Case Management in der Sozialen Arbeit dargestellt am Beispiel Substitution bei Heroinabhängigkeit

Inhaltsverzeichnis

1.Einführung

I Substitution bei Heroinabhängigkeit
2. Definitionen
2.1 Drogen
2.2 Sucht – Abhängigkeit
2.2.1 Schädlicher Gebrauch
2.2.2 Abhängigkeit
2.3 Illegale Drogen – Heroin
2.3.1 Ein kurzer Blick in Geschichte und Herkunft
2.3.2 Die Substanz
2.3.3 ...und ihre Konsumformen
2.3.4 Die Effekte
2.3.5 die Wirkungsweise
2.3.6 ...und die Situation von Opiatabhängigen
2.3.6.1 Gesundheitliche Situation
2.3.6.2 Psychische Situation
2.3.6.3 Soziale Situation
2.4 Substitution
2.4.1 Rechtliche Grundlagen
2.4.2 Finanzierung und Indikation
2.4.4 Verschiedene Formen einer Substitution
2.4.5 Betreuung Substituierter

II. Case Management in der Sozialen Arbeit
3. Case Management in der Suchtkrankenhilfe
3.1 Die Zielgruppe von Case Management
3.2 Einsatzbereiche der Methode in der Suchtkrankenhilfe
3.3 Definitionsversuche von Case Management
3.4. Geschichte von Case Management
3.4.1 Case Management in Großbritannien
3.4.2 Entwicklung von Case Management in Deutschland
3.5 Schwerpunkte von Case Management
3.5.1 Klientenorientierter Schwerpunkt
3.5.2 Einrichtungsorientiertes Case Management
3.5.3 Ethische Probleme
3.6 Case Management Modelle
3.6.1 Das Makler Modell
3.6.2 Das Klinische Case Management Modell
3.6.3 Das ACT-Modell
3.6.4 Das ICM-Modell
3.6.5 Ressourcen-/Stärken-Modell
3.6.6 Das Rehabilitation Modell
3.7 Die Rollen und das Profil eines Case Managers
3.8 Case Management Prozess
3.8.1 Einschätzung / Kontextualisierung
3.8.1.1 Lebensweltliche Seite
3.8.1.2 Professionelle Seite
3.8.2 Hilfeplanung
3.8.3 Durchführung der Hilfe
3.8.4 Begleitung und Überprüfung
3.8.5 Klientenfürsprache – Anwaltschaftliche Vertretung
3.8.6 Beendigung und Evaluation der Ergebnisse/Dokumentation

III. Case Management im Kontext von Netzwerk und Vernetzung
4. Netzwerkarbeit und Vernetzung
4.1 Care Management
4.2. Ziele von Vernetzung und dem Einsatz von Netzwerken
4.2.1 Begriffsklärungen
4.2.2.1 Kooperation und Koordination
4.2.2.2 Netzwerke
4.3 Merkmale sozialer Netzwerke
4.3.1 Primäre Netzwerke
4.3.2 Sekundäre Netzwerke
4.3.3 Tertiäre Netzwerke
4.4 Morphologische und interaktionale Kriterien
4.5.1 Morphologische Kriterien
4.5.2 Interaktionale Kriterien
4.5 Prinzipien der Sozialen Netzwerkarbeit
4.6 Netzwerke und ihre Bedeutung für die Gesellschaft
4.6.1 Die Bedeutung von Netzwerken in der Sozialen Arbeit
4.6.2 Soziale Netzwerke von Suchtkranken
4.7 Das Konzept der „Sozialen Unterstützung“
4.7.1 Affektive Unterstützung
4.7.2 Instrumentelle Unterstützung
4.7.3 Kognitive Unterstützung
4.8 Definition - Netzwerkorientierte Interventionen
4.9 Die Kernelemente praxisbezogener Netzwerkarbeit
4.9.1 Netzwerkanalysen
4.9.2 Konzepte sozialer Netzwerkarbeit
4.9.3 Techniken der sozialen Netzwerkarbeit
4.9.3.1..Die Netzwerkkarte
4.9.3.2 Das Netzwerk-Brett
4.9.3.3 Die Netzwerk-Konferenz

IV. Schlussbetrachtungen
5. Fazit
Literatur

1.Einführung

Im deutschen Sozialwesen ist von Case Management viel und immer mehr die Rede. Seit Ende der 80er Jahre wird es verstärkt rezipiert und findet heute, in Zeiten von Reformen, Umstrukturierung und Wandel, immer mehr an Bedeutung. Vor allem in der zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung der Dienstleistungen, die eine Zusammenarbeit der Angebote notwendig macht, liegen die Gründe der Notwendigkeit von Case Management. (vgl. Wendt,1991)

Diese Methode, als ein Konzept der Sozialen Arbeit, findet mittlerweile in vielen sozialpädagogischen Fachrichtungen Verwendung und wird auch in anderen Bereichen, wie beispielsweise im Gesundheitswesen eingesetzt.

In der Suchtkrankenhilfe, die geprägt ist von starken Umbrüchen und neuen Entwicklungen, massiven finanziellen Einsparungen, sich widersprechenden politischen Zielrichtungen, sowie einem immer mehr auf niederschwelligen Angeboten ausgerichteter Bereich, kann diese Methode, die zahlreichen und unterschiedlichen Interessen der in der Drogenhilfelandschaft beteiligten Institutionen und Personen verbessern.

Die Versorgungsqualität, Ressourcennutzung und Wirtschaftlichkeit wird optimiert, die Zufriedenheit aller Involvierten erhöht. und somit eine Steigerung von Effizienz und Effektivität erreicht.

Im speziellen Bereich der akzeptierenden Drogenarbeit, der Substitutionsbehandlung bei Heroinabhängigkeit ist gesetzlich vorgegeben, dass eine zusätzliche psychosoziale Begleitung zur medizinischen Betreuung der Betroffenen stattfinden soll. Die psychosoziale Begleitung, die in der nachfolgenden Ausarbeitung noch näher vorgestellt wird, ist klienten-/personenzentriert. Das Ziel der Beratung ist es eine Vertrauensbasis aufzubauen, welche die Ängste der Klienten mindert und somit den Einzelnen zu stärken, um dessen Empowerment - Kräfte zu aktivieren und ihn zur „Hilfe zur Selbsthilfe“ zu befähigen. Diese Intervention ist sehr zeitintensiv, da die Abhängigkeitserkrankung eine komplexe Problemlage hat entstehen lassen. Der Verlust von Arbeit und Wohnung, Verschuldung und oftmals die Folgen der Beschaffungskriminalität sind Auswirkungen eines Lebens, dass beherrscht wurde/wird von der Droge Heroin. Das Potenzial zur Selbsthilfe und die schon lange „brachliegenden“ Ressourcen reichen nicht mehr aus, um sich im Dschungel der Hilfs- und Unterstützungsangebote zurecht zu finden und in schnellen Schritten als Betroffener selbst aktiv zu werden.

Hier könnte meiner Ansicht nach, die Methode des Case Management, nicht als Alternative zur psychosozialen Begleitung, eher als sinnvolle Ergänzung für das Klientel mit seinen vielfältigen und komplexen Problemlagen dienen. Doch ist dieses Konzeptes in diesem Bereich der Suchtkrankenhilfe noch kaum zu finden.

In der freien Wirtschaft, im Handwerk, im Transportwesen, in der Baubranche u. ä., ist es selbstverständlich, dass Fachkräfte zur Planung, Koordinierung und Organisation eingesetzt werden, um einen effektiven und effizienten Weg zur Auftragserfüllung finden und so auch umsetzten.

So ist allgemein üblich, um ein Bespiel zu beschreiben, beim der Sanierung eines Altbaus, dass in einem sehr maroden Zustand ist, einen Bauleiter ein zu setzen. Dieser weiß, was und wann zu tun ist, um die instabilen Mauern, das nicht instand gehaltene Innenleben des Gebäudes und den verwilderten Außenbereich des Anwesens wieder in „altem Glanz“ erstrahlen zu lassen. Immer in Absprache mit dem Bauherrn versteht sich plant diese Fachkraft die Einsätze der einzelnen Handwerker, koordiniert und organisiert den Ablauf.

Case Management bei einem Heroinabhängigen, der es gerade noch geschafft hat sich in Substitution zu begeben, damit seine „maroden Mauern“ nicht ganz ein stürzen, ähnelt dem Arbeiten des Bauleiters im angeführten Beispiel. Auch hier kann der Case Manager die notwendigen Maßnahmen mit Absprache des Klienten planen, koordinieren und organisieren. Für das „nicht instand gehaltene Innenleben“ wäre die psychosoziale Begleitung zuständig und stände somit nicht mehr unter Druck, die Sorgen im wirtschaftlichen Bereich vorrangig behandeln zu müssen. Selbstverständlich kann man diesen Vergleich von Bauleiter und Case Manager nicht eins zu eins übernehmen, es gibt einen wesentlichen Unterschied – ein Bauleiter setzt die kompetenten und preisgünstigen Fachleute ein, um die Sanierung durch zu führen.

Der Case Manager versucht, neben den formellen Hilfsangeboten, informelle „Fachleute“, aus dem Umfeld des Klienten zu finden, die bereit sind bestimmte Aufgaben zu übernehmen. (vgl. Willems, 1991b, in van Riet, Wouters, S.26)

Somit ist Case Management Arbeit im und am Netzwerk und kann eine bruchstückhafte Versorgung vermeiden und Kontinuität erreichen. Bedingung hierfür wiederum ist eine transparente Vorgehensweise aller Beteiligten. Diese Transparenz sorgt dafür, dass Maßnahmen in ihrem Nacheinander aufeinander abgestimmt werden können und dass sich in einem Verbundsystem kontrollieren und evaluieren lässt, was, wann und wo geschieht oder geschehen ist. Nicht zuletzt sind die Qualitätssicherung und die Qualitätsentwicklung in Sozial- und Gesundheitsdiensten darauf angewiesen, die Wege, Ansatzpunkte und Entscheidungen im Einzelfall verfolgen zu können.

Will man wirklich effektiv und effizient arbeiten, vielleicht sogar präventiv kooperieren, kann es bei der Isolation der formellen und informellen Unterstützungsleistungen voneinander nicht bleiben.

Anlass mich mit diesem Thema zu beschäftigen, waren die Erfahrungen, die ich während eines Praktikums bei einer Drogenberatungsstelle mit niederschwelligem Ansatz machen konnte. Hier konnte ich ein Klientel kennen lernen, das überwiegend aus sich in Substitution befindlichen Opiatabhängigen besteht. Die psychosoziale Begleitung dieser Klienten ist sehr umfangreich und nimmt einen großen Zeitraum in Anspruch. Oft lief die Begleitung - von nicht wenigen Suchtkranken - schon über mehrere Jahre. Die komplexen Problemlagen dieser Menschen konnten durch diese Methode m. E. nicht oder nur schwer behoben bzw. verbessert werden. Die fehlende Zusammenarbeit - da wie o a. die Hilfsangebote und Unterstützungsleistungen nicht miteinander, sondern isoliert agieren - lassen die notwendigen Rückmeldungen über den Stand der Entwicklung ausbleiben und machen das Arbeiten der durchaus engagierten Mitarbeiter nicht einfach. So stoßen diese sehr oft an die Grenzen des „Machbaren“ in der psychosozialen Begleitung.

Es ist für mich durchaus vorstellbar, dass der zusätzliche Einsatz von Case Management sich für alle Beteiligten von Vorteil wäre.

Ziel meiner Diplomarbeit soll sein, den Einsatz von Case Management in der Arbeit mit Heroinabhängigen in Substitution als gute Ergänzung zur gesetzlich vorgesehen psychosozialen Begleitung darzustellen.

Der Aufbau der nachfolgenden Ausarbeitung gestaltet sich in vier Teilen.

Zu Beginn werde ich auf die Begriffe Sucht, Abhängigkeit und Drogen eingehen. Das Opiat Heroin werde ich ausführlich beschreiben, um somit die Entstehung der Problemlagen des Klientel verständlich darlegen zu können.

Ein weiteres Kapitel wird die Vorstellung der Substitutionsbehandlung, deren rechtliche Grundlagen und die psychosoziale Begleitung sein.

Im Hauptteil werde ich die Methode des Case Management ausführlich beschreiben. Die Ausarbeitung gibt einen Einblick in die geschichtliche Entwicklung, sowie in verschiedene Case Management Modelle.

Anschließend wird der Prozess des Case Managements mit seinen sechs Phasen dargestellt.

Aus meiner Sicht eine Trennung der Methoden Case Management und Vernetzung, Netzwerkarbeit kaum möglich ist, da Case Management die Handlungskonzepte der Netzwerkarbeit integriert, deshalb werde ich im dritten Teil dieser Diplomarbeit auf die Bedeutung der Netzwerkarbeit mit ihren Merkmalen, Prinzipien und Techniken eingehen und die netzwerkorientierten Interventionen, die Kriterien der Netzwerkanalyse und das Konzept der sozialen Unterstützung beschreiben.

Zum Abschluss dieser Ausarbeitung werde ich eine Zusammenfassung der drei Themenbereiche und mein persönliches Fazit zum Einsatz von der Methode Case Management in der Arbeit mit Heorinabhängigen in Substitutionsbehandlung geben.

Da es nach meinen Recherchen in der Praxis noch keine Erhebungen über den Stellenwert der Methode Case Management in diesem Bereich gibt, ist diese Diplomarbeit auf reiner Literarturrecherche aufgebaut.

Zu Gunsten der besseren Lesbarkeit habe ich ausschließlich die männliche Form in der Schreibweise gewählt – es versteht sich, dass immer beide Geschlechter gemeint sind.

I Substitution bei Heroinabhängigkeit

2. Definitionen

Da im alltäglichen Sprachgebrauch Begriffe wie Drogen und Sucht oft unterschiedlich verstanden werden, möchte ich zu Beginn meiner Arbeit zunächst einige Begriffe zum besseren Verständnis näher definieren und eingrenzen.

2.1 Drogen

Das Wort „Droge“ (franz. drouge) bezeichnete getrocknete Pflanzenteile oder tierische Rohstoffe die als Grundstoffe zur Herstellung von Arzneimitteln verwendet wurden.

Als Drogen werden heute alle „psychoaktiven (auch: psychotropen)

Wirkstoffe pflanzlicher oder synthetischer Herkunft bezeichnet, die durch ihre Wirkung auf das Zentralnervensystem das Herbeiführen einer Erlebnis- und / oder Bewusstseinsveränderung bewirken. (Thamm, Katzung, 1994,S.6)

Diese Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1981 lässt erkennen, dass sie sich auf die veränderte Wirkung, welche sich hauptsächlich in den Sinnesempfindungen, in der Stimmungslage, im Bewusstsein oder im Verhalten des Konsumenten bemerkbar macht und durch die Zufuhr der Droge im Organismus hervorgerufen wird, bezieht.

Nach diesem Verständnis zählen zu dem Begriff nicht nur die verbotenen Substanzen, wie Cannabis, LSD, Heroin oder Kokain, sondern auch die legalen Drogen wie Alkohol, Kaffee und Nikotin, sowie einen Teil der Arzneimittel wie z.B. Schlaf-, Schmerz- und Beruhigungsmittel, da auch diese Stimmungsveränderungen hervorrufen.

Letztere werden jedoch gesellschaftlich nicht als Drogen, sondern eher als Genussmittel angesehen.

2.2 Sucht – Abhängigkeit

Wurde noch in den sechziger Jahren laut WHO der Begriff ‚Sucht’ stark von der süchtig machenden Substanz bestimmt, besteht heute in Fachkreisen Konsens über eine sehr viel weiter gefasste Vorstellung von ‚Sucht’ als Bündel von personalen und sozialen Faktoren, die zu dem Suchtmittel hinzukommen müssen, bevor eine Abhängigkeit entsteht. Neben substanzgebundenen Abhängigkeiten gibt es Abhängigkeitsstörungen wie z.B. Spiel- oder Esssucht, die nicht an eine Substanz gebunden sind. Zusammengefasst kann man die Ursachen für die Entstehung einer Sucht als multidimensionales Geflecht aus personalen und im Umfeld liegenden Einflüssen sowie den zur Verfügung stehenden Substanzen beschreiben. Dabei beeinflussen die einzelnen Faktoren sich gegenseitig und sind Veränderungen durch die je unterschiedlichen Lebensumstände unterworfen.

1992 definierte die WHO:

„Drogenabhängigkeit ist ein Bündel von Phänomenen mit unterschiedlicher Intensität auf körperlicher, kognitiver und der Verhaltensebene, in welchem der Konsum einer psychoaktiven Droge eine hohe Priorität einnimmt... Bestimmte Faktoren und problematische Folgen können biologischer, psychologischer und sozialer Art sein und stehen gewöhnlich in einer Wechselbeziehung zueinander.“

In der „International Classification of Diseases“ (ICD), der internationalen Klassifikation von Krankheiten, vorgenommen durch Expertenrunden der WHO, unterscheiden sich, aus medizinischer Sicht, zwei Kategorien: Abhängigkeit’ und ‚Schädlicher Gebrauch.

2.2.1 Schädlicher Gebrauch

In der seit dem Jahr 1992 gültigen Fassung ICD-10 finden sich verschiedene Abhängigkeitserkrankungen unter der Kodierung F10 – F19, jeweils unterteilt nach verschiedenen legalen und illegalen – psychotropen Substanzen und nach den verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern.

„Schädlicher Gebrauch bezeichnet den „Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa in Form einer Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder als psychische Störung, z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.“

(Treek van, Drogenlexikon 2004, S.137f)

2.2.2 Abhängigkeit

Vom Abhängigkeitssyndrom spricht man bei einer „Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. Um eine sichere Diagnose stellen zu können, müssen mindestens drei der folgenden Kriterien im letzten Jahr gleichzeitig vorhanden gewesen sei.

„Starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren,

Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums hinsichtlich des Konsums,

Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssymptome oder durch die Aufnahme dergleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder vermeiden.

Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich( eindeutige Beispiele sind die Tagesdosen von Alkoholikern und Opiatabhängigen, die bei den Konsumenten ohne Toleranzentwicklung zu einer schweren Beeinträchtigung oder sogar Tode führen würden).

Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen.

Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen, wie z.B. Leberschädigung durch exzessives Trinken, depressive Verstimmung infolge starken Substanzkonsums oder drogenbedingte Verschlechterung kognitiver Funktionen. Es sollte dabei festgestellt werden, dass der Konsument sich tatsächlich über Art und Ausmaß der schädlichen Folgen im Klaren war oder dass zumindest davon auszugehen ist.6. Anhaltender Konsum trotz negativer Folgen.

„Über die Entstehung von Drogenabhängigkeit gibt es so viele Theorien, wie es therapeutische Schulen gibt, während die entsprechende Grundlagenforschung kaum den Kinderschuhen entwachsen ist“. (Kruse,Behrendt,Bonoden-Kleij,Gößling,1996,S.48)

So ist eigentlich nur sicher, dass wiederholter Drogenkonsum nicht zwangsweise zur Abhängigkeit führt. Die Entstehungsbedingungen einer Abhängigkeitserkrankung sind sehr vielschichtig und individuell.

(vgl. Kruse, Behrendt, Bonoden-Kleij,Gößling,1996,S.49)

2.3 Illegale Drogen – Heroin

Die Entscheidung Drogen in legale und illegale Substanzen einzuteilen, wurde in der ersten Expertenrunde der WHO im Jahre 1998 getroffen, diese Trennung wird aber von Fachleuten bis heute immer wieder problematisiert, da es fachlich eine nicht zu rechtfertigende Entscheidung ist.

Anlass dieser Entscheidung war, dass diese Expertenrunde beschloss, sich zunächst mit dem in Deutschland nach Tabak am weitesten verbreiteten und gesundheitspolitisch relevantesten Suchtmittel, der legalen Droge Alkohol, zu beschäftigen.

Ein weiterer Grund dieser Entscheidung war die Tatsache, dass sich die Konsumenten legaler und illegaler Drogen oft selbst voneinander abgrenzen und bei Bedarf andere Akteure des Hilfesystems aufsuchen, so dass die getrennte Behandlung hier nicht als systematische Entscheidung, sondern als praktische Unterscheidung gesehen werden sollte.

Unter illegalen Drogen sind alle die Stoffe zu verstehen, deren Herstellung, Besitz, Vertrieb und Handel nach dem Betäubungsmittelgesetz untersagt und mit empfindlichen Strafen bedroht sind. (vgl. BtmG§)

Zu diesen Substanzen gehören die Cannabisprodukte Marihuana

und Haschisch, das Opiat Heroin, Kokain sowie die synthetisch hergestellten Substanzen wie LSD, Ecstasy und Amphetamin.

Heroin gilt als das wirksamste, sowohl körperliche wie auch psychische Abhängigkeit erzeugende Suchtmittel.

Es ist ein Opiat, dass durch chemische Prozesse aus dem Rohopium des Schlafmohns (Papaver somniferum L.) gewonnenes Pulver mit betäubender und zugleich euphorisierender Wirkung. (vgl. Treek van, 2004, S.96f))

2.3.1 Ein kurzer Blick in Geschichte und Herkunft

„Die natürliche Herkunftspflanze des Heroins ist Mohn, dessen bedeutendste Anbaugebiete sich auf einem geographischen Streifen von der Türkei über Iran, Indien, Afghanistan, Pakistan (Goldener Halbmond) bis hin zum Südosten Asiens (Goldenes Dreieck) ziehen. Auch in Mittel- und Südamerika wird mittlerweile wieder Mohn angebaut.

Die Geschichte des Schlafmohns als Heilmittel wie auch als Rauschdroge reicht vermutlich Jahrtausende zurück. So sollen bereits 4.000 v.Chr. Sumerer und Ägypter seine heilsame und berauschende Wirkung genutzt haben. Mit seiner Kultivierung in China hielt der Schlafmohn Einzug in die traditionelle chinesische Medizin, die vor allem die öligen Mohnsamen als Schmerzmittel einsetzte.

Nachdem es dem deutschen Apotheker Friedrich Wilhelm Sertürner 1806 erstmals gelungen war, den Hauptwirkstoff des Opiums - das Alkaloid Morphin - zu isolieren, wurde die Substanz 1828 von der Firma Merck als stark wirkendes Schmerzmittel auf den Markt gebracht.

Im deutsch-französischen Krieg 1870/71 wurde Morphium bereits in großem Umfang bei der Behandlung von Verwundeten eingesetzt. Die Folge war, dass zahlreiche Verwundete morphinabhängig wurden.

Knapp 25 Jahre später wurde es von den Farbenfabriken Bayer in Elberfeld in großem Maßstab hergestellt und unter dem Namen Heroin unter anderem als Mittel zur Hustenstillung, als Schmerzmittel und zur Behandlung von Morphiumabhängigkeit vermarktet. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass dieses Mittel nicht nur um ein Vielfaches stärker ist als Morphin, sondern auch ein noch wesentlich höheres Abhängigkeitspotential als dieses besitzt. Aufgrund dessen wurde Heroin zunächst als verschreibungspflichtiges Betäubungsmittel eingestuft und strikten internationalen Handelsbeschränkungen unterworfen, bevor es schließlich in den meisten Ländern verboten wurde.

Mit dem Verbot der Substanz setzte gleichzeitig der illegale Handel mit Heroin ein und florierte insbesondere während des Zweiten Weltkrieges. Über in Westdeutschland stationierte US-Soldaten trat dort erstmals 1968 Heroin auf.“ (De Ridder, 2000, S.35))

2.3.2 Die Substanz

Heroin gehört zu der Substanzgruppe der Opiate und Opioide. Es handelt sich hierbei um ein Derivat des Morphins, des wichtigsten Alkaloids des Opiums. Das auf dem illegalen Markt erhältliche Heroin wird in verschiedenen Qualitäten angeboten und enthält noch weitere, zum Teil hinzugemischte Wirkstoffe, wie z.B. Codein. Der Wirkstoffgehalt schwankt zwischen 10 und 95% und liegt bei mittleren Qualitäten um 50%. Für einen "Schuss" Heroin werden meist 10 mg, zum Rauchen etwa 25 mg Heroin benötigt.

2.3.3 ...und ihre Konsumformen

Als Straßenheroin wird die Substanz in kleinen Päckchen pulverförmig angeboten. Die Wirkstoffkonzentration schwankt in der Regel zwischen 5 und 30%. Vor allem in Deutschland ist das intravenöse Injizieren die gebräuchlichste Konsumform, während in Großbritannien und in den Niederlanden mehr auf Folie geraucht oder geschnupft wird. Aus Angst vor der mit dem Spritzen verbundenen Infektionsgefahr nehmen allerdings auch in Deutschland diese Konsumformen zu. Hierbei bleibt jedoch der für die intravenöse Verabreichung typische „Flash“ - das augenblicklich spürbare Hochgefühl - aus, und aufgrund der geringeren Wirksamkeit sind größere Mengen Heroin erforderlich. Insbesondere gewöhnte Konsumenten gehen deshalb meist wieder zum Spritzen über.

Bei bestehender Abhängigkeit benötigen Heroinkonsumenten zwischen 0,5 und 3 g Heroin pro Tag, verteilt auf drei oder mehr Injektionen, die bei Nichtgewöhnung mehrfach tödlich wirken würden.

2.3.4 Die Effekte

Mitentscheidend für die Wirkung des Heroins sind vor allem der Grundzustand und die Bedürfnisse des Konsumenten, während die Umgebung, in der der Konsum stattfindet, eine eher untergeordnete Rolle spielt.

Heroinabhängige schildern folgende Wirkungen des Opiats:

- starkes Hochgefühl (Flash)
- erhöhtes Selbstvertrauen
- Schmerz- und Angstlinderung
- Beruhigung, Entspannung
- Schläfrigkeit, Bewusstseinsminderung

Heroin dämpft die geistige Aktivität und beseitigt negative Empfindungen wie Angst, Unlust und Leere. Probleme, Konflikte und Belastungen des Alltags werden nicht mehr als solche wahrgenommen, unangenehme Wahrnehmungen und Reize werden ausgeblendet. (vgl. De Ridder, 2000, S.35f)

2.3.5 Die Wirkungsweise

„Bei intravenöser Injektion erreicht der Wirkstoff über die Blutbahn sehr rasch das Gehirn und wirkt unmittelbar auf das zentrale Nervensystem. Dort setzt er sich an bestimmten Rezeptoren fest und beeinflusst die Aktivität der Zellen, indem er das an dieser Stelle wirksame neurochemische Gamma-Amino-Buttersäure-System (GABA-System) hemmt. Hierdurch wiederum entsteht eine Enthemmung des nachgeschalteten Dopaminsystems, das für die Belohnungsmechanismen und vermutlich für das Lusterleben zuständig ist. Die Ausscheidung der Substanz erfolgt vorwiegend mit dem Harn, wobei Heroin schwer spezifisch nachweisbar ist.“ (De Ridder, 2000, S. 34f))

2.3.6 Die Situation von Opiatabhängigen

Begründet in seiner starken Wirksamkeit ist Heroinkonsum mit einer Reihe akuten Risiken verbunden. So besteht die Gefahr der schnellen Abhängigkeit und den damit verbundenen körperlichen, psychischen und sozialen Konsequenzen.

2.3.6.1 Gesundheitliche Situation

Aufgrund des permanenten Beschaffungsstresses von Geld und Drogen, sowie der ständigen Gefahr polizeilicher Verfolgung kommt es bei vielen Heroinabhängigen zu einer systematischen Vernachlässigung der gesundheitlichen Belange. Die Folgen sind Vernachlässigung der Körperhygiene, sowie Unterernährung und virale und bakterielle Erkrankungen. Die meisten Opiatabhängigen weisen einen schlechten körperlichen Allgemeinzustand auf, haben einen schlechten Venenstatus, Abszesse und erhebliche Zahnprobleme.

Chronische Infektionskrankheiten, wie Hepatitis B und C, Tuberkulose oder die Immunschwächekrankheit AIDS, infolge von infiziertem Spritzbesteck oder unzureichendem Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten. sind weit verbreitet. Des weiteren sind schwere Verletzungen durch Intoxikation, wie starke Verbrennungen, Frakturen oder Drucknekrosen nach langandauernder Bewusstlosigkeit, bei der Geldbeschaffung, z.B. nach einem Sprung aus dem Fenster bei einem Einbruch, oder direkter Gewalteinwirkung beim Dealen und bei Prostitution leider keine Seltenheit und benötigen dringend Behandlung. (vgl. Gölz, 1999, S.83f

2.3.6.2 Psychische Situation

Viele Opiatabhängige haben während der Drogenkarriere, ein nicht unerheblicher Teil bereits vor der Abhängigkeit, Suizidversuche unternommen und/oder die Situationen der Überdosierung erlebt.

Die allgemeine psychische Situation von Drogenabhängigen ist meistens schlecht und die Mehrzahl leidet regelmäßig unter depressiven Verstimmungen und Angstzuständen, die Gefahr eines weiteren Suizidsversuches ist jederzeit bei der Mehrheit der Abhängigen gegeben. (vgl. Gastpar u.a., 2003, S.43)

Ein Teil der Opiatabhängigen weist, so haben empirische Untersuchungen ergeben, eindeutige psychische Defekte auf. So erkannten amerikanische Studien eine überzufällige Häufung von antisozialen Persönlichkeiten unter Drogenabhängigen.

Die psychischen Folgen des illegalen Konsums basieren auf den großen psychischen Belastungen der Beschaffungskriminalität und der damit verbundenen Angst vor Verfolgung, Entmutigung durch fehlgeschlagene Entzugs- und Behandlungsversuche und der starken Diskriminierung von Heroinabhängigen und der Vereinsamung aufgrund des ausgegrenztensozialen Status. (vgl. Gölz, 1999, S.85)

Doch kann dieses Spektrum psychischer Auffälligkeiten nicht nur auf den Umstand der Illegalität zu geschrieben werden.

Bei der Betrachtung der psychischen Situation ist angebracht, eine grobe Unterscheidung der psychischen Auffälligkeiten bei Opiatkonsumenten vorzunehmen, in:

„psychische Besonderheiten, die bereits vor Suchtbeginn bestanden haben,

solche, die unmittelbar der Substanzwirkung zugeschrieben werden können und

Auffälligkeiten, die im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung auftauchen“. (vgl. Gölz, 1999, S.85)

2.3.6.3 Soziale Situation

Die soziale Situation von Heroinabhängigen ist von einer hohen sozialen Ausgrenzung und Deklassierung geprägt. So bewegen sie sich fast ausschließlich in der „Szene“, einem sozialen Umfeld mit anderen Drogenabhängigen, Hier finden sie unter „Gleichgesinnten, Freunde und Partner. Kontakte zu ihren Familien oder zu nicht abhängigen Freunden und Bekannten bestehen nur selten. Das schulische und berufliche Ausbildungsniveau ist in den meisten Fällen eher gering und die Zeiten mit regelmäßiger Erfahrung im Arbeitsleben sind sehr kurz geblieben oder bestehen gar nicht.

Einen hohen Stellenwert nimmt die Beschaffungskriminalität bei Drogenabhängigen ein.

Dies betrifft insbesondere Dealen, Diebstahl und Einbrüche bei Männern und Prostitution und Dealen bei Frauen.

Dementsprechend sind die meisten polizeilich bekannt und gerichtlich verurteilt und die Mehrzahl hat somit auch Hafterfahrungen. (vgl. Gastpar u.a., 2003, S.43)

Häufen sich solche schlechten Bedingungen und Vorerfahrungen, erschwert dies erheblich die soziale Rehabilitation. Eine berufliche Rehabilitation in dieser Situation zu erlangen ist so gut wie ausgeschlossen.

Um einer gesundheitlichen Verelendung zu entgehen, die soziale Rehabilitation erreichen zu können und die Möglichkeit auch beruflich wieder Fuß zu fassen, bleibt für viele Heroinabhängige als einziger Weg aus der Sucht. – die Substitutionsbehandlung.( vgl. Gastpar u.a., 2003, S.44)

2.4 Substitution

Substitution bedeutet übersetzt Ersatz, d.h. der Mangel eines Stoffes im menschlichen Körper wird durch eine ähnliche Substanz ersetzt.

Bei einer Opiatabhängigkeit bedeutet Substitution (auch Substitutionsbehandlung oder Substitutionstherapie genannt), dass die stoffliche Abhängigkeit aufrechterhalten wird, und somit die illegale Substanz (z.B. Heroin) durch legale ähnliche Stoffe, wie beispielsweise Methadon ersetzt wird. (vgl.Gellert,Schneider,S.8)

Durch den Einsatz von Substitutionsmitteln werden folgende Effekte erzielt:

„Es treten keine Entzugserscheinungen auf,

die Gier nach Heroin wird gestillt,

zusätzlich konsumiertes Heroin verliert weitgehend seine berauschende Wirkung,

durch die legale Abgabe des Ersatzstoffes beim Arzt verschwindet der Beschaffungsdruck und es entsteht ein Spielraum, bestehende Probleme Stück für Stück an zu gehen.“

(Gellert,Schneider, 2002,S.9)

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