Die Pflegeversicherung (SGB XI). Hintergrund und Entwicklung

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Die Behandlung der Pflegebedürftigkeit im Sozialrecht vor Einführung der Pflegeversicherung

3 Die Pflegeversicherung
3.1 Geschichte der Pflegeversicherung
3.2 Durch Einführung der Pflegeversicherung verfolgte Ziele
3.2.1 Allokative Ziele und Instrumente
3.2.2 Distributive Ziele und Instrumente
3.2.3 Stabilitätspolitische Ziele
3.3 Versicherter Personenkreis
3.3.1 Versicherungspflichtige Personen
3.3.2 Befreiung von der Versicherungspflicht
3.4 Leistungen und Leistungsvoraussetzungen
3.4.1 Terminus der Pflegebedürftigkeit
3.4.2 Stufen der Pflegebedürftigkeit
3.4.3 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
3.4.4 Versicherungsleistungen
3.5 Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung
3.5.1 Organisation
3.5.2 Finanzierung

4 Empirische Daten zur Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung
4.1 Pflegestatistik 2005
4.1.1 Zum Hintergrund der Erhebung von Pflegestatistiken
4.1.2 Ergebnisse der Pflegestatistik 2005
4.2 Ausgaben für Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz
4.3 Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch

5 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Pflegedürftige im Dezember 2005

Tabelle 2: Pflegebedürftige und Vergütung

Tabelle 3: Entwicklung der sozialen Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz (Angaben in 1.000)

Tabelle 4: Entwicklung der Ausgaben und Einnahmen bei der sozialen Pflegeversicherung und Hilfe zur Pflege (in Mio. Euro)

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Versorgung der Pflegebedürftigen

Abbildung 2: Einfache Vorausberechnung der Pflegebedürftigen bis 2020

Abbildung 3: Entwicklung Empfänger/innen von Hilfe in besonderen Lebenslagen

1 Einleitung

Es dauerte gut zwanzig Jahre, bis die Pflegeversicherung von einer bloßen Problemwahrnehmung zum fünften Zweig der Sozialversicherung wurde. Das Pflegefallrisiko wurde durch die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung als allgemeines Lebensrisiko anerkannt und den vier etablierten Sozialversicherungszweigen für die Risiken Unfall, Krankheit, Alter und Arbeitslosigkeit zur Seite gestellt.^[1]

Die zunehmende Zahl der Pflegebedürftigen und die daraus entstandenen, teils erheblichen Probleme, die sich unter anderem dadurch äußerten, dass ein großer Teil der Pflegebedürftigen auf Leistungen der Sozialhilfe angewiesen war, waren Gegenstand der anhaltenden Diskussion um die notwendige Absicherung im Pflegefall. Eine Verschärfung des Pflegeproblems wurde darin gesehen, dass sich die Zahl der Pflegebedürftigen durch die demographische Entwicklung noch erhöht, die Zahl der potenziellen Pflegepersonen hingegen rückläufig ist.^[2]

Unter dem Begriff „Pflegebedürftigkeit“ ist die geminderte Fähigkeit zur Selbstbetreuung zu verstehen, es handelt sich um eine Situation der Hilflosigkeit, Unselbstständigkeit und des Autonomieverlustes. Pflegebedürftig ist, wer zur täglichen Körperpflege, Nahrungszubereitung und -aufnahme, Mobilität und Haushaltsführung nicht mehr selbstständig in der Lage ist und für einzelne oder sämtliche Verrichtungen fremde Hilfe benötigt. Diese Beeinträchtigungen können in jedem Lebensalter eintreten.^[3]

Bis es zu dem Gesetz gewordenen Modell einer sozialen Pflegeversicherung kam, standen verschiedene Alternativen zur Diskussion. Einerseits stand die Schaffung einer aus allgemeinen Steuermitteln finanzierten öffentlichen Pflegesicherung für die gesamte Bevölkerung zur Debatte, andererseits die verbindliche Pflicht zur Begründung einer privatversicherungsrechtlichen Vorsorge für das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Diese Alternativen wurden jedoch verworfen, da bei dem ersten Modell die Pflege als öffentliche, aus Steuern bezahlte Dienstleistung für jeden unentgeltlich zugänglich gewesen wäre, während die Pflegebedürftigkeit bei dem zweiten Modell nicht als soziales, sondern als privates Risiko angesehen worden wäre.^[4]

Durch die Einführung der sozialen Pflegeversicherung in ihrer heutigen Form wurde die Absicherung des Pflegerisikos umfassend reformiert. Es fand sowohl eine Expansion als auch eine Reorganisation der staatlichen sozialen Sicherung statt. Wurden die öffentlich getragenen Pflegekosten vor Einführung der Pflegeversicherung in erster Linie durch Steuern finanziert und durch die Sozialhilfeträger getragen, übernimmt dies jetzt vor allem die durch Beiträge finanzierte Pflegeversicherung. Bei Pflegebedürftigkeit erstattet die Pflegeversicherung in Abhängigkeit des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit Leistungen für häusliche, ambulante und stationäre Pflege.

In der vorliegenden Hausarbeit wird zunächst auf die Behandlung der Pflegebedürftigkeit im Sozialrecht vor Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung eingegangen. Nachdem in Kapitel 3.1 die Geschichte der Pflegeversicherung kurz dargestellt wird, werden anschließend die mit Einführung der Pflegeversicherung verfolgten Ziele beschrieben (Kapitel 3.2). Dabei wird analysiert, wie sich das Gesetz auf die Versorgung der Pflegebedürftigen auswirkt (allokative Wirkungen), wer von den neuen Leistungen profitiert (distributive Effekte) und wie sich Ausgaben, Beitragssatz- und Leistungsniveau entwickeln sollten (stabilitätspolitische Auswirkungen). Anschließend wird auf die Gestaltung der sozialen Pflegeversicherung eingegangen. Dargestellt werden der durch die Pflegeversicherung abgesicherte Personenkreis (Kapitel 3.3), die Leistungen und Leistungsvoraussetzungen (Kapitel 3.4) sowie in Kapitel 3.5 die Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung.

In Kapitel 4 werden die empirischen Daten zur Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung dargestellt. Hierbei wird zunächst auf den Hintergrund zur Erhebung von Pflegestatistiken eingegangen und anschließend auf die Ergebnisse der Pflegestatistik 2005. Im darauf folgenden Unterkapitel werden die Ausgaben für Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz betrachtet. In Kapitel 4.3 wird die Reformierung und Modernisierung des Sozialhilferechts im Dezember 2003 geschildert, wonach das Sozialhilferecht als Zwölftes Buch in das Sozialgesetzbuch eingeordnet wurde und zeitgleich das Bundessozialhilfegesetz und das Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung außer Kraft traten.

Im fünften Kapitel dieser Hausarbeit folgt abschließend die Schlussbetrachtung des Themas.

2 Die Behandlung der Pflegebedürftigkeit im Sozialrecht vor Einführung der Pflegeversicherung

Die Absicherung gegen das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit erfolgte bis zur Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung im Jahr 1995 überwiegend aus Eigenmitteln der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen.^[5] Der „Pflegefall“ war bis zu diesem Zeitpunkt aus dem Sozialversicherungssystem der Bundesrepublik Deutschland ausgegrenzt, lediglich der „Krankheitsfall“ war bei den Krankenkassen versichert. Ausnahmen stellten für ihren Regelungsbereich die gesetzliche Unfallversicherung^[6], das Recht der sozialen Entschädigung^[7] sowie ambulante Leistungen dar, die bei Vorliegen von Schwerpflegebedürftigkeit gewährt wurden. Begründet wurde dies dadurch, dass bei einem Krankheitsfall eine ärztliche Behandlungsbedürftigkeit bzw. -zugänglichkeit bestünde, während für den Pflegefall Therapieresistenz unterstellt wurde. „Pflegebedürftigkeit“ wurde dadurch definiert, existenziell auf die ständige persönliche Hilfe anderer Menschen angewiesen zu sein, da die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Lebensalltag (wie Essen und Trinken oder Körperpflege) nicht mehr selbstständig bewältigt werden können.^[8]

Eine klare Differenzierung zwischen „Krankheitsfall“ und „Pflegefall“ war trotz der Kriterien „Therapieresistenz“ und „ständige persönliche Hilfe“ jedoch schwierig. Ob ein Patient als Krankheits- oder Pflegefall betrachtet wurde, war in hohem Ausmaß eine Entscheidungsfrage, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die häufigste Ursache der Pflegebedürftigkeit eine vorausgegangene Krankheit ist. So wurden Patienten mit einheitlichem Krankheitsbild – abhängig von den Gutachtern – in einem Fall als Krankheitsfall und in einem anderen Fall als Pflegefall eingestuft.

Bekamen Pflegepatienten bescheinigt, dass sie keiner ärztlichen Behandlung mehr zugänglich und auch nicht heilungs- oder besserungsfähig waren, wurden sie aus der Krankenversicherung ausgegrenzt und zum Pflegefall erklärt, mit dem die Kassen nach der Gesetzeslage nicht weiter belastet werden konnten.^[9]

Wer als pflegebedürftig eingestuft wurde, musste die entstehenden Kosten also mit eigenen finanziellen Mitteln bestreiten. Reichten diese und die der Angehörigen nicht aus, übernahm die Sozialhilfe die Finanzierung der Pflegeleistungen.^[10] Die Pflegehilfen des Sozialamtes zählen zu den „Hilfen in besonderen Lebenslagen“. Hilfen nach dem Bundessozialhilfegesetz sind immer abhängig von den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Betroffenen. Die Sozialhilfe wird lediglich dann gezahlt, wenn das regelmäßige Einkommen und die Ersparnisse nicht ausreichend hoch sind, um den Lebensunterhalt bzw. den Pflegebedarf zu decken.^[11] War die „Hilfe zur Pflege“ als Teil der Sozialhilfe ursprünglich als „letztes Netz“ konzipiert worden, entwickelte sie sich in der stationären Pflege zu Regelabsicherung. Da hier besonders hohe Kosten anfallen, war rund ein Drittel der im Heim untergebrachten Pflegebedürftigen auf Sozialhilfe angewiesen.^[12]

Diese Umstände führten zu einem doppelten Gerechtigkeitsproblem: Zum einen wurden Pflegebedürftige, die zuvor jahrzehntelang Beiträge an die Sozialversicherungsträger gezahlt hatten, zu Sozialhilfeempfängern und zum anderen stiegen die Ausgaben zur „Hilfe zur Pflege“, die im Rahmen der Sozialhilfe gewährt wurden. So wurde die ursprünglich als nachgelagerte Unterstützung gedachte Sozialhilfe bei der Finanzierung von Pflegefällen zu einer „Quasi-Versicherung“.^[13]

Die Sozialhilfeträger hatten entsprechende Ausgaben zu verzeichnen, deren Anstieg deutlich schneller verlief als derjenige der Empfängerzahl. Die Ausgaben stiegen zwischen 1973 und 1993 real um das 3,7fache an, während die Zahl der Empfänger von Hilfe zur Pflege im gleichen Zeitraum nur mit dem Faktor 1,6 wuchs. Bei der Debatte um die Neuordnung der finanziellen Absicherung des Pflegerisikos kam dieser Rolle der Sozialhilfefinanzierung eine zentrale Bedeutung zu.^[14]

3 Die Pflegeversicherung

3.1 Geschichte der Pflegeversicherung

Die soziale Pflegeversicherung als “fünfte Säule der Sozialversicherung“ blickt auf eine sehr junge Geschichte zurück. Während die Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung seit mehr als 100 Jahren bestehen und die Anfänge der Arbeitsförderung zumindest auf das Jahr 1918 zurückgehen, wurde die soziale Pflegeversicherung durch das „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ vom 26. Mai 1994 verabschiedet und trat am 01. Januar 1995 in Kraft. Zunächst wurden die Leistungen bei häuslicher Pflege am 01. April 1995 eingeführt und am 01. Juli 1996 die Vorschriften über Leistungen bei stationärer Pflege.^[15]

Dem Pflegeversicherungsgesetz gingen etwa zwanzig Jahre politischer und juristischer Diskussion voraus, ausgelöst durch ein Gutachten des Kuratoriums Deutscher Altershilfe aus dem Jahr 1974. Das Gutachten wies insbesondere auf die schwierige Abgrenzung von Krankheit und (nicht abgesicherter) Pflegebedürftigkeit hin. Hier wurde eine Schutzlücke im System der sozialen Sicherheit dargestellt, da selbst eine durchschnittliche oder überdurchschnittliche Altersrente typischerweise nicht ausreichend war (und ist), um die Kosten einer ambulanten oder gar stationären Pflege zu decken. Pflegebedürftigkeit führte auf diese Weise häufig, wie in Kapitel 2 dargestellt, zu Sozialhilfebedürftigkeit. Die Langwierigkeit der Diskussion um die Einführung einer Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit ist im Wesentlichen dadurch zu begründen, dass ungleiche Ansichten bezüglich der Organisationsform bestanden und zudem die Belastungen der Arbeitgeber durch Sozialversicherungsbeiträge vermieden bzw. in Grenzen gehalten werden sollten.^[16]

Gesetzlich geregelt ist die soziale Pflegeversicherung im Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Wie in Kapitel 3.5.1 dieser Arbeit beschrieben, wird sie von den Pflegekassen organisatorisch unter dem Dach der Krankenkassen getragen. Bei Pflegebedürftigkeit haben die Versicherten Anspruch auf häusliche, ambulante bzw. stationäre Pflege. Die Finanzierung, dargestellt in Kapitel. 3.5.2, erfolgt durch die Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber. Aufgabe der Länder ist es, leistungsfähige, qualitativ hochwertige, zahlenmäßig ausreichende und wirtschaftliche Pflegedienste zu schaffen (§ 9 SGB XI). Die Pflegekasse hat die pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen (§ 12 SGB XI).^[17]

3.2 Durch Einführung der Pflegeversicherung verfolgte Ziele

3.2.1 Allokative Ziele und Instrumente

Ein durch das Pflegeversicherungsgesetz verfolgtes allokatives Ziel liegt in der Qualitätssicherung. Dieser wurde im Sozialgesetzbuch XI zusammen mit den Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein eigenständiger Abschnitt gewidmet. Hierbei handelt es sich um den vierten Abschnitt des siebten Kapitels im SGB XI, in dem unter anderem die Verpflichtung der zugelassenen Pflegeeinrichtungen festgeschrieben wird, sich an den Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen (§ 80 Abs. 2 SGB XI). Gemäß § 80 Abs. 1 SGB XI sollen Sozialhilfeträger, Vertreter von Einrichtungen und Krankenkassen in einem Qualitätssicherungsgremium die „Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung gemeinsam vereinbaren“. Neben den allgemeinen Pflegeleistungen sind auch die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87 SGB XI) sowie die Zusatzleistungen (§ 88 SGB XI) in die Qualitätssicherung einbezogen.^[18]

Die Wahlfreiheit der Pflegebedürftigen stellt eine weitere auf Qualitätserhöhung abzielende Maßnahme dar. Dadurch, dass die Möglichkeit besteht, bei häuslicher Pflege zwischen Geld- und Sachleistungen zu wählen (§ 37 SGB XI), soll den Betroffenen mehr Autonomie eingeräumt werden und grundsätzlich die Voraussetzung dafür geschaffen werden, die optimale Auswahl an Leistungen realisieren zu können. Die wahlweise Gewährung von Geldleistungen wird jedoch gleichzeitig dadurch eingeschränkt, dass diese nur dann bewilligt werden, wenn die Pflege entweder durch Angehörige, Freunde und Nachbarn oder durch professionelle Anbieter auch tatsächlich gewährleistet wird. Auch diese Einschränkung erfolgt aus Qualitätsgesichtspunkten. Pflegebedürftige, die Geldleistungen beanspruchen, sind dazu verpflichtet, regelmäßig eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine anerkannte Pflegeeinrichtung abzurufen (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Diese Maßnahme soll der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden dienen.^[19]

Das Ziel der Qualitätssteigerung pflegerischer Arbeit ist eng verbunden mit der Förderung der Rehabilitation. Um den Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, wirken die Pflegekassen bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden. Auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Leistungsträger im Rahmen ihres Leistungsrechts ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, dass die Pflegebedürftigkeit überwunden bzw. gemindert wird sowie eine Verschlimmerung verhindert. Dieses Ziel ist nicht nur unter menschlichen Gesichtspunkten bedeutend, sondern auch in Hinblick auf die wirtschaftlichen Folgen: Durch den Vorrang von Prävention und Rehabilitation können die negativen gesamtwirtschaftlichen Folgen, die im Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit entstehen, teilweise vermieden werden. Hierbei sind die Pflegekassen angehalten, bei den entsprechenden Leistungsträgern wie Krankenkassen und Rentenversicherungsträger dafür zu sorgen, dass die in diesem Zusammenhang zur Verfügung stehenden Möglichkeiten voll genutzt werden.^[20]

Die Erhöhung der Fähigkeit und Bereitschaft von Familienangehörigen, Nachbarn und Freunden zur häuslichen Pflege stellt ein weiteres allokatives Ziel dar. Dieser Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege soll nicht implizieren, dass stationär erbrachte Pflegeleistungen gegenüber der häuslichen Pflege als weniger human einzustufen sind oder dazu führen, dass die individuelle Pflegesituation außer Acht gelassen wird. Die Grenzen des Vorrangs häuslicher Pflege liegen dort, wo eine angemessene Versorgung nicht oder nicht mehr sichergestellt ist. Sobald der Medizinische Dienst im Rahmen der Pflegebegutachtung oder bei erforderlichen Folgeuntersuchungen (§ 18 SGB XI) Mängel feststellt oder der Pflegekasse durch von professionellen Pflegediensten durchgeführten Pflegeeinsätzen (nach § 37 Abs. 3 SGB XI) Missstände bekannt werden, sind die Möglichkeiten der Inanspruchnahme von Sachleistungen oder der Wechsel des Pflegebedürftigen in vollstationäre Pflege zu prüfen.^[21]

Für alle Ziele von zentraler Bedeutung ist die Ausgestaltung der Leistungsgewährung im Pflegeversicherungsgesetz. Um „moral hazard“^[22] zu vermeiden, wurde die Funktion der Leistungserbringung und der Leistungslizensierung konsequent getrennt. So bemessen sich die Leistungen der Pflegeversicherung für häusliche und stationäre Pflege abhängig von der von den Pflegekassen vorgenommenen Einstufung in eine von drei Pflegestufen, die auf der Grundlage eines unabhängigen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stattfindet. Diese Maßnahme soll verhindern, dass es zu einer Übernachfrage nach Pflegeleistungen kommt.

Durch die in Kapitel 3.4.4 dargestellte Ausgestaltung der Leistungshöhen wird versucht, ein weiteres zentrales Ziel zu erreichen: Der Vorrang der häuslichen vor der stationären Pflege. Zu diesem Zweck installierte der Gesetzgeber eine dreistufige Regelung, die den Vorrang der häuslichen Pflege und die Pflegebereitschaft von Verwandten und Nachbarn beinhaltet. Demgegenüber nachrangig sind Leistungen professioneller, ambulanter Dienste, die jedoch vorrangig gegenüber vollstationärer Pflege sind. Um die Einhaltung dieser Regelung sicherzustellen, wurde vereinbart, dass die Pflegebedürftigen, die die Alternative der stationären Pflege wählen, obwohl dies nach Feststellung des Medizinischen Dienstes nicht erforderlich ist, nur die Sachleistungshöhe für ambulante Dienste gemäß ihrer Pflegestufe erhalten.^[23]

3.2.2 Distributive Ziele und Instrumente

Im Gesetzgebungsprozess war die Organisationsform der Pflegeversicherung zwischen den ordnungspolitisch unterschiedlich motivierten Akteuren äußerst umstritten. Die letztlich geschaffene Finanzierungsregelung stellt einen Kompromiss zwischen der von der FDP favorisierten privaten Pflegepflichtversicherung und der von der SPD angestrebten gesetzlichen „Volksabsicherung“ dar. Wie in Kapitel 3.3.1 beschrieben wird, ist die Pflegeversicherung eine Pflichtversicherung, in deren Versicherungsschutz faktisch fast die gesamte Bevölkerung einbezogen wird. Nur rund 1 Promille der Wohnbevölkerung, die nicht krankenversichert ist, ist auch nicht pflegeversichert.^[24] Dieser Umstand ergibt sich aus einer Besonderheit der gesetzlichen Pflegeversicherung: Der Kreis der Pflichtversicherten umfasst auch solche Personen, die krankenversicherungsrechtlich privat versichert sind. Die Personen, die gegen das Krankheitsrisiko bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind, muss grundsätzlich bei dem gleichen Unternehmen eine (Pflicht-)Pflegeversicherung abschließen.^[25]

Analog zur Krankenversicherung ist die nach dem Umlageverfahren praktizierte Finanzierung durch bis zur Beitragsbemessungsgrenze einkommensproportionale Beiträge gestaltet^[26]. Auf diese Weise entrichten – bei gleichen Leistungen – einkommensstarke Personen höhere (absolute) Beiträge als einkommensschwache.

Im Hinblick auf die Regelung zur Arbeitgeberbeteiligung und zur Finanzierung hingegen unterscheiden sich die beiden Leistungssysteme.

Die verabschiedete Regelung hinsichtlich der Arbeitgeberbeteiligung sieht zwar die hälftige Finanzierung der Beiträge durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer vor, jedoch nur unter der Voraussetzung, dass ein Feiertag gestrichen wurde.^[27]

Zur Begrenzung des Finanzvolumens der Pflegeversicherung wurde bereits im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahrens eine „echte“ monistische Finanzierung der Investitionskosten, die dem Effizienzziel dienen würde und – bei entsprechendem Finanzvolumen – auch dazu betragen könnte, die Sozialhilfeträger zu entlasten, ausgeschlossen. Letztlich wurde im Pflegeversicherungsgesetz eine „unechte duale“ Finanzierung eingeführt. Dazu wurde in § 9 SGB XI festgelegt, dass die Länder zur finanziellen Förderung der Investitionskosten Einsparungen einsetzen sollen, die den Trägern der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung entstehen.^[28]

Hinsichtlich des distributiven Ziels der Entlastung der Sozialhilfeträger und der Beendigung der Sozialhilfeabhängigkeit bei eingetretener Pflegebedürftigkeit, welches im allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung an erster Stelle steht, sind großzügige Leistungshöhen wünschenswert.^[29] Da diese jedoch einer aus stabilitätspolitischer Perspektive angestrebten Begrenzung der Ausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung entgegenlaufen, wurde der Leistungskatalog vom Gesetzgeber fixiert und für einen lediglich Grund sichernden Charakter der Pflegeversicherung entschieden. In der amtlichen Begründung des Regierungsentwurfs wurde aus diesem Grund ausdrücklich eingeräumt, dass sämtliche Leistungen der Pflegeversicherung in der Höhe begrenzt und daher nicht in jedem Einzelfall Bedarfs deckend sind.^[30] Letztlich führt die Leistungsbegrenzung zu einer Abschwächung der erwähnten distributiven Ziele.

Demzufolge wird es auch in Zukunft nicht vermeidbar sein, dass die Pflegebedürftigen, die ihren Lebensunterhalt nicht eigenständig bestreiten können, von der Sozialhilfe abhängig bleiben.^[31] „Entscheidend ist aber, daß Pflegebedürftigkeit selbst keine Ursache mehr für Sozialhilfebezug sein wird.“^[32]

3.2.3 Stabilitätspolitische Ziele

Die stabilitätspolitischen Ziele nehmen bei der Ausgestaltung der Pflegeversicherung einen breiten Raum ein und standen in der letzten Phase der politischen Konsensbildung gegenüber den allokativen und distributiven Zielen im Vordergrund. Die stabilitätspolitischen Maßnahmen sollen insbesondere zu einer Verhinderung einer so genannten „Kostenexplosion“ und zu einer Begrenzung der Beitragslast beitragen. Des Weiteren sollen auch die Ausgaben für Pflege im Ganzen begrenzt werden.^[33]

Besonders die Höhe des Beitragssatzes war bereits in der Diskussion um die Gesetzentwürfe im Bundesrat ein zentraler Indikator für die Durchsetzbarkeit der Pflegeversicherung. Die letztlich geschaffene Regelung sieht einen festgeschriebenen Beitragssatz vor (§ 55 Abs. 1 SGB XI), der in der Zeit vom 01. Januar 1995 bis zum 30. Juni 1996 auf 1,0 % und ab dem 01. Juli 1996 1,7 % festgelegt wurde.^[34]

Der Zuschnitt des leistungsberechtigten Personenkreises wurde ebenfalls vornehmlich unter Berücksichtigung der stabilitätspolitischen Ziele gewählt. So ist für die Leistungsgewährung in der gesetzlichen Pflegeversicherung generell eine Beitragszahlung oder eine Familienversicherung Voraussetzung. Bei der Leistungsberechtigung wird Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (vgl. Kapitel 3.4.1) vorausgesetzt.

Auch an dieser Stelle wurden bei der konkreten Ausgestaltung die Konfliktlinien zwischen Finanz- und Sozialpolitikern deutlich: Im Hinblick auf die Kostenbegrenzung wurde einerseits ein enger Pflegebedürftigkeitsgrund bevorzugt und andererseits, aus sozialen Beweggründen, ein umfassend leistungsberechtigter Personenkreis angestrebt.

Die institutionelle Ausgabenbegrenzung stellt ein zentrales stabilitätspolitisches Instrumentarium zur Ausgabenbegrenzung in der Pflegeversicherung dar: Wie bereits oben erwähnt, sind alle Leistungen – ungeachtet des subjektiv empfundenen und/oder durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bescheinigten Bedarfs bzw. der tatsächlich anfallenden Kosten bei professioneller Pflege – nach oben begrenzt. Mit dieser Begrenzung der Leistungen ist das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Bedarfsprinzip zugunsten des Budgetprinzips aufgegeben worden. Für jeden Leistungstyp der Pflegeversicherung – der Entgeltung für professionellen Pflegekräfte bei häuslicher Pflege, dem Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen sowie der Übernahme von Aufwendungen bei teilstationärer, vollstationärer und Kurzzeitpflege – ist ein Höchstbetrag vorgeschrieben, der sich nach der Pflegestufe staffelt.

Eine Dynamisierung der Leistungen kann gemäß § 30 SGB XI im Rahmen des geltenden Beitragssatzes (§ 55 Abs. 1 SGB XI) und der sich daraus ergebenen Einnahmenentwicklung stattfinden. Hierdurch verfügt der Gesetzgeber über ein wirksames Instrument zur Feinsteuerung der Ausgaben- und Beitragssatzentwicklung.

Ein weiteres stabilitätspolitisches Ziel wurde bei der Organisierung der Träger der Pflegeversicherung verfolgt. Die Geltung des Selbstverwaltungsgrundsatzes (vgl. Kapitel 3.6.1) ist materiell dadurch eingeschränkt, dass den Pflegekassen die Festsetzung von Leistungshöhen und Beitragssatz entzogen und dem Verordnungs- beziehungsweise dem Gesetzgeber übertragen wurde.^[35]

3.3 Versicherter Personenkreis

3.3.1 Versicherungspflichtige Personen

Das Sozialgesetzbuch XI beschränkt sich nicht ausschließlich auf die Regelung von Versicherungspflicht und -freiheit, sondern erlegt darüber hinaus den von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung gesetzlich Freigestellten in den §§ 1 Abs.1 und 23 SGB XI auf, sich privat gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu versichern. Diese „Pflicht“ sollte nicht „Versicherungspflicht“ sondern „Versicherungsobligatorium“ genannt werden, da - anders als bei Anordnung der Versicherungspflicht - bei einem Versicherungsobligatorium die Versicherung nicht unmittelbar durch Gesetz zustande kommt. Der Betroffene des Versicherungsobligatoriums hat vielmehr den Versicherungsschutz selbstständig durch Abschluss eines privatrechtlichen Versicherungsvertrags herbeizuführen. Dieses Obligatorium gründet im öffentlichen Recht und kann aus diesem Grund von der Pflegekasse durch einen Verwaltungsakt durchgesetzt werden. Über das Bestehen und die Erfüllung des Obligatoriums entscheiden die Sozialgerichte.^[36]

Die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung kann unterteilt werden in die Versicherungspflicht für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (§§ 20 und 25 SGB XI), der Versicherungspflicht für sonstige Personen gemäß § 21 SGB XI und der Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherung gemäß § 23 SGB XI.^[37]

3.3.1.1 Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Versicherungspflicht bzw. das Versicherungsobligatorium der sozialen Pflegeversicherung folgt der Versicherungspflicht in der sozialen Krankenversicherung. Denn alle versicherungspflichtigen und freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind in der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI kraft Gesetzes versichert. Nach § 48 Abs. 1 SGB XI ist ausschließlich die Pflegekasse zuständig, die bei der jeweiligen Krankenkasse errichtet worden ist, wodurch ein Kassenwechsel lediglich zusammen mit der Krankenkasse möglich ist.^[38] Inhaltlich und im Wortlaut weitgehend schließt sich § 20 SGB XI an die Regelung der Versicherungspflicht in § 5 SGB V an. Daher sind zunächst gemäß § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI alle Arbeiter und Angestellte mit einem Arbeitsentgelt unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie Auszubildende von der Versicherungspflicht erfasst, was § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V entspricht. Aus diesem Grund kann auf die Ausführungen zur Krankenversicherung hinsichtlich der Voraussetzungen für das Bestehen eines entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses verwiesen werden.

[...]

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^[1] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 102 f

^[2] Vgl. Sievering (1996), S. 1 f.

^[3] Vgl. Eichenhofer (2004), S. 209.

^[4] Vgl. Rothgang (1997), S. 18 f.

^[5] Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45.

^[6] Siehe § 44 SGB VII.

^[7] Siehe für die Kriegsopferversorgung § 35 VG, für den Lastenausgleich § 276 LAG.

^[8] Vgl. Pihan (1996), S. 8.

^[9] Vgl. Pihan (1996), S. 8.

^[10] Vgl. Pihan (1996), S. 8 f.

^[11] Vgl. Keller (2000), S. 99.

^[12] Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45.

^[13] Vgl. Pihan (1996), S. 8 f.

^[14] Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45 f.

^[15] Vgl. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (2004), S. 8.

^[16] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 102 f.

^[17] Vgl. Eichenhofer (2004), S. 212.

^[18] Vgl. Rothgang (1997), S. 26.

^[19] Vgl. Rothgang (1997), S. 26 f.

^[20] Vgl. Hübsch/Meindl (2002), S. 85.

^[21] Vgl. Hübsch/Meindl (2002), S. 75.

^[22] Englisch: moralische Versuchung (Dieser Begriff beschreibt die Gefahr einer Verhaltensänderung nach dem vermeintlichem Wegfall eines Risikos), vgl. ohne Autor (2007).

^[23] Vgl. Rothgang (1997), S. 28 f.

^[24] Vgl. Rothgang (1997), S. 30 f.

^[25] Vgl. § 23 Abs. 1 SGB XI.

^[26] Vgl. § 54 Abs. 2 SGB XI.

^[27] Vgl. Rothgang (1997), S. 31 ff.

^[28] Vgl. Rothgang (1997), S. 32.

^[29] Vgl. Rothgang (1997), S. 32 f.

^[30] Vgl. Rothgang (1997), S. 33.

^[31] Vgl. Rothgang (1997), S. 33.

^[32] Rothgang (1997), S. 33.

^[33] Vgl. Rothgang (1997), S. 33.

^[34] Vgl. Rothgang (1997), S. 33 f.

^[35] Vgl. Rothgang (1997), S. 35 ff.

^[36] Vgl. Eichenhofer (2004), S. 212 f.

^[37] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 104.

^[38] Vgl. Besche (2003), S. 10 f.