Die Beleuchtung der Medizinethik am Beispiel der Sterbehilfe und deren Umsetzung in die Unterrichtspraxis

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Theoretische Grundlagen der Medizinethik
2.1 Die Aufgaben und Funktionen der Medizinethik
2.2 Meilensteine der Entwicklung der Medizinethik
2.3 Rechtliche Überlegungen
2.4 Ethische Prinzipien, Regeln und Beurteilungsentscheidungen
2.5 Begründungswege verschiedener ethischer Theorien

3. Sterbehilfe- ein Anwendungsgebiet der Medizinethik
3.1 Die Formen der Sterbehilfe
3.2 Rechtsbestimmungen
3.3 Sterbebegleitung und Sterbebeistand
3.3.1 Die Hospizbewegung
3.3.2 Initiative „OMEGA. Mit dem Sterben leben e.V.“
3.3.3 Die Deutsche Gesellschaft für Humanes Sterben e.V. (DGHS)

4. Unterrichtsvorschläge zum Thema Sterbehilfe
4.1 Unterrichtsidee: Dilemma- Diskussion über den „Welby- Fall“
4.2 Unterrichtsidee: Rollenspiel zum „Welby- Fall“
4.3 Unterrichtsidee: Deontologische und utilitaristische Argumentation am Beispiel

5. Schlussteil

6. Literaturverzeichnis

7. Vertrauenserklärung

1. Einleitung

Das Thema für diese Hausarbeit zu wählen, war nicht leicht, denn im Bereich der Ethik gibt es sehr viele interessante Teilbereiche. Aufgrund von aktuellen Diskussionen über die Sterbehilfe habe ich beschlossen mich tiefgründiger mit dieser Sachlage auseinanderzusetzen. Es ist bekannt, dass Sterbehilfe in Europa zum Teil legal, zum anderen Teil verboten ist. Zudem gibt es Befürworter der Sterbehilfe, aber auch viele Gegner. Nun stellt sich mir die Frage, was ich darüber denke. Diese zu beantworten, ist momentan für mich unmöglich. Meine reine Intuition lehnt die Sterbehilfe ab, aber mir fehlen die passenden Argumente, um diese intuitive Meinung zu vertreten. Es gibt Berichte von todkranken Patienten^[1], die mit allen Mitteln von Ärzten am Leben gehalten werden, entweder aus unzureichender Rechtskenntnis oder aus Angst in einer Grauzone zu handeln und bestraft zu werden. Solche Fälle ließen mich plötzlich an meiner Meinung zweifeln. Wie kann der Mensch heute in Würde sterben ohne Opfer des deutschen Rechts oder medizinischer Ausdauer zu werden? Verlängern wir mit dem Sterbehilfeverbot und dem rasanten technischen Fortschritt nicht sinnlos unser Leben? Andererseits vermag diese Untersagung eventuell eine Reihe von negativen Folgen zu verhindern. Beispielsweise könnte aus freiwilliger Sterbehilfe schnell unfreiwillige Sterbehilfe werden oder die Achtung vor dem Leben würde zunehmend sinken, wenn plötzlich auch andere Krankheitsfälle (behinderte oder alte Menschen) legale Sterbehilfe zu spüren bekämen.

Um diese Fragen zu beantworten, bedarf es der gründlichen Recherche über medizinethische Aspekte, Formen der Sterbehilfe, sowie über rechtliche Grundlagen, die ich in den folgenden Kapiteln bearbeiten werde.

Der praktische Teil dieser Hausarbeit besteht in der Umsetzung des Themas Sterbehilfe, indem die theoretischen Grundlagen in den Unterricht eingebracht werden sollen. Da ich noch nie einen Ethikunterricht gehalten habe, fiel es mir etwas schwer geeignete Vorschläge zu finden. Dennoch denke ich, dass meine Entwürfe für Berufsschüler im Gesundheitswesen geeignet und realisierbar sind.

2. Theoretische Grundlagen der Medizinethik

2.1 Die Aufgaben und Funktionen der Medizinethik

Beginnen möchte ich mit einer kurzen Darlegung, was unter Medizinethik zu verstehen ist. Sie ist im weiten Sinne „die ethische Reflexion auf alle sich im Zusammenhang des Umgangs mit Krankheit und Gesundheit stellenden Fragen und Probleme“.^[2] Medizinethik versucht also, als Subdisziplin der Angewandten Ethik, geltende moralische Grundsätze auf einem bestimmten praktischen Gebiet anzuwenden.^[3] Zu diesen praktischen Themenkomplexen gehören unter anderen die Diskussionen um Schwangerschaftsabbrüche, Euthanasie, Apparatemedizin, Manipulation am Erbmaterial, Organverpflanzung, Humanexperimente und die künstliche Erzeugung von Menschenleben.^[4] Diese ethisch problematischen Situationen müssen grundsätzlich geklärt werden, damit der Arzt im entsprechenden Einzelfall adäquat und mit ruhigem Gewissen seine Behandlungsstrategie planen und durchführen kann. Ein Beispiel wäre die Frage, ob ein Arzt seinem schwerstkranken Patienten die Prognose seiner Krankheit mitteilen sollte und ihm damit eventuell den letzten Hoffnungsschimmer im Kampf gegen sein Leiden zu rauben. In der Medizinethik werden nun generell anerkannte Normen gewichtet und Gründe gesucht, um präferierte Werte zu rechtfertigen. Um dies zu realisieren, wurden Ethikkommissionen formiert, denen Ärzte, Juristen, Theologen, Ethiker u.a. angehören. Diese Institutionen erarbeiten Rahmenbedingungen für oben erwähnte ethische Konfliktfälle und versuchen zudem falsche Argumentationsmuster zu falsifizieren. Sie sind demnach essentiell und als Basis für ethisch vertretbare Entscheidungen zu sehen. ^[5]

Als weitere Funktion der ärztlichen Ethik ist die Betrachtung der Medizinerhandlung als eine Konkretisierung der allgemeinen Norm zu nennen. Diese Norm besteht in der adäquaten medizinischen Hilfestellung des Arztes gegenüber kranken Menschen, das heißt er hat die Aufgabe „wirksame Mittel zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit einzusetzen, ohne dem Patienten in unzumutbarer Weise zu schaden oder ihn gegen seinen erklärten Willen zu behandeln“.^[6] Der Arzt ist gemäß dem Eid des Hippokrates gegenüber seinem Patienten zu Respekt und humaner Fürsorge verpflichtet.^[7]

2.2 Meilensteine der Entwicklung der Medizinethik

Die Medizinethik reicht weit bis zur Entstehung der Medizin, also bis Hippokrates (460- 375 v. Chr.), zurück und war einst eine Berufs- oder Standesethik. Die Inhalte wurden von den Ärzten selbst formuliert und diese regelten die medizinische Berufsordnung. Eine zentrale Frage war beispielsweise, wie sich der Arzt gegenüber dem Patienten verhalten und welche Tugenden er bei seiner Arbeit berücksichtigen soll. Als Beispiel wäre die Schweigepflicht des Mediziners zu nennen. Der Eid des Hippokrates vereint diese Vorschriften bis heute und soll den ärztlichen Stand vor einem Machtsmissbrauch schützen. Moralische Reflexion ist somit schon immer ein Teil ärztlichen Wirkens.^[8]

Ach beschreibt einige Gründe für die Ablösung der traditionellen Medizinethik durch die Bioethik, die besonders in den USA seit Ende der 60er Jahre des letzten Jahrhunderts stattgefunden hatte. Diese sind vor allem ein wachsender Pluralismus an Wertvorstellungen kombiniert mit einer besser über jegliche Fortschritte informierte Öffentlichkeit, die amerikanische Bürgerrechtsbewegung, die das Misstrauen gegenüber mächtigen Institutionen schürte und auf diese Weise die Gesellschaft auf die Minderheitendiskriminierung aufmerksam machte, sowie tief greifende Veränderungen im Gesundheitssystem vor 1960. Durch den technischen Aufschwung veränderten sich die ethischen Problemfälle, sowie die gesellschaftlichen Bedingungen, besonders in der Zeit des Nationalsozialismus. Die traditionelle Medizinethik reichte nicht mehr aus.^[9] Wichtige neue Behandlungsmöglichkeiten, die seit Mitte der 50er Jahre existieren, sind beispielsweise Wiederbelebungsmaßnahmen und künstliche Beatmung, Organtransplantationen, voraussagende genetische Diagnostik und die Reparatur von Gendefekten. Solche Fortschritte verlangen nach neuartigen und komplexeren Entscheidungen, wie es sie bisher nicht gab. Durch den moralischen Pluralismus entwickelte sich schließlich eine interdisziplinäre und professionelle Medizinethik, die nicht mehr nur von Ärzten ausgeübt wurde, sondern auch Theologen, Philosophen u.a. teilhaben lässt.^[10]

Es ergeben sich drei wesentliche Unterscheidungsmerkmale der neuen biomedizinischen Ethik gegenüber der traditionellen Medizinethik: erstens die Integration weiterer Personen, z.B. des Pflegepersonals, in die moralische Reflexion, zweitens die Ausdehnung der Themenbereiche auf neueste Technologien wie beispielsweise die Organtransplantation und drittens die biomedizinische Ethik als öffentliche Reflexion über ärztliches Handeln.^[11]

Die geschichtlich erste externe Ethikvorschrift bildet der Nürnberger Kodex. Er entstand im Zusammenhang mit den Nürnberger Ärzteprozessen von 1946 bis 1948, bei denen Nazi- Ärzte wegen schrecklicher, oft tödlicher Menschenexperimente vor Gericht standen. Der Kodex verpflichtet Mediziner zur Einholung eines freiwilligen und informierten Einverständnisses ihrer Patienten oder Probanden vor jeder Art von medizinischen Versuchen.^[12] Auf dem Gebiet der medizinischen Ethik entstanden schließlich das „Hastings Center“ (1969) und das „Kennedy Institute of Ethics“ (1971)- zwei bis heute bedeutende Einrichtungen. Zudem fanden an den medizinischen Fakultäten medizinethische Seminare statt, Konferenzen wurden abgehalten und Veröffentlichungen zu diesbezüglichen Themen begannen. In Deutschland entwickelte sich die Medizinethik erst etwa zwanzig Jahre später gegenüber den USA. Gründe dafür sind zum Beispiel die Eugenikprogramme und Menschenexperimente der Nationalsozialisten, sowie das Fehlen einer emanzipierten Bürgerrechtsbewegung wie in den Vereinigten Staaten, die sich dort um Patientenrechte bemühten.^[13]

2.3 Rechtliche Überlegungen

Der zentrale Punkt bei vielen medizinethischen Konfliktsituationen besteht im Schutz des Lebens von kranken oder dem Tod geweihten Menschen, Testpersonen oder Embryonen. Der hohe Rang aller Individuen verlangt somit nach einer gesetzlichen Regelung dieser Fälle, vom Strafrecht bis zum Standesrecht reichend, was zur Frage nach dem Verhältnis von Recht und Moral führt.^[14] Solche Fälle sind oft kontrovers in ihrer ethischen Beurteilung wie beispielsweise die Sterbehilfe oder die Abtreibung. Daraus resultiert eine Limitierung der Handlungsgewalt von Medizinern, Krankenhauspersonal und Forschern durch die bestehende Gesetzeslage. Die bereits oben erwähnte Aufgabe der Medizinethik ist es jene rechtlichen Regelungen fundiert zu prüfen und gegebenenfalls zu reformieren.

Wonach soll sich ein Arzt nun richten- nach der Moral oder nach dem Gesetz? Das Problem in diesem Bereich liegt darin, dass sich viele medizinethische Pflichten schlecht in ein Gesetzesbuch packen lassen und wenn doch, dann könnte die Wahrung der Normen nur mangelhaft kontrolliert werden. Ein Beispiel hierfür wäre die Verpflichtung des Arztes gegenüber seinem Patienten zu Achtung, Empathie und Besonnenheit. Diese Tugenden können unmöglich rechtlich kodiert und in ihrer Durchführung stets geprüft werden. Letztendlich bedarf es bei der Entscheidung in einigen medizinethischen Fällen der alleinigen moralischen Normsetzung.^[15] Recht und Moral sind demnach nicht identisch, sie können sogar antagonistisch auftreten. Dies zeigt sich zum Beispiel beim Thema der Sterbehilfe. Ärzte, die zum Rechtsgehorsam verpflichtet sind, lehnen oft die derzeitigen juristischen Bestimmungen zur Sterbehilfe aufgrund ihres moralischen Gewissens ab. Daraus folgt, dass diese Regelungen einer Untersuchung unterzogen werden müssen, um neu definiert zu werden. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass sich Pfleger oder Ärzte immer wieder den rechtlichen Bestimmungen widersetzen und im Auftrag ihrer eigenen Moral handeln. Nach gegenwärtiger Rechtslage müssen sich die betreffenden Täter schließlich vor Gericht verantworten und die juristischen Folgen tragen.^[16]

2.4 Ethische Prinzipien, Regeln und Beurteilungsentscheidungen

Es gibt unterschiedliche ethische Theorien, die einen Einzelfall entscheiden sollen. Dahinein spielen zudem gewisse Normen, die allgemein und etwas unscharf in Regeln und Prinzipien unterschieden werden. Die Begründung der Regeln erfolgt durch eine Reduktion zu den Prinzipien. Die Regeln sind konkret und meinen beispielsweise, dass urteilsfähige Patienten aufgeklärt werden sollen. Dass die Selbstbestimmung jedes Einzelnen geachtet werden soll, wäre somit ein allgemeines Prinzip. „Beide Arten von Normen jedenfalls bestimmen für Situationen, die unter moralischen Aspekten vergleichbar sind, die `Pflichten´ des Handelnden und korrespondierend die `Rechte´ der von dessen Handlung Betroffenen.“^[17]

Ethische Theorien versuchen die Prinzipien und Regeln zu kategorisieren. Sie haben das gemeinsame Ergebnis, dass alle Patienten das Recht auf Lebenserhaltung, Selbstbestimmung, Hilfeleistung, körperliche Unversehrtheit, Achtung vor der eigenen Person, Wahrhaftigkeit und Verschlossenheit besitzen. Es gibt daneben fünf Unterscheidungsmerkmale: erstens terminologisch, zweitens in ihrer Klassifizierung (Abgrenzung der Regel vom Prinzip), drittens in ihrem Begründungsweg (welche Regel nach welchem Prinzip?), viertens in ihrer Gewichtung (welche Norm dominiert im bestimmten Einzelfall?) und fünftens in der Regelinterpretation, d.h. was schließt die Regel in der spezifischen Situation ein? Die Praxis zeigt oft, dass moralische Schwierigkeiten meist von mindestens zwei kollidierenden Normen begleitet werden. Exemplarisch hierfür sind die Sterbehilfe und die Suizidvermeidung, bei denen sich die Achtung vor der Selbstbestimmung und das Gebot zur Lebenserhaltung gegenüber stehen.^[18]

2.5 Begründungswege verschiedener ethischer Theorien

Ethische Theorien sind, wie bereits erwähnt, Systematisierungsversuche von Prinzipien und Regeln. Sie haben drei gemeinsame Voraussetzungen. Zum Ersten verlangen sie die Verallgemeinerbarkeit von Vorschriften, die sich von der kantianischen Ethik ableitet. Die Notwendigkeit der Universalisierung von Anleitungen zum moralisch korrekten Handeln ist in der heutigen Zeit im Allgemeinen anerkannt. Es wird jedoch kritisiert, dass der kategorische Imperativ hinreichend für moralische Richtigkeit wäre. Die Goldene Regel aus dem Neuen Testament der Bibel bezieht sich jedoch auf das Geschehen, statt nur auf die handlungsleitende Norm. Daraus resultiert, dass auch subjektive und die bestimmte Angelegenheit betreffende Urteile universalisiert und einbezogen werden. Die zweite Voraussetzung ist das Ablehnen von einem ethischen Egoismus mit antagonistischer Wirkung zum ersten Punkt. Die dritte Voraussetzung bildet der Anspruch an eine rationale Begründung, wobei beispielsweise Intuitionen oder das medizinische Pflichtgefühl nicht als plausible moralische Argumente gelten.^[19]

Die autonomen Begründungsansätze der Ethik gliedern sich in zwei Hauptformen. Deontologische Theorien „beurteilen eine Handlung im Hinblick auf ihren moralischen Charakter allein danach, ob sie einem anerkannten moralischen Prinzip folgt, gleichgültig, welche Auswirkungen z.B. auf menschliches Glück eine solche Handlung hätte.“^[20] Diese Theorie wird von Kant vertreten, wobei das Gesollte eine wesentliche Rolle spielt. Ein negativer Aspekt dieser Theorie ist das Fehlen von Regeln für Streitigkeiten zwischen unterschiedlichen moralischen Verpflichtungen wie das Wahrheitsgebot gegenüber der Pflicht zur Hilfeleistung.^[21]

Teleologische Theorien dagegen „messen die moralische Qualität von Handlungen allein daran, ob sie geeignet sind, ein vorausgesetztes außermoralisches Ziel, z.B. menschliches Wohlergehen oder die Erhaltung des ökologischen Gleichgewichts auf Erden, zu fördern.“^[22] Ein Beispiel hierfür ist der Utilitarismus, der an einen bestimmten Zweck gebunden ist. Moralische Korrektheit ist gewährleistet, wenn eine Handlung zum größtmöglichen Wohle aller betreffenden Personen geschieht.^[23]

Nach deontologischer Sichtweise muss ein Arzt seinem schwerstkranken Patienten dessen ungünstige Prognose mitteilen, wohingegen der Teleologe die darauf folgende psychische Belastung des Kranken in seine moralische Bewertung einbezieht. Beide Theorien stehen am Ende vor einem gleichartigen Letztbegründungsproblem, d.h. sie müssen ihre jeweiligen Prinzipien beispielsweise in Bezug auf die praktische Vernunft, die Tradition oder die Intuition begründen. Diese ethische Letztbegründung kann aber nicht allgemein verbindlich angesehen werden. Es muss geprüft werden, ob die theoretisch entstandenen Prinzipien und die daraus folgenden Entscheidungen mit unseren moralischen Intuitionen identisch sind. Im Gegenzug müssen auch die Intuitionen untersucht werden, ob sie mit evidenten Prinzipien übereinstimmen. In einem bestimmten Konfliktfall zählt zum Schluss schließlich stets die pflichtbewusste Entscheidung.^[24]

3. Sterbehilfe- ein Anwendungsgebiet der Medizinethik

Zum Anfang möchte ich kurz etwas zur Begriffsverwendung erwähnen. Sterbehilfe und Euthanasie sind im Wortlaut identisch und meinen dasselbe, jedoch wird der Begriff der Sterbehilfe, aufgrund von nationalsozialistischen Missbräuchen, favorisiert.^[25] Die Eugenikprogramme im Nationalsozialismus haben offensichtlich den Begriff der Euthanasie geschändet und somit werde auch ich ihn nicht verwenden.

Die Sterbehilfe, auch „Hilfe zum Sterben“ genannt, umfasst die Sterbebegleitung und den Sterbebeistand. Bei der „Hilfe zum Sterben“ unterscheidet man die aktive, passive und indirekte Sterbehilfe, die im folgenden Kapitel erläutert werden.

3.1 Die Formen der Sterbehilfe

Aktive Sterbehilfe

Das „Töten auf Verlangen“ und die „Sterbensbeschleunigung“ sind Synonyme für die aktive Sterbehilfe. Das Wort „aktiv“ meint in diesem Zusammenhang die Entscheidung zu einer aktiven Handlung.

[...]

^[1] Um einer Diskriminierung aus dem Wege zu gehen, betone ich die generelle Verwendung von Gattungsbegriffen gemäß den grammatischen Regeln z.B. der Patient.

^[2] Vgl. Ach, J.S.: Medizin und Ethik in: Rohbeck, J. (Hrsg.): Praktische Philosophie, 2003, S. 67.

^[3] Vgl. ebd. S. 68.

^[4] Vgl. Pieper, A.: Einführung in die Ethik, 2003, S. 93f.

^[5] Vgl. ebd. S. 95.

^[6] Vgl. ebd. S. 93.

^[7] Vgl. ebd. S. 93.

^[8] Vgl. Ach, J.S.: Medizin und Ethik in: Rohbeck, J. (Hrsg.): Praktische Philosophie, 2003, S. 68f.

^[9] Vgl. ebd. S. 69f.

^[10] Vgl. Schöne- Seifert, B.: Medizinethik in: Nida- Rümelin, J. (Hrsg.): Angewandte Ethik, 1996, S. 555.

^[11] Vgl. Ach, J.S.: Medizin und Ethik in: Rohbeck, J. (Hrsg.): Praktische Philosophie, 2003, S. 70f.

^[12] Vgl. Schöne- Seifert, B.: Medizinethik in: Nida- Rümelin, J. (Hrsg.): Angewandte Ethik, 1996, S. 556.

^[13] Vgl. ebd. S. 558f.

^[14] Vgl. ebd. S. 566.

^[15] Vgl. ebd. S. 566.

^[16] Vgl. Patzig, G., Schöne- Seifert, B.: Theoretische Grundlagen und Systematik der Ethik in der Medizin in: Kahlke, W., Reiter- Theil, S. (Hrsg.): Ethik in der Medizin, 1995, S. 2.

^[17] Vgl. ebd. S. 2f.

^[18] Vgl. ebd. S. 3.

^[19] Vgl. ebd. S. 3f.

^[20] Vgl. ebd. S. 4.

^[21] Vgl. ebd. S. 5.

^[22] Vgl. ebd. S. 4.

^[23] Vgl. ebd. S. 5.

^[24] Vgl. ebd. S. 4f.

^[25] Vgl. Schreiner, P.-W., Gahl, K.: Begegnungen mit Sterben und Tod in: Kahlke, W., Reiter- Theil, S. (Hrsg.): Ethik in der Medizin, 1995, S. 84; Vgl. Sattler, C.: Selbstbestimmt sterben, 1996, S. 13.