Symptome, Diagnose und Ursachen der Aufmerksamkeitsdefizitstörung. Welche Möglichkeiten der Intervention gibt es?

Inhalt:

1. Einleitung

2. Erscheinungsbild

3. Diagnose/Ursachen

4. Welche Ursachen werden diskutiert? Forschungsstand

5. Interventionsmöglichkeiten

Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Letztes Semester konnte ich ein Praxissemester an einer Stuttgarter Stadtschule absolvieren. Ein Mädchen, nennen wir sie Corinna, groß, dünn mit halblangen, blonden Haaren fiel mir am ersten Tag auf. Da ich direkt hinter ihrem Stuhl sitzen sollte, versuchte ich Blickkontakt zu dem Kind aufzubauen, lächelte sie an. Sie registrierte scheinbar den Blick und - reagierte überhaupt nicht! Eine völlig ungewöhnliche Reaktion einer Viertklässlerin! Mein Interesse war geweckt, ob dieses Kind besonders schüchtern war.

Wöchentlich trafen wir uns zu Besprechungen mit den Horterzieherinnen. Nach einiger Zeit kamen wir auf das Thema ADHS und Medikation zu sprechen. Ein Junge aus der Klasse, schon 11 Jahre alt und nicht unbedingt einer der intellektuell besonders begabten Kinder, erhielt schon seit geraumer Zeit Ritalin. Das Kind erschien mir extrem langsam in seinen Handlungen, sozial hatte es auch einige Defizite. Auf die Frage, wie denn das Kind vor der Medikation war, wies mich die Mentorin auf einen Erstklässler hin, der mir während des Unterrichts schon besonders aufgefallen war: Das ist der Bruder! So war L., bevor er Ritalin bekam. Dieser kleine Bruder fiel ständig aus dem Rahmen: Er war selten bei der Sache, machte viel Blödsinn und wollte nie anfangen, wenn Arbeitsphase war. Häufig brauchte er eine extra Ermahnung, um zur Stille zu kommen.

Nun fiel auch im Gespräch, dass Corinna früher Ritalin bekommen hatte und niemand wusste, ob sie weiterhin in Behandlung war. Ich hatte da so meine Vermutung…die sich die kommende Woche bestätigte. Ja, sie erhielt das Medikament. Mittlerweile war sie eine gute Schülerin geworden, die auf das Gymnasium kommen sollte. Im Elterngespräch fragte meine Mentorin an, wie die Eltern die Zukunft der Medikamentengabe sehen würden- denn sie vermutete, dass die Schulleistungen eng an die Einnahme von Ritalin gekoppelt waren. Die Mutter meinte, dass sei ja nur ein bisschen was, dass das Kind sich konzentrieren könne, der Vater teilte die Befürchtung der Klassenlehrerin, dass ein Einbruch kommen könnte, wenn das Medikament abgesetzt würde. Bisher wird Corinna weiterhin mit Ritalin behandelt.

Im Laufe des Praktikums lernte ich weitere Kinder, die die typischen Symptome von ADHS trugen (keine Medikamente einnahmen), kennen. Ich habe sie als pädagogische Herausforderung erlebt- umdenken in vielen Bereichen ist erforderlich, um sie zu erreichen.

2. Erscheinungsbild

ADS bedeutet Aufmerksamkeitsdefizitstörung, ADHS Aufmerksamkeits­defizitshyperaktivitätsstörung. Früher war gebräuchlich, vom Hyperkinetischen Syndrom (HKS) zu sprechen. ADS ist eingedeutscht von A ttention D efizit S yndrom. Im Folgenden beziehe ich mich, sofern nicht ausdrücklich genannt, auf ADS und ADHS, da diese Bezeichnung gebräuchlicher ist.

ADS- Kinder haben Schwierigkeiten sich längere Zeit zu konzentrieren. Insbesondere Schulaufgaben fallen ihnen schwer, aber die Probleme treten in mehreren Lebensbereichen über einen längeren Zeitraum, das heißt mindestens 6 Monate, auf. An Schulaufgaben fällt ihnen jedoch meist schon der Anfang schwer. Die Handschrift ist meist ungelenk und die Feinmotorik gilt allgemein als nicht so gut ausgeprägt.

Die Kinder handeln impulsiv, häufig tun sie, was ihnen gerade in den Sinn kommt. So vergessen sie, nach Autos zu sehen, wenn sie über die Straße laufen, sie stehen scheinbar ohne Grund im Unterricht auf oder berühren Mitschüler oder die Lehrperson. Wenn ihnen etwas nicht passt, erfolgt häufig eine inadäquate Reaktion. Viele dieser Kinder haben Schwierigkeiten in der sozialen Integration, da sie ihrem Unmut freien Lauf lassen, schreien, um sich schlagen, Gegenstände durch die Gegend werfen. Zudem berichten Personen mit ADS über emotionale Instabilität, das bedeutet, dass Kinder sich häufiger niedergeschlagen fühlen, Erwachsene berichten von Stimmungsschwankungen ohne äußeren Anlass.

Kinder mit AD H S sind zusätzlich durch besondere motorische Unruhe gekennzeichnet. Diese Kinder können kaum stillsitzen, müssen ständig Augen, Finger oder die Extremitäten bewegen. Kinder, die „nur“ ADS haben, werden auch als „Träumer“ bezeichnet. Sie verhalten sich meist angepasst und motorisch nicht außergewöhnlich, jedoch können sie sich kaum konzentrieren und scheinen im Unterricht beziehungsweise bei schriftlichen Aufgaben Wachträume zu erleben. Für beide Ausprägungen gilt, dass die Kinder schnell ablenkbar sind und Störungen in der Arbeitsruhe sehr ausgeprägt wahrnehmen. Dies basiert auf einer anderen internen Informationsverarbeitung. Normale Gehirne filtern ständig die Items, die ins Bewusstsein kommen, unterscheiden meist wichtiges vom unwichtigem. ADS-Kindern fehlt dieser Filter, sie werden ständig durch ihre sinnlichen Eindrücke abgelenkt und da sie alle Informationen im Bewusstsein haben, fällt es ihnen viel schwerer, sich auf eine Aufgabe oder die Stimme einer Lehrperson zu konzentrieren.

Auch wenn ADS-Kinder häufig Lernschwierigkeiten haben, sind sie doch von durchschnittlicher und auch häufig überdurchschnittlicher Intelligenz- wenn sie mit viel Geduld gefördert werden, können sie diese entwickeln und sogar akademisch tätig werden. Andererseits gibt es leider auch genügend Beispiele von Menschen, die nicht gelernt haben, ihre Impulsivität und ihr Verhalten zu kontrollieren und eine Biographie mit vielen Brüchen aufweisen.

3. Diagnose/Ursachen

Man geht davon aus, dass ADS zu einem großen Teil erblich bedingt ist – bisher hat man zwei Gene gefunden, die für die Veränderung verantwortlich sind; es wird auch diskutiert, ob Rauchen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch während der Schwangerschaft Auslöser sein können.

Bei den meisten typischen ADS-Kindern beginnen die Probleme schon sehr früh: Sie sind oft als Schreibabys eine besondere Belastung für ihre Eltern. Dieses diagnostische Kriterium wird in den Schriften, die für eine breite Ritalingabe werben, meist weggelassen.

Die frühere vorherrschende Klassifizierung, dass diese Verhaltensstörung auf einer Hirn funktions störung basiert, konnte nicht bestätigt werden. Man geht heute zudem davon aus, dass die Denkstruktur der Menschen mit ADS anders funktioniert als bei dem „Durchschnittsmenschen“ und dadurch auch besondere intellektuelle Fähigkeiten erreicht werden können. Mozart oder Edison sowie mehrere herausragende Persönlichkeiten sollen ADS gehabt haben- und heute haben viele kreativ erfolgreiche Menschen einen Vorteil, weil ihr Hirn scheinbar anders funktioniert und deshalb unkonventionelle Denkansätze ermöglicht.

Häufig liegt - vor allen bei Jungen eine schwierige Beziehung zum Vater vor, beziehungsweise die Mutter ist allein erziehend. Da eine Behandlung meist nur bei ausgeprägter Symptom- Problematik erfolgt, kann man nicht schlussfolgern, was zuerst da war, die schlechte Beziehung oder die Verhaltensschwierigkeiten und als Folge eine Abkehr des Vaters.

Man geht davon aus, dass 3- 10% der Kinder von ADS betroffen sind- es ist also die am häufigsten auftretende Persönlichkeitsstörung des Kindesalters. Jungen sind 3- 8 mal häufiger als Mädchen betroffen. Ein Drittel bis die Hälfte der Kinder behält diese Störung bis ins Erwachsenenalter, jedoch verschiebt sich das Verhältnis Männer zu Frauen auf 2:1, das bedeutet, bei weit weniger Frauen im Vergleich zu den Männern „wächst sich das ADS durch die Pubertät aus“. Die Eigenschaften, die ADS-Personen aufweisen, müssen nicht zwangsläufig zu einer verminderten Lebensqualität führen, deshalb wird auch von einer „symptomatischen ADHS ohne Krankheitswert“ gesprochen. Erwachsene, die gelernt haben, mit ihrer Impulsivität umzugehen und im richtigen Umfeld ihren Platz gefunden haben, können in ihrem Beruf zum Beispiel von ihren sprunghaften Ideen und ihrem Drang nach Bewegung durchaus profitieren. Andere Erwachsene beschreiben den Bewegungsdrang nur noch als Wunsch, der in der Psyche vorhanden ist, jedoch dem Willen unterliegt, von außen ist deshalb nichts außergewöhnliches zu erkennen.

Diagnosekriterien nach ICD-10 im Kindesalter „Unaufmerksamkeit:

1. sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten
2. sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten
3. hören scheinbar häufig nicht, was ihnen gesagt wird
4. können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben und Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellen Verhaltens oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden)
5. sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren
6. vermeiden ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die häufig geistiges Durchhaltevermögen erfordern
7. verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z.B. für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge (sic!)
8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt
9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich

Überaktivität:

1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen
2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird
3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl)
4. Sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen
5. zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind

Impulsivität:

1. platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist
2. können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in Gruppensituationen an die Reihe kommen
3. unterbrechen und stören andere häufig (z.B. mischen sie sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein)
4. reden häufig exzessiv, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren“ (Brunnhuber et al., S. 320)

4. Welche Ursachen werden diskutiert? Forschungsstand

Heute stehen Störungen im Hirn als Ursache im Blickpunkt der Forschung- entweder Hirnverletzungen oder Entwicklungsanomalien.

Forschern fiel auf, dass Personen, die eine Verletzung in der orbital-frontalen Region, also der Region direkt hinter der Stirn erlitten hatten, Symptome aufwiesen wie Kinder mit ADS. Auch fiel auf, dass häufig Kinder mit ADS Schwierigkeiten bei der Geburt hatten und/oder von Drogen- oder Alkoholmissbrauch ihrer Mutter in der Schwangerschaft geschädigt waren. Allerdings geht man heute davon aus, dass nur 5-10% der ADS-Kinder eine Hirnschädigung aufweisen. Diese Erkenntnis setzte sich vor circa 20 Jahren durch. Interessanterweise begann relativ kurze Zeit später der weltweite Siegeszug des Medikamentes Ritalin (Wirkstoff Methylphenidat).

Durch Tierversuche mit Schimpansen hat man herausgefunden, dass Tiere, denen man absichtlich Hirnverletzungen in der vorderen Hirnregion beigebracht hatte, ähnliche Symptome wie ADS-Kinder aufwiesen- einschließlich der Schwierigkeiten im Sozialverhalten. Dies war ausschließlich bei Verletzungen in der vorderen Hirnregion der Fall.

Bei ADS geht man davon aus, dass das Zusammenspiel der Neurotransmitter gestört ist. Es wird vermutlich nicht das richtige Maß an Dopamin erzeugt, möglicherweise auch Noradrenalin. Zum anderen geht man davon aus, dass der „Abtransport“ des Dopamins aus dem Synapsenspalt (dem Spalt zwischen den Nervenzellen, in dem die Kommunikation durch die Neurotransmitter abläuft) gestört ist. Mindestens zwei Gene, eines heißt Dopamin-Transporter-Gen und das andere sorgt für den Einfluss der Empfänglichkeit der Nervenzellen für das Dopamin, stehen im Zusammenhang mit ADS. Da die Forschung hier ziemlich am Anfang steht, kann man davon ausgehen, dass noch weitere Gene identifiziert werden.

Bei ADS-Kindern zeigte eine dänische Studie, dass deren vordere Hirnregion weniger durchblutet war, dazu gehört auch das Striatum (wichtiger Nervenstrang im Vorderhirn), welches eine große Rolle für die Verhaltenshemmung und Konzentration spielt. Dies konnte in weiteren Studien und von weiteren Forscherteams bestätigt werden. Unter der Einnahme von Stimulanzien, die bei einer Behandlung bei ADS eingesetzt werden, erhöhte sich der Blutfluss in dieser Region bis fast auf Normalniveau (vgl. Barkley, 2005, s. 113 ff).

5. Interventionsmöglichkeiten

Die bekanntesten Interventionsmöglichkeiten sind Verhaltenstherapie sowie Medikation. Medikation durch Stimulanzien wie Methylphenidat (z.B. Ritalin, Medikinet) ist sicher die derzeit verbreiteste Behandlung. Die Diskussion erfolgt sehr emotional. Zum einem kann man davon ausgehen, dass weit mehr Kinder das Medikament erhalten, als sinnvoll erscheint, da einige Kinderärzte nach einer halben Stunde (!) „Diagnose“ bereit sind, ein Psychopharmaka zu verordnen, weshalb auf der einen Seite eine strengere Kontrolle der Abgabe gefordert wird. Eine verantwortungsvolle Diagnose wird in mehreren Stunden erstellt mit Beobachtung des Kindes bei verschiedenen Gelegenheiten. ADS bedeutet eine Einschränkung in mehreren Lebensbereichen- nicht ausschließlich in der Schule!

Befürworter einer breiten Medikation gehen davon aus, dass das Medikament auch für ein Jahr verordnet werden kann- immerhin nehmen 20% der Kinder Medikamente gegen ihre Konzentrationsstörungen nur für ein Jahr ein. Gegner sehen im dem starken Anstieg der Psychopharmaka das Versagen der Gesellschaft ihren Kindern gegenüber. Der weltweite Anstieg zwischen 1990 und 1999 um betrug 700%, 90% des Konsums entfielen auf die USA. Seit 1995 ist die Anzahl der verordneten Tagesdosen in Deutschland in gerade mal 10 Jahren um den Faktor 28 gestiegen. (vgl .Amft, S. 88ff)

Die mittlere Position hat für mich die stichhaltigste Begründung: Es gibt schwere Fälle, an die man ohne Medikation nicht herankommt. Diese Kinder sind durch physische Gegebenheiten oder äußere Erziehungseinwirkung so verbogen worden, dass ihnen ein normales Leben nur durch Psychopharmaka möglich ist.

Wie bei allen Medikamenten ist die individuelle Dosis unter Beobachtung des verschreibenden Arztes festzulegen: Unter einer zu hohen Medikation sind die Kinder apathisch, bei einer zu geringen Dosis entfaltet es keine Wirkung. Zu beachten ist jedoch, dass nicht bei allen Kindern eine Wirksamkeit feststellbar ist: Ritalin wirkt gegen ADS bei 55-65% der Kinder, bei ADHS zu 70-90%. Man weiß noch nicht genau, wie die Wirkungsweise funktioniert (wie bei den meisten Psychopharmaka), geht aber davon aus, dass die Stimulanzien direkt auf das Gehirn einwirken können.

Bei Kindern mit Epilepsie darf kein Methylphenidat (Handelsname Ritalin, Medikinet) oder Pemolin (Tradon) verordnet werden, deshalb kommen hier Antidepressiva wie Desipramin (Handelsname Pertofran), Imipramin (Tofranil), Amitriptylin (Saroten), Buprion (Zyban) nach Abwägung des Nutzen-Risiko-Potentials zum Einsatz. Man geht davon aus, dass die Stimulanzien nicht abhängig machen, jedoch ist ein Gewöhnungseffekt sehr wahrscheinlich.

Unter Medikamenteneinnahme lässt sich eine Verbesserung des Sozialverhaltens feststellen, die Kinder können sich besser konzentrieren. Deshalb erhalten sie mehr Lob, was wiederum ihre Bereitschaft erhöht, Vereinbarungen einzuhalten. Dies ergibt einen positiven Kreislauf. Eine pädagogische oder therapeutische Intervention dringt eher zu dem Kind durch, wenn es Medikamente erhält. Andererseits lehnen Psychiater eine Medikation ohne Therapie ab, da sie die Ursachen des ADS nicht verbessern kann und nach Absetzen der Drogen keine Verbesserung des kindlichen Verhaltens zu erwarten ist. Allerdings ist eine Therapie teuer und die Wartezeiten oft länger als ein halbes Jahr – und die Hilfe wird im Regelfall erst gesucht, wenn Eltern schon ziemlich verzweifelt sind.

In Europa wird ziemlich breit eine Medikation von Kindern unter vier Jahren abgelehnt, da diese Kinder sehr jung sind und Forschung deshalb generell schwierig ist. Zudem gibt es nur eine Studie von Kindern unter 4 Jahren. Es gibt keine Langzeitstudie zu Ritalin, man vermutet zwar, dass es keine negativen Langzeitwirkungen im Gehirn gibt, hat dies aber bisher nicht nachgewiesen. Man hat festgestellt, dass Personen mit ADS leichter eine Suchtkrankheit entwickeln als der Durchschnitt der Bevölkerung. Befürworter sehen in der medikamentösen Behandlung eine Möglichkeit, diese Disposition zu senken.

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