Primary Health Care - Konzepte und Wertung des Hausarztprinzips

Gliederung

1. Einleitung

2. Hauptteil
2.1. Medizinische Versorgung
2.1.1. Umfang medizinischer Versorgung und Inanspruchnahme
2.1.2. Versicherer und ambulante Leistungsträger
2.1.3. Stufen des medizinischen Versorgungssystems
2.1.4. Der Begriff des „Primary Health Care“ – eine westliche Definition
2.1.5. Träger der Primary Health Care – ein Ländervergleich
2.1.6. Primary Health Care gleich Primary Medical Care?
2.1.7. Primary Health Care – Ein „neuer“ Begriff?
2.1.7.1. Deklaration von Alma-Ata (1978) – „Gesundheit für alle im Jahr 2000“
2.2. Der Begriff des Hausarztes
2.2.1. Historischer Rückblick
2.2.2. Der Begriff der Allgemeinmedizin
2.2.3. Aufgaben des Hausarztes
2.2.4. Wer fungiert als Hausarzt?
2.2.5. Hausärztliche Diagnosen – hausärztliche Therapie
2.3. Alternative medizinische
2.3.1. Medizinische Versorgung und das ökonomische Prinzip
2.3.2. Das Gesundheitsreformgesetz und seine Auswirkungen auf die ambulante Versorgung
2.3.3. Effiziente ambulante Versorgung – neue Wege der Steuerung
2.3.3.1. Managed Care
2.3.3.2. Disease Mangement
2.3.3.3. Praxiskonten für Allgemeinpraxen
2.4. Das Hausarztprinzip in der Kritik
2.5. Zusammenfassung und Ausblick

3. Schlussteil

4. Literaturverzeichnis

5. Erklärung

1. Einleitung

In der vorliegenden Arbeit möchte ich mich mit dem Konzept des „Primary Health Care“ sowie dem Hausarztprinzip beschäftigen.

Ausgangspunkt der Überlegungen soll die aktuelle Diskussion um die Stellung des Hausarztes im Gesundheitsversorgungssystem der BRD sowie die Darstellung der Problematik der Gesundheitsreform 2000.

Im folgenden werde ich den Begriff Primary Health Care näher beleuchten. Ausgehen möchte ich eine Übersicht über die ambulante Versorgung und die Stufen geben medizinischer Versorgung geben.

Im folgenden möchte ich eine Definition des Begriffes Primary Health Care herausstellen, sowie problemorientiert mögliche begriffliche sowie hinsichtlich der Umsetzung von Primary Health Care auftretende Probleme aufzeigen.

Zur Annäherung an das Hausarztsprinzip werde ich die grundlegenden Züge der Allgemeinmedizin herausstellen, sowie die Funktionen des Hausarztes¹ herausstellen. Berücksichtigung sollen hierbei sowohl die historische Entwicklung als auch die aktuelle Problematik gewinnen. Außerdem werde ich einige alternative Konzepte der Primärversorgung unter kritischer Beleuchtung vorstellen.

Abschließend möchte ich eine eigene, wertende Position entwickeln, die die mögliche Bedeutsamkeit von Hausarztprinzip einerseits und Primärversorgung andererseits mit Hinblick auf die Gesundheitsversorgung der Zukunft problematisiert.

2. Hauptteil

In der aktuellen Diskussion um die zukünftige Entwicklung des Gesundheitssystems der Bundesrepublik Deutschland bildet das Frage nach der mittel- und langfristigen Finanzierbarkeit medizinischer Leistungen einen Schwerpunkt. Gerd W. Zimmermann (2001) stellt in einem Aufsatz heraus:

„Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung, die 1970 noch bei 8,2% lagen, machen mittlerweile durchschnittlich 13,5% des Bruttoarbeitsentgeltes aus. Allein die demographische Entwicklung in Deutschland wird dazu führen, dass im Jahr 2040 dieser Teil des sozialen Netzes 31% des Lohnes bzw. der Gehälter beanspruchen wird. Unser Gesundheitswesen ist zu einem der besten in der Welt aufgestiegen. Was ihm noch fehlt, ist die notwendige Rationalität und Effektivität durch den gezielten und koordinierten Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel.

( ... )

Der Gesetzgeber hat die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme erkannt und im § 95a SGB V festgelegt, dass ab dem 1. Januar 2006 der 5-jährig weitergebildete Allgemeinarzt die Funktion des Koordinators erfüllen soll.

( ... )

„Die aktuelle Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt sieht im Hausarzt den dringend notwendigen Lotsen durch die immer komplexeren Elemente des Gesundheitswesens.“

„Auf Antrag des Vorsitzenden der Bundesärztekammer hat der 104. Deutsche Ärztetag die Etablierung des Allgemeinarztes als Hausarzt bestätigt ( ... )“²

Für die in Relation zum Bruttosozialprodukt überproportionalen Steigerungen der Ausgaben im Gesundheitssystem der westlichen Gesellschaften in den vergangenen Jahrzehnten und für die zukünftig zu erwartenden Kostensteigerungen werden vor allem folgende Prozesse verantwortlich gemacht:

- verändertee Altersstruktur mit relativer Zunahme älterer Patienten
- medizinisch-technischer Fortschritt mit diagnostischer und therapeutischer Diversifizierung sowie
- vermehrte Inanspruchnahme von Leistungen des medizinischen Systems.

Unter diesen Gesichtspunkten erscheint die Frage hinsichtlich der zukünftigen Verteilung und der Zugänglichkeit medizinischer Leistungen unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit verständlich.³

2.1. Medizinische Versorgung

2.1.1. Umfang medizinischer Versorgung und Inanspruchnahme

- 12 SGB V als „Wirtschaftlichkeitsgebot“ steckt einen allgemeinen Rahmen medizinischer-ärztlicher Versorgungsleistungen:

„Die ärztliche Leistung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaft-lich sein, sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Die Gesamtausgaben des medizinischen Versorgungssystems der BRD beliefen sich im Jahr 1992 auf etwa 429,1 Milliarden DM bei einer durchschnittlichen Aufwendung pro Person und Jahr in Höhe von DM 5299 DM. Zwischen 1975 und 1997 blieben die Aufwendungen relativ stabil bei etwa 8% des Bruttosozialproduktes.

1993 wurden 16% der Ausgaben der Krankenkassen für ärztliche Ausgaben in Praxen, 16% für Medikamente und 31% für stationäre Krankenhausauf-enthalte aufgewendet.

Das Gesundheitssystem der BRD wurde von v.d. Schulenberg hinsichtlich der Kostenkontrolle als effektiv bezeichnet.⁴

Derzeit besteht ein hohes Niveau hinsichtlich der Inanspruchnahme medi-zinischer Leistungen; hinzu kommt eine deutliche Ausweitung des Leis-tungsspektrums: In Kombination ergibt sich eine Kostensteigerung im Ge-sundheitssystem.⁵

2.1.2. Versicherer und ambulante Leistungsträger

Die medizinische Versorgung der Bundesrepublik Deutschland läßt sich in einen ambulanten und einen stationären Sektor sowie Übergangsformen gliedern.

Die ambulante Versorgung wird in der Hauptsache von niedergelassenen Ärzten, anderen Leistungserbringern wie Krankengymnasten und Logo-päden, von Sozialstationen sowie in geringem Umfang auch durch Kliniks-ambulanzen erbracht.⁶

Die ambulante ärztliche Versorgung gliedert sich in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung.⁷

Private Krankenversicherer lassen eine Behandlung ihrer Patienten in allen ärztlichen Praxen zu, während die gesetzlich Krankenversicherten nur einen „niedergelassenen Arzt“ aufsuchen können.

Die niedergelassenen Ärzte treten dabei als Vertragsärzte der Kranken-kassen auf. 95% der in einer Praxis tätigen Ärzte sind Vertragsärzte. Über 90% der Bevölkerung der BRD sind in der gesetzlichen Krankenver-sicherung versorgt. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten Zugang zu einem Vertragsarzt ihrer eigenen Wahl durch Vorlage ihres Versicherungs-nachweises in Form ihrer Versichertenkarte⁸ (Chipkartensystem).

2.1.3. Stufen des medizinischen Versorgungsysystems

Mit Hinblick auf eine Annäherung an den Begriff der Primärversorgung er-scheint es zunächst sinnvoll eine die Grundstruktur des Zugangs zu Teil-leistungen des medizinischen Versorgungssystems zu definieren.

Der Zugang zum Gesundheitsversorgungsapparat sowie die Patienten-karriere innerhalb des Versorgungssystems wird in der Literatur als ein in Stufen („levels“) aufbauendes System verstanden⁹: „In all health care systems there are certain definable and inevitable levels of care and administration.“¹⁰

Die erste Stufe nach Fry und Farndale (1972) ist die der Selbst-Hilfe bzw. die des Laiensystems. Unter medizinischer Selbsthilfe (medical self-care) wird dabei nach Mettler und Kemper (1993) alles das verstanden „what people do to recognize, prevent, treat, and manage their health problems.“¹¹

In dieser ersten Stufe vollzieht sich die Erkenntnis des Patienten um einen möglichen vorliegenden krankhaften Zustand. Der Patient bittet zunächst seine direkte Umgebung um Rat (Familie, Bekanntenkreis); ebenso bezieht er von dort erste Unterstützung (social support). Diese Phase wird gemeinhin auch als prämedische Phase bezeichnet.¹² Nach Novak lässt sich die prämedische Phase in eine Phase der „Symptomwahrnehmung“ (Phase I) und die des „Krankheitsverhaltens“ (Phase II) unterteilen.¹³

Der Eintritt in das strukturierte medizinische Gesundheitsversorgungs-programm erfolgt über den Primärarzt (primary physician) als Zwischen-stufe.

Die Nachfrage nach medizinischer Versorgung auf dem Niveau der Primärversorgung wird als primäre Nachfrage bezeichnet. Die Aufgabe der Primärversorgung (primary care) obliegt einer „trained person“, welche als „doctor of first contact“ fungiert¹⁴.

In Deutschland übernimmt diese Rolle in erster Linie der Hausarzt¹⁵, aber auch Internisten, Gynäkologen oder Pädiater.¹⁶

Nach Novak vollzieht sich auf dieser Ebene der „Kontakt mit dem medizinischen Versorgungssystem“ und damit der „Übergang vom Laien-Bezugssystem zum professionellen Bezugssystem ( ... ) Der Kranke befindet sich in der Rolle des Patienten.“¹⁷ Nach Bauer (1992) wird diese Phase wie-folgt charakterisiert: „Die Allgemeinpraxis ist angesiedelt im Bereich zwischen dem Laiensystem (...) und dem System der gegliederten Kranken-versorgung.“ Auf diesem Niveau erfolge die Annahme des vermeintlich erkrankten als Patient sowie die Mobilisierung und Koordinierung weiterer Maßnahmen.¹⁸

Nach Fry und Farndale (1972) steht in der zweiten Stufe der Gesundheits-vorsorge die sogenannte „general specialist care“, die im deutschen Sprach-raum am ehesten mit dem Begriff Facharzt ohne Spezialgebiet zu über-setzen ist, also etwa dem Chirurgen oder Internisten obliegt.¹⁹

Es schließt sich die dritte Ebene, die „super-spezialist care“, also die spezialärztliche Versorgung an. Dies sind beispielsweise der Neurochirurg oder der Angiologe.

Als wichtigen Zwischenbefund möchte ich an dieser Stelle folgendes fest-halten: Der Zugang zum medizinischen Versorgungssystem erfolgt in den Gesundheitssystemen vieler Länder (z.B. England) über den Primärarzt.

2.1.4. Der Begriff des „Primary Health Care“ – eine „westliche“ Definition

„In most developed countries roughly one-half of all physicians in clinical practice are working in primary care.“ (Fry, 1976)²⁰

„Primary Care“ wurde von den beiden Organisationen AAFP (American Academy of Family Physicians) und ABFP ( The American Board of Family Practice) gleichermaßen beschrieben:

„ ( ... ) a form of medical care delivery which emphasizes first contact care and assumes ongoing responsibility for the patient in both health maintenance and therapy of illness. It is personal care involving a unique interaction and communication between the patient and the physician. It is comprehensive in scope, and includes the overall coordination of the care of the patient`s health problems, be they biological, behavioral or social. The appropriate use of consultants and community resources is an important part of effective primary care.“²¹

Das Institute of Medicine (1996) definiert „primary care“ als „the provision of integrated, accessible healthcare services by clinicians who are account-able for addressing a large majority of personal healthcare needs, develop-ing a sustained partnership with patients,and practicing in the context of family and community.“²²

Nach Mendenall et al. (1979) sind „Accessibility“, „Continuity“ und „Comprehensiveness“ die hauptsächlichen Eigenschaften von Primary Care.²³

Auch Alpert and Charbey (1973) ist zu entnehmen:

„Primary care is defined as first-contact care which assumes continuous responsiblity for patient regardless of the presence or absence of disease and serves to integrate a patient`s health care“²⁴

Ebenso versteht Barr (1976) Primärversorgung als „first-contact care“²⁵. Weiterhin sei die kontinuierliche Versorgung eines Patienten unabhäng-ig von der vorliegenden Erkrankung charakteristisch. Außerdem werde Primärversorgung als eine landesunabhängige und unabhängig von Spezialausbildung verstandene medizinische Tätigkeit betrachtet.

In Abgrenzung zur primary care wird nach Barr (1976) unter „specialised care“ (am ehesten Facharztversorgung) üblicherweise die Versorgung eines speziellen gesundheitlichen Problemes verstanden, die mit mehrmaligem Patientenkontakt verbunden sei („second-care“, „third-care“), Der Facharzt versorge dabei ein i.a. limitiertes und vorselektiertes Patientenkollektiv. John Fry (1976):„The hospital specialist deals with highly selcted and biased case material which has been pre-sorted and pre-diagnosed by the general practitioners.“²⁶

Rosenberg (1975) vermerkt, dass ein Arzt sowohl primärarztlich als auch in der Rolle des Facharztes tätig werden könne. Üblicherweise finde eine Überweisung von Primärversorger zu Fachversorger statt.²⁷

2.1.5. Träger der Primary Health Care – Ländervergleich

Nach Beske handele es sich bei der primärärztlichen Versorgung „um Leistungen, die optimal von einem Arzt für Allgemeinmedizin erbracht werden können und für deren Erbringung die speziellen Kenntnisse und Fähigkeiten eines Facharztes nicht erforderlich sind.“²⁸

In Großbritannien wird die Primärversorgung durch den „general medical practitioner“ (Allgemeinmediziner, Hausarzt, Familienmediziner) gewähr-leistet. Der Zugang zum Spezialisten ist aussschließlich durch Überweisung möglich.

[...]

¹ Ich werde in der vorliegenden Arbeit aus Gründen der besseren Lesbarkeit Personen- sowie Berufsbezeichnungen ausschließlich in der männlichen Schreibweise verwenden.

² Zimmermann, Gerd W. „Manche wissen nicht mehr, was sie tun: Vorsicht ist Geboten“. Der Hausarzt 16 (2001): 1

³ vgl. Kochen, Michael M. (ed.). Allgemein- und Familienmedizin. 2., überarb. u. erw. Aufl. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1988. 158.

⁴ Schulenberg, J.-M. Graf v. d. „Report from Germany – Current conditions and controversies in the health care system“. Journal of Politics, Policy and Law. 8 (1983): 320-351.

⁵ vgl. Gaus, Wilhelm [u.a.]. Ökologisches Stoffgebiet. 3., kompl. akt. Aufl. Stuttgart: Hippokrates-Verlag im Georg-Thieme-Verlag, 1999. 263 – 268.

⁶ Schulenberg, J.-M. Graf v. d. „Report from Germany – Current conditions and controversies in the health care system“. Journal of Politics, Policy and Law. 8 (1983): 320-351.

⁷ Schwartz, Friedrich Wilhelm [u.a.] (eds.). Das Public Health Buch: Gesundheit und Gesundheitswesen. München, Wien und Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1998. 13.

⁸ Schulenberg, J.-M. Graf v. d. „Report from Germany – Current conditions and controversies in the health care system“. Journal of Politics, Policy and Law 8 (1983): 320-351.

⁹ vgl. Fry, J. und W. A. J. Farndale. „International Medical Care“. Ort: Oxford Medical and Technical Publishing Co., 1972. Brearley, Paul [u.a.]. The Social Context oh Health Care. Southampton und London: Richard Clay, Ltd. und Bungay Suffolk, 1978. 66.

¹⁰ Noack, Horst (ed.). Medical education and primary health care. London: Croom Helm, 1980. 112

¹¹ Mettler, Molly und Donald Kemper. „Self-Care and Older Adults: Making Healthcare Relevant“. Generations. 17 (1993):7 –10.

¹² vgl. Bauer R. Lexikon des Sozial- und Gesundheitswesens. Bd. A-F. München, Wien und Oldenburg: R. Oldenbourg Verlag, 1992. 51.

¹³ vgl. Wilker, Friedrich-Wilhelm, Claus Bischoff und Peter Novak (eds). Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie. 2. Aufl. München und Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1994. 209-210.

¹⁴ vgl. Fry, J. und W. A. J. Farndale. „International Medical Care“. Ort: Oxford Medical and Technical Publishing Co., 1972. Brearley, Paul [u.a.]. The Social Context oh Health Care. Southampton und London: Richard Clay, Ltd. und Bungay Suffolk, 1978. 66.

¹⁵ Gaus, Wilhelm [u.a.]. Ökologisches Stoffgebiet. 3., kompl. akt. Aufl. Stuttgart: Hippokrates-Verlag im Georg-Thieme-Verlag, 1999. 267.

¹⁶ vgl. ebd. 264.

¹⁷ Wilker, Friedrich-Wilhelm, Claus Bischoff und Peter Novak (eds). Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie. 2. Aufl. München und Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1994. 210.

¹⁸ vgl. Bauer R. Lexikon des Sozial- und Gesundheitswesens. Bd. A-F München, Wien und Oldenburg: R. Oldenbourg Verlag, 1992: 51.

¹⁹ vgl. Fry, J. und W. A. J. Farndale. International Medical Care. Ort: Oxford Medical and Technical Publishing Co., 1972:.

²⁰ Noack, Horst (ed.). Medical education and primary health care. London: Croom Helm, 1980. 117.

²¹ Rakel, Robert E. Principles of family medicine. Philadelphia : Saunders, 1977. 3.

²² Institute of Medicine. „Disability in America:Toward a National Agenda for Prevention“. Washington, D.C.: National Academy Press, 1991. Robert Wood Johnson Foundation Medicare/Medicaid Integration Program. Primary Care for People with Chronic Conditions: Issues and Models. Maryland MMIP Technical Assistance Paper No. 8, 2001. 2.

²³ Mendenhall, R.C. [u.a.]. „A National Study of Internal Medicine and Its

Specialties: II. Primary Care in Internal Medicine”. Annals of Internal Medicine 91 (1979):275 –287.

²⁴ Alpert, J. J. und E. Charney. The Education of Physicians for Primary Care. Rockville, Md., U.S. department of Health, Education and Welfare, Public Health Services, Health Resources Administration, 1973.

²⁵ Noack, Horst (ed.). Medical education and primary health care. London: Croom Helm, 1980. 118

²⁶ ebd. 113.

²⁷ ebd. 119.

²⁸ Institut für Gesundheits-System-Forschung, Kiel. Kassenärztliche Bedarfsplanung: Gutachten zum Entwurf eines Planungsansatzes für die Bedarfsplanung der kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Kiel: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, 1977. 46.