Der Bedarf an psychosozialer Begleitung bei Patientinnen mit Mammakarzinom

INHALTSVERZEICHNIS

Kapitel 1: Einleitung

Kapitel 2: Medizinische Grundlagen und Therapie des Mammakarzinoms
2.1 Diagnose
2.2 Klassifikation des Tumors
2.3 Medizinische Therapie
2.3.1 Operative Therapie
2.3.2 Adjuvante Therapien: Chemotherapie
2.3.3 Adjuvante Therapien: Endokrine Therapie
2.3.4 Adjuvante Therapien: Radiotherapie
2.3.5 Rekonstruktion/ Wiederaufbau
2.3.6 Nachsorge
2.3.7 Rehabilitation

Kapitel 3: Psychopathologische Komorbidität bei Brustkrebs
3.1 Häufige Störungsbilder bei Mammakarzinom
3.1.1 Depression
3.1.2 Angststörungen
3.1.3 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
3.1.4 Anpassungsstörungen
3.2 Bedarfserhebung durch Screening und Diagnostik
3.3 Prädiktoren für psychische Morbidität bei Brustkrebspatientinnen
3.4 Krankheitsverarbeitung
3.5 Gestaltung therapeutischer Angebote
3.5.1 Ziele und Inhalte therapeutischer Angebote
3.5.2 Zeitpunkt therapeutischer Angebote
3.5.3 Akzeptanz und Inanspruchnahme therapeutischer Angebote
3.5.4 Wirksamkeit therapeutischer Begleitangebote

Kapitel 4: Zielsetzung und Fragestellungen

Kapitel 5: Methodik
5.1 Datenerhebung
5.2 Fragebogen
5.3 Telefoninterview
5.4 Ergänzende medizinische Informationen
5.5 Auswertung der Daten

Kapitel 6: Ergebnisse
6.1 Beschreibung der Telefonstichprobe
6.1.1 Demographische Daten der Telefonstichprobe
6.1.2 Medizinische Daten
6.1.3 Psychologische Daten
6.1.4 Unterschiede zwischen Telefonstichprobe und Fragebogenstichprobe
6.2 Reihenfolgeeffekt der Screeninginstrumente
6.3 Unterschiede nach Zeitpunkt der Befragung
6.4 Wunsch nach psychosozialer Begleitung
6.4.1 Konstanz des Wunsches über den Untersuchungszeitraum
6.4.2 Unterschiede aufgrund psychischer Belastungen
6.4.3 Unterschiede aufgrund medizinischer Charakteristika und körperlicher Belastungen
6.5 Wie soll ein bedarfsgerechtes psychosoziales Angebot nach Ansicht der Patientinnen aussehen?
6.5.1 Gewünschter Zeitpunkt des Beratungsangebotes
6.5.2 Themen des Beratungsangebotes
6.5.3 Form der Begleitung
6.5.4 Ansprechpartner
6.5.5 Bewältigungsressourcen

Kapitel 7: Diskussion

Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Anhang
A-1: Fragebogen
A-2: Leitfaden Telefoninterview
A-3: Wunsch nach Begleitung im Fragebogen im Vergleich mit Screening-Werten

Kapitel 1: Einleitung

Die Diagnose Brustkrebs stellt für alle Betroffenen eine äußerst belastende Situation dar. Zur existentiellen Angst vor der potentiell tödlichen Erkrankung kommen häufig Ängste vor körperlicher Entstellung durch eine eventuelle Amputation der Brust sowie damit verbundene Ängste vor Verlust sexueller Attraktivität oder Libidoverlust hinzu. Bis zu einem Drittel der Frauen entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung behandlungsbedürftige komorbide psychopathologische Auffälligkeiten. Depression, Angststörungen und Anpassungsstörungen stellen die häufigsten komorbiden psychischen Erkrankungen dar, die zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität führen können. Dennoch wird bislang eher selten von Seiten der behandelnden Ärzte ein psychologisches Begleitangebot vermittelt. Einerseits fokussiert die Versorgung im Akutkrankenhaus auf die medizinische Therapie, andererseits wird das Ausmaß komorbider psychischer Störungen von Seiten der behandelnden Ärzte überwiegend unterschätzt. Es gibt bislang zwar einige wenige Leitlinien und Konzepte zur Integration psychotherapeutischer Angebote in den medizinischen Therapieverlauf. Diese erscheinen jedoch für die Praxis noch nicht als ausreichend. Auch in der Akzeptanz der vorgehaltenen Angebote zeigen sich Schwierigkeiten: Nur wenige der Frauen, die ihren Wunsch nach Unterstützung ausdrückten, nehmen entsprechende Angebote wahr.

Ziel dieser explorativen Pilotstudie ist es, den Wunsch betroffener Frauen nach psychosozialen Unterstützungsangeboten genauer zu untersuchen. Es wird mit Hilfe zweier Screening-Fragebögen (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS-D, Gesundheitsfragebogen für Patienten – PHQ-D) geprüft, ob sich die Frauen gemäß ihres Wunsches nach Begleitangeboten in ihrer psychischen Belastung unterscheiden. Damit verbunden ist die Frage nach der Zuverlässigkeit bzw. Aussagekraft des subjektiven Wunsches: Es wird untersucht, ob diejenigen Frauen, die ein Begleitangebot wünschen, dieses aus fachlicher Sicht auf der Grundlage der Screening-Ergebnisse auch benötigen. Oder anders formuliert: Entscheiden sich die Frauen aufgrund der selbst wahrgenommenen Belastung auch aus fachlicher Sicht entsprechend der Screening-Ergebnisse passend für oder gegen ein Unterstützungsangebot? Weiter wird dargestellt, wie viele der Frauen, die im Krankenhaus ein Begleitangebot wünschen, diesen Wunsch auch 4-6 Wochen nach ihrem Klinikaufenthalt noch äußern. Es wird geprüft, ob diese Gruppe von Frauen mit konstantem Wunsch nach psychosozialen Begleitangeboten anhand ihrer Screening-Werte identifiziert werden kann. Abschließend werden die Vorstellungen dieser Frauen zu den Rahmenbedingungen für psychosoziale Begleitangebote erhoben und eine Möglichkeit für die Integration der Angebote in den Ablauf der akutklinischen Behandlung erarbeitet.

In Kapitel 2 dieser Arbeit wird zunächst ein Überblick über die medizinischen Grundlagen von Diagnose und Tumorklassifikation bis zu Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms gegeben. Kapitel 3 beschreibt Studien zur psychopathologischen Komorbidität bei Brustkrebs. Es wird die Erhebung des Begleitungsbedarfs durch Screening und Diagnostik diskutiert und ein Überblick über bislang bekannte Prädiktoren für psychopathologische Komorbidität gegeben. Weiter werden Studien zur Krankheitsverarbeitung sowie zur Akzeptanz und Gestaltung psychosozialer Begleitangebote vorgestellt. Die Zielsetzung dieser Studie sowie die Fragestellungen werden in Kapitel 4 beschrieben. Die methodische Vorgehensweise mit Hinweisen zu den eingesetzten Fragebögen und deren Auswertung findet sich in Kapitel 5, die Ergebnisse schließlich in Kapitel 6. Diese werden in Kapitel 7 zusammenfassend diskutiert und mit den in den Einleitungskapiteln beschriebenen Studienergebnissen verglichen.

Kapitel 2: Medizinische Grundlagen und Therapie des Mammakarzinoms

Das Mammakarzinom stellt eine maligne Wucherung der weiblichen Brustdrüse dar. Mit jährlich etwa 46.000 - 50.000 Neuerkrankungen in Deutschland und damit 24% aller Malignomneuerkrankungen bei Frauen ist das Mammakarzinom die häufigste Krebserkrankung der Frau (vgl. Kreienberg u.a. 2006b, Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland 2004). Etwa jede zehnte Frau muss damit rechnen, im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63,9 Jahren, wobei mehr als die Hälfte aller Mammakarzinome im Alter von über 60 Jahren und ein Drittel über 70 Jahren diagnostiziert wird. Bei etwa 40% aller Fälle wird der Tumor noch in den prognostisch günstigen Stadien 0 und I diagnostiziert (vgl. Albert u.a. 2006, siehe auch Tabelle 2-2).

Es können auch Männer an Brustkrebs erkranken (vor allem bei einer Mutation des BRCA2-Gens). Allerdings ist deren Zahl mit 1:100 im Verhältnis zu Frauen bedeutend geringer (vgl. Deutsche Krebshilfe e.V. 2005, Thomssen 2005). In der vorliegenden Studie werden ausschließlich Frauen mit Brustkrebs betrachtet.

Pro Jahr sterben in Deutschland etwa 18.000 Frauen an Brustkrebs – im Alter zwischen 35 und 55 Jahren stellt dies bei Frauen die häufigste Todesursache dar. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 77%. Während in den letzen 15 Jahren ein Rückgang der Mortalität um 20% verzeichnet werden konnte steigt jedoch die Inzidenz vor allem bei Frauen über 50 – wie in allen westlichen Ländern – weiter an (vgl. Thomssen 2005). Deutschland nimmt momentan lediglich einen mittleren Rang bezüglich der Überlebensrate bei Brustkrebs in der westlichen Welt ein (vgl. Kreienberg u.a. 2006b).

Die Bestimmung von Risikofaktoren ist aufgrund der langen Latenzzeit zwischen Erstauftreten einer karzinomatösen Entwicklung und Diagnose schwierig. Bekannte Risikofaktoren sind (vgl. Kreienberg u.a. 2006b, Thomssen 2005):

- Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit dem Alter an. Die altersspezifische Inzidenz liegt zwischen 50 und 70 Jahren um den Faktor 5 höher als bei Frauen im Alter zwischen 35 und 40 Jahren.
- Hereditäres Risiko: Ist bereits eine Verwandte ersten Grades (Mutter, Schwester) erkrankt, so erhöht sich das Risiko um den Faktor 3 - 4, bei einer Mutation im BRCA-Gen um das 7 – 8-fache im Vergleich zu einer familiär nicht belasteten Frau.
- Beim Vorliegen einer früheren Erkrankung ist das Risiko für eine erneute Erkrankung (Rezidiv) etwa um das 5-fache erhöht.
- Übergewicht und Alkoholgenuss, aber auch fett- und kalorienreiche Ernährungsgewohnheiten scheinen das Risiko zu steigern.
- Eine späte erste Geburt, geringe Kinderzahl und verringerte Stillzeiten heben das Risiko.
- Durch eine frühe Menarche und späte Menopause wird die hormonelle Exposition des Brustgewebes verlängert (v.a. Östrogen scheint dabei eine zentrale Rolle zu spielen) und das Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms steigt.
- Der Einfluss einer Hormonsubstitutionstherapie auf das Erkrankungsrisiko wird ebenfalls diskutiert.

Der Einfluss psychologischer Faktoren auf die Entstehung von Tumoren ist unklar. Es konnte zwar gezeigt werden, dass beispielsweise Stress, fehlende soziale Unterstützung und Depressivität das Immunsystem beeinflussen (vgl. Fegg u.a. 2005, Ehlert 2003; siehe auch Kapitel 3.4 ). Dennoch erlaubt der derzeitige Wissensstand keine Schlüsse auf Zusammenhänge zwischen psychosozialen Belastungen und der Entstehung von Krebs (vgl. Kruse u.a. 2003). Umgekehrt kann ein klinisch relevanter Erfolg von Entspannungsverfahren auf das Tumorverhalten ebenfalls nicht belegt werden (vgl. Fegg u.a. 2005).

Auch die seit den 70er Jahren intensiv geführte Diskussion um einen Zusammenhang zwischen Persönlichkeitstyp und Krebserkrankung gilt heute zumindest empirisch als überholt. Zwar erschien das Konzept der Typ-C-Persönlichkeit^[1] zunächst als relativ aussichtsreich, es konnte jedoch bislang prospektiv kein Zusammenhang nachgewiesen werden. Vermutlich muss in der Ausprägung dieses Persönlichkeitstyps eher eine fehlangepasste Reaktion auf die Erkrankung gesehen werden, die sich nur in retrospektiven Studien als Rückschaufehler zeigt (vgl. Fegg u.a. 2005, Ehlert 2003).

Eine Verringerung der Inzidenz durch eine Änderung von Verhaltensmustern erscheint wenig erfolgversprechend, da die starken Risikofaktoren (Alter und hereditäre Belastung) nicht beeinflussbar sind. Daher muss eine primäre Prävention aus momentaner Sicht auf medizinische Möglichkeiten fokussieren (z.B. mit Hilfe medikamentöser Östrogenrezeptormodulatoren; vgl. Kreienberg u.a. 2006b). Um die Mortalität zu reduzieren scheint das größte Potential bei einer Verbesserung der Früherkennung (sekundäre Prävention) zu liegen. Schätzungen sagen eine Mortalitätssenkung um mindestens 30% nach 10 Jahren sowie durch die Erkennung von Brustkrebsvorstufen eine Senkung der Inzidenz um 10% voraus (vgl. Albert u.a. 2006). Daher wurde 2004 ein bundesweites und flächendeckendes Screening-Programm nach den Grundsätzen der europäischen Leitlinien für Frauen ab 50 Jahren eingeführt (vgl. Gibis u.a. 2006, Albert u.a. 2006). Hierbei kommt die Mammographie (vgl. Kapitel 2.1 ) als Screening-Methode zum Einsatz. Aber auch auf eine qualitative Optimierung der Versorgungskette mit fachübergreifenden Kooperationen durch die Etablierung der S3-Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau (vgl. Deutsche Krebsgesellschaft 2004) wird große Hoffnung gesetzt.

2.1 Diagnose

Die Mammographie – eine Röntgenuntersuchung der Brust – ist das wichtigste bildgebende Verfahren der Tumorfrüherkennung sowie der -nachsorge. Sie zeichnet sich neben geringen Kosten durch eine gute und rasche Verfügbarkeit sowie hohe Zuverlässigkeit bei Früherkennung und Differenzierung von gutartigen Läsionen aus und ist daher für das 2004 gestartete Screening-Programm optimal geeignet (vgl. oben). Aber auch bei der weiteren diagnostischen Abklärung bereits tastbarer Tumore wird die Mammographie eingesetzt (vgl. Rieber u.a. 2006).

Weiter ist für eine möglichst frühzeitige Diagnose des Mammakarzinoms die (Selbst-) Tastuntersuchung der Brust wichtig. Frauen ab dem 30. Lebensjahr sollten einmal monatlich nach vorheriger Anleitung ihrer Frauenärztin ihre Brust abtasten und auf Veränderungen untersuchen. Bislang werden noch über 80% der Gewebeveränderungen von den Frauen selbst entdeckt (vgl. Kreienberg u.a. 2006b). Des Weiteren sollte diese Untersuchung einmal jährlich durch die Frauenärztin vorgenommen werden – vor allem bei Vorhandensein von Risikofaktoren. Die Tastuntersuchung kann jedoch keine zuverlässige Diagnose liefern. So kann nicht zwischen gutartigen knotigen Veränderungen des Brustgewebes und malignen Veränderungen unterschieden werden. Etwa 80% der auf diesem Wege entdeckten Veränderungen sind gutartig (vgl. Deutsche Krebshilfe e.V. 2005). Vor allem bei jüngeren Frauen, deren Drüsenkörper noch sehr dicht ist, ist die Tastuntersuchung der Mammographie teilweise überlegen (vgl. Rieber u.a. 2006).

Weitere bildgebende Verfahren der Diagnostik sind Ultraschall und Magnetresonanzmammographie, die als additive Verfahren zur Mammographie vornehmlich der Differentialdiagnostik dienen.

Überwiegend wird trotz aller nichtinvasiven diagnostischen Verfahren eine histologische Abklärung vorgenommen. Dazu wird eine Biopsie durchgeführt und das entnommene Gewebe histologisch untersucht. Da dies jedoch einen invasiven Eingriff darstellt sind auch Komplikationen zu erwarten – dieses Risiko wird auf etwa 3 - 17% geschätzt, wobei als die häufigste Komplikationsart Hämatome angegeben werden. Die Gefahr einer Verschleppung maligner Zellen wird inzwischen als eher gering angesehen – diese scheinen die räumliche Dislokation nicht zu überleben. Allerdings bleibt auch bei der Biopsie ein Restrisiko einer falschen Diagnose (v.a. einer Unterschätzung des Tumorstatus). Die falsch-negativ-Rate schwankt je nach angewandter Biopsieart zwischen 1,2 - 4% (vgl. Rieber u.a. 2006).

Die Information der Patientin über die Diagnose ist alleinige Aufgabe des Arztes und sollte erst dann erfolgen, wenn alle Teilbefunde vorliegen. Dies sollte derjenige Arzt übernehmen, der auch die gesamte Behandlung planen und die Patientin durch die Therapie begleiten wird. Die Diagnosemitteilung sollte in einem vorab angekündigten, gut vorbereiteten, ungestörten und vertraulichen Gespräch erfolgen, für welches sich der Arzt entsprechend Zeit reserviert und für Fragen zu Diagnose, Heilungschancen, Therapiemöglichkeiten und deren möglichen Nebenwirkungen zur Verfügung steht. Viele Frauen wünschen sich, dass deren Partner/ Familie in die Diagnostik mit einbezogen werden. Eine offene Information über die Diagnose ist heute Standard – dies wünschen sich so auch die meisten Patientinnen. Dabei hat sich ein individuelles Vorgehen als günstig erwiesen: Während jüngere und gebildetere Patientinnen das partnerschaftliche Kooperationsmodell der „shared decision“ bevorzugen, passt ein bestimmenderes Vorgehen eher zu älteren, weniger gebildeten Frauen (vgl. Köhle u.a. 2006).

2.2 Klassifikation des Tumors

Eine genaue histologische Differenzierung des Tumortyps auf der Grundlage des Biopsie-Präparates stellt die Grundlage für Prognose und Therapie dar. Diagnostische Basis ist die von der Weltgesundheitsorganisation vorgelegte Klassifikation der Mammakarzinome (WHO 2003).

Karzinome werden in zwei Hauptgruppen unterteilt: Nichtinvasive sowie invasive Karzinome (vgl. Mitze 2006a, 2006b). Zu den nichtinvasiven Karzinomen gehören das Carcinoma lobulare in situ (LCIS) sowie das intraduktale Karzinom (DCIS). Beide stellen noch keine akute Bedrohung dar und können keine Metastasen bilden, gehen aber zum Teil in die bedrohliche Form eines invasiven Karzinoms über (DCIS entwickelt sich zu 30-50% innerhalb von 4-10 Jahren zu einem invasiv-duktalen Karzinom). Während ein DCIS in der Regel operativ entfernt wird kann darauf bei LCIS unter kontinuierlicher Überwachung i.d.R. verzichtet werden.

Die invasiven Karzinomtypen können in rezeptorpositive und rezeptornegative Typen unterteilt werden. Die Rezeptoren für die Hormone Östrogen bzw. Progesteron auf der Zelloberfläche beeinflussen das Zellwachstum. Sind sie vorhanden, kann eine Hormontherapie (endokrine Therapie) durchgeführt werden. Der häufigste Mammakarzinomtyp der invasiven Form ist mit 60-70% das invasiv-duktale Mammakarzinom, welches in den meisten Fällen brusterhaltend operiert werden kann.

Da die verschiedenen Karzinomtypen unterschiedliche Eigenschaften aufweisen, liefert nur eine genaue Typisierung der Tumorzellen zuverlässige Aussagen über die prädiktiven Faktoren. Dies sind therapierelevante Faktoren, die eine Resistenz oder Sensitivität des Tumors auf eine jeweilige Therapie anzeigen können sowie Aussagen über das Metastasenrisiko und die Ausbreitungsgeschwindigkeit liefern. Ideale prädiktive Faktoren würden helfen, die optimale Form der adjuvanten Therapie auszuwählen um damit sowohl eine belastende Über- als auch risikoreiche Untertherapie zu vermeiden.

Das histologische Grading dient der Subklassifizierung des Karzinomtyps und damit einer spezifischeren Prognoseerstellung. Im Grading werden drei Merkmale des Karzinoms (Tubulusbildung, Kernpleomorphie und Mitoserate) beurteilt und die Gradingstufen 1 bis 3 zugewiesen. Während Stufe 1 eine relativ gute Prognose darstellt ist diese für Stufe 3 schlecht. Allerdings liefert das Grading nur für den histologischen Typ des invasiv-duktalen Mammakarzinoms eine zuverlässige prognostische Aussage (vgl. Mitze 2006a).

Neben der histologischen Typbestimmung wird der Tumor in die TNM-Klassifikation eingeordnet. Dies kann jedoch erst nach der Tumorausschneidung auf einer sicheren Grundlage erfolgen (mit Hilfe bildgebender Verfahren ist lediglich eine grobe Einschätzung der Klassifikation möglich). Dabei wird die Größe des Tumors (T), der Lymphknotenstatus (N) sowie das Vorhandensein von Fernmetastasen (M) beurteilt (vgl. Tabelle 2-1). Diese Beurteilung kann ggf. in weitere Unterkategorien unterteilt werden (pTNM-Klassifikation – vgl. Mitze 2006a).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2-1: TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms (vgl. Mitze 2006a:17)

Gegenwärtig gilt der histologische Lymphknotenstatus (N, Nodalstatus) als wichtigster Prognosefaktor^[2] für den Verlauf der Erkrankung: Je mehr Lymphknoten befallen sind, desto ungünstiger die Prognose. Die Größe des Primärtumors (T) weist einen positiven Zusammenhang mit der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bzw. der Überlebensrate auf. Ebenfalls steigt mit der Tumorgröße die Wahrscheinlichkeit, dass die axillären Lymphknoten befallen sind. Schließlich wird das Vorhandensein von Fernmetastasen (M) beurteilt – sind diese nachweisbar ergibt sich daraus eine äußerst ungünstige Prognose (vgl. Mitze 2006a, Müller u.a. 2006a). Ein Ausschluss von Fernmetastasen ist jedoch äußerst schwierig, daher findet sich in der Klassifikation meist der Vermerk Mx (Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden). Sowohl bei Prognose- als auch prädiktiven Faktoren gibt es jedoch noch Erkenntnisbedarf: Keiner der etablierten Faktoren ist momentan alleine oder in Kombination mit anderen in der Lage, die Prognose nodalnegativer Patientinnen adäquat einzuschätzen und damit eine Überbehandlung vermeiden zu helfen (vgl. Müller u.a. 2006a).

Auf der Grundlage dieser prognostischen Aussagen der TNM-Klassifikation lassen sich nach UICC (Union International Contre Cancer; vgl. Possinger u.a. 2000) fünf Krankheitsstadien definieren (vgl. Tabelle 2-2). Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass in der aktuellen Diskussion dem Status der regionären Lymphknoten teilweise größere Bedeutung beigemessen wird als es in dieser Stadieneinteilung zur Geltung kommt. Dennoch scheint diese Stadieneinteilung momentan am besten geeignet, eine Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung zu liefern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2-2: Allgemeine Stadieneinteilung nach UICC (Possinger u.a. 2000:457)

Neben den Tumoreigenschaften spielt jedoch auch das Alter bei der Erkrankung eine wichtige Rolle. Allgemein gilt ein Mammakarzinom, welches vor der Menopause auftritt, im Vergleich zu einem postmenopausalen Mammakarzinom als prognostisch schlechter (vgl. Möbus u.a. 2006).

2.3 Medizinische Therapie

Die medizinische Therapie lässt sich in operative und adjuvante bzw. neoadjuvante Therapie unterteilen. Die lokal invasive Bekämpfung des Tumors durch Exzision bei der operativen Therapie stellt die Grundlage für weitere adjuvante Therapien dar. Ziel ist es, den gesamten Tumor unter Einschluss eines Sicherheitssaums aus gesundem Gewebe zu entfernen. Dabei wird bereits bei der Primäroperation die spätere Rekonstruktion der Brust beachtet und evtl. bereits angelegt. Die neoadjuvante Therapie (welche bereits vor der operativen Therapie appliziert wird) verfolgt das Ziel, eine in vivo Sensitivitätstestung der Tumorzellen auf die Medikamente durchzuführen und evtl. eine Verkleinerung des Tumors zu erreichen. Dadurch können ggf. bessere Ausgangsbedingungen für die operative Therapie geschaffen werden. Durch eine adjuvante Therapie im Anschluss an die operative Therapie sollen evtl. verbliebene Mikrotumore und Metastasen bekämpft und so einem Rezidiv vorgebeugt werden.

Während die operative Therapie eine lokal begrenzte Therapie darstellt sind die adjuvanten Formen systemische, d.h. den ganzen Körper einbeziehende Therapien. Die Radiotherapie nimmt dabei eine Zwischenstellung ein: Mit Hilfe heutiger Technik ist es möglich, die Bestrahlung sehr genau auf die Zielbereiche zu fokussieren, so dass möglichst wenig gesundes Gewebe mit einbezogen wird.

2.3.1 Operative Therapie

Die operative Therapie verfolgt zwei konfligierende Ziele: Primäres Ziel muss es sein, den Tumor komplett mit ausreichendem Sicherheitssaum im Gesunden zu entfernen. Gleichzeitig soll jedoch möglichst wenig Gewebe entnommen werden, um so die psychische Belastung der betroffenen Frau durch die als entstellend wahrgenommene Operation möglichst gering zu halten.

In etwa 70% aller Fälle ist eine Brusterhaltende Therapie (BET) möglich. Dabei wird lediglich der Tumor operativ en bloc mit ausreichendem Mantel aus umliegendem unauffälligen Gewebe entfernt (Tumorektomie, Lumpektomie; vgl. Schulz-Wendtland u.a. 2006). Bei größeren Tumoren müssen u.U. größere Teile der Brust entfernt werden (Segmentresektion, Quadrantektomie). Ob eine BET möglich ist hängt von Typ und Größe des Tumors ab: lokal begrenzte, nichtinvasive Karzinome sowie invasive Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen sind dann geeignet, wenn die Resektionsränder im gesunden Gewebe verlaufen (vgl. Kreienberg u.a. 2006c). Bei einer brusterhaltenden Therapie ist eine anschließende adjuvante Therapie (i.d.R. Radiotherapie) nötig, um evtl. verbliebene Mikrotumore zu zerstören.

Bei etwa 15% aller Fälle muss jedoch bereits aufgrund des histologischen Befundes (z.B. bei weit fortgeschrittenem invasivem Lokalbefund, Hautbefall oder Tumoreinbruch in die Muskulatur) eine Mastektomie (Amputation, Ablatio) vorgenommen werden. Bei weiteren 15% stellt sich im Laufe der operativen Therapie heraus, dass die geplante BET so nicht durchgeführt werden kann und eine Mastektomie notwendig wird (vgl. Kreienberg u.a. 2006c). Dabei wird der gesamte Brustdrüsenkörper entfernt. Die Brustmuskeln werden jedoch soweit möglich belassen. Die Schnittführung sollte bereits so geplant werden, dass sowohl ein primärer als auch sekundärer Wiederaufbau der Brust ein ästhetisch gutes Bild erzielen kann.

Mit der Entscheidung für oder gegen eine Mastektomie gehen die Frauen höchst unterschiedlich um. Während manche sich aus Angst vor einem Rezidiv vehement dafür aussprechen können andere die Vorstellung nicht ertragen, dass ihre Brust amputiert wird (vgl. Heckl u.a. 2006).

Die Entfernung der axillären Lymphknoten stellt einen unverzichtbaren Bestandteil der operativen Primärtherapie dar – lediglich bei präinvasiven Läsionen (z.B. DCIS) kann darauf teilweise verzichtet werden. Dabei werden vom Tumorherd ausgehend in Richtung des Lymphabflusses zunächst die sogenannten Wächter- oder Sentinellymphknoten entfernt und histologisch untersucht. Bei einem klinischen Befall müssen weitere entfernt werden (klassische Axilladissektion). Da als Folgeprobleme Sensibilitätsstörungen (27%), Schmerzen (23%), Einschränkungen der Beweglichkeit (22%) und der Kraft (18%) sowie Ödeme (22%) auftreten können (vgl. Kreienberg u.a. 2006c) wird versucht, möglichst viele Lymphknoten zu erhalten. Aber auch hier gilt es, mögliche Risiken weitestgehend auszuschließen.

Im Anschluss an die operative Therapie verbleiben für etwa 3-4 Tage Saugschläuche in der Wunde, um Nachblutungen oder Ansammlungen von Gewebewasser zu verhindern. Etwa 8-10 Tage nach der Operation werden die Fäden gezogen und nach 3-4 Wochen ist die Wunde i.d.R. verheilt, so dass die adjuvante Therapie begonnen werden kann. Viele Patientinnen empfinden in dieser Zeit ein Spannungsgefühl am Brustkorb. Oft ist die Beweglichkeit der Schulter eingeschränkt (vgl. Deutsche Krebshilfe e.V. 2005). Für ein optimales Heilungsergebnis sowie zur Vorbeugung von Haltungsschäden und Lymphödem sind Krankengymnastik, bewusstes Verhalten im Alltag sowie teilweise das Tragen von Kompressionsstrümpfe auf der betroffenen Armseite notwendig.

2.3.2 Adjuvante Therapien: Chemotherapie

Bei der Chemotherapie werden mittels Zytostatika noch vorhandene Tumorzellen bekämpft, unabhängig von deren Lokalisation. Die Medikamente stoppen entweder das Zellwachstum oder unterbinden die Zellteilung. Daher ist diese Therapieform besonders geeignet, um Fernmetastasen zu bekämpfen, und wird bei Mammakarzinom ergänzend zu Operation und Strahlentherapie eingesetzt. Bei postmenopausalen rezeptorpositiven Tumoren ist die Wirksamkeit der Chemotherapie allerdings eingeschränkt. Lediglich bei Tumortypen mit niedrigem Risiko (TNM-Status T1 N0 M0, Grading G1, Alter über 35 Jahren) kann auf sie verzichtet werden. Sind die Tumorzellen rezeptorpositiv wird eine Kombination aus Chemotherapie und endokriner Therapie empfohlen (vgl. Abschnitt 2.3.3 ). Der Einsatz einer alleinigen endokrinen Therapie wird kontrovers diskutiert und scheint lediglich bei rezeptorpositiven Niedrigrisikogruppen empfehlenswert (vgl. Möbus u.a. 2006).

Die Wirksamkeit adjuvanter Chemotherapie ist altersabhängig: Bei jüngeren Frauen unter 40 kann das Risiko eines Rezidivs um 37% verringert werden während es sich bei älteren Frauen zwischen 60 - 69 lediglich um 18% verringert (vgl. Müller u.a. 2006a).

In manchen Fällen wird die Chemotherapie bereits neoadjuvant (vor der Primäroperation) eingesetzt mit dem Ziel, eine in vivo Sensitivitätstestung der Tumorzellen auf die Medikamente durchzuführen oder die Tumorgröße zu reduzieren, um so die Chancen für eine brusterhaltende Therapie zu erhöhen.

Die Medikamente werden in regelmäßigen Abständen in 3 - 6 Zyklen meist ambulant intravenös oder in Tablettenform verabreicht. Zwischen den Zyklen liegen zwischen einer und drei Wochen.

Die Nebenwirkung einer Chemotherapie sind für viele Frauen äußerst belastend – wenngleich sie reversibel sind: Neben den Tumorzellen wird auch die Neubildung anderer Zellen des Körpers mit hoher Teilungsrate verhindert. Daher wird die Bildung weißer Blutkörperchen verlangsamt und somit das Immunsystem geschwächt, was zu einer erhöhten Krankheitsanfälligkeit führt. Oft fallen im Laufe der Behandlung die Haare aus. Die Medikamentengaben werden häufig von Übelkeit und Brechreiz, Appetitlosigkeit, Veränderungen im Geschmacksempfinden und Schleimhautentzündungen (v.a. im Mundbereich) begleitet. Da die Thrombozytenproduktion durch die Chemotherapie gehemmt wird leiden manche Frauen unter Blutungen. Spätfolgen wie Schäden an Eierstöcken, der Lunge (Lungenfibrose) und am Herzmuskel werden diskutiert, können bislang aber weder bestätigt noch ausgeschlossen werden (vgl. Ehlert 2003, Deutsche Krebshilfe e.V. 2005).

2.3.3 Adjuvante Therapien: Endokrine Therapie

Die Endokrine Therapie stellt – wie auch die Chemotherapie – eine systemische, also auf den gesamten Körper wirkende Therapie dar. Bei rezeptorpositiven Tumorzellen befinden sich auf deren Oberfläche Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren, welche die Teilungsrate der Zelle beeinflussen. Durch die Hormongabe wird daher die Teilung der Tumorzellen gehemmt. Teilweise kann dadurch eine Remission erreicht werden. Während früher die Östrogrenproduktion der Eierstöcke durch deren operative Entfernung (Ovarektomie) oder durch Bestrahlung ausgeschaltet wurde, kann dasselbe Ergebnis heute mittels Gonadotropin-Releasing-Hormongabe erzielt werden (GnRH-Gabe führt zu einer Amenorrhoe, die abhängig vom Alter reversibel ist). Weitere endokrine Therapiestrategien sind die Blockade der Östrogenrezeptoren auf den Tumorzellen durch eine Antiöstrogenbehandlung (Tamoxifen), die Hemmung der körpereigenen Östrogenbildung im Fettgewebe durch die Gabe von Aromatasehemmern oder die Senkung des Östrogenspiegels im Blut mit Hilfe von Gestagenen, die gleichzeitig auch die Östrogenrezeptoren hemmen (vgl. Möbus u.a. 2006).

Die Nebenwirkungen der endokrinen Therapie sind weniger belastend als die der Chemotherapie – die Therapiedauer ist jedoch deutlich länger (z.B. wird bei Tamoxifen eine 5jährige Therapie empfohlen, bei GnRH-Gabe 2-3 Jahre). Für Frauen vor der Menopause stellen sich Symptome ein, wie sie für die Wechseljahre typisch sind: Hitzewallungen, trockene Schleimhäute, Stimmungsschwankungen, nachlassende Libido und stärkere Gewichtszunahme. Des Weiteren zeigen sich Blutgerinnungsstörungen bei Antiöstrogenbehandlung mit Tamoxifen, die zu Thrombosebildungen sowie Wucherungen an der Gebärmutter führen können (vgl. Deutsche Krebshilfe e.V. 2005).

2.3.4 Adjuvante Therapien: Radiotherapie

Primäres Ziel der operativen Therapie muss immer die komplette Entfernung des Tumorgewebes sein. Um aber sicher zu stellen, dass (vor allem bei einer BET) keine einzelnen Krebszellen mit verändertem Erbgut verbleiben und ein Rezidiv bilden, werden diese mittels lokal fokussierter und für gesundes Gewebe vertretbaren Strahlendosen vernichtet. Dabei greifen die ionisierenden Strahlen die Zellkerne an und schädigen die DNS so weit, dass sich die Zelle nicht weiter teilen kann. Während gesunde Zellen diese Schäden (weitgehend) reparieren können, fehlt Tumorzellen diese Möglichkeit – sie sterben ab (vgl. Deutsche Krebshilfe e.V. 2005).

In der Regel wird die gesamte betroffene Brust postoperativ bestrahlt. Dabei sollte im ehemaligen Tumorbereich eine Boost-Bestrahlung (lokale Dosisaufsättigung) eingesetzt werden, da die Zahl mikroskopischer Tumorzellen nach BET in der Umgebung des ehemaligen Primärtumors am größten ist und mit zunehmender Distanz abnimmt.

Mit der Radiotherapie sollte innerhalb von 4 - 6 Wochen nach der Primäroperation begonnen werden. Sie dauert meist etwa 6 Wochen mit 4 - 5 wöchentlichen Bestrahlungen. Durch die Kombination von BET und adjuvanter Radiotherapie werden signifikant verringerte lokale Rezidivraten erzielt, wie sie auch bei einer radikalen Mastektomie erreicht werden – jedoch unter Erhalt großer Teile der Brust (vgl. Müller u.a. 2006b). Voraussetzung ist jedoch, dass bei der BET ein sauberer Resektionsrand möglich ist – ansonsten sollte eine invasivere Operationsform der Kombination von BET und konsekutiver Strahlentherapie vorgezogen werden. Auch nach Mastektomie ist eine Radiotherapie sinnvoll – vor allem bei größeren Tumoren sowie bei Befall der regionären Lymphknoten.

Die Nebenwirkungen der Radiotherapie sind überwiegend Hautreaktionen (Rötung oder Hautveränderungen) sowie eine gesteigerte Empfindlichkeit der Haut gegenüber mechanischen Reizen. Diese nehmen jedoch bei entsprechender Hautpflege schnell nach Behandlungsende wieder ab (vgl. Deutsche Krebshilfe e.V. 2005).

Eine Kombination von Radio- und Chemotherapie ist unproblematisch. Es wird empfohlen, zunächst möglichst kurzfristig nach der Primäroperation mit 2 - 3 Zyklen zytostatischer Chemotherapie zu beginnen, ab der 6. - 8. Woche die Radiotherapie durchzuführen um daran anschließend die restlichen Zyklen der Chemotherapie zu vervollständigen (vgl. Müller u.a. 2006b).

2.3.5 Rekonstruktion/ Wiederaufbau

Die Rekonstruktion der Brust kann sowohl mit körpereigenem (z.B. Musculus latissimus dorsi, Unterbauchfettlappen) erfolgen als auch mit körperfremdem (Implantat mit Silikongel gefüllt). Bei der Verwendung körpereigenen Materials entstehen jedoch zusätzliche Wunden und evtl. Vernarbungen an der jeweiligen Entnahmestelle. Bereits während der Mastektomie sollte eine primäre Rekonstruktion angelegt werden. Dies ist unbedingt zu empfehlen, da dadurch die psychische Belastung der Patientin deutlich gemildert wird (vgl. Olbrisch 2006). Oft ist dennoch ein zweiter Eingriff (sekundäre Rekonstruktion) nach Abschluss der adjuvanten Therapie ca. 6 - 9 Monate nach der Primäroperation notwendig. Eine sekundäre Rekonstruktion wird in den meisten Fällen nach einer Radiotherapie durchgeführt, da sich diese gewebeverändernd auswirken und somit zu Komplikationen mit der bereits angelegten primären Rekonstruktion führen kann. Ziel der Rekonstruktion ist eine Normalisierung der Brustwandkontur mit Wiederaufbau des Brusthügels einschließlich des Brustwarzenkomplexes in Symmetrie zur gesunden Brust.

2.3.6 Nachsorge

Ziel der Nachsorge ist es, die physische und psychische Gesundung sowie psychosoziale Rehabilitation zu unterstützen, Rezidive und Metastasen sowie unerwünschte Behandlungsfolgen möglichst früh zu erkennen und Gegenmaßnahmen einzuleiten (vgl. Kreis u.a. 2006, Deutsche Krebsgesellschaft 2004). Die Patientin sollte dabei möglichst kontinuierlich von ein und demselben Arzt begleitet werden. Eine aufwändige apparative Diagnostik (die keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben aufweist) sollte dabei jedoch möglichst vermieden werden, um bei der Patientin nicht ein ständiges Angstgefühl vor einer erneuten Diagnosesituation zu provozieren.

Das von Kreis u.a. (2006: 372) empfohlene Nachsorgeschema beinhaltet im 1. bis 3. Jahr vierteljährlich eine klinische Tastuntersuchung sowie monatliche Selbstuntersuchungen der Patientin und halbjährliche Mammadiagnostik der erkrankten Brust (i.d.R. Mammographie und Ultraschall). Im 4. und 5. Jahr wird die Mammographie auf eine jährliche Untersuchung reduziert und im 6. bis 10. Jahr die klinische Tastuntersuchung noch einmal pro Jahr durchgeführt.

2.3.7 Rehabilitation

Ziel einer Rehabilitationsmaßnahme ist es, die körperliche, psychische und soziale Situation der Patientin so zu verbessern, dass sie in der Lage ist, in größtmöglicher Selbstbestimmung die ihr individuell mögliche Lebensform und –stellung im Alltag, in Gemeinschaft und Beruf wiederzuerlangen bzw. zu finden.

Die Ziele der Intervention sind (vgl. Hahn 2006):

- auf physischer Ebene die Wiederherstellung bzw. der Erhalt von Wohlbefinden, Funktionsfähigkeit, Beschwerde- und Schmerzfreiheit. Bei vorhandener Pflegeabhängigkeit soll ein Höchstmaß an subjektiver selbstbestimmter Lebensqualität erreicht werden. Um dieses Ziel zu erreichen werden Hilfsmittel (z.B. Prothese, Perücke) zur Verfügung gestellt, Physiotherapie und Sport speziell für Frauen in der Krebsnachsorge und Anleitung zu gesundheitsbewusster Lebensführung angeboten.
- auf psychischer Ebene die Wiedererlangung und der Erhalt von Selbstsicherheit und Selbstwertgefühl, Befähigung zur Bewältigung der aus der Krankheit resultierenden Ängste, Konflikte, emotionalen und sonstigen Belastungen. Bei ca. 10-15% ist eine begleitende Psychotherapie angezeigt, da die psychischen Verarbeitungsproblematiken (z.B. Depression, Ängste, Posttraumatische Belastungsstörung, Partner- und Familienkonflikte) die Rehabilitation behindern können.
- auf sozialer Ebene Wiedererlangung, Erhaltung und evtl. Veränderung von Rollensicherheit in Familie, Beruf und Umfeld, materielle Absicherung, bei Pflegebedürftigkeit Erhaltung einer größtmöglichen selbstbestimmten und menschenwürdigen Lebensführung. Dazu werden Wiedereingliederungshilfen bzw. Hilfe zur beruflichen Umorientierung, Hilfe bei der Haushaltsführung sowie bei finanziellen Problemen und im Umgang mit Sozialamt und Rentenkasse angeboten.

Die Maßnahme kann dabei ambulant oder in einer Rehabilitationsklinik (von i.d.R. 3 Wochen Dauer) erfolgen. Die Vorteile eines Klinikaufenthaltes liegen in der vor Ort verfügbaren Kompetenz in allen Bereichen, während die Patientin bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme meist verschiedene Spezialisten regelmäßig aufsuchen muss.

Der Ablauf aus medizinischer Sicht von Verdachtsdiagnose bis Nachsorge/ Rehabilitation ist auf S. 1 schematisch dargestellt.

Kapitel 3: Psychopathologische Komorbidität bei Brustkrebs

Der Schock durch die Diagnose ist nach Neises (2004) bei Brustkrebs besonders stark ausgeprägt und stellt einen extrem traumatisierenden Stressor dar, da die Erkrankung potentiell tödlich ist. Die Ungewissheit hinsichtlich des Krankheitsverlaufs sowie die Unmöglichkeit, ab einem gewissen Punkt der Therapie als vollständig geheilt zu gelten, lassen die Erkrankung gleich einem Damoklesschwert zu einem ständigen oft lebenslang angstbehafteten Begleiter werden. Gleichzeitig trifft die Erkrankung die betroffene Frau an der verwundbarsten Stelle ihrer weiblichen Persönlichkeit: Die Brust stellt in unserer Gesellschaft das Symbol der Weiblichkeit dar. Somit wird ein operativer Eingriff oft als Verstümmelung der Weiblichkeit erlebt, welcher die betroffenen Frauen in ihrem Selbstwertgefühl, ihrem körperlichen Selbsterleben, ihrer weiblichen Identität sowie ihrer psychosozialen Rollensicherheit erschüttert – unabhängig von deren Alter. Bei manchen Frauen ist dieses Erleben so stark ausgeprägt, dass sie dieses Defizitgefühl auf den ganzen Körper generalisieren (vgl. Heckl u.a. 2006, Schulz-Gambard 2002).

Viele Frauen reagieren auf die Diagnosemitteilung neben einer normalen und klinisch unauffälligen Belastungsreaktion mit der Entwicklung einer Depression, Angststörung, Posttraumatischen Belastungsstörung sowie Anpassungsstörung (vgl. Neises 2000). Diese bedürfen bei bis zu einem Drittel der Patientinnen mit Mammakarzinom einer Behandlung (vgl. Pouget-Schors u.a. 2005, Love u.a. 2004, Love u.a. 2002, Sellik u.a. 1999).

In einer Studie von Kissane u.a. (2004a) erfüllten insgesamt 44% der Brustkrebs-Patientinnen die Kriterien für eine Diagnose nach DSM-IV unabhängig von Krankheits- und Tumorstadium. Die Entwicklung psychopathologischer Störungen scheint also von der Schwere der Erkrankung, d.h. auch von Prognose, Therapieart und –dauer, unabhängig zu sein. Von den Patientinnen in einem frühen Erkrankungsstadium erfüllten 37% die Diagnosekriterien für eine affektive Störung, darunter 10% mit Major Depression und 27% mit Minor Depression. 9% litten unter einer Angststörung.

Die Patientinnen erleben häufig einen starken Abfall ihrer Lebensqualität (vgl. Shapiro 2001), der nicht nur durch die direkten therapeutischen und krankheitsbedingten Effekte (körperliche Verfassung) erklärt werden kann. Vielmehr werden auch psychisches Wohlbefinden, soziale Beziehungen und die Funktionsfähigkeit im Alltag stark beeinträchtigt. Auch sexuelle Funktionsstörungen sind im Laufe der Erkrankung zu beobachten, vor allem wenn eine Amputation der Brust notwendig war (vgl. Heckl u.a. 2006). Gleichzeitig muss beachtet werden, dass die Diagnose auch im engeren sozialen Umfeld der Patientin traumatische Reaktionen hervorrufen kann und dadurch u.U. die Ressource der sozialen Unterstützung im direkten Umfeld einschränkt.

Trotz dieser häufig äußerst gravierenden Verunsicherungen und Belastungen treten jedoch die psychosozialen Beschwerden anfangs in den Hintergrund – sowohl die Therapie als auch die Patientin fokussieren zunächst stärker auf die medizinischen Aspekte. Pouget-Schors u.a. (2005) und Neises (2004) kommen zum Schluss, dass für etwa 30% aller Patientinnen eine psychotherapeutische Intervention angeraten wäre. Für eine Risikogruppe von 5 – 10 % besteht besonders akuter Bedarf.

3.1 Häufige Störungsbilder bei Mammakarzinom

3.1.1 Depression

In einem Überblick über verschiedene Studien finden Mehnert u.a. (2006) bei Krebspatienten verschiedener Formen für die Entwicklung einer Depression eine Spannweite von 0 – 58% bei einer mittleren Prävalenz von etwa 25% (vgl. auch Pouget-Schors u.a. 2005, Massie 2004, Hall u.a. 1999, Sellik u.a. 1999, Spijker u.a. 1997). Die Angaben unterscheiden sich stark, da in den Studien verschiedenste Screening- und Diagnoseinstrumente angewandt wurden und eher selten eine ausführliche und genaue Diagnostik stattfand. Laut einer Studie von Kissane u.a. (2004a), bei welcher ein standardisiertes klinisches Interview (Monash Interview for Liaison Psychiatry – MILP; vgl. Clarke 1998) sowie weitere Selbstauskunftsverfahren (u.a. die Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) zur Diagnostik angewandt wurden, erkranken etwa 31-37% der Patientinnen mit Brustkrebs an einer Depression. Im Vergleich dazu wird die allgemeine Lebenszeitprävalenz mit 5 – 17% angegeben (vgl. Davison u.a. 2002).

Eine Unterscheidung zu einer normalen Reaktion auf den Stressor „Diagnose Brustkrebs“ mit Traurigkeit/ Trauer sowie zur Anpassungsstörung ist hier jedoch wichtig. Die Symptome der Anpassungsstörung sind denen einer Depression äußerst ähnlich, erfüllen jedoch nicht alle Diagnosekriterien. Sie sind weniger stark ausgeprägt, nicht so lange anhaltend, fluktuieren üblicherweise im Laufe eines Tages oder von einem Tag auf den anderen und sind leichter beeinflussbar: Die Patientinnen reagieren positiv auf emotionale Zuwendung. Anpassungsstörungen treten innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis auf (hier: Diagnose oder schlechte Nachricht innerhalb des Therapieverlaufs) und können zwischen 1 Monat und maximal 2 Jahren andauern. Zeigen sich die Symptome in stärkerer Ausprägung jedoch über einen Zeitraum von 2 Wochen oder länger und ist die Beeinträchtigung deutlicher, liegt eher die Diagnose einer Depression nahe.

Die kategoriale Sichtweise scheint jedoch dem Störungsbild einer Depression insgesamt weniger angemessen zu sein als eine Kontinuumannahme von depressiver Anpassungsstörung bis hin zu einer schweren Depression (vgl. Hautzinger u.a. 2002, Pouget-Schors u.a. 2005). Nach dieser Annahme sollte auch eine depressive Anpassungsstörung unbedingt therapeutisch behandelt werden, da sie in dieser Sichtweise eine weniger schwere Form einer Depression mit dem deutlichen Risiko einer Verschlechterung darstellt.

Die Kriterien für die Diagnose einer Depression sind nach DSM-IV (vgl. Sass u.a. 2003, Hautzinger u.a. 2002):

- depressive Verstimmung an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages
- erheblicher Verlust von Interesse oder Freude an fast allen Aktivitäten
- erheblicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme oder verminderter bzw. gesteigerter Appetit
- Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
- psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
- Erschöpfung/ Müdigkeit oder Energieverlust
- Gefühl der Wertlosigkeit oder übermäßige/ ungerechtfertigte Schuldgefühle
- verminderte Denk- und Konzentrationsfähigkeit, Entscheidungsunfähigkeit
- Wiederkehrende Gedanken an den Tod (nicht nur Angst zu sterben), Suizidgedanken

Von diesen Kriterien müssen für die Diagnose einer Major Depression fünf über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen bestehen, darunter mindestens eines der ersten beiden.

Die Abgrenzung von somatischen Faktoren, die durch die Krebserkrankung bzw. deren Behandlung bedingt sind, ist schwierig. Insbesondere Unruhe, Schlaflosigkeit oder Konzentrationsschwierigkeiten können auch durch die medizinische Therapie (z.B. Chemotherapie) ausgelöst werden. Daher sollte sich die Diagnose einer Depression eher auf emotionale/ kognitive/ motivationale Symptome stützen und die Differentialdiagnose zu einer Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung geprüft werden (vgl. Mehnert u.a. 2006).

Depressive Störungen treten häufig komorbid mit anderen psychischen Symptomen oder Störungen auf (v.a. mit Angststörungen). Die Patientinnen benötigen meist eine längere Genesungszeit, nutzen häufiger Ressourcen des Gesundheitssystems und weisen schlechtere Behandlungsergebnisse auf als Patientinnen mit „nur“ einer psychischen Störung. Aber auch eine einzelne depressive Störung wirkt sich negativ aus durch (vgl. Mehnert u.a. 2006):

- verringerte Lebensqualität
- erhöhte Belastungen für die Familie
- verminderte Compliance
- verminderte Wirksamkeit der Chemotherapie
- längere Krankenhausaufenthalte
- kürzere Lebenserwartung
- erhöhtes Suizidrisiko

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Depression im Zusammenhang mit einer Brustkrebserkrankung zählen belastende Lebensereignisse kurz vor oder während der Diagnose, Mangel an interpersonalen Ressourcen, Krankheitssymptome wie unkontrollierbare Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Fatigue, Medikamente (z.B. Steroide, Virustatika, Zytostatika u.a.; vgl. Kissane u.a. 2004a, Mehnert u.a. 2006). Eine Erkrankung an Brustkrebs ist – im Vergleich zu anderen Krebsarten – mit einem höherem Risiko für Depression assoziiert (vgl. Mehnert u.a. 2006).

Eine unerkannten Depression im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung erhöht das Suizidrisiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um etwa das 1,5-fache. Zwischen 9 – 45% der schwer an jeglicher Form von Krebs erkrankten Patienten äußern zumindest vorübergehend im Krankheitsverlauf den Wunsch zu sterben (vgl. Mehnert u.a. 2006).

3.1.2 Angststörungen

Die Angst vor Verschlechterung des Gesundheitszustandes, vor Leiden, Schmerzen, sozialen Folgen, Tod sowie vor der medizinischen Diagnostik (v.a. Stanzbiopsie) und Therapie und deren möglichen Nebenwirkungen spielt bei allen Krebserkrankungen eine große Rolle und unterscheidet sich in ihrer Ausprägung von Patient zu Patient. Im Verlauf der Erkrankung kann die Angst zunehmen – vor allem bei schwereren Verläufen bzw. invasiveren Therapien. Verschiedene Studien berichten von 1 – 49% aller Krebspatienten, die (oft komorbid mit depressiven Störungen) eine Angststörung aufweisen – diese Zahl erhöht sich bei terminal Kranken auf 50 – 80% (vgl. Mehnert u.a. 2006, Pouget-Schors u.a. 2005, Spijker u.a. 1997). Kissane u.a. (2004a) berichten von 6-9% Brustkrebspatientinnen mit komorbiden Angststörungen, Fallowfield u.a. (1990) von 37-42%. Die allgemeine Lebenszeitprävalenz von Angststörungen liegt bei Frauen für eine Panikstörung sowie generalisierte Angststörung bei etwa 5% und 16% für Phobien (vgl. Davison u.a. 2002). Die Schwierigkeit bei der Diagnose einer Angststörung liegt im Zusammenhang mit Krebserkrankungen darin, dass eine Angststörung durch irrationale oder im Verhältnis zur realen Gefahr übertriebene Angst gekennzeichnet ist (vgl. Sass u.a. 2003). Eine Gefahr ist bei einer Krebserkrankung jedoch äußerst real gegeben und daher die Abschätzung schwierig, welche Reaktion noch als normal und welche als übermäßig zu werten ist. Dies birgt das Risiko, dass behandlungsbedürftige Angststörungen unterschätzt und damit nicht diagnostiziert werden (vgl. Mehnert u.a. 2006), und erklärt wahrscheinlich zumindest teilweise die großen Unterschiede in den Studienergebnissen.

Als „normale“ Angstreaktion im Zusammenhang mit einer Anpassungsstörung bezeichnen Mehnert u.a. (2006) eine Reaktion auf die Diagnose mit gemischt ängstlich-depressiven Symptomen (u.a. Reizbarkeit, Appetit- und Schlaflosigkeit, Sorgen sowie Konzentrationsprobleme/ Nervosität), die innerhalb von 7 – 10 Tagen vorübergehen und meist durch Informationssammlung über die Erkrankung als Copingstrategie gut bewältigt werden. Die Abgrenzung zu einer Angststörung wird auf der Grundlage des Auslösers, der Angemessenheit, Intensität und Dauer getroffen – die physiologischen, kognitiven und emotionalen Reaktionen sind jedoch sehr ähnlich.

Im Zusammenhang mit einer Brustkrebserkrankung sind bedeutsam:

- Panikstörung: kurze Attacken intensiver Angst, teilweise mit intensiven somatischen Symptomen wie Herzklopfen, Schweißausbrüche, Zittern, Schwindelgefühle, Atemnot; sie kann mit und ohne Agoraphobie auftreten, d.h. Angst der Person, ihre vertraute Umgebung zu verlassen
- generalisierte Angststörung: übermäßige, anhaltende, unkontrollierbare und generalisierte Angst, die nicht an bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt ist und mindestens 6 Monate anhält
- sowie etwas seltener Phobien: übermäßige Angstsymptome, die ausschließlich auf die Anwesenheit eines phobischen Reizes oder einer phobischen Situation begrenzt sind und in keinem realistischen Verhältnis zur tatsächlichen Bedrohung stehen

Eine besondere und häufige Form stellt die Progredienzangst als Angst vor dem weiteren Verlauf der Erkrankung dar, die jedoch weder im DSM-IV noch ICD-10 eine eigene Störungskategorie darstellt. Da sie eine im Kern angemessene Angst darstellt, ist ihre Klassifizierung unter DSM-IV bzw. ICD-10 Kriterien schwierig (vgl. auch Herschbach 2006). Dankert u.a. (2003) stellten hierzu einen Progredienzangst-Fragebogen vor.

Die Angststörungen vermindern zum einen zusätzlich die Lebensqualität sowie die soziale und emotionale Funktionsfähigkeit der Patientinnen und können mit der medizinische Behandlung interferieren bzw. diese durch mangelnde Compliance erschweren.

Es wird diskutiert, ob ein Angststörungen durch die Tumorerkrankung ausgelöst oder durch die Erkrankung und die damit verbundene Belastung bereits subklinisch vorbestehende bzw. remittierte Angststörungen reaktiviert werden (vgl. Pouget-Schors u.a. 2005). Mehnert u.a. (2006) schätzen, dass etwa 40% aller Krebspatienten mit pathologischen Ängsten bereits vor der Krebserkrankung unter Angststörungen litten.

Als Ursachen für Angststörungen bei Krebspatienten nennen Mehnert u.a. (2006):

- Reaktive Angst- und Anpassungsstörungen als Reaktion auf die lebensbedrohliche Erkrankung sowie deren Therapie
- symptom- und behandlungsbedingte Angststörungen, beispielsweise verursacht durch unzureichend behandelte Schmerzen oder Stoffwechselstörungen
- substanzinduzierte Ängste und Angststörungen (z.B. durch Kortikosteroide, Bronchodilatoren)
- reaktivierte Angststörungen aus der Vorgeschichte der Patienten (etwa 40% der Patienten mit pathologischen Ängsten litten bereits vor der Krebserkrankung unter Angststörungen).

3.1.3 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)

In einem Überblick über verschiedene Studien berichten Mehnert u.a. (2006) von 0-35% aller Patienten mit Krebserkrankungen, die eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) aufweisen. Kissane u.a. (2004a) diagnostizierten eine PTSD bei 2% der Brustkrebspatientinnen. Die allgemeine Lebenszeitprävalenz wird mit 1 – 3% angegeben und steigt nach einem traumatischen Ereignis auf etwa 9% an (vgl. Davison u.a. 2002). Die PTSD ist durch kognitive, emotionale, physiologische und behaviorale Veränderungen aufgrund eines traumatischen, (potentiell) lebensbedrohlichen Ereignisses gekennzeichnet. Die Störung setzt innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis ein. Dabei wird das Trauma immer wieder durchlebt. Die Betroffenen leiden unter Konzentrationsschwierigkeiten und fühlen sich anderen Menschen und alltäglichen Dingen entfremdet und vermeiden Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen (vgl. WHO 2001).

Eine Krebserkrankung scheint jedoch nicht häufiger als andere Arten von Traumata ein Auslöser für eine PTSD zu sein (vgl. Rieg-Appleson 2005b). Dies ist insofern interessant, da sie sich von anderen bekannten PTSD-Stressoren darin unterscheidet, dass sie kein singuläres Ereignis darstellt, sondern aus einer Serie von belastenden Ereignissen im Krankheitsverlauf besteht. Das Vorliegen einer akuten Belastungsstörung kann u.U. ein Hinweis auf die Entwicklung einer PTSD sein. Da sich die Behandlung einer manifesten PTSD in der Regel schwieriger gestaltet als präventive Maßnahmen sollten diese möglichst frühzeitig eingeleitet werden.

3.1.4 Anpassungsstörungen

Anpassungsstörungen treten laut unterschiedlicher Studien bei etwa 2 – 52% aller Tumorpatienten auf und spielen daher eine wichtigere Rolle als die Posttraumatische Belastungsstörung (vgl. Mehnert u.a. 2006). In der Studie von Kissane u.a. (2004a) fanden diese bei 27-29% der Brustkrebspatientinnen eine Anpassungsstörung. Bei dieser Kategorie handelt es sich um Störungen mit emotionalen oder Verhaltenssymptomen als Reaktion auf einen Belastungsfaktor, die sich innerhalb eines Monats nach Auftreten des Stressors entwickeln und nicht länger als sechs Monate bzw. 2 Jahre bei leichter depressiver Reaktion andauern. Die Symptome erfüllen dabei jedoch nicht die diagnostischen Kriterien einer anderen Achse-I-Störung. Patientinnen mit Anpassungsstörung erfahren subjektives Leid, emotionale Beeinträchtigung mit Einschränkung der sozialen Funktionen oder der beruflichen Leistungsfähigkeit. Sie treten häufig zusammen mit depressiver Stimmung, Angst oder Problemen in der Alltagsbewältigung auf (vgl. WHO 2001).

3.2 Bedarfserhebung durch Screening und Diagnostik

Aufgrund der relativ hohen Rate an behandlungsbedürftigen psychopathologischen Begleiterkrankungen von etwa 30% (vgl. Neises 2004, Pouget-Schors u.a. 2005) ist die Früherkennung mittels Screening/ Diagnostik verbunden mit einem raschen Therapiebeginn sinnvoll, um einer Verschlechterung oder Chronifizierung vorzubeugen sowie die Lebensqualität und Compliance zu verbessern (vgl. Burgess u.a. 2005).

Die Studie von Fallowfield u.a. (2001) stützt die Wichtigkeit des Einsatzes von Screening-Instrumenten: Die behandelnden Ärzte klassifizierten 35% aller Krebspatienten hinsichtlich des Vorliegens einer psychopathologischen Begleiterkrankung falsch und unterschätzen dabei deren Belastung. Die Sensitivität der richtig erkannten belasteten Krebspatienten lag lediglich bei 29%, die Spezifität (richtiges negatives Urteil) bei 85%. Burgess u.a. (2005) vermuten, dass dem häufig eine Fehlinterpretation der Symptome als “normale” Reaktion auf die Diagnose zugrunde liegt. Eine große Gefahr, den Schweregrad psychischer Symptome zu unterschätzen, sehen Pouget-Schors u.a. (2005) vor allem bei Krebspatienten, die ihre Symptomatik nicht oder nur versteckt äußern können bzw. die davor zurück scheuen, ihren Leidensdruck zu offenbaren.

Die Forschungsgruppe um Köllner u.a. (2003) berichtet, dass lediglich für knapp 3% der gynäkologischen Patientinnen einer Universitätsfrauenklinik ein Konsil angefordert wurde – bei insgesamt 29% mit Hilfe der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; vgl. Herrmann u.a. 1995) als auffällig klassifizierten Patientinnen. Der Bedarf an psychosomatischer Betreuung wird in der Klinik also deutlich unterschätzt.

Weidner u.a. (2005) befragten 392 Patientinnen einer Universitätsfrauenklinik, die aufgrund gynäkologischer Erkrankungen stationär aufgenommen wurden. Insgesamt 40% äußerten den Wunsch nach einem psychosomatischen Gesprächsangebot während ihres stationären Aufenthaltes – unter den onkologischen Patientinnen lag die Zahl bei 43%. Diese Frauen wiesen im Vergleich zu denjenigen, welche keinen Betreuungswunsch äußerten, im HADS höhere Angst- und Depressivitätswerte auf.

Söllner u.a. (2004) fanden bei 42% der an Brustkrebs erkrankten Frauen ihrer Studie einen Wunsch nach Betreuung. Dieser korrelierte jedoch nicht mit den im HADS gefundenen Angst- und Depressionswerten.

Im Disease-Management-Programm zur Behandlung des MammaCa (vgl. Joisten 2002) wird aufgrund der Diskrepanz zwischen Betreuungswunsch und –bedarf sowie der Vermittlung von psychosozialen Angeboten der Einsatz von Screening-Instrumenten zur Bedarfserhebung gefordert. Ausdrücklich wird hier die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS-D; siehe auch Kapitel 5.2 ) empfohlen. Dieses Screening-Instrument wurde zur Erfassung milder Formen psychischer Probleme bei zugrundeliegenden körperlichen Erkrankungen konzipiert und weist eine stabile zweifaktorielle Struktur mit den Dimensionen Angst und Depression auf (vgl. Moorey u.a. 1991, Smith u.a. 2002). Weitere prominente Screening-Verfahren sind das NCCN-Belastungsthermometer (vgl. Mehnert u.a. 2005), das Brief-Symptom-Inventory (BSI) bzw. die Symptom-Checkliste (SCL-90-R; vgl. Franke 2000), sowie der ebenfalls in der vorliegenden Studie verwendete „Gesundheitsfragebogen für Patienten“ (PHQ-D, vgl. Löwe u.a. 2002a). Als Fremdeinschätzungsverfahren dient beispielsweise die Psychoonkologische Basisdokumentation (PO-Bado; vgl. Herschbach u.a. 2004) der Beschreibung des subjektiven Befindens von Tumorpatienten.

Bei der Diagnostik psychischer Störungen im Zusammenhang mit einer Brustkrebserkrankung muss die Überlappung körperlicher und psychischer Symptome beachtet werden, welche diese erheblich erschweren kann (besonders deutlich wird dies am Beispiel einer Depression, siehe Kapitel 3.1.1 ). Die Diagnose sollte sich daher primär auf die psychischen und kognitiven Symptome stützen und weniger auf die somatischen, da diese u.U. auch durch die Krebsbehandlung (z.B. Chemotherapie) verursacht sein können. Auch können auf der Seite der Patientinnen Gefühle wie Scham oder Angst, nicht genügend Willenskraft und Leistungsfähigkeit zur Krankheitsbewältigung zu haben, oder ungenügendes Wissen über psychosoziale Angebote bzw. Angst vor einer Stigmatisierung die Diagnostik erschweren (vgl. Mehnert u.a. 2006). In vielen Fällen ist eine Abgrenzung zwischen normalen Anpassungsproblemen und psychischer Morbidität schwierig. Hier wird bei der Diagnose auf die Dauer der Probleme verwiesen – ein Abwarten bis zur Diagnosestellung widerspricht jedoch dem Früherkennungsgedanken.

Für eine gelungene Bedarfsklärung ist es neben einer ausführlichen Information zu psychosozialen Angeboten zusätzlich wichtig, von Seiten des behandelnden Arztes abzuklären, wie die Patientin ihre eigenen Ressourcen bzw. die ihres Umfeldes einschätzt und ob sie zusätzliche Unterstützung wünscht (vgl. Pouget-Schors u.a. 2005).

Es darf auch nicht vergessen werden, dass eine Tumorerkrankung nicht nur negative Veränderungen mit sich bringt. In einer Studie von Klauer (1997) zeigte sich bei 64% der Krebspatienten eine positive Veränderung in mindestens einem Lebensbereich. „Krebs macht per se nicht psychotherapiebedürftig“ (Pouget-Schors u.a. 2005: 31; vgl. Kapitel 3.4 ).

3.3 Prädiktoren für psychische Morbidität bei Brustkrebspatient­innen

Als Risikogruppen für behandlungsbedürftige psychische Begleiterscheinungen bei Tumorpatienten nennen Pouget-Schors u.a. (2005: 32; vgl. auch Aschenbrenner u.a. 2003):

- „Schwere der Tumorerkrankung, fortgeschrittenes Krankheitsstadium, ungünstige Prognose (insbesondere somatische Belastungen durch Ausmaß der körperlichen Symptomatik, unkontrollierbare Tumorschmerzen, medizinisch-therapeutische Eingriffe)
- Schwere der Beeinträchtigung von Körper- und Selbstbild bzw. der kommunikativen Funktionen durch Erkrankung und medizinisch-therapeutische Maßnahmen (z.B. Mammaamputation, Eingriffe bei Prostata- und Hodenkarzinom, Gesichts- und Kehlkopftumoren)
- Anhaltende somatisch nicht erklärbare Symptome: Schmerzsyndrome, Stimmungsschwankungen, innere Unruhe, Müdigkeit, Schlafstörungen und andere psychovegetative Begleitreaktionen
- Faktor Lebensalter (Kinder/ Eltern) – erhöhte Vulnerabilität durch psychosoziale Abhängigkeit/ Verantwortung
- Psychosoziale Faktoren: mangelnder Rückhalt in Familie und beruflichem/ sozialem Umfeld (allein lebend, wenige oder keine Freunde), anhaltende Konflikte in Partnerschaft und/oder Familie sowie Probleme aufgrund von erkrankten nahen Bezugspersonen
- Selbstgefährdungsfaktor: latente bzw. manifeste Suizidalität (auch in der Familienanamnese)
- Persönlichkeitsfaktor: fehlende Ressourcen im Umgang mit Belastungen durch psychische Vorerkrankungen: Depression, Angsterkrankung, Psychosen, Suchtmittelmissbrauch (Alkohol, Drogen), Persönlichkeitsstörungen“

Für die Entwicklung von Angststörungen sind allgemein traumatische bzw. belastende Ereignisse sowie das Vorliegen einer anderen Störung zentrale Risikofaktoren. Der Beginn liegt meist im Jugendalter bis frühen Erwachsenenalter, Frauen haben ein höheres Erkrankungsrisiko als Männer. Auch bei Depressionen weisen Frauen ein höheres Risiko auf als Männer. Der Beginn liegt ebenfalls meist im frühen Erwachsenenalter (Mitte bis Ende 20). Wichtige Risikofaktoren sind die Zugehörigkeit zur sozialen Unterschicht, fehlende soziale Unterstützung, Vorliegen von Schwierigkeiten/ Belastungen sowie eine frühere depressive Episode. Dies scheint für Patientinnen mit Brustkrebs ebenfalls zuzutreffen (vgl. Burgess u.a. 2005, Parker u.a. 2003).

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^[1] Die Typ-C-Persönlichkeit wird beschrieben durch ausgeprägte Freundlichkeit und übertriebene Herzlichkeit, soziale Angepasstheit, übermäßige Hilfsbereitschaft, Dependenz, Aggressionshemmung, Unfähigkeit, sich emotional abzureagieren, Neigung zu depressiven Reaktionen, Religiosität, geringe soziale Aktivität.

^[2] Prognosefaktoren geben zum Zeitpunkt der Primäroperation darüber Aufschluss, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Erkrankung später wieder auftritt (Rezidiv, Metastasierung) oder der Tod durch die Erkrankung ohne adjuvante Therapie eintritt. Ideale Prognosefaktoren würden helfen, eine (durch Nebenwirkungen) belastende Übertherapie zu vermeiden.