Formen der Krankenhausfinanzierung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1. Problemstellung
1.2. Gang der Untersuchung

2 Ausgangssituation
2.1. Begriffliche Grundlagen
2.2. Das System der dualen Finanzierung
2.3. Dringender Investitionsbedarf

3 Analyse der Finanzierungsalternativen
3.1. Fremdkapitalfinanzierung
3.1.1. Bankkredite
3.1.2. Leasing
3.1.3. Mezzanine Kapital
3.2. Eigenkapitalfinanzierung
3.2.1. Öffentliche Private Partnerschaft
3.2.2. Privatisierung

4 Schlussbetrachtung

Anhangsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Rückgang der KHG Fördermittel

Abbildung 2: Kreditkosten unter Basel II

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1. Problemstellung

Deutsche Krankenhäuser benötigen dringend finanzielle Mittel für notwendige Investitionen. Der zunehmende Wettbewerbsdruck erfordert Effizienzsteigerungen, Modernisierung und fortschrittliche Technologie. Mit der Einführung des Diagnosis- Related Group (DRG) Systems sinken für viele Krankenhäuser die Einnahmen, während die Kostenbasis weiter wächst. Zusätzlich stellt der Abbau des Investitionsstaus viele Krankenhäuser vor existenzielle Herausforderungen welche durch die klassische dualistische Finanzierung nicht mehr bewältigt werden können. Aufgrund die Reduzierung öffentlicher Fördermittel werden alternative Formen der Finanzierung mittels Fremd/- bzw. Eigenkapital von entscheidender Bedeutung sein. Im Rahmen dieser Hausarbeit sollen verschiedene Finanzierungsalternativen im Bezug auf die spezielle Situation von Krankenhäusern analysiert werden.

1.2. Gang der Untersuchung

Als Ausgangspunkt dient der zweite Teil, welcher sich neben begrifflichen Grundlagen mit dem System der dualen Finanzierung von Krankenhäusern befasst. Des Weiteren wird die Notwendigkeit von Investitionen dargelegt. Anschließend erfolgt in Teil 3 die Analyse verschiedener Finanzierungsalternativen, gegliedert in die Kapitel 3.1 Fremdkapital und 3.2 Eigenkapital. Unter Abwägung von Vor- und Nachteilen der verschiedenen Finanzierungsformen werden Probleme und Herausforderungen analysiert, welche sich unter finanzwirtschaftlichen Rahmenbedingungen speziell für den Krankenhaussektor ergeben. In Teil 4 werden neben einem zusammenfassenden Überblick über die Ergebnisse der Untersuchung allgemeine Handlungsempfehlungen für das Krankenaus- Management formuliert.

2 Ausgangssituation

2.1. Begriffliche Grundlagen

Krankenhäuser im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen…und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht…werden können“ (§2 KHG). Krankenhäuser können nach der Trägerschaft in öffentliche, freigemeinnützige, Sonder-/ oder private Krankenhäuser unterschieden werden (Augurzky et al., 2004, S. 11). Obgleich die Investitionsförderung durch die Bundesländer unabhängig von der Trägerschaft ist, soll im Rahmen dieser Untersuchung von einem nicht- privaten Krankenhaus ausgegangen werden. Auf die Besonderheiten der privaten Krankenhäuser wird in Teil 3.2.2 Bezug genommen. Nicht förderungsfähige Einrichtungen nach §5 KHG sind nicht Bestandteil dieser Hausarbeit. Im Sinne des klassischen Finanzierungsbegriffs wird unter „Finanzierung“ das langfristige passive bilanzielle Kapital verstanden. Nach dem Kriterium der Mittelherkunft beschränkt sich diese Untersuchung auf die Außenfinanzierung z.B. durch Kredit- oder Beteiligungsfinanzierung (Perridon/ Steiner, 1995, S. 319 f.). Die Aspekte der Innenfinanzierung werden im Rahmen dieser Untersuchung nicht berücksichtigt.

2.2. Das System der dualen Finanzierung

Die duale Finanzierung von Krankenhäusern beruht auf dem KHG von 1972. Investitionen im Sinne von § 9 KHG sind z.B. der Bau eines Krankenhauses und werden von den Bundesländern auf Antrag gefördert (Einzelförderung). Zusätzlich erfolgt eine pauschale Förderung für „kurzfristige Anlagegüter und kleine bauliche Maßnahmen“ (§ 9 Abs. 3 s.1). Voraussetzung für die Investitionsförderung ist, dass das Krankenhaus in den Krankenhausbedarfsplan des jeweiligen Bundeslandes bzw. in das Investitionsprogramm aufgenommen wird (§8 Abs. 1 s.1 KHG). Die Krankenhausfinanzierung wird als duale Finanzierung bezeichnet, da die Ausgaben zum einen Teil über die Bundesländer, zum anderen Teil u.a. über die Pflegesätze bzw. DRG Fallpauschalen abgedeckt werden müssen (Mis, U., 2000, S.3). Entgegen dem bisherigen Konzept der Selbstkostendeckung und Budgetierung, wird sich die Vergütung zukünftig an einem für jeden spezifischen DRG- Fall ermittelten Mittelwert orientieren. Nach einer für die Krankenhäuser budgetneutralen Einführungsphase von 2003- 2004 wird die Vergütung in der sog. Konvergenzphase bis 2009 schrittweise auf bundeslandeinheitliche Niveaus angepasst. Weitere gesetzliche Grundlagen der Krankenhausfinanzierung sind die Investitionsförderung nach dem Hochschulbauförderungsgesetz für Unikliniken, die Instandhaltungskostenfinanzierung nach § 17 Abs. 4b KHG, sowie der im Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) geregelte Investitionszuschlag (Art. 14 GSG) für Krankenhäuser in den neuen Bundesländern, und sollten an dieser Stelle der Vollständigkeit halber erwähnt werden.

2.3. Dringender Investitionsbedarf

Aus dem Vergütungssystem der DRG Fallpauschalen folgt, dass effizient arbeitende Krankenhäuser Überschüsse erwirtschaften werden, während jene, deren Kosten oberhalb des Mittelwerts liegen, Verluste machen werden. Der daraus resultierende Investitionsbedarf für betriebswirtschaftlich notwendige Effizienzverbesserungen wird mittelfristig in Milliardenhöhe eingeschätzt (Bruckenberger, 2002, S. 45). Zahlreiche Investitionen sind ohnehin aufgrund von Auflagen und Gesetzen, wie z.B. dem Medizinproduktegesetz verpflichtend (Blum / Schilz, 2006, S. 107). Es wird zudem erwartet, dass ein Qualitätswettbewerb umfangreiche Investitionen in medizinische Technologie, Qualitätsverbesserung sowie Modernisierung erfordert und „wahrscheinlich die am besten ausgestatteten und geführten Krankenhäuser zu Gewinnern machen“ wird (DIW Berlin, 2005, S. 157). Gleichzeitig sinken die Einnahmen der Kliniken, die von der Patientenabwanderung betroffen sind. Bei unveränderten Fix- und Vorhaltekosten besteht somit die Gefahr, dass diese Krankenhäuser „in einen regelrechten Kostenstrudel geraten“ (Strohe et al., 2006, S. 112). Des Weiteren werden die Mehrwertsteuererhöhung sowie die durch die Tarifabschlüsse gestiegenen Personalkosten die Ertragslage der Krankenhäuser weiter verschlechtern. Der Umstieg von einem bisher umlagefinanzierten in ein kapitalgedecktes System der betrieblichen Altersvorsorge stellt eine weitere zukünftige Belastung dar (FTD, 12.10.2006). Der Investitionsstau deutscher Krankenhäuser wird von Experten auf 25- 50 Mrd. Euro geschätzt (Oberender, 2002, S. 130).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Rückgang der KHG Fördermittel

Quellen: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), 2006, S. 80, RWI/ Augurzky et al., 2004, S.23

Abb. 1 zeigt, dass die öffentlichen Fördermittel in den letzten zehn Jahren um fast 30 % zurückgegangen sind. Das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) prognostiziert eine weitere jährliche Reduzierung der KHG- Finanzierungsmittel um 4,5 % bis 2010 (Augurzky et al., 2004, S. 23). Die gegenläufigen Entwicklungen von Investitionsbedarf und öffentlicher Förderung beweisen, dass „die Bundesländer ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung kaum noch nachkommen“ (Flintrop, J., 2006). Zwei drittel der für Investitionen zur Verfügung stehenden Gelder stammen aus Pauschal/ bzw. Einzelfördermitteln der Bundesländer (siehe hierzu Anhang 1). Die unzureichende Investitionstätigkeit wird auch durch Bruckenberger belegt, der die Investitionsquote als prozentualen „Anteil der Investitionen am Gesamtbetrag der Benutzer- und Investitionskosten aller zugelassenen Krankenhäuser“ (Bruckenberger, 2005, S. 15- 18) definiert. Diese Investitionsquote ist von 1973 bis 2003 von 17 % auf 7,9 % zurückgegangen. Krankenhäuser sind gezwungen, Investitionen auch aus Eigenmitteln, Fördermitteln des Trägers oder Krediten zu finanzieren (siehe hierzu Anhang 1). Vor dem Hintergrund der sich verschlechternden Ertragslage ist es zweifelhaft, ob Investitionen zukünftig im selben Ausmaß aus Eigenmitteln finanziert werden können. Daraus folgt, dass die Krankenhäuser sich sowohl gegenwärtig, als auch zukünftig alternativer Finanzierungsquellen, insb. der Außenfinanzierung durch Fremd/- und Eigenkapital bedienen müssen, um existenziell notwendige Investitionen zu tätigen.

3 Analyse der Finanzierungsalternativen

3.1. Fremdkapitalfinanzierung

3.1.1. Bankkredite

Kredite stellten 2004 weniger als fünf % der zur Verfügung stehenden Finanzmittel für Investitionen dar (siehe hierzu Anhang 1). Infolge der in Teil 2 dargestellten Rahmenbedingungen werden die Krankenhäuser jedoch zukünftig gezwungen sein, notwendige Investitionen vermehrt über Bankkredite oder den Kapitalmarkt zu finanzieren. Ein wesentlicher Vorteil der Kreditfinanzierung ist, dass die Finanzmittel vorzeitig zur Verfügung gestellt werden können (AOLG, 2004, S. 8), wohingegen die durchschnittliche Dauer der Bewilligung von Fördermitteln drei bis fünf Jahre beträgt (Strohe et al., 2006, S.112). Eine frühzeitige Realisation von Investitionsmaßnahmen kann, vor dem Hintergrund des zunehmenden Rationalisierungsdrucks und beschleunigten Wandel des Gesundheitssektors, zu strategischen Wettbewerbsvorteilen führen. Da Kredite die finanzielle Belastung der Krankenhausträger, bzw. der Haushalte jedoch nur zeitlich verzögern, ist der langfristige Effekt dieser Form der Finanzierung nur dann positiv, wenn aus der Investition zusätzliche Einnahmen, mindestens in Höhe der Zins- und Tilgungsleistungen, generiert werden können. Es ist davon auszugehen, dass diese Bedingung für Investitionen in Effizienzverbesserungen, Erweiterung, oder Spezialisierung erfüllt ist, jedoch nicht für aufgestaute Instandhaltungs- oder Wiederbeschaffungsinvestitionen.

Die Zinskosten eines Bankkredits setzten sich aus dem Opportunitätszins, Prozess- und Gemeinkosten des Instituts sowie Risikokosten in Abhängigkeit von der Bonität des Kreditnehmers zusammen. Im Zusammenhang mit den Vorschriften der Bankenaufsicht zur Mindesteigenkapitalunterlegung „Basel II“ erfüllt dann ein Rating die Funktion, die Bonität des Kreditnehmers mit der Ausfallwahrscheinlichkeit in Verbindung zu setzen (Hundt / Denke, 2006, S. 259). Die Finanzierungskosten sind umso geringer, je besser der Kreditnehmer in die entsprechenden Rating Klassen eingeordnet wird. Prinzipiell ist die Gefahr der Insolvenz bei Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft nicht gegeben, jedoch geht Augurzky davon aus, dass die Gewährträgerhaftung „mittelfristig keinen Bestand haben wird“ (Augurzky et al., 2004, S. 18). Es wird mit einem Anstieg der Ausfallwahrscheinlichkeit bei nicht- privaten Krankenhäusern auf 2,7 % gerechnet. Dies liegt deutlich oberhalb des Durchschnitts anderer Branchen (siehe hierzu Anhang 3). Durch die schlechtere Klassifizierung sind die Banken gezwungen, diese Kredite mit mehr Eigenkapital zu unterlegen und die Kosten an den Kreditnehmer weiterzugeben. Augurzky erläutert in Abb. 3, dass ein exemplarischer Kredit über 1 Mio. Euro beim Anstieg der Ausfallwahrscheinlichkeit auf 3 % bis zu 42 % Mehrkosten verursachen könnte. Dabei geht er aufgrund der Gewährträgerhaftung von einer derzeitigen Risikomarge für nicht- private Kliniken von 4000 Euro bzw. 0,4 % aus. Mit einer auf 3 % zunehmenden Ausfallwahrscheinlichkeit steigt die Risikomarge auf 25.000 Euro. Die entspricht bei einem risikolosen Opportunitätszins von 46.000 Euro einem Anstieg der jährlichen Gesamtfinanzierungskosten um 42% von 50.000 auf 71.000 Euro.

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