Moderne Leistenhernienchirurgie

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Pathogenese und Risikofaktoren
2.2 Epidemiologie und Symptome
2.3 Diagnostik
2.4 Historische Entwicklung
2.5 Therapiekonzepte
2.6 Watch-and-Wait
2.6.1 Gängige Operationsverfahren
2.7 Hernienregister
2.7.1 Hernienregister im internationalen Vergleich
2.7.2 Herniamed Register
2.8 Medizinische Statistik

3 Methodik

4 Ergebnisse
4.1 Studiendesign
4.2 Bewertung der methodischen Qualität der eingeschlossenen Studien
4.3 Ergebnisse der Metaanalysen
4.3.1 Chronisches Schmerzsyndrom
4.3.2 Rezidiv
4.4 Ergebnisse der Herniamed Studien
4.4.1 Chronisches Schmerzsyndrom
4.4.2 Rezidiv

5 Diskussion
5.1 Zusammenfassung und Diskussion der Studienergebnisse
5.2 Einschränkungen dieser Forschungsarbeit
5.3 Fazit zur Forschungsfrage
5.4 Anforderungen und Ausblick für die weitere klinische Forschung
5.5 Übertragbarkeit in die Praxis

Literaturverzeichnis

Danksagung

Anhang

Zusammenfassung

Hintergrund:

Die operative Versorgung von Leistenhernien ist mit mehr als 20 Millionen Betroffenen im Jahr eine der am meisten durchgeführten allgemein- und viszeralchirurgischen Eingriffe weltweit. Hier existieren zurzeit mehr als 80 verschiedene Operationstechniken. Die internationale Leitlinie empfiehlt für die Behandlung primärer unilateraler Leistenhernien netzbasierte Techniken, und zwar nur noch TEP (Total Extraperitoneale Plastik) und TAPP (Transabdominelle Präperitoneale Plastik) oder die offene Technik nach Lichtenstein. Die Verfahren der laparo-endoskopischen und offenen Reparatur einer Leistenhernie unterscheiden sich jedoch wesentlich voneinander. Daher stellt sich die Frage, ob - trotz der unterstellten Gleichwertigkeit in den Leitlinien - das postoperative Outcome nicht doch Unterschiede, insbesondere im Hinblick auf ein Rezidiv und ein chronisches Schmerzsyndrom, aufweist, die die Empfehlung eines bestimmten Verfahrens rechtfertigen.

Methodik:

Zur Beantwortung der Forschungsfrage wurde eine Literaturrecherche mit relevanten Schlagwörtern in PubMed und eine Freihandsuche im Herniamed-Register durchgeführt. Die Suche schloss Studien zurückliegend bis 2009 ein. Nach Abschluss des Selektionsprozesses wurde die eingeschlossene Literatur auf ihre methodische Qualität hin überprüft. Die für die Beantwortung der aktuellen Fragestellung relevanten Ergebnisse wurden extrahiert.

Ergebnisse:

Durch die Literaturrecherche wurden schließlich drei Metaanalysen und zwei Beobachtungsstudien in die Arbeit eingeschlossen. Die Studien wiesen Unterschiede nicht nur im Studiendesign, sondern auch in der Populationsgröße, Studiendauer sowie der methodischen Qualität auf. Die Studienergebnisse zeigen ein weniger häufiges Auftreten eines chronischen Schmerzsyndroms nach minimal-invasiver Versorgung mit TEP/TAPP im Vergleich zur Operation nach Lichtenstein. Es wurden keine wesentlichen Unterschiede in der Rezidivrate festgestellt.

Schlussfolgerungen:

Die minimal-invasiven Verfahren TEP und TAPP erweisen sich als ein vorteilhaftes Operationsverfahren bei primären unilateralen Leistenhernien bei Erwachsenen. Jedoch kann die Forschungsfrage nicht mit ausreichender Evidenz beantwortet werden. Weitere Metaanalysen bzw. RCTs sind notwendig, um den Stellenwert der minimal-invasiven Verfahren sowie der Lichtenstein-Methode in Bezug auf ein chronisches Schmerzsyndrom und die Entwicklungsrate eines Rezidivs zu ermitteln.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: International guidelines for groin hernia management

Abbildung 2: Repräsentanten der beteiligten Hernienregister

Abbildung 3: Anzahl der in Herniamed dokumentierten Hernienentitäten

Abbildung 4: Darstellung des Selektionsprozesses

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien

Tabelle 2: Extrahierte Daten der Metaanalysen

Tabelle 3: Extrahierte Daten der Beobachtungsstudien

Tabelle 4: Beurteilung der Reportqualität der Metaanalysen in Anlehnung an das PRISMA-Statement

Tabelle 5: Beurteilung der Reportqualität der Beobachtungsstudien in Anlehnung an das STROBE-Statement

Tabelle 6: Risikominimierung von Bias in den Beobachtungsstudien

Tabelle 7: Risikominimierung von Bias in den Beobachtungsstudien

Tabelle 8: Ergebnisse der Metaanalysen in Bezug auf das chronische Schmerzsyndrom

Tabelle 9: Ergebnisse der Metaanalysen in Bezug auf die Entwicklung eines Rezidivs

Tabelle 10: Ergebnisse der Beobachtungsstudien in Bezug auf das chronische Schmerzsyndrom

Tabelle 11: Ergebnisse der Beobachtungsstudien in Bezug auf die Rezidivrate

Tabelle 12: Charakteristika der Metaanalyse von Aiolfi et al. (2019)

Tabelle 13: Charakteristika der Metaanalyse von Bullen et al. (2019)

Tabelle 14: Charakteristika der Metaanalyse von Scheuermann et al. (2017)

Tabelle 15: Charakteristika der Beobachtungsstudie von Köckerling et al. (2015)

Tabelle 16: Charakteristika der Beobachtungsstudie von Köckerling et al. (2019)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Leistenhernien sind ein weit verbreitetes Phänomen. Mit mehr als 20 Millionen Betroffenen im Jahr, ist die operative Versorgung von Leistenhernien eine der am meisten durchgeführten allgemein- und viszeralchirurgischen Eingriffe weltweit (Kingsnorth & LeBlanc, 2003). Insbesondere Männer erkranken im Laufe ihres Lebens an einem Leistenbruch. Das Risiko einen Eingeweidebruch zu entwickeln liegt bei Männern bei 27%, bei Frauen bei nur 3% (Fitzgibbons & Forse, 2015).

Bei jeder Leistenhernie besteht die potenzielle Gefahr für eine Einklemmung und somit für eine lebensgefährliche Strangulation von Eingeweiden, insbesondere des Darmes. Da sich die Bruchpforte in der Bauchwand von selbst nicht wieder verschließen kann, sollte bei jedem Eingeweidebruch eine frühzeitige operative Versorgung angestrebt werden. Die hohe Anzahl von geschätzten 275.000 Operationen jährlich in Deutschland ist daher erklärbar. Durch eine weitgehende Standardisierung der Operationsverfahren konnte im Verlauf der letzten Jahre eine Reduktion der Rezidivraten erzielt werden. Problematisch erscheint allerdings die anhaltend hohe Rate an postoperativen Schmerzsyndromen bei bis zu 10% der Patienten (Simons et al., 2018).

Um die Qualitätssicherung in der Hernienchirurgie weiter voranzutreiben, die klinische Forschung zu unterstützen und die umfassende Umsetzung der Leitlinien zu gewährleisten haben sich erfahrene Hernienchirurgen in der gemeinnützigen Gesellschaft „Herniamed“ zusammengetan. Auf der Basis eines internationalen Registers der deutschsprachigen Länder können anhand großer Fallzahlen Qualitätsstandards weiterentwickelt und die Ergebnisqualität stetig überprüft werden.

Die operativen Behandlungsmöglichkeiten von Leistenbrüchen sind sehr weitreichend. In der Allgemein- und Viszeralchirurgie kennt keine andere Erkrankung so viele verschiedene Operationsverfahren, wie die Leistenhernie. Hier existieren derzeit mehr als 80 verschiedene Techniken (Köckerling, 2017). Die internationale Leitlinie zur Therapie der Leistenhernie des Erwachsenen empfiehlt für die Behandlung primärer unilateraler Leistenhernien netzbasierte Techniken, und zwar nur noch die laparo-endoskopischen Techniken TEP (Total Extraperitoneale Plastik) und TAPP (Transabdominelle Präperitoneale Plastik) oder die offene Technik nach Lichtenstein (Weyhe et al., 2018). Ein universelles, standardisiertes Verfahren existiert zurzeit jedoch nicht, denn die Wahl der geeigneten Methode in der Leistenhernienchirurgie sollte genauso differenziert erfolgen wie die Betrachtung des Patienten: Jede Hernie ist individuell, ebenso hat auch jeder Patient ein unterschiedliches Risiko- und Belastungsprofil. Man spricht vom sog. tailored approach, d. h. im Idealfall ist die Hernientherapie maßgeschneidert auf den jeweiligen Patienten.

Da sich die Verfahren der laparo-endoskopischen und offenen Reparatur einer Leistenhernie wesentlich unterscheiden, stellt sich die Frage, ob - trotz der unterstellten Gleichwertigkeit in den Leitlinien - das postoperative Outcome nicht doch Unterschiede aufweist, die die Empfehlung eines bestimmten Verfahrens rechtfertigen.

In dieser Ausarbeitung wird nach der Darstellung der wichtigen Grundlagen folgende Frage bearbeitet:

Inwieweit unterscheidet sich der Operationserfolg der Lichtenstein-Operation im Vergleich zur TEP oder zur TAPP bei Patienten ab 16 Jahren mit einseitiger Leistenhernie im Hinblick auf ein chronisches Schmerzsyndrom und die Rezidivrate?

2 Theoretischer Hintergrund

Ein Leistenbruch (lat. Hernia inguinalis), auch Inguinalhernie genannt, ist eine Ausstülpung des parietalen Bauchfells durch eine angeborene oder sekundär entstandene Lücke in der Leistenregion (Schumpelick et al., 1997).

Die Bruchpforte der Leistenhernie ist ein Defekt der Fascia transversalis in der Hinterwand des Leistenkanals. Man unterscheidet hier zwischen indirektem (lateralem) Bruch, am inneren Leistenring lateral der epigastrischen Gefäße, und direktem (medialem) Bruch, medial der epigastrischen Gefäße (Schumpelick et al., 1997).

Der indirekte Leistenbruch, in den meisten Fällen angeboren, ist auf einen offenen Processus vaginalis oder eine Insuffizienz des muskulären Sphinkters am Eingang des Leistenkanals zurückzuführen (Schumpelick et al., 1997). Hier tritt der Bruchsack mit dem Bruchinhalt entlang des Mutterbandes (bei der Frau), des Samenstrangs (beim Mann) oder durch die innere Öffnung des Leistenkanals in den Leistenkanal vor. Der Bruchsack kann von dieser Pforte aus mit dem Bruchinhalt durch den Leistenkanal in Richtung der Körpermitte vordringen, beim Mann bis in den Hodensack, bei der Frau bis in die großen Schamlippen. Dies ist die typische Hernie eines Kindes und der Frau.

Der direkte Leistenbruch, der in der Regel erworben ist, entsteht durch Alterung der Fascia transversalis sowie durch Auflockerung und sekundäre Defektbildung der Bindegewebsstrukturen (Schumpelick et al., 1997). Der Bruchsack dringt dabei mit dem Bruchinhalt direkt senkrecht durch die geschwächte Bauchwand nach außen vor. Diese Art des Leistenbruchs ist typisch für den älteren Mann.

2.1 Pathogenese und Risikofaktoren

Es gibt zahlreiche Risikofaktoren, die die Entstehung einer Leistenhernie begünstigen. Diverse Studien zeigen eindeutig, dass das männliche Geschlecht, Vererbung (Verwandter ersten Grades), das Alter, eine Störung im Kollagenstoffwechsel (ein vermindertes Verhältnis des Kollagentyps I und III) und eine Prostatektomie in der Vorgeschichte im Zusammenhang mit der Bildung von Leistenhernien stehen. Auch eine Assoziation mit einem erhöhten Spiegel der Matrix-Metalloproteasen und die Präsenz eines Ehlers-Danlos Syndroms stellen Risikofaktoren dar (Jorgensen et al., 2018).

Grundsätzlich wird die Leistenhernie des Erwachsenen als Störung der Extrazellulärmatrix angesehen. Die Matrix-Metalloproteasen und ihre Inhibitoren sind nachweislich verändert (Antoniou et al., 2011). Der Kollagenmetabolismus ist bei Betroffenen ebenfalls gestört. Im Vergleich zur hernienfreien Population ist hier der Abbau des unreifen Kollagen III reduziert. Der Umsatz des Kollagen IV, das in der Basalmembran vorliegt, ist bei Patienten mit bestehender Leistenhernie vermehrt vertreten (Henriksen et al, 2015).

Gemeinsame Ursache aller Hernien ist jedoch der intraabdominelle Druck. Erkrankungen, die eine chronische Erhöhung des intraabdominellen Druckes verursachen, wie Aszites, die Prostatahyperplasie, eine chronische Obstipation, aber auch Schwangerschaften und chronischer Husten sind überdurchschnittlich häufig mit Hernien assoziiert. Im Normalfall liegt der intraabdominelle Druck in Ruhe bei 0,2 KPa. Beim Pressvorgang jedoch wird ein Maximaldruck von bis zu 20 KPa erreicht. Das entspricht 150 mmHg (Schumpelick et al., 1997).

Weitere disponierende Faktoren sind Kachexie, Eiweiß-Synthesestörungen und Systemerkrankungen, wie das Marfan-Syndrom. Fälschlicherweise wird das Heben schwerer Gegenstände, Adipositas sowie körperliche Trägheit häufig als Grund der Entwicklung einer Leistenhernie gesehen. Muskulatur und Faszien stehen in der Regel immer in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander. Die Fascia transversalis entspricht in ihrer Stärke dem Vermögen an Bauchwandpresse des Einzelnen. Es müssen andere Auslöser gegeben sein, damit eine Hernie entsteht (Schumpelick et al., 1997).

2.2 Epidemiologie und Symptome

Die Epidemiologie der Leistenhernie hat sich in vergangener Zeit erheblich gewandelt: vor einem Jahrhundert überwogen die Männer mit einem Verhältnis von 12 : 1 (Schumpelick et al., 1997). Heute hat sich das Verhältnis auf das etwa 8-fache verringert. Dabei liegt das Lebenszeitrisiko, eine Leistenhernie zu entwickeln bei Männern noch bei 27%, bei der Frau bei 3% (Fitzgibbons & Forse, 2015). Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Inzidenz an und betrifft Patienten mit positiver Familienanamnese 8-fach häufiger (Berger, 2016). Direkte und indirekte Hernien treten in unterschiedlicher Häufigkeit auf. Indirekte Hernien werden doppelt so häufig diagnostiziert wie direkte. Hernien treten häufiger rechtsseitig auf als linksseitig (Burcharth et al., 2013).

Eine Leistenhernie macht sich typischerweise durch eine gut tastbare Vorwölbung in der Leistenregion bemerkbar. Sie ist aber auch ohne sichtbare Schwellung möglich. Bei den meisten Betroffenen kommt es zu keiner oder kaum zur Entwicklung von Beschwerden. Ein unangenehmes Druckgefühl und leichte, ziehende Schmerzen im Bereich der Leiste sind möglich, besonders bei einer Druckerhöhung, wie schweres Heben, Niesen oder Pressen beim Stuhlgang. In den meisten Fällen ist eine Leistenhernie ohne Einklemmung jedoch schmerzlos. Allerdings kann es auch durch ständiges „Heraus- und Hereinrutschen“ der Leistenhernie zur Reizung des Bauchfells kommen, was Schmerzen verursachen kann. Treten starke Schmerzen, häufig in Verbindung mit Übelkeit und Erbrechen auf, ist es wahrscheinlich, dass Teile des Darms inkarzeriert sind. Dies stellt eine absolute und sofortige OP-Indikation dar.

2.3 Diagnostik

Eine Anamnese und klinische Untersuchung sind in der Regel alles, was erforderlich ist, um einen Leistenbruch zu diagnostizieren. Eine offensichtliche Leistenhernie mit klaren klinischen Merkmalen, wie eine reponible Leistenwölbung mit lokalen Beschwerden, erfordern in der Regel keine weiteren Untersuchungen. Besteht jedoch diagnostische Unsicherheit, kann eine Bildgebung erforderlich sein (Niebuhr, Pawlak & Smietanski, 2018). Hier stellt sich die Frage, welche Untersuchung zur Diagnostik am geeignetsten ist. Die HerniaSurge Group hat dazu in den Internationalen Richtlinien für die Behandlung von Leistenbrüchen (2018) Empfehlungen veröffentlicht, die in der folgenden Abbil dung (Abb. 1) dargestellt werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: International guidelines for groin hernia management (Niebuhr, Pawlak & Smietanski, 2018)

CE: klinische Untersuchung; US: Ultraschall; Dynamic MRI: Magnetresonanztomographie; CT: Computertomographie Zur weiteren Diagnostik fraglicher Leistenhernien erwies sich die Ultraschalluntersuchung als hoch sensitives und nützliches Instrument. Weitere Studien zeigten, dass für die Diagnostik unklarer Leistenhernien eine Kombination von klinischer Untersuchung und Ultraschalluntersuchung der alleinigen klinischen Untersuchung überlegen sind (Light et al., 2011). Sollte jedoch auch hier trotz bestehender Leistenschmerzen oder unklarer Schwellung ein negativer Befund auffallen, können die Durchführung eines dynamischen MRT`s oder CT`s in Betracht gezogen werden.

Für die Beurteilung von Patienten mit einem Verdacht auf ein Rezidiv wird ebenfalls die Kombination der klinischen Diagnostik und Ultraschalldiagnostik empfohlen. Auch hier kann die Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder einer Computertomographie (CT) erwogen werden.

In der Diagnostik nicht-neuropathischer Ursachen eines Schmerzsyndroms kann die Ultraschall-, MRT- und CT-Diagnostik hilfreich sein. Sie ist für die Identifikation netzbedingter Pathologien, wiederkehrender Hernien und gelegentlich auch Neurome ein nützlicher Wegweiser.

Da jede Bildgebungsmodalität ein unterschiedliches Ausmaß an Darstellungsvermögen und Aussagekraft hat und nicht gleichermaßen geeignet ist, um alle gegebenen Zustände zu diagnostizieren, ist eine adaptierte, überdachte Herangehensweise erforderlich (Niebuhr, Pawlak & Smietanski, 2018).

2.4 Historische Entwicklung

Die Leistenhernienchirurgie, erstmalig beschrieben im Papyrus Ebers, etwa 1555 v. Chr., hat eine lange und vielfältige Geschichte. Hippokrates (460 bis 375 v. Chr.) beschreibt in seinem Buch „Über die allgemein herrschenden Krankheiten“ Brüche der Scham- und Nabelgegend, die als Folge von Verwundungen, direkten Stößen oder übermäßigem Gebrauch von Brechmitteln auftreten. Praxagoras von Kos (etwa 400 bis 300 v. Chr.) vermutet als Ursache einer Inkarzeration eine Kotstauung des Zökums und empfiehlt das Ausmelken des Bruches. Celsus, (25 v. Chr. bis 40 n. Chr.), nimmt an, dass die Entstehungsursache einer reponiblen Leistenhernie eine Ruptur des Peritoneums in Folge eines Traumas oder einer Entzündung ist. Diese wurden zu dieser Zeit mit Bruchbändern therapiert. In den darauffolgenden Jahrhunderten des Mittelalters wurden zahlreiche Vorschläge zur konservativen Versorgung von Leistenhernien konzipiert. Eine operative Versorgung gab es nicht, da die Chirurgie seitens der Kirche generell verboten war und auf Henker, Barbiere und Steinschneider beschränkt wurde (Schumpelick, 2015).

Zum Ende des Mittelalters gelingt es Guy de Chauliac (1298 bis 1368) und später Falloppio (1523 bis 1562) die Anatomie der Leistenregion präzise zu beschreiben. Zeitgleich wird die bis dahin herrschende Auffassung der Leistenhernie als Folge eines Traumas von Vallesco de Taranta widerlegt. Seitdem wird diese als eigenständige, erblich veranlagte Erkrankung aufgrund einer anatomisch anormalen Gewebslücke gesehen. Zusätzlich entdeckte Renerulin (1721) sowie Ganz (1744), dass eine intraabdominelle Druckerhöhung eine wesentliche Rolle bei der Entstehung einer Leistenhernie spielt (Schumpelick,2015).

In der Zeit des beginnenden 19. Jahrhunderts wurden durch genauere Beschreibung der anatomischen Strukturen die Voraussetzungen einer erfolgsversprechenden chirurgischen Therapie geschaffen. Trotzdem blieb die chirurgische Versorgung der Leistenhernie bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts die Ausnahme (Schumpelick, 2015). Erst zum Ende des 19. bis Anfang des 20. Jahrhunderts wurden die fünf grundlegenden Prinzipien der modernen Hernienchirurgie entwickelt: Antiseptik/Aseptik der Hernienoperation, die hohe Ligatur des Bruchsackes, die Einengung des inneren Leistenringes, die Rekonstruktion der Hinterwand der Regio inguinale, sowie die möglichst spannungsfreie Reparation (Lau, 2002).

Zu Recht wird der italienische Chirurg Edoardo Bassini (1844-1924) als der Vater der modernen Leistenhernienchirurgie angesehen (McClusky et al., 2006). Er postulierte eine Bildung einer neuen Hinterwand der Leistenregion aus 3 Schichten (dem M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis und der Fascia transversalis mit Einengung des inneren Leistenringes) (Bassini, 1890).

Das von Bassini erstellte Prinzip der Hinterwandverstärkung wurde in weiteren chirurgisch-wissenschaftlichen, z. B. denjenigen von Kirschner, Halsted, McVay, Shouldice u.a. weiterentwickelt, da trotz mehrerer Modifikationen über 10% ein Rezidiv entwickelten. Insbesondere die von Edward E. Shouldice im Jahr 1945 entwickelte Operation zeigte bei erfahrenen Operateuren hervorragende Ergebnisse mit einer Rezidivrate von 1% (Arlt & Schumpelick, 2002). In Krankenhäusern jedoch, insbesondere Chirurgen in Weiterbildung, erreichte die Rezidivrate bei dieser Technik mehr als 9% (Danielsson, Isacson & Hansen, 1999) – ein Hinweis auf eine lange Lernkurve.

Mit der Einbringung der alloplastischen Materialien trat die nächste große Wendung in der Hernienchirurgie auf (Amid, 2005). Die neu entwickelten Kunststoffnetze versprachen eine spannungsfreie Hinterwandverstärkung, unabhängig von der Beschaffenheit der Fascia transversalis, die besonders bei Patienten nach einem Rezidiv geschwächt ist. Im Jahr 1986 konzipierte dann Lichtenstein eine vielversprechend einfache und schnelle, postoperativ weniger schmerzbelastende Reparation mit der Einbringung eines Kunststoffnetzes vor der Fascia transversalis (Lichtenstein & Schulman, 1986). Diese Technik fand eine weltweite Anwendung, die bis heute anhält. In den darauffolgenden Jahren entstanden weitere Operationskonzepte, unter anderem auch die offene präperitoneale Kunststoffnetzimplantation (Kugel, 1999). Trotz guter postoperativer Ergebnisse fand diese, etwas aufwändige Technik wenig Verbreitung. Erst später, mit der Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie, wurde sie durch Verfahren, wie TEP und TAPP wiederbelebt. Diese stellten eine sehr gute Alternative zu den offenen Verfahren da, da die Versorgung, besonders bei beidseitigen Befunden und Rezidiven, deutlich übersichtlicher und weniger invasiv durchzuführen ist (Kugel, 2003). In den frühen 90-er Jahren fanden die minimal-invasiven Verfahren nach Weiterentwicklung von Schultz, Filipi und Corbitt hohen Zuspruch und große Anerkennung in der chirurgischen Gemeinschaft, auch in Deutschland (Davis & Arregui, 2003). Hier wurden vor allem von Chirurgen wie Bittner die TAPP (Bittner et al., 2002) und Köckerling die TEP (Tamme et al., 2003) favorisiert.

2.5 Therapiekonzepte

Das Ziel der Behandlung einer Leistenhernie ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch Behandlung der Symptome sowie die Vermeidung von Komplikationen. Da jeder Leistenbruch eine potenzielle Gefahr für eine Einklemmung und somit eine lebensgefährliche Strangulation von Eingeweiden birgt, ist eine Leistenhernie häufig, auch trotz fehlender Beschwerden oder Größenzunahme, ein ausschlaggebender Faktor für eine OP-Indikation. Welche von den vielen Operationsmethoden in Frage kommt, hängt von mehreren Faktoren ab. Neben Alter, sowie Lage und Größe der Hernie ist die Lokalisation (einseitig oder beidseitig) und auch eine mögliche bereits voroperierte Hernie bei der Therapiewahl von Bedeutung. Es haben sich prinzipiell drei verschiedene OP-Methoden durchgesetzt: die von der HerniaSurge-Gruppe empfohlenen netzbasierten Techniken, die im Folgenden näher erläutert werden.

Neben den empfohlenen netzbasierten Techniken ist vorab eine weitere Therapieoption zu erwähnen, das Watchful-Waiting. Die zentrale Frage, ob eine Leistenhernie in jedem Fall operiert werden sollte, stellt sich vor allem Patienten mit asymptomatischem Leistenbruch. Denn etwa ein Drittel aller Leistenhernienpatienten haben keine klinischen Beschwerden (Fitzgibbons & Forse, 2015).

2.6 Watch-and-Wait

Das Watchful-Waiting, sprich, das beobachtende Warten kann bei asymptomatischen Leistenhernien eine mögliche Therapieoption sein. Das Warten führt zu keiner erhöhten Komplikationsrate, weder durch intraoperative Schwierigkeiten noch durch Komorbiditäten (Fitzgibbons & Forse, 2015). Eine Studie mit 720 Hernienpatienten zeigte (Welche? Fitzgibons & Forse, 2015), dass es innerhalb von zwei Jahren keine Unterschiede zwischen OP und Abwarten gab. Auffällig war jedoch, dass ca. 25% der Watchful-Waiting-Patienten freiwillig in die Operationsgruppe, meistens aufgrund zunehmender Schmerzen wechselten. Eine spontane Heilung einer Leistenhernie ist nicht zu erwarten. Daher ist das „Warten“ bzw. Aufschieben in der Regel nur eine vorübergehende mögliche Option. Daten aus randomisierten Studien legen nahe, dass die meisten Männer letztendlich operiert werden, und zwar meistens wegen der Entwicklung von Schmerzen. Zusammengefasst kann man sagen, dass ein Watchful-Waiting bei asymptomatischen Leistenbrüchen zwar sichere und mögliche Option ist, die unvermeidbare Operation aber nur hinauszögert (Fitzgibbons & Forse, 2015).

2.6.1 Gängige Operationsverfahren

Lichtenstein:

Das Prinzip der Lichtenstein-Technik ist die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Einbringen eines spezifisch zugeschnittenen Netzes zwischen der Externus-Aponeurose und der Internus-Muskulatur. Nach entsprechender Lagerung des Patienten in Rückenlage mit Auslagerung des kontralateralen Armes für anästhesiologische Anwendungen und entsprechender Desinfektion und Abdeckung des OP-Gebietes erfolgt zunächst die ca. 8 cm lange Hautinzision, etwa 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes. Zur Darstellung der Externus-Aponeurose wird die Subkutis durchtrennt. Diese wird nun unter Einschluss des äußeren Leistenringes faserparallel gespalten. Die Ränder der Faszie werden angeklemmt und hochgezogen, sodass die Faszie stumpf vom M. cremaster und M. obliquus gelöst werden kann. Der Samenstrang wird angezügelt und von der Fascia transversalis bzw. dem direkten Bruchsack getrennt. Der Bruchsack wird bis zur Bruchlücke der Fascia transversalis freipräpariert. Bei einer direkten Hernie ist die Eröffnung des Bruchsacks im Normalfall nicht notwendig. Größere Bruchsäcke werden mit einer Situationsnaht umstochen, oder mit einer fortlaufenden Naht gerafft und anschließend unter die Faszie versenkt. Bei einer indirekten Leistenhernie muss der innere Leistenring vollständig freigelegt und der Bruchsack eröffnet werden. Nachdem der Bruchinhalt reponiert ist, wird die Basis mit einer äußerer Tabaksbeutelnaht verschlossen und der überstehende Bruchsack reseziert.

Jetzt wird das Netz mit lateralem Schlitz und angeschrägten Enden am Unterrand des Leistenbands mit einer fortlaufenden Naht fixiert. Dabei ist zu beachten, dass mindestens 2 cm des Netztes das Os pubis nach medial bedeckt, da an dieser Stelle die meisten Rezidive auftreten. Nach Durchleitung des Samenstrangs durch den Schlitz des Netzes, werden beide Lefzen am inneren Leistenring übereinandergelegt und mit einer nicht resorbierbaren Naht lateral des Samenstrangs mit Einzelknopfnähten geschlossen. Der gegenüberliegende Teil des Netzes kann mit Einzelnähten auf der Internus-Aponeurose fixiert werden. Zuletzt wird die Externus-Aponeurose mit einer i.d.R. fortlaufenden resorbierbaren Naht verschlossen. Je nach Befund kann eine Drainage eingelegt werden. Zuletzt erfolgt der Wundverschluss mit einer Subkutannaht und einer Hautnaht (Reiss et al., 2008).

TAPP:

Die Durchführung dieser minimal-invasiven Operationsmethode stützt sich auf eine Technik, die Popp (1990) und Arregui (1992) beschriebenen haben. Das Prinzip der TAPP ist die Verstärkung des Leistenkanals durch laparoskopisches Einbringen eines präperitoneal liegenden synthetischen oder biologischen Netzes.

Nach entsprechender Lagerung des Patienten in Rückenlage mit Auslagerung eines Armes für anästhesiologische Anwendungen und entsprechender Desinfektion und Abdeckung des OP-Gebietes wird in minimal-invasiver Technik ein Zugang zum Abdomen geschaffen. Es erfolgt die Anlage des Pneumoperitoneums bis zu 15 mmHg und die Einbringung von in der Regel 2 Arbeitstrokaren. Der Eingriff erfolgt mit Hilfe ener 30°-Optik.

Zunächst werden etwaige Adhäsionen mit der Schere vorsichtig gelöst. Befinden sich Darm-, oder Netzanteile im Bruchsack, werden diese atraumatisch mit der Fasszange herausgelöst. Um Zugang zur Bruchstelle zu bekommen, erfolgt eine Inzision des Peritoneums oberhalb der Bruchpforte im Bereich der Plica umbilicalis medialis beginnend, bis lateral entlang des inneren Leistenrings. Das Peritoneum wird anschließend aus der Leistenpforte abpräpariert, die Symphyse dargestellt und weiter stumpf vom Ductus deferens, den epigastrischen Gefäßen und den Samenstranggefäßen bis zur Umschlagfalte des Peritoneums abpräpariert und somit Bruchsack komplett freigelegt und reponiert. Nach anschließendem Zurechtschneiden des Netzes wird dieses mithilfe der Fasszange aufgerollt und in den Bauchraum verbracht. Es wird so platziert, dass alle Bruchpforten breit überdeckt sind. Das Netz wird spannungs- und faltenfrei ausgebreitet. Erforderlichenfalls kann es zusätzlich geklebt oder mit Tacker fixiert werden. Hier muss streng auf die Aussparung der Triangles of Pain and Doom geachtet werden, die ein von verschiedenen Gefäßen und Nerven durchzogenes Dreieck in der Leistenregion beschreibt (Annibali, 1995). Die zu Beginn vorgenommene Peritonealinzision wird nun mit einem fortlaufenden monofilen, mittelfristig resorbierbaren Faden wieder verschlossen. Die Trokare werden unter Sicht entfernt und das Pneumoperitoneum wird abgelassen. Zugangsstellen, die über 5mm groß sind, werden mit Fasziennähten verschlossen. Es erfolgt der abschließende Wundverschluss mit Einzelknopfnähten (Reiss et al., 2018).

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