Kann das Modell „Prosper“ der Bundesknappschaft Vorbild für Integrationsversorgung sein?

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Problemstellung

3. Begriffsklärung

4. Ausgangslage der Bundesknappschaft

5. Das Konzept Prosper
5.1 Fachübergreifende Zusammenarbeit
5.2 Qualitätssteuerung
5.3 Kostensteuerung

6. Kritik

7. Übertragbarkeit auf andere Krankenkassen

8. Schlussfolgerung

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die Liste der Gesundheitsreformen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der vergangenen Jahre ist lang. Ein Grund dafür sind die anhaltenden Finanzierungsprobleme. Der Wunsch, die Beitragssätze zumindest nicht erhöhen zu müssen, gestaltet sich deshalb schwierig. Als eine Möglichkeit, vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven anzugehen und gleichzeitig die Versorgungsqualität zu erhöhen, gilt die integrierte Versorgung. Die Umsetzung entsprechender Projekte geht trotz mehrerer gesetzlicher Neuregelungen nur schleppend voran. Um die Beteiligten im Gesundheitswesen von den Vorzügen einer Integration zu überzeugen, wird gern die Bundesknappschaft mit ihrem Modell „prosper – Gesund im Verbund“ zu einem Musterbeispiel für Integrationsversorgung deklariert. So heißt es etwa in der Ärzte Zeitung, dass „ (...) sich Prosper zu einem der erfolgreichsten Netze Deutschlands entwickelt (...) “ hat.^[1]

2. Problemstellung

Die These dieser Arbeit lautet deshalb, dass das Modell Prosper der Bundesknappschaft ein Vorbild für Integrationsversorgung ist. Für eine entsprechende Beurteilung soll zunächst der Begriff der integrierten Versorgung geklärt werden (3.). Anschließend werden die besonderen Voraussetzungen der Bundesknappschaft skizziert (4.), um dann das Modell allgemein (5.) und unter den Gesichtspunkten fachübergreifende Zusammenarbeit (5.1), Qualitätssteuerung (5.2) und Kostensteuerung (5.3) zu untersuchen. Im kritischen Teil (6.) werden Schwachstellen herausgearbeitet. Schließlich wird die Übertragbarkeit von Prosper auf andere Krankenkassen (7.) überprüft, bevor die Ausgangsthese in der Schlussfolgerung (8.) bewertet wird.

3. Begriffsklärung

Als integrierte Versorgung kann der Versuch bezeichnet werden, Elemente des vor allem aus den USA bekannten Managed Care Ansatzes in das deutsche Gesundheitssystem zu implementieren. Klassische Managed Care Ansätze lassen sich jedoch nicht vollständig auf die GKV übertragen, da der amerikanische Gesundheitsmarkt stärker wettbewerbsorientiert ist als die GKV. Eine Adaption ist also nötig, um dem Solidaritätsprinzip gerecht zu werden.^[2] Gesetzliche Grundlage für die Integrationsversorgung sind die §§ 140 a – d Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Ziel der integrierten Versorgung ist es, Kosten zu senken und Qualität zu erhöhen. Dazu sollen die verschiedenen Sektoren durch vertragliche Beziehungen horizontal und vertikal miteinander verknüpft und die einzelnen Fachdisziplinen zusammengeführt werden. Mit verbesserter Kommunikation wird versucht, Schnittstellenprobleme zu beheben.^[3]

4. Ausgangslage der Bundesknappschaft

Die Bundesknappschaft ist einer der größten Sozialversicherungsträger Deutschlands. Nur sie vereint unter einer Trägerschaft Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung. Ferner verfügt sie über Knappschaftskrankenhäuser, Rehabilitationskliniken, niedergelassene Knappschaftsärzte und einen Sozialmedizinischen Dienst.^[4] Die Vermischung von Leistungsfinanzierung und Leistungserbringung unterscheidet die knappschaftliche Krankenversicherung von anderen Krankenkassen. Durch ihre historische Funktion als Sozialversicherung der Bergleute weist sie heute eine besondere Versichertenstruktur auf. Da der Bergbau und somit auch die Beschäftigung im Bergbau schrumpfen, sinken auch die Mitgliederzahlen der knappschaftlichen Krankenversicherung. Zudem sind ihre Versicherten wesentlich älter und morbider als die Versicherten der GKV im Durchschnitt. Deshalb lastet auf der Bundesknappschaft ein besonders hoher Effizienzdruck.^[5]

Darüber hinaus ist die Bundesknappschaft von denselben Strukturproblemen betroffen, wie die GKV insgesamt. Die Krankenkassen finanzieren sich zum großen Teil durch Beitragszahlungen aus Arbeitnehmerentgelten. Eine hinter dem Wirtschaftswachstum zurückbleibende Lohnquote schmälert die Finanzierungsbasis der GKV. Hierfür wird hauptsächlich die seit den 1970er Jahren anhaltende Massenarbeitslosigkeit verantwortlich gemacht.^[6] Dem gegenüber stehen steigende Ausgaben. Neue, insbesondere chronische und multimorbide Krankheitsbilder, die auf demographische und epidemiologische Veränderungen zurückzuführen sind, belasten ebenso die Ausgabenseite wie der medizinisch-technische Fortschritt. Die medizinische Arbeitsteilung hat im Laufe der Zeit eine Desintegration der einzelnen Sektoren vorangetrieben. Die Folge sind Kostenverlagerungen, da durch getrennte Budgets die Mitglieder der anderen Sektoren als Konkurrenten wahrgenommen werden. Bestehende Vergütungssysteme, beispielsweise die Einzelleistungsvergütung im ambulanten Bereich, setzen ökonomische Fehlanreize und fördern so unnötige Mengenausweitungen. Außerdem führen Informationsdefizite zwischen den Leistungserbringern und Schnittstellenprobleme regelmäßig zu Brüchen in Behandlungsverläufen. Mitunter kommt es zu Doppeluntersuchungen oder unnötig langen Krankenhausaufenthalten.^[7]

5. Das Konzept Prosper

Das Verbundsystem Prosper existiert mittlerweile in den vier Gesundheitsnetzen Bottrop, Saarland, Recklinghausen und Gelsenkirchen. In jedem dieser Gebiete haben sich niedergelassene Knappschaftsärzte rund um ein Knappschaftskrankenhaus zu einem Netzwerk zusammengeschlossen. Die Einschreibung in das Netzwerk erfolgt durch die Knappschaftsärzte und die Versicherten freiwillig. Auf der Netzwerkkonferenz werden gemeinsame Leitlinien erarbeitet. Zudem gibt es verschiedene Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel. Jeder eingeschriebene Versicherte hat ein Patientenbuch bzw. eine elektronische Patientenakte, die vom behandelnden Arzt eingesehen werden können.^[8]

[...]

^[1] I. Schlingensiepen (2004)

^[2] Vgl. J. Baumberger (2001), S. 51 – 53; Wesentliche Merkmale von Managed Care sind, dass die Leistungsfinanzierer Einfluss auf die Leistungserbringer nehmen und dass das Verhalten der Patienten gesteuert wird. Für eine umfassendere Definition und einen Überblick über die Instrumente siehe J. Cortekar und S. Hugenroth (2006), S. 35 - 113

^[3] Vgl. A. Mühlbacher (2002), S. 65 f.

^[4] Vgl. Knappschaft-Bahn-See (2007); Es gibt insgesamt sechs Knappschaftskrankenhäuser. Die Bundesknappschaft hält darüber hinaus Beteiligungen an dreizehn weiteren Krankenhäusern. Daneben sind zehn knappschaftliche Rehabilitationskliniken vorhanden. Rund 1400 niedergelassene Knappschaftsärzte bilden das Ärztenetz der Bundesknappschaft.

^[5] Vgl. A. Schoeller (2003), S. 1041 f.

^[6] Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 58 – 74

^[7] Vgl. J. Cortekar und S. Hugenroth (2006), S. 19 – 33; Vgl. M. Haubrock et al. (2000), S. 79 – 82; Vgl. M. Ueberle (2003), S. 19 - 30

^[8] Vgl. H. Müller und C. Vössing (2004), S. 74 – 80; Dieses medizinische Netz ähnelt dem Konzept einer aus dem Managed Care bekannten Health Maintenance Organization (HMO), insbesondere einer network-HMO. HMOs heben die Trennung zwischen Erbringung und Finanzierung von Leistungen auf, wobei network-HMOs Verträge mit aus verschiedenen Leistungserbringern bestehenden Netzwerken abschließen, um ein möglichst breites Leistungsspektrum anbieten zu können. Vgl. hierzu V. Amelung und H. Schumacher (2004), S. 45 - 56