„Güter sind knapp und die Gesellschaft muss ihre Ressourcen effizient einsetzen.“
Dies ist eine in der Volkswirtschaft unumstrittene These, welche allgemeingültig für jegliches Wirtschaftshandeln ist. Gesundheit wird als ein Gut höchster Ordnung aufgefasst. Und deshalb ist alles Mögliche möglich zu machen, um sie zu erhalten?
Die aktuellen Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung in Deutschland, wie demographische und wirtschaftliche Entwicklungen und der Fortschritt in der Medizin und Technik begünstigen Kostensteigerungen. Im Gesundheitssystem wird gewirtschaftet, daher gilt auch hier die oben zitierte These. Den Beteiligten in Politik, Wirtschaft und Wissenschaft stellen sich in der derzeitigen Situation neue Herausforderungen – die Wirtschaftlichkeitsreserven des Gesundheitssystems aufzudecken und durch Umbildung neue rationalere Wege begehbar zumachen.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Vorgehensweise
2 Integrierte Versorgung und Disease Management
2.1 Definition und Ziele der Integrierten Versorgung
2.2 Gesetzlicher Rahmen der Integrierten Versorgung
2.3 Definition und Ziele des Disease Management
2.4 Merkmale des Disease Management
2.5 Selektion von DM- relevanten Erkrankungen
2.6 Gesetzlicher Rahmen des Disease Managements
3 Kostenanalyse vor Abschluss des DM-Vertrags
3.1 Überlegungen zur Ausgestaltung des DM-Vertrags
3.1.1 Vertragsarten laut Gesetz
3.1.1.1 Modellvorhaben
3.1.1.2 Strukturverträge
3.1.1.3 Integrierte Versorgung
3.1.1.4 Fazit
3.1.2 Weitere inhaltliche Überlegungen
3.2 Risiko- Adjustment
3.2.1 Erklärungen entscheidender Begriffe
3.2.1.1 Risiko
3.2.1.2 Finanzielles Risiko
3.2.1.3 Risikotypen
3.2.2 Konzeptionelle Aspekte Pauschaler Vergütung
3.2.2.1 Vergütungsformen und Pauschalierung
3.2.2.2 Hochpauschalierte Vergütung; Dispositions spielraum und Risikobeteiligung
3.2.2.3 Exkurs Kopfpauschale - Capitation
3.2.3 Grundlagen der Risikoadjustierung
3.2.4 Diagnose- Basierte Modelle der Risikoadjustierung
3.2.4.1 ACG- Modelle
3.2.4.2 DCG/ HCC - Modelle
3.2.5 Fazit - Risikoadjustierte Vergütung und Disease Management
4 Kostensteuerung nach Vertragsabschluss
4.1 Kreislauf des Disease Managements
4.2 Instrumente der Kostensteuerung im DM
4.2.1 Guidelines
4.2.2 Utilization Review und Utilization Management
4.2.3 Qualitätsmanagement
4.3 Evaluationsverfahren
5 Zusammenfassung und Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit untersucht die Herausforderungen der Kosten- und Risikoanalyse bei der Implementierung von Disease-Management-Programmen im deutschen Gesundheitssystem. Das primäre Ziel ist es, kalkulatorische Möglichkeiten für eine faire und effiziente Vergütung zu identifizieren, um kostendeckende Pauschalmodelle (insbesondere Kopfpauschalen) in der integrierten Versorgung erfolgreich zu gestalten.
- Grundlagen der integrierten Versorgung und des Disease Managements in Deutschland.
- Rechtliche und organisatorische Rahmenbedingungen für Disease-Management-Verträge.
- Methoden der Risikoadjustierung und Kalkulation von Pauschalvergütungen.
- Instrumente der Kostensteuerung wie Leitlinien, Qualitätsmanagement und Utilization Review.
- Bedeutung der Datenlage und Evaluationsverfahren für den Erfolg von Versorgungsmodellen.
Auszug aus dem Buch
3.2.1.3 Risikotypen
Wichtige Risiko-Typen oder Formen des Risikos im Disease Management sind nach Baldwin das Prävalenz- Risiko (Prevalence Risk), Patienten- Schwierigkeits- Risiko (Patient- Severity- Risk), Komplikationsrisiko (Complication Risk), Kostenrisiko (Cost Risk), Risiko durch Veränderung von Leit- und Entscheidungslinien (Protocol Risk) und das Risiko der Langlebigkeit (Duration Risk).
Prävalenz- Risiko bezeichnet das Risiko, das durch eine die Erwartung übertreffende Anzahl von erkrankten Personen in einer Population entsteht. Dieses Risiko tritt aber nicht auf, wenn nur eingeschriebene, bereits erkrankte Personen im DMP behandelt werden. Im Fall einer präventiven Behandlung (Schulung) von noch nicht erkrankten Personen (z.B. Angehörige bestimmter Risikogruppen) durch das DMP ist dieses Risiko nicht zu unterschätzen. Denn eine höhere Anzahl von erkrankten Personen müssen eventuell in intensiverer Versorgungsebene betreut werden, was zu erhöhten, nicht einkalkulierten Kosten führt. „Patient- Severity- Risk“ zielt darauf ab, dass erkrankte Personen sich in einem fortgeschrittenerem Stadium des Krankheitsverlaufes befinden als vorher angenommen. Dies heißt, dass sie kranker sind als erwartet und dass sie mehr kostenintensivere Versorgung benötigen. Zeigen zu behandelnde Personen einer Population mehr Komplikationen (z.B. Multimorbidität) als erwartet, ist das Komplikationsrisiko gemeint. Kostenrisiko entsteht bei unerwarteten Kostensteigerungen pro Versorgungseinheit (z.B. höhere Kosten pro ärztliches Beratungsgespräch). Wenn Behandlungs- und Entscheidungsleitlinien in Richtung mehr intensivere und teuere Behandlungsebenen abgewandelt werden müssen, ist das „Protocol- Risk“ eingetreten. „Duration Risk“ bezieht sich auf unerwartete Behandlungszeiten über die kalkulierte Dauer hinaus. Diese Risiken stehen in Beziehung zu einander und sollten daher nicht nur allein betrachtet werden.
Weitere allgemeine Geschäftsrisiken (z.B. bei Verschuldung der LE andere Vorkommnisse wie Unfälle oder Brandschaden, nicht rechtzeitige bzw. unvollständige Zahlungen durch KK oder Privatpatienten) müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Aber hier soll sich auf das Risikomanagement oder - adjustment der spezifischen DM- Risiken beschränkt werden und daher bleibt es nur bei dem Hinweis auf die allgemeinen Geschäftsrisiken.
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einleitung: Beleuchtet die wirtschaftliche Situation und Kostensteigerungen im deutschen Gesundheitssystem sowie den Bedarf an neuen, effizienten Versorgungsstrukturen.
2 Integrierte Versorgung und Disease Management: Definiert die Grundlagen und Ziele sowie die gesetzlichen Rahmenbedingungen für integrierte Versorgungsformen und Disease Management.
3 Kostenanalyse vor Abschluss des DM-Vertrags: Analysiert rechtliche Vertragsarten, Risikoadjustierungsmethoden und die Kalkulation von Pauschalvergütungen für Disease-Management-Programme.
4 Kostensteuerung nach Vertragsabschluss: Stellt Instrumente zur Steuerung wie Leitlinien, Qualitätsmanagement und Evaluationsverfahren im Rahmen der Versorgungsabläufe vor.
5 Zusammenfassung und Ausblick: Fasst die Bedeutung der Risiko- und Kostensteuerung zusammen und bewertet die Zukunftsaussichten für Disease Management in Deutschland.
Schlüsselwörter
Disease Management, Integrierte Versorgung, Kopfpauschale, Risikoadjustierung, Kostensteuerung, Managed Care, Gesundheitsreform, Vergütungsmanagement, Patientenversorgung, Leistungserbringer, Morbidität, Qualitätsmanagement, Versorgungsmodell, Effizienzsteigerung, Kostenanalyse.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Bachelorarbeit grundsätzlich?
Die Arbeit analysiert die Herausforderungen bei der Risiko- und Kostensteuerung von Disease-Management-Programmen im deutschen Gesundheitssystem und untersucht Möglichkeiten zur effizienten Vertragsgestaltung.
Was sind die zentralen Themenfelder der Publikation?
Zentrale Themen sind die integrierte Versorgung, die Ausgestaltung von Verträgen, Methoden der Risikoadjustierung (z.B. Kopfpauschalen) und Instrumente der Kostensteuerung.
Welches primäre Ziel verfolgt der Autor?
Ziel ist es aufzuzeigen, wie durch eine gezielte Kalkulation und Risikobewertung kostendeckende und medizinisch effiziente Behandlungsmodelle für chronisch Kranke realisiert werden können.
Welche wissenschaftlichen Methoden werden angewendet?
Die Arbeit nutzt eine fundierte Literaturanalyse, um Modelle aus der amerikanischen Managed-Care-Praxis auf ihre Anwendbarkeit und Übertragbarkeit in das deutsche Gesundheitssystem hin zu prüfen.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in eine detaillierte Analyse der Vertragsgrundlagen, eine Erörterung der Risikoadjustierungsmodelle sowie eine Darstellung der praktischen Instrumente zur Kostensteuerung nach Vertragsbeginn.
Welche Begriffe charakterisieren die Arbeit am besten?
Begriffe wie Disease Management, Kopfpauschale, Risikoadjustierung, Integrierte Versorgung und Kosteneffizienz beschreiben den Kern der Arbeit.
Warum ist das "Risiko-Adjustment" für Disease-Management-Programme so wichtig?
Es dient dazu, unterschiedliche Schweregrade von Erkrankungen bei der Vergütung zu berücksichtigen, um sowohl Fehlsteuerungen durch das "Cherry-Picking" gesunder Patienten als auch finanzielle Überforderungen der Leistungserbringer zu vermeiden.
Was ist das zentrale Hindernis bei der Umsetzung dieser Modelle in Deutschland?
Das Haupthemmnis ist die derzeitige Datenlage in Deutschland, da eine Zusammenführung der getrennten Datensätze aus dem ambulanten und stationären Sektor aufgrund von Datenschutzrecht und administrativer Trennung bisher kaum möglich ist.
Welche Rolle spielt die Kopfpauschale?
Die Kopfpauschale ist das zentrale Instrument für ein Full-Risk-Management, das Leistungserbringer dazu motiviert, effizient und qualitativ hochwertig zu handeln, da sie ein festes Budget für ein bestimmtes Patientenspektrum erhalten.
- Quote paper
- Hendrik Köppe (Author), 2004, Risiko- und Kostensteuerung im Disease Management, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/76008
