Analyse des therapeutischen Gruppenangebotes einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin anhand von Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemdarstellung
1.2 Begründung der Studie

2 Fragestellung und Ziele der Arbeit

3 Theoretischer Bezugsrahmen und Beschreibung des Untersuchungsgegenstandes
3.1 Die Gruppe
3.1.1 Allgemeine Gruppendefinitionen
3.1.2 Gruppenmerkmale
3.1.3 Die therapeutische Gruppe
3.2 Allgemeine Gesichtspunkte therapeutischer Gruppenarbeit in der Psychiatrie
3.2.1 Konzepte psychiatrischer Gruppeninterventionen
3.3 Zur Relevanz von Gruppenarbeit für die Pflege
3.4 Beschreibung des Untersuchungsgegenstandes
3.4.1 Die von Bodelschwinghschen Anstalten Bethel
3.4.2 Die Krankenanstalten Gilead gGmbH
3.4.3 Das Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin (ZPPM)
3.6 Zum aktuellen Forschungsstand (Stand: 01.10. 03) .

4 Material und Methodik
4.1 Angewandte Forschungsmethode
4.2 Parameter zur Evaluation der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
4.3 Untersuchungsverlauf
4.4 Verwendete Verfahren der Datenanalyse

5 Ergebnisdarstellung
5.1 Vergleich der erhobenen Therapiegruppen und ihrer strukturellen Rahmenbedingungen des ZPPM, Bielefeld
5.1.1 Spezielle Auswertung für die Berufsgruppe der Pflege
5.2 Allgemeine berufsgruppenbezogene Auswertung
5.2.1 Verteilung der Berufsgruppe der Pflege innerhalb therapeutischer Gruppeninterventionen
5.2.2 Interdisziplinarität der Pflege und Gruppenarbeit
5.3 Darstellung innerer Strukturen therapeutischer Gruppen
5.3.1 Vergleich zu pflegetherapeutisch übernommenen Gruppeninterventionen
5.4 Analyse zeitlicher Rahmen in Therapiegruppen
5.4.1 Zeitliche Korridore bei pflegerischer Teil- und Übernahme therapeutischer Gruppenangebote
5.5 Ergebnisdarstellung patientenbezogener Prozessqualitäten
5.5.1 Analyse pflegerischer Gruppenangebote
5.6 Ergebnisqualitäten therapeutischer Gruppen
5.6.1 Zur Ergebnisqualität pflegetherapeutischer Gruppen

6 Diskussion der Ergebnisse und Ausblick
6.1 Ergebnisbetrachtung und Schlussfolgerung zur aktuellen Literatur
6.2 Grenzen vorliegender Arbeit

7 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Anhang I - Verwendetes Erhebungsinstrument

Anhang II - Ergänzende Ergebnismaterialien

ABSTRACT

FORSCHUNGSFRAGE:

Welches Profil des vorhandenen Gruppenangebotes einer psychiatrischen Klinik mit Versorgungsauftrag lässt sich unter Berücksichtigung ausgewählter Merkmale von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität darstellen? Durch welche Berufsgruppen wird dies sichergestellt und welchen Anteil nimmt die psychiatrische Pflege dabei ein?

METHODE:

Explorative quantitative Studie mit einer Vollerhebung des gesamt vorliegenden Gruppenangebotes einer psychiatrischen Klinik mit dem Versorgungsauftrag für die Stadt Bielefeld. Beschreibung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität mittels eines entwickelten Fragebogens durch Pflegende im Rahmen einer Arbeitsgruppe und Ergänzung durch die Autorin. Schriftliche Befragung der Gruppenverantwortlichen in einem Zeitrahmen von drei Monaten (Okt.- Dez. 03). Die Untersuchung erfolgte zusätzlich über telefonische Rückfragen zu Steigerung der Datenqualität. Die Auswertung der Daten erfolgte über SPSS© für Windows. Der Auswertung liegen die oben genannten Fragestellungen zugrunde, welche eine Auswertung mit zwei Datenmatrix’ erforderten.

ERGEBNISSE:

Es wurden zum Erhebungszeitpunkt 266 (100%) Gruppenangebote erfasst. Diese konnten mittels Überkategorien unterteilt werden in Bewegungstherapeutische Angebote (n=41; %=15.4),Ergotherapeutische Angebote (n=44; %=16.5), Euthyme Therapie und Entspannung (n=23;%=8.6), Gruppentraining sozialer Kompetenzen (n=11; %=4.1), Psychoedukative Angebote (n=19; %=7.1), Themenzentrierte Gesprächsgruppen (n=35; %=13.2), Gruppen für strukturierende Maßnahmen (n=50; %=18.8), Psychotherapeutische Angebote (n=18; %=6.8) und Aktivitäten- und Freizeitgruppen (n=25; %=9.4). Unterteilt wurden alle Gruppen in „berufsinterne“ (n=170; %=64) und „berufsübergreifend“ (n=96; %=36) Durchführung und Leitung von Therapiegruppen. Vertreten wurden die „berufsinternen“ Gruppendurchführungen von Ärzten (n=6; %=2.3), Psychologen (n=4; %=1.5), Sozialarbeitern (n=5; 1.9), von der Pflege (n=60; 22.6), Ergotherapeuten (n=43; %=16.2), Bewegungstherapeuten (n=32; %=12), Musiktherapeuten (n=8; %=3), von der Seelsorge (n=10; %=3.8), Reittherapeuten (n=1; %=0.4) und Hauswirtschaftlern (n=1; %=0,4). Deutlich in Gruppen vertreten sind Pflegepersonal, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten. Die maximale Teilnehmerzahl in Gruppen beträgt 12.55, die tatsächliche Teilnehmerzahl liegt bei 8.82 (Mittelwerte). Im Bereich der Pflege geben die Zahlen eine ähnliche Aussage. Die maximale Teilnehmerzahl liegt bei 13.29, die tatsächliche Teilnehmerzahl bei 9.74 (Mittelwerte). Eine Teilnehmerzahl von acht Personen stellt für viele Angebote eine optimale Größe dar, daher stellt dieses Ergebnis keinen Hinweis auf zu geringe Auslastung der Gruppen dar. Die Frage nach manualisierten Gruppen ergab dass 58 Gruppen (%=21.8) auf Manuale oder Literatur aufbauen und dass 208 Gruppen (%=78.2) keine Grundlage haben. Therapiegruppen die von der Pflege durchgeführt werden setzen sich aus 33 (%=25.8) manualisierten/ literaturbasierenden versus 95 (%=74.2) Gruppen ohne Grundlagen zusammen. Gruppen „ohne Grundlagen“ sagen in diesen Fällen aus, dass keine nachweislichen Instrumente der Qualitätssicherung vorliegen.

DISKUSSION/ SCHLUSSFOLGERUNG:

Die Daten stellen eine Basiserhebung in einer psychiatrischen Klinik mit Versorgungsauftrag dar, auf deren Hintergrund konzeptionelle Richtungsentscheidungen getroffen werden können. Um den Einsatz von Gruppenarbeit inhaltlich und ökonomisch langfristig rechtfertigen zu können, wird es zunehmend wichtiger, Inhalte der Interventionen und Qualifikationsanforderungen zu benennen und ihre Wirksamkeit nachzuweisen. In diesem Zusammenhang gilt es die jeweiligen Zielparameter für das jeweilige Gruppenangebot zu operationalisieren und in weiteren Studien zu überprüfen. Wie deutlich gezeigt werden konnte, sind fehlende Manualisierung oder Evaluation von Gruppenangeboten nicht nur für Gruppen im pflegerischen Bereich als Problembereich zu betrachten. Anzumerken ist, dass nur eine Klinik in die Untersuchung einbezogen wurde und sich somit wenige Vergleichsmöglichkeiten zu anderen Institutionen herstellen lassen. Bislang sind in der Literatur keine Erhebung dieser Art und in diesem Umfang anderer Einrichtungen bekannt.

Renard, Chloé: Analyse des therapeutischen Gruppenangebotes einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin anhand von Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien - Der Beitrag der psychiatrischen Pflege am Gruppenprofil, Fachhochschule Fulda, Fachbereich Pflege und Gesundheit, 2004, Diplomarbeit, 89 Seiten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 3-1: Merkmale therapeutischer Gruppen - Flussdiagramm, (Quelle: modifiziert aus Battegay 1971: 19ff.).

Abbildung 3-2: Vulnerabilitätsmodell von Zubin und Spring (1977) und seine Erweiterungen durch Brenner (1989), (Quelle: Roder/ Brenner/ Kienzle/ Hodel 1997: 25).

Abbildung 3-3: Das Prozessmodell sozial kompetenten/ inkompetenten Verhaltens nach Hinsch und Pfingsten, (Quelle: URL: http://www.gsk-training.de/, Stand: 14. Juni 2004).

Abbildung 3-4: Die Fachabteilungen, (Quelle: URL: http//www.gilead.de/, Stand: 19. Juli 2004).

Abbildung 5-5: Abteilungsbezogener Vergleich der therapeutischen Gruppenangebote (n=242) und der Bettenanzahl (n=374) der Klinik Bielefeld.

Abbildung 5-6: Verteilung der Berufsgruppe der Pflege auf den abteilungsbezogenen Stellenanteil (n=192,92 VK) und der Teilnahme an therapeutischen Gruppen (n=123) des ZPPM Bielefeld.

Abbildung 5-7: Gruppenverteilung (n=266) und Stellenanteile (n= 285,07 VK) im ZPPM Bielefeld, [Stand: Dezember 2003]

Abbildung 5-8: Verteilung der offenen (n=220), halboffenen (n=29) und geschlossenen (n=16) Gruppenangebote des ZPPM Bielefeld, verteilt auf die erhobenen Überkategorien (n=9)

Abbildung 5-9: Gruppenfrequenzen (n=266) im ZPPM Bielefeld

Abbildung 5-10: Darstellung der pflegespezifischen Gruppenfrequenzen (n=128) im ZPPM Bielefeld

Abbildung 5-11: Darstellung des Rahmens zur Endscheidungsfindung für die Teilnahme der Patienten an den Therapiegruppen der Berufsgruppe Pflege (n=128) des ZPPM Bielefeld

Tabellenverzeichnis

Tabelle 3-1: Abgrenzung der pflegetherapeutischen Gruppenarbeit zu anderen Therapieformen, (Quelle: modifiziert aus Rakel und Lanzenberger, 2001: 6ff.)

Tabelle 5-2: Allgemeine Verteilung der Therapiegruppen (n=266) im ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-3: Gesamtverteilung der Berufsgruppe der Pflege (n=128) in therapeutischen Interventionen des ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-4: Berufsgruppe Pflege und ihre interdisziplinäre Zusammenarbeit in Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-5: Vergleich der max. Teilnehmerzahl und ihrer Auslastung in therapeutischen Gruppen des ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-6: Auslastungen der Therapiegruppen im ZPPM Bielefeld bei pflegerischer Übernahme und Teilnahme (n=128).

Tabelle 5-7: Verteilung der Formate bei pflegetherapeutischen Gruppeninterventionen (n=60) im ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-8: Auswertung der Umfrage nach der Durchführung von Gruppenangeboten (n=266) nach 17 Uhr und am Wochenende im ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-9: Stattfinden pflegegeleiteter Therapiegruppen (n=60) im ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-10: Darstellung der örtlichen Entscheidungsfindung für die Teilnahme an Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld.

Tabelle 5-11: Darstellung der Manuale und Literatur (n=58) als Grundlage therapeutischer Gruppeninterventionen (n=266) im ZPPM, Bielefeld.

Tabelle 5-12: Verwendete Literatur und Manuale, für die Berufsgruppe der Pflege in Kooperation mit anderen (n=128) und in der alleinigen Verantwortung (n=60), in Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld.

Tabelle A-II-1: Verteilung aller Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld (n=266) in Überkategorien (n=9) und zugehörigen Unterkategorien (n=87).

Tabelle A-II-2: Berufsgruppenverteilung in therapeutischen Interventionen (n=266) des ZPPM Bielefeld.

Tabelle A-II-3: Zeitrahmen therapeutischer Interventionen (n=266) im ZPPM Bielefeld.

Tabelle A-II-4: Häufigkeiten für das Stattfinden von pflegerischer Therapiegruppen (n=128) im ZPPM Bielefeld.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die aus der gesundheitlichen Problemlage der Bevölkerung resultierenden ökonomischen Rahmenbedingungen führen zu Reformbestrebungen, die sich im Sinne von Rationalität, Effektivität und Effizienz wieder finden und die Anforderungen an die Qualität psychiatrischer Versorgungslandschaften steigern. Nach Wienberg (1997: 201) lässt die Durchführung von Gruppenangeboten einen günstigeren Kosten-Nutzen-Effekt erwarten als dies für gleichartige Einzeltherapien gilt. Neben der individuellen therapeutischen Beziehung innerhalb einer Behandlung kommt also der Gruppe als Medium therapeutischer Interventionen eine wesentliche Bedeutung zu.

1.1 Problemdarstellung

In der Psychiatrie hat die Arbeit in Gruppen schon immer eine große Rolle gespielt. Zur Durchführung von Gruppenangeboten sind allerdings erhebliche strukturelle und personelle Ressourcen notwendig und die Art des Aufwandes, Begründbarkeit der Intervention und das erzielte Behandlungsergebnis sollten möglichst transparent sein.

1975 konstatierte die Sachverständigenkommission der Psychiatrie-Enquête Mängel bezüglich Struktur- und Ergebnisqualität psychiatrischer Versorgungslandschaften, (vgl. Winter-von Lersner, 2000: 1046). Natürlich hat sich bislang einiges verändert und ein deutlicher Qualitäts- und Qualifikationsschub ist erkennbar. Eine offene Frage bleibt allerdings, ob sich hinsichtlich einzelner Interventionen und zugehörigen Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualitäten nachweislich etwas getan hat?

Legt man nun zugrunde, dass Gruppen ein wesentliches Medium im therapeutischen Prozess darstellen, dann sollte es mittels dieser Studie möglich sein, etwas über ihre Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität auszusagen. Bislang ist eine Erhebung dieser Art und diesen Umfangs in Deutschland, soweit bekannt, nicht erfolgt. Diese Aussage wird in der Literatur von Tschuchke (2001: 227) bestätigt: „[…] Für den englischsprachigen Raum wurde von Brabender und Fallon (1993) ein Handbuch über Modelle stationärer Gruppenpsychotherapie veröffentlicht, in dem die Autorinnen zunächst darlegen, dass die Rahmenvariablen bei der Wahl des Gruppenpsychotherapiemodells reflektiert werden müssen […]. Sie nennen den Stellenwert der Gruppenpsychotherapie im Gesamtsystem (der in psychotherapeutischen Kliniken meist eher hoch ist), deren Kombination mit Einzelbehandlungen, die systematische oder integrative Betrachtung und Wahrnehmung der Gruppe innerhalb der Station, zeitliche Rahmenbedingungen (z. B. Dauer der Gruppe für einen Patienten, Anzahl der Sitzungen pro Woche), die Gruppengröße und -zusammensetzung sowie - überwiegend ausbildungsbezogene - Therapeutenvariablen. Analoge Systematiken gibt es für die stationäre gruppenpsychotherapeutische Szene in der BRD bisher nicht.“

Die vorliegende Untersuchung ist rein explorativ und dient als Basis, auf der mittels zusätzlicher Studien, weitere Fragestellungen bezüglich der Effektivität und Effizienz hin bearbeitet werden können. Fragen bezüglich der Qualität und Wirksamkeit einer therapeutischen Gruppe können hier nicht geklärt werden.

1.2 Begründung der Studie

Näher eingegangen wird insbesondere auf den Bereich der Pflege und ihren Anteil in therapeutischen Gruppen. Zur Begründung dieser Arbeit möchte die Autorin in diesem Teil ein einleitendes Zitat einbringen:

„[…] Die Krankenpflege befindet sich heute im Spannungsfeld zwischen den karitativen Ideologien von Florence Nightingale und den akademischen Ansprüchen moderner Pflegewissenschaft. Die Ausbildung steht vor dem Problem, mit einer sich immer weiter differenzierenden Medizin Schritt zu halten. All dies mündet in dieser Berufsgruppe oft in allgemeine Orientierungslosigkeit. Hinzu kommt, dass die pflegerische Ausbildung für eine Arbeit in der Psychiatrie nur ungenügend vorbereitet ist. Die in den multiprofessionellen Stationsteams mitarbeitenden Kollegen anderer Berufsgruppen verstärken durch ihr rein therapeutisches Selbstverständnis die Konfusion noch, da sie oft genug zu idealisierten Leitbildern gemacht werden. Hinzu kommen die in der Psychiatrie alltägliche Entwertung, etwa wenn sich endlich bei einem Patienten eine Besserung einstellt, Patient und Angehörige sich aber nicht beim Pflegepersonal, sondern bei Arzt und Therapeut bedanken, die vermeintlich die eigentlich hilfreichen waren. Nicht nur das eigene Rollenerleben, sondern auch das Erleben der Rolle des Pflegepersonals im Spiegel der anderen am Stationsteam beteiligten Berufsgruppen sagt etwas über die Rolle des Pflegepersonals aus“, (Piegler und Sefke, 2001: 317).

Kernaussage Pieglers und Sefkes ist, dass die Pflege trotz aller Professionalität bis heute nicht in der Lage ist, ihr Profil klar darzulegen und sich von der Medizin abzugrenzen. Diese Untersuchung wird unter anderem die Teil- und Übernahme therapeutischer Gruppen durch die Pflege darlegen. Dem Pflegeprofil würde eine Basis gegeben, ihre Arbeit im Rahmen von Professionalisierung offen darzulegen und weitere Untersuchungen bezüglich evidenzbasierter Interventionen darauf aufzubauen. Nach McCabe (2000: 113) ist es unmöglich, eine Profession zu definieren, sich über den Hauptteil ihrer einzigartigen Kenntnisse zu artikulieren, die Qualität oder den Inhalt ihrer Pflege zu steuern, wenn man nicht weiß, was man von der psychiatrischen Pflege erwarten kann (freie Übersetzung aus dem Englischen).

So fordert auch Schulz (2003: 141), psychiatrische Pflege in einem neuen Paradigma zu verstehen, sie nicht mehr einzig und allein über ihre interpersonelle Beziehung zu definieren, da diese Beziehung keine Intervention ist und nicht länger als Identifikation ihrer Rolle zugrunde gelegt werden kann. Sie liegt bereits in der Natur psychiatrischer Arbeit.

Die Leitung von Gruppen durch die Berufsgruppe der Pflege wird im Rahmen von Gesundheitserziehung in den kommenden Jahren zunehmen. Die erforderlichen Kompetenzen zur Leitung von Gruppen sind gegenwärtig in Ausbildung und Praxis unterrepräsentiert. Der Professionalisierungsprozess erfordert, dass Pflege ihre Kompetenzen bei der Durchführung von Gruppenangeboten ausbaut und das eigene Leistungsangebot kritisch reflektiert.

Diese Arbeit kann nur einen kleinen Beitrag zu einem noch unerforschten Feld leisten.

2 Fragestellung und Ziele der Arbeit

Bestandsaufnahmen hausinterner Versorgungsstrukturen, insbesondere auf diese Arbeit bezogene Gruppenstrukturen, psychiatrischer Kliniken sind in Deutschland wenig bis kaum vertreten. So lautet bereits seit 1991 die Forderung der Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV), die Einbettung therapeutischer Gruppenangebote in die Behandlung, wobei ihre Beschreibung patientenzentriert und nicht institutions- oder bettenzentriert sein sollte. Weiterhin soll die Beschreibung der einzelnen Tätigkeiten der Berufsgruppen Transparenz nach innen und nach außen schaffen und einerseits ein Orientierungsrahmen für die notwendige Kooperation der einzelnen Berufsgruppen sein sowie andererseits der Abgrenzung dienen, (vgl. Kunze und Kaltenbach, 1994: 168/ 2-3; aus der PsychPV).

Um dieser Forderung nachgehen zu können und sie gleichzeitig mit den fortlaufenden Ansprüchen verschiedener Akteure unseres Gesundheitswesens nach Qualitätsentwicklung und -sicherung zu verknüpfen, wird die Frage nach Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsmerkmalen einer psychiatrischen Institution sowie die Vorlage von Daten und Fakten institutioneller Strukturen von immer größerer Bedeutung.

Auf dieser Grundlage ergeben sich folgende Forschungsfragen:

- Welches Profil des vorhandenen Gruppenangebotes einer psychiatrischen Klinik mit Versorgungsauftrag lässt sich unter Berücksichtigung ausgewählter Merkmale der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität darstellen?
- Durch welche Berufsgruppen wird dies sichergestellt und welchen Anteil nimmt die psychiatrische Pflege dabei ein?

Ziel der Studie ist eine möglichst realitätsnahe Darstellung des Ist-Zustandes an Gruppenangeboten. Berücksichtigung findet in dieser Arbeit vor allem die Berufsgruppe der Pflege.

Die schriftliche Bearbeitung dieser Studie erfolgt aus formalen Gründen in maskuliner Darstellung und soll nicht diskriminierend gelten.

3 Theoretischer Bezugsrahmen und Beschreibung des Untersuchungdgegestandes

Im Folgenden werden die für die Forschungsfrage relevanten Hintergründe besprochen mit dem Ziel, einen grundlegenden literaturgestützten Begriffsrahmen zu schaffen. Die Themeninhalte beschäftigen sich insbesondere mit der Relevanz von Gruppenarbeit in der Psychiatrie, vor allem im Hinblick auf die Pflege. Zusätzlich erfolgt ein Überblick über den bisherigen Forschungsstand.

3.1 Die Gruppe

In diesem Kapitel kann leider nur ein kleiner Auszug eines unumstrittenen, sehr umfangreichen Gebietes dargelegt werden. Eine ausführlichere Erarbeitung dieses Kapitels würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, deshalb wird an dieser Stelle lediglich Stellung zu relevanten, grundlegenden Definitionen bezüglich der Forschungsfrage genommen.

3.1.1 Allgemeine Gruppendefinitionen

Definitionen zum Begriff Gruppe lassen sich im Überfluss finden. Nach Leuzinger und Luterbacher (1994: 87) ist es vergebens nach einer einheitlichen Definition des Begriffes Gruppe zu suchen, es existieren beinahe so viele wie Autoren. Trotz allem sollen hier einige wenige aufgelistet werden, die als wichtig erachtet werden.

Gruppe

Allgemein ist eine Gruppe „[…] eine begrenzte Mehrzahl von Dingen oder Personen, die eine bestimmte Ordnung oder einen inneren Zusammenhang haben“, (Lexikon, 1996: 352).

Nach Lala (2002: 934; aus Thompson 1999) ist eine Gruppe „[…] a number of people coming together, sharing some purpose, interest, or concern, and staying together long enough for the development of a network of relationships which includes them all. Recognition of this network brings the concept of group. Each member of the group is influenced by the emotional climate creating an interdependence.”

Nach Langmaack und Braune-Krickau (2000: 138) kann eine Gruppe im engeren Sinne nur entstehen, „[…] wenn die einzelnen Mitglieder sich in gewissem Umfange gegenseitig benötigen und benötigen wollen, um ihre Ziele zu erreichen. Eine Gruppe ohne gemeinsames Thema wird keine Gruppe werden“.

Ursprung

„[…] Das Wort Gruppe geht auf das schon im Althochdeutschen nachgewiesene Wort Kropf zurück, das nicht nur die krankhaft vergrößerte Schilddrüse, sondern auch den Knoten (ital. groppo) bezeichnet. Wo sich die Lebens- und Erlebens- Linien mehrerer Wesen miteinander mehr oder minder fest und dauerhaft verknoten, haben wir eine Gruppe vor uns“, (Leuzinger und Luterbacher, 1994: 87; aus Hofstätter, 1979).

Soziologie

Um die ‚Gruppe’ aus soziologischer Sicht näher zu beleuchten, ist an dieser Stelle die Definitionen von Doer und Schneider (1994/ 95: 24ff.) interessant. Diese unterteilen drei Gruppenarten:

(1) Die statistische Gruppe, als Zusammenfassung von Individuen aufgrund eines oder mehrerer gemeinsamen Merkmale. Diese Gemeinsamkeit ist aber ohne jegliche weitere Bedeutung und die Betroffenen kennen sich meist nicht einmal untereinander. Die statistische Gruppe wird zur gesellschaftlichen Gruppe, wenn das gemeinsame Merkmal sozial relevant wird.
(2) Die flüchtige Gruppe, als Ansammlung von Menschen, die rein zufällig und nur für kurze Zeit räumlich zusammentreffen, wie z. B. bei einer Demonstration oder einem Fußballspiel.
(3) Die soziale Gruppe umfasst mindestens zwei Personen, die nicht nur gemeinsame Merkmale aufweisen, sondern zusätzlich durch eine Zusammengehörigkeit gekennzeichnet sind. Diese Gruppenform ist relativ dauerhaft, so dass sich die gemeinsamen Überzeugungen in Regelmäßigkeiten des Handelns der Gruppenmitglieder untereinander niederschlagen. Aus der sozialen Gruppe heraus bilden sich zwei Unterkategorien, die formelle und die informelle Gruppe. Diese unterscheiden sich in ihrem sozialen Kontext. Während bei der formellen Gruppe intentionale Aspekte im Vordergrund stehen, welche geplant und stark strukturiert sind, wird die informelle Gruppe von Beziehungen, die stark auf Sympathien und Gefühlen beruhen, geleitet. Die Verhaltensweisen der Mitglieder einer formellen Gruppe werden somit weitgehend vorbestimmt, so dass ihre Mitglieder ausgewechselt werden können ohne, den Wirkungszusammenhang der Organisation zu stören. Bei der informellen Gruppe ist das Interesse direkter und persönlicher, oft bilden sich etwa daraus Untergruppen und Cliquen, die der Befriedigung individueller Bedürfnisse dienen.

Vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Definition einer sozialen - formellen Gruppe ab drei Personen nach Doer und Schneider, die ein gemeinsames Interesse im Sinne einer Therapie verfolgen.

3.1.2 Gruppenmerkmale

Bezeichnet wird eine Gruppe ab drei Personen; zwei Personen können noch keine Gruppe darstellen. Begriffe wie z. B. so genannte Zweiergruppen (Dyaden) existieren zwar, lehnen sich aber an die Interaktion und Dynamik einer Gruppenkonstellation an und interpretieren Phänomene, die in ähnlicher Weise in einer Paarbeziehung auftreten. Umstritten bleibt die Frage, ob eine Gruppe ab zwei oder drei Personen existieren kann (vgl. Petzold und Frühmann, 1986: 33), es wird sich im Rahmen dieser Arbeit aber dahingehend geeinigt, erst bei einer Teilnahme von mindestens drei Personen von einer Gruppe zu sprechen.

Gruppengröße

Zur Frage nach der optimalen Gruppengröße lässt sich aus der Literatur heraus keine eindeutige Aussage treffen. Eine optimale Gruppengröße ist abhängig vom Gruppenziel und von der Frage, ob eine möglichst hohe Kohäsion (lat. = Bindekraft) und Zufriedenheit der Gruppe angestrebt wird oder nicht. Oft zitiert wird die so genannte ‚Fünfergruppe’ als optimale Gruppengröße. Bei dieser Gruppengröße lässt sich in der Regel das individuelle Wissen einzelner Mitglieder gut koordinieren, was auf eine optimale Gruppenleistung hinweist. Eine Kleingruppe oder Team kann etwa bis zu 12 Personen umfassen. Allerdings besteht in Gruppen mit 6 oder mehr Mitgliedern die Tendenz zur Aufspaltung in Untergruppen, (vgl. Weibler, 2001: 249).

Von einer überschaubaren Gruppengröße spricht man bei ca. 3 -25 Personen. Bei einer Personenanzahl ab 25 spricht man von einer Großgruppe, welche aber ihren eigentlichen Gruppencharakter verliert. Die Gruppe ist nicht mehr überschaubar und die Mitglieder bilden keine dynamische Einheit mehr, (vgl. Leuzinger und Luterbacher, 1994: 93).

Eine genaue Definition einer optimalen Gruppengröße kann aufgrund der zu unterschiedlichen Auffassungen in der Literatur also nicht gegeben werden. Nach Battegay (1971: 87f.) sollte eine therapeutische Gruppe in der Regel einen Bestand von 7 bis 9 Patienten nicht überschreiten. So betrachtet Battegay eine Zahl von 5, 7 oder 9 Beteiligten als günstig, da diese am ehesten den frühkindlichen Familiensituationen gleichkommt. Eine Verbindung zum Ursprung des psychischen Kranksein über die Gruppe (‚Familie’) in Form von mobilisierten Erinnerungsbildern kann somit hergestellt werden.

Auf dieser Grundlage und im Rahmen dieser Arbeit wird eine ideale Gruppengröße von 5 - 10 Personen gesehen. Ein Durchschnitt von 8 Personen pro Gruppe wird für therapeutische Zwecke allerdings als optimal empfunden. Dies wird durch Kayser et al. (1973: 22) gestützt, die im Rahmen therapeutischer Gruppenarbeit eine Anzahl von sieben bis acht Personen ebenfalls als optimal betrachten und mehr als zehn Teilnehmer als lähmend für die Gruppendynamik ansehen.

Gruppenrahmen

Es sollte definiert werden, ob eine Gruppe in einem geschlossen oder offenen Rahmen stattfinden soll. Dieses wird je nach Ziel und evtl. gewünschter Qualität einer Gruppe bestimmt. Das Setting einer geschlossenen Gruppe meint, dass das Gruppenprogramm oder - vorhaben auf einer starken Strukturvorgabe (oder auf bestimmte Module) basiert. Hier ist es den Beteiligten nicht möglich, jederzeit in die Gruppe einzusteigen, da das Gruppenvorhaben sonst gestört werden würde.

Geschlossene Gruppenformen werden meist bei stark durchstrukturierten Gruppen, die durch eine hohe Fluktuation an Qualität verlieren würden, gewählt. Die Definition einer offenen Gruppe beinhaltet, dass jeder Gruppenteilnehmer zu jeder Zeit an der Gruppe teilnehmen kann. Eine offene Gruppe besitzt meist eine hohe Fluktuation und wird oft bspw. bei Projektteams gewählt. Bei der offenen Form erfolgt meist eine Arbeitsteilung, die so schneller bearbeitet werden kann.

Nach Tschuchke (2001: 204) sollte für zeitbegrenzte therapeutische Gruppen, also eher im stationären Rahmen, genauer überlegt werden, ob sie im geschlossenen oder im halb offenen Format durchgeführt werden.

Dabei gibt es einige Variablen, die bei der Entscheidungsfindung, für oder wider ein geschlossenes Gruppenformat, in Betracht gezogen werden sollten:

(1) „[…] Schweregrad der Störung der Patienten (eher geschlossene und
homogene Gruppen bei höherem Schweregrad),
(2) zur Verfügung stehende Behandlungszeit (Anzahl der Sitzungen; je
weniger, desto eher geschlossenes Format),
(3) behandlungstheoretisches Konzept (eher strukturierend = eher geschlossen
versus eher unstrukturiert = eher offenes oder halb offenes Format),
(4) Rekrutierungsmöglichkeit bestimmter Störungsbilder innerhalb kurzer Zeit
(falls gegeben, eher geschlossenes Format).“

3.1.3 Die therapeutische Gruppe

Nach Battegay (1971: 18) ist eine therapeutische Gruppe ein bestehender Verband aus drei oder mehr Mitgliedern und therapeutisch Mitwirkenden. Der Therapeut hat in einer Gruppenpsychotherapie die Aufgabe, nicht leiterzentriert sondern gruppenzentriert zu arbeiten und sich grundsätzlich zurückzuhalten. Stellt sich ein Therapeut zu sehr in den Mittelpunkt, so wird es in dieser Gruppe zu keiner Interaktion zwischen den Mitgliedern und somit nicht zur Formation einer eigentlichen Gruppe kommen. Ziel einer therapeutischen Gruppe ist nicht deren Erhaltung, sondern die Einsichtsförderung, Reifung und Entfaltung eines jeden Mitgliedes. Ausgerichtet ist die therapeutische Gruppe auf die Konfliktlösung ihrer Mitglieder sowie auf das Erkennen von Gruppengesetzmäßigkeiten und deren Auswirkungen auf alle Beteiligten. Aus diesem Erkennen heraus erfolgt soziales Lernen und eine resultierende Verhaltenskorrektur. Demnach ist die Behandlungsgruppe autozentriert (auf sich selbst bzw. ihre Mitglieder) ausgerichtet, (vgl. Battegay, 1971: 18f.).

Wann ist nun aber eine therapeutische Gruppe als ‚therapeutisch’ zu bezeichnen? Zur Klärung dieser Frage werden Battegays (1972: 47f.) Definitionen weiterhin hinzugezogen. Nach ihm kann eine Gruppe nur als ‚therapeutisch’ bezeichnet werden, wenn diese autozentriert ausgerichtet ist (Merkmale werden unten näher erläutert). Eine allozentriert (auf äußere Aufgaben oder Ziele) gerichtete Gruppe kann zwar einen therapeutischen Effekt ausüben, doch ist sie primär auf soziale Aufgaben zentriert. Sie kann deshalb zu einer Behandlungsgruppe im engeren Sinne nicht gezählt werden.

Zu den allozentrierten Gruppen gehören die BALINT-Gruppe, gesellschaftlich - soziale Vereinigungen (auch Aktivitätsgruppen), Schulklassen oder Kontrollgruppen im Sinne einer psychotherapeutischen Ausbildung sowie Arbeitsteams.

Merkmale einer therapeutischen Gruppe

Eine therapeutische Gruppe zeichnet sich durch ihre gruppendynamischen Merkmale aus, die anderen Gruppenformen ebenso zugrunde liegen. Unter anderem ist aber das größte Merkmal die therapeutische Wirkung, welche sich im Erleben der Gruppenerfahrung und ihren Beziehungsinhalten widerspiegelt. Folgende Abbildung soll der Erfassung aller Merkmale therapeutischer Gruppen auf einem Blick dienen, diese werden in diesem Abschnitt näher erläutert, wobei Wirkungsmerkmale eine besondere Berücksichtung finden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3-1: Merkmale therapeutischer Gruppen - Flussdiagramm, (Quelle: modifiziert aus Battegay 1971: 19ff.).

Für Klienten/ Patienten einer therapeutischen Gruppe kann die Gruppenerfahrung zum ersten dynamisch - sozialen Kontakt und einem resultierenden ‚Wir-Erlebnis’ führen. Die meisten psychisch kranken Menschen kommen bedingt durch ihre Erkrankungen aus einer sozialen Isolation und erleben in einer Gruppe, vielleicht erstmals in ihrem Leben, eine Art von Kollektivität. Gelingt es ihnen, sich in die Gruppenatmosphäre einzureihen, kann bereits an dieser Stelle eine therapeutische Wirkung erbracht werden. Durch das Eintreten in einer herbeigeführten Interaktion sind die Klienten/ Patienten „[…] mehr oder weniger gezwungen, soziale Valenzen zu aktivieren und mit anderen Individuen zu einem ‚Wir’ zusammenzutreten“. Natürlich gibt es gewisse Erkrankungen, die eine Kontraindikation in diesem Punkt aufweisen, wie z. B. bei Ich-schwachen Schizophrenen, für die eine Gruppensituation zur Angst vor dem Individualitätsverlust führen könnte. Diese Situation könnte möglicherweise eine bewusste oder unbewusste Bedrohung, durch Mitanwesende ausgelöst, für den Klienten/ Patienten bedeuten, (vgl. Battegay, 1971: 20).

Ein weiteres und wichtiges Merkmal therapeutischer Gruppen ist die möglichst hohe Realitätsintensität. Diese wird durch verbale und averbale Kommunikationen und Interaktionen sowie gegenseitige Einwirkungen und wechselseitigen Beziehungen erzeugt und führen häufig dazu, dass die Beteiligten auf das soziale Geschehen aufmerksam gemacht werden. Daraus folgt meist, „[…] dass die Mitwirkenden von der Norm abweichende Einstellungen und Verhaltenweisen eher aufgeben, als im therapeutischen Zweierverhältnis“, (Battegay, 1971: 21f.).

Eine therapeutische Gruppe hat neben den oben aufgeführten Merkmalen zusätzlich die Aufgabe als Mittlerin zwischen dem erkrankten Menschen und unserer Gesellschaft zu fungieren. Sie reflektiert in einem schonenden Milieu die sozialen Anforderungen unserer Gesellschaft. Das Gruppensetting bietet sich somit als Übungsfeld an mit der Intension, ein adäquates Verhalten erlernen zu können. Unter anderem tritt an dieser Stelle der normative Effekt ein, wobei sich erkennen lässt, welche Individuen sich in keine Norm einfügen lassen. Dieser ‚Außenseiter’ wird mit ziemlicher Sicherheit in dieser Situation leiden und muss an dieser Stelle einzeln behandelt werden.

Trotz normativer Effekte darf nicht vergessen werden, dass sich eine therapeutische Gruppe mit der pathogenen Symptomatik einzelner Klienten/ Patienten im Besonderen beschäftigt.

So kann sie trotz verschiedener Störungsbilder oft einige Gemeinsamkeiten der einzelnen Mitglieder aufweisen. Diese können untereinander ausgetauscht werden und mit Hilfe anderer evtl. besser verarbeitet werden. Es können ähnliche Fragen zum Vorschein kommen, welche durch das Setting Informationen über die Lösungsmöglichkeiten einzelner Konflikte der Teilnehmer bringen können. Es entsteht also durch die Projektion einer Lösung auf den eigenen Konflikt die Wirkung des erweiterten Informationsbereichs für den Einzelnen.

Jeder Klient/ Patient hat in einer therapeutischen Gruppe die Möglichkeit der eigenen Reflektion, wird aber gleichzeitig durch die Gruppe reflektiert. Dies führt dazu, dass die Gruppe durch ihr Feedback dem Einzelnen das bewusste Erkennen tieferer Motivationen erleichtert. Es können unter anderem, ausgelöst durch die Verstärkerwirkung der Gruppe, lang unterdrückte Gefühle beim Einzelnen und der Gesamtheit anschwellen und nach ihrem Durchbruch geäußert werden.

Im langen Prozess einer therapeutischen Gruppe und ihrer Sitzungen ändert sich oft die Dynamik, so auch die Partizipation und Verhaltenweisen jedes Teilnehmers. So reicht die Bandbreite von einer plötzlichen Partizipation eines meist unbeteiligten Gruppenmitgliedes oder der unvorhersehbaren Eigenisolation eines vorher aktiven Teilnehmers, bis hin zur vorübergehenden Regression und endgültige Reifung der Einzelnen. Die verschiedenen Phasen, die der therapeutische Gruppenprozess mit sich bringt, verstehen sich selbst als therapeutische Wirkung und werden hier nicht näher erläutert.

Hauptmerkmal und Ziel therapeutischer Wirkung sind, dass die Klienten/ Patienten ihre Ressourcen entdecken und anwenden, sowie in der Lage sind, den pathogenen Anteil ihrer Störung zu minimieren, (vgl. Battegay 1971: 23ff.).

3.2 Allgemeine Gesichtspunkte therapeutischer Gruppenarbeit in der Psychiatrie

Therapeutische Gruppenarbeit in der Psychiatrie stellt ein bedeutsames Medium im Behandlungsprozess dar. Allerdings bringt der institutionelle Behandlungsrahmen oft eine Unübersichtlichkeit des therapeutischen Feldes mit sich und es erscheint notwendig, eine gemeinsame praxisbezogene psychodynamische Grundlage zu definieren.

Das Erlernen von gruppenbezogener Arbeit - dabei ist nicht nur an die Gruppentherapie im engeren Sinne gedacht, sondern auch an die alltäglich stattfindenden Gruppenaktivitäten (Morgenrunden, Stationsversammlungen, Gruppengespräche, Gruppenpsychotherapie) - sollte zu den wichtigen Zielen psychiatrischer Ausbildungen gehören, wobei die Schwerpunkte unterschiedlich gewichtet werden sollten, (vgl. Küchenhoff und Mahrer-Klemperer, 2000: 109).

So auch Wienberg (1997: 269f.) mit seiner Aussage, dass den meisten langjährigen Psychiatriemitarbeitern Gruppenarbeit eher in unstrukturierter Form vertraut ist.

Ausgehend von einer fundierten Ausbildung und den institutionellen, gesetzlich verankerten Rahmenbedingungen als Basis psychiatrischer Gruppenarbeit, stellen sich natürlich weitere Fragen bezüglich der Effizienz, den Kosten sowie struktureller und personeller Aufwand. Im Zeitalter der immer wiederkehrenden Frage nach der Wirtschaftlichkeit finden eben aufgeführte Faktoren folgend ihre Begründbarkeit für die Gruppenarbeit in der Psychiatrie.

Der ökonomisch-wirtschaftliche Faktor

Die Relevanz psychiatrischer Gruppenarbeit ergibt sich nicht nur aus der Tatsache eines günstigeren Kosten-Nutzen-Effektes (Wienberg, 1997: 201), sondern schon daraus, dass sich mit dem vorhandenen Personalstand für eine Vielzahl von Klienten/ Patienten ein Mindestmaß an therapeutischer Zuwendung gewährleistet werden kann. Die Zeit, die ein therapeutisch Handelnder normalerweise für einen Klienten/ Patienten aufwenden würde, kann somit auf Mehrere verteilt werden und einen Rahmen für andere Behandlungsmethoden zur Verfügung stellen. So werden nicht nur ökonomische Gesichtspunkte von Zeit und Kosten angesprochen, sondern auch ethisch entlastende Aspekte (die evtl. bei mangelndem Personal und steigendem Arbeitsaufwand zu einer Benachteilung einzelner Klienten/ Patienten führen könnten) aufgezeigt, (vgl. Battegay, 1971: 217).

Nach Tschuschke ergaben die Ergebnisse einer Studie folgende ökonomischen Merkmale:

- Das Verhältnis der Kosten zwischen Gruppenpsychotherapie und
Einzelpsychotherapie ergab im Bereich der Honorare eine Relation von 1:3 und im Bereich der geleisteten Sitzungen eine Zahl von 1:2,4.
- Es erfolgte weiterhin ein Rückgang der Krankschreibungen um fast zwei Drittel, (vgl. Tschuschke*, 2001: 12; aus der Studie von Heinzel et al., 1998).

Die therapeutische Wirkung

Bei aller Wirtschaftlichkeit darf natürlich nicht die Intention psychiatrischer Behandlung vergessen werden. Auch in diesem Punkt bringen therapeutische Gruppeninterventionen viele Vorteile mit sich (wie in Kapitel 3.1.2 bereits erwähnt). Insbesondere kommt aber der Eigendynamik therapeutischer Gruppen eine besondere Rolle zu. „[…] Indem Patienten zu therapeutischen Gruppen zusammengefasst werden, treten vorher beziehungslos nebeneinander auf der Abteilung lebende Patienten miteinander in Kommunikation. Sie werden in ein aktives soziales Geschehen miteinbezogen, das sie dazu anregt, mitmenschliche Beziehungen aufzunehmen und kontaktbehinderte Verhaltensweisen abzubauen“, (Battegay, 1971: 217).

Nach Dörner und Plog (1996: 575) ist die Vereinzelung der Einzeltherapie eher eine künstliche Situation, wenn oft auch notwendig. Die gesündere und ‚normalere’ Situation ist allerdings die Gruppensituation.

Die (gesetzlichen) Rahmenbedingungen

Die Gruppenangebote psychiatrischer Institutionen variieren je nach konzeptueller Ausrichtung des therapeutischen Angebotes, der Fachrichtung und dem Grad an Chronizität der durch das Behandlungsspektrum abgedeckten Krankheiten. So kommt dem Gruppenangebot im rehabilitativem Bereich eher eine größere Bedeutung zu als dies für Akutkrankenhäuser gilt. Dies dürfte unter anderem mit der Behandlungsdauer zusammenhängen sowie damit, dass der Umgang mit chronischer Krankheit ein wesentliches Element rehabilitativer Versorgung darstellt.

Von einem mehrdimensionalen Krankheitskonzept ausgehend, das die Wechselwirkungen von somatischen/ hirnorganischen, psychischen/ biographischen und sozialen Dimensionen in der Behandlung und im Krankheitsverlauf berücksichtigt, wird nach Kunze und Kaltenbach (1994: 6ff.) eine Therapie (Gruppentherapien eingeschlossen) durch ein multiprofessionelles Team gefordert.

So fordert auch die PsychPV in ihrem Allgemeinen Teil für verschiedene Berufsgruppen inhaltliche Regelaufgaben in der psychiatrischen Versorgung, welche sich in Grundversorgung, einzelfallbezogene Behandlung, gruppenbezogene Behandlung und mittelbar patientenbezogene Tätigkeiten unterteilt. Diese Regelaufgaben definieren alle für stationäre und teilstationäre Behandlung erforderlichen therapeutischen Tätigkeiten; ihre Beschreibung sollte patientenzentiert und nicht institutions- oder bettenzentriert sein. Die Verordnung gilt für die Berufsgruppen der Ärzte, des Krankenpflegepersonals, der Diplom-Psychologen, der Ergotherapeuten, der Bewegungstherapeuten im Allgemeinen, der Sozialarbeiter und -pädagogen sowie der Heilpädagogen und der Sprachheiltherapeuten im Allgemeinen.

Nach der PsychPV soll die Beschreibung der einzelnen Tätigkeiten der Berufsgruppen Transparenz nach innen und nach außen schaffen sowie einerseits ein Orientierungsrahmen für die notwendige Kooperation sein und andererseits der Abgrenzung dienen, (vgl. Kunze und Kaltenbach, 1994: 168). Eine für diese Arbeit relevante Forderung der PsychPV ist in diesem Fall die gruppenbezogene Behandlung, mit dem besonderen Augenmerk auf das Pflegepersonal.

Leider sind Entwicklung und Ausprägung des Gruppenprofils oft zufallsbedingt und wenig transparent. So auch Baltensperger und Grawe (2001: 11), wonach sich bei einem Vergleich der Hauptergebnisse aus der Wirksamkeitsforschung mit der tatsächlichen Versorgungslage zeigt, dass trotz PsychPV Psychotherapie zu stark angebots- statt bedarfsorientiert eingesetzt wird.

Zur Wirksamkeit und Effektivität

„[…] Im Zuge der knapper werdenden öffentlichen Mittel wird es zunehmend häufiger vorkommen, dass die Finanzierung psychologischer Behandlungsmaßnahmen an den Nachweis der Effektivität gebunden wird. Jeder, der im psychologisch-therapeutischen Bereich tätig ist, sollte sich daher rechtzeitig darauf einstellen, seine Tätigkeit zu evaluieren“, (Wienberg, 2002: 205).

Um den Einsatz von Gruppenarbeit inhaltlich und ökonomisch langfristig rechtfertigen zu können, wird es nun zunehmend wichtiger, Inhalte der Interventionen und Qualifikationsanforderungen zu benennen und ihre Wirksamkeit nachzuweisen. So sind Wirtschaftlichkeitskriterien bei der Bewertung des gesellschaftlichen Nutzens einer Behandlungsmaßnahme zu berücksichtigen, wobei das wichtigste Beurteilungskriterium die Wirksamkeit einer Behandlung bleiben muss, da selbst günstige Therapien, die den betroffenen Patienten nicht helfen auch unter Spardruck nicht fördernswert sind, (vgl. Baltensperger und Grawe, 2001: 11).

Im Falle des Wirksamkeitsnachweises gibt es kaum generalisierbare oder nur unzufrieden stellende Studien, die aufgrund unterschiedlicher Designs oder mangelnder Outcomekriterien an gültiger Aussagekraft verlieren. Die Problematik ergibt sich daraus, dass sich die Behandlung psychiatrischer Klienten/ Patienten aus verschiedenen, erforderlichen Therapieansätzen zusammensetzt. Unter anderem ist der Einsatz von Psychopharmaka ein wichtiger Bestandteil psychiatrischer Behandlung, jedoch wäre eine Ausklammerung dieser Behandlungsmethode, um das Studienergebnis nicht zu beeinflussen, aus ethischen Gründen nicht mehr vertretbar.

Nach Tschuschke* (2001: 11) ist eine Festlegung der erforderlichen Outcomekriterien sehr komplex und aufwendig, da „[…] menschliches Erleben und Verhalten von sehr vielen Variablen geprägt ist, die alle zugleich kaum in Untersuchungsgruppen ‚kontrolliert’ werden können […]“, und eine Reduzierung der natürlichen Bedingungen „[…] auf eine experimentell manipulierte abhängige Variable entsprechend dem naturwissenschaftlichen Forschungsparadigma […]“ keinerlei Erkenntnis bringen würde. Aus diesem Grund kann eine Wirksamkeit von Gruppentherapie in Bezug auf ihre Fähigkeiten der Symptombeseitigung noch nicht befriedigend gesichert werden. „[…] Gesichert scheint hingegen die Besserung der Fähigkeiten zum sozialen Miteinander und zum Verstehen und Empfinden sozialer Prozesse. Hierin kann eine qualifiziert durchgeführte Gruppentherapie jeder Form von Einzeltherapie überlegen sein“, (Hoffmann und Hochapfel, 1992: 326).

3.2.1 Konzepte psychiatrischer Gruppeninterventionen

Im Folgenden wird auf die verschiedenen Möglichkeiten und Modelle der psychiatrischen Gruppenarbeit im Rahmen des Behandlungsauftrages eingegangen und jeweils eine kurze Stellung (näheres in Kap. 3.3) zur Rolle der Pflege (siehe _) bezogen. Vorgestellt werden in diesem Kapitel nur Auszüge therapeutischer Gruppenangebote, wie z. B. aus den Bereichen der Psychoedukation und Psychotherapie sowie dem Training von Fertigkeiten und sozialer Kompetenzen.

Die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

„[…] Der DBT liegt ein Diathese-Stress-Modell zugrunde, das die Borderline- Persönlichkeitsstörung durch ein Zusammenwirken früher Traumatisierung, Vernachlässigung und einer neurobiologischen Disposition erklärt“. Aus pathologischer Sicht gesehen reagiert das Nervensystem schon bei geringfügigen emotionalen Stimuli mit einem starken Erregungsanstieg. Die Emotionen werden häufig nicht differenziert wahrgenommen, sondern von den Betroffenen als diffus erlebt. Durch eine sich daraus entwickelnde psychophysiologischen Spannung, welche nur sehr langsam abgebaut wird, greifen die Betroffenen zu dysfunktionalen Bewältigungsstrategien in Form von z. B. selbstverletzendem Verhalten, (vgl. Gunia, 2000: 4f.).

Es wurde festgestellt, das alle bisher bekannten Therapieansätze, sei es nun die Psychoanalyse, das Psychodrama oder sonstige Therapien, nicht wirklich halfen. Psychoanalyse hat gar nicht gewirkt, stützende Therapie nur wenig, mit der stützend - expressiven Psychotherapie hat sich die Krankheitssymptome zumindest etwas verbessert. Die Therapie war allerdings immer sehr langwierig und dauerte zum Teil 5-10 Jahre.

Die DBT ist eine Therapieform, die vor über 10 Jahre von Marsha Linehan (90er Jahre des letzten Jahrhunderts) auf der Basis der Verhaltenstherapie entwickelt und manualisiert wurde. „[…] Sie ergänzt die kognitive Verhaltentherapie um Elemente aus humanistischen Therapieverfahren, Hypnotherapie und im Besonderen aus dem Zen.“ Ursprünglich entwickelt wurde sie für den ambulanten Bereich und setzt sich aus vier Therapiebausteinen zusammen: (1) Einzeltherapie, (2) Fertigkeitentraining (Social-Skills-Training) in der Gruppe, (3) Telefonkontakt im Notfall und (4) regelmäßige Intervision der TherapeutInnen. Die Leitung der Gruppe erfolgt über zwei Therapeuten. Das Fertigkeitentraining hat einen Workshop-Charakter und Gruppendynamik wird nur soweit wie notwendig thematisiert. Der Schwerpunkt liegt eher auf dem Lehren von Fertigkeiten und interaktionelle Probleme werden durch das Anwenden von Fertigkeiten gelöst, (vgl. Gunia, 2000: 5f.).

„[…] Die DBT hat in den bisher vorliegenden Therapievergleichsstudien deutliche Vorteile gegenüber konventionellen Therapien gezeigt: Die Frequenz von selbstverletzendem Verhalten, die Häufigkeit von Therapieabbrüchen und Therapiewechseln sowie die Zahl der stationären Behandlungstage pro Jahr konnten deutlicher und anhaltender gesenkt werden als bisher. Der Wirksamkeitsnachweis ist für die DBT durch unterschiedliche Studien vor allem bezüglich des Problemverhaltens der Patienten, hier ‚suizidales’ und ‚selbstverletzendes’, aber auch ‚Hospitalisierung förderndes’ Verhalten, erbracht worden“, (Früchtnicht et al., 2003: 221).

Somit ist die von M. Linehan entwickelte dialektisch - behaviorale Therapie (DBT) bisher der einzige Ansatz, der einer großen Gruppe von Borderline- Persönlichkeiten geholfen hat, und zwar in kürzerer Zeit als die bisher bekannten Therapieansätze.

Aufgabe der Pflege in der DBT ist es, die Patienten bei der Umsetzung der Skills/ Fertigkeiten zu unterstützen und Hilfestellung bei der Durchführung dieser zu leisten. Bei Krisen der Patienten wird gemeinsam wird nach Auslösern gesucht und eine kurze Verhaltensanalyse erstellt. „[…] Mögliche Bewältigungsstrategien werden diskutiert und die Patienten werden ermutigt, Fertigkeiten anzuwenden. Dabei wir eine Balance zwischen Akzeptanz und Problemlösung angestrebt.“

Die Moderation der Gruppen findet im Wechsel statt, so dass diese Aufgabe auch im Bereich der Pflege liegt, (vgl. Früchtnicht et al., 2003: 223f.). Nach Barthruff et al. (2002: 96f.) ist der erste Schritt bei der Implementierung einer DBT, das Training des Pflegepersonals. Die Einbindung des Pflegepersonals in solchen störungsspezifischen Settings wird deshalb als wichtig erachtet, da diese Berufgruppe sehr viel Zeit mit den Patientinnen verbringt und insbesondere das alltägliche Zusammenleben auf Station sieht. Als Begründung einer pflegerischen Mitarbeit in diesen Settings, benennen die Autoren die Voraussetzungen in den zentralen Annahmen und im Selbstverständnis der Pflege. Diese sind: zielorientiert, zurückhaltend, validierend, offen, flexibel, nicht wertend, sachlich, direktiv, ressourcenorientiert, dialektisch.

Die Einkategorisierung der DBT erfolgte in Bezug auf diese Studie in den Bereichen des Trainings sozialer Kompetenzen aber auch der Psychoedukation. Der verhaltenstherapeutische Ansatz begreift sich hier in multidimensionalen Methoden und lässt eine Einteilung in verschiedene Gruppensettings zu.

Zur euthymen Therapie

Bei der euthymen- oder Genuss-Therapie handelt es sich um eine verhaltenstherapeutische Methode mit dem Ziel, positives Verhalten und Erleben zu stärken bzw. wieder zu erlernen. Ausgangspunkt ist der Denkansatz, „[…] dass bei Kranken das Gleichgewicht zwischen Gesundheit und Krankheit zugunsten der Krankheit beeinträchtigt ist“, (Scheibner, 2003: 150f.).

Urvater der euthymen Therapie ist Rainer Lutz; erwachsen ist dieses Konzept aus einem Therapieprogramm der ‚Kleinen Schule des Genießens’, das 1983 publik wurde und später manualisiert wurde. Sein primäres Ziel mit dieser Therapie ist es, dass Patienten/ Klienten die Möglichkeit erhalten „[…] zu lernen, wie es ist, gut zu sich zu sein und sich fürsorglich an die Hand zu nehmen […]“, also dem Streben nach Selbstfürsorge, (Lutz, 2002: 180).

So wird im klinischen Alltag deutlich, dass Genuss (auch Positiva) „[…] die Behandlungsmotivation fördern. Motivation kann im einfachsten Sinne bedeuten, dass Patienten einen stärkeren Antrieb verspüren, wieder aktiver werden, mehr am Stationsgeschehen teilnehmen und für therapeutische Prozesse aufgeschlossener werden. Im weiteren Sinne bedeutet Motivation in diesem Zusammenhang, dass Patienten wieder neue Ziele für ihr Leben entwickeln und vielfach beginnen, diese auch umzusetzen und beispielsweise vermehrt soziale Kontakte pflegen“, (Lutz et al., 1999: 14f.).

„[…] Im Rahmen des euthymen Konzeptes ist das Konsumieren ein Verhalten, das dem Genießen konträr gegenüber steht“, (Lutz et al., 1999: 32). Eine wichtige Genussregel ist somit: ‚Weniger ist mehr’. Nach Lutz wird schon aus der Definition von Genuss deutlich, dass ein genussvolles Verhalten ein sorgsames Umgehen mit den Positiva fördert.

„[…] Generell ist die Genussgruppe für jeden geeignet, da gesundheitsförderliches Verhalten im Sinne euthymen Erlebens aufgebaut beziehungsweise erweitert wird“, (Wahle und Bischoff in Lutz et al., 1999: 101).

Als besondere Empfehlung zur Indikation für die Genussgruppe gibt Lutz folgende Symptomatiken an: (1) depressive Erkrankungen, (2) Schmerzstörungen, (3) multiple funktionelle Störungen sowie (4) psychophysische Erschöpfungszustände und Essstörungen.

Bezüglich psychiatrischer Gruppenarbeit ist an dieser Stelle zu erwähnen, dass eine regelmäßige konzeptuelle Durchführung von Genussgruppen noch nicht zum Standard von Gruppenarbeit in psychiatrischen Kliniken gehört, sowie dass ein gezielter Einsatz dieser Therapieform für schizophrene Patienten/ Klienten als „Rarität“ betrachtet werden kann. Hinzu kommt, dass eine systematische Erforschung euthymer Therapieansätze noch aussteht, (vgl. Lutz et al., 1999: 97ff.).

Bezüglich der Aufgabenbereiche der Pflege in diesem Therapieprogramm werden in der Literatur keine spezifischen Angaben gemacht.

Die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) „[…] Die IPT wurde in den USA etwa 1975 ursprünglich im Rahmen eines Forschungsprojektes zur ambulanten Behandlung von depressiven Patienten entwickelt und von Klerman und Weissman 1984 als Therapiemanual veröffentlicht“, (URL: www.uni-kiel.de, 2003). Die erste deutschsprachige Einführung in die Interpersonelle Psychotherapie und eine Erweiterung dieses Konzeptes erfolgte durch Elisabeth Schramm Ende der 90er Jahren des letzten Jahrhunderts.

Die IPT ist ein schulenübergreifendes (aus verschiedenen Psychotherapieverfahren) kombiniertes Kurzzeitverfahren, d. h. Elemente aus unterschiedlichen seelischen Behandlungsverfahren wie die der Psychoanalyse, der Verhaltens- oder den kognitiven Therapien werden kombiniert. Dabei orientiert sich die IPT an einem medizinischen Krankheitsmodell. Der depressive Mensch wird hierbei als jemand begriffen, der bei bestimmten spezifischen Stresssituationen gefährdet ist, mit Verstimmungszuständen und Schwermut zu reagieren. Bestimmte Strukturen im Gehirn derartig gefährdeter Menschen weisen eine angeborene oder erworbene erhöhte Störbarkeit auf. Grundgedanke der IPT ist nun die Erkenntnis, dass belastende Lebensereignisse Einfluss auf die Auslösung depressiver Episoden haben, (vgl. URL: www.hans-prinzhorn-klinik.de, 2004).

Die ITP besteht in der Regel aus drei Abschnitten: (1) Einsatz von explorativen, psychoedukativen und symptombewältigenden Techniken, wie z. B. Ermutigung, Ratschläge, positive Rückmeldung sowie (2+3) Förderung der Einsicht, des emotionalen Lernens und der zwischenmenschlichen Problemlösung, wie z. B. die Ausweitung eines Themas, Klärung sowie das Akzeptieren negativer Gefühlszustände und einer Kommunikationsanalyse. Des Weiteren sollte als Konzepterweiterung die Einzeltherapie unter ökonomischen Gesichtspunkten optimiert werden und verschiedene Elemente der IPT (z. B. Informationsvermittlung, Aufbau interpersoneller Fertigkeiten) in einer Gruppentherapie durchgeführt werden, (vgl. Schramm, 2001: 444ff.).

Die Wirksamkeit von IPT konnte im Bereich der ambulanten Behandlungsmethode in mehreren Studien von hoher methodischer Qualität nachgewiesen werden.

Bei der Durchführung der IPT lassen sich einzelne Elemente „[…] von unterschiedlichen Berufsgruppen innerhalb eines Behandlungsteams übernehmen, so z. B. das Symptommanagement vom Pflegepersonal. Dies würde für die Tätigkeiten des Pflegepersonals, „[…] die zuvor unspezifisch durchgeführt wurden […]“ heißen, „[…] nun einen systematischen Beitrag zum Gesamtbehandlungsplan nach dem IPT-Konzept […]“ zu liefern. Dabei ist es notwendig, dass das Pflegepersonal eine spezielle Schulung im Symptommanagement erhält, um mit dem Patienten entsprechende Bewältigungsstrategien zu erarbeiten und diese zu dokumentieren, (Schramm, 2001: 446f.).

Die IPT wurde im Rahmen dieser Studie in den Bereich der Psychotherapie einkategorisiert, da sie sich verschiedener psychotherapeutischer Methoden bedient.

Info- und Psychoedukative Gruppen

(1) Die Infogruppe

Die Infogruppe versteht sich als Träger und Vermittler zwischen Institution, Krankheitsbild, psychiatrisch Erkrankten sowie deren Angehörigen. Die Infogruppe versteht sich als reine Gruppe zur Informationsvermittlung, wie z. B. als Stationsversammlung. Sie kann auch gezielt zur Aufklärung von Krankheitsbildern eingesetzt werden, an der auch Angehörige teilnehmen können. Trotz eines oft „[…] langjährigen Krankheitsverlaufes und vieler professionell-psychiatrisch erfolgter Therapiekontakte ist es überraschend, wie wenig informiert die Betroffenen über ihre Erkrankung sind. Ein Grund ist sicherlich häufig in der von Professionellen so genannten ‚mangelnden Krankheitseinsicht’ zu sehen, die letztlich nur den Versuch der Verdrängung und der Abwehr einer als schmerzhaft und stigmatisierend erlebten Erkrankung darstellt“, (Garlipp und Wessels, 2001: 72).

Die Infogruppe kann unter anderem als Instrument psychoedukativer Gruppenarbeit gesehen werden und wird daher in dieser Arbeit zu den psychoedukativen Gruppen einkategorisiert.

(2) Psychoedukative Gruppenprogramm bei problematischem Alkoholkonsum

(PEGPAK)

Wie der Name schon sagt ist PEGPAK ein psychoedukatives Programm für den Bereich der Suchttherapie. PEGPAK ist ein manualisiertes Programm zur Konsumreduktion für problematische AlkoholkonsumentInnen mit riskanten oder abhängigen Konsummustern. PEGPAK eignet sich zum Einsatz in unterschiedlichen Suchtbehandlungssettings (z. B. stationäre Entzugsbehandlung, Heimen, Wohngruppen, ambulante Reha etc.)

Entwickelt wurde dieses Programm etwa 1998 im Rahmen einer Dissertation von H. Westermann und T. Wessel. Die Inhalte basieren auf der Grundlage von Information, Psychoedukation sowie Reflexion im therapeutischen Gruppensetting. „[…] Vor dem Hintergrund der Schlüsselkategorie ‚problematischer Alkoholkonsum’ verbunden mit spezifischen Interventionen, die Selbstkontrolle und Selbstregulation zum Inhalt haben, die die Integration von Zielfindung und - aktivierung mit darauf bezogenen Selbstmanagementstrategien aufnehmen und damit die Autonomie des Nutzers in den Vordergrund rücken, wird eine Public- Health-Perspektive in der Versorgung von Menschen mit alkoholbezogenen Problemen und Störungen eingenommen“, (Wessel und Westermann, 2002: 102).

Den Studienergebnissen von Wessel und Westermann nach, waren nach diesem Schulungsprogramm etwa 60% der Programmnutzer über einen Zeitraum von einem Jahr in der Lage, ohne Inanspruchnahme von professioneller Hilfe alkoholkonsumspezifische Risikosituationen eigenständig zu bewältigen.

(3) Psychoedukative Therapieprogramme für Schizophrene Patienten Im Folgenden werden drei Konzepte für den Bereich der Psychoedukation im Rahmen therapeutischer Behandlungskonzepte für schizophren erkrankten Menschen dargestellt und diskutiert. Vorab soll allerdings etwas zu den Hintergründen psychoedukativer Gruppenarbeit gesagt werden.

Nach Bäuml und Pitschel-Walz (2003: 11ff.) setzen sich psychoedukative Interventionen aus verschiedenen therapeutischen Elementen unterschiedlicher Psychotherapierichtungen zusammen.

Zu Beginn jeder psychoedukativen Tätigkeit sollten die Gruppenleiter zumindest über psychotherapeutische Grundfertigkeiten verfügen. Diese beinhalten „[…] die allgemeine Fähigkeit zur nondirektiven Gesprächsführung […]“, die Kenntnis der Grundprinzipien der Gruppenführung sowie der „[…] wesentlichen verhaltenstherapeutischen Techniken wie Verstärkung, Strukturierung, Motivationsförderung, kognitive Umstrukturierung und systematisches Problemlösen […].“ Leider gibt es bisher nur unzureichende Evidenz über die spezifische Art und den optimalen Umgang bei psychoedukativen Interventionen, so dass dieser Bereich weiterer Klärung bedarf und vor allem der Frage nachgegangen werden sollte, „[…] ob ein informationszentrierter psychoedukativer Behandlungsbestandteil zur Gewährleistung der Rezidivprophylaxe ausreicht“, (Bäuml und Pitschel-Walz, 2003: 22).

Die Autoren stellen fest, dass Psychoedukation sich einfacher Mittel betätigt, was „[…] zunächst einen scheinbaren Bruch mit dem tradierten autoritär-persuasiven Vorgehen der schulmedizinisch orientierten Therapeuten […]“ darstellt, da sich das Ansehen einer Berufsgruppe in der Gesellschaft scheinbar „[…] direkt proportional zum Differenzierungsgrad eines fachspezifischen Vokabulars und eines fachspezifischen Verhaltenskodex […]“ verhält. Deshalb ist vorab die Klarstellung in diesem Zusammenhang wichtig, dass psychoedukatives Vorgehen keine Banalisierung der komplexen psychiatrischen Behandlungsstrategien darstellt. „[…] Im Gegenteil, durch Psychoedukation soll es ganz explizit zur Professionalisierung der Kunst der psychodidaktischen Wissensvermittlung bei gleichzeitiger Stärkung der therapeutischen Beziehung kommen mit ökonomischer Nutzung des Selbsthilfepotentials von Patienten und Angehörigen“, (Bäuml und Pitschel-Walz, 2003: 40).

Vor diesem kurzen hintergründigen Auszug soll sich nun den oben erwähnten Konzepten gewidmet werden.

Geschichtlich betrachtet entstand das IPT- und PTS- vor dem PEGASUS-Konzept (siehe unten), inhaltlich allerdings ähneln sich diese Konzepte sehr. Sie bauen alle auf dem Vulnerabilitätsmodell von Zubin und Spring (1977) und seinen Erweiterungen durch Brenner 1988/ 89 auf.

Ausgehend von diesem Modell muss für die Entstehung einer Schizophrenie eine besondere psychische Verletzlichkeit (Vulnerabilität) vorhanden sein. Diese bleibt so lange verborgen bis bestimmte Belastungen zum Ausbruch führen. Besonders der Erziehungsstil hat großen Einfluss auf die Entstehung dieser Vulnerabilität. Je stärker die Vulnerabilität, desto leichter können psychische Störungen ausgelöst werden.

Die Vulnerabilität macht Menschen zwar anfälliger für eine Erkrankung, sie reicht jedoch nicht aus, um sie auch wirklich auszulösen. Um eine Schizophrenie auszulösen, bedarf es weiterer Faktoren (siehe Abb. 3-2), wie eine besondere psychische Belastung (Trauma, Tod, Scheidung, Heirat, Verlust oder Versagen), Stress, Umwelt und eine genetische Disposition (Störungen der Informationsverarbeitung bei schizophrenen Psychosen).

Abb. 3-2: Vulnerabilitätsmodell von Zubin und Spring (1977) und seine Erweiterungen durch Brenner (1989), (Quelle: Roder/ Brenner/ Kienzle/ Hodel 1997: 25).

(a) Integriertes Psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten (IPT)

Entwickelt wurde dieses manualisierte Therapieprogramm bereits 1988 durch Volker Roder, Hans D. Brenner, Nobert Kienzle und Bettina Hodel. Nach ihnen stellen Therapiemethoden, die darauf abzielen die sozialen Fertigkeiten zu verbessern, ein wichtiges Verfahren in der psychiatrischen Rehabilitation dar. Wie bereits oben erwähnt geht dieses Konzept von der Annahme aus, dass Stress, Vulnerabilität, Coping und Kompetenz Faktoren sind, die Remmission und Rezidiv, soziales Funktionsniveau und Lebensqualität beeinflussen.

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