Krankenhausmanagement unter besonderer Berücksichtigung von DRGs

I N H A L T S V E R Z E I C H N I S

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Krankenhausfinanzierung
2.1 Duale Krankenhausfinanzierung
2.2 Probleme der Finanzierung
2.3 Einfluss der Trägerschaften auf die Krankenhausfinanzierung
2.4 Vom Budget zum Basisfallwert

3 Abrechnung nach Fallpauschalen
3.1 Entstehung
3.2 DRG-Einführung in Deutschland
3.3 Grund der Einführung des AR-DRG-Systemes
3.4 DRG-System als neues Vergütungssystem für Krankenhausleistungen
3.5 Einschränkungen
3.6 Kriterien & Ermittlung für die Wahl der DRG
3.7 Der G-DRG-Fallpauschalenkatalog
3.8 DRG als Grundlage der Rechnungserstellung für einen Krankenhausfall

4 Krankenhausmanagement
4.1 Kostenträgerrechnung
4.2 Case-Management
4.2.1 Dokumentation/Verschlüsselung
4.2.2 Verweildauer
4.3 Bettenauslastung
4.4 Case-Mix
4.5 Case-Mix-Index
4.6 Risikomanagement im Krankenhaus
4.7 Weitere vom Krankenhausmanagement zu berücksichtigend Punkte

5 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Anhang

A B KÜR Z U N G S V E R Z E I C H N I S

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

A B B I L D U N G S V E R Z E I C H N I S / T A B E L L E N V E R Z E I C H N I S

Abbildung 1: Wertschöpfungskette im Krankenhaus

Abbildung 2: Pflegesatz/Fallpauschale

Abbildung 3: Verweildauer

Abbildung 4: Aufgaben und Leistungsbereiche eines Krankenhauses

Tabelle 1: Insolvenzrisiken

1 Einleitung

Im Rahmen der Vorlesung „Managed Care“ von PD Dr. Andreas Nickel wurde die- se Hausarbeit, mit dem Titel „Krankenhausmanagement unter besonderer Berück- sichtigung von DRG’s“ angefertigt. Anlass der Themenwahl war das aktive Miter- leben der Einführung von Diagnosis Related Groups an einem Kasseler Belagarzt- Krankenhaus. In dieser Hausarbeit wird sich auf den Krankenhausstandort Deutsch- land beschränkt.

Die Bundesregierung hat im Rahmen der „Gesundheitsreform 2000“ beschlossen, mehr Transparenz in das Gesundheitswesen zu bringen. Für die teilstationäre und stationäre Krankenhausabrechnung wurde ein neues, auf Fallpauschalen basierendes, Vergütungssystem, die „Diagnosis Related Groups“, eingeführt. Ab 2001 wurden die DRG‘s in ‚Versuchskrankenhäuser‘ getestet. Die zunächst freiwillige Teilnahme wurde im Jahr 2004 verpflichtend.¹

Bis zu diesem Zeitpunkt wurden Krankheitsfälle überwiegend mit Basispflegesätzen (Tagespflegesätze), wenigen Fallpauschalen, sowie Sonderentgelten abgerechnet. Diese Tagespflegesätze wurden pro Behandlungstag abgerechnet.²

Diese Hausarbeit gibt einen Überblick über das Krankenhausmanagement. Nach Er- läuterung der Krankenhausfinanzierung, der Grundlage für das Krankenhausmana- gement, erfolgt die Beschreibung der DRG’s. Im vierten Kapitel wird das Kranken- hausmanagement (KHM) im Detail behandelt, welches den Kern dieser Hausarbeit bildet. Durch spezifische Krankenhauskennzahlen, die vorgestellt werden, kann ein Branchen- bzw. Periodenvergleich vorgenommen werden. Im Weiteren wird die Relevanz eines Risikomanagements im Krankenhaus (KH) aufgezeigt.

Abschließend wird die DRG-Einführung kritisch betrachtet, sowie ein Vergleich mit dem amerikanischen Gesundheitssystem gegeben.

2 Krankenhausfinanzierung

Ein Teil des Krankenhausmanagements ist die Krankenhausfinanzierung. Sie gibt dem Krankenhausmanagement den finanziellen Rahmen vor.

2.1 Duale Krankenhausfinanzierung

Die Krankenhauskosten werden in Betriebskosten (z.B. Materialkosten) und in In- vestitionskosten (wie z.B. die für einen Computertomographen) unterteilt. Die In- vestitionskosten werden, wie im § 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) beschrieben, im Rahmen der öffentlichen Förderung übernommen. Dies bedeutet, dass der Staat steuersubventioniert die Investitionskosten trägt.³ Die Betriebskosten werden über die Pflegesätze abgedeckt. Hinzu kommen Patien- tenzuzahlungen.⁴

Die Bundesländer stellen einen Krankenhausplan auf, in dem die Leistungsstruktur sowie die Bettenzahlen der Krankenhäuser erfasst und festgelegt wird. Wird ein Krankenhaus in diesen Plan aufgenommen, so hat es ein Recht auf Pauschalförde- rung durch das Land. Diese Pauschalförderungen können anhand von Bettenzahl, Ärztezahl etc. erfolgen. Darüber hinaus ist es möglich, dass Krankenhäuser Anträge auf Einzelförderungen für Anlagegüter (Neubau, Umbau, Betten) stellen.⁵

2.2 Einfluss der Trägerschaften auf die Krankenhausfinanzierung:

Krankenhäuser lassen sich drei unterschiedlichen Trägerschaften zuordnen: - Öffentliche Krankenhäuser sind Gebietskörperschaften einer Kommune, eines Landes oder Staates oder einer sonstigen Körperschaft des öffentlichen Rechts.⁶ Wenn aufgrund des zu niedrigen DRG-Ertrages ein Defizit erwirtschaftet wird, gleicht dieses der Träger aus. Die Körperschaften können jedoch nicht unbegrenzt finanzielle Mittel für öffentliche Krankenhäuser aufbringen.⁷ Das hat zur Folge, dass viele öffentliche Krankenhäuser privatisiert werden.⁸

- Freigemeinnützlich geführte Krankenhäuser haben religiöse, kirchliche, humanitä- re oder soziale Träger und werden von diesen finanziell unterstützt. Im Gegensatz zu den öffentlichen Krankenhäusern sind Privatisierungen und/oder Insolvenzen von freigemeinnützlichen Krankenhäusern eher selten.⁹

- Private Krankenhäuser stehen in privater Rechtsform und werden nach rein erwerbswirtschaftlichen Grundsätzen betrieben.¹⁰ Häufig haben sie das Problem einer Illiquidität in Folge von nicht kostendeckendem Wirtschaftens.

2.3 Probleme der Finanzierung

Wegen des demografischen Wandels der Bevölkerung wird die Zahl der zukünfti- gen Steuerzahler sinken. Das hat dramatischen Einfluss auf die Finanzierung der Krankenhäuser. Die fehlenden Steuereinnahmen und resultierend daraus die sin- kenden Fördergelder des Staates müssen substituiert werden. Das Krankenhausfi- nanzierungsgesetzt (§ 17 Abs. 5) gibt vor, dass nicht geförderte Krankenhäuser nur denselben Pflegesatz zur Abrechnung benutzen dürfen wie staatlich geförderte.¹¹

Dies bedeutet, dass alle Krankenhäuser einen einheitlichen Pflegesatz haben sollten, egal ob sie Fördergelder erhalten oder nicht.

Nicht unterstützten Krankenhäusern fehlt, wie in der Wirtschaft sonst üblich, die Möglichkeit ihre ‚Preise‘ den Kosten anzupassen, um erfolgreich zu wirtschaften. Sämtliche Betriebs- und Investitionskosten müssen ausschließlich durch den Pflege- satz finanziert werden und erfordern einen sehr effizienten Umgang mit den zur Verfügung stehenden Mitteln. In besonderen Situationen können die Krankenhaus- träger bei Bedarf Geld von Außen in ihr Krankenhaus fließen lassen (Zuschüsse, Stiftungen, o.ä.).

Das ‚Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung’ hat 2004 in einer Studie das Insolvenzrisiko von Krankenhäusern mit dem von anderen Unternehmen verglichen.¹² Insolvenzrisiken von Krankenhäusern - Bewertung und Transparenz unter Basel II.

Die folgende Tabelle zeigt, dass das Insolvenzrisiko von Krankenhäusern unter Basel II-Kriterien bereits höher ist, als das von westdeutschen Unternehmen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle1: Insolvenzrisiken¹³

In Folge von Einschränkungen durch das neue Abrechnungssystem nach Fallpauschalen wird bereits für 2008 mit einem deutlich höheren Insolvenzrisiko bei Krankenhäusern gerechnet.

Um wettbewerbsfähig zu bleiben, bedarf es Investitionen, die u.a. durch Kredite finanziert werden. Eine Kreditaufnahme ist jedoch für ein Fünftel aller Krankenhäuser problematisch, da sie bereits im finanziell „roten Bereich“ arbeiten und somit nicht kreditwürdig sind.¹⁴

Der Baseler Ausschuss für Bankenaufsicht hat einen Katalog, mit Eigenkapitalvorschriften für Unternehmen, dem Europäischen Gerichtshof vorgeschlagen. Dieser beinhaltet neben den genannten Eigenkapital-Vorschriften, Vorschriften für die Durchführung eines Risikomanagements (vgl. 4.6), sowie die Solvabilitätsverordnung und ist seit 2007 maßgeblich für die Kreditvergabe innerhalb der EU.¹⁵ Unternehmen, auch Krankenhäuser, mit einem zu niedrigem Eigenkapital haben aufgrund der Baseler Kriterien häufig ein Problem bei der Kreditaufnahme, weil ihr Insolvenzrisiko zu hoch ist (vgl. Tabelle 1).¹⁶

2.4 Vom Budget zum Basisfallwert

Bis zur Einführung der Abrechnung nach DRG’s haben Krankenhäuser mit den Landesvertretern der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen die Budgets verhandelt. Diese Budgets wurden jährlich durch Vertreter der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen sowie dem jeweiligen Krankenhaus entsprechend (Fallzahl, Behandlungsspektrum, etc.) angepasst.

Es diente in der Einführungsphase der DRG’s als Grundlage zur Berechnung des krankenhausspezifischen Basisfallwertes. Hatte ein KH ein Budget von bspw.

16.000.000 Euro/Jahr und eine Fallzahl in Höhe von 5.000 pro Jahr, so wurde ein kalkulierter Basisfallwert von 3.200 € ermittelt. Ziel des Institutes für Entgeltabrechnung im KH ist es, diesen bis Ende 2009 auf einen Bundesland einheitlichen Wert zu bringen. Ob der Basisfallwert in der Folgezeit auf ein bundeseinheitliches Niveau gebracht wird, wird zurzeit noch diskutiert.

Im folgenden Kapitel wird die Problematik des Basisfallwertes genauer erläutert.

3 Abrechnung nach Fallpauschalen

3.1 Entstehung

Bereits 1975 entwickelte Professor Fetter an der Yale Universität in den USA ein erstes DRG-System.¹⁷ Die ersten DRG-Systeme waren allerdings noch sehr allge- mein gehalten, enthielten wenige DRG’s und versprachen somit nur wenig Transpa- renz. Nach und nach wurden weltweit unterschiedliche DRG-Systeme entwickelt. 1983 wurde erstmals ein DRG-System zur Abrechnung stationärer Krankenhaus- leistungen im Bundesstaat New Jersey eingesetzt.¹⁸ Die australische Regierung ver- feinerte (refined) die bestehenden DRG-Systeme und konnte somit einen gruppier- ten Katalog mit ca. 600 Fallpauschalen (Australien Refined-DRG‘s) vorweisen.¹⁹

3.2 DRG Einführung in Deutschland

Die Meilensteine der DRG-Einführung folgen chronologisch:

1980 - 1985: Das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung schrieb einen Modellversuch zu alternativen Pflegesatzformen der Krankenhäuser aus.

1990 - 1992: Gesetzgeber beschließt Übergang zu einem Fallpauschalensystem.

1993: Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)verabschiedet: Übergang zu einer leistungsorientierten Vergütung im Krankenhausbereich war nun möglich.

1995: Die Bundespflegesatzversorgung beschließt, dass Fallpauschalen 20-25% des Budgets ausmachen sollen.

1997: 2. GKV-Neuordnungsgesetz: Mix aus Fallpauschalen, Sonderentgel- ten, Abteilungspflegesätzen sollte weiterentwickelt werden.

1998: DRG-Modell wird an einem Hamburger Krankenhaus getestet.

1999: §17b KHG: Einführung eines geeigneten DRG-Systems.

2000: GKV-Reform: Mischsystem soll abgeschafft werden; Spitzenverbän- de der gesetzlichen Krankenversicherung, Verband der privaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausgesellschaft sollen bis 31.12.2001 neues Abrechnungssystem formulieren -> Gründung des

Institutes für Entgeltabrechnung im Krankenhaus (InEK).²⁰

05.05. 2001: DRG-Systemzuschlag-Gesetz tritt in Kraft.²¹

26.09.2001: Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensys- tems für Krankenhäuser verabschiedet.²²

2003: Budgetneutrale Umsetzung des neuen Vergütungssystems; 530 Opti- onskrankenhäuser nehmen teil.

2004: Abrechnung nach DRG’s verpflichtend (Ausnahme: Psychiatrien).

2005: DRG-Fallpauschalenkatalog wird aufgrund neuer Daten verbessert; (148 Krankenhäuser waren mit ihrer Kostenträgerrechnung an der Kalkulation beteiligt)

2006-2009: Basisfallwerte sollen auf einheitlichen Landesbasisfallwert gebracht werden (Prinzip: Gleiches Geld für gleiche Leistungen)²³

Die Tabelle zeigt, dass in den vergangenen 25 Jahren im Gesundheitswesen viel passiert ist.

3.3 Grund der Einführung des AR-DRG-Systems

Im Rahmen der „Gesundheitsreform 2000“ suchte die Bundesregierung nach einem Vergütungssystem, das mehr Wirtschaftlichkeit und Transparenz in das deutsche stationäre- und teilstationäre Versorgungssystem bringen sollte.²⁴ Sie entschloss sich für das bereits bewährte AR-DRG-System, welches eine einfa- che Anpassung an das deutsche Gesundheitssystem ermöglicht. Die Modifizierung der DRG‘s übernahm ein Gremium, bestehend aus den Spitzenverbänden der Kran- kenkassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung und der deutschen Krankenhausgesellschaft, das sich zu der gemeinnützigen GmbH mit dem Namen „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus“ (InEK) zusammen schloss.²⁵

3.4 DRG-System als neues Vergütungssystem für Krankenhausleistungen

Das DRG-System ist ein auf Fallpauschalen basierendes Abrechnungssystem, wel- ches über 1000 verschiedenen DRG’s beinhaltet. Die wiederum in 27 Major Dia- gnosis Categorie’s (MDC’s)²⁶ unterteilt. DRG’s dienen zur Abrechnung von teilsta- tionären und stationären Krankenhausfällen.²⁷

3.5 Einschränkungen

Für psychiatrische Krankenhäuser gilt weiterhin das Abrechnungssystem nach Tagespflegesätzen. Wegen der unterschiedlichen psychiatrischen Erkrankungen und der daraus enorm abweichenden Verweildauern, wäre eine DRG Eingruppierung nur bedingt möglich.²⁸

3.6 Kriterien & Ermittlung für die Wahl der DRG

Mit der Krankenhausinformationssoftware (KIS) werden sämtliche Daten des Pa- tienten erfasst. DRG relevant ist u.a. das Alter. Man geht davon aus, basierend auf Statistiken, dass die Genesung eines Patienten von dessen Alter abhängig sei. Die Haupt- und Nebendiagnosen²⁹ werden als alphanumerische Schlüssel in die Datei eingegeben. Diese sind nach den international geltenden Kodierrichtlinien, ICD-10- GM, kodiert. Neben den Diagnosen gibt es auch Operationen bzw. Prozeduren, die als numerischer Operationen und Prozeduren Schlüssel-Code (OPS-Code) eingege- ben werden und ebenfalls Einfluss auf die DRG’s haben. Entsprechend der Diagno- sen/Therapien ergibt sich eine DRG von Schweregrad ‚A’ (schwer) bis ‚H’ (leicht). Gibt es keine Differenzierungen hinsichtlich des Schweregrades, so steht am Ende der DRG ein ‚Z’.³⁰

Eine Rechnungsstellung kann erst nach Entlassung des Patienten erfolgen. Es sind aufgrund der Verweildauer eventuelle Zu- oder Abschläge zu berücksichtigen. Des Weiteren ist die Entlassart zu prüfen. Bei einer externen Verlegung in ein anderes KH ist ein weiterer (Verlegungs-)Abschlag zu beachten. All diese Informationen verarbeitet der „Grouper“ zu einer DRG. Der Grouper ist ein Element der KIS und gruppiert sämtliche Informationen zu einer DRG, die im DRGFallpauschalenkatalog aufgeführt ist.

3.7 Der G-DRG-Fallpauschalenkatalog

Jährlich im Herbst überprüft das InEK die bestehenden DRG’s und deren Bewer- tungsrelationen und gleicht diese den gegebenen Veränderungen an, die aus Daten ermittelt werden, welche die Krankenhäuser an das InEK senden müssen.

[...]

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¹ Vgl. www.g-drg.de.

² Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/zeitstrahl/index.html.

³ Vgl. Kersting, Seite 3-5.

⁴ Ebd.

⁵ Vgl. Mörsch, Seite 10.

⁶ Vgl. § 3 HKHG.

⁷ Vgl. Augurzky, Seite 10 ff..

⁸ Anm.: Deutsche Krankenhausgesellschaft:1990: 1043 öffentliche und 321 private KH, 2004: 671 öffentliche und 444 private KH.

⁹ Vgl. § 3 HKHG.

¹⁰ Vgl. § 3 HKHG.

¹¹ Der Autor weist darauf hin, dass zurzeit die Realität anders aussieht. Bis 2009 sollen die unter- schiedlichen Basisfallwerte, zumindest auf einen bundeslandeinheitlichen Basisfallwert gebracht werden.

¹² Vgl. Augurzky, Seite 10.

¹³ Zahlen aus Augurzky, Seite 10.

¹⁴ Vgl. Augurzky, Seite 10 ff.

¹⁵ Ebd.

¹⁶ Ebd.

¹⁷ Vgl. http//drg.uni-muenster.de/de/informationen/informationen.php?menu=4.

¹⁸ Ebd.

¹⁹ Ebd.

²⁰ Vgl. http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/25/title/Geschichte

²¹ Vgl. http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/25/title/Geschichte.

²² Vgl. http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/25/title/Geschichte.

²³ Vgl. http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/25/title/Geschichte.

²⁴ Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/zeitstrahl/index.html.

²⁵ Vgl. www.g-drg.de.

²⁶ MDC = Hauptdiagnosekategorien.

²⁷ Vgl. Fallpauschalenkatalog 2007.

²⁸ Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/zeitstrahl/index.html.

²⁹ Vgl. Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2007

³⁰ Vgl. Fallpauschalkatalog 2007