Depressionen im Alter. Prävention und Intervention im Rahmen der Sozialen Arbeit

Inhalt

1. Einleitung

2. Altersdepression
2.1 Definition, Krankheitsbild und Bedeutung von Alter
2.2 Krankheitsverlauf und Entwicklungseinflüsse
2.3 Klassifikation, Diagnostik und Verbreitung

3. Folgen von Altersdepression
3.1 Folgen für Betroffene und Suizidgefahr
3.2 Folgen für das Umfeld

4. Präventive Maßnahmen

5. Die Therapie
5.1 Pharmakotherapie
5.2 Psychotherapie

6. Angepasster Umgang des Umfeldes
6.1. Für Angehörige
6.2 Für Soziale Arbeit

7. Fazit

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

Das Altern geht mit verschiedenen Lebens- und Bedarfslagen individuell einher. Men­schen altern nicht gleich, zumal sie unterschiedliche genetische Dispositionen besitzen, unterschiedliche Erfahrungen machen und auch andere Verhaltensmuster bezüglich ih­rer Lebensstile entwickeln (vgl. Witterstätter 2008: 23).

Mit dem Alter kann es mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlechterung der Stimmungslage kommen. Unter anderem deshalb, weil der Mensch im Laufe seines Lebens häufig Verluste engstehender Angehörige und eine Abnahme seiner sozialen Kontakte erlebt. Die geistliche und körperliche Leistungsfähigkeit lässt in der Regel nach und man bedarf bei abnehmender Selbstständigkeit der Pflege. All dies sind hohe emotionale Anforderungen im Alter, die bewältigt werden müssen (vgl. BMG 2009: 7).

„Schwere Depressionen sind im Alter nicht häufiger, nach einigen Studien sogar weni­ger häufig als im jüngeren Erwachsenenalter (…) Allerdings sind leichtere Depressio­nen oder Depressionen, bei denen nicht alle Symptome vorliegen (sog. Subklinische De­pressionen) zwei bis dreimal so häufig bei älteren Menschen zu finden“ (Deutsche De­pressionshilfe 2019). Leichtere Formen der Depression sind jedoch schwieriger zu identifizieren, da die Grenze zur Freudlosigkeit oder Traurigkeit nicht immer leicht zu erkennen ist und die Symptome bei älteren Menschen häufig als Folge des Alterungsprozesses gedeutet werden (vgl. Welsch 2007: 25). Es ist jedoch wichtig, Depressionen in all ihren Formen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, vor allem deshalb, weil bei dieser psychischen Störung eine gewisse Gefahr von Selbstmord (o.a. Alterssuizid) nicht auszuschließen ist (vgl. Rutz 2014: 163.)

Da sich die Erkran­kung auf das alltägliche Leben auswirkt, hat dies für Betroffene oftmals auch negative Auswirkungen auf die Lebensqualität. Vorhandene Probleme werden bei einer Depres­sion in der Regel als bedrohlicher empfunden. Ein wesentlicher Unterschied zum Groß­teil der jüngeren Bevölkerung ist, dass bei älteren Menschen häufig gesundheitsbezo­gene Probleme im Vordergrund stehen, welche die positive Entwicklung der Depres­sion erschweren können (vgl. Welsch 2007: 25f.).

Nicht zu missachten, ist dabei auch der gesellschaftliche Wandel, der zurzeit mit der Folge einhergeht, dass die Altenbevölkerung in Deutschland wächst (vgl. Statistisches Bundesamt 2016: 20). Dies stellt neue Herausforderungen für die Soziale Arbeit dar. Umso wertvoller ist dann die Idee, durch qualitativ entwickelte Maßnahmen innerhalb der größer werdenden Gesellschaft etwas bewirken zu können.

Aus diesen Gründen halte ich es für relevant, die Soziale Arbeit in diese Thematik mit­einzubeziehen. Mit meiner Hausarbeit möchte ich versuchen, den angemessenen Um­gang mit älteren Menschen, die daran leiden zu konkretisieren. Sozialarbeiter sollen auf den Umgang sensibilisiert werden, nicht nur um zum Heilungsprozess der Altersdepres­sion beizutragen, sondern auch, um die Prävention zu fördern.

Daher lautet meine Fragestellung: Was kann die Soziale Arbeit in der deutschen Alten­hilfe tun, um bei älteren Menschen ab 65 Jahren einer Altersdepression in gewissem Maße vorzubeugen oder zum Heilungsprozess beizutragen?

Um diese Fragestellung beantworten zu können, werde ich zunächst die Depression im Alter näher erläutern. Dazu gehören die Definition, der Verlauf, die Entwicklungsein­flüsse, die Klassifikation, sowie die Diagnostik. Daran angeknüpft werden die Folgen dieser Erkrankung auf das Umfeld und die Gefahr des Alterssuizides betrachtet. Anschließend arbeite ich die Maßnahmen heraus, welche bereits präventiv gegen die Erkrankung eingesetzt werden. Um darzulegen, wie das Umfeld mit den Betroffenen umgehen kann, müssen die verschiedenen Therapiemöglichkeiten bzw. die zwei Hauptsäulen Psychotherapie und Pharmakotherapie betrachtet werden. So kann der Umgang individuell auf die Betroffenen angepasst werden.

Das Ziel ist, durch diesen angepassten Umgang eine bestmögliche Wirksamkeit der präventiven oder therapeutischen Maßnahmen erreichen zu können, um der Entwick­lung dieser Erkrankung im Alter entgegenwirken zu können. Im Anschluss werde ich die Ergebnisse dieser Arbeit im Fazit zusammenfassen und da­raus weitere Schlüsse für die Präventions- und Interventionsmöglichkeiten in der Sozia­len Arbeit ziehen.

2. Altersdepression

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der Definition der Depression, dem Krankheitsbild, der Ursachen, dem Verlauf und der Erkennung von Depressionen im Alter. Dabei soll unter anderem geklärt werden, ab wann nach medizinischem Verständnis ein Mensch als „alt“ gilt und somit die Diagnose der Altersdepression erhält. An dieser Stelle soll deutlich werden, was eine Altersdepression von einer herkömmlichen Depression bei jüngeren Menschen unterscheidet. Handelt es sich bei der Altersdepression grundsätz­lich um eine andere Krankheitsform oder dieselbe Form der Depression, die nur in ei­nem anderen Alter auftaucht? Des Weiteren werden die Unterschiede in der Verbreitung der Altersdepression gegenüber verschiedenen Kriterien betrachtet.

2.1 Definition, Krankheitsbild und Bedeutung von Alter

Jeder hat es schon einmal gefühlt: Trauer und Niedergeschlagenheit. Sie können durch belastende Erlebnisse des Alltags ausgelöst werden. Hält diese depressive Stimmung mit einer bestimmten Anzahl von Symptomen länger als zwei Wochen an, handelt es sich im medizinischen Sinne nicht mehr um eine vorübergehende depressive Verstimmung, sondern je nach Ausmaß um eine Depres­sion (vgl. RKI 2010: 10). Diese ist eine psychische Erkrankung bzw. Störung und leitet sich vom lateinischen Wort „depressus“ bzw. „deprimere“ ab, was so viel bedeutet wie „gedrückte Stimmung“ und „Niedergeschlagenheit“ (vgl. Margraf et al. 2012: 194). Das sind jedoch nicht die ein­zigen Symptome, die mit Depressionen einhergehen. Unter anderem zeichnet sich die Störung durch die Kardinalsymptome „Interessen- und Freudverlust, sowie Aktivitätsminderung aus.“ (Caspar et al. 2018: 55). Diese und weitere Symptome sind in der folgenden Tabelle mit den verschiedenen psychischen Funktionsbereichen aufgelistet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Das depressive Syndrom im Bereich Symptome

Quelle: In Anlehnung an Caspar et al. 2018, S.55

Die Depression zählt zu den affektiven Störungen. Affektiv bedeutet, dass die Veränderungen der Stimmungslage wie etwa der depressive oder manische Zustand bei dieser Störung im Vordergrund stehen (vgl. Will 2008: 47).

Selten gibt es für die psychische Störung nur eine Ursache. Neben Veranlagung und eigener Persönlichkeit spielen soziale Faktoren (z.B. ein Berufswechsel), Konflikte (z.B. in der Familie), psychische Belastungen wie der Tod eines Angehörigen oder auch körperliche Erkrankungen eine Rolle (vgl. RKI 2010: 14).

Wissenschaftler der experimentellen Psychologie und Naturwissenschaften haben methodisch neue Erkenntnisse erlangt, die beweisen, dass die Depression eine Erkrankung des Gehirns ist. Äußere Einflüsse, die der Mensch über seine Sinnesorgane aufnimmt, werden im Gehirn abgespeichert. Inwiefern sie abgespeichert werden, hängt jedoch von der früheren Nutzung des Gehirns und den Erbanlagen ab. 50% der Gene bewirken, dass das Gehirn funktioniert, Abweichungen können den Menschen für äußere Einflüsse anfällig machen und werden unter anderem als „genetische Vulnerabilität“ bezeichnet. Diese Gene sind verantwortlich dafür, ob ein Mensch durch äußere Ereignisse, die Stressreaktionen zur Folge haben, an der depressiven Störung erkrankt. Umgekehrt kann es auch sein, dass die Erbanlagen für die psychische Belastbarkeit bzw. Resilienz einer Person verantwortlich sein können (vgl. Max-Planck-Institut für Psychiatrie 2019).

Darüber hinaus gibt es auch neurobiologische Faktoren, welche das Risiko zu erkranken erhöhen können. Hormonelle Veränderungen beispielsweise können neben körperlichen Auswirkungen auch seelische Auswirkungen (wie hohen Stress) zur Folge haben, die eine Depression auslösen, aber auch als Folge mit ihr einhergehen können (vgl. RKI 2010: 16).

Worin unterscheidet sich die allgemeine Depression von der Altersdepression? Der grundlegende Unterschied ist das Alter. Und zwar spricht man von dieser Form der Depression, wenn Menschen ab dem 65. Lebensjahr darunter leiden. Dass ein Mensch ab 65 Jahren als alt gilt, ist von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) festgelegt (vgl. Mötzing 2005: 5). Trotz der Symptome wird sie von Außenstehenden oftmals als eine normale Erscheinung des Alters hingenommen oder von den Betroffenen selbst nicht akzeptiert und verharmlost (vgl. Schneider et al. 2013: 65). Des Weiteren erschwert es Betroffenen die Tatsache, dass die Krankheit Depression zum Teil noch immer tabuisiert wird, sei es in der Öffentlichkeit oder des Umfelds, in dem man lebt oder aufgewachsen ist. Einer der Gründe, weshalb einer Studie zufolge nur 10-20% der Betroffenen die Diagnose erhält.

Die Symptome sind dieselben wie bei jüngeren Erkrankten, nur, dass zu Beginn bei der Altersdepression oft körperliche Beschwerden wie z.B. Rückenschmerzen (teilweise auch psychosomatisch bedingt) im Vordergrund des Leiden stehen (vgl. Schneider et al. 2013: 65f.).

Grundsätzlich unterscheidet sich die Altersdepression bis auf das Alterszeitfenster, in dem sie auftritt und einigen Besonderheiten, die das fortgeschrittene Alter zumeist mit sich bringt also nicht von der Depression in jüngeren Jahren. Daher werde ich im weiteren Verlauf dieser Arbeit zunächst die allgemeine Form der Depression (unabhängig von den Altersklassen) erforschen und zu gegebenem Anlass charakteristische Merkmale der Depression im Alter zum jeweiligen Bereich erläutern bzw. zum Vergleich mit anderen Altersklassen heranziehen. Nichtsdestotrotz fokussiere ich mich zur Beantwortung meiner Fragestellung weiterhin auf die Erkenntnisgewinnung zum angemessenen sozialarbeiterischen/-pädagogischen Umgang mit depressiven Menschen im Alter.

2.2 Krankheitsverlauf und Entwicklungseinflüsse

Da der Verlauf depressiver Erkrankungen individuell und variabel ist, ist es unmöglich genaue Vorhersagen über die Entwicklungen zu treffen. Aus der Gesamtheit bereits bekannter Krankheitsverläufe kann allerdings unter Berücksichtigung der Individualität der Fälle spekuliert werden, wie die Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit verlaufen könnte. Der typische Verlauf der Episode bedeutet, dass die Krankheitsphasen zeitlich begrenzt sind und häufig auch ohne eine therapeutische Behandlung abklingen. Die meisten bilden sich innerhalb weniger Monate zurück, während 15-20% eine Dauer von mindestens einem Jahr aufweisen. Jedoch entwickelt sich die Depression in vielen Fällen auch zu einer chronischen Problematik, die länger als zwei Jahre anhält. So verläuft die Erkrankung nicht immer in Richtung Heilung. 15% der Fälle werden durch Suizid beendet, was der Hauptgrund für die im Allgemeinen erhöhte Mortalität im Vergleich zu Nicht-Depressiven ist. An dieser Stelle wird insbesondere deutlich, wie „schwer behandelbar und langfristig behandlungsbedürftig“ (Will 2008: 49) die Erkrankung ist und dies auf lange Sicht die Entwicklung und Anwendung therapeutischen Einsatzes erfordert Selbst wenn die Erkrankung nach einer Therapie als erfolgreich ausgeheilt gilt, treten vor oder nach akuten Episoden häufig noch Störungen des Charakters und andere Beeinträchtigungen, sowie Residualsymptome auf. Das sind Symptome, die nach einer erfolgreichen oder scheinbar erfolgreichen Therapie bzw. Heilung noch immer weiterbestehen und nicht gänzlich verschwinden. Diese erhöhen unter anderem das Risiko, erneut zu erkranken und führen auf Dauer zu einer Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens. Häufig treten sie bei der bipolaren Form der Depression auf. In dieser tauchen zwischen depressiven Episoden abwechselnd manische Phasen auf. Die Hauptsymptome der depressiven Episoden sind eine bedrückte Stimmung, der Verlust von Interessen und eine Minderung des Antriebs. Die Episode hält in diesem Fall maximal zwei Wochen an. Bei der manischen bzw. in stärkerem Ausmaß hypomanischen Episode fühlen sich Betroffene entweder gereizt oder gehoben, was sich z.B. in Form von gesteigerter Aktivität oder Geselligkeit, aber auch überhöhter Selbsteinschätzung zeigen kann. In der Regel hält diese maximal eine Woche an (vgl. Berger et al. 2019: 365ff.).

Häufig besteht bei bipolaren Störungen zusätzlich „eine besonders ausgeprägte Komorbidität mit anderen psychischen Störungen wie Angst- und Zwangsstörungen, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit, Impulskontrollstörungen, Essstörungen, ADHS und Persönlichkeitsstörungen“ (Medical Tribune 2019). Das Vorliegen dieser Störungen, sowie anderer chronischer Erkrankungen (auch somatisch) wirkt sich im Allgemeinen neben der eigentlichen Depression negativ auf die Prognose bzw. die Heilungschance aus. Gleiches wirkt sich auch negativ auf die Prognose einer unipolaren Depression aus. Von dieser spricht man neben der bipolaren Depression, wenn keine hypo- oder allgemein manischen Phasen vorkommen (vgl. Medical Tribune 2019).

Festgestellt wurde, dass der Krankheitsverlauf ungünstiger ist, je neurotischer die Persönlichkeitszüge des Patienten sind. Diese können angeboren, aber auch der frühkindlichen Entwicklung entsprungen sein. Traumatische Erfahrungen aus der Kindheit können im späteren Leben noch innerseelische Konflikte zur Folge haben und die psychische Struktur eines Menschen stören, ihn im Leben beeinträchtigen. Diese Erfahrungen (auch psychosoziale Faktoren) können zwar Auslöser der Depression sein, aber neben einer oder mehreren anderen Ursachen auch begleitende Konflikte, die die depressive Verstimmung des Betroffenen verstärken können. Der genetische Faktor, der im vorherigen Kapitel zu den Ursachen bereits erläutert wurde, nimmt neben der Krankheitsentstehung somit auch Einfluss auf den möglichen individuellen Krankheitsverlauf.

In einer Studie von 1987 waren „die meisten neurotisch Depressiven (…) mit vielfältigen sozialen Problemen behaftet. Ihre Schwierigkeiten zeigten sich in einer stark ausgeprägten Unzufriedenheit und einem Mangel an Bewältigungsstrategien bei alltäglichen Anforderungen und Problemen im Beruf, Haushalt, Freizeit sowie in der sozialen Interaktion. Charakteristisch waren das Fehlen einer engen, vertrauensvollen Beziehung und eine andauernde Schwierigkeit beim Aufbau oder Erhalt einer Partnerschaft“ (Will 2008: 50).

Im letzten Satz des Zitats wird deutlich, welche Ressourcen bei den neurotischen Depressiven häufig fehlen und somit auch allgemeine Risikofaktoren für die Entstehung der Depression und der oftmals negativen Prognose ist. Neben der Therapie kann das Vorhandensein von Ressourcen wie z.B. der Zusammenhalt einer Familie oder einer Partnerschaft, der Erhalt sozialer Unterstützung, die Zufriedenheit am Arbeitsplatz (,welcher Depressiven im Alter zumeist fehlt,) der Entstehung einer Depression entgegenwirken und den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen (vgl. Robert-Koch-Institut 2013: 3).

2.3 Klassifikation, Diagnostik und Verbreitung

Da eine Therapie eine Diagnose erfordert, „können [Depressionen] nach den Kriterien der Klassifikationssysteme des „ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Überarb. Auflage) (…) und des DSM-IV-TR (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders; 4.Aufl.) (…) diagnostiziert werden“ (Steinmann et al. 2013: 17).

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) hat mit Unterstützung durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die S3-Leitlinie entwickelt, um das umfangreiche Wissen, unter Nutzungs- und Risikoabwägung in umsetzbare Vorgehensschritte zu definieren. Angestrebt wird dabei eine verbesserte Versorgung von Personen, die an einer unipolaren Störung leiden (vgl. DGBS 2019).

Um im Rahmen der S3-Leitlinie eine genaue Klassifikation der Erkrankung zu ermöglichen, geschieht die Einordnung in drei Schritten. Zunächst werden im Rahmen einer syndromalen Klassifikation die Symptome des Betroffenen betrachtet. Diese führen zu einer ersten Abgrenzung gegenüber anderen psychischen Störungen. Auf syndromaler Ebene können bei affektiven Störungen (F3) so bereits die unipolaren Störungen von den bipolaren Störungen unterschieden werden, da im Gegensatz zur bipolaren Störung bei unipolaren Störungen keine Phasen gehobener oder gereizter Stimmung auftauchen.

Im zweiten und dritten Schritt findet dann eine Klassifikation nach Schweregrad, Dauer und Verlauf statt. Da bipolare Störungen nicht Gegenstand der Leitlinie sind, die Diagnosen anhand der Symptome jedoch recht ähnlich durchgeführt werden, erkläre ich die Diagnose der Einfachheit halber an dem häufiger auftretenden Fall des unipolaren Verlaufs: Um in einem unipolaren Verlauf mit der depressiven Störung (F32) nach ICD-10 diagnostiziert zu werden, müssen mindestens zwei (bei schwerer Episode drei) der Hauptsymptome (bzw. Kardinalsymptome) mindestens zwei Wochen anhalten. Wenn diese in ungewöhnlichem Maß schwer oder schnell auftreten, können jedoch auch kürzere Zeitraume berücksichtigt werden. Bei der Schweregradbestimmung werden die Zusatzsymptome gezählt, an denen die Patienten neben den Hauptsymptomen noch leiden. Bei mindestens zwei handelt es sich um eine leichte Episode (F32.0), bei drei bis vier um eine mittelgradige (F.32.1) und bei noch mehr Zusatzsymptomen um eine depressive Episode des schweren Grades (F32.2). Weiterhin betrachtet man bei leichten bis mittelgradigen Episoden das Auftreten somatischer Symptome, sowie bei schweren Episoden das Auftreten psychotischer Symptome (z.B. Wahnvorstellungen). Anschließend wird die Diagnose unter Berücksichtigung von Verlaufsaspekten getroffen, nämlich ob die Episode monophasisch, rezidivierend, chronisch oder im Rahmen eines bipolaren Verlaufs auftritt (vgl. DGPPN et al. 2017: 12-15).

Bei älteren Menschen wird bei den Symptomen häufig angenommen, dass es sich um normale Alterserscheinungen handelt, weswegen Diagnosen erst spät oder gar nicht erst stattfinden. Die Situation, in der sich die Älteren befindet, wird seitens der Betroffenen und des Fachpersonals somit oftmals nicht ernst genommen und verbleibt unbehandelt (vgl. Notzon et al. 2016: 1019).

Im Folgenden möchte ich hinsichtlich der Verbreitung aufzeigen, wie sich Unterschiede in der Lebensführung und im Geschlecht auf die Prävalenz der Depression auswirken können. 2010 lag die Prävalenz der Depression bei Menschen ab 65 Jahren bei 8-10%. Personen, die nicht in privaten Haushalten, sondern in Heimen leben zeigten darüber hinaus eine erhöhte Prävalenz depressiver Symptome von bis zu 50%. Hinsichtlich des Geschlechts sind bei jungen, aber auch älteren Menschen insgesamt doppelt so viele Frauen wie Männer betroffen, was sich im Alter allerdings auch mortalitätsbedingt abgleicht, wenn man berücksichtigt, dass Frauen im Durchschnitt länger leben (vgl. RKI 2010: 23).

Weitere Gründe für den geschlechtsspezifischen Unterschied sind in der sozioökonomischen Betrachtung zu finden: Frauen arbeiten in ihrem Leben durchschnittlich in höherem Maße im Haushalt und an der Erziehung der Kinder. Im Gegensatz zu Erwerbstätigkeiten erhalten diese Familienaufgaben häufig geringe Anerkennung. Entscheidet sich die Frau zu einem Berufswiedereinstieg, erhält sie dann in der Regel ein niedriges Einkommen. Wo sich Unzufriedenheit über die Lebenssituation ausbreitet, liegt das Auftreten einer Depression nahe, die dann bis ins Alter als Altersdepression weiter bestehen kann (vgl. RKI 2013: 3). Dabei zeigen Untersuchungen auch, dass neben der Art des Wohnens und dem weiblichen Geschlecht weitere epidemiologisch erforschte „Hauptprädiktoren von depressiven Störungen im Alter (…) [die] somatische Erkrankung, kognitive Beeinträchtigung, funktionelle Beeinträchtigung, [das] Fehlen oder [der] Verlust von sozialen Kontakten und eine Vorgeschichte von Depression [sind]“ (Schneider et al.: 67, zit. n. Djernes 2006). Da die Prävalenz bei Gruppen, die diese Kriterien erfüllen besonders hoch ist, stellen diese Merkmale insgesamt auch Risikofaktoren für die Depressionsentstehung dar oder gehen mit einer Depression einher (vgl. Schneider et al.: 67, zit. n. Weyerer et al. 2008).

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