Vergleichende Gegenüberstellung medizinisch-therapeuthischer Behandlungsmethoden nach Calcaneusfrakturen/Fersenbeinfrakturen

Inhalt

1. Einleitung

2. Anatomie des Fußes
2.1 Anatomie des Calcaneus

3. Frakturmechanismen

4. Einführung in die untersuchten Unfallakten

5. Die durchgeführten medizinisch- therapeutischen Maßnahmen
5.1 Die medizinischen Maßnahmen
5.1.1 Die konservative Therapie
5.1.2 Die operative Therapie
5.2 Die therapeutischen Maßnahmen
5.2.1 Die koventionelle Nachbehandlung
5.2.2 Die Nachbehandlung mit einer Fersenentlastungsorthese

6. Dauer der Heilbehandlung und der Arbeitsunfähigkeit

7. Kosten der Heilbehandlung

8. Korrelationen zwischen Art der Heilbehandlung und Rehabilitationserfolg gemessen an der Höhe der verbliebenen MDE

9. Fazit

1. Einleitung

Frakturen des Calcaneus stellen Ärzte und Berufsgenossenschaften vor große Herausforderungen. Auf Seiten der Ärzte wurden in den letzten Jahrzehnten immer wieder neue Therapiemöglichkeiten zur Behandlung der Fersenbeinfrakturen entwickelt, um die noch unbefriedigenden Behandlungsergebnisse zu verbessern. Ein einheitliches Behandlungskonzept, dass ein optimales Ergebnis verspricht ist bis heute allerdings nicht gefunden. So verbleiben nicht selten dauerhafte funktionelle Einschränkungen, die ein berufgenossenschaftliches Heilverfahren sehr langwierig und kostspielig machen können. Oft kann der Versicherte nicht mehr in seinen Beruf zurückkehren und muss im Rahmen der beruflichen Rehabilitation eine Umorientierungsmaßnahme in Anspruch nehmen.

In dieser Arbeit werden die verschiedenen medizinischen und therapeutischen Maßnahmen aus sechs berufgenossenschaftlichen Fällen miteinander verglichen. Gegenstand des Vergleichs ist die Höhe der Kosten für die erfolgte Behandlung, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, die Dauer der Behandlungsmaßnahme und die Höhe der verbliebenen Minderung der Erwerbsfähigkeit. Mögliche Komplikationen während des Heilverfahrens werden aufgezeigt und bewertet und abschließend folgt ein Ergebnis welches Gesamtkonzept sich nach Meinung des Verfassers am besten eignet, um BG Patienten mit dieser Art von Verletzung zu behandeln.

Zunächst wird jedoch auf die Anatomie des Fußes eingegangen, um näher zu erläutern wie Calcaneusfrakturen entstehen, und warum ihre Behandlung so problematisch ist.

2. Anatomie des Fußes

Der menschliche Fuß ist, wie die Hand, ein anatomisch kompliziertes Gebilde, dessen Skelett sich aus insgesamt sechsundzwanzig Knochen zusammensetzt.^[1] Alle Knochen sind durch Gelenke mit den benachbarten Knochen verbunden. Der Fuß wird grob in insgesamt drei Bereiche eingeteilt.^[2] Der hintere Bereich wird als Fußwurzel (Tarsus) bezeichnet und besteht aus insgesamt sieben Knochen:^[3]

- Dem Fersenbein (Os Calcaneus)
- Dem Sprungbein (Os Talus)
- Dem Kahnbein (Os naviculare)
- Dem Würfelbein (Os cuboideum)
- Den drei Keilbeinen (Os cuneiforme)

Der an den Tarsus angrenzende mittlere Teil des Fußes wird als Mittelfuß (Metarsus) bezeichnet. Er besteht aus insgesamt fünf Mittelfußknochen. (Os metatarsale I-V)

Abgeschlossen wird das Fußskelett durch die fünf Zehen. Die große Zehe (Hallux) besteht im Gegensatz zu den anderen dreigliedrigen Zehen nur aus einem Grund - und einem Endgelenk. Die anderen vier Zehen verfügen zusätzlich über ein Mittelgelenk.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: http://www.g-netz.de/Der_Mensch/skelett/fuss.shtml

Der Talus ist über das obere Sprunggelenk (Articulatio talocrualis) mit der Tibia und der Fibula verbunden. Im oberen Sprunggelenk können aufgrund der Knochenführung und der Seitenbänder nur Beuge- und Streckbewegungen ausgeführt werden. (Plantarfexion und Dorsalflexion)

Calcaneus, Os Naviculare und Talus begrenzen mit ihren Gelenkflächen das untere Sprunggelenk. In diesem Gelenk erfolgen die Umwendbewegungen des Fußes, das Heben der inneren und der äußeren Fußkante. (Supination und Pronation).^[4] Die anderen Gelenke zwischen den Knochen der Fußwurzel und die verbindenden Gelenke zwischen Fußwurzel – und Mittelfußknochen sind als straffe Gelenke ausgerichtet. Hier kann nur ein federndes Wackeln und keine richtige Bewegung ausgeführt werden.^[5]

Aufgrund der besonderen Anordnung der Fußwurzelknochen entstehen zwei Fußgewölbe. Ein Längsgewölbe zwischen dem Calcaneus und den Zehen und ein Quergewölbe im Bereich der Mittelfußknochen zwischen äußerem und innerem Fußrand.^[6] Das Würfelbein bildet gemeinsam mit dem vierten und fünften Mittelfußknochen den äußeren Tragebogen und das Kahnbein bildet gemeinsam mit den drei Keilbeinen und dem ersten bis dritten Mittelfußknochen den inneren Tragebogen des Längsfußgewölbes. Das Quergewölbe entsteht durch gegenseitige Stellung der Keilbeine gegenüber dem Würfelbein.^[7]

Bei einem normal geformten Fuß ruht das gesamte Körpergewicht somit auf dem Calcaneus und den Köpfchen des 1. und 5. Mittelfußknochens.^[8]

Durch die Fußgewölbe ist der Fuß in der Lage den auf ihn einwirkenden Körperdruck beim gehen und stehen abzufedern. Bei jedem normalen Schritt wirken etwa 450 Kilogramm auf den Fuß eines Erwachsenen Menschen ein.^[9]

Der Calcaneus ist der größte Knochen des Fußskeletts. Er wird beim Gehen und Stehen sehr stark beansprucht, da er den hinteren Hauptpfeiler des Fußes darstellt und das Körpergewicht auf den Boden überträgt.^[10]

Eine Fraktur des Calcaneus ist somit immer problematisch, da die komplizierte Fußanatomie, die exakt an die hohen statischen Anforderungen beim aufrechten Gang angepasst ist, schwer geschädigt wird.^[11] Ziel der Behandlung nach einer Fersenbeinfraktur muss also die anatomische Rekonstruktion des Fußskeletts sein, um eine beschwerde- freie Mobilität wieder zu ermöglichen. Zwei wesentliche Gründe erschweren dieses Ziel jedoch erheblich. Zum einen besitzen der Fuß und der Calcaneus selbst eine komplizierte Anatomie, die im Folgenden näher erläutert wird und zum anderen entstehen Calcaneusfrakturen meist durch Hochenergie-Traumen, die häufig Mehrfragmentfrakturen zur Folge haben. Auf den Frakturmechanismus wird im späteren Verlauf noch näher eingegangen.

2.1 Anatomie des Calcaneus

Der Calcaneus (Calx = Ferse) ist der größte Knochen des Tarsus und des gesamtem Fußskeletts. Gekennzeichnet wird er durch vier Gelenkflächen und vier knöcherne Fortsätze. Drei der vier Gelenkflächen sind zum Talus ausgerichtet und die Vierte zum Cuboid. Die größte der drei Gelenkflächen, die zum Talus ausgerichtet ist, wird als konvexe (nach außen gewölbte) posteriore Gelenkfläche bezeichnet. Die konkave ( nach innen gewölbte) Gelenkfläche und die plane (flache) anteriore Gelenkfläche sind nicht immer voneinander zu trennen.^[12] Eine wichtige anatomisch-funktionelle Bedeutung erlangt neben den Gelenkfacetten zum Talus auch die Gelenkfläche zum Cuboid. Sie ist wesentlich für die Erhaltung der lateralen Fußsäule und der Beweglichkeit des Chopart-Gelenks, das ein wichtiger Bestandteil des unteren Sprunggelenks ist.^{[13] [14]}

Die vier knöchernen Fortsätze, die vom Hauptbestandteil des Calcaneus abgehen sind das Sustentaculum tali, das Tuber calcanei, der Processus anterior calcanei und die Trochlea peronealis. Das Sustentaculum tali stellt eine Verbindung zwischen calcaneus und talus her und der Tuber Calcanei ist ein köcherner Fortsatz unter dem der Calcaneus den Bodenkontaktpunkt darstellt.^[15]

Betrachtet man diese komplexe Anatomie des Calcaneus und die komplexe Anatomie des Fußes insgesamt, ist es leicht nachvollziehbar, dass eine vollständige anatomische Rekonstruktion nach schwereren Frakturen mit mehreren Fragmenten oft nur sehr schwierig zu erreichen ist. Sicher ein wesentlicher Grund, warum die Behandlungsergebnisse in manchen Fällen unbefriedigend sind.

3. Frakturmechanismen

Bei 75 % der Fersenbeinfrakturen sind eine oder mehrere Gelenkflächen beteiligt.^[16] Man spricht hierbei von intraartikulären Calcaneusfrakturen. Die klassische intraartikuläre Calcaneusfraktur wird in der Regel durch eine hochenergetische axiale Krafteinwirkung hervorgerufen.^[17] Hierdurch bohrt sich der untere Knochenfortsatz der Fibula wie ein Meißel in das Fersenbein.^[18]

Typische Unfallereignisse bei denen es zu einer verstärkten axialen Krafteinwirkung kommt sind Stürze oder Sprünge aus großer Höhe oder Verkehrsunfälle.^[19]

In den sechs untersuchten berufsgenossenschaftlichen Fällen sind für den Einzehandel typische Leiterstürze die Hauptursache für die Fersenbeinfrakturen. In insgesamt drei Fällen war dies die Unfallursache. In den anderen Fällen waren ein Treppensturz, ein Unfall mit einem Gabelstapler und der Sprung von einer Holzkiste für die Verletzung verantwortlich.

Bei den untersuchten Fällen wurden insgesamt drei verschiedene Frakturtypen beschrieben, die auf einer Einteilung von Essex-Lopresti von 1952 beruhen. Zunächst erfolgt eine Einteilung in extraartikuläre- und intraartikuläre Frakturen. Darüber hinaus wird bei den intraartikulären Frakturen zwischen der „joint depression fracture“ und der „tongue type fracture unterschieden.^[20]

Bei der „joint depression fracture“ ist hauptsächlich die posteriore Gelenkfläche betroffen und die Frakturlinie verläuft direkt hinter dieser bis in das Tuber hinein. Diese Diagnose trat in den untersuchten Fällen insgesamt vier Mal auf.

Bei der „tongue type fracture“ entsteht ein langgestrecktes craniales Facetten-Fragment mit einer Frakturlinie, die in das dorsale Tuber verläuft.^[21]

Eine solche Diagnose wurde in den untersuchten Fällen nicht festgestellt.

Zusätzlich wird in manchen Fällen nur von einer Trümmerfraktur gesprochen, wenn der Calcaneus so geschädigt ist, dass eine genaue Zuordnung zu den grundsätzlichen Frakturtypen nicht möglich ist.^[22]

[...]

^[1] http://www.g-netz.de/Der_Mensch/skelett/fuss.shtml

^[2] http://www.dr-gumpert.de/html/fuss.html

^[3] http://www.g-netz.de/Der_Mensch/skelett/fuss.shtml

^[4] http://www.dr-gumpert.de/html/fuss.html

^[5] ebd.

^[6] http://www.g-netz.de/Der_Mensch/skelett/fuss.shtml

^[7] http://www.praxinfo.de/index.php?topid=7&groupid=17&subgroupid=775&contentid=680

^[8] http://www.dr-gumpert.de/html/fuss.html

^[9] http://www.g-netz.de/Der_Mensch/skelett/fuss.shtml

^[10] Josten/Korner, Trauma u. Berufskrankheit, Supplement 2, 2001, S. 201

^[11] http://www.praxinfo.de/index.php?topid=7&groupid=17&subgroupid=775&contentid=680

^[12] Richter/Thermann, Traumatologie des Rück- und Mittelfußes, 2002, S.2

^[13] ebd.

^[14] Josten/Korner, Trauma u. Berufskrankheit, Supplement 2, 2001, S. 201

^[15] http://www.paracelsus.de/ausbildung/fernlehrgang/pdf/kapitel17.pdf, S.27

^[16] http://www.knizia.net/skript/Unfallchirurgie2_05.pdf, S.34

^[17] Josten/Korner, Trauma u. Berufskrankheit, Supplement 2, 2001, S. 201

^[18] Richter/Thermann, Traumatologie des Rück- und Mittelfußes, 2002, S.5

^[19] Josten/Korner, Trauma u. Berufskrankheit, Supplement 2, 2001, S. 201

^[20] Richter/Thermann, Traumatologie des Rück- und Mittelfußes, 2002, S.5-6

^[21] ebd.

^[22] http://www.staatsexamen.ch/scripts/us_fuss.pdf