Psychotherapie mit kriegstraumatisierten Kindern und Jugendlichen

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Einführung
1.0 Einführung

Kapitel 2 Kriege im 21.Jahrhundert – Aktualität, Quantität, Auswirkungen
2.0 Einführung
2.1 Aktuelle Kriege
2.2 Global
2.3 Zur globalen Situation von Kindern in Kriegsgebieten – zwei Berichte der UNICEF:
2.3.1 „Kinder als Zielscheibe“
2.3.2 „Die neuen Kriege – die meisten Opfer sind Zivilisten“
2.4 Was sind Aufgaben von „sicheren Ländern“ wie der Bundesrepublik im Hinblick auf Kriege und ihre Opfer?
2.5 Was heißt das für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und ihre Wissenschaft?

Kapitel 3 Traumata
3.0 Was ist eine traumatische Erfahrung?
3.1 Welche Reaktionen treten nach solchen Erlebnissen auf?
3.2 Die Schwierigkeit der Symptomerkennung bei traumatisierten Kindern und Jugendlichen
3.3 Die Schwierigkeit des Sprechens über das Trauma
3.4 Die Multiplität der Belastungen eines traumatischen Lebensereignisses wie dem eines Krieges für Kinder und Jugendliche

Kapitel 4 Störungsbilder
4.0 Psychopathologische Störungen
4.1 PTBS – Posttraumatische Belastungsstörung als mögliches Störungsbild eines kriegs-traumatischen Live-events
4.1.1 Klassifikation der PTBS im DSM-IV und im ICD-10
4.1.2 Häufigkeit
4.1.3 Verlaufsprädikatoren
4.2 Weitere mögliche posttraumatische Störungsbilder

Kapitel 5 Therapie/Therapieverfahren
5.0 Einleitung
5.1 Abschnitt I
5.1.1 Therapie: Was sind die Voraussetzungen? Was muss sie anbieten?
5.1.2 Methoden
5.2 Abschnitt II
5.2.1 Traumatatherapie
5.2.2 Grundschema der Traumatherapie
5.2.3 Wie sind die Dimensionen in der Therapie mit kriegstraumatisierten Kindern und Jugendlichen zu beachten?
5.2.4 Traumatherapie – die drei Therapiephasen
5.2.5 Interventionen
5.2.6 Psychotherapeutische Ansätze zur Traumabearbeitung

Kapitel 6 Bezüge zur Sozialen Arbeit
6.0 Einleitung
6.1 Was sind die Integrationsprobleme der Flüchtlinge?
6.2 Soziale Arbeit als Case-Manager
6.3 Arbeitsfelder in der psycho-sozialen Betreuung kriegstraumatisierter Minderjähriger

Kapitel 7 Schlussbemerkung

Literaturverzeichnis

Kapitel 1 Einführung

1.0 Einführung

Die physische, psychische wie soziale Entwicklung von Kindern ist geprägt durch tagtägliche Einflüsse ihrer Umwelt. Diese Umwelt besteht aus Eltern, weiteren Familienangehörigen, Freunden, der Schule, Hobbyvereinen, Religionen, Wissenschaften und aus Politik. Diese Umwelt kann die Entwicklung der Heranwachsenden allerdings auch auf unterschiedlichste Art und Weise gefährden. So wird heutzutage viel über die Gefahr der neuen Medien debattiert, mit denen Kinder von der Straße, von Fußballfeldern und Sporthallen nach Hause geholt werden, um da den Anforderungen des simulierten Spiels entgegen zu treten. Weitere Themengrundlage vieler Diskussionen bilden die mangelnden Entwicklungschancen für junge Leute durch fehlerhafte Bildungspolitik.

Einer anderen, in ihrem Ausmaß weitaus größeren, Störung der kindlichen Entwicklung widmet sich der Autor in dieser Hausarbeit: der Traumatisierung von Kindern und Jugendlichen durch Kriegserlebnisse. Eine Gefährdung, die sich sowohl durch ihre Bandbreite der Chancenminimierung, also durch ihre Tiefe der psycho-sozialen Beeinträchtigung auszeichnet.

Die vorliegende Hausarbeit befasst sich mit diesem Thema in erster Linie aus der Sicht der psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten, setzt sich aber auch aus anderen Blickwinkeln mit ihm auseinander.

So wird zunächst ein Überblick skizziert, der Auskunft über Anzahl traumatisierender Kriegsschauplätze gibt; der darstellt auf welche Art und Wiese und wie häufig Kinder und Jugendliche in Kriegshandlungen involviert sind und der schließlich über die Aufgaben der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Aussagen zulässt. (Kapitel 2)

Im folgenden werden traumatische Erfahrungen definiert, welche Reaktionen, d.h. welche Symptome eine Traumatisierung ersichtlich machen; die Schwierigkeit der Symptomerkennung und des darüber Sprechens werden genauso dargestellt wie die multiplen Belastungen für Kinder und Jugendliche, die eine kriegstraumatische Erfahrung mit sich bringt. (Kapitel 3)

Das Kapitel 4 befasst sich mit den durch Kriegstraumatisierung möglichen, hervorgerufenen psychopathologischen Störungen, u.a. mit der der Posttraumatischen Belastungsstörung.

In Kapitel 5 geht der Autor im ersten Abschnitt ausführlich auf die Behandlungsvoraussetzungen und ihre Methoden ein, um dann im zweiten Abschnitt detailliert auf die Traumatatherapie, ihre Grundschemen, Dimensionen und Phasen, sowie auf verschiedene psychotherapeutische Ansätze einzugehen.

Im vorletzten Kapitel (Kapitel 6) wirft der Autor einen Blick auf mögliche Arbeitsfelder für Sozialarbeiter/-pädagogen und stellt verschiedene Projekte für kriegstraumatisierte Kinder und Jugendliche vor.

Das letzte Kapitel soll als Fazit abschließend Auskunft im Hinblick auf Fragen geben: Sind Untersuchungen und daraus folgende wissenschaftliche Ausarbeitungen, Theorien, etc. für diese spezielle Art von Traumatisierung notwendig? Ist sie 60-80 Jahre nach den beiden Weltkriegen überhaupt noch notwendig? Welche psycho-sozialen Interventionen werden angewandt und auf welchen theoretischen Hintergründen basieren sie? Werden kriegstraumatisierten Kindern und Jugendlichen umfassende Hilfsangebote gemacht oder fokussieren sich die Interventionen nur auf psychotherapeutische Hilfsangebote?

Statistiken, Dokumentationen undFallbeispiele sollen nicht als Schockbeispiel, sondern lediglich der Illustration, der praktischen Bezüge und der Erklärung von Theorien dienen. Es liegt dem Autor fern, hier eine emotionale oder gar reißerische Atmosphäre zu schaffen, sondern es geht ihm viel mehr um eine Vervielfältigung der wissenschaftlichen Darstellung.

Kapitel 2 Kriege im 21.Jahrhundert – Aktualität, Quantität, Auswirkungen

2.0 Einführung

„Aktuelle Kriege“ soll einen Eindruck über die Notwendigkeit geben, in der heutigen Zeit an Weiterentwicklung und Gedanken über das Thema „Therapie mit kriegstraumatisierten Kindern und Jugendlichen“ zu arbeiten.

2.1 Aktuelle Kriege

Das Folgende ist eine Darstellung von aktuellen Kriegen in verschiedenen Regionen der Welt. Es sollen hier nur ein paar Kriege aufgezählt sein^[1]:

- Der Konflikt zwischen Tschetschenien und Russland ist seit 1999 wieder aufgeflammt, nachdem von 1994 bis 1996 diesem bereits 80.000 Menschen zum Opfer fielen. Seit 1999 wurden in Grosny 45.000 Tschetschenen gefangen genommen und 212 Russen bei Bombenattentaten in Moskau getötet.
- In Kolumbien herrscht Bürgerkrieg seit 1964 mit inzwischen über 45.000 Tote.
- Der Bürgerkrieg in Afghanistan tobte seit 1970 mit über einer Million Todesopfer, ist gerade beendet und durch einen neuen Krieg ersetzt.
- Ein mit Kriegsschauplätzen übersäter Kontinent ist Afrika:

Im Sudan herrscht Krieg seit 1983 (1.500.000 Tote), in Somalia seit 1982 (30.000 Tote), Äthiopien vs. Eritrea seit 1998 (100.000 Todesopfer) und in Algerien seit 1991 (200.000 Tote).

2.2 Global

Allein 1996 sprach die UN bei den internen Konflikten^[2], von 19 gegenwärtigen Auseinandersetzungen, die 6,5 – 8,5 Millionen Todesopfer forderten.

De Andrade schrieb 1995: „heute leben weltweit etwa 19 Millionen emigrierte und 14 Millionen im eigenen Land vertriebene Personen (...). Mehr als 70% davon sind Frauen und Kinder“. (1995:248)

In diesen und all den anderen kriegerischen Auseinandersetzungen werden also täglich viele Menschen zu Opfern. Livneh unterteilt sie in seinem „Babushka-Model“ als „direct victims “, die mit ihrem Leben, ihrer Gesundheit oder ihrem Eigentum bezahlen, als „indirect victims “, welche den Verlust von Freunden, Bekannten oder Familienangehörigen zu beklagen haben und als „collective victims “, denen die tägliche Angst vor Gewalt oder das Entsetzen über Gewalt und deren Folgen gemein ist (Livneh 2004).

Als besonders traumatisierend für die Zivilbevölkerung gelten neben den lebensbedrohlichen Situationen auch Erfahrungen wie Vertreibung und Flucht. Die Belastungen bei einem fluchtbedingten Ortswechsel sind vielfältig: Verlassen der gewohnten Umgebung, der Bezugspersonen, das Zurücklassen der Eigentümer, Angewiesensein auf humanitäre Hilfe, Verlassen des eigenen Kulturkreises und Begegnung mit neuen, usw.

2.3 Zur globalen Situation von Kindern in Kriegsgebieten – zwei Berichte der UNICEF:

2.3.1 „Kinder als Zielscheibe“

Kriege^[3] und bewaffnete Konflikte treffen heute mehr denn je unschuldige Kinder. Klare Fronten zwischen kämpfenden Armeen sind oft nicht mehr erkennbar. Überfälle auf Dörfer und gezielter Terror gegen Frauen und Kinder gehören immer öfter zur Taktik der Kriegsherren – mit den Folgen, dass

- 90 % der Opfer Zivilisten sind (im ersten Weltkrieg waren es 5%, Anmerkung des Verfassers) (in den neunziger Jahren)
- zwei Millionen Jungen und Mädchen umkamen
- sechs Millionen verletzt wurden
- eine Million Kinder zu Waisen oder von ihren Eltern getrennt wurden
- 20 Millionen Kinder in Folge kriegerischer Auseinandersetzungen ihre Heimat verlassen mussten
- 300.000 Kinder weltweit als Kindersoldaten zum Kämpfen und Töten gezwungen werden
- Jedes Jahr zwischen 8.000 und 10.000 Kinder durch Minenexplosionen verstümmelt oder getötet werden

2.3.2 „Die neuen Kriege – die meisten Opfer sind Zivilisten“

„Kriege werden heute kaum noch mit dem Ziel geführt, fremdes Territorium zu erobern. Meistens geht es um innerstaatliche Konflikte und Bürgerkriege in Ländern, in denen die staatliche Ordnung und damit auch die soziale Grundversorgung der Bevölkerung oft völlig zusammengebrochen sind. (...)

Die Kriegsherren der „neuen“ Konflikte nehmen keine Rücksicht auf Kinder oder Familien.“

Die Gefahr für Kinder dieser Welt, aktiv in kriegerische Auseinandersetzung involviert zu sein, hat sich also erhöht. Vergleicht man die heutige Zeit, im kriegerischen Kontext, mit der von vor rund 100 Jahren, so lässt sich eigentlich eine weniger „unruhige“ Zeit für die heutige ausschreiben. Allerdings hat sich nicht nur die Quantitative sonder auch die Qualitative der Kriege, wie oben beschrieben, verändert. D.h. den oben genannten Zahlen zu Folge sind Zivilisten nun multiplen Gefährdungen ausgesetzt. Unter Zivilisten sind die Personengruppen gefasst, die „Bürger“ und „Nichtsoldaten“ sind. (Brockhaus 2000:1013) Es sind vor allen Dingen ältere Menschen, Frauen, Jugendliche und Kinder.

2.4 Was sind Aufgaben von „sicheren Ländern“ wie der Bundesrepublik im Hinblick auf Kriege und ihre Opfer?

Neben Partizipationen wie in der UN oder Unterstützungen für humanitäre Hilfeleistungen, z.B. durch das Rote Kreuz, UNICEF, usw. sind es im Besonderen die Hilfeleistungen für Flüchtlinge. Dies umfasst zum einen die Aufnahme, also das Asyl gewähren im eigenen Land und damit das Gewähren von Schutz, und zum anderen die psycho-soziale Aufarbeitung der gemachten Erfahrungen der Flüchtlinge - ob in Deutschland selbst oder vor Ort in dem jeweiligen Gebieten (z.B. Bosnien).

2.5 Was heißt das für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und ihre Wissenschaft?

Krieg und Vertreibung hinterlassen tiefe seelische Wunden bei Kindern und Jugendlichen, sowie bei ihren Verwandten. Sie erleben Zerstörung, Gewalt, Tod und Folter. Oft sehen sie mit an, wie ihre Eltern ermordet werden oder auf der Flucht sterben. Derartige traumatische Erlebnisse belasten die gesamte weitere Entwicklung von Kindern. Um diesem entgegenzuwirken und den betroffenen Heranwachsenden, trotz der traumatischen Erfahrungen, zu einer physiologischen und abgeschlossenen Entwicklung zu verhelfen, sind psychotherapeutische Maßnahmen notwendig. Im Sinne einer umfassenden Heilung bedarf es zusätzlich weiterer Handlungen, z.B. von Seiten der Sozialen Arbeit^[4].

UNICEF geht davon aus, dass die meisten der weltweit rund 20 Millionen minderjährigen Flüchtlinge und Vertriebene traumatische Erfahrungen gemacht haben. Dies gelte besonders für die rund eine Million Kinder, die im vergangenen Jahrzehnt im Krieg einen oder beide Elternteile verloren haben sowie für die fünf Millionen Kinder, die verletzt oder verstümmelt wurden. Nach einer Katastrophe bleibe die Hälfte der Kinder in der Regel von posttraumatischen Belastungsstörungen verschont.

Es ist schwer zu sagen, wie viele Kinder und Jugendliche genau mit behandlungsbedürftigen Traumata aus Kriegserfahrungen kommen, da in den „Kriegswirren“ solche Untersuchungen meist nicht erhoben werden können. Allerdings ist davon auszugehen, dass das Erleben von direkter Gewalteinwirkung oder das Zeuge werden von Gewalt gegen nahe stehende Bezugspersonen, seelische Narben hinterlässt.

Kapitel 3 Traumata

3.0 Was ist eine traumatische Erfahrung?

Fischer/Riedesser definieren eine psychische Traumatisierung in ihrem „Lehrbuch der Psychotraumatologie“ als „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühl von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt.“ (1998:79,351)

Die traumatische Erfahrung wird also in einer Situation gemacht, in der die Person sich außerstande sieht, sich selbst oder andere (z.B. als Zeuge) zu schützen bzw. zu helfen. Zu der Aussage von Fischer/Riedesser, dass dies zu einer Erschütterung für das Selbst- und Weltbild führt, ist hinzuzufügen, dass das Erleben der Tat selber, ein zusätzlicher Faktor für eine solche Erschütterung darstellt. Die Unfassbarkeit, dass dies eine durch Menschen an der eigenen Person oder an einem nahe stehenden Menschen verübte Tat sein soll, das Gefühl des „wie können Mensche so etwas tun“ bzw. „sich so etwas antun?“ und das Erleben, dass die eigene Welt so angreifbar sein kann, bedingt neben den genannten Erschütterungen auch eine des Menschenverständnisses.

Handhaben lassen sich die meisten, kritischeren Alltagssituationen mit gelernten Bewältigungsstrategien, sogenannten Coping-Strategien. Allerdings sind solche Coping-Fähigkeiten, auch wenn sie sich sonst als sehr hilfreich erweisen, in einer traumatischen Situation absolut unzureichend. Sie bieten keinen Schutz, keine Hilfe, keine Erklärung, keine Symptomlinderung, z.B. die der Panik und bieten des weiteren posttraumatisch wenig Distanzierungsmöglichkeiten. Weiter hat sich gezeigt, dass „früheren Traumatisierungen, auch wenn diese positiv überstanden wurden, keine nachgewiesene Schutzfunktion zu(kommt), sondern (...) eher als Risikofaktoren“ wirken. (Schepker 1994)^[5].

In ihrer Definition eines psychischen Traumas verdeutlichen Eth/Pynoos (Hilweg 1998) die situative Wahrnehmung der Person: „(...) ein extremes Ereignis, das unerwartet und plötzlich eintritt, das lebensbedrohlich ist oder als solches empfunden wird und die betroffene Person ganz intensiv über deren Sinneswahrnehmung trifft.“^[6]

Auf der emotionalen Reaktions-Ebene zitiert Straker (1995) Herman mit der Aussage: „Ein Trauma hat die Eigenschaft, ausgesprochen starke Gefühle hervorzurufen, deren Intensität die Fähigkeit des Einzelnen, diese Emotionen durch affektive und kognitive Prozesse aufzunehmen und zu verarbeiten, übersteigt.“ (Bewältigungsstrategien) „Es zerstört das Verbundenheitsgefühl des Betroffenen sowohl mit seiner eigenen Identität (...) als auch mit anderen Individuen aus seiner Umgebung (...)“. (Erschütterung des Selbst-, Menschen- und Weltbildes)

Beispiele für kriegs-traumatische Erlebnisse^[7]:

1. Kinder als direkt Betroffene (direct victims):

- Bedrohung des Lebens
- Physische Verletzung
- Sexueller Missbrauch, Vergewaltigung
- Trennung von Eltern und Geschwister
- Verlust von Eltern und anderen Verwandten
- Entführung und Versklavung
- Vertreibung, Flucht und Entwurzelung

1. Kinder als Beobachter (indirect victims):

- von Angst- und Panikreaktionen der Eltern
- von Verletzung, Tötung und Folterung von Bezugspersonen
- von Verletzen, Toten und Greueltaten im weiteren sozialen Umfeld

2. Kinder als Täter:

- Gewalttaten als Kindersoldaten
- Verelendung/Kriminalisierung in marodierenden Banden

3.1 Welche Reaktionen treten nach solchen Erlebnissen auf?

Unmittelbare Reaktionen:

Die unmittelbaren Reaktionen können als Schockzustand charakterisiert werden.

- emotionale Reaktionen: Unwirklichkeit, emotionale Gefühllosigkeit oder Verwirrtheit
- physische Reaktionen: Zittern, Frieren, Übelkeit

Langzeitfolgen:

„Zu den Langzeitfolgen zählen Angst, Verletzbarkeit (Vulnerabilität), Depression, extreme Müdigkeit (...) Konzentrationsschwäche.“ (Hilweg 1998)

Weiter können auftreten: Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Alpträume, Irritierbarkeit, Aggression, Suizidgedanken, Selbstbeschuldigungen, Libidoverlust (ab der Adoleszens).

„Häufige Störungen“ nach Pritz (2000) „sind die Posttraumatische Störung, Depression, dissoziative Störungen und Substanzmissbrauch.“

Kindern und Jugendlichen fehlt in der Regel das Ich-Instrumantarium zur Schadensbegrenzung eines traumatischen Ereignisses. Streeck-Fischer (2002) spricht davon, dass gerade Kinder bis zu einem Alter von drei bis vier Jahren gleichsam ganzheitlich getroffen werden mit Auswirkungen, die ebenso sensomotorisch-affektive wie auch kognitive Entwicklungsprozesse beeinträchtigen.

Bei ihnen lassen sich nach Fischer/Riedesser (1998:289) „neben der für Kinder spezifischen Varianten des PTBS bei traumatisierten Kindern und Jugendlichen noch folgende Phänomene (...) beobachten“:

- Klammerndes Verhalten gegenüber Eltern und Geschwistern
- Trennungsangst
- Verlust von kurz vor der Traumatisierung gemachten Entwicklungsschritten (besonders bei Kleinkindern)
- Furcht vor der Wiederkehr des Traumas
- Schuldgefühle, weil man das Trauma überlebt hat (besonders bei älteren Kindern)

Weitere häufig auftretende posttraumatische Reaktionen sind imperativen Gedanken und die Panzerung.

Bei den imperativen Gedanken oder auch dem Gedankenkreisen, spielen die betroffenen Personen die Situation immer und immer wieder gedanklich durch. Da sie auch bis dahin noch keine Bewältigungsstrategien entwickelt haben, bleibt dieses „Durchdenken“ ohne positive, d.h. hilfreiche, Ergebnisse. Vielmehr durchleben die Patienten die Situation immer wieder auf das neue, mit den dem Erlebnis anhaftenden Emotionen, wie Ängste Ohnmacht, und einhergehend mit physiologischen Reaktionen, wie Schweißausbruch, Tachykardie, usw.

Die Panzerung ist eine psychopathologische Reaktion, bei der sowohl im charakterlichen als auch im körperlichen Bereich Schutz vor unerträglichen Empfindungen und Gefühlen gesucht wird. zu unterscheiden sind dabei, Versteifung und Verhärtung Muskelgeweben und Abspaltungsmechanismen mit funktionellen oder nachfolgenden strukturellen Gehirnveränderungen bei frühkindlichen posttraumatischen Störungen.

An dem Beispiel der Panzerung wird deutlich, dass jedes psychische Trauma, jede psychische Störung sich auch physisch manifestiert. Da Körper und Seele eine unzertrennliche Einheit bilden, wirken Traumata auf beiden Ebenen. Ein häufiges Anzeichen für seelische Belastungen, nicht nur bei Kindern und Jugendlichen, sind körperliche Beschwerden. Häufig habe ich während meiner Tätig als Kinderkrankenpfleger, Kinder und Jugendliche gesehen die drei, vier mal mit massiven Bauchschmerzen in der Klinik aufgenommen wurden und bei denen sich später, eine psychische Belastung heraus stellte.

„Wir wissen inzwischen, dass beim Posttraumatischen Belastungssyndrom die neuronalen, hormonellen und biochemischen Funktionen von limbischem System, (...) Hypothalamus und Hypophyse gestört sind.“ (Fuckert 2002:89)

[...]

^[1] eine umfangreichere Auflistung findet sich auf der Internetseite http://comnet.org/local/orgs/wilpf/listofwars.html

^[2] “internal conflicts” means “among warring factions within a State” (Anmerkung des Verfassers)

^[3] Anmerkung des Verfassers: Dies ist nur eine Zusammenfassung; der komplette Bericht ist unter www.unicef.de nachzulesen.

^[4] Siehe dazu: Kapitel 6 „Bezüge zur Sozialen Arebit“

^[5] Ausführlicher im Kapitel 4.1 „PTBS – Posttraumatische Belastungsstörung“

^[6] siehe auch Eth / Pynoos (1985)

^[7] vgl. Fischer / Riedesser (1998:289 / 299)