Der Risikostrukturausgleich - Ein versorgungspolitisches Instrument der Gesetzlichen Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungs-, Tabellen- und Anhangsverzeichnis

1 Einführung

2 Funktion und Wirkung des Risikostrukturausgleiches
2.1 Hintergrund und Zielsetzung
2.2 Das technische Verfahren
2.3 Reflektion der Zielsetzung

3 Disease-Management-Programme als Reformkonsequenz
3.1 Zielsetzung und Definition
3.2 Einbindung der Disease-Management-Programme in den RSA
3.3 Chancen und Risiken

4 Reformausblick

5 Schlussbetrachtung

6 Literaturverzeichnis

7 Anhang: RSA-Status-quo vs. Morbi-RSA, ein Zahlenbeispiel

Abbildungs-, Tabellen- und Anhangsverzeichnis

Abbildung 1: Ausgleichmechanismus Ursprungs -RSA.

Abbildung 2: RSA-Transfervolumen 1995 - 2003

Abbildung 3: Beitragsbedarfüberdeckung ohne Beitragsbedarfbegrenzung

Abbildung 4: Merkmalsausprägungen der Standardversorgung und des Disease Management

Abbildung 5: Aufspaltung einer RSA-Ursprungszelle aufgrund der Einführung von DMP’s

Abbildung 6: Durchschnittliche berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben je Versicherten (Schätzung 2006)

Tabelle 1: Zulassungsstand von Disease-Management-Programmen

Anlage 1: Zurechnung der standardisierten Leistungsausgaben im Modell „RxGroups+IPHCC“ im Vergleich zum RSA-Status quo – in Euro je Versichertenjahr

1 Einführung

Mit Wirkung zum 01. Januar 1994 führte der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsstrukturgesetz den Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Dieser bildet zusammen mit dem Recht der freien Krankenkassenwahl das Kernstück der Organisationsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).^[1]

Der Gesetzgeber verfolgt dabei die Intension, einerseits mehr Solidarität und Beitragsgerechtigkeit zu schaffen, indem historisch gewachsene regionale, berufsspezifische und betriebliche Grenzen und Strukturen bisheriger solidarischer Umverteilungsprozesse aufgelöst wurden. Andererseits sollte der RSA mit seinem Ordnungsrahmen den Wettbewerb der Krankenkassen auf Felder kreativer Gestaltung des Leistungsgeschehen lenken und Risikoselektion unattraktiv machen.^[2]

Doch bereits kurz nach Einsetzen des Wettbewerbs unter den Krankenkassen waren spürbare Wechselströme hin zu beitragssatzgünstigen Krankenkassen zu beobachten. Vorwürfe kamen von Vertretern hochpreisiger Kassen auf, dass diese Beitragssatz­divergenzen nicht auf Grund ineffizienter Ressourcenverwendung bei der Leistungser­stellung bestehen, sondern das trotz RSA die „Billigkassen“ gezielt gute Risiken attrahieren, um so wiederum daraus Beitragssatzvorteile zu generieren.^[3]

Zur Über-, Unter- und Fehlversorgung hat der SVRKAiG^[4] mit seinem Gutachten 2000/2001 ausgeführt, dass sich über unterschiedliche Krankheiten hinweg konvergente Muster von Über-, Unter- und Fehlversorgung erkennen lassen, die offenkundig auf eine begrenzte Zahl von überholten Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten zurückzuführen sind. Es besteht ein deutliches Missverhältnis zwischen Überversorgung im kurativen Bereich einerseits und einer Unterversorgung im Bereich der Prävention und Rehabilitation chronisch Kranker andererseits.^[5]

Basierend auf diesen Erkenntnissen initiierte der Gesetzgeber 2001 eine Reform des Risikostrukturausgleiches mit Wirkung zum 01.01.2002, womit die oben beschriebenen Fehlsteuerungen gemindert und langfristig beseitigt werden.^[6]

Mit dieser Arbeit wird dargelegt, dass der Risikostrukturausgleich nicht nur ein Finanzierungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung ist. Dieses soll letztendlich nur den Boden bereiten. Vielmehr sollen die Bedürfnisse der Versicherten nach mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität in der Leistungserbringung in den Mittelpunkt rücken. Insbesondere ist hier die Versorgung der chronisch Kranken anzuführen. Der Risikostrukturausgleich wird so zu einem versorgungspolitischen Instrument in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

In dem nachfolgenden Kapitel werden die grundsätzlichen Überlegungen des Gesetzgebers zur Einführung des Risikostrukturausgleiches, sowie die grundsätzliche Technik dargelegt.

Die auf Grund der problematischen Versorgungssituation chronisch Kranker erfolgte Einführung und Anbindung von Disease-Management-Programmen an den Risikostrukturausgleich wird Gegenstand des dritten Kapitels.

Im vierten Kapitel erfolgt ein Ausblick auf die anstehende Reform des Risikostrukturausgleichs in dem ein Wechsel der Klassifikation der Versicherten von sozioökonomischen hin zu morbiditätsorientierten Merkmalen erfolgt.

Im sechsten und letzten Kapitel erfolgt eine Schlussbetrachtung.

2 Funktion und Wirkung des Risikostrukturausgleiches

2.1 Hintergrund und Zielsetzung

In der GKV hat der Beitragssatz die Funktion eines Preises. Im GKV-System vor Einführung des RSA war der Beitragssatz jedoch kein Indikator für die Effizienz der Anbieter, weil er maßgeblich von der Versichertenstruktur bestimmt ist und deshalb für die Wahlentscheidung falsche Signale gibt. Es setzen sich deshalb nicht die effizientesten Kassen sondern diejenigen mit der vergleichsweise günstigsten Versicherungsstruktur durch.

Die Erkenntnis, dass die Beitragssätze seinerzeit zu verzerrten Wahlentscheidungen führten, hat zu einer Weiterentwicklung des Wettbewerbsansatzes geführt. Soll der Beitragssatz seine Funktion als Effizienzindikator erfüllen, muss der Einfluss der Versichertenstruktur auf den Beitragssatz eliminiert werden. Nur wenn der verzerrende Einfluss der Risikostruktur auf den Beitragssatz durch einen Risikostrukturausgleich eliminiert wird, setzen sich die effizientesten Kassen im Kassenwettbewerb durch.^[7]

Wettbewerb ist dabei weder in der GKV noch in anderen Wirtschaftsbereichen ein Selbstzweck: Er soll vielmehr eine immer bessere Güterversorgung und Bedürfnisbefriedigung im Krankheitsfall gewährleisten, indem er Kassen und Leistungserbringer dazu zwingt,

- die im Rahmen der GKV vorgesehenen Gesundheitsleistungen nach Art und Qualität so bereit zu stellen, dass diese den Patientenwünschen entsprechen;
- die Produktionsfaktoren effizient einzusetzen und die Gesundheitsleistungen möglichst wirksam und kostengünstig zu erbringen;
- medizinische, technische und ökonomische Innovationen einzuführen und dadurch die Patienten qualitativ immer besser und preisgünstiger zu versorgen; sowie
- die eingesetzten Produktionsfaktoren leistungsgerecht zu entlohnen und sich flexibel an medizinischen, medizintechnischen, ökonomischen und politischen Datenänderungen anzupassen.

Der RSA ermöglicht somit einen Vergleich des GKV-spezifischen Preises, da dieser die Effizienz (Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit) der jeweiligen Kasse im Sinne eines kostengünstigen Organisations- und Leistungsmanagement zum Ausdruck bringt ( und nicht die Solidarlast hinsichtlich der individuellen Risikostruktur).^[8] Darüber hinaus wird durch den Ausgleich von Risikofaktoren eine den Beitragssatz begünstigende Risikoselektion verhindert.^[9]

2.2 Das technische Verfahren

Dem RSA fällt unter Allokationsaspekten die Aufgabe zu, unter Beachtung des Solidaritäts­prinzips die Voraussetzungen für einen funktionsfähigen bzw. zielorien­tierten Wettbewerb der Krankenkassen zu schaffen. Konkret erstreckt sich der Ausgleich der Risikostrukturen auf die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen, die Anzahl der beitragsfrei Mitversicherten, die Verteilung der Versicherten nach Alter und Geschlecht, den Krankengeldstatus sowie die Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrentner. Vereinfacht formuliert versucht der RSA jede Krankenkasse finanziell so zu stellen, als würde sie eine Versicherten- und Risikostruktur aufweisen, die im Hinblick auf diese Ausgleichsfaktoren dem Durchschnitt aller konkurrierenden Kassen entspricht. Jede Krankenkasse erhält daher einen standardisierten Beitragsbedarf, der von der jeweiligen Versicherten- und Risikostruktur abhängt. Der RSA passt über Ausgleichszahlungen die finanzielle Ausstattung einer Krankenkasse ihrem Beitragsbedarf an. Er führt dazu, dass alle Krankenkassen quasi aus einem gemeinsamen Finanzierungspool, in den die Versicherten einzahlen, Finanzmittel entsprechend ihrer Risikostruktur erhalten. Dabei fungieren im wesentlichen Alter und Geschlecht als Morbiditätsfaktoren. In räumlicher Hinsicht weist der RSA im Grundsatz eine bundesweite Orientierung auf; Dabei nehmen am Ausgleichsverfahren jedoch nicht die landwirtschaftlichen Krankenkassen teil. Der Ausgleich erfolgt zwar grds. bundesweit, wobei aber zunächst ein getrennter Ausgleich innerhalb der alten bzw. neuen Bundesländer stattfand.

[...]

^[1] Vgl. Bverf.G, 2. BvF 2/01, Urt. v. 18.07.2005

^[2] Vgl. Schneider, W., Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1994, S. 5.

^[3] Vgl. Resch, S., Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb der gesetzlichen Kranken-versicherung, 2004, S. 1.

^[4] SVRKAiG: Sachverständigenrat der konzertierten Aktion im Gesundheitswesen

^[5] Vgl. SVRKAiG, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit – Band III Über-, Unter- und Fehlversorgung, 2000/2001, Rdnrn. 137/138.

^[6] Vgl. BT-Drucks. 14/6432 2001, S. 10.

^[7] Vgl. Leber, Wulf-Dieter, Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1991, S. 115,116.

^[8] Vgl. Cassel, Reschke Wasem; Zur Wirkungsweise des Risikostrukturausgleichs in der GKV, Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, 2001, S. 17/18.

^[9] Vgl. BT-Drucks. 14/6432, 2001, S. 8.