Dépistage de la dénutrition chez les patients âgés en surcharge pondérale

SOMMAIRE

INTRODUCTION

PATIENTS ET METHODES
I. Population étudiée
II. Méthodologie
III. Analyse statistiq ue
IV. Considérations éthiques

RESULTATS
I. Caractéristiques socio-épidémiologiques et cliniques de la population étudiée
II. Résultats du dépistage de la population étudiée
11.1. Les patients a risque de dénutrition
11.2. Les patients dénutris
11.3. Les patients ayant un état nutritionnel conservé
III. Les facteurs associés a la dénutrition
III-1. Caractéristiques sociodémographiques
111.1.1. Caractéristiques démographiques
111.1.2. Caractéristiques sociales
III-2. Caractéristiques cliniques

DISCUSSION
I. Les facteurs associés a la dénutrition
I-1. Caractéristiques sociodémographiques des patients du groupe 1 : dénutris ou a risque de dénutrition
1.1.1. Caractéristiques démographiques
1.1.2. Caractéristiques sociales
I-2. Caractéristiques cliniques des patients du groupe 1 : dénutris ou a risque de dénutrition

CONCLUSION

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

DEDICACES

Je dédie ce mémoire :

A mon cher père BOUBAKER

Aucune parole ne saurait exprimer mon éternel attachement, mon éternelle reconnaissance mon profond amour et l’infnie gratitude que je te voue. Tu as été toujours présent a mes cotés pour me soutenir, me consoler et m’encourager.

J’espère avoir été a la hauteur de tes espoirs portés en moi. Tu as attendu ce Jour avec impatience.Je te dédie, a toi mon cher papa, ce modeste travail en reconnaissance de tes persévérants sacrifices, de tes continuelles prières et de tes efforts illimités.

A ma chère mère NA1MA

Tu as toujours su me rendre heureuse avec ton amour, gentillesse et affection que tu n’as

Jamais cessé de m’offrir depuis ma naissance. Les mots me manquent pour exprimer la gratitude que je ressens. Tu m’as soutenu, accompagné et encouragé sansjamais lasser. Tu m’as permis d’etre ce que je suis, sans toi rien n’aurait été possible. Je te dois le sens du devoir, de l’honneteté et de la responsabilité. J’espère avoir été a la hauteur de tes espoirs portés en moi.

Aucun des mots queje pourrai écrire ne saurait exprimer mon amour et ma profonde gratitude envers vous, et aucune rétribution ne peut etre le salaire de vos soufrances. Que dieu vous alloue bonne santé, bonheur, prospérité et longue vie.

A mon cher mari NAWFEL

Je te remercie pour tout ce que tufais pour moi. Merci de m’avoir apportée tant de bonheur et de satisfaction. Grace a ton soutien, ton encouragement et tes sacrifices, ce travail a vu enfn lejour. Que Dieu te procure bonheur et succès dans la vie et dans l’au-dela.

A toute mafamille

A tous mes collègues et ami(e)s qui ont manifesté a mon égard camaraderie, fraternité et gentillesse trouvant ici l’expression de mon amitié sincère.

A tous ceux quej’aime

A tous ceux qui m’aiment

A tous ceux quej’ai oubliés avec mes profonds respects, a tous ceux qui ont contribué activement â. l’élaboration de ce mémoire.

A tous mes enseignants depuis ceux qui m’ ont appris ä écrire mon nom.

REMERCIEMENTS

A Notre honorable Maitre et Présidente dejury

Madame le Professeur Agrégé RIM KLH

Professeur agrégé au Service de Médecine Interne CHU Fattouma Bourguiba de Monastir

Nous sommes très sensibles a l’honneur que vous accordez en acceptant de présider lejury de memoire.

Nous admirons en vous votre haute competence, votre raisonnement, votre grande modeste, votre gentillesse et vos qualités humaines.

Veiller y trouver chère maitre (’expression de notre respectueuse reconnaissance, de notre sincère gratitude et de notre haute consideration.

A Notre honorable Maitre etJuge

Madame le Professeur ASMA BELGUITH SRIHA

Professeur au service d’épidémiologie et de médecine préventive CHU Fattouma Bourguiba de Monastir

Nous tenons a vous exprimer nos sincères remerciement pour l’honneur que vous le faites en acceptant de participer a ce Jury.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre profond respect et notre estime.

Veuillez trouvez dans ce travail, chère maitre, l’hommage respectueux de ma profonde gratitude et de ma sincère reconnaissance.

A Notre honorable Maitre etJuge

Madame le Professeur Agrégé MOUNA HAMOUDA

Professeur agrégé au Service de Néphrologie CHU Fattouma Bourguiba de Monastir

Nous vous remercions d’avoir aimablement accepté de faire partie de notre jury de mémoire. Nous avons pour vous l’estime et le respect qu’imposent votre gentillesse et vos hautes qualités scientfiques. Veuillez trouver ici, l’expression de notre estime et de nos vfs remerciements.

A Notre honorable Maitre etJuge

Madame le Professeur Agrégé HANENE SAYAD1

Professeur agrégé au Service d’Endocrinologie CHU Fattouma Bourguiba de Monastir

Nous sommes trèsfiers de l’honneur que vous nousfaites en acceptant de Juger ce travail Nous tenons a vous exprimer notre profond respect et notre grande admiration pour vos qualités scientfiques et humaines. Votre persévérance et votre amour du travail bienfaitfont de vous un maitre sansfaille.

Nous vous remercions pour l’intéret que vous portez pour notre formation.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude et de notre respectueuse considération.

 Notre Honorable Maftre et directeur de Mémoire

Mme l’Assistante OM KALTHOUM SELLAM

Assistante au service de Gastrologie a l’EPS Fattouma Bourguiba de Monastir Vous nous avez fait [’extreme honneur en acceptant de Juger et diriger ce sujet de mémoire.

Merci pour vos directives, votre collaboration, votre écoute, vos conseils et vos remarques nous ont permis de mener a bien ce mémoire.

Merci également pour vos connaissances scientfiques et plus encore pour votre patience.

Votre rigueur intellectuelle, vos remarques pertinentes ainsi que vos conseils avisés ont donné a cette thèse son cachet scientfique.

Au terme de ce travail, qui est aussi le votre, Je vous exprime ma reconnaissance et mes meilleurs remerciements.

LISTE DES ABREVIATIONS

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau I ; Comparaison des caractéristiques sociodémographiques des patients dénutris ou a risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un état nutritionnel normal (groupe controle)

Tableau II ; Comparaison des caractéristiques cliniques des patients dénutris ou a risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un état nutritionnel normal (groupe controle)

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Répartition des patients selon le sexe

Figure 2: Répartition des patients selon les tranches d'âge

Figure 3: Répartition de la série selon le niveau éducationnel

INTRODUCTION

La Tunisie est parmi les pays les plus touchés par les changements démographiques avec un vieillissement de plus en plus marqué de la population. Ce phénomène est en train de prendre de l'ampleur a cause de l'allongement de l'espérance de vie. En effet, la population des sujets âgés de 60 ans et plus est passée de 5,1 % en 1956 a 11,7% en 2014 1. Celle des sujets âgés de 65 ans et plus est passée de 3,5 % en 1966 a 7 % en 20141. L'espérance de vie a la naissance se situe actuellement a 75.3 ans 1.

La dénutrition constitue l'un des principaux problèmes de santé chez la population âgée de plus de 65 ans.

L'installation sournoise de la dénutrition fait toute la gravité puisqu'on se retrouve avec des tableaux de dénutrition sévères dotés d'une lourde morbi- mortalité. La méconnaissance de la dénutrition est liée en partie a un problème de dépistage mais aussi a l'explosion de l'épidémie de l'obésité, y compris chez la population âgée. Cette obésité masque et déroute souvent le diagnostic de la dénutrition.

La dénutrition est définie, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), par une perte de poids de plus de 5 % en 1 mois, ou de plus de 10 % en 6 mois ; un indice de masse corporelle (IMC) < 21 kg/m2 ; une albuminémie < 35 g/L ; un MNA global < 17 2.

En Tunisie, les études concernant la dénutrition sont rares en dépit de l'évolution croissante de la population gériatrique [3,4].

Dans cette optique, nous avons mené une étude transversale descriptive au service d'Endocrinologie CHU Fattouma Bourguiba Monastir.

Les objectifs de notre étude étaient :

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PATIENTS ET METHODES

I. Population étudiée

Il s'agit d'une étude transversale, descriptive, portant sur 41 patients âgés de 70 ans et plus, suivis a la consultation externe d'Endocrinologie du CHU Fattouma Bourguiba Monastir, durant une période de 4 mois allant de Juillet 2019 a Octobre 2019.

II. Méthodologie

Le recueil des renseignements était réalisé en se basant sur une fiche préalablement établie (Annexe 1).

Ainsi, les patients de notre étude ont bénéficié d' :

- Un interrogatoire précisant l'âge, les antécédents personnels, les conditions socio-économiques et les habitudes de vie.
- Une évaluation de leurs modes de vie par les questionnaires suivants :

J Un questionnaire d'évaluation du degré d'autonomie : ADL (Activities of Daily Living, pour évaluer de manière objective les activités de la vie quotidienne. Ainsi, l'autonomie pour une activité de vie quotidienne est coté 1. Un score de 6 indique une autonomie complète. Un sujet âgé dont le score est < 3 est considéré comme dépendant, annexe 2).

J La mesure de la qualité de vie a été réalisée a l'aide de l'échelle générique : SF-36 (Social Function) dans sa forme arabe. Le SF-36 est l'instrument de mesure le plus utilisé dans l'évaluation de la qualité de vie en raison de sa nature générique (applicable a tous les problèmes de santé) et de sa validité, largement reconnue 5. Le questionnaire comprend 36 items regroupés sous 8 dimensions ; D1 : activité physique [PF] (10 items ; 3,4,5,6,7,8,9,10,11 et 12), D2 : dimension sociale [SF] (2 items ; 20 et 32),

D3 : impact de l'état physique sur l'activité quotidienne [RP] (4 items ; 13,14,15 et 16), D4 : impact de l'état émotionnel sur l'activité quotidienne [RE] (3 items ; 17,18 et 19), D5 : santé mentale [MH] (5 items ; 24,25,26,28 et 30), D6 : douleurs physiques [BP] (2 items ; 21 et 22), D7 : vitalité [VT] (4 items ; 23,27,29 et 31) et D8 : perception de santé générale [GH] (6 items ; 1,2,33,34,35 et 36). Chaque dimension est traduite en un score compris entre 0 et 100 ; plus le score s'éloigne de 100, plus la qualité de vie est altérée, un score moyen global (SMG) est obtenu par le calcul de la moyenne des cotations. Nous avons retenu la valeur seuil de Léan en admettant qu'un SMG inférieur a 66,7 signifie une qualité de vie altérée 6. Dans l'intéret d'une meilleure interprétation des résultats, nous avons réparti les 8 dimensions de l'échelle en 2 composantes selon l'étude de Ware 7 (Annexe 3).

- Composante physique comportant les dimensions D1, D3, D6 et D8 (Le score physique est égal a la somme de D1, D3, D6 et D8 divisée par 4).
- Composante mentale comportant les dimensions D2, D4, D5 et D7 (Le score mental est égal a la somme de D2, D4, D5 et D7 divisée par 4).

J Un score de dépistage de la dénutrition, le MNA test global (Mini Nutrional Assessment, annexe 4).

J Un questionnaire de dépistage de la dépression GDS (Geriatric Depression Scale, avec un score normal si inférieur a 5, a partir de 5 il y a un risque de dépression et un total supérieur a 12 est en faveur d'une dépression sévère, annexe 5).

J Un questionnaire de dépistage de trouble de la mémoire MMSE (Mini­Mental State Examination, si le score est entre 30 et 26 ; il correspond a un état cognitif normal, mais la limite inférieure dépend a la fois de l'âge, de niveau scolaire et du sexe, annexe 6 et 7 8).

- Un examen physique complet comportant :

S Une appréciation de l'état général.

S Des mesures anthropométriques : le poids (a l'aide d'une pèse personne), la taille (a l'aide d'une toise), et par la suite l'IMC (IMC= poids/ (taille)2), le tour de taille, les périmètres brachiale et du mollet (par un mètre-ruban) et la perte de poids (en 1 mois et en 6 mois).

- Un examen cardiovasculaire comportant la prise de la tension artérielle [TA] (a l'aide d'un brassard adapté a la corpulence du patient et après au moins 10 mn de repos), la palpation des pouls périphériques et une auscultation cardio-pulmonaire.
- Des dosages sanguins standards : glycémie a jeun (GAJ), hémoglobine glyquée (HbA1c), cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, hémogramme, ferritinémie, albuminémie, créatinine, urée, calcémie et phosphorémie.

Nous avons recruté les patients âgés de plus de 70 ans ayant un IMC>25Kg/m2. Le diagnostic de la dénutrition a été retenu, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS 2007) : une perte de poids de plus de 5 % en 1 mois, ou de plus de 10 % en 6 mois et/ou une albuminémie < 35 g/L et/ou un MNA global < 17 2.

Le risque de dénutrition a été objectivé par un score MNA global entre 17 et 23,5.

Nous avons procédé a une étude analytique en comparant les patients dénutris ou a risque de dénutrition (groupe 1) a ceux ayant un état nutritionnel normal (groupe controle) ; a fin de déterminer les facteurs associés a la dénutrition.

III. Analyse statistique

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS 24. Les variables quantitatives ont été exprimées par la moyenne ± écart type et les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage.

L'analyse statistique a été effectuée par le test du Khi-deux pour la comparaison des pourcentages si tous les effectifs théoriques étaient supérieurs ou égale a 5, et le test exact de Fisher, en cas d'étude de relation entre 2 variables qualitatives binaires avec au moins un seul effectif théorique calculé inférieur a 5.

Le test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour caractériser la normalité d'une variable quantitative.

Le test t de student a été utilisé pour les variables quantitatives qui suivent la loi normale et Mann-Whitney U-test pour les variables quantitatives qui ne suivent pas la loi normale. Le test ANOVA a été utilisé pour la comparaison de plusieurs moyennes.

Pour l'étude d'une relation entre 2 variables quantitatives, nous avons utilisé le test de corrélation ou de régression selon la nature des 2 variables et de leur distribution.

Une valeur de p inférieure a 0.05 a été considérée comme significative.

IV. Considérations éthiques

Nous avons expliqué a tous les malades le protocole de notre étude et notre engagement a la confidentialité des données récoltées. Ils ont exprimé leur consentement oral pour y participer.

RESULTATS

I. Caractéristiques socio-épidémiologiques et cliniques de la population étudiée

Nous avons colligé 41 personnes dont l'âge est supérieur ou égale a 70 ans. Il s'agissait de 22 femmes (54%) et 19 hommes (46%) dont le sex-ratio (H/F) était de 0,86 (figure 1).

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Figure 1: Répartition des patients selon le sexe

L'âge moyen au moment de la consultation était de 74,8±4 ans avec des extremes allant de 70 a 89 ans. La tranche d'âge prédominante était celle entre 70 et 75 ans (56,1 %) (Figure 2).

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Figure 2: Répartition des patients selon les tranches d'âge.

La majorité des patients de la série était mariée (53,7%), 41,5% était veufs et 4,9% était divorcés. En ce qui concerne le niveau éducationnel, presque la moitié des patients était analphabète (43,9%), 39% avaient un niveau primaire, 14,6% un niveau secondaire et 2,4% un niveau universitaire (Figure 3). La majorité des patients avaient un carnet CNAM [Caisse Nationale d'Assurance Maladie] (63,4 %), 19,5% avaient un carnet indigent blanc et 17,1% avaient un carnet indigent jaune demi-payant.

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La plupart des patients vivaient en famille (68,3%) alors que 31,7% vivaient seuls. Quatre-vingt-dix pourcent des patients présentaient des polypathologies alors que 10% n'avaient qu'une seule comorbidité. Les comorbidités étaient dominées par le diabète (85,4% des patients étaient diabétiques), la dyslipidémie (78%) et l'hypertension artérielle (65,9%).

II. Résultats du dépistage de la population étudiée

11.1. Les patients a risque de dénutrition

Onze patients (soit 26,8% de la population) étaient jugés a risque nutritionnel selon le calcul du score MNA global objectivant des valeurs entre 17 et 23,5. L'âge moyen de ces patients était de 73,82±3,06 ans avec des extremes allant de 70 a 78 ans.

11.2. Les patients dénutris

Les critères de la dénutrition étaient retenus chez 20 patients (soit 48,8% de toute la population) ; dont 9 hommes et 11 femmes. L'âge moyen était de 76,85±4,45 ans avec des extremes allant de 71 a 89 ans.

Les critères de dénutrition retrouvés au sein de cette population étaient :

- Une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois chez 2 cas, 4 patients avaient un score global MNA <17. Une albuminémie <35 g/l était retrouvée chez 4 patients.
- Deux patients présentaient conjointement une albuminémie <35g/l avec une perte de poids de plus de 10% en 6 mois. Une albuminémie < 35 g/L s'associait a un MNA global < 17 chez 5 cas, tandis que deux patients présentaient une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois avec un MNA global < 17. Une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois, une albuminémie < 35 g/L et un MNA global < 17 ont été noté chez un seul patient.

II.3. Les patients ayant un état nutritionnel conservé

Vingt-quatre pourcent de la population (10 patients) avaient un état nutritionnel conservé selon un score MNA supérieur ou égal a 24 et après avoir exclu tous les critères de dénutrition selon la HAS 2007. L'âge moyen de ces patients était de 71,9±1,85 ans avec des extremes allant de 70 a 75 ans.

III. Les facteurs associés a la dénutrition

III-1. Caractéristiques sociodémographiques

III.1.1. Caractéristiques démographiques

Nous avons comparés les caractéristiques sociodémographiques des patients dénutris ou a risque de dénutrition (groupe 1) a celles des sujets avec un état nutritionnel conservé (groupe controle).

Ainsi, l'âge était significativement plus élevé chez les sujets du groupe 1 par rapport au groupe controle (p : 0,004) [Tableau I].

Le sexe et l'état civil n'étaient pas associés au risque nutritionnel et a la présence de dénutrition [Tableau I].

III.1.2. Caractéristiques sociales

Nous avons noté que les sujets âgés vivants seuls, étaient significativement plus fréquents dans le groupe 1 (p : 0,017).

Le type de couverture sociale était associé significativement au risque nutritionnel ; les patients du groupe 1 avaient plus fréquemment un carnet indigent (blanc/jaune) par rapport au groupe controle (p : 0,012).

Nous n'avons pas trouvé une différence significative concernant le niveau éducationnel entre les deux groupes [Tableau I].

Tableau I ; Comparaison des caractéristiques sociodémographiques des patients dénutris ou a risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un état nutritionnel normal (groupe controle).

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III-2. Caractéristiques cliniques

Nous n'avons pas trouvé une difference significative concernant les comorbidités entre le groupe 1 et le groupe controle ; le diabète, était la maladie chronique la plus fréquente dans les deux groupes, avec des proportions respectives de 87% (groupe 1) et de 80% (groupe controle). Tandis que, les patients du groupe 1 avaient des maladies cardiovasculaires plus fréquentes (38,7% vs 10%).

Nous avons noté que la fréquence de chute était significativement plus élevée chez le groupe 1 par rapport au groupe controle (p : 0,021).

Nous n'avons pas trouvé une différence significative concernant l'IMC entre le groupe 1 et le groupe controle, ce qui témoigne que le risque nutritionnel est beaucoup plus lié a l'altération de la composition corporelle plutot qu'a une simple inflation de la masse grasse.

Par ailleurs, l'état de dentition ainsi que l'hospitalisation dans les trois derniers mois, étaient comparables dans les deux groupes.

D'autre part, les patients du groupe 1, avaient une qualité de vie plus altérée (score moyen global de la qualité de vie SF-36 : 37,87 vs 53,24 ; p : 0,021), avec un risque de dépression plus élevé (score moyen GDS : 7,55 vs 3,6 ; p : 0,008), des troubles de la mémoire plus important (score moyen MMSE : 20,23±3,27 vs 24,4±5,08 ; p : 0,05) et avec une dépendance et perte de l'autonomie significativement plus marquée (score moyen ADL : 4,4±1,66 vs 5,6±0,46 ; p : 0,06) par rapport aux patients du groupe controle [Tableau II].

[...]