Das deutsche Gesundheitswesen zwischen Solidarität und Eigenverantwortung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Zum Prinzip Solidarität

3. Zum Prinzip Eigenverantwortung
3.1 Gesundheit und Märkte: ein Problemaufriss
3.2 Selber Schuld! Selber zahlen?
3.3 Argumente für und gegen Selbstbeteiligungen
3.4 Zur Bedeutung von Härtefallregelungen
3.5 Gesundheitsreform 2004: Schritte zu mehr Eigenverantwortung

4. Durch Gesundheitsförderung zur Eigenverantwortung

5. Fazit

6. Literaturnachweis

1. Einleitung

Jedes hoch entwickelte Gesundheitssystem befindet sich in seiner Umsetzung irgendwo zwischen Solidarität und Eigenverantwortung, dies ist keineswegs eine deutsche Eigenheit. Die Bedeutung, die den beiden vorerst gegensätzlich erscheinenden Prinzipien beigemessen wird, fällt dabei unterschiedlich aus: Das Gesundheitswesen der USA kennt kein universelles, solidarisch finanziertes, soziales Sicherungssystem. Lediglich Bedürftige und ab 65-Jährige sind staatlich für einen Teil der Gesundheitsleistungen abgesichert. Der Rest der Bevölkerung muss sich in eigener Verantwortung privat versichern. Hingegen haben einige europäische Länder, wie z.B. Großbritannien oder Schweden, Gesundheitsleistungen prinzipiell zur staatlichen Gemeinschaftsaufgabe erklärt, die jeden und jede für bestimmte Leistungen absichert. Das Prinzip der Eigenverantwortung existiert auch in diesen Ländern - genießt aber einen wesentlich geringeren Stellenwert.

Es scheint heute, als würden die Akteure des deutschen Gesundheitswesens ein neues Gleichgewicht zwischen Solidarität und Eigenverantwortung suchen. Der Diskurs ist eingebettet in die Frage nach dem Sozialstaat: Wie viel soll und kann er noch leisten? Die Gesundheitspolitik ist daher nur ein, wenn auch eigenständiges und wichtiges, Beispiel für mehre Handlungsfelder der deutschen Sozialpolitik. Die Gesundheitsreformen ab den 90er Jahren haben in eine neue Richtung gewiesen, der Eigenverantwortung wird offenkundig mehr Bedeutung beigemessen. Dabei stehen die Prinzipien Solidarität und Eigenverantwortung auch im Spannungsfeld zwischen Staat und Markt:

„Seit einigen Jahren dringen ins Gesundheitswesen Vokabeln ein, die aus dem Wortschatz der Ökonomen stammen: Ärzte sollen „Leistungsanbieter“, Kranke „Kunden“ sein…“¹

Die Frage stellt sich, wie viel „mehr Markt“ und Eigenverantwortung gesellschaftlich und ökonomisch Sinn macht und ob das solidarische Gesundheitswesen in Deutschland wie so vieles, was den Deutschen lieb und teuer ist, nicht mehr „zukunftsfähig“ ist. Um dies zu bewerten, soll der Blick ins europäische Ausland die Perspektive erweitern und Lösungsansätze für die Schwächen im deutschen Gesundheitssystem bieten.

1. Zum Prinzip Solidarität

Solidarität kennt viele Facetten und erst einmal wird jeder etwas anderes unter diesem Schlagwort verstehen. Um eine genaue Definition geht es mir hier nicht - das ist schlicht unmöglich. Dennoch sei Solidarität hier, im Zusammenhang mit einer solidarischen Finanzierung des Gesundheitswesens, als ein staatliches Fürsorgeprinzip verstanden, indem der Staat eine einkommensabhängige, paritätische Finanzierung und Umverteilung initiiert und damit eine Gemeinschaft von BürgerInnen schafft. Dabei ist Solidarität keine Einbahnstraße, sondern besteht aus Geben und Nehmen:

„Ein Solidarsystem, das nur aus Bedürftigen, also nur aus denjenigen besteht, die die Solidarität benötigen, das gibt es nicht.“²

Viele Gründe haben 1883 zum Abschluss des ersten Sozialversicherungsgesetzes im deutschen Reichstag geführt: Urbanisierung, Industrialisierung, die Neudefinition von Notlagen als gesellschaftliches Problem im Zusammenhang mit der Säkularisierung, die Politisierung sozialer Probleme, die erstarkende Arbeiterschaft, das Konzept des Nationalstaats u.v.m. Kurzum: Die Eliten sahen die politische Ordnung durch die entstehenden sozialen Konflikte gefährdet und um diesen zu entschärfen, wurde ein Sozialstaat mit einer Krankenversicherung geschaffen, die zunehmend um medizinische Leistungen ergänzt wurde.³ Der Staat schloss mit den UnternehmerInnen und den ArbeiterInnen (später dann mit den versicherungspflichtigen BürgerInnen) ein Abkommen über eine solidarische Finanzierung. Durch einkommensabhängige Beiträge wurde Solidarität zwischen vielen verschiedenen Gruppen geschaffen: Zwischen ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen, zwischen Reichen und Armen, zwischen Kinderlosen und Familien, zwischen Jung und Alt.

An diesem Prinzip hat sich bis heute grundsätzlich nichts geändert, auch wenn es durch die einkommensstarken Privatversicherten, die nicht an der Finanzierung der einkommensschwachen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eingebunden sind, unterlaufen wird.⁴ Das deutsche Gesundheitswesen trägt als „große gesellschaftliche Klammer“⁵ immer noch eine wichtige Bedeutung. Es soll die Menschen befähigen, volle soziale und politische Teilhabe an der Gesellschaft zu genießen und den sozialen Frieden wahren.⁶ Diese Funktionen der solidarischen Finanzierung werden jedoch seltener diskutiert als die Frage, welche Leistungen notwendigerweise von der Allgemeinheit finanziert werden sollen und welche privat getragen werden können. Eine Frage, die berechtigt scheint: Im Vergleich zu anderen Ländern nimmt der Umfang des gesetzlichen Grundleistungskataloges eine Spitzenstellung ein, das Prinzip Solidarität scheint überstrapaziert. Rudolf Dreßler sieht dennoch in dieser Debatte einen Wertwandel:

„Wir haben eine tiefgreifende Veränderung der Bewusstseinslage unserer Gesellschaft zu verzeichnen, die übrigens bis weit in die Kreise derer reicht, die meiner Partei (SPD, Anm.d.A.) nahe stehen. Die ehedem gemeinsam akzeptierte Pflicht der Politik, für sozialen Ausgleich und soziale Gerechtigkeit zu sorgen, wird heute weitgehend geleugnet oder gar abgelehnt. Dabei steht fest: Der Sozialstaat lebt nicht durch die Gesetze, die ihn beschreiben, sondern zuallererst durch die im Bewusstsein der Menschen verankerten Wertvorstellungen über ihn.“⁷

Die Frage nach einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem ist vor allem also die nach dem politischen Willen und den Wertvorstellungen. Die Kernfrage lautet dabei, wie viel Geld die Gesellschaft für die soziale Sicherung eigentlich ausgeben will.

Diese Frage wird verdeckt von Diskussionen um die Standortfrage und Wettbewerbsfähigkeit Deutschlands: Die Lohnnebenkosten müssten gesenkt werden, so das verkündete, angeblich alternativlose Ziel seit 1998. Die neuen Konzepte Bürgerversicherung und Kopfpauschale propagieren gar die Entkopplung von Beiträgen und Arbeitskosten, also quasi die Aufgabe der paritätischen, solidarischen Finanzierung. Dabei hat das Solidaritätsprinzip zwischen ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen neben dem sozialen Frieden auch andere Berechtigungsgründe:

„Das Wirtschaftssystem beeinflusst das soziale, kulturelle und politische Leben nachhaltig. Die kapitalistische Produktionsweise bedingt gewisse Beziehungen zwischen den Menschen, eine gewisse Sichtweise der Welt sowie ein bestimmtes Verhalten. Hemmungslose Profitmaximierung resultiert in ungesunden Arbeitsplätzen und Umweltbelastung. […] Hohe Werbeetats fördern den Absatz von Zigaretten, minderwertigen Nahrungsmitteln usw.“⁸

Unternehmen sind Teil der Gesellschaft und als dieser auch in die Pflicht zu nehmen. Sind sie einerseits der Segen für mehr Wohlstand und Wachstum, fügen sie andererseits den Menschen und ihrer Umwelt auch erheblichen Schaden zu und verursachen Krankheit. Die gesundheitlichen Folgen von z.B. Fließbandarbeit sind hinlänglich bekannt. Dennoch scheint die Privatisierung von Gesundheitsleistungen leichter durchsetzbar, als die Privilegien organisierter Anbieter, und damit auch Unternehmer, zu beschneiden.⁹

Das Prinzip der Solidarität hat an Einfluss verloren, dennoch gibt es wohl „um das Prinzip selbst […] in der gegenwärtigen Parteienlandschaft keinen Streit.“¹⁰

2. Das Prinzip Eigenverantwortung

Im Gegensatz zum hier staatlich skizzierten Prinzip Solidarität in einer Gemeinschaft greift das Prinzip Eigenverantwortung auf das Individuum zurück: Es soll selber entscheiden können, wie viel ihm seine Gesundheit wert ist und sich eigenständig um seine Gesundheit sorgen. Die staatliche Fürsorge ist bei diesem liberalen Ansatz begrenzt, der davon ausgeht, dass die BürgerInnen nicht nur ein Recht auf staatliche Fürsorge haben, sondern vor allem selber in der Pflicht stehen, sich um ihre eigene Gesundheit zu kümmern:

„Das ‚Recht auf Gesundheit’ hat allerdings nicht nur der Staat zu verwirklichen […]. Freie Entfaltung der Persönlichkeit meint ihre Entfaltung in der Gesundheit, für die man selbst Verantwortung trägt. Gesundheitliche Integrität […] ist die an sich selbst adressierte Pflicht, sich gesund zu halten, und die Befugnis, alles dafür im Rahmen dessen zu tun, was die Gesetze erlauben.“¹¹ Eigenverantwortung wird mit eigener Finanzierung in einen Zusammenhang gebracht. Entsprechend größer ist der Einfluss von Märkten, die im Wettbewerb um die potentiellen PatientInnen entstehen. Inwiefern Selbstbeteiligungen, direkte und indirekte, zu mehr Eigenverantwortung im ganzheitlichen Sinne führen, ist dabei eine Frage; inwiefern Gesundheitsleistungen und freie Märkte sich überhaupt vertragen, eine andere.

2.1 Gesundheit und Märkte: Ein Problemaufriss

Friedrich Heubel¹² hat die grundsätzlichen Prinzipien eines Marktes dargestellt und dann zuerst überprüft, ob ärztliche Dienstleistungen marktfähig sind und ob das Verhältnis ÄrztInPatientIn dem von AnbieterIn-NachfragerIn entsprechen kann.

Ärztliche Dienstleistungen erfüllen das Prinzip der Rivalität¹³ und Ausschließbarkeit¹⁴: Der Arzt kann nicht gleichzeitig mit mehreren PatientInnen agieren, die „Nutzungsmöglichkeiten“ sind deutlich eingeschränkt. Medizinische Leistungen haben jedoch Züge von öffentlichen Gütern: Eine Impfung nutzt auch anderen Menschen, da der Geimpfte die Krankheitsverbreitung vermindert. Die Allokationsfunktion des Preises¹⁵ bedeutet in der Sprache der medizinischen Dienstleistungen, dass der Arzt vermehrt diejenigen Leistungen produziert, wo er die besten Preise erwartet. Dafür würden andere Leistungen mit wenig Nachfrage wegfallen, da sie sich ökonomisch nicht „lohnen“. Das klingt, übersetzt auf die Vielfalt von Krankheiten und Behandlungen, bedrohlich. Es könnte jedoch auch den Anstoß zu Spezialisierung geben, was ökonomisch, aber auch fachlich Sinn macht. Die PatientInnen würden dann aber weniger Leistungen an einem Ort finden, es würden hohe Transaktionskosten entstehen.

Die von Ökonomen vorausgesetzte Markttransparenz und damit entstehende Kundensouveränität¹⁶ kann jedoch ernsthaft in Frage gestellt werden:

„Es gibt für sie (die PatientInnen, Anm.d.A.) keine Markttransparenz. Nicht sie entscheiden, was sie kaufen wollen und sollen, sondern die Leistung des Anbieters besteht gerade darin, für den Käufer die Entscheidung zu treffen oder ihn für seine Entscheidung zu beraten, nicht in seinem, des Anbieters, Interesse, sondern im Interesse des Käufers. Dieser Interaktionstyp ist mit dem Schema KundeUnternehmer nicht zu fassen.“¹⁷

Das Verhältnis ÄrztIn-PatientIn ist also im Grundsatz mit dem Verhältnis AnbieterInKäuferIn nicht kompatibel, weil eine wesentliche Voraussetzung nicht erfüllt ist. Dem schließt sich auch Schacherhofer an:

„So fehlt es an Transparenz. Auch hinsichtlich des Marktüberblicks ergeben sich Schwierigkeiten, dergestalt, dass das zur Verfügung stehende Angebot grundsätzlich nicht überschaubar ist. Zweifelsohne kann sich ein Patient mit starken Schmerzen keine Marktübersicht verschaffen.“¹⁸

Da die einzelnen Leistungen für die PatientInnen in ihrer Wirksamkeit nicht vergleichbar sind, käme es gar zu einer inversen Nachfrage: Der Preis wird als Maßstab für die Qualität genommen, es wird also gerade nicht das günstigste Produkt gewählt.¹⁹

Dieser kurze Einblick sollte verdeutlichen, dass die Übertragung der Marktgesetze auf Gesundheitsleistungen nicht problemlos und nur außerhalb des Verhältnisses zwischen ÄrztIn und PatientIn möglich ist. Dennoch werden, unter staatlicher Regulierung, in verschiedenen Ländern einzelne Elemente des Wettbewerbes erfolgreich integriert. Denn Wettbewerb bedeutet Konkurrenz um die KäuferInnen, was sich auf diese positiv auswirken soll: Bei gleicher Qualität werden die Preise flach gehalten.²⁰ Im Folgenden werden zwei weit verbreitete Ansätze zur Steigerung der Eigenverantwortung untersucht: die Schaffung eines Wettbewerbs privater Zusatzversicherungen und die direkten Selbstbeteiligungen.

2.2 Selber Schuld! Selber zahlen?

Die Begrenzung des Leistungskatalogs der GKV (und damit zusammenhängend die Förderung des freien Marktes von privaten Versicherungen) steht oft im Zentrum der Debatte um notwendige Reformen.²¹ Dies wird auch damit begründet, dass im OECD-Vergleich der deutsche Leistungskatalog überaus umfassend ist, was die Kosten überdurchschnittlich hochtreibt, die Gesundheitsergebnisse aber nur durchschnittlich sind.

Zur Kürzung des Leistungskatalogs wird ein Modell von Basis- und Zusatzversicherungen vorgeschlagen, mit dem Ziel, die Lohnnebenkosten zu senken. Das Problem liegt dabei im Detail: Welche Leistungen werden solidarisch, welche eigenverantwortlich finanziert? Ein möglicher Ansatz bietet dabei das eigene Risiko. Extremsportarten und Rauchen bringen ein gewisses Unfall- und Krankheitsrisiko mit sich, das ist jedem und jeder bekannt. Wer dieses Risiko eingehen möchte, sollte dafür selber die Verantwortung tragen und nicht die Solidargemeinschaft damit belasten. Die Umsetzung dieser Logik erweist sich dennoch als schwierig: Beginnt bei Extremsportarten die Frage, was warum als „extrem“ gilt, wirft Rauchen die generelle Frage nach Eigenverantwortlichkeit auf.²² Und ob letztlich das Rauchen oder die Luft der Großstadt die Lunge geschwärzt haben, dürfte auch schwer nachzuweisen sein, ebenso, was der Auslöser der Krankheit ist:

„Fast überall kommen daher immer wieder Sanktionen, wie höhere Prämien für Raucher, Fettleibige und Ähnliches, ins Gespräch. Außer in den USA, wo Krankenversicherer z.T. bei gesundheitsschädigenden Lebensweisen die Versicherung verweigern, hat man jedoch vor der faktischen Unrealisierbarkeit kapituliert.“²³

Die momentane „Lösung“, Zigaretten entsprechend zu besteuern, scheint ein sinnvollerer Ansatz zu sein.

Eine grundsätzliche Reduzierung des Leistungskatalogs auf Basis- und Zusatzleistungen zur Senkung der Lohnnebenkosten birgt zwei Tendenzen in sich: Erstens kann das solidarische Prinzip zwischen ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen unterlaufen werden, da die zusätzlichen Versicherungen in der Eigenverantwortung der BürgerInnen liegen. Das bedeutet zweitens auch, dass eine „Zwei-Klassen-Medizin“ droht, wenn nicht entsprechende Härtefallregelungen greifen: Die Beiträge für bestimmte Leistungen sind dann nicht mehr einkommensabhängig, sondern pauschal zu finanzieren, was für jemanden mit hohem Einkommen eine relativ geringere Belastung bedeutet als für jemanden mit niedrigem Einkommen, der die Zusatzversicherung dann evtl. nicht beanspruchen wird.

Zudem hat Wambach²⁴ eine Untersuchung zur Nachfrage bei Zusatzversicherungen durchgeführt und dabei festgestellt, dass das Individuum dazu tendiert, keine solche Versicherung abzuschließen, wenn der Umfang der Leistungen bei Basis- und Zusatzversicherung nahe beieinander liegen. Also wird das Modell der Zusatzversicherung nur dann von den BürgerInnen in Anspruch genommen, wenn der Unterschied zur Basisversicherung deutlich erkennbar ist. Dies wird durch Erfahrungen im Ausland bestätigt: Ein eng gefasster Grundleistungskatalog in Kanada, der Schweiz und den USA haben einen Markt für private Zusatzversicherungen geschaffen. In Ländern, in denen der Leistungskatalog umfassender ist, haben private Zusatzversicherungen logischerweise weniger Zuspruch gefunden. Dies ist z.B. in Dänemark der Fall, wo zwar zahnärztliche Leistungen mit hohen Selbstbeteiligungen versehen sind, eine private Zusatzversicherung jedoch nur von einem Drittel der Bevölkerung in Anspruch genommen wird.²⁵

Das Dilemma ist deutlich: Private Zusatzversicherungen werden nur dann in Anspruch genommen, wenn die staatlich abgesicherte Grundversorgung eng gefasst ist. Dann droht jedoch eine „Zwei-Klassen-Medizin“, je nachdem, wer sich die Zusatzversicherung leisten kann und wer nicht. Ist die Grundversorgung umfassend und eine Zusatzversicherung z.B. nur für zahnärztliche Versorgung vorgesehen, wird diese kaum in Anspruch genommen. Ein Ausweg scheint die Pflicht zu Zusatzversicherungen zu sein. Wie diese dann aber sozial verträglich gestaltet werden kann, bleibt zu überlegen.

In Deutschland wird das Modell der Zusatzversicherungen im nächsten Jahr eingeführt. Dann nämlich fällt der Zahnersatz aus dem Leistungskatalog heraus und die BürgerInnen werden Zusatzversicherungen abschließen (müssen). In welcher Form, ist bislang unklar.

[...]

¹ Heubel (2002), S.132.

² Dreßler (1998), S.29.

³ vgl. Schachenhofer (1997), S.71ff.

⁴ vgl. Böcken et al (2001), S.36.

⁵ Grönemeyer (2003), S.13.

⁶ Eimeren (1998), S.26.

⁷ Dreßler (1998), S.29.

⁸ Schacherhofer (1997), S.46.

⁹ vgl. Schacherhofer (1997), S.173.

¹⁰ vgl. Riege (1999), S.13.

¹¹ Pitschas (1999), S.181.

¹² vgl. Heubel (2002), S.132-143.

¹³ „Rivalität heißt: Derjenige, der das Gut nutzt, schränkt die Nutzungsmöglichkeiten aller anderen Nutzer ein.“ Ebd., S.133.

¹⁴ „Ausschließbarkeit dagegen heißt: Derjenige, der das Gut eintauscht, erwirbt, kauft, kann es auch allein nutzen, er kann andere von der Nutzung ausschließen.“ Ebd.

¹⁵ „Der moderne industrielle Anbieter - in der Sprache der Ökonomen der „Unternehmer“ - ermittelt, bevor er produziert, seine Marktchancen. Er fragt sich: Welches Produkt kann ich zu einem Preis anbieten, den die Nachfrager zu zahlen bereit sind und der sich trotz der Produktionsfaktoren, die ich kaufen muss, noch lohnt? […] Der erwartete Preis steuert also die Produktion. Das ist die Lenkungs- oder Allokationsfunktion des Preises.“ Ebd.

¹⁶ „Nur ein Käufer, der Überblick über den Markt hat, weiß, was er will und die zu kaufenden Güter beurteilen kann, hat, was die Ökonomen „Kundensouveränität“ nennen.“ Ebd., S.134.

¹⁷ ebd., S.136.

¹⁸ Schacherhofer (1997), S.85.

¹⁹ ebd.

²⁰ Vgl. Heubel (2002), S.133.

²¹ vgl. z.B. Wambach (2003), Eimeren (1998), Böcken et al (2001).

²² Man bedenke die erfolgreiche Klagen gegen Tabakkonzerne in den USA, die in Frage stellen, ob das Individuum frei entscheiden kann (und damit selbst verantwortlich ist) im Hinblick auf die Einflüsse der Umwelt im Allgemeinen und Werbung im Speziellen.

²³ Böcken et al (2001), S.148f.

²⁴ Vgl. Wambach (2003), S.25ff.

²⁵ vgl. Böcken et al (2001), S.24.