse, Tendenzen oder Sehnsucht nach Selbstverwirklichung bezeichnen kann. Diese aber steht in unauflöslicher Wechselwirkung mit der sozialen Realität und in der Dimension der Zeit“ (Speck 1982; S. 9).

Betrachtet man nun das Wohnen als fundamentale Erfahrung, die notwendig ist, um human existieren zu können, so bedeutet das Betreute Wohnen für Menschen mit Behinderungen ein stellvertretendes oder unterstützendes Erkennen, Wahrnehmen und Realisieren dieser Bedürfnisse.

( vgl. THESING, 1998; S. 31)

III. Geistige Behinderung und psychische Erkrankungen

III.1. Das pädagogische Dilemma der Begriffsbestimmung

Bei der Klärung, welches allgemeingültige Verständnis von psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung (sogenannte Doppeldiagnosen) in der Behindertenpädagogik vorherrscht, verdeutlichte sich das Problem der allgemeingültigen Begriffsbestimmung.

So sind die diesbezüglich in den Sozialwissenschaften verwendeten Fachbegriffe, wie z. B. Verhaltenauffälligkeiten, Krisen oder psychische Störungen, nicht eindeutig und allgemeingültig definiert, sondern werden in vielfältiger Weise unschlüssig, mehrdeutig, missverständlich bzw. verschwommen oder auch trotz Unterschiedlichkeit synonym verwendet.

Nach THEUNISSEN besteht diese Sachlage auf mindestens drei Ebenen:

1. Es sind zu wenig Begriffe zur Erfassung der Komplexität des Geschehens in der Behindertenhilfe verfügbar.
2. Die tatsächlich vorhandenen Begriffe sind in der Praxis teilweise unbekannt oder werden verwechselt.
3. Die inhaltliche Bestimmung der Begriffe ist partiell nur sehr unzureichend an einem fundierten Fachverständnis orientiert. Statt dessen dominiert vielfach ein Alltagsverständnis, verbunden mit subjektiven Interpretationen und lokalen Theorien sowie einer Vermischung von Beschreibung und Bewertung.

(vgl. Theunissen 2003; S. 2)

Bezogen auf die vorliegende Arbeit verdeutlichte sich diese Problematik an dem Begriff der „psychischen Störung“, da diese nicht unbedingt differenziert von der „psychischen Erkrankung“ verwendet wird.

So betrachtet z. B. LINGG eine psychische Erkrankung als eine Störung im Dialog mit seiner Umwelt, und schlägt vor, Begriffe wie „Verhaltensstörung“, „psychische Störung“, „Persönlichkeitsstörung“ oder „seelische Behinderung“ infolge ihrer individuumszentrierten bzw. täterfixierten Betrachtungsweise durch „psychosoziale Auffälligkeit“ oder „Verhaltensauffälligkeit“ zu ersetzen, da der Begriff der „Auffälligkeit“ den Beobachter durch den Moment der „subjektiven Betroffenheit“, z. B. das durch die Veraltensauffälligkeit ausgelöste Gefühl der Hilflosigkeit, und den sozialen Kontext einbezieht (vgl. Lingg 1994; S. 22).

Folgendes Begriffsverständnis führte schlussendlich zu der Entscheidung, in dem Titel dieser Diplomarbeit den Begriff der „psychischen Erkrankung“ zu verwenden:

Unter Störung versteht man die Abweichung eines Vorgangs von seinem determinierten oder vorausberechneten Verlaufes aufgrund einer unvorhergesehenen endogenen oder exogenen Einwirkung. Dabei ist eine Störung nicht individuumszentriert zu betrachten, sondern beinhaltet die Einschließung der Umgebung in den Moment der Betrachtung. So wird z. B. in der Familientherapie die psychische Störung eines Individuums nicht isoliert betrachtet, sondern symptomatisch für die Erkrankung des gesamten familiären Systems begriffen.

Dem gegenüber bezeichnet das Wort Krankheit, abgeleitet von Erkrankung,

„eine Störung der körperlichen, kognitiven, sozialen und/ oder seelischen Funktionen, die die Leistungsfähigkeit oder das Wohlbefinden eines Lebewesens subjektiv oder intersubjektiv deutlich wahrnehmbar negativ beeinflusst oder eine solche Beeinflussung erwarten lässt“

(Wikipedia 2006; S. http://de.wikipedia.org/wiki/Erkrankung)

und laut einer Definition des deutschen Gerichtshofes vom 21.3.1958, umfasst sie darüber hinaus „jede Störung der normalen Beschaffenheit oder normalen Tätigkeit des Körpers, die geheilt, d.h. beseitigt oder gelindert werden kann“ (ebd.).

Demnach beinhaltet die Erkrankung auch die Störung, verdeutlicht darüber hinaus aber den Leidensaspekt des Betroffenen.

Verkürzt dargestellt wird hiernach die psychische Erkrankung als eine Störung des Menschen in seiner sozialen Umgebung verstanden, die den Betroffenen in seinem Wohlbefinden negativ beeinflusst, was allerdings durch entsprechende Veränderungen der Umwelt gelindert oder beseitigt werden kann.

Wobei jedoch der Einfluss und die Behandlung etwaiger neurobiologischer Veränderungen wie z. B. im Fall von Demenz oder akuter Psychosen nicht unbeachtet gelassen werden sollte.

Derartige begriffliche Ungenauigkeiten finden sich vielerorts in den pädagogischen Handlungsfeldern.

Doch nicht nur in der Alltagssprache, sondern auch in der wissenschaftlichen Literatur werden die Begriffe mitunter synonym verwendet. Je nach fachlichem Schwerpunkt werden die unterschiedlichen Definitionen enger oder weiter gefasst. Zudem wird eine einfache Übertragung der medizinischen Diagnostik auf der Grundlage der klassischen Psychopathologie den psychischen, physischen und sozialen Problematiken bei Menschen mit geistiger Behinderung nicht gerecht.

Nach pädagogischem Verständnis wird erst durch die Zuordnung eines bestimmten Verhaltens zur Lern- und Beziehungsgeschichte der jeweiligen Person, zu deren aktuellen Lebenslage und der konkreten Situation des Geschehens eine Differenzierung der beobachteten Verhaltensweisen möglich. So werden diese dann mitunter als Ausdruck eines sozialen Problems, eines sozialen Konflikts, einer Verhaltensauffälligkeit, der Belastung einer Krise oder als Symptom einer psychischen Erkrankung verstehbar (vgl. Theunissen 2003; S. 3).

Aus diesem Grund versucht beispielsweise THEUNISSEN die interdisziplinäre Begriffsbestimmung innerhalb der Sozial- und Erziehungswissenschaften sowie der Medizin mit der Diskussion in der Heilpädagogik und Behindertenhilfe zu verbinden und hält folgende Begriffe bzw. Begriffsdefinitionen für die pädagogische Arbeit in der Behindertenhilfe für sinnvoll:

Krisen (im Kontext geistiger Behinderung)

Krisen beziehen sich auf ein ausgeprägtes Maß an Belastung und stellen eine zeitlich begrenzte, deutliche Überforderung der individuellen Kompetenzen und Ressourcen dar, ausgelöst durch eine Störung in der Person-Umwelt-Beziehung. Infolge ihrer oft eingeschränkten kommunikativen Möglichkeiten äußern sich Krisen bei Menschen mit geistiger Behinderung in Problemverhaltensweisen, die auf vielfältigste Weise mit ihrer sozialen Umwelt verbunden sind und sich auch auf diese auswirken. Somit müssen Krisen von Menschen mit geistiger Behinderung als soziale und nicht als rein individuelle Ereignisse verstanden werden.

„Eine Krise liegt nämlich nicht nur dann vor, wenn ein Betroffener die Anforderungen der Umwelt nicht mehr bewältigen kann, sondern wenn gleichfalls die Umwelt seine Bedürfnisse oder Interessen nicht mehr angemessen befriedigen kann (Largo 1992 zit. n. Wüllenweber u. Theunissen 2001; S. 58)“.

Sozialer Konflikt

Der Begriff sozialer Konflikt ist vor allem in der Soziologie und der Sozialen Arbeit etabliert und beschreibt das Aufeinandertreffen von unterschiedlichen Wünschen und Interessen zwischen (mindestens) zwei Menschen. Treten soziale Konflikte offen hervor, so können sie sich als Streit, Auseinandersetzung oder sogar als Kampf repräsentieren. Soziale Konflikte entstehen über die Situation und den damit verbunden Personen hinaus, aufgrund der jeweiligen Rollen und der damit verbundenen Interaktionen. Besonders in der Behindertenhilfe führen viele Gegensätzlichkeiten in den Wünschen und Interessen zwischen beruflichen Helfern und dem Klientel mit Behinderung zu Eskalationen und mitunter auch zu aggressiven Übergriffen.

Soziales Problem

Der Begriff des sozialen Problems lässt sich nur schwer im engeren Sinne definieren. Allgemein bezeichnen soziale Probleme solche Problematiken, die stark durch die sozialen Lebensumstände der betroffenen Menschen bestimmt sind. Dabei handelt es sich um individuelle Probleme, die jedoch häufig und vergleichbar zu Tage treten, so dass sie sich zu einem sie verbindenden Oberbegriff zusammenziehen lassen und zugleich eine gemeinsame Verursachung in sozialen und gesellschaftlichen Zusammenhängen sichtbar wird. Als Beispiele für soziale Probleme bei Menschen mit geistiger Behinderung sind unter anderem emotionale Einsamkeit, Fehlen einer Partnerschaft, Armut oder sexuelle Gefährdung zu nennen.

Verhaltensauffälligkeiten

Der Begriff der Verhaltensauffälligkeit wird in der (Behinderten-)Pädagogik, anders als in der Psychiatrie bzw. in der Psychopathologie, vornehmlich als Störung der Interaktion und Beziehung, also einem sozialen und pädagogischen Problem und weniger als individuelle und pathologische Störung verstanden. Häufige Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit geistiger Behinderung sind Aggressionen und selbstverletzendes Verhalten. Dabei beschreiben die Verhaltensauffälligkeiten keine Eigenschaft oder spezifisches Verhalten der betroffenen Person, sondern können als aktives, für sie sinnvolles Handeln und einer Störung der Person-Umwelt-Beziehung interpretiert werden.

Psychische Erkrankung

Nach dem allgemeinen medizinisch-psychiatrischen Verständnis stellt eine psychische Krankheit eine behandlungsdürftige Störung der psychischen und/oder kognitiven Funktionen dar, die nach dem Kategoriensystem der Psychopathologie klassifiziert bzw. diagnostiziert ist. Für Menschen mit einer geistigen Behinderung ist dabei jedoch die Berücksichtigung von prozessualen und konstruktivistischen Psychopathologiekonzepten unabdingbar.

(vgl. Theunissen 2003; S. 3-8)

Wie bereits beschrieben, unterliegen alle die hier aufgeführten Fachbegriffe der Problematik der Abgrenzung und Überschneidung. Obwohl die unterschiedlichen Störungsbilder sich nicht unmittelbar gegenseitig bedingen, kann man auch nicht absolut von einander trennen. Demnach kann z. B. eine Krise, in Abhängigkeit von den persönlichen, sozialen und materiellen Ressourcen einer Person, sowie der jeweiligen Situation und Bewältigungsreaktionen, mehr oder weniger als Risikofaktor für eine psychische Erkrankung fungieren.

Bezugnehmend auf die sogenannten Doppeldiagnosen, die im Folgenden noch ausführlich erläutert werden, stellt sich allerdings die Frage, wie in der Behindertenpädagogik der Begriff der psychischen Erkrankung grundsätzlich verstanden wird.

So wird in der einschlägigen Literatur und in der Praxis der Behindertenhilfe zumeist nicht zwischen Verhaltensauffälligkeiten oder -störungen und psychischen Störungen unterschieden.

THEUNISSEN differenziert beispielsweise die unterschiedlichen Interpretationen in sechs Modelle:

1. Verhaltensauffälligkeiten als Symptome von psychischen Störungen: Bei diesem Modell werden laut THEUNISSEN Verhaltensstörungen als Symptom einer psychischen Störung gesehen.
2. Verhaltensauffälligkeiten als spezifische Kategorie psychischer Störungen: In diesem Modell hingegen werden Verhaltensstörungen seiner Meinung nach einer spezielle Kategorie psychischer Störungen zugeordnet.
3. Verhaltensauffälligkeiten als Sammelbegriff für nicht spezifizierbare psychische Störungen: Laut THEUNISSEN scheint bei einigen Autoren der Begriff Verhaltensstörung dazu zu dienen, eine psychische Störung an zu deuten, ohne sich auf eine spezifische psychopathologische Diagnose festlegen zu wollen oder zu können. Genauer gesagt: wenn Unsicherheiten verherrschen, mit welcher Problematik man es zu tun hat, erscheint bei vielen Fachkräften in der Praxis der Behindertenhilfe der Begriff Verhaltensstörung oder –auffälligkeit aufgrund seiner heterogenen Verwendung oft als passend.
4. Von Verhaltensauffälligkeit wird bei schwer- und von psychischer Störung bei mittelgradig und leicht geistig behinderten Menschen gesprochen: Auch dieses Modell ist nach THEUNISSEN in der Praxis der Behindertenhilfe anzutreffen. Der Begriff Verhaltensstörung wird nur bei geistig schwer- und schwerstbehinderten Menschen verwendet, da hier eine Differentialdiagnostik nicht mehr sinnvoll bzw. möglich erscheint. Bei leicht und mittelgradig geistig behinderten Menschen dagegen wird aufgrund der möglichen Differentialdiagnostik der Begriff psychische Störung bevorzugt.
5. Verhaltensauffälligkeit als Begriff für leichtere Störungen, psychische Störung als Begriff für schwerwiegende Störungen: Eine von THEUNISSEN relativ häufig beobachtbare Unterscheidung differenziert die Begriffe anhand der Schweregrade der Problematik. Als gravierend bewertete Symptome werden als psychische Störung bezeichnet, weniger gravierend erscheinende Symptome als Verhaltensauffälligkeit.
6. Verhaltensauffälligkeiten und psychische Störungen sind zu unterscheiden, in manchen Fällen überschneiden sie sich jedoch: Hier beschreibt THEUNISSEN psychische Erkrankungen als vordergründige beschriebene Störungen des Erlebens und der emotionalen Stabilität, demgegenüber Verhaltensauffälligkeiten vornehmlich eine Störung in der Kommunikation und der Position in der sozialen Umwelt darstellen. Danach wäre ein großer Teil der Verhaltensauffälligkeiten nicht als psychische Störungen an zu sehen, da sie nicht mit schwerwiegenden Beeinträchtigungen des Erlebens oder der emotionalen Stabilität einhergehen.

(vgl Theunissen 2003; S. 14-15)

LINGG und THEUNISSEN schlagen indessen vor, von Verhaltensauffälligkeiten dann zu sprechen, wenn der Verhaltensproblematik keine Psychopathologie zugrunde liegt. Dennoch beschreiben sie Verhaltensauffälligkeiten und psychische Störungen als in einem breiten Spektrum ineinander übergehende Phänomene und sehen darin folgende Konsequenzen für die Praxis:

Hilfen bei Verhaltensauffälligkeiten sollten in erster Linie in der pädagogischen und sozialen Arbeit entwickelt und realisiert werden. Bei psychischen Störungen hingegen sehen sie vordringlich medizinisch-psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit (vgl. Lingg u. Theunissen 1993; S. 19).

Anhand dieser Ausführungen wird deutlich, dass die fachliche Auseinandersetzung mit psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung noch am Anfang steht und eindeutige Definitionen kaum vorherrschen. So werden mitunter Begriffe synonym verwendet, wenngleich das Verständnis je nach fachlichem Standpunkt stark variiert.

Demgegenüber bezieht sich das Verständnis von psychischen Erkrankungen in dieser Arbeit auf die konstruktivistische Perspektive, wonach diese vornehmlich als Ausbildung komplexer und adaptiver Entwicklungsbahnen zur Bewältigung von z. B. traumatischen Erlebnissen oder auch kognitiv-emotionalen Anomalien, wie sie u. a. von Fischer at al. vertreten werden, zu verstehen sind.

Diese Annahme und die daraus resultierenden Konsequenzen für die pädagogische Arbeit werden in den folgenden Ausführungen noch näher erläutert. Vorab ist es allerdings notwendig, die der „Geistigen Behinderung und psychischen Erkrankungen“ zugrunde liegenden Begriffsdefinitionen kurz zu erläutern.

III.2. Definitionsgrundlagen

III.2.1. Geistige Behinderung

Der Begriff der „geistigen Behinderung“ wurde Ende der 1950er Jahre durch maßgeblichen Einfluss der Elterninitiative „Lebenshilfe“ als Fachbegriff in die Sonderpädagogik eingeführt. Damit sollte einerseits an die amerikanische Terminologie (mental handicap, mental retardation) angeknüpft, zum anderen jedoch auch diskriminierende Begriffe wie „Schwachsinn“ oder „Idiotie“ abgelöst werden. Dabei dient dieser Begriff bis heute nicht nur der Deskription, sondern ebenso der normativen Wertung, womit die Gefahr der Stigmatisierung verknüpft ist.

Der Begriff „Geistige Behinderung“ ist somit kein objektiver Tatbestand. Vielmehr handelt es dabei um eine soziale Etikettierung, um ein subjektives Werturteil aus der Beobachterperspektive, mit dem u. a. individuelle Vorstellungen, Bewertungen und Vorurteile verknüpft sind. Aber auch die von der „Internationalen Liga von Vereinigungen für Menschen mit geistiger Behinderung e. V.“ eingeführte Bezeichnung „Menschen mit geistiger Behinderung“ ist in diesem Zusammenhang nicht unkritisch zu sehen, da er den Eindruck vermitteln kann, die geistige Behinderung würde dem Menschen anhaften (vgl. Theunissen 2005; S. 12).

Aus diesem Grund werden immer wieder Begriffsalternativen wie z. B. „Menschen mit besondern Unterstützungsbedarf“ oder „Menschen, mit Lernschwierigkeiten“ diskutiert, wobei eine begriffliche Veränderung auch mit einigen Schwierigkeiten verbunden wäre.

So führen KULIG, THEUNISSEN und WÜLLENWEBER als Hauptargument die Gefahr einer bleibenden Stigmatisierung und verweisen dabei auf folgenden Aspekt von EGGERT:

„Nun lässt sich gerade in der Behindertenpädagogik kein völlig neuer und damit nicht diskriminierender Begriff denken, weil beim Wechsel der Begriffe die Konnotationen des alten Begriffs bald schon auch auf den neuen Begriff übertragen werden“ (Eggert 1996; o. S).

Grundsätzlich verlangt jeder Leitbegriff mit Blick auf seine Reichweite, der potenziellen Problematik der Stigmatisierung u. ä. stets eine kritische Reflexion.

Laut dem PSCHYREMBEL wird der Begriff der geistigen Behinderung wie folgt definiert :

„angeborene oder frühzeitig erworbene signifikant unterdurchschnittliche Intelligenz und Anpassungsfähigkeit; Unterscheidung in drei Grade und Abgrenzung von der leichten Lernbehinderung; (...) Symptome: Intelligenzminderung, evtl. Störung der Affektivität und psychomotorischen Retardierung“ (vgl. Pschyrembel 1994; S.171).

Und auch in der ICD-10^[8] Klassifizierung der psychischen und Verhaltensstörungen fällt die geistige Behinderung unter die Kategorie „Intelligenzminderung (F90-F79)“ und einer damit verbundenen Schweregradeinteilung in „leichte d. h. IQ 50-69“, mäßige bis mittelschwere d. h. IQ 35-49“, „schwere d. h. IQ 15/20-35/40“ und „schwerste. d. h. IQ < 20“ geistige Behinderung.

Somit wird als wesentliches Merkmal geistiger Behinderung auf den Intelligenzquotienten verwiesen.

Damit verbunden ist die Hypothese, dass die kognitive Beeinträchtigung maßgeblich für das retardierende Entwicklungsgeschehen verantwortlich ist, obwohl vor allem PIAGET deutlich gemacht hat, dass die kognitive Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren wesentlich von der Sensomotorik abhängt, und auch die psychoanalytischen Theorien bei der Entstehung von intelligenten Verhalten auf die Einflussnahme der sozialen Eingebundenheit in ein Netz aus Bezugspersonen und der Entstehung von Motivation zu explorierendem Verhalten und der sozialen Handlungsfähigkeit verweisen (vgl. Mühl in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 131).

Schlägt man allerdings in diesem Zusammenhang im PSCHYREMBEL den Begriff „Intelligenz“ nach, so findet man zwar eine Definition, aber durchbrochen mit dem Hinweis „Für das Merkmal „Intelligenz“ gibt es keine allgemein akzeptierte Definition oder Meßmethode“

(Pschyrembel 1994; S. 728).

So verweist auch THEUNISSEN auf den Fakt, dass übliche Intelligenztests bei Menschen mit geistiger Behinderung ohnehin nur bedingt anwendbar sind, und stellt somit grundsätzlich die Frage nach Sinn und Bedeutung einer sich auf IQ-Werten beziehenden Definition von geistiger Behinderung (vgl. Theunissen 2005; S. 21).

Zudem werden bei dieser Begriffsdefinition die Umweltfaktoren, die die Entwicklung eines Menschen maßgeblich beeinflussen, völlig ignoriert und lassen auch kultur- und schichtspezifische Sozialisationserfahrungen außer acht, womit Intelligenz rein auf die kognitiv-abstrakte Dimension reduziert wird (vgl. Kulig, Theunissen und Wüllenweber in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 121).

Unter diesen Aspekten nutzen derartige Klassifikationen lediglich der Statistik und haben für das betroffene Individuum eher benachteiligende Folgen, indem seine Enwicklungs- und Förderchancen scheinbar bereits ohne seine reale Existenz festgesetzt werden.

Ungeachtet ihrer individuellen kognitiven, intellektuellen und emotionalen Kompetenzen werden Menschen mit geistiger Behinderung nach wie vor pauschal klassifiziert.

Dabei hängt das Erscheinungsbild von „geistiger Behinderung“ wesentlich davon ab, welche körperlichen Strukturen und Funktionen durch biologische Ursachen und/oder psychosoziale bzw. soziokulturelle Einflussfaktoren in welchem Umfang geschädigt werden. Dies wiederum ist abhängig von Art, Schwere und Zeitpunkt oder Einwirkungsdauer der Schädigung, des schädigen Faktors sowie von Kontextfaktoren.

Nach SEIDEL kann dabei folgende Faustregel veranschlagt werden:

Schwere Formen geistiger Behinderung sind auf biologische, somatische Ursachen zurück zu führen. Leichtere Formen hingegen können auch nur durch psychosoziale Faktoren bedingt sein. Je komplexer das Störungsbild (sogenannte Mehrfachbehinderungen) ist, desto sicherer kann auf einen biologischen Ursprung geschlossen werden. Darüber hinaus können im jeweiligen Einzelfall sowohl biologische als auch psychosoziale Faktoren an der Entstehung und bei der weiteren Entwicklung einer geistigen Behinderung beteiligt sein (vgl. Seidel in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 162).

THEUNISSEN hingegen favorisiert die Verwendung von „Personen, die als geistig behindert bezeichnet werden“ mit Blick auf folgende Definition:

Zusammengefasst lässt sich

„(...)geistige Behinderung als ein Etikett betrachten, das Menschen auferlegt wird, die angesichts spezifischer Beeinträchtigung auf kognitiver, motorischer, sensorischer, emotionaler, sozialer und aktionaler Ebene und darauf abgestimmter Bewältigungsstrategien einen entsprechenden ressourcenorientierten Unterstützungsbedarf (needed support) zur Verwirklichung der Grundphänomene menschlichen Lebens benötigen, der von lebensweltbezogenen Maßnahmen (environmental changes) nicht losgelöst betrachtet werden darf“ (Theunissen 2005; S.48 ).

Mit dem kürzlich verabschiedeten ICF^[9] -Modell von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist versucht worden, die kausale Auslegung von Behinderung,

„eine zugrunde liegende Schädigung geistiger oder körperlicher Art beeinträchtigt die Möglichkeiten des Menschen in seiner persönlichen und sozialen Entwicklung, was letztlich zu einer Benachteiligung führt“ (Kulig, Theunissen und Wüllenweber in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 123),

durch ein komplexes Modell von Wechselwirkungen zu ersetzen, in dem

„Behinderung als eine Einschränkung von Partizipationsmöglichkeiten verstanden (wird, W.O.), die aus einer Vielzahl von personenspezifischen und sozialen, kontextbezogenen Ursachen entstehen können“ (ebd.; S. 124).

Unabhängig von der gewählten Begriffsdefinitionen ist es unerlässlich, die Fokussierung auf den Menschen und nicht auf die Behinderung zu richten. Denn, so schlussfolgert SPECK:

„ Es entsteht dadurch (die Behinderung, W.O.) eine erhöhte soziale Abhängigkeit, nicht aber etwas anderes an Menschlichkeit“ (Speck 1982; S. 9 ).

Dadurch soll nicht nur der Behinderungsbegriff verdrängt werden, sondern ebenso der Integration von Menschen, die aufgrund einer organischen Störung oder Schädigung von Körperfunktionen und –strukturen nur ungenügend in ihr komplexes Mensch-Umfeld-System integriert sind, Vorschub geleistet werden (vgl. Markowetz in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 144).

III.2.1.1. Geistige Behinderung als soziale Konstruktion

Im Gegensatz zu den vorangegangenen Definitionen stellt GOFFMAN in seiner Stigmatheorie nicht die individuelle Schädigung in den Mittelpunkt der Betrachtung, sondern sieht Behinderung primär als eine gesellschaftliche Konstruktion.

Ein Individuum mit einer Behinderung besitzt ein Merkmal, das sich der Aufmerksamkeit aufdrängt und von den normalen Erwartungen der Gesellschaft negativ abweicht.

„Es hat ein Stigma, das heißt, es ist in unerwünschter Weise anders, als wir es antizipiert hatten“ (Goffman 1975; S. 13)

Somit betrachtet er

„ein Stigma als eine Eigenschaft, die in einer bestimmten Relation bezüglich der Realität zu einem Ausgrenzungsgrund wird, zu einem „diskreditierenden Stereotyp“. Solche Merkmale können zum Beispiel rassistische Merkmale, physische Deformationen oder intellektuelle Einschränkungen sein, die dann dazu führen, dass von einer Person nur noch diese Merkmale wahrgenommen werden und alle anderen Eigenschaften dahinter zurück treten“ (Kulig, Theunissen u. Wüllenweber in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 122).

Dabei stellt die nichtbetroffene Mehrheit die gesellschaftliche Norm, an der die Abweichungen gemessen werden, die letztendlich zur sozialen Ausgrenzung führen.

Das findet sich auch im alltagssprachlichen Gebrach wieder, wenn Nichtbehinderte in Abhebung von behinderten Menschen als normal oder gesund bezeichnet und somit Menschen mit einer Behinderung als abnormal oder krank eingruppiert werden. Somit werden Bedingungen geschaffen, die durch soziale Isolation und Deprivation den Aufbau der Persönlichkeit be-hindern oder gar ver-hindern.

Nach FEUSER kann sich z. B. das Kind in den „homogenen“ Sondereinrichtungen für Behinderte

„nur noch die Behinderung selbst und seine extrem reduzierte Lebens- und Lernumwelt aneignen und entsprechend diesen Lernprozessen nur solche Verhaltensweisen hervorbringen, die wir dann wieder als typisch für die vorliegende Behinderung erachten und damit wieder diagnostisch die Aussonderung oder deren Fortsetzung legitimieren (...) Was als die spezifische Art der geistigen Behinderung (bzw. der psychischen Krankheit) erscheint, ist unsere spezifische Art Behinderte (bzw. psychisch Kranke) zu behandeln!“ (Feuser in Dreher 1987; S. 8

„Rational betrachtet wird geistige Behinderung nicht angeboren, sondern entsteht als Folge von sozialen Beziehungen, deren dominantes Merkmal manchmal offene aber nahezu immer strukturelle Gewalt ist“ (Jantzen u. Mertens in Theunissen 2001, S. 69).

Der Mensch ist ein soziales Wesen, das sich in der tätigen Auseinandersetzung mit seiner Umwelt entwickelt.

Innerhalb des Systems „Subjet-Tätigkeit-Objekt“ erfährt der Mensch die Welt und wirkt aktiv auf die Ausbildung seiner psychischen Strukturen ein.

Damit derartige Handlungen Erfahrung und Lernen ermöglichen, müssen sie mit folgendem Ablauf geschlossen sein:

1. Wahrnehmung, 2. Kognition/Affekt, 3. Planung, 4. Beginn, 5.Ausführung,

6. Ende der Aktion, 7. Evaluation, 8. Adaption.

Die dabei beschriebene Wahrnehmung und tätige Auseinandersetzung bezieht sich sowohl auf ein gegenständliches Objekt, als auch auf das Subjekt selbst, in Form von inneren Denkprozessen.

Entscheidend ist demnach allerdings die Bedeutung und nicht die Form der tätigen Auseinandersetzung. Dennoch hebt LEONT´EV den Aspekt der Tätigkeit hervor, ohne den sich eine psychologische Theorie der Umwelt nicht entwickeln kann.

„Das Erleben hat keine eigene Bewegung. Nur in der Einheit von Tätigkeit und Erleben und nicht im Erleben als solchem, liegen die inneren Triebkräfte der psychischen Entwicklung des Menschen“ (Leont´ev 2000, 17 zit. n. Jantzen u. Schnittka in Theunissen 2001, S. 60).

Kein Lebewesen existiert nur individuell, sondern zugleich unter bestimmten Bedingungen der Koevolution, die sein Bestehen sichern. Dabei sind nach JANTZEN koevolvierende Umwelten nicht nur natürliche, sondern auch soziale Umwelten.

„Die im Genom festgelegten Bedingungen der Möglichkeit verlangen ihre systematische und kommunikative Verschränkung mit spezifischen koevolutiven Prozessen, damit Entwicklung stattfindet. Dabei erweitert sich zunehmend die Zahl möglicher Entwicklungspfade des Subjekts in Koevolution mit der Umwelt in der Entwicklung zu komplexeren Formen des Lebens. Diese Zunahme an Komplexität potenziert sich auf menschlichem Niveau durch den vergegenständlichten und über soziale Traditionen weitergegebenen Bestand seiner Produktionen in Form von Sprache, Produktion, Kultur, Gesellschaft usw.“ (Jantzen 1996; S. 14-15).

Nach LURIJA sind es die gesellschaftlichen Formen der Tätigkeit, die das Gehirn veranlassen, in bestimmter Weise zu funktionieren und die dazu führen, das funktionelle Systeme aktiviert, gestärkt oder neu ausgebildet werden.

„Inwieweit dieser Möglichkeitsraum realisiert wird, hängt nunmehr jedoch zunehmend von den sozialen Prozessen seiner Realisierung ab, die sich schließlich durch das Entstehen von Erziehung und Bildung und sehr viel später ihre Institutionalisierung auch direkt (selbstreflexiv) auf die Entfaltung dieses Möglichkeitsraumes beziehen“ (Jantzen 1992; S. 177).

Erst in der Auseinandersetzung mit anderen wird der Mensch nach einem Zitat von Martin Buber (1923) am „Du“ zum „Ich“.

Das gilt sowohl für die Entwicklung vom Normalen, als auch für die Ausbildung von Defekten. Demnach sind es die Folgen des sozialen Ausschlusses und die Auswirkungen von institutioneller Gewalt, die im Wesentlichen das hervorbringen, was als psychische Krankheit oder geistige Behinderung erscheinen (vgl. Jantzen 1992; S. 5).

Dabei sollen die biologischen Einflüsse jedoch nicht abgestritten werden, sondern laut JANTZEN lediglich nicht mehr einseitig in den Vordergrund gestellt werden, da dies seiner Meinung nach aufgrund der Ergebnisse der modernen Biologie zur Selbstorganisation des Gehirns nicht mehr zulässig ist.

„Ausgangspunkt von Isolation kann eine biologische Schädigung sein, entscheidend ist jedoch, ob mit dieser zugleich das soziale Verständnis für einen Menschen abreißt“ (Jantzen 1996, S. 5).

III.2.1.2. Vorurteile gegenüber Menschen mit geistiger Behinderung als Stigma

Wie bereits unter Punkt II.1.2 beschrieben, ist ein Mensch erst dann behindert,

„wenn eine unerwünschte Abweichung vorliegt, die soziale Reaktion auf ihn entschieden negativ ist und deshalb seine Partizipationsmöglichkeiten am gesellschaftlich-sozialen Leben soziologischen engeren und desintegrative, aussondernde Maßnahmen die Institutionalisierung von Behinderung auf den Plan ruft“ (Markowetz in Wüllenweber 2006; S. 145).

Obwohl seit dem Nationalsozialismus die sozialen Versorgungssysteme für Menschen mit geistiger Behinderung um- und ausgebaut wurden, stellt Behinderung auch im 21. Jahrhundert noch ein permanentes soziales Problem dar.

Soziale Probleme wie z. B. verweigerte Sexualität, kein freier Zugang zu Bildung, Schule und Beruf, Gewalt in Institutionen bestimmen nachhaltig die soziale Wirklichkeit von Menschen mit geistiger Behinderung.

Behinderte Menschen besitzen behinderungsbedingte, meist sichtbare Merkmale, die von der Gesellschaft als abweichende Merkmal aufgefasst werden, welche nicht mit den alltäglichen Werten und Normen übereinstimmen.

Und dabei bestimmt die soziale Gemeinschaft, welche Regel oder auch welches Aussehen akzeptiert wird, um dazu zu gehören und in ihrem Sinne als normal gelten.

Somit wird auch gleichzeitig das Ausgrenzungskriterium der Abweichung bestimmt. Denjenigen, die vom sogenannten Normalen abweichen, wird mit Vorurteilen begegnet, die sich bei einer objektiven Überprüfung zwar schnell aus Un- oder Halbwahrheiten erweisen, aber in der Realität nur selten oder fragmentarisch hinterfragt und korrigiert werden.

Laut MARKOWTZ werden Vorurteile jedoch nicht einfach nur übernommen, sondern entstehen durch den Vergleich essentieller Merkmale und sind das Resultat sozialer Wahrnehmungs- und Beurteilungsprozesse.

„Solche vergleichende Prozesse sind affektiv-emotional vorherbestimmt, verlaufen irrational und lösen oft blitzartige Assoziationen aus, die dann vorschnell als kognitives Abbild fixiert werden. Eine intensive, umfassende und in sich konsistente sowie intersubjektiv nachprüf- und rekonstruierbare Auseinandersetzung mit der sozialen Realität behinderter Menschen findet kaum statt (...) Neben Sozialisationsvariablen und dem kulturhistorischen Hintergrund spielen persönliche Überzeugung und Antwortmuster auf die wahrgenommene Andersartigkeit eine große Rolle. Zur Lösung solcher Konflikte wird die erlebte Komplexität selektiv wahrgenommen, didaktisch auf einige wenige Merkmale und Zusammenhänge reduziert und auf bereits vorgefertigte und brauchbare Antworten anderer zurückgegriffen“ (Markowitz in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 149-150).

Ein solch stereotypes Denken und Handeln gibt Sicherheit, Orientierung und wirkt langanhaltend.

Diese Einstellungen verweisen zudem auf ein entsprechendes Menschenbild. Wobei dieses Menschenbild wiederum nicht abgelöst von dem jeweiligen individuellen Selbstbild betrachtet werden kann. Somit würde eine Auseinandersetzung mit und über Menschen mit Behinderungen auch zugleich und unweigerlich eine Auseinandersetzung mit sich selbst erfordern.

Darüber hinaus erfordert es zum Abbau von Vorurteilen, sich selbst ein objektives Bild zu machen und in intersubjektiv nachprüf- und rekonstruierbarer Auseinandersetzung einen Realitätsabgleich zu vollziehen. Das geschieht am Besten im direkten Kontakt. Aber wer sucht schon freiwillig den Kontakt zu Behinderten?

Zudem ist durch die nach wie vor vorherrschende Institutionalisierung von Menschen mit Behinderungen das alltägliche Zusammentreffen doch eher zufällig. Und „je weniger einer weiß, desto fester glaubt er an das, was er weiß“ (Zitat Plato, 427-374 v. Chr.).

Somit scheint ein Vorurteil nur wenig beeinflussbar oder gar umkehrbar. Darüber hinaus werden solche Vorurteile auch oftmals generalisiert, wodurch die Betroffenen in einen negativen persönlichen und sozialen Status geraten.

„Nicht die Merkmale an sich sind also das Vorurteil, sondern der Prozess, innerhalb dessen Merkmale ausgewählt, diese negativ definiert werden und dann eine Eigendynamik entwickeln, die für den Merkmalsträger nicht ohne Folgen bleiben“ (Markowitz in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 150).

Somit wird das Vorurteil für Menschen mit Behinderungen zu einem Stigma, also zu einer bleibenden krankhaften Veränderung in ihrem Leben.

Darüber hinaus definiert GOFFMAN ein Stigma als eine Eigenschaft einer z. B. behinderten Person, durch das ihrem Ansehen zutiefst geschadet und durch das diese von vollständiger sozialer Akzeptanz ausgeschlossen wird. Es kommt also zu einer Diskrepanz zwischen virtualer und aktualer Identität eines Individuums.

„Wenn diese Diskrepanz bekannt oder offensichtlich ist, beschädigt sie seine soziale Identität; sie hat den Effekt, dieses Individuum von der Gesellschaft und von sich selbst zu trennen, so daß es dasteht als eine diskreditierte Person angesichts einer sie nicht akzeptierenden Welt“ (Goffman 1975; S. 30).

Demnach beschreibt die Stigmatisierung den aktiven Prozess auf der Verhaltensebene im tatsächlichen Umgang mit Menschen mit einer Behinderung, nachdem man sich bereits ein eigenes negatives Vorurteil, also ein Stigma, gemacht hat.

Vorurteile und Stigmatisierung gehören dennoch zum gesellschaftlichen Leben dazu.

„Es ist das Menschenbild in unseren Köpfen, das die gesellschaftliche Praxis hervorbringt, die ihrerseits wiederum das Menschenbild konstituiert wie modifiziert. Diese Dialektik^[10] ist nicht zu negieren“ (Feuser 1996; S.3).

Kein Mensch ist frei von Vorurteilen. Entscheidend sind jedoch die Folgen für die Stigmatisierten. Denn wenn es ihnen nicht mehr gelingt, ihre Identität durch verschiedene Strategien zu schützen, führen Rollenverlust, Interaktionsstörungen, eingeschränkte soziale Teilhabe, Isolation und Ausgrenzung zu einer massiven Gefährdung und Veränderung der Identität.

Ob sich eine Stigmatisierung allerdings durchsetzt, hängt von den Machtverhältnissen zwischen Stigmatisierer und Stigmatisierten ab. Unsere Gesellschaft verbietet aus moralisch-rechtlichen Gründen das offene Ausleben von negativen Einstellungen gegenüber Menschen mit Behinderungen und fordert ausdrücklich den Abbau von Vorurteilen (vgl. Markowetz in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 150).

Trotzdem regeln diese nicht akzeptierten Bewertungsmuster den sozialen Kontakt zwischen Menschen mit und ohne Behinderung und führen zu einer Separation von Lebenswelten.

Dabei betreffen Vorurteile nicht nur den Umgang der Gesellschaft mit Behinderung, sondern ebenso das Handeln vom Fachpersonal.

So wird diesem Klientel auch aus profizentrierter Sicht oft die Fähigkeit zum selbständigen Leben, als selbständige und eigenverantwortliche Person mit dem Recht auf normale Lebensumstände und demzufolge auch das Recht auf ein normales Risikos des Lebens, aberkannt.

Unter dem Vorwand der Sicherheit und des Schutzes wird ein Leben in Institutionen und mit Vollversorgung der ambulanten Betreuung vorgezogen.

So fordert DÖRNER dazu auf, in der Betreuung von Menschen nicht zwischen dem Wohnen und Leben zu unterscheiden.

„Wir sollten uns daher verbieten, Menschen in Heimen „Bewohner“ zu nennen, sie also auf die Wohnsituation zu reduzieren, sie so vom Leben fernzuhalten und dabei noch zu behaupten, wir würden Tag und Nacht ihre Selbstbestimmung fördern“ (Dörner in Theunissen 2006; S. 97).

Laut DÖRNER bewegt die Pädagogik sich jedoch in einem Zirkel:

„Wir behaupten, nicht mehr institutionszentriert, sondern personenzentriert zu sein, sind aber in Wirklichkeit profizentriert und auf diesem Weg institutionszentriert“ (Dörner in Theunissen 2006; S. 98).

In diesem Sinne verweist DALFERTH auf ein aktuelles Bild des Begriffes normal in unserer Gesellschaft:

„Als normal im Sinne von allgemein üblich gelten (...)in einer postmodernen Gesellschaft die Pluralität der Lebensziele und –stile, die Individualisierung der Lebensentwürfe, die Entritualisierung der Lebensführung und die Auflösung traditioneller Lebenszyklen; die Entstandardisieren des Alltags, des Wochenverlaufes und der jahreszeitlichen Verrichtungen, die vielfache Auflösung zwischen Arbeit und Freizeit, die Relativierung von Werktags- und Feiertagsgestaltung. Zum normalen Leben gehört heute die Partizipation am technologischen Fortschritt, am Konsum, an der Bildung, an der Arbeit, die Teilhabe an erhöhter Mobilität, die Geschlechteregalität u. v. m“ (Dalferth in Theunissen 2006; S.119).

Das alles bedeutet nicht zwangläufig mehr Sicherheit in unserer Gesellschaft, ist jedoch im alltäglichen Sinne normal für den Alltag von Menschen mit geistiger Behinderung und kann oder vielmehr darf in den Betreuungssituationen nicht ignoriert werden. Denn nur so kann das Stigma der geistigen Behinderung aufgelöst werden.

Aber auch die ambulante Wohnungsbetreuung wird nicht selten mit dem Vorwurf der unzureichenden und vernachlässigenden Betreuung konfrontiert. Besonders dann, wenn problematische Situationen, z. B. ein Nachbarschaftsstreit oder Diebstahl direkt mit den Menschen mit geistiger Behinderung zu klären sind und kein Betreuer als Unterstützung vor Ort ist. Dabei geht es vorrangig jedoch nicht um den Schutz der Person mit Behinderung, sondern vielmehr um die Unsicherheit im Kontakt, der Berührungsangst und ähnlichen Gefühlen seitens der sogenannten Normalbevölkerung.

Nach Meinung von DÖRNER ist somit für ein Leben in der Normalität eine Einbeziehung der Gesellschaft unumgänglich.

Dabei genügt es jedoch nicht, den Bürgern zu zeigen, dass auch Menschen mit Behinderung zu einem normalen Leben fähig sind. Vielmehr geht es darum, sie aktiv in unsere Gesellschaft zu integrieren (vgl. Dörner in Theunissen 2006; S. 102).

Integration kann jedoch nur erreicht werden, wenn das Fachpersonal den Grundgedanken der Normalisierung stützt und die Bevölkerung in diesen Prozess einbezogen wird.

Denn durch die jahrzehnte lange Anstaltsunterbringung von Menschen mit geistiger Behinderung oder psychischen Auffälligkeiten wurden die Vorurteile, Unsicherheiten und Ängste in den Köpfen der Bevölkerung nicht abgebaut. Nach HAHN wurde der Bevölkerung

„die Möglichkeit entzogen, Empathie zu entwickeln und Zusammenleben mit behinderten und psychisch kranken Menschen zu lernen. Wir dürfen annehmen, daß Empathie für das Zusammenleben eine Grundvoraussetzung darstellt- und daß sie zum andern nur im realen Zusammenleben erworben werden kann. Indem wir behinderte und psychisch kranke Menschen in Institutionen desintegrieren, verhindern wir die Entwicklung von Empathie in der Bevölkerung. Wir lassen diese das Zusammenleben nicht lernen. Wichtige Teile des Fundamentes, auf dem Integration gründet, werden von uns ersatzlos entfernt. Und dann wundern wir uns, wenn der Bau des „Hauses Integration“ nicht gelingt, weil die Fundamente nachgeben“ (Hahn in Dreher (Hrsg.) 1987; S. 59).

Um die Gefahren einer solchen Stigmatisierung zu vermeiden, bedarf es einer inklusiven Pädagogik und Didaktik.

Denn erst wenn Menschen mit Behinderung als vollwertige Mitglieder der Gemeinschaft in allen Lebensbereichen die gleichen Zutritts- und Teilhabechancen wie Menschen ohne Behinderung haben, können fiktive Bilder über Behinderungen relativiert, entsprechende Vorurteile abgebaut und eine differenzierte Betrachtung des Phänomens Behinderung erreicht werden.

Dabei geht es nicht nur um Gleichheit, sondern vor allem um Anerkennung des Anderen in seiner unendlichen und unüberholbaren Andersheit (vgl. Dederich in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 555).

III.2.2. Psychische Erkrankung

Psychische Erkrankung bezeichnet einen bestimmten Zustand menschlichen Befindens und Verhaltens.

Der Begriff „psychische Krankheit“ ist ebenso wie die „psychische Gesundheit“ ein kultur- und gesellschaftsspezifischer Begriff, deren Krankheitsbilder in anderen Kulturen je nach Wertesystem ganz unterschiedlich beurteilt wird (vgl. Handbuch psychologischer Grundbegriffe 1981; S. 796).

In Deutschland werden die verschiedenartigen psychischen Erkrankungen nach ihren Symptome klassifiziert und auch behandelt.

Der wissenschaftliche Krankheitsbegriff in der Psychiatrie setzte sich erst am Ende des 18. Jahrhundert durch. Wesentlich hierfür waren die Einrichtungen spezieller Behandlungsinstitutionen für die Irren und Verrückten, in denen die Symptome beobachtet, wissenschaftlich untersucht und klassifiziert wurden.

Das Ursprungsmilieu der Erkrankten und die damit verbundenen familiären, sozialen oder beruflichen Einflüsse blieben dabei jedoch ungeachtet, ebenso wie die durch die Langzeitinstitutionen erworbenen Folgeschäden.

Somit ist der wissenschaftliche psychiatrische Krankheitsbegriff von seiner Entstehung her ein klinischer Krankheitsbegriff.

Der damit verbundene subjektzentrierte Erklärungsansatz führte schließlich im beginnenden 20. Jahrhundert dazu, dass die Irren, ebenso wie die geistig Behinderten, als Erscheinungsform einer erbbedingten Minderwertigkeit definiert wurden, die im Nationalsozialismus in der Massentötung von psychisch Kranken und auch geistig Behinderten ihren erschreckenden Höhepunkt fand.

Erst durch die sozialpsychiatrische Reformbewegung begann eine Differenzierung der Krankheits-, Interaktions- und sozial bedingten Symptome und eine Auseinandersetzung mit den Hospitationsschäden (vgl. Machleidt (Hrsg.) 2004; S. 12).

Die Persönlichkeit eines Menschen entwickelt sich durch das Zusammenspiel von Anlage und Umwelt. Das gilt sowohl für die normale als auch für die gestörte Entwicklung.

„Die Erbinformation steckt den Kreis des Möglichen ab, die Umwelt bestimmt, was davon und wie es realisiert wird: Zwillings- und Adoptionsstudien haben für zahlreiche Krankheiten, die früher als genetisches Schicksal galten, die Bedeutung des exogenen Anteils bewiesen, gleichzeitig jedoch auch das Gewicht der als Disposition vererbten Anfälligkeit belegt“ (Lingg 1994; S. 68).

Wesentlich ist jedoch das Gesamtbild und der Leidensaspekt für den Betroffenen.

So ist kein einzelnes Symptom in sich pathologisch und erlaubt eine diagnostische Festlegung .

Krankheitszeichen werden sie erst, wenn sie in einer – von der lebensgeschichtlichen Lage und dem soziokulturellen Rahmen abhängigen – bestimmten Schwere, Dichte, Häufigkeit, Verbindung und Dauer auftreten, den Menschen leiden machen und (oder) seine Lebensführung behindern (vgl. ebd. (Scharfetter 1985, W.O.), 18f zit. n. Lingg 1994; S. 28).

„Psychisches´ kann nicht zum Gegenstand werden wie beispielsweise ein Gelenk, sondern muß vielmehr vom Untersuchenden rekonstruiert werden aus den Beobachtungen die ihm zugänglich sind und die er als Ausdruck seelischen Befindens erfasst, ordnet und interpretiert. Dieses (Re-)Konstruieren des psychischen Gegenstandes ist bereits auf der alltäglichen, vorwissenschaftlichen Ebene erforderlich, um gewisse Erscheinungen erklären zu können wie beispielsweise das Weinen, das als Zeichen von Trauer oder Verletzlichkeit, aber auch als Ausdruck von Freude gedeutet werden kann“ (Payk u. Langenbach 1986 zit. n. Vollmoeller 2001; S. 43).

III.2.2.1. Psychische Erkrankungen als Ausdruck veränderter Entwicklungspfade

Betrachtet man das Individuum als autopoetisches System, so ist jede Handlung die es vollzieht, angemessen, gut und richtig, solange sie zu seiner Selbsterhaltung, also seiner Autopoiese dient und nicht zur Auflösung seiner Organisation, d. h. zum Tode führt (vgl. Rotthaus in Hennicke u. Rotthaus 1993; S. 196).

Unter diesem Gesichtspunkt führen innere und äußere Isolation, z. B. Sinnesschäden oder Hospitalisierung durch eine totale Institution zu einem Verhalten, das nicht als andersartige Subjektlogik zu bewerten ist, sondern zeigen

„ein Resultat der durch innere und/oder äußere Ereignisse dramatisch veränderten Möglichkeiten, Autonomie aufrechtzuhalten“ (Jantzen 1996; S. 15).

In diesen Situationen stabilisieren sich beim Menschen, entsprechend dem jeweiligen Entwicklungsstand des Subjektes und der Veränderung der kommunikativen Situation, unterschiedliche Entwicklungspfade in Form von besonderen körperlichen, psychischen oder sozialen Verarbeitungsformen der Auseinandersetzung mit der Welt in Form von z. B. selbstverletzendem Verhalten.

Somit entstehen laut FISCHER et al. sogenannte Psychopathologien im Gegensatz zur allgemeinen Ansicht der Psychologie und Psychiatrie nicht aufgrund unreifer Entwicklungen, sondern beschreiben eine hohe und komplexe Stufe von Anpassung.

„Contrary to common conceptions in psychology and psychiatry, most people with psychopathology are not developmentally immature, but instead they have taken a different pathways. People with borderline disorders, depression, sociopath, obsessive-compulsive disorders, autism, multiple personality, or schizophrenia have developed along a specific pathway towards psychopathology. In that pathway they develop mature, complex, high-level skills. Instead of being developmentally delaye, retarded or regressed, they are developmentally different” (Fischer et al. 1997; S. 749).

Entgegen der vorherrschenden Lehrmeinung der Psychologie, entwickeln Menschen sich nicht strikt nach konventionellen Entwicklungsmustern, sondern konstruieren ihre eigene Entwicklung in Abhängigkeit der individuellen Voraussetzungen und Biographie.

„Gerade weil die Biologie immer die Entwicklung sichert und das Soziale immer Voraussetzung der Entwicklung ist, kann Pathologie weder auf das Soziale noch auf das Biologische reduziert werden. Vielmehr liegt ein System von Entwicklungspfaden in die und in der Pathologie vor“ (Jantzen 1999; S. 3).

Dabei ist zu berücksichtigen, das die verschiedenen Systeme und Ebenen des Organismus in ihrer Entwicklung in synergetischen Zusammenhängen stehen und es unter spezifischen Bedingungen der Syndrombildung zu Wechselwirkungen der Ebenen kommt.

In diesem Zusammenhang bezieht sich JANTZEN auf eine Regel VYGOTSKIJ die besagt,

„daß zu jedem Zeitpunkt der Entwicklung die interzentralen Beziehungen der Gehirnorganisation andere sind und folglich ihre Störung jeweils andere Auswirkungen hervorbringt. so beeinflussen Hirnverletzungen (aber auch Sinnesschäden wie Blindheit und Taubheit) in einer früheren Etappe der Entwicklung die unmittelbar auf die gestörten Systemen aufbauenden höheren Funktionen am meisten (und verändern somit rapide die soziale Entwicklung; vgl. VYGOTSKIJ 1987), während zu einem späteren Stadium der Entwicklung eine Hirnverletzung sich eher auf die im Verhältnis zu ihr niederen funktionellen Systeme auswirkt“ (Jantzen 1996; S. 17).

Isolation, egal ob durch äußere oder innere Bedingungen verursacht, bedeutet nicht nur einen gestörten Kontakt zur Welt, sondern wirkt ebenso labil auf die Aufrechterhaltung des eigenen Selbst.

„Die Entwicklung von Symptomen ist in dieser Perspektive die Realisierung von Autonomie unter Bedingungen der Isolation. Der Aufbau der sinn- und systemhaften Strukturen des Psychischen und des Bewußtseins verläuft unter Nutzung anderer Entwicklungspfade. Die Resultate dieses Prozesses sind zwar dem subjektiven Leben und der Erhaltung der Autonomie angemessen, werden aber sozial meist als Prozess von Anomalität gedeutet, auf die wiederum reagiert wird:

Überbehütung ebenso wie Zwang, Kommunikationsverweigerung oder einfaches Unverständnis u.a.m sind häufig Muster. Und die Folge: Der Teufelskreis wiederholt sich“ (Jantzen 1996; S. 22).

Demnach ist nicht der Defekt, egal ob körperlich und psychisch, die eigentliche Behinderung, sondern die radikal veränderte soziale Entwicklungssituation, also der Beziehungen zu den Menschen und der Welt.

Nach LURIJA sind es allerdings die gesellschaftlichen Formen der Tätigkeit, die das Gehirn organisieren und neue funktionelle Systeme entwickeln lassen. Folglich verändern funktionelle Störungen des Gehirns, wie auch Blindheit oder Gehörlosigkeit, die äußeren und inneren sozialen Beziehungen und führen zu anderen psychischen Konstruktionen, um sich in der bisher vertrauten Welt erneut zurechtfinden zu können.

Demgegenüber existiert diese vertraute Welt infolge der Hirnschädigung nicht mehr, wenn die Umwelt sich nicht entsprechend der veränderten Dialog-, Kommunikations-, Kultur- und Arbeitsbedürfnissen des betroffenen Individuums modifiziert hat. (vgl. Jantzen 1999; S. 5).

Lebewesen sind auf innerartliche Bindung und Dialoge angewiesen.

Wird diese Bindung durch innere oder äußere Einflüsse verweigert bzw. nicht adäquat erwidert, so kommt es zur Rückkehr in den eigenen Sinnbildungsprozess und erfolgt beispielsweise in schweren Stereotypien oder Autoaggressionen.

Nach FISCHER et al. ermöglicht die Ausbildung veränderter Entwicklungsbahnen nicht nur die Anpassung an innere oder äußere Isolation, sondern sichert die Selbsterhaltung unter traumatischen Lebensbedingungen. So entwickeln beispielsweise Kinder, die von ihren Vätern missbraucht werden, hohe affektiv-kognitive Fähigkeiten, um zwischen affektiven Zuständen zu wechseln und somit durch Vermeidung, Verweigerung und Entpersonalisierung sich selbst zu schützen.

In diesen Fällen werden bestimmte integrative Prozesse bewußt vermieden, um die Mißhandlungen ertragen zu können.

„Maltreatment typically leads to development of sophisticated dissociative skills, an research has already provided empirical foundations for detailed portraits of several distinctive developmental pathways arising form abuse” (Fischer et. al. 1997; S. 769).

In diesem Zusammenhang kamen FISCHER et. al. darüber hinaus zu der Erkenntnis, dass eben diese dissoziativen Fähigkeiten beispielsweise zum Teil von Menschen mit Autismus genutzt werden, um im Umgang mit anderen Menschen ihre sozial-emotionalen Defizite zu überspielen und mit Hilfe sogenannter „Agenten“ die eigene Isolation zu überbrücken (vgl. ebd.; S. 775).

Demnach beschreiben psychische Erkrankungen oder Auffälligkeiten unterschiedliche Entwicklungspfade, ausgebildet durch ein Problem der Aneignung unter Bedingungen, die Aneignung erschweren (vgl. Jantzen in Hennicke u. Rotthaus 1993; S. 182) und verdeutlichen sich in Kompensationsmechanismen höherer Ordnung unter den veränderten sozialen Bedingungen und Austauschprozessen.

„Sinn und Bedeutung, Sinnverlust und Bedeutungsverlust bestimmen, anthropologisch betrachtet, die Dimension von geistiger Behinderung und psychischer Krankheit. Sie sind nichts den Individuen Äußerliches, sondern werden durch die Interaktion mit anderen Menschen von Anfang an in das Körperbild eingeschrieben, werden habituell“ ( Jantzen in Hennicke u. Rotthaus 1993; S. 183).

So zeigen z. B. Entwicklungspfade, die eher zum Pol der Pathologie des Verhaltens tendieren, bei höherer Stressbelastung verbunden mit einer entsprechend anderen neuropsychologischen Regulation, als Abwehrmechanismen bezogen auf Traumatisierungen des Selbst, die Trias von Hyperaktivität, Dissoziation und plötzlichen emotionalen Flashbacks (vgl. Jantzen in Wüllenweber (Hrsg.) 2006; S. 324).

Wesentlich ist eine Anerkennung der Komplexität und Effektivität dieser Entwicklungsbahnen, denn erst durch das Aufdecken der jeweiligen Symptome als Ausdruck verschiedener Möglichkeiten der Selbstorganisation, ausgelöst durch die Vernetzung von Isolation und Entwicklung, ist eine Anerkennung und Neubewertung der psychopathologischen Prozesse möglich.

Laut FISCHER benötigt man für das Verständnis dieser Entwicklungsbahnen allerdings mehr als eine konventionelle Entwicklungstheorie.

Für ihn beginnt eine derartige Analyse mit der individuellen Perspektive und Biographie, also der Basis einer speziellen „person-in-context“ Analyse (vgl. Fischer et. al. 1997; S. 750).

Denn erst durch das Aufdecken des Verhältnisses von Symptomen und zugrundeliegenden Syndrome besteht die Möglichkeit der Rekonstruktion, also einer Erfassung des ganzen Menschen, d. h. sowohl seiner sozialen Verhältnisse als auch der bisherigen Geschichte seiner Persönlichkeit, und einen darauf aufbauenden gemeinsamen Dialog.

IV. Psychische Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung – ein langer Weg der Erkenntnis

Bis zur Umsetzung der Psychiatrie-Enquete Ende der 70er Jahre bedeutete die langfristige Unterbringung in psychiatrischen Krankenhäusern für viele Menschen mit geistiger Behinderung eine anerkannte und alltägliche Form der Aufbewahrung.

Gestützt wurde dies durch die wissenschaftliche Überzeugung des medizinisch-psychiatrischen Modells, wonach man davon ausging, dass Menschen mit geistigen bzw. lernbedingten Schwierigkeiten und mehrfacher Behinderung infolge ihrer irreparablen Schäden am Besten in Sondereinrichtungen aufgehoben waren.

Infolge fehlender Förder- und Unterstützungsmöglichkeiten und legitimiert durch die Annahme, dass der überwiegende Anteil von Menschen mit einer geistigen Behinderung bildungsunfähig und hochgradig pflegebedürftig seien, lebten laut LINGG in der Bundesrepublik Deutschland 1975 ca. 20% aller erwachsenen Menschen mit einer geistigen Behinderung anlässlich ihrer psychischen Auffälligkeiten in psychiatrischen Krankenhäusern.

Hier vegetierten sie in meist menschenunwürdigen Zuständen und oft zu großen und veralteten Stationen, ohne ausreichende pädagogische Betreuung und in völliger Isolation (vgl. Lingg 1994; S. 12).

Aus Sicht der klassischen Psychiatrie waren Menschen mit geistiger Behinderung lange Zeit vom Katalog der allgemeinen psychischen Erkrankungen ausgeschlossen.

So sprach man ihnen, laut IRBLICH, die für die neurotischen Störungen nach psychoanalytischen Verständnis erforderliche Verdrängungsfähigkeit zur Hervorbringung unbewusster Konflikte ab. (vgl. Irblich in Irblich u. Stahl 2003; S. 316)

Auch THEUNISSEN beschreibt die lange vorherrschenden Maßgaben, nach denen in der alten Psychiatrie Verhaltensauffälligkeiten oder psychische Störungen bei geistig behinderten Menschen als unmittelbarer Ausdruck der Behinderung und somit als wesensbedingt und hirnorganisch verursacht galten (vgl. Wüllenweber & Theunissen 2001; S. 51).

So finden sich in der älteren psychiatrischen Literatur die beiden, für geistig Behinderte typischen Störungsbilder des „erethischen Schwachsinns“ (hochgradige Erregbarkeit, Umtriebigkeit) und des „torpiden Schwachsinns“ (hochgradige Apathie). Ansonsten wurde allenfalls ein zufälliges Zusammentreffen unterschiedlicher Krankheiten angenommen (vgl. Theunissen 2005; S. 54).

Demnach wurde auch ein auffallendes Verhalten dem Wesen der geistigen Behinderung zugeschrieben und nicht untersucht, ob es sich um die Manifestation einer psychischen Erkrankung handelt.

Allerdings gelten auch heute noch verschiedene Krankheiten als behinderungsspezifisch. So wird z. B. immer wieder von der „Pfopfpsychose“ bei Menschen mit geistiger Behinderung gesprochen, wobei diese scheinbar weder mit einer normalen Psychose gleichgesetzt, noch eindeutig definiert wird.

Dagegen spricht jedoch, dass es viele Menschen mit einer geistigen Behinderung gibt, die zwar nachweislich die selbe hirnorganische Störung haben, jedoch nicht zwangsläufig auch psychische Symptomatiken aufweisen.

In diesem Zusammenhang kritisiert JANTZEN, dass die Heilpädagogik sich in ihren Grundlagen bis heute nicht der Vormachtsstellung der Psychiatrie entziehen konnte und verweist dabei auf eine historisch lange Zeit, in der die vorherrschende Psychiatrie die Wechselwirkung gesellschaftlicher und organischer Prozesse in der Persönlichkeitsentwicklung ausklammerte und sich dem biologistischen Krankheitsverständnis verpflichtete (vgl. Jantzen 1980 zit. n. Bradl in Dreher 1987; S. 126).

Störungen wurden einfach in das Individuum hinein verlagert und Behandlungsformen vorzugsweise auf eine Verhaltensänderung des Symptomträgers ausgerichtet.

Betrachtet man allerdings die Geschichte von Menschen mit geistiger Behinderung, bleibt einem der Ursprung dieses Denkens nicht verborgen. So urteilte bereits DAMEROW, Anstaltspsychiater und Herausgeber der „Allgemeinen Zeitschrift für Psychiatrie“, 1858 über die Cretinen^[11] und Idioten^[12]

„...die echten Cretinen und Idioten haben, im Gegensatz zu den Irren bis in den erworbenen Blödsinn hinein, keine natürlich menschliche Entwicklung, keine persönliche Lebensgeschichte. Körperlich in ihrer ganzen Erscheinung, Gestalt und Bildung bis auf die Knochen, in allen Organen und Funktionen, besonders in denen des Gehirns und Nerven, verkümmert, missgeboren, missgebildet, sind und bleiben sie Missgeschöpfe selbst im thierischen Leben, Missmenschen, bei denen das menschlich psychische und geistige Leben keine immanente Stätte hat (...) Von eigentlicher Heilung kann bei zahllosen Cretinen und Idioten nicht die Rede sein (...) Eben so wenig sollte von einer eigentlichen Bildung und Erziehung die Rede sein“ (Damerow 1858, 505 f. zit. n. Bradl in Dreher 1987; S. 131-132).

Legitimiert durch diese Annahme zielten etwaige Reformgedanken auch vornehmlich auf eine Entlastung der größeren Heilanstalten und eine Verbilligung^[13] der Unterbringung dieser „unheilbaren und nicht bildungsfähigen Geisteskranken“.

Um den aktuellen Stand der fachlichen Diskussion zum Vorliegen von sogenannten Doppeldiagnosen bei Menschen mit geistiger Behinderung zu erfassen, unternahm LOTZ eine Sichtung und Analyse der von 1970 bis 1990 erschienen empirischen Literatur (incl. 75 internationalen Veröffentlichungen, jedoch ohne Publikationen mit deskriptiven Falldarstellungen bei kleinen Fallzahlen oder ohne klare Abgrenzung zu Normalbegabten) zu psychischen Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung vor.

Eine Zunahme der Forschungstätigkeit leitete er dabei aus der Tatsache ab, dass 68 % der Publikationen im Zeitraum seit 1981 erschienen sind. Dabei stammten lediglich drei Veröffentlichungen aus der Bundesrepublik Deutschland, drei Viertel hingegen aus den USA und Großbritannien (vgl. Lotz u. Koch in Lotz (Hrsg.) 1994; S. 15).

LOTZ und KOCH gehen infolge dieser Literaturauswertung davon aus, dass etwa 30 bis 40 % der Menschen mit geistiger Behinderung irgendeine Form von psychischer Erkrankung aufweisen.

Obwohl ihrer Meinung nach das ganze Spektrum möglich ist, stellen ihren Angaben nach Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen sowie schizophrene Störungen die häufigsten Diagnosegruppen dar. Dabei unterlagen die Ergebnisse der nichtklinischen Stichproben allerdings großen Schwankungen, was LOTZ und KOCH der unterschiedlichen Zusammensetzung der untersuchten Stichproben, den jeweiligen Definitionen und diagnostischen Einschätzungen psychischer Erkrankungen der Untersucher sowie der verwendeten Methodik zuschrieben (vgl. Lotz u. Koch in Lotz(Hrsg.) 1994; S. 31).

Auch MEINS sieht in den uneinheitlichen methodischen Vorgehensweisen die Aussagefähigkeit und Vergleichbarkeit solcher Studien deutlich eingeschränkt. So kommt er zu dem Schluss, dass

„affektive Störungen bei geistiger Behinderung nicht häufiger vorkommen als in der Normalpopulation“ (Meins in Lotz (Hrsg.) 1994; S. 44).

Somit scheint das fachliche Interesse an dem Vorkommen psychischer Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung langsam zu wachsen, wenngleich auch bisher noch kein einheitliches Verständnis in den Diskussionen und Untersuchungen vorherrscht.

V. Doppeldiagnosen

V.1. Allgemeines Verständnis von sogenannten Doppeldiagnosen

Das Auftreten psychischer Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung rückt auch in der Bundesrepublik zunehmend in das Interesse von Forschung und Wissenschaft.

Grundsätzlich wird heutzutage anerkannt, dass bei Menschen mit einer geistigen Behinderung die gleichen psychischen Erkrankungen auftreten können wie bei Menschen ohne Behinderungen.

In diesem Zusammenhang wird auch zunehmend der Begriff der Doppeldiagnose verwendet.

Dabei stammt der Begriff ursprünglich aus der Psychiatrie und beschreibt die Komorbidität oder das gemeinsame Auftreten einer psychischen Störung (z. B. Angststörung, Depression, Schizophrenie, Persönlichkeitsstörung) und einer Substanzstörung.

Für Menschen mit geistiger Behinderung wird der Begriff allerdings für das gleichzeitige Auftreten einer psychischer Erkrankung bei bestehender geistiger Behinderung verwendet.

Dabei ist der so verstandene Begriff der Doppeldiagnose aus mehreren Gründen nicht unkritisch zu verwenden.

Vordergründig beschreibt die Doppeldiagnose eine zweifache Erkrankung, was zu dem Resultat führen könnte, auch die geistige Behinderung als Krankheit zu verstehen.

Kritisch betrachtet wird das in der angloamerikanischen Psychiatrie geläufige Etikett jedoch auch hinsichtlich der Gefahr, eine neue Medizinierung von Menschen mit geistiger Behinderung zu fördern.

So verweist THEUNISSEN auf MEINS, der davon ausgeht, dass

„zumindest bei höher gradiger geistiger Behinderung ... hirnorganische Faktoren und in Ätiologie und Pathogenese psychischer Störungen“ (Meins 1994, 50 zit. n. Theunissen 2005; S. 55)

beteiligt sind und auf DAY, der diesbezüglich eine psychiatrische Betreuung in

„gesonderten psychiatrischen Einrichtungen für geistig behinderte Menschen“ (Day 1993, 80 zit. n. Theunissen 2005; S. 55) fordert.

Demnach würden z. B. Verhaltensauffälligkeiten und Anpassungsprobleme unnötig in psychiatrische Etikette gefasst werden und der sozialen Dimension einer Doppeldiagnose keine Beachtung geschenkt.

Im Gegensatz dazu kann in der aktuellen Diskussion zur Entstehung von psychischen Erkrankungen bei geistiger Behinderung allerdings auch zunehmend die Berücksichtigung der besonderen Umstände des Stigmas einer geistigen Behinderung beobachtet werden.

So erklären LOTZ und KOCH

„Zugleich erkennen wir aber auch, daß die Lebensumstände vieler Menschen mit einer geistigen Behinderung das Erkrankungsrisiko ebenso erhöhen wie seelische Belastungen durch die geistige Behinderung selbst und mögliche zusätzliche körperliche, neurologische oder Sinnesschädigungen. Eine oft wenig bedürfnisgerechte Umgebung, eine häufig ausgeprägte Selbstwertproblematik, eine beeinträchtigte Fähigkeit zur Kontaktaufnahme und Kommunikation, eingeschränkte oder inadäquate Möglichkeiten der Artikulation und Durchsetzung eigener Wünsche sowie häufig frustrierende Unter- und Überforderungserlebnisse können dabei, ebenso früh erlittene psychische Verletzungen und eine gestörte emotionale Entwicklung, zu einer erhöhten Vulnerabilität beitragen. Diesen großen psychosozialen Belastungen stehen jedoch nur beschränkte Selbsthilfemöglichkeiten und ein meist geringes Ausmaß an sozialer Unterstützung gegenüber“ (Lotz u. Koch in Lotz (Hrsg.) 1994; S. 13)

Auch wenn der Begriff der Doppeldiagnose für Menschen mit geistiger Behinderung nicht unkritisch verwendet werden sollte, so trägt die Diskussion um ihn doch dazu bei, sich mit dem Vorkommen psychischer Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung fachlich verstärkt auseinander zu setzen.

V.2. Epidemiologie, Prävalenz und Symptomatik

Laut STARK und MENOLASCINO ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person mit geistiger Behinderung eine psychische Erkrankung entwickelt, wesentlich höher als in der Normalbevölkerung (vgl. Stark u. Menolascino 1988; S. xi).

Nach UCHTENHAGEN wird die Häufigkeit sogar

„drei- bis viermal so hoch angenommen wie in der Allgemeinbevölkerung (WHO: ICD-10, 238)“ (Uchtenhagen 1991, 36 zit. n. Lingg1994, S. 19).

KREBS hingegen bezieht sich auf Quellen, die von einer 10-14% Häufigkeit psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung ausgehen (vgl. Krebs 2000, 90 zit. n. Theunissen in Wüllenweber 2006; S. 190).

In Anbetracht dieser unterschiedlichen Angaben, macht es wenig Sinn überhaupt mit Zahlen zu arbeiten.

Grundsätzlich geht es zunächst einmal um eine Anerkennung der Tatsache, dass bei Menschen mit einer geistigen Behinderung die selben psychischen Erkrankungen auftreten können, wie bei Menschen ohne eine geistige Behinderung.

Was die Prävalenz betrifft, so bezieht sich THEUNISSEN auf verschiedene Quellen und kommt mit Blick auf die Ausprägung der geistigen Behinderung zu folgenden Ergebnissen:

Selbstverletzende und fremdaggressive Verhaltensweisen, Hyperaktivität, Stereotypien, zwanghaftes Verhalten, depressive Verstimmungszustände, starke Rückzugstendenzen, Mutismus, Essstörungen, Kot schmieren und Kontaktprobleme sind seiner Auffassung nach vor allem bei hospitalisierten Menschen mit schwerer geistiger Behinderung zu beobachten.

Persönlichkeitsstörungen (dissoziale, emotional instabile vom impulsiven Borderline Typus, paranoide, schizoide, zwanghafte, ängstlich vermeidende, abhängige, narzisstische, histonische), affektive Störungen, schizophrene Psychosen oder auch andere psychische Störungsbilder, die in den Kategorien des ICD-10 oder DSM-IV zu finden sind, scheinen seiner Meinung nach bei leichter geistiger Behinderung im Vordergrund zu stehen.

Bezüglich organischer Psychosen, die auf eine toxische Schädigung zurück zu führen sind, gibt es laut THEUNISSEN scheinbar, ebenso wie bei Alkohol- oder Drogenmissbrauch, keinen Unterschied im Vorkommen verglichen mit Menschen ohne geistige Behinderung.

Hingegen beurteilt er das Aufkommen von Demenzerkrankungen, vor allem bei einem Down-Syndrom-Befund, sowie Anfallsleiden und Persönlichkeitsstörungen bei Menschen mit einer geistigen Behinderung als messbar erhöht.

Bezüglich der Verbreitung von Psychosen oder schizophrenen Erkrankungen, erweist sich das Bild nach den Beurteilungen von THEUNISSEN als nicht so klar. Allerdings bemerkt er hierbei scheinbare Besonderheiten im Erscheinungsbild. So beurteilt er die Wahnvorstellungen, in Abhängigkeit zur kognitiven Einschränkung, als vergleichsweise einfach strukturiert.

Mit Blick auf depressive Störungen kommen seiner Meinung nach immer mehr Wissenschaftler und Fachleute zu dem Ergebnis, dass diese infolge ihres atypischen Erscheinungsbildes bei Menschen mit geistiger Behinderung über Jahre hinweg verkannt worden sind, ebenso wie posttraumatische Belastungsstörungen und Dissoziationen. Dabei hängt die Rate des Vorkommens, seiner Kenntnis nach, wesentlich von der Diagnostik ab. So stellt er fest, dass z. B. Untersuchungen mittels standatisierter Depressionsskalen ein geringes Vorkommen dokumentieren, als Diagnostiken, die biographisch, entwicklungsorientiert und verstehend angelegt sind.

(vgl. Theunissen in Wüllenweber 2006; S. 191-192).

Derartige Beobachtungen und Ergebnisse bezüglich Menschen mit geistiger Behinderung sind jedoch mit Vorsicht zu betrachten, da weder einheitliche und erprobte Verfahren bei der Diagnostizierung, noch genügend repräsentative und vergleichbare Stichproben vorliegen.

V.3. Besonderheiten in dem Erscheinungsbild von psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung

Ein Grund dafür, dass psychische Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung jahrzehntelang nicht richtig interpretiert wurden, ist das Faktum des Erkennens. So weicht das Muster psychiatrischer Erkrankungen auffällig von dem der Normalbevölkerung ab.

Hinzu kommt das Problem des sogenannten Overshadowing. HEINRICH merkt zum Begriff des Overshadowing an, dass diese sogenannte Überschattung in zweifacher Hinsicht zu verstehen ist.

So kann die

„geistige Behinderung sowohl das psychiatrische Erkrankungsbild verfremden, genauso wie eine psychiatrische Erkrankung die geistige Behinderung schwerer erscheinen lassen kann, als sie in Wirklichkeit ist“ (Wüllenweber u. Theunissen 2001; S. 241).

Vielfach wird die psychische Erkrankung auf dem Hintergrund einer geistigen Behinderung verkannt, indem sie als Begleiterscheinung und somit als weniger wichtig erachtet wird.

Zudem lassen sich die in der Psychiatrie üblichen Klassifikationssysteme auf die psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung nicht unmittelbar übertragen. So werden beispielsweise nur selten neurotische Störungen diagnostiziert, da es sich hierbei aus psychoanalytischer Sicht um eine Fehlentwicklung durch Reaktivierung im Adoleszenz bzw. jungem Erwachsenenalter von ätio- und pathogenetisch bis in die Kindheit zurückreichenden, unbewussten, nicht gelösten Konflikten handelt, und somit Kenntnisse über den psychischen Entwicklungsstand der Person voraussetzt.

Darüber hinaus ist die Erfassung bzw. Diagnostik von psychischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung durch

- sprachliche Einschränkungen
- eingeschränkte Verhaltens- und Reaktionsrepertoire
- intellektuelle Defizite

erschwert und stellt somit die Aussagefähigkeit des gebräuchlichen Manuals zur Diagnostik von psychischen Erkrankungen in Frage.

Demnach führt erst die Verknüpfung von psychosozialen Syndrom, dem umfassenden Befund der klinischen Untersuchung, die individuelle Vorgeschichte und die psychosoziale Beobachtung zu einer Diagnose, weshalb in die diagnostische Klärung das soziale Umfeld stärker einbezogen werden muß als bei nichtbehinderten Menschen.

Wichtig ist eine Unterscheidung zwischen psychischen Erkrankungen als Folge einer biologischen Störung wie z. B. bei einer Demenz oder der Ausbildung von veränderten Entwicklungspfaden als Ergebnis von Anpassungsprozessen an ungünstige und/oder traumatisierende Lebensbedingungen.

Im letzteren Fall ist Verhalten als ein Abbild sinnhafter und systemhafter Prozesse des Psychischen zu verstehen und in diesem Sinn auch immer sinnvoll und systemhaft.

Ein Zitat von WITTGENSTEIN besagt:

„Wir können nichts Unlogisches denken, weil wir sonst unlogisch denken müssten“ (Tractatus Logico-Philosophicus 2006).

Demgegenüber kann die eigene Logik jedoch von anderen verweigert bzw. nicht anerkannt werden. Somit wird die interne Logik durch die externe Logik der umgebenen Welt gebrochen und bewertet, wodurch das Subjekt, auf der Suche nach Anerkennung, gezwungen ist, sein Verhalten zu ändern.

In diesem Kontext sind z. B. Verhaltensauffälligkeiten für den Betroffenen sinnvoll und lebensnotwendig.

So verringern laut STAHL z. B. Stereotypien und Zwangshandlungen Unsicherheiten und schaffen für das Individuum dort konstante Lebensbedingungen, wo vieles unbegreifbar und unübersichtlich erscheint und sichern ihm durch Aggressionen und Autoaggressionen Zuwendung, die es ansonsten nur selten erhalten würde.

„Aggressive Verhaltensauffälligkeiten in deprivierenden Lebensbedingungen können z.B. auch als Beweis psychischer Gesundheit angesehen werden, weil sie als eine Rebellion gegen die Deprivation verstanden werden können. Sie sind nicht ohne weiteres ein zusätzliches Symptom in der langen Liste bestehender Auffälligkeiten“ (Stahl in Lotz (Hrsg.) 1994; S. 58).

Psychische Erkrankungen bei Menschen mit einer geistigen Behinderung sind in den wenigsten Fällen mit einem normierten Fragebogen zu erfassen. Erst durch eine verstehende Sichtweise und mit Blick auf die lebensgeschichtlichen Hintergründe ist es möglich, den Sinn und Zweck spezifischer Verhaltensweisen, krisenhafter Ereignisse und individuellen Bewältigungsformen richtig einzuordnen und zu verstehen.

[...]

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^[1] Für den weiteren Teil meiner Arbeit verwende ich anstelle des in der Wohnungsbetreuung geläufigen Bezeichnung des „Bewohners“ den Begriff des Klienten, da er meiner Meinung nach den Blick dafür schärft, dass Menschen mit Behinderungen nicht nur Bewohner sind, sondern Menschen, die für die Inanspruchnahme von Betreuung Fachkräfte engagieren und auch bezahlen. Dabei ist es meines Erachtens unwesentlich, ob das Geld dafür stellvertretend vom Sozialamt gezahlte wird oder die Betreuung durch ein Amt initiiert wurde.

^[2] Aus Gründen der besseren Leserlichkeit habe ich in dieser Ausarbeitung die männliche Schreibweise angewandt, damit sind allerdings stets auch Personen weiblichen Geschlechts gemeint.

^[3] Das sogenannte „Psychiatrie Enquete“ ist ein im Auftrag der Bundesregierung erstellter Bericht zur Lage der Psychiatrie in der BRD, bei dem wesentliche Mängel aufgezeigt und Empfehlungen zur Neuordnung der Psychiatrie gegeben wurde. Diese Psychiatrie-Enquete ist bis heute die umfassendste und sorgfältigste Untersuchung über die Verbreitung von seelischen Störungen und das System ihrer Behandlung in der BRD. Trotz nicht zu leugnender Fortschritte durch die Psychiatrie-Reform und einer wesentlichen Verbesserung der damals vorherrschenden „menschenunwürdigen Behandlungen“, besteht jedoch nach wie vor eine Benachteiligung von Menschen mit psychischen Erkrankung und der Bedarf einer verbesserten Versorgungssituation.

^[4] In der ambulanten Wohnungsbetreuung wird für die pädagogische Fachkraft vielfach der Begriff des „Betreuers“ verwendet. Gleiches gilt für den von mir ausgewählten Verein. Um nicht durch etwaige, unterschiedliche Begriffsverwendungen Unklarheiten zu erzeugen, werden ich diese Bezeichnung für die vorliegende Arbeit übernehmen. Damit ist jedoch keine persönliche Bewertung verbunden.

^[5] Das Prinzip der Normalisierung entstand 1959 in Dänemark und geht in seinen Grundannahmen davon aus, dass Menschen mit geistiger Behinderung die gleichen Rechte und Pflichten haben wie die „Normalbevölkerung“, mit und in ihrer Behinderung anerkannt und den übrigen Bürgern gleichgestellt werden und darüber hinaus bezüglich dem Ausprägungsgrad ihrer Behinderung das Recht auf Behandlung, Unterstützung, Unterricht und Ausbildung zur Erreichung ihrer optimalen Entwicklung besitzen (vgl. Pitsch in Wüllenweber 2006; S. 224-225)

^[6] nach N. HARTMANN bezeichnet die Phänomenologie eine streng objektive Aufzeichnung und Beschreibung des Gegebenen; die moderne Phänomenologie befasst sich mit den tatsächlichen Gegebenheiten einer Sache und versucht –anstelle von Theorien, Lehrmeinungen u. ä.- das Ursprüngliche in den Blick zu bekommen

^[7] In der Psychologie wird der Ausdruck Bedürfnis allerdings für zwei verschiedene Sachverhalte verwendet:

- Bedürfnis als Trieb (eng l. drive) oder auch Zustand

Dabei wird der Begriff Bedürfnis im Sinne eines physiologischen oder psychologischen Mangelzustandes verwendet, der mit dem Bestreben nach Bedürfnisbefriedigung verbunden ist. So z. B. beim Durst, der primär biologische Voraussetzungen hat.

- Bedürfnis als Disposition

In der Motivationspsychologie wird das Bedürfnis (engl. need) als Persönlichkeitseigenschaft verstanden und als Motiv bezeichnet, das primär durch psychologische und sozial bedingte Handlungsursachen bestimmt wird, wie z. B. das sogenannte Leistungsmotiv (engl. need für achievement).

^[8] Der ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems) ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene internationale Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen. Die aktuelle Ausgabe der ICD wird als ICD-10 bezeichnet.

^[9] ICF: International Classifikation of Functioning, Disability and Health.[in deutschsprachiger Übersetzung: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit]

^[10] Der Begriff der Dialektik entstammt der Philosophie und bezeichnet eine sehr alte Form der Wahrheitsfindung. Dabei werden widersprüchliche Behauptungen einander gegenüber gestellt und miteinander verknüpft, um in der Synthese beider Positionen zu einer Erkenntnis der höherer Art zu gelangen. Somit sollen Widersprüchlichkeiten aufgehoben und ein weiterführender Wahrheitsgehalt gefunden werden.

^[11] Als Cretinen wurden Menschen bezeichnet, die an Kretinismus, einer frühkindlichen Entwicklungsstörung durch Mangel an Schilddrüsenhormonen, litten

^[12] Nach Kraeplin und seinen Schülern wurde die „Geistige Behinderung“ im 19. Jahrhundert durch folgende Begriffen unterteilt: „Oligophrenie“ oder „Schwachsinn“ im engeren Sinne als „angeborene oder in frühester Kindheit erworbene Schwachsinnszustände“ in Abgrenzung zur „Demenz“; „Debilität“ als „leichtgradiger Schwachsinn“; „Imbezillität“ als „mittelgradiger Schwachsinn“ mit moralisch-sozialen Anfälligkeiten und „Idiotie“ als „hochgradiger Schwachsinn“ (vgl. Bradl in Dreher 1987; S. 130)

^[13] Aber auch heute noch spielt die Diagnose eine wesentliche Rolle bezüglich der Kostenübernahme und Kostensätze. So veranschlagt das Amt für soziale Dienste z. B. bei der ambulanten Wohnungsbetreuung oftmals für Menschen mit einer geistigen Behinderung einen geringeren Kostensatz als bei Menschen mit einer psychischen Erkrankung.