Carcinoma Adenoideo Quístico. Algunas consideraciones Clínicas y Epidemiológicas en el INOR

RESUMEN

Se realizo estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo en el instituto nacional de Oncología y Radiobiología de la Ciudad de la Habana, Durante el año 2001-2002, en el servicio de cirugía oncológica de cabeza y cuello con la finalidad de aportar datos sobre el comportamiento clínico y epidemiológico del Carcinoma Adenoideo Quístico de Glándulas Salivales en esta institución. El universo de este estudio estuvo constituido por 52 pacientes portadores de CAQ de glándulas de salivales que fueron operados y biopsiados, entre Enero de 1987-Diciembre de 1997, Seleccionados de una muestra 336 pacientes portadores de tumores de Glándulas Salivales. Además se precisa la incidencia de tumoraciones de glándulas salivales en un periodo de treinta años del 1967 – 1997 en INOR donde se compara con varias instituciones internacionales de referencia mundial

Encontrando en nuestro estudio del Carcinoma Adenoideo Quístico como la modalidad terapéutica más utilizada en 51.9%, fue la Cirugía + Radioterapia. Las recurrencias predominaron en más de la mitad con 55.7%, la mayoría antes de los cincos años en 36.5%. Se concluyo en este trabajo que el CAQ, presenta tasa elevadas de mortalidad y su principal modalidad terapéutica se basa en la combinación de la Cirugía + Radioterapia postoperatoria. El pulmón fue el lugar predominaron las metástasis a distancia.

Palabras Claves: Cáncer / Diagnóstico.

Radioterapia / Tratamiento.

TNM / Clasificación.

SUMMARY

One carries out traverse descriptive study of retrospective type in the national institute of Oncología and Radiobiología of the City of the Havana, During the year 2001-2002, in the service of surgery head oncológica and neck with the purpose of contributing data on the clinical and epidemic behavior of the Cystic Adenoid Carcinoma of Salivary Glands in this institution. The universe of this study was constituted by 52 patient payees of CAQ of glands of salivary that were operated and biopsiados, among January of 1987-Diciembre of 1997, Selected of a sample 336 patient payees of tumors of Salivary Glands. She/he is also necessary the incidence of tumoraciones of salivary glands in a period of thirty years of the 1967–1997 in INOR where it is compared with several international institutions of world reference

Finding in our study of the Cystic Adenoid Carcinoma as the therapeutic modality more used in 51.9%, it was the Surgery + Radiotherapy. The recurrencias prevailed in more than the half with 55.7%, most before the cincos years in 36.5%.You concludes in this work that the CAQ, presents elevated rate of mortality and its main therapeutic modality is based on the combination of the Surgery + postoperative Radiotherapy. The lung was the place the metástasis they prevailed at distance.

Key words: Cancer / Diagnosis.

Radiotherapy / Treatment.

TNM / Classification.

Introducción

En el año 1856, Billroth empleo el termino “cilindroma” para un inusual tumor de senos paranasales, la histología y descripción de este tumor habían sido precisadas, tres años antes por Robin y Laboulbene, no siendo hasta el año1942 cuando se analizo profundamente la naturaleza maligna de esta neoplasia por Dockerty y Mayo. Antes del clásico trabajo del año 1953 por Foote y Frazell, estos tumores fueron clasificado equívocamente como un tipo de “Adenocarcinoma”o”Adenomioepitelioma”, los autores expresaron preferencia por el término de Carcinoma Adenoideo Quístico (CAQ), ya utilizado por James Ewing muchos años atrás(1-2).

Los tumores que poseen criterios histológicos de carcinoma adenoideo quístico pueden alcanzar diversas localizaciones incluyendo glándulas salivales mayores y menores, glándulas lagrimales, piel, esófago, mama, árbol traqueo bronquial, cuello del útero, laringe, glándula de bartolina y próstata (1).

A medida que fueron progresando las técnicas de diagnóstico histopatológico, se desglosaron nítidamente caracteres propios que lo hacían diferir de otros tumores. Eneroth y colaboradores, reportaron en la década del 1960 , que el CAQ que mostrara un patrón histológico del tipo sólido , se asociaría a una evolución clínica mucho más agresiva, no obstante, en su trabajo predominó el patrón cribiforme, Eby en el año1972 demostró que los tumores de patrón sólido presentaban un peor pronóstico ,por otra parte Spiro demostró que el estadiamiento del CAQ es un factor pronóstico importante y que a menor estadiamiento mejor evolución pronostica, existiendo otros factores de gran peso, como tamaño del tumor, grado histológica, invasión perineural, metástasis ganglionares, análisis nuclear del DNA del tumor y otros que siempre deberán analizarse en estos pacientes. Modernas técnicas como la citometria de flujo, cuantificación de organizadores nucleolares y la p53 nuclear pueden ser de gran utilidad (2).

Actualmente se define el carcinoma adenoideo quístico o cilindroma, como un tumor maligno con afectación perineural característica, y metastizante a distancia. Con recidiva frecuente muchos años después del tratamiento inicial, muy persistente en su crecimiento local, formado por células mioepiteliales predominantemente y algunas células ductales diferenciadas. Presentando patrones de crecimiento cribiforme, tubular y sólido (2-3).

Con el reconocimiento de nuevos tipos de carcinoma de glándulas salivales, antiguos conceptos establecidos han sido modificados. La incidencia del CAQ se ha afectado desde la delineación del adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (carcinoma ductal terminal), el cual se ha mal interpretado frecuentemente como CAQ, primeramente descrito en el año 1983 por el instituto de patología de las fuerzas armadas de EE.UU (AFIP), que reconocen el CAQ en el quinto lugar de los tumores epiteliales malignos de glándulas salivales detrás del carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma, adenocarcinoma de células acinares y adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. Consideran además que el CAQ es un tumor que afecta predominantemente a los adultos entre la cuarta y sexta décadas de la vida y su relación masculino/femenino predomina 3/2. En una revisión de la literatura el Cilindroma fue reportado como el tumor maligno más frecuente de las glándulas salivales intraorales correspondiendo con estudios reportados por Gran Bretaña, Sudáfrica, Japón, Alemania, contrastando con la AFIP, Australia, Nigeria, China y una serie menor reportada por Waldron y colaboradores, quienes muestran muestra que el carcinoma mucoepidermoide es más común en la región intraoral y la glándula parótida (3-4).

Raspall considera el cilindroma en un 23% del total de los tumores malignos y a su vez el tumor maligno más frecuentemente localizado en las glándulas salivales menores y en la submaxilar, con una mayor frecuencia en mujeres de 40-60 años, histopatológicamente fue más frecuente el patrón cribiforme en un 50% seguidos del patrón tubular y sólido, este último con 100% de recidiva .En la literatura revizada existe un predominio ligero del sexo masculino en este tipo de tumor (3,5).

La glándula parótida, la glándula submaxilar y el paladar son los sitios más afectados .Otros lugares habituales lo constituyen el labio inferior, el espacio retromolar y pilares gloso-tonsilares, la glándula sublingual es el sitio de menor frecuencia. El cilindroma ha sido reportado como el más común de los tumores malignos de las glándulas salivales menores, constituyendo el 35 % de estas neoplasias, y el 1% de todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello (2,3-6).

En Cuba la incidencia de carcinoma adenoideo quístico, es elevada según un estudio realizado en el INOR por Ferbeyre y Fernández (1967-1987), quienes describen a este tipo de neoplasia como la más frecuente de los tumores malignos epiteliales de glándulas salivales (6).

HISTOPATOLOGIA

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS:

La morfología de los patrones de crecimientos en el CAQ pueden categorizarse en tres tipos: cribiforme, que es el más común, tubular, y el sólido este ultimo el menos frecuente. Por otra parte la mezcla de varios patrones en esta neoplasia es típica; cribiforme y áreas tubulares es más común encontrarlas asociadas, mucho menor cuando el patrón sólido es predominante que se le asocien focos del tipo cribiforme y tubular (7).

El patrón cribiforme aparece con aspecto de un “queso suizo”, la apariencia del tumor con islas de células epiteliales neoplásicas conteniendo estructuras seudoquisticas pequeñas y redondas, es de una forma peculiar. Estructuras quísticas no muy alargadas que ocupan el espacio contiguo al lumen o al ductus glándular, insertado en el tejido conectivo del estroma del tumor; además esta estructura cilíndrica usualmente contiene material basófilo y material hialinizado eosinófilo con excesiva producción de lámina basal. La mayoria de las células neoplásicas son de tipo abluminales y células diferenciadas mioepiteliales. Ver Fig.1.

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Fig. 1 tipo cribiforme

Los bordes célulares son indistintos, el citoplasma varía desde anfofílico hasta claro. El núcleo raramente uniforme en tamaño, varía de basófilo oscuro hasta basófilo brillante, con patrón cromatina homogéneo, nucleolo pequeño, que a veces es evidente. La relación núcleo/citoplasma es (1:1), el núcleo frecuentemente redondeado hasta oval, pero más angular e irregular .Este patrón nuclear angular es característico en el cilindroma .El núcleo angular típico se observa en células claras. Las prominentes células mioepiteliales basaloides son ubicadas en células ductales. Estas células rodean la luz, siendo mucho más pequeñas y con seudolumen del estroma con espacio de aspecto quístico.

El patrón tubular está compuesto por los dos tipos de células descritos en el patrón cribiforme en este patrón, por siempre estas células están contenidas en pequeñas cestas que se separan unas de otras. Las células rodean los espacios de aspecto quístico pero continuadamente de la luz con el tejido conectivo del estroma (8). Las células ductales diferenciadas son más compactas en el patrón tubular, el núcleo angular y el citoplasma claro son característica de CAQ, la isla de células tumorales pueden disponerse como agregados cerrados o más difusos, a veces con el estroma hialino eosinófilo bien prominente. Fig. 2.

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Fig. 2 Patrón tubular

El patrón sólido del CAQ esta formado por un tamaño tumoral variable, las células tumorales forman agregados redondeados o lobulados en los cuales los espacios de aspectos quistìcos están ausentes o escasos. La morfología individual de las células tumorales es muy parecida a los patrones cribiformes y tubulares, pero muchas de estas células son alargadas, núcleos angulados y más alargados. La población celular dominante esta formada por células del tipo mioepitelial basaloides, pero con focos de células ductales diferenciadas, que a su vez pueden ser encontradas en lóbulos del tumor, además figuras mitóticas usualmentes dispersas en patrones cribiforme y tubulares, estos más numerosos en el patrón sólido, con conteos de 5x10 x campo. A menudo se encuentra pleomorfismo celular y nuclear (9).

La necrosis celular tumoral es infrecuente verla en el patrón cribiforme y tubular, más en el sólido se ve ha menudo, con necrosis celular individual y comedo necrosis. Patrones cribiformes y tubulares se asocian al patrón sólido. Ver Fig. 3.

La invasión de nervios periféricos es una de las características del CAQ, pero no una constante patognomónica. La invasión sucede de forma perineural y la infiltración de tejidos adyacentes es característica de todas las neoplasias malignas en la cual el cilindroma no es una excepción (10).

Batsakis y colaboradores, establecieron clasificar histológicamente al carcinoma adenoideo quístico utilizando para esto patrones arquicelulares de crecimiento, grados de diferenciación celular, grado de infiltración perineural, y cambios estructurales. Dando lugar a tres grados de estadiamiento.

GRADO I: A menudo circunciso y usualmente pequeño, crecimiento difuso e infiltrante, puede aparecer invasión perineural de pequeños nervios. Arquitectura definida tubular o ductal, son raras o nula las mitosis, no hay necrosis, no hay hialinización del estroma. Raramente se presenta de forma pura, usualmente aparece con patrón cribiforme-cilindromatoso.

GRADO II : Pueden ser circunscrito y en raras ocasiones encapsuladas, especialmente en glándulas salivales mayores, el crecimiento infiltrante es usual, más invasión perineural que el grado I, patrón cribiforme y cilindromatoso ( tubular), poco o raras mitosis, pleomorfismo y poliformismo celular moderado, cambio prominentes del estroma, excesiva hialinización, necrosis focal . Puede presentarse en forma pura y coexistir con la forma tubular, presenta más atipia que el grado I.

GRADO III: Nunca es circunscrito o encapsulado. Crecimiento infiltrante y difuso, invasión perineural evidente, células basaloides con patrón sólido, aspecto indiferenciado. Las mitosis son frecuentes al igual que las áreas de necrosis. No se presentan de forma pura o coexisten de forma mixta (10-11).

MICROSCOPIA ELECTRÓNICA

El estudio ultraestrúctural coincide con los resultados obtenidos al microscopio de luz al encontrar bidireccionalmente la diferenciación del CAQ con células luminales (ductales) y abluminales (células mioepiteliales y básales). Las células luminales tipo ductales presentan microvellosidades dentro de la superficie luminal unidas por desmosomas en forma de interdigitaciones. Estos a menudo contienen tonofilamentos y retículo endoplasmatico de superficie irregular. Las abundantes células abluminales se disponen rodeando a las células ductales y adheridas a espacio pseudoquísticos, se observan frecuentes núcleos irregulares similares a células mioepiteliales, con abundantes filamentos finos, con cuerpos densos y focales en el citoplasma. Desmosomas y hemidesmosomas se disponen junto a la lámina basal, donde se pueden encontrar pseudoquistes.

Los pseudoquistes presentan reduplicado la lámina basal y proteoglicano granulofibrilar. La lámina basal se rodea por células epiteliales en isla. En adición los pseudoquistes ocupan pequeños espacios intercelulares entre las células abluminales que contienen el proteoglicano granulofibrilar (12). Ver Fig. 3.

HISTOQUÍMICA E INMUNOHISTOQUIMICA

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Fig. 3 Patrón sólido SolidoUltra estructuras

Los pseudoquistes en los tipos cribiforme y tubular del CAQ es típico que presenten el azul alcian positivo; sulfato de condroitin y sulfato de heparina han sido identificado inmuno histoquimicamente, el azul alcian positivo es abolido con heparinasa y coidroitinasa pero no con hialinuronidasa. La interfase epitelio estroma son reactivo para laminina y fibronectina, colágeno tipo IV. Este resultado indica que los pseudoquiste contienen componentes de la membrana basal. Resultados diferentes han sido reportados por la tinción de antiproteina S-1OO, pero la mayoria de los investigadores han identificados la proteína S-1OO en células tumorales del cilindroma.

Se refiere que la proteína ácida fibrilar antiglial (GFAP), la cual se ha encontrado en algunos casos de CAQ, la coexpresión de keratina y vimentina ha sido igual reactiva por el músculo actina-miosina, esto explica la diferenciación mioepitelial. Las células ductales diferenciadas siguen una linea luminal y son reactiva con el antigeno carcinoembrionario (CEA). Los antigenos de membrana epitelial y lactoferrina son no reactivos para el músculo actina –específico, vimentina y alfa-1-quemotripsina.

Interesantemente el estrógeno, la progesterona y los receptores de progesterona han sido inmunohistoquimicamente localizado en el CAQ, al igual se ha visto con la técnica de tinción argirofila la organización regional del núcleo (AgNORS) (3,10-13).

OBJETIVOS

GENERALES

- Realizar revisión bibliográfica sobre el Carcinoma Adenoideo Quístico de las glándulas salivales.
- Efectuar estudio del comportamiento epidemiológico y manejo terapéutico del Cilindroma .

ESPECIFICOS

1- Valorar la relación entre la Sobrevida y el Tratamiento efectuado.
2- Relacionar el Tiempo de Aparición de la Recidiva Local y el Tratamiento previo.
3- Definir las Metástasis encontradas en pacientes con Carcinoma Adenoideo Quístico.
4- Mostrar la relación entre fallecidos y Tiempo de seguimiento de los pacientes con Carcinoma Adenoideo Quístico.

MATERIALES Y MËTODOS

Caracterización de la investigación: Se realizo estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo en el instituto nacional de Oncología y Radiobiología de la Ciudad de la Habana, Durante el año 2001-2002, en el servicio de cirugía oncológica de cabeza y cuello con la finalidad de aportar datos sobre el tratamiento especifico efectuado, así como comportamiento clínico y evolución de los pacientes portadores de Carcinoma Adenoideo Quístico de Glándulas Salivales en esta institución.

Universo y muestra: El universo de este estudio estuvo constituido por 52 pacientes portadores de CAQ de glándulas de salivales que fueron operados y biopsiados, entre Enero de 1987-Diciembre de 1997, Seleccionados de una muestra 336 pacientes portadores de tumores de Glándulas Salivales.

Además se precisa la aparición de enfermedad recurrente en estos pacientes así como datos acerca de la sobrevida.

Metódica:

- Para dar cumplimiento al objetivo numero uno, se relacionaron el tipo especifico de modalidad terapéutica empleada y el tiempo de sobrevida.

a) Según Terapéutica inicial:

- Cirugía.
- Radioterapia.
- Cirugía + Radioterapia.
- Radioterapia + Quimioterapia.

b) Para el tiempo de sobrevida:

- Menor o igual a 5 años.
- 5 – 10 años.
- Mayor o igual de 10 años.

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