Prozessanalysen bei der Aufarbeitung von Verwaltungsversagen in Jugendämtern

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Theorie

3. Forschungsfrage, Methode und Konzeptspezifikation 6
3.1 Die Forschungsfrage
3.2 Die Prozessanalyse
3.3 Darstellung der kausalen Mechanismen in Sozialen System nach Hedström/Ylikoski
3.4 Die Co-Variational Analysis
3.5 Die Fallauswahl

4. Prozessanalyse des Falles Kevin aus Bremen 2007
4.1 Fallbeschreibung Kevin
4.1.1 Hintergrund der Eltern und Aufbau des Jugendamtes Bremen
4.1.2 Fallhergang von der Geburt bis zum Tod der Mutter und des Eingreifens der Vorgesetzten des Casemanagers
4.1.3 Vom Einsetzen der Vorgesetzten bis zum Auffinden von Kevins Leichnam
4.1.4 Konsequenzen für die Beteiligten
4.2 Notwendige Bedingungen im Fall Kevin
4.2.1 Unvollständige und schwammige Vorgaben bei den Dienstanweisungen und
Fachlichen Weisungen für die Casemanager
4.2.2 Frühe Festlegung auf das Wohl der Eltern bzw. das des Ziehvaters anstatt des
Kindes als notwendige Bedingung
4.2.3 Keine unmittelbare Kontrolle des Casemanagers durch seine Vorgesetzten 21
4.3 Beitragende Faktoren
4.4 Hinreichende Bedingung
4.5 Kausale Mechanismen
4.5.1 Fallbezogener Mechanismus: Nicht-antizipierte Folgen sozialen Handelns
4.5.2 Fallbezogener Mechanismus: Pfadabhängigkeit
4.5.3 Struktureller, kausaler Mechanismus: Strukturbedingte
Informationsasymmetrien
4.5.4 Struktureller, kausaler Mechanismus: Prinzipal-Agenten Problem
4.5.5 Struktureller, kausaler Mechanismus: Frage der Zuständigkeit
4.6 Wendepunkte im Fall Kevin
4.6.1 Erster Wendepunkt: Kevins Entlassung aus dem Krankenhaus mit seinen Eltern nach der Geburt
4.6.2 Zweiter Wendepunkt: Diagnose der Kindesmisshandlung („battered-child-
sysndrom") des Kinderarztes und der Prof.-Hess-Kinderklinik am 14. Oktober
4.6.3 Dritter Wendepunkt: Tod der Mutter und Herausgabe von Kevin an den
Ziehvater
4.7 Die critical juncture im Fall Kevin: Die Fallkonferenzen am 6. März und 20. April 2006

5. Die Co-Variational Analysis
5.1 Der Fall Jessica 2005
5.2 Der Fall Lea-Sophie 2007
5.3 Der Fall Lara-Mia 2009
5.4 Der Fall Chantal 2012
5.5 Zusammenfassung der Analysen

6. Erörterung der Ergebnisse

7. Fazit

8. Literaturverzeichnis

1.Einleitung

Diese Bachelorarbeit behandelt die Bedeutung von Prozessanalysen im Bereich Verwaltungsversagen. Verwaltungsversagen führt zu Schäden in der Gesellschaft, sei es im Kleinen, zum Beispiel: dass die Busse einer Stadt nicht mehr fahren, weil auf den Straßen Glatteis herrscht, da die zuständige Behörde zum wenig Streusalz eingekauft hat. Oder sei es durch tragische Fälle von Verwaltungsversagen, wie die Massenpanik auf der Loveparade in Duisburg, bei der 21 Besucher aufgrund von Verwaltungsversagen der Behörden und des Veranstalters ihr Leben verloren haben (vgl. Niggemeier FAZ 2011).

Somit ist es in unser aller Interesse, dass das Versagen von Verwaltungen verhindert wird und das Verwaltungsversagen, gerade bei Versagen das zum Tod von Menschen geführt hat, aufgearbeitet wird. Für die Aufarbeitung eignet sich die Methode der Prozessanalyse (Blatter/Blume 2008, Blatter Haverland 2012), bei der man die Vorgänge, die zum Scheitern geführt haben, rekonstruiert und kausale Mechanismen herausarbeitet. Die Mechanismen könnte man dann empirisch mit einer großen Fallzahl prüfen, jedoch gibt es bisher einzigartige Fälle von Verwaltungsversagen, wie die Morde des NSU und Fälle von Verwaltungsversagen, die nur in sehr geringer Fallzahl auftreten, wie beim Versagen von Jugendämtern.

Mit der Aufarbeitung von Verwaltungsversagen bei geringer Fallzahl und der Übertragbarkeit von Ergebnissen dieser Aufarbeitung durch die Methode der Prozessanalyse, beschäftigt sich diese Arbeit. Dafür werden in dieser Arbeit Fälle von Verwaltungsversagens von Jugendämtern analysiert und verglichen.

„Immer wieder sterben vernachlässigte Kinder unter den Augen der überforderten Jugendämter. Diese sollten die Öffentlichkeit jetzt nutzen - für einen Aufschrei, nicht für Ausreden.“ (Wiegand, Süddeutsche 2010) Diese Art des Versagen von Jugendämtern ist oft sehr tragisch, da Kinder zu Schaden kommen. Es gibt jedoch nicht genug aufgearbeitete Fälle vom Jugendamtsversagen um adäquate empirische Studien über die Gründe des Versagen zu erstellen. Deshalb wird hier das Verwaltungsversagen eines Falls mit der Prozessanalyse untersucht und mit anderen Fällen mithilfe der Co-Variational Analysis verglichen. Nach Bunge (1997) und Hedström/Ylikoski (2010) sollte beim Scheitern von ähnlichen sozialen Systemen, die gleichen Mechanismen auftauchen, die schon zuvor in dem ersten, untersuchten System aufgetreten sind.

Beim der Erörterung der Resultate aus den Analysen, wird in dieser Arbeit festgestellt, dass in fast allen Fällen dieselben kausalen Mechanismen zum Scheitern von ähnlichen Systemen geführt hatten. Im Vergleich mit anderen Studien kommt diese Arbeit mithilfe der Prozessanalyse auf ähnliche Ergebnisse, wie andere Autoren mit anderen Methoden (vgl. Biesel K./Wolff R. 2013, BMFSFJ 2008, Leitner H./Troscheit K. 2008). Dies bestärkt die Bedeutsamkeit der Prozessanalyse zum Auffinden von Indikatoren die zum Scheitern einer Verwaltung führen könnten, was am Ende der Studie hervorgehoben wird.

Die Studie schließt mit der Erkenntnis, dass man Prozessanalysen zwar nicht generalisieren kann, die Ergebnisse einer Prozessanalyse aber bedingt auf ähnliche Systeme übertragen kann. Gerade wenn man keine empirischen Methoden einsetzen kann, sollten Systeme bzw. Verwaltungen auf die kausalen Mechanismen, die in einem ähnlichen System zum Versagen geführt haben, überprüft werden, um ein weiteres Versagen der Verwaltung zu verhindern.

2. Theorie

„One cannot generalize on the basis of an individual case; therefore, the case study cannot contribute to scientific development” (Flyvbjerg 2006 S.221), diese Aussage ist aus Flyvbjergs Sicht eines der fünf Missverständnisse über case study research in den Sozialwissenschaften. Der Nutzen von Small N Designs, Fallstudiendesigns und mechanismus-basierte Ansätzen wurde in den letzten zwei Jahrzenten in den Sozialwissenschaften immer stärker betont (Blatter/Blume 2008, Blatter/Haverland 2012, Bunge 1997, Flyvbjerg 2006, Gerring 2009, Hedström/Ylikoski 2010, Scholz/Tietje 2002). Natürlich gehen auch die Vertreter von mechanismus-basierten Ansätzen nicht davon aus, dass man anhand einer Fallanalyse generalisieren kann, sondern das mechanismus-basierte Erklärungen eine Möglichkeit aufzeigen, wie ein Outcome zustande kommt. Diese Möglichkeit muss jedoch empirisch überprüft werden (vgl. Hedström/Ylikoski 2010 S.52). Die Befürworter von Fallstudien kritisieren jedoch die starke Fokussierung rein empirischer Analysen auf externe, beobachtbare Variablen, also Inputs und Outputs (vgl. Bunge 1997 S.428). Diese „black box hypothesis or theory“ (Bunge 1997 S.428) hinterfragt aber nicht die Mechanismen, die zu den Outputs führen.

Dagegen öffnen Fallstudien und mechanismus-basierte Erklärungsansätze die black box und „show the cogs and wheels of the internal machinery“ (Hedström/Ylikoski 2010 S. 56). So werden die Strukturen des Systems und die Mechanismen, die zum Output führen aufgezeigt und der Schwerpunkt auf andere Aspekte als den reinen Input gelegt (vgl. Bunge 1997 S.417). Bunge führt weiter aus, dass die dadurch aufdeckbaren Mechanismen, alle in einem System interagieren. Diese Sichtweise übernimmt er aus den Naturwissenschaften (vgl. Bunge 1997 S. 414-420), zum Beispiel biologische Systeme wie die Zellbiologie oder technische Systeme wie die Mechanik eines Autos oder eines Flugzeuges. Hier führt er an, dass wenn ein Flugzeug nicht funktioniert, man die Mechanismen untersucht, wie die Motoren der Turbinen oder die Technik des Navigationssystems, und dort den Mechanismus der zum Versagen der Maschine führt finden und beheben kann. Anstatt sich auf die reinen Input und Output Faktoren zu konzentrieren, soll man nach Bunge die kausalen Mechanismen des Scheiterns herausarbeiten (vgl. Bunge 1997 S.438-440).

Wichtig ist, das Bunge angibt, das bestimmte Mechanismen bestimmten Systemen zugeordnet sind. Wenn zum Beispiel bei einem Auto einer bestimmten Bauart, also ein technisches System, die Bremsen unter bestimmten Umständen nicht funktionieren, also ein Mechanismus des Autos zu einem Versagen der Bremsen führt, ist es wahrscheinlich, dass dieser Mechanismus in Autos der selben Bauart vorkommen könnte (vgl. Bunge S.412-417, S.439- 448).

Soziale Systeme sind im Vergleich zu technischen und biologischen Systemen nicht statisch bzw. haben kein festes Aktion-Reaktion-Schema, weshalb Hedström und Ylikoski (vgl. 2010 S.59) ein Schema entwickelt haben, mit welchem mechanismus-basierte Ansätze auf menschliche Beziehungen, also soziale Systeme, übertragen werden können. Die Anwendung dieses Schemas wird bei der Konzeptspezifikation weiter erläutert.

Diese kausalen Mechanismen werden mit sozialwissenschaftlichen Theorien aufgearbeitet, welche den generellen Zusammenhang zwischen den Beobachtungen und dem Effekt (vgl. Blatter/Haverland 2012 S.92-98, vgl. Bunge S.431) bestätigen. Gerade Blatter/Haverland (vgl.2012) heben die Bedeutung von sozialwissenschaftlichen Theorien für die Übertragbarkeit von den Ergebnissen der Prozessanalyse hervor, da die Theorien generelle, empirisch bestätigte Zusammenhänge darstellen. In dieser Arbeit werden die kausalen Mechanismen mithilfe des Prinzipal-Agenten-Ansatzes (Schreyögg 2003), der Pfadabhängigkeit (Pierson 2000), des Ansatzes der Informationsasymmetrie (Akerlof 1970), der nicht-antizipierten Folgen sozialen Handelns (Merton 1996) und der Jurisdiction (Morstein-Marx 1957) aufgedeckt und dargestellt.

Bei vielen Fällen von Organisations- und Verwaltungsversagen bleiben für die Analyse der Gründe für das Versagen statistische Analysen verwehrt, allein aus dem Grund, dass es meist nur wenige Fälle gibt, wie bei Atomunglücken, Terroranschlägen, Ölkatstrophen oder Kindestod durch das Versagen von Jugendämtern. Die wenigen statistischen Ausführungen, wie zum Beispiel im Bereich des Versagens von Jugendämtern, sind meist black box Analysen, was zum Beispiel bei der Studie von Leitner H./Troscheit K. (2008) über Kindesvernachlässigung in Brandenburg sehr deutlich wird.

Die vorhandenen empirischen Arbeiten geben meist sehr gute Auskunft über Inputfaktoren wie Täter, Familien der Opfer, soziale Schicht des Opfers, Belastung und Überalterung der Jugendämter (vgl. Fachstelle Kinderschutz Brandenburg 2008, vgl. BMFSFJ 2008), jedoch nur wenig Auskunft über Mechanismen innerhalb der Verwaltung, die zum Versagen geführt haben. Um diese Mechanismen herauszufinden, bieten sich also Fallanalysen und mechanismus-basierte Ansätze an, um damit zumindest eine möglich Erklärung (vgl. Hedström/Ylikoski 2010 S.52) für das Versagen zu finden. Nach Bunge (1997) ist es wahrscheinlich, das Mechanismen in gleichen bzw. ähnlichen Systemen wieder auftreten. Somit könnte man die Ergebnisse, die Mechanismen die man mithilfe von Fallstudien erhält, in einem gewissen Maße auf ähnliche Soziale Systeme und Strukturen übertragen, da zumindest die Moglichkeit besteht, das s1e dort wieder auftreten. Diese Moglichkeit der Ubertragung von strukturellen, kausalen Mechanismen von einem Fall auf Fiille in iihnlichen Sozialen Systemen soll in dieser Arbeit getestet werden.

3. Forschungsfrage, Methode und Konzeptspezifikation

3.1 Die Forschungsfrage

In diese Arbeit geht es darum, ob man die strukturellen, kausalen Mechanismen, die man als Ergebnis einer Prozessanalyse im Bereich Verwaltungsversagen erhält, bedingt auf andere Fälle übertragen kann. Wenn die Ergebnisse von Prozessanalysen als mögliche Indikatoren für eine Struktur, welche zum Versagen einer Verwaltung bzw. eines Systems führen kann, wahrgenommen werden können. Dann könnte man unter dieser Annahme fehlerhafte Strukturen frühzeitig erkennen und beheben, auch wenn man nur einen oder wenige Fälle für eine Analyse hat.

Somit kann man mithilfe der Prozessanalyse Indikatoren herausarbeiten, die zu einem Versagen der Verwaltung bzw. des Sozialen Systems führen können. Dazu werden zunächst mit einer genauen Prozessanalyse eines Falles die strukturellen, kausalen Mechanismen, welche zum Verwaltungsversagen in diesem Fall geführt haben, herausgearbeitet.

Dann werden vier andere Fälle von Verwaltungsversagen bei Jugendämtern mit der Anwendung der Co-Variational Analysis auf diese Mechanismen überprüft, um zu erkennen, ob dieselben Mechanismen zum Scheitern der Verwaltung geführt haben.

Somit ist die Forschungsfrage dieser Arbeit: Wenn wir ein Versagen in einem sozialem System bzw. einer Verwaltung haben und dort kausale strukturelle Mechanismen feststellen, die zum Scheitern geführt haben, könnten diese Mechanismen auch zum Scheitern von gleichen und ähnlichen Verwaltungen bzw. sozialen Systemen führen.

3.2 Die Prozessanalyse

Die Fallstudienmethode der Prozessanalyse (Blatter/Blume 2008, Blatter/Haverland 2012) untersucht einen einzigen Fall und rekonstruiert dabei genau dessen „Storyline“ (Blatter/Haverland 2012 S.111), um herauszufinden wie ein bestimmter Output zustande gekommen ist. Dabei werden zunächst im Fallhergang notwendige Bedingungen, also Bedingungen ohne die der Output nicht eingetreten wäre, und hinreichende Bedingungen, Bedingungen bei denen der Output auf jeden Fall eingetreten wäre, ausgemacht (vgl. Blatter/Haverland 2012 S.84-90). Mit den notwendigen und hinreichenden Bedingungen wird eine kausale Kette bzw. eine kausale Verknüpfung, die zum Output führt, aufgestellt (vgl. Blatter/Haverland 2012 S.84-97). Mithilfe der Storyline und der kausalen Kette kann man dann die kausalen Mechanismen ermitteln, welche zum Output geführt haben. Diese werden auch an den Wendepunkten und kritischen Weggabelungen in der Storyline deutlich (vgl. Blatter/Blume 2008 S.319, vgl. Blatter/Haverland 2012 S.110-134). Hier helfen die sozialwissenschaftlichen Theorien, um die kausalen Mechanismen innerhalb der Storyline aufzudecken und herauszuarbeiten (vgl. Blatter/Haverland S. 92-98, vgl. Bunge S.431).

In dieser Arbeit wird zunächst eine sehr genaue Prozessanalyse über das Scheitern des Jugendamtes im Fall Kevin aus Hamburg aus dem Jahr 2006 durchgeführt, um so die strukturellen, kausalen Mechanismen, die zum Versagen der Behörden in diesem Fall geführt haben, herauszuarbeiten.

3.3 Darstellung der kausalen Mechanismen in Sozialen System nach Hedström/Ylikoski 2010

Mithilfe des von Hedström/Ylikoski (2010) entwickelten Schema werden die kausalen Mechanismen in Sozialen System dargestellt und ihre Funktionsweise erläutert. Das Schema sieht wie folgt aus:

Grafik 1.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Hedström/Ylikoski 2010)

Das Schema ist eine Übertragung der Colemanschen Badewanne (vgl. Colemann 1991) auf das Wirken von kausalen Mechanismen in Sozialen Systemen. Mit dem Schema kann man die Effekte der kausalen Mechanismen auf der Makroebene auf die Mikroebene übertragen und erläutern. So werden in dieser Arbeit die Indikatoren, die zu einem Scheitern der Verwaltung führen könnten, herausgearbeitet.

3.4 Die Co-Variational Analysis

Mit dem Small-N Design der Co-Variational Analysis soll festgestellt werden, ob dieselben kausalen Mechanismen, die mithilfe der Prozessanalyse bestimmt worden sind, in anderen Fällen von Verwaltungsversagen bei Jugendämtern auftreten.

Damit soll festgestellt werden ob die abhängigen Variablen Y, hier die Mechanismen die zum Versagen der sozialen Systeme bzw. der Verwaltung geführt haben, auftreten wenn wir die unabhängige Variable X, das Scheitern des Systems bzw. der Verwaltung beobachten (Vgl. Blatter/Haverland 2012 S.33). Bei der Analyse werden jeweils die Strukturen der versagenden Verwaltungen bzw. Systeme auf Anzeichen der strukturellen, kausalen Mechanismen, die im Fall Kevin aufgetreten sind, untersucht. Alle Einzelanalysen werden dann zusammengetragen und es wird aufgezeigt, ob die einzelnen Mechanismen in den Fällen ausgeprägt waren und ob die Mechanismen beim Scheitern von ähnlichen Verwaltungen bzw. Systemen auftreten.

3.5 Fallauswahl

Diese Arbeit befasst sich mit dem Versagen von Jugendämtern. Genauer gesagt mit Versagen von Jugendämtern mit Todesfolge bei Kindern, die schon beim Jugendamt auffällig geworden sind. Diese Arbeit soll nicht darstellen, dass Jugendämter unzureichend arbeiten, ganz im Gegenteil, gerade weil die Fallzahl beim Versagen von Jugendämtern sehr gering ist, gestalten sich empirische Analysen in diesem Bereich als schwierig.

Jedoch ist jedes Versagen der Behörden im Bereich Jugendschutz und Kindeswohl eine Tragödie, da diese meist Misshandlungen und/oder den Tod von Kindern, welche sich nicht selbst schützen können, zufolge haben. Nicht umsonst haben die Jugendämter in Deutschland umfangreiche Pflichten und Eingriffsrechte in die Privatsphäre und Rechte von Familien, die bis zu Inobhutname von Kindern zu deren Schutz reichen (vgl. §8a SGB VIII).

Die Ausgestaltung von Jugendämtern und Allgemeinen Sozialen Diensten (ASD) bleibt zwar den Kommunen weitestgehend selbst überlassen. Da aber die Umsetzung des Schutzauftrages der Jugendhilfe bei Kindeswohlgefährdungen gemäß §8a SGB VIII vorgegeben sind, sind zumindest die grundlegenden Arbeitsaufträge der Ämter gleich. Auch die Berufsqualifikation von Sozialarbeitern ist sehr homogen, denn meist sind es Diplom-Pädagogen und Absolventen anderer Studienfächer im Bereich der sozialen Arbeit. Dies wird am Beispiel des Landes Niederachsen deutlich, dort muss man ein Studium im Bereich sozialer Arbeit abgeschlossen haben, um Sozialarbeiter zu werden (vgl. Niedersächsisches Ministerium für Wissenschaft und Kultur 2013). Somit haben wir zwar keine gleichen, aber ähnliche soziale Systeme, in denen es zu Verwaltungsversagen kommt.

Als Versagen von Jugendämtern wird in dieser Arbeit ein Fall definiert, bei dem ein Kind zu Schaden bzw. ums Leben gekommen ist. sei es durch Misshandlung oder Vernachlässigung, bei welchem das Jugendamt ein Mitverschulden hat. Dies sind Fälle bei denen das Kind bzw. die Eltern dem Amt bekannt waren oder es andersartige Hinweise auf eine Kindeswohlgefährdung gab, das Amt aber falsch, nicht ausreichend oder gar nicht reagiert hat und das Kind somit Schaden erleiden musste.

Die Ausgesuchten Fälle von Verwaltungsversagen mit Todesfolge sind in der Arbeit nach den Vornamen der Kinder und dem Jahresdatum benannt, es handelt sich um die Fälle: Kevin 2006 aus Bremen als Fall für die Prozessanalyse, Jessica 2005 aus Hamburg, Lea-Sophie 2007 aus Schwerin, Lara-Mia 2009 aus Hamburg und Chantal 2012 aus Hamburg als Fälle für die Co-Variational Analysis. Der Fall Kevin 2006 wird für die Prozessanalyse benutzt, da er ein sehr früher medienwirksamer Fall war und die Bremische Bürgerschaft einen Untersuchungsausschuss für diesen Fall eingeführt hat. Dieser legte einen über 300 Seiten langen, ausführlichen Untersuchungsbericht über den Fallhergang und das Versagen der Behörden im Fall Kevin vor (Bremische Bürgerschaft 2007).

Alle Fälle haben ein großes Interesse der Medien geweckt, da bei allen Fällen ein Mitverschulden der Behörden nachgewiesen werden konnte. Wichtig war für die Fallauswahl außerdem, das für alle Fälle ein Untersuchungsbericht eines Parlamentsausschusses, bei Jessica 2005, Kevin 2006, Lea-Sophie 2007, oder einer Behörde, bei Lara-Mia 2009 und Chantal 2012 vorliegt. Somit kann für die Analyse in diesen Fällen auf umfangreiche Berichte über die Struktur und die Vorgänge in den Behörden zurückgegriffen werden.

4. Prozessanalyse des Falles Kevin aus Bremen 2007

„Selten hat der Tod eines Kindes eine Stadt so erschüttert, wie der des 2-jährigen Kevin aus Bremen. Er starb unter den Augen der Behörden. Als seine Leiche im Kühlschrank seines drogensüchtigen Ziehvaters gefunden wurde, war klar, dass fast alle Beteiligten versagt hatten.“ (Kirchner, ARD 2007).

„Das Versagen beginnt im zuständigen Jugendamt. Es führt in die Sozialbehörden, die es hätten kontrollieren sollen. Schließlich zu einem ganzen Netz von Sozialdiensten in Bremen, der Gesellschaft. Es ist die Geschichte des Kindes Kevin.” (Zier, Focus 2007)

„Eine Vielzahl individueller Fehler und falsche Strukturen in den zuständigen Behörden seien für das tragische Schicksal des kleinen Kevin mitverantwortlich.“ (FAZ 2007)

Der Fall Kevin im Jahr 2007 war einer der medienwirksamsten Fälle von Versagen der Verwaltung von Jugendämtern in der Bundesrepublik Deutschlands. Der Fall und die Verantwortung von Kevins Tod wurde von der Bremischen Bürgerschaft in dem dafür eingeführten Parlamentarischen Untersuchungsausschuss Kindeswohl überprüft. Dieser fertigte einen 330 Seiten langen Bericht, welcher die Grundlage der folgenden Prozessanalyse ist.

Im der nachfolgenden Prozessanalyse des Falles Kevin wird zunächst der Sachverhalt des Falles von der Geburt Kevins bis zum Auffinden der Leiche beschrieben. Dann werden die notwendigen und die hinreichende Bedingung, die das Versagen des Jugendamtes ermöglichte aufgezeigt und die kausalen Mechanismen, welche zum Scheitern des Jugendamtes geführt habe, werden herausgearbeitet. Diese Mechanismen werden an den Wendepunkten und der critical juncture im Fall Kevin verdeutlicht.

4.1 Fallbeschreibung Kevin

4.1.1. Hintergrund der Eltern und Aufbau des Jugendamtes Bremen

„Kevin K. wurde am 23 Januar 2004 im Klinikum Bremen-Nord geboren“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.48), seine Mutter hatte Hepatitis A und B und war HIV Positiv. Sie hat ca. seid ihrem 13 Lebensjahr Drogen konsumiert und hat wegen mehrere Fälle von Beschaffungskriminalität einige Jahre in Haft verbracht, dazu wurde sie seit 1996 mit Methadon substituiert (vgl. Bremische Bürgerschaft 2007 S.46). Der biologische Vater von Kevin ist nicht bekannt, der von der Mutter benannte Vater und Lebensgefährte Bernd K. im Folgenden als Ziehvater bezeichnet, begann mit 13 Alkohol und Drogen zu konsumieren und hatte bis zur Geburt Kevins eine strafrechtliche Vergangenheit von 22 Delikten, meist Diebstähle und Verstöße gegen das Betäubungsmittelgesetz. Er verbrachte insgesamt 13 Jahre in Haft und wurde vom selben Arzt, der auch Kevins Mutter behandelte, mit Methadon substituiert (vgl. Bremische Bürgerschaft 2007 S.46-48).

Direkt nach der Geburt wurde das Jugendamt in Bremen von dem Sozialdienst des Krankenhauses über die familiäre Situation des Kindes in Kenntnis gesetzt und Kevin wurde einem Casemanager zugeteilt.

Die operativen Aufgaben des Jugendamtes in Bremen waren erst in zwölf, später in sechs Sozialzentren organisiert, welche jeweils Fachdienste für einzelne Zuständigkeitsbereiche des Jugendamtes hatten. Alle Sozialzentren haben einen Fachdienst Junge Menschen der mit der Beaufsichtigung von Kindern zwischen 0 und 18 Jahren betraut war und einen Fachdienst Soziales, welcher sich mit den Eltern und mit wirtschaftliche Hilfen für sozialschwache Familien befasst. Im Sozialzentrum 03 – Mitte/ Östliche Vorstadt/ Findorff ist zudem der Fachdienst Amtsvormundschaft/ Amtspflegschaft angesiedelt, welcher jedoch mit 2,75 Stellen im Zeitraum von 2004 bis 2007 stark unterbesetzt war. Die Amtsvormünder mussten deshalb im Schnitt 230 Kindern vertreten, indem sie das amtliche Sorgerecht für diese wahrgenommen haben (Bremische Bürgerschaft 2007 S.26-28). Die Sozialzentren werden von Sozialzentrumsleitern, welche die Dienststellung von Abteilungsleitern im Amt für Soziale Dienste inne haben und somit dem Amtsleiter für Soziale Dienste unterstellt sind, geleitet. Die einzelnen Fälle in den Gebieten werden nach Stadteilen aufgeteilt und an Teams von Casemanagern weitergegeben, die von einer Stadtteilleitung geleitet werden. Diese Stadtteilleitung hat die Dienstaufsichts- und Weisungspflicht gegenüber den Casemanagern (vgl. Bremische Bürgerschaft 2007 S.27-29).

Kevin wurde einem Casemanager des Sozialzentrums 02 Gröpelingen/ Walle zugeteilt, in der für Gröpelingen zuständigen Stadtteilgruppe. Die Stadtteilgruppe bestand aus 7 Casemanagern und einer Stadteileiterin. Der Untersuchungsbericht beschreibt Göpelingen als „besonders schwierigen Bezirk“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.140), der durch eine „relativ hohe Fallzahl“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.140), „dem hohen Altersdurschnitt“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.140) der Casemanger und „den seit Jahren nicht besetzten Planstellen“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.140) gekennzeichnet ist. Casemanager in diesem Bezirk bearbeiteten im Schnitt 80 Fälle.

4.1.2 Fallhergang von der Geburt bis zum Tod der Mutter und des Eingreifens der Vorgesetzten des Casemanagers

Schon kurz nach Kevins Geburt gab es im Klinikum Bremem-Nord drei Fallkonferenzen über die Tauglichkeit seiner Eltern und die Frage ob eine Pflegefamilie nicht besser für Kevin wäre. Gerade die Mitarbeiterin des Sozialdiensts und der zuständige Oberarzt vertraten die Ansicht, Kevin sei in einer Pflegefamilie besser aufgehoben. Dies begründeten sie mit dem Verhalten der Eltern, die sich schon während des Klinikaufenthaltes von Kevin wenig für das Kind interessierten. Auch das aggressive Verhalten von Kevins Ziehvater gegenüber dem Klinikpersonal, was zu einem Hausverbot für den Ziehvater führte, bestätigte den Oberarzt in seiner Meinung (vgl. Bremische Bürgerschaft 2007 S.48-50). Jedoch setzten sich die anderen Konferenzteilnehmer, der Rechtsanwalt der Familie und der Methadon vergebende Arzt der Eltern, sowie die schriftlichen Ausführungen der Drogenberatungsstelle dafür ein, dass Kevin bei den Eltern bleiben sollte. Das Klinikpersonal akzeptierte dies nur unter dem Kompromiss, dass sich die Eltern zu einer Entgiftungskur in eine Klinik in Heiligenhafen einliefern lassen (Bremische Bürgerschaft 2007 S.50). Somit durfte Kevin am 9. März 2004 die Klinik mit seinen Eltern verlassen.

Der Casemanager nahm nur an einer der drei Fallkonferenzen teil und verhielt sich durchgehend passiv. An der letzten Konferenz nahm er auch nicht teil, wurde aber vom Oberarzt schriftlich auf dessen Bedenken hingewiesen und dass die Entgiftungskur als „einmaliger Versuch“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.50) zu verstehen sei. Aus der kinderärztlicher Sicht des Oberarztes sei das Kind bei Auftreten von Problem aus der Familie zu entfernen (vgl. Bremische Bürgerschaft 2007 S.50).

Nach der Entlassung aus der Klinik in Heiligenhafen wurden die Eltern erst wieder am 4. August 2004 auffällig. Die Polizei teilte dem Casemager mit, dass sie die Mutter von Kevin mit 1,86 Promille aufgegriffen hatten. Zeugen hatten die Polizei alarmiert, da Kevins Mutter diesen, anscheinend unter Drogeneinfluss stehend, in die Luft geworfen und wieder aufgefangen hatte (Bremische Bürgerschaft 2007 S.52). Daraufhin bat der Casemanager den Eltern Kevins nochmals seine Hilfe an. Die Eltern nahmen am 17. August 2004 Stellung zu diesem Vorfall und verzichteten auf Hilfen vom Jugendamt. Der Casemanager vereinbarte, dass er sie in „absehbarer Zeit besuchen werde“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.53). Dies tat er jedoch erst am 8. Oktober 2004, nachdem der Casemanager von der Prof. Hess Kinderklinik informiert worden war, dass Kevin „wegen des Verdachts auf diverse Frakturen eingewiesen worden war“ (Bremische Bürgerschaft 2007 S.53).

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