Direct Access. Direkter Zugang zur Physiotherapie in Schweden

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

Zusammenfassung

Abstract

Abbreviaturen und Glossar

1 Einleitung
1.1 Untersuchungsgegenstand und Zielsetzung
1.2 Schaubild zur Untersuchung

2 Theoretischer Background
2.1 Struktur des schwedischen Gesundheitssystems
2.1.1 Einordnung der Physiotherapie innerhalb der schwedischen Gesundhietsversorgung
2.2 Finanzierung der Gesundheitsleistungen
2.3 Direct Access
2.3.1 Definition und Begriffsklärung
2.3.2 Entwicklung des Direct Access in Schweden
2.3.2.1 Wichtigsten politischen Entscheidungen
2.3.2.2 Rechtsgrundlagen
2.3.2.3 Akademisierung der Ausbildung
2.3.2.4 Ethischer Kodex
2.4 Direct Access Status Quo

3 Methodologische Einordnung des I, II und III Teils der Untersuchung
3.1 Literaturrecherche (Teil I)
3.1.1 Expertengespräche zur Gewinnung des theoretischen Background
3.2 Leitfadengestütztes Experteninterview (Teil II)
3.2.1 Physiotherapeuten als Experten
3.2.2 Kriterien für die Expertenauswahl und Feldzugang
3.2.3 Datenerhebungsinstrument und Auswertungsmethode
3.3 Patientenumfrage (Teil III)
3.3.1 Klient als Abnehmer der physiotherapeutischen Dienstleistung
3.3.2 Datenerhebungsinstrument und Auswertungsmethode
3.3.3 Kriterien für die Teilnehmerauswahl

4 Ergebnisse des I Teils der Untersuchung
4.1 Wissenschaftliche Reporte und Studien bezüglich Direct Access
4.1.1 Report des Västra Göterlandsregionen
4.1.2 Early Access to the Pysical Therapy (RCT)
4.2 Ärztliche vs. therapeutische Leistungstarife

5 Ergebnisse des II Teils der Untersuchung
5.1 Organisation und Durchführung
5.1.1 Interdisziplinäre Kommunikation
5.1.2 Dokumentation
5.2 Untersuchung
5.3 Behandlung

6 Ergebnisse des III Teils der Untersuchung
6.1 Item I
6.2 Item II

7 Zusammenfassende Ergebnisdiskussion
7.1 Reflexion zum Forschungsprozess

8 Literaturverzeichnis

9 Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Anhang

Danksagung

Ich möchte allen danken, die zum Gelingen dieser Bachelor-Arbeit beigetragen haben: meinen schwedischen Kollegen in Göteborg Susanne Rosberg, Catharina Broberg, Sven-Erik Skoogh und speziell Ragnhild Cronholm Hjelm, die mich im außerordentlichen Maße und mühevoll unterstützt hat.

Ein besonderer Dank gilt aber einer Person, ohne die meine erfahrungsreiche Reise nach Schweden gar nicht stattgefunden hätte. Einem wunderbaren Menschen, der mir in den letzten vier Jahren Vieles deutlich gemacht hat und mich zu dem werden ließ, was ich nun in meinem Inneren bin. Danke Lisa.

„Was für den Vogel die Kraft der Schwingen,

ist für den Menschen die Kraft der Verbundenheit.

Sie erhebt ihn über den Staub der Erde.“

(Zenta Maurina)

Anmerkung zur Textform

Im Allgemeinen verzichtete der Autor auf die wörtliche und beschränkte sich auf die sinngemäße, inhaltliche Wiedergabe der dieser Arbeit zu Grunde liegenden Quellen, da der Verfasser weder das Ziel verfolgte wörtliche Zitate zum Gegenstand der Analyse zu machen, noch er diese für unerlässlich befand den eigenen Argumentationsgang zu belegen. In den Fällen, wo der Gebrauch der wörtlichen Zitate sich jedoch als sehr wichtig erwies und bei sehr unübersichtlichen Quellen, wurden die Seitenangaben neben dem Verfasser und der Jahreszahl in Klammern beigefügt.

Um den Lesefluss zu fördern, wurde das Genus der Fremdwörter dem entsprechenden ins Deutsche übersetzten Wort verwendet, sowie der Gebrauch von männlicher Sprachform bei Bezeichnungen wie „Physiotherapeut/In“ etc. gemacht. Dabei sollen, dem ungeachtet, sowohl männliche als auch weibliche Personen gleichermaßen gemeint und keinesfalls benachteiligt sein.

Beim Verwenden von Textpassagen in schwedischer Sprache sind Übersetzungen in der Fußnote zu finden, die mit einmaliger Hilfe von schwedischen Kollegen und von dem Autor selbst zu Stande gebracht worden sind.

Auf die Übersetzung der englischen Quellen sowie Textpassagen wurde verzichtet.

Zusammenfassung

Einleitung: Im Zusammenhang mit der Knappheit der finanziellen Mitteln im deutschen Gesundheitssystem ist es gefordert, neue Überlegungen zur Lösung des Problems zu erwägen, um die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung effizienter zu gestalten. In vielen Ländern wurde dies bereits unternommen, unter anderem auch in Schweden. Dort haben die Physiotherapeuten ihre Legitimität als Profession innerhalb des Gesundheitssystems erlangt und tragen seit dem im Status eines First Contact Practitioners im Rahmen eines offenen Zuganges zu ihren Dienstleistungen zu einer bestmöglichen Versorgung bei . Wie sich ein offener Zugang zur Physiotherapie entwickelte, welche Anforderungen dies auf die Therapeuten stellte und schließlich welchen Nutzen die Physiotherapie vor diesem Hintergrund für das Gesundheitssystem hat, soll in der Arbeit dargestellt werden.

Methode: Literaturrecherche, Experteninterviews und Patientenumfrage

Ergebnisse: In den 90er Jahren erlebte Schweden eine drastische Steuerregression, die von den einzelnen Landesregierungen die Lösung des finanziellen Problems forderte. Die langen Wartenzeiten für die ärztlichen Behandlungen steigerten gleichzeitig die Unzufriedenheit der Patienten. Die Situation zwang nun die Landesregierungen mit dem Physiotherapieverband in Verhandlungen zu treten. Die endgültige Konvention war 1996 der erste Versuch der Einführung des Direct Access zur Physiotherapie in den vier schwedischen Provinzen. Im Laufe der folgenden 8 Jahre bis 2004 war der Besuch eines Physiotherapeuten in 14 von 20 Provinzen ohne Überweisung eines Arztes möglich. Die dem Direct Access vorangegangenen Entwicklungen auf den politischen, rechtlichen und professionellen Ebenen legitimierten die Physiotherapie zum autonomen Handeln. Die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Befragung bescheinigte der Physiotherapie die Zufriedenheit der Patienten. Doch die neue berufliche Freiheit implementierte enorme Verantwortung. Die Physiotherapeuten müssen lernen unter den neuen Interventionsbedingungen mit den Patienten selbstbewusst aufzutreten, wichtige Entscheidungen zu treffen und ausreichende diagnostische Fähigkeiten zu bieten.

Diskussion: Zum Ende dieser Arbeit findet eine zusammenfassende Diskussion statt. Dabei werden die Ergebnisse unter anderem kritisch reflektiert.

Schlüsselwörter: Schweden, Physiotherapie, Direct Access, Evaluation

Abstract

Introduction: In connection with the shortage of financial resources in the German health care system, it is essential to elaborate an innovative conception, which will create a more efficient health care for the general public. In many countries this kind of conception has already been translated successfully into action, among others also in Sweden. Here, the physiotherapist has established his professional legitimacy within the health care system. What is more, due to his status as a First Contact Practitioner and thanks to an open access to his services, he contributes to the best possible medical treatment. It was my assigned task to show in this thesis how an Direct Access to physiotherapy developed, which requirements the physiotherapists had to meet and – finally - in which way the health care system has benefited from physiotherapy.

Methods: Literature research, interviews with experts and patients´ survey

Results: During the 1990s Sweden experienced a dramatic tax regression, urging the provincial governments to find a solution to this financial problem. At the same time, there was a growing dissatisfaction among patients, due to the long waiting periods for medical treatment. Now, the government was forced to enter into negotiations with the Association for Physiotherapy. The final convention in 1996 was the first attempt to introduce the Direct Access to physiotherapy in the 4 Swedish provinces. In the following eight years until 2004, in 14 provinces out of 20 it was possible to see a physiotherapist without having a prescription from the physicians. The political, legal and professional developments preceding the Direct Access authorized physiotherapy to act autonomously. On the basis of the survey carried out within the framework of this thesis, the patients have acknowledged their unrestricted satisfaction with physiotherapy. On the other hand, this newly achieved professional independence also implemented a great deal of responsibility. The physiotherapists need to learn that – on these new conditions of intervention – they have to be self-assured towards the patient, take crucial decisions and offer sufficient skills in differential diagnosis.

Discussion: At the end of this dissertation there will be a summarized discussion. Here, the results will also be reflected critically.

Key words: Sweden, physiotherapy, Direct Access, evaluation

Abbreviaturen und Glossar

Benchmark Darin werden von ER-WCPT die Ausbildungsstandards Statement für die Physiotherapiestudiengänge in Europa definiert.

Direct Unter Direct Access ist ein „direkter bzw. offener Zugang“ zur Access physiotherapeutischen Leistungen gemeint, die keiner Überweisung eines Arztes bedürfen.

ER-WCPT Dachverband der europäischen Physiotherapieverbände, der 151.000 Mitglieder in 33 nationalen Mitgliedsverbänden vertritt. Dieser ist unter anderem für die Entwicklung der Maßstäbe für den Berufsstand der europäischen Physiotherapie zuständig. Darunter werden die Standards der Physiotherapie in den Bereichen wie Ausbildung, Fortbildung, Unterricht, Lehre, Instrumente der Validierung, Akademisierung,
Professionalisierung, praktische Fähigkeiten und Forschung festgelegt und weiterentwickelt.

First Unter dem Status eines First Contact Practitioners ist es dem

Contact Physiotherapeuten rechtlich erlaubt, die Patienten ohne einer Practitioner zuvor erfolgten ärztlichen Überweisung zu untersuchen, zu behandeln und eine Prognose aufzustellen.

ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

Lecturer Dozent einer Hochschule (Schwedisch)

LSR Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Verband der registrierten Physiotherapeuten in Schweden.

Ph.D Doktor der Philosophie

RPT Registered Physical Therapist, eine Bezeichnung für den legitimierten Physiotherapeuten im angelsächsischen Raum. „Legitimerad sjukgymnast“ ist ein synonymer Begriff in Schweden. Dieser impliziert, dass mindestens der akademische Grad eines „Bachelor of Science“ zu Grunde liegen muss.

SBU Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

SFS Schwedische Verfassungssammlung

Swedish Schwedische Organisation der registrierten Physiotherapeuten Association zählt 11000 Mitglieder, mehr als 90% der gesamten

of Registered Physiotherapeuten in Schweden. Die Aufgaben der Organisation Physiotherapists sind sowohl die ökonomischen Interessen der Mitglieder als auch ihre Versicherungsangelegenheiten zu vertreten und darüber hinaus die berufseigene Identität zu wahren und zu entwickeln.

WCPT World Confederation for Physical Therapy: Weltverband für Physiotherapie mit 93 nationalen Mitgliedsorganisationen und Physiotherapieverbänden.

“The difference between our future and

our destiny will be measured

in our commitment.”

Steve L. Wolf (2002)

1 Einleitung

Sowohl in mehreren Ländern in Europa als auch in der restlichen Welt agiert der Physiotherapeut während der physiotherautischen Intervention als First Contact Practitioner im Rahmen eines Direct Access. Dabei bedarf es keiner ärztlichen Verordnung.

Vor elf Jahren konstatierte die WCPT (1995c), dass die Zahl der Länder, in denen der Zugang zur Physiotherapie von einer ärztlichen Verordnung unabhängig ist, zunimmt. Im Jahre 2005 veröffentlichte der europäische Verband, die European Region of the WCPT (ER-WCPT 2005) die Ergebnisse einer Befragung der nationalen Berufsverbände in Europa. Demnach gab es zu diesem Zeitpunkt in siebzehn europäischen Ländern den Direct Access zur Physiotherapie. Allerdings beschränkte sich der Zugang in fünf Ländern auf den Bereich der Prävention. In den anderen zwölf Ländern, nämlich in Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Großbritannien, Irland, den Niederlanden, Norwegen, Serbien-Montenegro, Slowenien, Spanien und schließlich Schweden gab es den offenen Zugang zur Physiotherapie auch im Rahmen einer Behandlung.

Die ER-WCPT definiert im European Physiotherapy benchmark statement die Ausbildungsstandards, die Physiotherapeuten dazu befähigen sollen, als First Contact Praktitioner innerhalb der Gesundheitsversorgung zu agieren (ER-WCPT 2003 S.10). Trotz all der Bemühungen auf der sowohl europäischen Ebene als auch weltweit gilt der Beruf eines Physiotherapeuten in Deutschland jedoch nur als Heilhilfsberuf. Dem entsprechend bleibt der Physiotherapeut von Diagnosen und der Überweisung eines Arztes abhängig. Die so genannten „Heilhilfsberufe" haben nach Definition des Bundes­verfassungsgerichts „im Schwerpunkt eine Ersetzung, Ergänzung oder Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit zum Gegenstand" (BVerfG 2002)^[1].

Das Bundessozialgericht konstatierte in einem Urteil, dass Angehörige der Heilhilfsberufe grundsätzlich im Tätigkeitsbereich des Arztes auf dessen Anordnung bzw. Verordnung beschäftigt werden (BSG 2005)^[2]. Der Beruf des Physiotherapeuten wurde vom Bundesfinanzhof explizit als Heilhilfsberuf eingeordnet (BFH 2002, 2003)^[3].

Allerdings, wie am Beispiel Schwedens deutlich zu sehen ist, bedarf die physiotherapeutische Intervention keiner mit einer medizinischen Diagnose versehenen ärztlichen Verordnung. Zahlreiche Studien aus den angelsächsischen Ländern und Schweden bescheinigen der Physiotherapie die Fähigkeit, als First Contact Praktitioner im Rahmen eines Direct Access zu agieren und belegen einen ökonomischen Nutzen und medizinischen Wert eines direkten Zuganges zu den physiotherapeutischen Dienstleistungen.

Dahingehend soll auch die deutsche Physiotherapie gelenkt werden. Doch bevor man sich mit den Möglichkeiten der Umsetzung und eventuell auch der Einführung des Direct Access – des direkten Zugangs zu physiotherapeutischen Dienstleistungen beschäftigt, ist es von enormen Vorteil, die Evaluation dieses Prozesses in anderen Ländern anzuschauen und zu analysieren. Dabei soll unter anderem neben dem schon in zahlreichen wissenschaftlichen Arbeiten beschriebenen Professionalisierungsprozess, beziehungsweise das Bestreben der Physiotherapie nach Autonomie, der Direct Access auch als ein eigenständiger Prozess genauer betrachtet, in seiner Struktur definiert und auf sein Nutzen und Wert innerhalb eines Gesundheitssystems untersucht und beurteilt werden.

1.1 Untersuchungsgegenstand und Zielsetzung

Die Evaluation wird in dieser Untersuchung als wissenschaftlich gestütztes Verfahren zur Analyse und Bewertung des Direct Access zur Physiotherapie in Schweden angewandt. Richter (2005 S. 7) betont: „Es wird von den Ärzten […] erwartet, dass sie (Physiotherapeuten) den Patienten sowohl untersuchen als auch die dem entsprechende Behandlung kreieren, dann können sie den gesamten Prozess durchaus selbstständig bewältigen“. Wie sieht aber der Prozess aus, was sind denn seine Bestandteile und wie läuft dieser ab?

Dem zu Folge geht es in der Untersuchung dieser Arbeit darum, den Direct Access als einen eigenständigen Prozess zu definieren und zu bewerten. Darüber hinaus wird die Studienlage bezüglich des direkten Zugangs zur Physiotherapie analysiert. Anschließend findet eine Befragung der Patienten statt, in der ihre Zufriedenheit mit der Physiotherapie als erste Instanz in der Gesundheitsversorgung, begutachtet wird.

Das Ziel der Untersuchung ist demnach, den Direct Access als einen eigenständigen Prozess zu evaluieren und somit seinen ökonomischen Nutzen und medizinischen Wert innerhalb des Gesundheitsversorgungssystems Schwedens zu ermitteln.

1.2 Schaubild zur Untersuchung

Die gesamte Untersuchung gliedert sich in 3 Teile:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Teil I: Die Studienlage und geschichtliche Entwicklung werden im Rahmen einer Literaturrecherche und Expertengespräche herausgearbeitet. Dabei werden die Studien und Reporte aus Schweden zum Thema Direct Access zu physiotherapeutischen Dienstleistungen und die geschichtlichen Hintergründe der Entwicklung erfasst und dargestellt.

Teil II: Um die Erfahrungswerte in der Arbeit im Direct Access der schwedischen Physiotherapeuten zu gewinnen, wird eine qualitative Methode angewandt. Ein leitfadengestütztes Experteninterview wird mit 5 Physiotherapeuten durchgeführt. Die Interviews werden mit Hilfe einer standardorthographischen Transkriptionsmethode verschriftlicht und gemäß der Qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet. Hierbei kommt es darauf an, die Prozessinhalte eines offenen Zuganges zur Physiotherapie heraus zu kristallisieren und die damit verbundene Problematik aber auch die erarbeiteten Fortschritte darzulegen.

Teil III: Der letzte Schritt der Untersuchung ist eine Beurteilung der Patientenzufriedenheit. Das Instrument zur Gewinnung der Daten wird ein aus zwei Item aufgebauter Fragebogen sein, der die Art und Weise des Zuganges zur physiotherapeutischen Intervention erfasst und die Zufriedenheit der Patienten darstellt. Die Auswertung des Fragebogens erfolgt mittels deskriptiver Statistik. Die Daten werden mit Hilfe verschiedener Diagramme und Tabellen dargestellt und anschließend analysiert.

2 Theoretischer Background

Der Direct Access zur Physiotherapie in Schweden war ein sich langsam entwickelnder Prozess. Wie Glenngård, Hjalte, Svensson, Auell und Bankauskaite (2005) betonen, wurde der Zeichen zur Veränderung der Gesundheitssystemstruktur gesetzt als es nach der „DAGMAR Reform“^[4] vom Jahre 1985 für die lokalen Regierungen in den 20 Provinzen und in einer Gemeinde Gotland interessant geworden war, im Rahmen einer neuen effizienteren Gestaltung der Gesundheitsversorgung, den direkten Zugang der Patienten zu den anderen medizinischen Dienstleistungsanbietern als nur zu den Ärzten zu gewähren. Es dauerte bis zum Jahre 1998 bis eine Legitimation in der Svensk författningssamling (SFS) (1998), Nr: 1998:531, Departement (myndighet): Socialdepartementet, Rubrik: Lag (utfärdat: 1998-06-11, 1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, Kapitel 3 : Behörighets och legitimationsregler,^[5] in §§ 1 und 2 schriftlich festgelegt wurde und neben den anderen medizinischen Berufen auch den Physiotherapeuten die Behandlung der Patienten im Status eines First Cantact Practitioners rechtlich erlaubte. Folglich der Abbildung 1 im Kapitel 2.4 war im Jahre 2004 eine Verordnung des Arztes für die physiotherapeutische Intervention lediglich in 2 Provinzen erforderlich. In 4 Provinzen waren 2 bis 10 verordnungsfreie Behandlungen erlaubt sowie in den restlichen 16 Provinzen und in der Gemeinde Gotland der Besuch eines Physiotherapeuten keiner Überweisung eines Arztes nun mehr bedurfte.

Um das Wesen, die Entwicklung und den Status Quo des direkten Zuganges zu physiotherapeutischen Dienstleistungen innerhalb des gesamten Dienstleistungsbereiches der Gesundheitsversorgung Schwedens nachvollziehen zu können, erscheint dem Autor eine Erläuterung des schwedischen Gesundheitssystems unabdingbar zu sein. In diesem Zusammenhang werden die strukturellen Besonderheiten und die Einordnung der Physiotherapie in dessen Rahmen vorweggenommen.

2.1 Struktur des schwedischen Gesundheitssystems

Die Erbringung und Finanzierung gesundheitlicher Versorgungsleistungen in Schweden sind überwiegend die Aufgabe der öffentlichen Hand. Kranich, Vitt und Berger geben in dem Band 2: Länderberichte, Verbraucherinformation über Leistungen und Qualität der Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen in Europa (2002) einen Überblick über die dezentrale Organisation der gesamten schwedischen Gesundheitsversorgung. In den 20 Provinzen und der Gemeinde Gotland sind 20 Provinziallandtage (Landsting)^[6] und die Kommunalverwaltung der Gemeinde Gotland in ihren jeweiligen regionalen Zuständigkeitsbereichen für die Planung, Finanzierung und Bereitstellung medizinischer Leistungen verantwortlich, so Kranich et al. (2002). Die Landtagsmitglieder, die in freien Wahlen gewählt werden, bilden als höchste Verwaltungsebene mit der Landesregierung (Landstingsstyrelsen) das oberste beschließende Organ in den einzelnen Provinzen. Die Provinzlandtage erheben die Einkommensteuer, aus der die Gesundheitsversorgung finanziert wird. Diese entscheiden u.a. auch über die Höhe der Zuzahlungen für Leistungen des Gesundheitswesens. Laut Kranich et al. (2002) bedeutet die dominierende Rolle der Provinziallandtage, dass sie entscheidenden Einfluss auf Struktur und Ausprägung der Gesundheitsversorgung haben. Die Eigenständigkeit der einzelnen Provinziallandtage ermöglicht eine schnelle und zielgerichtete Anpassung an lokale Erfordernisse, vermindert aber die Überschaubarkeit und Transparenz.

Das Ministerium für Gesundheit und Soziale Angelegenheiten (Sozialdepartment) hat unter anderem auch die Aufgaben, den Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege zu gestalten. Der Reichstag legt durch die Gesetzgebung den Rahmen für die Anforderungen an das Gesundheitssystem fest. Die Gesetzgebung wird konkretisiert durch die Verordnung des Reichstages sowie durch die unterschiedlichen Verordnungen und Erlasse der lokalen Verwaltungen (Kranich et al. 2002).

Die oberste nationale Behörde für das Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen) ist die zentrale Fach- und Aufsichtsbehörde des Staates für die Bereiche Gesundheitsversorgung und Krankenpflege, Gesundheitsschutz und soziale Dienstleistungen. Die Kerntätigkeit des Socialstyrelsen liegt in der Überwachung und Auswertung der Leistungen der angegebenen Bereiche bezüglich der Vorgaben von Reichstag und Regierung (Kranich et al. 2002).

Da die Physiotherapie dem Bereich der Gesundheitsversorgung und Krankenpflege angehört, legt Socialstyrelsen die Kompetenzbereiche für die Physiotherapeuten fest und übt die Kontrolle über die finanziellen Angelegenheiten und Dokumentation aus (Socialstyrelsen 2000).

2.1.1 Einordnung der Physiotherapie innerhalb der schwedischen

Gesundheitsversorgung

Innerhalb des oben genannten Systems, wie es der Tabelle 1 (S. 18) zu entnehmen ist, sind die Physiotherapeuten sowohl im öffentlichen als auch im privaten Bereich der Gesundheitsversorgung zu finden. Die S wedish Association of Registered Physiotherapists (2001) verweist darauf, dass der wesentliche Teil der Physiotherapie in den Provinzkrankenhäusern, Rehabilitationszentren oder in den primary health care Zentren^[7] organisiert ist. Die Finanzierung findet, wie es im Abschnitt 2.2 ausführlich beschrieben wird, durch die zugehörigen Landesregierungen und die Gemeinden statt.

Lediglich 20% der Physiotherapeuten sind privat praktizierend^[8], was bedeutet, dass die physiotherapeutische Intervention in den von den Therapeuten selbstständig betriebenen Praxen komplett durch den Klienten getragen werden muss. Nebenher besteht die Möglichkeit für die privaten Praxen die Verträge mit dem Gesundheitsamt zu schließen und somit die Vergütung für ihre Leistungen von den zuständigen Landtagen zu erhalten. Dies entspricht dem Finanzierungsweg des öffentlichen Bereiches der Gesundheitsversorgung.

Tabelle 1: Physiotherapists employed in different areas of health care

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Swedish Association of Registered Physiotherapists 2001

2.2 Finanzierung der Gesundheitsleistungen

Laut dem Schwedischen Institut (2003) beliefen sich die Kosten für die Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden im Jahre 2000 nach dem Staatshaushalt auf 178 Mrd. SEK^[10]. Dies entsprach 8,5% des Bruttosozialproduktes. Etwa 80% der Kosten entfielen auf die Behandlung und Pflege, die von den Provinziallandtagen betrieben und finanziert wurden. Der größte Teil dieser Kosten ca. 71%, wird durch Steuereinnahmen finanziert. Die Provinziallandtage sind berechtigt, eine entsprechende Steuer auf die Einkommen ihrer Einwohner zu erheben. Der Steuersatz beträgt im Durchschnitt ca. 10%. Andere, für die Provinziallandtage erhebliche Einkünfte sind der Kostenersatz und die Zuschüsse des Staates, insgesamt 19%. 4% der Einkünfte entfallen auf die Patientengebühren.

Eine Gebühr von 80 SEK wird von den Patienten pro Pflegetag im Krankenhaus erhoben. Jeder Provinziallandtag beschließt selbst die Höhe der Gebühren für die ambulante Behandlung bei einem Arzt in seiner Provinz. Die Patientengebühren für Besuche beim Arzt in der primären Krankenpflege, d.h. beim Hausarzt oder Bezirksarzt, betragen in den verschiedenen Provinzen zwischen 100 und 150 SEK. Für Besuche bei Fachärzten in Krankenhäusern variieren die Gebühren zwischen 180 und 300 SEK (Schwedisches Institut 2003).

Die Provinziallandtage bestimmen auch die Höhe der Patientengebühren für die Krankenhausbehandlungen und andere medizinischen Dienstleistungen wie z.B. die eines Ergotherapeuten, der Krankenschwerstern und schließlich eines Physiotherapeuten. Die Gebühr für diese Dienstleistungen beträgt je nach der Provinz 70 bis 80 SEK (Schwedisches Institut 2003). Ein ausführlicher Vergleich der ärztlichen und therapeutischen Leistungstarife findet im Ergebnissteil I unter dem Abschnitt 4.2 statt.

Um die Ausgaben der Patienten zu begrenzen, gibt es eine obere Kostengrenze, wonach Personen, die insgesamt 900 SEK an Patientengebühren bezahlt haben, Anspruch auf kostenlose Behandlung für den Rest einer Zwölfmonatsperiode ab der ersten Konsultation haben. Kinder und Jugendliche unter 20 Jahren werden an den Gebühren nicht beteiligt (Schwedisches Institut 2003).

Nach der Regression der Steuereinnahmen der Provinziallandtage in den 90er Jahren, so das Schwedische Institut (2003), entstand allmählich ein Problem der Finanzierung der Gesundheitsleistungen. Das führte zu einer Kürzung der Ausgaben und hatte zur Folge, dass die Patienten letzten Endes eine kürzere Verweildauer in den Krankenhäusern hatten und häufiger ambulant versorgt wurden.

Eine weitere Maßnahme, die möglicherweise zu Einsparungen führen könnte, war, den Patienten den direkten Zugang zu den anderen medizinischen Dienstleistungsanbietern, unter anderem auch den Physiotherapeuten zu gewähren und somit die Überweisungskosten, die durch den Besuch eines Arztes entstanden, zu limitieren. Dies kam den bis dahin um berufliche Autonomie bemühten Physiotherapeuten sehr gelegen.

2.3 Direct Access

In vielen Ländern arbeiten Physiotherapeuten bereits als first contact practitioner im Rahmen eines Direct Access. Hierbei bedarf die physiotherapeutische Intervention keiner ärztlichen Überweisung und wird ausschließlich durch die Kompetenz des Physiotherapeuten, die in den Europian Banchmarkt Statement der Europien Region of the World Cofederation for Physical Therapy (ER-WCPT) (2003) festgelegt ist, bestimmt.

Bis allerdings in Schweden ein direkter Zugang zu den physiotherapeutischen Dienstleistungen erlaubt wurde, musste sich ein jahrelanger Entwicklungsprozess auf den politischen, gesetzgebenden und professionellen Ebenen vollziehen.

2.3.1 Definition und Begriffsklärung

Unter dem „Direct Access“ ist ein direkter Zugang zu physiotherapeutischen Dienstleistungen gemeint, der keiner Überweisung mit einer vorgegebenen Diagnose eines Arztes bedarf, wie es aus der Definition von Cavallaro Goodman, C. und Kelly Snyder, T. E. (1995) folgendermaßen hervorgeht: „Under direct access, the physical therapy may have primary responsibility or become the first contact for some clients in the health care delivery system. On the other hand, clients may obtain signet prescription for physical therapy from their primary care physician, based on similar past complaints of musculoskeletal symptoms, without actually seeing that physician”.

Die Begriffe Direct Access, Open Access, First Contact Practitioning und Primary Contact sind synonym und werden definiert als erster Zugang, d. h. die erste Konsultation im System der Gesundheitsversorgung. Zunehmend bieten auch Angehörige der nichtärztlichen Gesundheitsberufe diese Leistungen an wie z.B. Angehörige der Pflegeberufe und Physiotherapeuten (Donato et al. 2004).

2.3.2 Entwicklung des Direct Access in Schweden

2.3.2.1 Wichtigsten politischen Entscheidungen

Nach der DAGMAR Reform von 1985, die auf den ehemaligen schwedischen Finanzminister Kjell-Olof Feldt zurückgeht, haben sich die Bedingungen für politische Entscheidungen geändert. Von nun an waren die Landesregierungen selbst für die personellen und finanziellen Ressourcen verantwortlich, worauf den Patienten ein direkter Zugang zum anderen medizinischen Personal als nur zu den Ärzten erlaubt wurde. Die dafür vorgesehene finanzielle Unterstützung wurde von den jeweiligen Ländern getragen. Zwischen 1985 und 1995 erreichte die Physiotherapie den Status einer Primärinstitution, was bedeutete, dass die Patienten einen direkten Termin auch mit dem Physiotherapeuten vereinbaren durften ohne einer vorher beim Arzt stattgefundenen Konsultation.

In den privat betriebenen Physiotherapiepraxen waren die Regeln anders. Seit 1977 entschied die parlamentarische Regierung über die Provision für die physiotherapeutische Intervention, die von den Sozialversicherungen getragen worden war. Unerlässlich für die Behandlungsprovision war die Verordnung eines Arztes und in bestimmten Fällen von dem Dentist. Daraus resultierte, dass der freie Zugang erst nur zum öffentlichen Bereich der Physiotherapie erlaubt war. Der Grund dafür war ein finanzieller und nicht ein professioneller. Es war nur die Frage, ob die Gesellschaft die Behandlung subventionieren würde. Natürlich wollten 99 von 100 Patienten von ihren Steuereinzahlungen profitieren und öffentliche Physiotherapie mit solchen Bedingungen wählen. Das bedeutete tatsächlich andere Konditionen für die Patienten einen privaten Therapeuten zu wählen.

[...]

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^[1] BVerfG, 2 BvF 1/01 vom 24.10.2002, Absatz-Nr. 176, http://www.bverfg.de/

^[2] BSG, B 12 RA 12/04 R vom 22.06.2005, Absatz-Nr. 19, http://www.bundessozialgericht.de/

^[3] BFH, IV R 45/00 vom 19.09.2002, Absatz-Nr. 23 u. 24 sowie BFH, IV R 69/00 vom 20.03.2003,
Absatz-Nr. 20, http://www.bundesfinanzhof.de/

^[4] The 1985 DAGMAR Reform transferred the responsibility for the costs of both public and private ambulatory health care from the Swedish Social Insurance Agency to the county Councils. The main objective of the reform was to establish county Council control over new private establishments. As a result, the planning capacity of county Councils was strengthened as they became cost-liable. County Councils could actually plan annual budgets for both publicly and privately provided primary and specialist care Services.

^[5] Schwedische Verfassungssammlung (SFS), Zuständige Behörde: Sozialministerium, Rubrik: Gesetz vom 11. Juni 1998, (Nr.: 1998:531) über die Berufstätigkeiten im Gebiet der Gesundheits- und Krankenpflege, Kapitel 3: Zuständigkeits- und Legitimationsregelung (Übers. v. Ragnhild Cronholm Hjelm).

^[6] Mittlere Verwaltungsebene neben dem Staat (höchste Ebene) und den Kommunen (niedrigste Ebene). Schweden ist insgesamt in 20 Landstings und eine Gemeinde Gotland gegliedert.

^[7] Ambulante Zentren für die Primärversorgung

^[8] Es sind stets zwei unterschiedliche private Bereiche in der schwedischen Physiotherapie nach der Art der Finanzierung zu unterscheiden. Zum einen Physiotherapeuten (PT’s), die die Leistung innerhalb der Gesundheitsversorgungssystems erbringen und durch öffentliche Mittel finanziert werden. Zum anderen spezialisieren sich einige davon in verschiedenen Gebieten wie Orthopädie, Neurologie, Psychiatrie etc. und verlangen die Bezahlung der Leistungen komplett von den Klienten. Dies beruht auf einer selbstständigen Entscheidung verlangt keinen Vertrag mit dem Gesundheitsamt.

^[9] County council und Municipality sind die öffentlichen Bereiche, unter denen die Arbeit der Physiotherapeuten in den Provinzialkrankenhäusern, Gemeinden und primären ambulanten Versorgungszentren gemeint ist.

^[10] Schwedische Krone. 1 SEK = 0,11 € per 30.11.2006