Maligne Hyperthermie - Symptome, diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der Malignen Hyperthermie

Inhaltsverzeichnis:

I. Einleitung

II. Definition, Epidemiologie

III. Ätiologie und Pathophysiologie

IV. Klinik, Diagnostik und Therapie der Malignen Hyperthermie- Krise

V. Sicherung der Diagnose, Anästhesie bei Verdacht auf bzw. bei bekannter MH

VI. Forschungsstand und Perspektiven

VII. Abstract zur Klinik, Diagnostik und Therapie der MH- Krise

VIII. Verwendete Abkürzungen, Literatur- und Quellenverzeichnis

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I. Einleitung

In der vorliegenden Arbeit soll das Krankheitsbild der Malignen Hyperthermie dargestellt werden. Eingangs wird dies definiert und epidemiologisch aufbereitet. Im II. Kapitel werden Ätiologie und Pathophysiologie der Erkrankung näher beleuchtet werden. Weitergehend werden Symptome, diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der Malignen Hyperthermie- Krise aufgezeigt und in Kapitel VII noch einmal in einer Kurzübersicht genannt. In Kapitel V wird das anästhesiologische Vorgehen bei Patienten mit Maligner Hyperthermie in der Vorgeschichte erläutert. Abschließend ist dem derzeitigen Forschungsstand und möglichen Perspektiven ein eigenes Kapitel gewidmet.

II. Definition und Epidemiologie

Die Maligne Hyperthermie ist eine relativ seltene, akute Komplikation im Rahmen einer Narkose mit extremer Steigerung wärmeproduzierender Stoffwechselvorgänge und fulminantem Anstieg der Körpertemperatur von ca. 1°C/ 5 min. bis auf über 43°C.^[1] Abortive Formen mit unspezifischen Zeichen wie unerklärlicher Tachykardie und/ oder Masseterspasmus sind ebenso möglich.

Die Prävalenz liegt bei 1: 251.036 aller Allgemeinnarkosen und bei Verwendung von Succinylcholin bei 1: 62.000. Die Letalität beträgt ca. 10%.^[2] Abortive Formen treten häufiger auf: 1: 4.500 – 20.500.^[3]

Hauptsächlich wird die MH bei Kindern, Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen beobachtet. Eine höhere Inzidenz lässt sich für männliche Patienten festmachen.^[4]

Die häufigsten MH- Zwischenfälle finden sich in Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Orthopädie und Traumatologie sowie der Allgemeinchirurgie.^[5]

III. Ätiologie und Pathophysiologie

Als ursächlich für die MH waren zuerst Gendefekte des RyR1, des Ryanodin- Rezeptors, erkannt worden. Dieser reguliert die Ca2+- Freisetzung in den Skelettmuskelzellen. Inzwischen wurde nachgewiesen, dass in verschiedenen Familien MH nicht mit dem Lokus für RyR1 auf Chr. 19q13.1 gemeinsam vererbt wird. Damit ist eine Heterogenität für MH nachgewiesen. 2001 listete die EMHG 15 Mutationen des RyR1 auf, die ursächlich für das Krankheitsbild der MH sowie der CCD sein könnten. Unterdessen wurde ein weiteres Gen, CACNA1S, welches für die α1- Untereinheit des Dihydropyridinrezeptors (DHPR) codiert, gefunden.^[6] Dieser Rezeptor ist spannungsabhängig und triggert über eine Proteinbindung die Öffnungswahrscheinlichkeit des RyR.

Derzeit sind 6 verschiedene Loci auf folgenden Chromosomen entdeckt worden: Chr.19, 17, 7, 3, 5 und 1^[7]. Die Liste der EMHG wurde 2003 um 7 weitere Mutationen des RyR1 ergänzt.^[8]

Auslöser einer MH sind alle volatilen Anästhetika und Succinylcholin. Halothan in Kombination mit Succinylcholin ist der potenteste Trigger, wo hingegen Iso-, En-, Sevo- und Desfluran niedrigpotenter sind. Diese Triggersubstanzen stören bei Patienten mit oben genannten Gendefekten die Calciumhomöostase des Muskels durch eine vermehrte Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum.^[9] Die Induktion zur Muskelrelaxation erfolgt physiologischer Weise durch aktives Absenken der intrazellulären Ca2+-Konzentration auf den Ruhewert. Durch pathologischen Anstieg des Ca2+ in der Zelle ist dieser Mechanismus außer Kraft gesetzt. Der Muskel reagiert mit einer Kontraktur, welche sich im klinischen Bild der Muskelrigidität zeigt.

Die Muskelzellen versuchen, das vermehrt anfallende Ca2+ in das sarkoplasmatische Retikulum zurückzupumpen. Der Sauerstoffbedarf wird zunehmend größer, und es erfolgt eine Steigerung der aeroben Stoffwechselprozesse. Folge ist eine vermehrte Produktion von Wärme und CO2. Der Körper reagiert darauf mit Hyperventilation bei vorhandener Spontanatmung. Im weiteren Verlauf übersteigt der hohe Sauerstoffbedarf das Sauerstoffangebot, so dass anaerobe Stoffwechselprozesse der Zelle zunehmen. Laktat fällt vermehrt an. Die weiterhin steigende Körpertemperatur kann eine Rhabdomyolyse auslösen, welche wiederum ein Akutes Nierenversagen nach sich ziehen kann.

Durch den zellulären Hypermetabolismus kommt es im Skelettmuskel zu einem Mangel an ATP, welcher eine Zellpermeabilitätsstörung zur Folge hat. Daraufhin treten Kalium und Calcium aus der Zelle aus, durch weitere Muskelschädigung steigen auch CK, ALAT, ASAT und Myoglobin im Serum an. Durch diesen enorm gesteigerten Zellmetabolismus und Sauerstoffbedarf muss das Herz maximal arbeiten. Dabei kann es zu einer Tachykardie mit Herzrhythmusstörungen kommen. Je länger der Sauerstoffbedarf nicht gedeckt wird, desto wahrscheinlicher ist eine dauerhafte Schädigung des Hirns des Patienten oder sein Tod.

IV. Klinik, Diagnostik und Therapie der Malignen Hyperthermie- Krise

Die klinische Erscheinungsform der MH ist sehr variabel, alle Formen von geringer Ausprägung über moderate Verläufe bis hin zu einer fulminanten MH- Krise sind bekannt. Ebenso existiert kein festes Schema, wann und mit welchen Symptomen sich die MH manifestiert. Eine MH- Krise kann sich kurz nach Narkoseeinleitung, während der Narkose und sogar noch im Aufwachraum entwickeln.

Im Folgenden soll nur auf die fulminante Verlaufsform eingegangen werden. Es werden Früh- von Spätsymptomen unterschieden.

Am häufigsten, in über 80 % der Fälle, werden frühzeitig tachykarde Herzrhythmusstörungen, (supra-) ventrikuläre Arrhythmien, Extrasystolen bis hin zum Herzstillstand beobachtet. Ein weiterer sensitiver Marker ist die rasch ansteigende endexspiratorische CO2 Konzentration beim kontrolliert beatmeten Patienten. Spontanatmende Patienten können durch eine Hyperventilation auffällig werden. Der CO2 Absorber ist unter Umständen stark erwärmt. In 50- 80 % der Fälle tritt ein generalisierter Muskelrigor auf. Ebenso kann unmittelbar nach Succinylcholin- Gabe ein Masseterspasmus auftreten. Die Haut ist initial gerötet und warm, nach und nach entwickelt sich eine Zyanose mit Schweißbildung. Der Blutdruck kann schwankend sein. Laborchemisch fallen eine schwere metabolische Azidose und Hyperkaliämie auf.^[10]

[...]

^[1] Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Walter de Gruyter- Verlag, 258. Auflage, S. 728

^[2] Es finden sich verschiedene Angaben, wenige Autoren geben auch eine Rate <5% bzw. <1% an.

^[3] Larsen, R: Anästhesie, Urban & Fischer Verlag, 7. Auflage, S. 836

^[4] Dies könnte darin begründet sein, dass männliche jüngere Erwachsene häufiger einer Anästhesie bedürfen oder darin, dass Männer mehr Muskelmasse besitzen.

^[5] Schulte am Esch J, Scholz J, Wappler F.: Malignant Hyperthermia, Pabst Science Publishers, 2000, S. 28

^[6] Carsana A, Fortunato G, De Sarno C, Brancadoro V, Salvatore F: Indentifications of new polymorphisms in the CACNA1S gene, Clin Chem Lab Med, 2003 Jan;41(1):20-2

^[7] Diese Informationen sind Online- Artikeln des Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)- Kataloges entnommen. #145600, #114208, #600467, #154276, #154275, #601888 unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=145600 bzw. =114208 usw.

^[8] Update of European MH Group RYR1 Mutation list 2003, zu finden unter: http://www.emhg.org/Mutation%20criteria%202003.pdf

^[9] Larsen sieht einen weiteren möglichen Grund in dem verminderten Re- uptake in das sarkoplasmatische Retikulum.

^[10] Alle statistischen Angaben dieses Absatzes sind den Leitlinien zur Therapie der malignen Hyperthermie, Anästh. Intensivmed. 43 (2002) 50- 54 entnommen. Stand: 05/ 2002, http://www.dgai.de/06pdf/06_0_08hyperthermie.pdf