Lean Management im Krankenhaus. Outsourcing im Bereich Hygiene und IT

II. Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Die Institution Krankenhaus: zwischen Non-Profit und Profit

3. Outsourcing im Krankenhaus
3.1 Outsourcing der Informations- und Kommunikationstechnologie (IuK)
3.2 Outsourcing zu Lasten der Hygiene

4. Fazit

III. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Diese Hausarbeit hat das Ziel, einen Einblick in das komplexe Krankenhausmanagement zu vermitteln. Heutzutage reicht es für ein Krankenhaus nicht mehr aus, nur die Finanzierung und Organisation im Blick zu haben, sondern es muss ein gezieltes modernes Krankenhausmanagement für die Zukunft entwickelt werden.

Des Weiteren wird aufgezeigt, mit welchen Herausforderungen das Krankenhaus zu kämpfen hat, wie man die Herausforderungen optimal angehen kann und welche wichtige Rolle dabei ein optimales Managementsystem spielt. Fokussiert wird hier das Lean Management. Betrachtet werden dabei auch Risiken, die durch Kostenreduzierungen, insbesondere in Verbindung mit Outsourcing, entstehen können.

2. Die Institution Krankenhaus: zwischen Non-Profit und Profit

Das Krankenhaus als Non-Profit Organisation hat im Laufe der Zeit einen starken Umbruch hin zu einer betriebswirtschaftlich gesteuerten Organisation durchlaufen und diese Entwicklung wird sich auch in Zukunft weiter fortsetzen. Sie müssen sich der zunehmenden Privatisierung, der Wirtschaftlichkeit, den gesetzlichen Veränderungen und dem demographischen Wandel stellen und gleichzeitig muss es eine qualitativ hochwertige und medizinische Versorgung ermöglichen. Diese Herausforderungen können nur durch optimales Management gemeistert werden.

1972 wurde das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingeführt und dadurch auch das Selbstkostendeckungsprinzip zur Vergütung von Krankenhausleistungen. Das Prinzip arbeitete kostendeckend durch pauschale Pflegesätze und es bestand die Möglichkeit der nachträglichen Kostenerstattung. Der Nachteil dieser Finanzierung bestand darin, dass unproduktive Krankenhäuser weiterhin ineffizient arbeiteten und produktive Krankenhäuser nicht honoriert wurden.¹

1992 wurde das Selbstkostenprinzip abgeschafft und das Krankenhaus wurde in seinen Entscheidungsspielräumen stark eingeschränkt. Vorher war die Krankenhausvergütung noch an die Krankenhauskosten gekoppelt, sodass keine Verluste und Gewinne entstehen konnten. Aber nach 1992 griff der Staat durch das Bundesgesundheitsministerium immer mehr ein und fing an, dass Krankenhauswesen stärker durch begrenzte Budgets, Fallpauschalen und Sonderentgelte zu regulieren, wodurch Verluste und Gewinne entstehen konnten (Busse et al).² Die Einführung der Fallpauschale 2004, durch das DRG- System³ stellt eine der größten Einschnitte dar. Der Gesetzgeber wollte dadurch u.a. eine Verkürzung der Verweildauer, eine Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung, mehr Transparenz und Wettbewerb schaffen.⁴

Insbesondere durch den verstärkten Wettbewerb, befindet sich das Krankenhaus zunehmend in der Ökonomisierung. Im Gegensatz zu früher, müssen die Krankenhäuser zunehmend Nachweise über ihre Effektivität, Effizienz, Zielvereinbarungen und Qualität erbringen.⁵ Besonders die Effizienz hat sich in den letzten 15 Jahren stark erhöht und verursachte eine zunehmende Marktkonzentration im Gesundheitswesen. Die hohe Wettbewerbsfähigkeit führte vermehrt zu Schließungen von Krankenhäusern und zu privaten Übernahmen.⁶ Die öffentlichen Krankenhäuser machen nur noch einen Anteil von knapp 30 % in Deutschland aus. 2002 waren dies noch 60 %. Der Anteil von privaten Krankenhäusern beträgt ca. 36 % und somit ist fast jedes Krankenhaus im privaten Besitz. Auch die Anzahl der Krankenhäuser ist von 2242 (2000) auf 1956 (2015) gefallen.⁷

Um der Schließung zu umgehen, muss ein modernes Krankenhausmanagement optimale Steuerungsformen anwenden, sodass es auch in Zukunft wettbewerbsfähig bleibt. Es gilt, steigende Kosten zu bewältigen, aber die Qualität der Medizin weiterhin zu gewährleisten, trotz knappen Ressourcen. Ein Konzept dafür, ist die Anwendung von Lean Management. Das Ziel ist es, „Werte ohne Verschwendung“ zu schaffen – nicht produktive Aktivitäten und Ressourcen sollen abgeschafft werden. Tätigkeiten, Zeit, Raum, Kosten und Fehler werden bei optimaler Anwendung reduziert. Lean Management wird vor allem bei der Patientenversorgung angewendet, wodurch die Verweildauer verkürzt wird sowie beim Qualitätsmanagement. Unnötige Wege bis hin zur richtigen Diagnose, überflüssige Doppeluntersuchungen, aufgrund von falscher Kommunikationsübertragung, so lange Wartezeiten, ineffiziente Datenerfassung, zu hoher Material- oder Medikamentenbestand oder Mängel in der Hygiene, aufgrund von Zeitdruck, können als Verschwendungen im Zusammenhang mit Lean Management angesehen werden. Die oberste Priorität bei diesem Konzept besteht darin, die Behandlungsqualität der Patienten zu verbessern und trotzdem die gesamtwirtschaftlichen Kosten zu reduzieren. Der Patient steht als Endabnehmer weiterhin im Fokus. „Der Weg zur Umsetzung hin zu einer patientenorientierten Wertschöpfung ohne Verschwendung ist die Anwendung der krankenhausspezifizierten Lean Prinzipien“⁸. Aber nicht nur ein gut angewandtes Lean Management macht ein modernes Krankenhausmanagement aus. Als weitere Steuerungsinstrumente können auf Makroebene Gesetzte und Verordnungen sowie die Zuweisung von Ressourcen und Zielvereinbarungen zwischen den Beteiligten sein. Auf der Mesoebene stellt die Betriebswirtschaftslehre und das Management, z.B. in der Dienstleistung oder in der Qualität eine Steuerungsform dar. Auf der Mikroebene sind dies u.a. die Personalführung, das Prozessmanagement, Leitlinien oder das Risikomanagement.⁹

Das moderne Krankenhausmanagement ist auch auf langfristige und vor allem zuverlässige Kooperationspartner angewiesen. Zum Beispiel in den Bereichen wie Facilitymanagement, strukturierten und organisierten oder in der Medizintechnik. Dieses Vertragssystem führt zu einer optimalen Vernetzung und steuert alle Akteure zu einem einheitlichen Handeln hin. In Zukunft werden komplexe Leistungen zu komplexen Preisen angeboten - ambulante, stationäre, rehabilitative und medizinische Hilfen sowie Medikamente werden in Leistungspaketen zusammengefasst. Der Kern der Modernisierung betrifft die Medizin. Ein modernes Krankenhausmanagement ist erreicht, wenn gute Medizin zu bezahlbaren Preisen möglich ist und dies zusätzlich mit Gewinnen verbunden ist. Daher ist es erforderlich, dass das Krankenhauswesen die Politik dazu auffordert, die notwendigen Gesetzte einzuführen, um mehr Gestaltungsräume für den erhöhten Wettbewerb zur Verfügung zu haben. Allerdings ist es auch wichtig, dass trotz der Ökonomisierung, die Humanität nicht verloren geht.¹⁰

Generell gilt, dass die Kosten reduziert werden müssen, die neuen Anforderungen keine zu hohen Aufwand verursachen, die internen Abläufe und Preiskalkulationen besser betriebswirtschaftlich gestaltet werden müssen. Es muss eine Kalkulation geben, wie die knappen Ressourcen effektiv auf die verschiedenen Bereiche in der Versorgung aufgeteilt werden. Hierfür müssen zunehmend leistungsorientierte Finanzierungs- und Anreizsysteme geschaffen werden sowie die Etablierung von markt- oder marktähnlichen Mechanismen. Die Ressourcen bzw. Input Steuerung im Gesundheitssystem müssten durch eine Leistungs- und Ergebnissteuerung abgelöst werden.¹¹

3. Outsourcing im Krankenhaus

Wie in dem vorherigen Kapitel bereits erwähnt, muss sich das Krankenhaus vielen Herausforderungen stellen. Für diese Herausforderungen sind Steuerungsformen notwendig, um Kosten zu reduzieren und gleichzeitig eine optimale Versorgung zu garantieren. Outsourcing ist dafür eine weitere Steuerungsform, damit das Krankenhaus sich auf die wesentlichen Kernbereiche konzentrieren und diese verstärkt optimieren kann. Beim Outsourcing-prozess werden dadurch weniger relevante Bereiche ausgelagert wie die Informations- und Kommunikationstechnologie oder die Reinigung.

Unter Outsourcing wird eine Verlagerung von Wertschöpfungsaktivitäten des Unternehmens auf Zulieferer verstanden. Es stellt eine Verkürzung der Wertschöpfungskette bzw. Leistungstiefe des Unternehmens dar.¹² Genauer versteht man unter Outsourcing, die nachhaltige Nutzung externer Ressourcen durch eine Auslagerung von eigenen Prozessen bzw. Leistungen auf Dritte. Durch diese Fremdvergabe hat der Outcoursing- Geber einen beschränkten Einfluss auf die korrekte Durchführung des ausgelagerten Bereichs durch den Outsourcing- Nehmer.¹³ Werden die ausgelagerten Bereiche wieder durch das Krankenhaus übernommen, so ist von Insourcing die Rede. Es kann aber auch der Fall sein, dass bisherige externe Dienstleistungen vom Krankenhaus selbst übernommen werden und ggf. in Tochterunternehmen weitergeführt werden, wodurch die Unabhängigkeit gewährt wird.

Der Hauptgrund, wieso Outsourcing angewendet wird, ist die Kostenreduktion. Krankenhäuser haben einen großen Personalaufwand, der hohe Kosten verursacht. Um diesen zu minimieren, wird vor allem bei den Serviceleistungen geprüft, ob es effizientere Möglichkeiten gibt. Ob eine Serviceleistung für In- oder Outsourcing in Betracht kommt, hängt von mehreren Faktoren ab: 1. Wie hoch ist der Rationalisierungseffekt? 2.Wird dadurch eine erhöhte Flexibilität erreicht? 3. Wird die Qualität der Leistungserbringung erhöht? 4. Werden die Kosten erheblich reduziert? 5. Kann sich das Krankenhaus dadurch auf das Kerngeschäft konzentrieren, nach dem Motto „do what you can do best- outsourcing the rest“ und 6.Wird das Haftungsrisiko dadurch minimiert? Outsourcing bedarf daher einer genauen Prüfung, insbesondere durch die Verursachung von Nachteilen die durch Abgabe von Eigenverwaltung entstehen. Hierzu gehören mögliche Leistungsengpässe, die durch Kündigung oder Insolvenz des externen Leistungsanbieters entstehen können oder durch einen zu geringen Einfluss auf den Vertragspartner, was sich auf negativ auf das Leistungsergebnis auswirken kann.¹⁴

Im nachfolgenden gehe ich auf die in der Praxis oft ausgelagerten Bereiche ein. Dazu gehören der IT- Bereich und die Reinigung/Hygiene.

3.1 Outsourcing der Informations- und Kommunikationstechnologie (IuK)

Im folgenden Kapitel, über die Informations- und Kommunikationstechnologie, beziehe ich mich auf die Aussagen von Mühlbacher, A.C. und Pflügel, R.¹⁵

Im Krankenhaus werden zunehmend alle Tätigkeiten und Leistungen von einem Informations- und Kommunikationssystem erfasst. Dadurch wird die Übertragung von Daten, deren Analyse und Datensicherung gewährt. Das IuK wird u.a. in den Bereichen Patientenmanagement, Röntgen- und Laborbefunde, Hygiene- und Personalmanagement und für allgemeine Dokumentationen angewendet. Aber auch die elektronische Patientenkarte, in der alle Patientendaten verwaltet werden sowie die elektronische Gesundheitskarte führen zu einer erhöhten Datenerhebung und Informationsverarbeitung. Das Thema e-Health und Telemedizin wird eine immer wichtigere Rolle in der Zukunft spielen. Der Datenfluss muss weiter optimiert werden und Patientendaten müssen auf Abruf verfügbar sein. Die Digitalisierung hat den Vorteil, dass die Kommunikation im Krankenhaus, zwischen den Ärzten, Patienten und Pflegekräften reibungsloser verläuft, Diagnosen schneller und sicherer gestellt werden können und eine Behandlung rechtzeitiger stattfinden kann. Durch die Behebung von Fehlkommunikation werden auch die Kosten reduziert und die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung kann erhöht werden.

Aber nicht nur für das Krankenhaus wird die Digitalisierung zunehmend wichtiger, sondern auch für die Patienten. Sie haben die Chance, sich über ihre Krankheit, Therapieformen und Ärzte/ Krankenhäuser zu informieren. Das IuK-System ermöglicht eine verbesserte Transparenz.

Werden nun IuK-Systeme an externe Anbieter ausgelagert, so müssen dabei bestimmte Risiken beachtet werden. Durch die Digitalisierung wird auch der Patient immer transparenter und folglich für die Auslagerung ein sensitiver Umgang mit Patientendaten gewährleistet werden. Ein weiterer Grund für Outsourcing stellt das höhere Know-how des externen Anbieters dar. Dies birgt allerdings auch gleichzeitig die Gefahr, dass das Krankenhaus dadurch den Überblick verliert und der externe Anbieter andere Ziele verfolgt als das Krankenhaus. Die Vertrauenswürdigkeit des externen Anbieters ist schwer zu beurteilen. Damit das Krankenhaus von der Auslagerung der IT profitiert, ist vor allem in diesem Bereich eine explizite vertragliche Handlungsvereinbarung notwendig.

Besonders der vertrauensvolle Umgang mit den Patientendaten muss gesichert sein. Im Krankenhaus unterliegen die Mitarbeiter der Schweigepflicht. In der Regel kann nur der Patienten selbst das Krankenhaus von seiner Schweigepflicht entbehren. Dies ist in der Praxis allerdings selten der Fall. Das Krankenhaus trägt bei falscher Handhabung der Daten die rechtliche Verantwortung. Wenn das Krankenhaus also Patientendaten an externe Anbieter weitergibt, dann muss es dafür sorgen, dass diese Daten nicht eingesehen werden können.¹⁶ Dies kann durch eine Anonymisierung der Patientendaten erfolgen.

3.2 Outsourcing zu Lasten der Hygiene

Ein weiterer oft ausgelagerter Bereich ist die Reinigung bzw. Hygiene. Die Reinigung unterliegt dem Facility Management des Krankenhauses und betrifft den infrastrukturellen Bereich. Auslagerungen von Facility Management umfassen den Tertiärprozess. Darunter fallen folglich Leistungen und Prozesse, die nur unterstützend tätig sind und dadurch keinen direkten Einfluss auf die Kernbereiche haben. Die Reinigung wird in mittlerweile allen Krankenhäusern komplett ausgelagert und durch einen Dienstleistungsvertrag geregelt.¹⁷

[...]

¹ GKV- Spitzenverband.

² Busse R. et al, 2009, S. 26 ff.

³ Diagnosis- Related- Group (DRG) ist ein 2004 eingeführtes pauschalisiertes Entgeltsystem, das auf alle Krankenhausleistungen anwendbar ist. Es fasst „eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen- und Prozedurenkombinationen zu Gruppen mit vergleichbaren ökonomischen Aufwand in möglichst auch medizinisch- klinisch homogenen Gruppen zusammen“. (GKV- Spitzenverband, 2017.)

⁴ GKV Spitzenverband, 2017.

⁵ Offermanns, G. 2011. S. 6 ff.

⁶ Neubauer, G. und Beivers, A. 2010. S. 3ff.

⁷ Statistisches Bundesamt. 2015. S. 8 und 9.

⁸ Offermanns, G. 2011. S. 6 ff

⁹ Offermann, G. 2011. S. 20f.

¹⁰ Lohmann, H. (2009). S. 11ff.

¹¹ Offermanns, G. 2011. S.9ff.

¹² Springer Gabler Verlag. 2017.

¹³ Krystek, U. (2009). S. 40.

¹⁴ Pühler,K.-P. 2013. S. 641 ff.

¹⁵ Mühlbacher, A.C. und Pflügel, R. 2009. S. 70-77 und S. 82ff.

¹⁶ Mühlbacher, A.C. und Pflügel, 2009. R. S. 70-77 und S. 82ff.

¹⁷ Kirchner, M., Knoblich, J. 2009. S. 103 ff.