Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Hinführung zur Forschungsfrage
1.2 Ansätze zur Beantwortung der Forschungsfrage
2 Medizinische Grundlagen
2.1 Epidemiologische & medizinische Aspekte des Lungenkarzinoms
2.1.1 Epidemiologie
2.1.2 Risikofaktor: Rauchen
2.1.3 Diagnostik und Klassifikation nach anatomischer Ausdehnung
2.2 Methoden zur Früherkennung des Lungenkarzinoms
2.2.1 Röntgenthorax
2.2.2 Computertomographie
2.2.3 Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie/ CT
2.2.4 Magnetresonanztomographie
2.2.5 Analytik zirkulierender Tumorzellen und zellfreier DNA
2.3 Forschungsstand Screeningprogramme zur Früherkennung
2.3.1 National Lung Screening Trial
2.3.2 Europäische Studien
2.3.3 Vergleichbarkeit der Studienergebnisse
2.4 Zwischenfazit zur Relevanz des Themas
3 Grundlagen der Präferenzmessung
3.1 Präferenzmessung - Instrument gesundheitsökonomischer Evaluation
3.1.1 Wirkungskreis und Ziele der Präferenzmessung
3.1.2 Methoden der Präferenzmessung in Geldeinheiten
3.2 Abgrenzung Contingent Valuation
3.3 Methodische Anforderung an ein Discrete Choice Experiment
3.3.1 Einordnung der Methode
3.3.2 Bestimmung der Attribute und Ausprägungen
3.3.3 Bestimmung des Erhebungsdesigns
3.4 Anforderungen an Antwortfähigkeit und -willigkeit
3.5 Zwischenfazit zur Wahl der Methode
4 Konzeptionierung des Discrete Choice Experiments
4.1 Auswahl der Attribute und Ausprägungen
4.1.1 Wirksamkeit/ Genauigkeit
4.1.2 Umfang
4.1.3 Zuzahlung
4.1.4 Krebsrisiko durch Screening selbst
4.1.5 Zeitverzögerung, teachable moment & psychologische Effekte
4.1.6 Umfang Diagnosesicherung
4.1.7 Therapietreue
4.2 Reale Äquivalente als Entscheidungshilfe
4.3 Validierung der Attribute durch Expertenbefragung
4.4 Erstellung des Fragebogens
4.4.1 Hinführung zum D-effizienten Design
4.4.2 Soziodemografie
4.4.3 Gesundheitsbewusstes Verhalten
4.4.4 Fagerström Test
4.4.5 Response Latency
4.5 Pre-Test
4.6 Probandenakquisition
4.6.1 Zielsetzung
4.6.2 Soziale Medien, WhatsApp & Foren
4.6.3 Flyer mit QR-Code
4.6.4 Paper & Pencil Version
4.7 Auswertungsmethoden
5 Ergebnisse
5.1 Deskriptive Auswertung
5.2 Regressionsanalysen
5.2.1 Lineare Regression zur Spezifizierung der Zahlungsbereitschaft
5.2.2 Ergebnisse des Conditional Logit Model
5.2.3 Ergebnisse des Latent Class Mixed Model
5.3 Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die realen Äquivalente
6 Diskussion
6.1 Zahlungsbereitschaft
6.2 Implikationen für ein reales Screeningprogramm
6.3 Limitationen
6.4 Weiterführende Forschung
7 Schlussbetrachtung
Anhangsverzeichnis
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Übersicht epidemiologische Maßzahlen Lungenkarzinom
Abbildung 2: Anteil Raucher nach Geschlecht, Altersklasse und Sozialstatus
Abbildung 4: Übersicht Methoden der Präferenzmessung
Abbildung 5: WTP für „sorgenfreies“ Rauchen nach Einkommensklassen
Abbildung 6: Kosten bildgebende Verfahren nach GoÄ
Abbildung 7: Flyer zur Probandenakquisition
Abbildung 8: Rücklaufstatistik Fragebogen
Abbildung 9: Rücklaufstatistik mit Maßnahmen im Zeitverlauf
Abbildung 10: Antwortzeit pro CS
Abbildung 11: Übersicht Erklärende Variablen der WTP
Abbildung 12: Odds Ratio CLM mit 95% CI
Abbildung 13: Rangliste OR Class 1 & 3
Abbildung 14: Übersicht der Entscheidungen der Antwortpersonen
Abbildung 15: MWTP Attribute
Abbildung 16: Analyse des Nutzengewinns bei Zuzahlungsreduzierung
Abbildung 17: Relative Bedeutung der Attribute
Abbildung 18: Analyse der Repräsentativität
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Histologie NSCLC
Tabelle 2: Klassifikation der Überlebenswahrscheinlichkeiten NSCLC
Tabelle 3: Diagnostik bei neu aufgetretenen Symptomen
Tabelle 4: Übersicht Studiendesigns europäischer Studien
Tabelle 5: Erwartete Mortalitätsreduktion Lungenkarzinomscreening
Tabelle 6: Früherkennung Top 7 maligner Erkrankungen
Tabelle 7: Checklist for conjoint analysis in health care
Tabelle 8: Übersicht Attribute und Ausprägungen reale Äquivalente
Tabelle 9: Das Attribut Strahlenbelastung
Tabelle 10: Übersicht Attribute und Ausprägungen
Tabelle 11: Geräte für die Internetnutzung - täglicher Nutzer
Tabelle 12: Effektkodierung
Tabelle 13: Übersicht Stichprobe
Tabelle 14: WTP nach Einkommensklassen
Tabelle 15: Ergebnisübersicht
Tabelle 16: Ergebnisse CLM
Tabelle 17: Getestete Parameter des LCMM
Tabelle 18: Class Membership LCMM
Tabelle 19: Auswertung Latent Class Model
Tabelle 20: Zusammenfassung Präferenzen der Klassen des LCMM
Tabelle 21: Meistgewählte Behandlungen
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1 Einleitung
Lungenkarzinom, lateinisch Bronchialkarzinom, englisch lung cancer, ist eine Schockdiagnose. Die Ursachen allerdings scheinen bekannt. Genauer betrachtet, steht die Hauptursache sogar auf der Verpackung: „Rauchen“. Weshalb setzen sich Menschen also diesem Risiko aus, wenn die Folgen so offensichtlich sind?
1.1 Hinführung zur Forschungsfrage
Im Kern dieser Arbeit wird der Versuch unternommen, Raucher mit Ihren Präferenzen, Eigenheiten und soziodemographischen Charakteristika zu verstehen. Folglich ist zu quantifizieren, welche relativen Präferenzen bestehen auf Seiten der Raucher zur Prävention des Lungenkarzinoms und korrespondierend dazu, welche Maßnahmen können dieser Zielgruppe in diesem Rahmen zugemutet werden, ohne dass Sie eine Abneigung dagegen entwickeln. Zusätzlich geht es auch um die Frage, welche Muster und Formen der Lungenkarzinomprävention präferiert dieser Teil des Versicherungskollektivs, der sich trotz besseren Wissens gesundheitlich schadet? Außerdem muss kritisch hinterfragt werden, ob Raucher tatsächlich eine Zuzahlung zu einer präventiven Maßnahme dieser Art akzeptieren würden?
Zu der beschriebenen Fragestellung besteht nach aktuellem Stand keine ausreichende wissenschaftliche Basis.1 Die Konfrontation der Raucher mit der Problematik Lungenkarzinom wurde unter der Prämisse durchgeführt, Ihre Interessen und Präferenzen objektiv festzustellen. Ex ante werden keinerlei zu prüfende Hypothesen formuliert, um der Rolle des wertfreien Beobachters vollständig gerecht zu werden. Der Sensibilität der Thematik wurde nach bestem Wissen Rechnung getragen. Weiterhin wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover am 12.09.2016 bestätigt, dass keinerlei ethische oder rechtliche Bedenken für das beschriebene Vorhaben vorliegen.2
Nachstehend soll im Rahmen dieser Arbeit keine Diskussion über Gerechtigkeit und Subsidiarität, der zu großen Teilen lebensstilinduzierten Krankheit des Lungenkarzinoms, geführt werden. Die Forschungsfrage lautet vielmehr, sind Raucher bereit an einem Screeningprogramm zur Früherkennung des Lungenkarzinoms teilzunehmen? Mittels eines Discrete Choice (DC) Experiments wird erhoben:
(1) Welche Ausprägungen, Eigenschaften und Determinanten muss ein Screeningprogramm aus Sicht der Raucher umfassen?
(2) Bestehen signifikante Unterschiede bei der Akzeptanz der Sub- und Zielgruppen dieses hypothetischen Screeningprogramms?
(3) Existiert eine Zahlungsbereitschaft (WTP) für diese hypothetische Vorsorgemaßnahme mit definierten Attributen?
(4) Wie kann die potentielle WTP nachgewiesen und erklärt werden?
Die hypothetischen Komponenten des Screeningprogramms orientieren sich dabei auch stets an der realen Machbarkeit. Korrespondierend zu (1) bis (4) soll erörtert werden, welche Faktoren und Variablen die WTP und die Präferenzen beeinflussen.
1.2 Ansätze zur Beantwortung der Forschungsfrage
Der genannte hypothetische Blickwinkel wird um die reale Perspektive der dazugehörigen Detektionsverfahren (2.2 Methoden zur Früherkennung des Lungenkarzinoms) sowie bestehender Studien zum Thema Früherkennung des Lungenkarzinoms (2.3 Forschungsstand Screeningprogramme zur Früherkennung) erweitert. Basis bildet ein medizinischer und epidemiologischer Grundlagenteil (2.1 Epidemiologische & medizinische Aspekte des Lungenkarzinoms). Aus diesen Erkenntnissen wird abgeleitet, welche Eigenschaften reale Äquivalente zur Früherkennung des Lungenkarzinoms besitzen und wie diese der Zielgruppe als Entscheidungsgrundlage näher gebracht werden können. Dies wird durch eine enge Verzahnung mit geeigneten wissenschaftlichen Methoden sichergestellt werden. Folglich wird allerdings keine detaillierte Anleitung für die Messung von Patientenpräferenzen dargelegt werden. Vielmehr wird eine ausführliche theoretische Darstellung der Anforderungen an das angewendete Verfahren des DC-Experiments die argumentative Basis bilden (3 Grundlagen der Präferenzmessung). Den Besonderheiten des Gesundheitsmarktes in Deutschland, des Gutes Gesundheit sowie den resultierenden Herausforderungen knapper Ressourcen wurde Rechnung getragen. Die Rolle der Antwortpersonen des DC-Experiments, also der u. U. zukünftigen Patienten, sei hierbei hervorgehoben. Dieses Fundament für die praktische Umsetzung des DC-Experimentes, wird durch die Validierung relevanter Eigenschaften ergänzt. Genutzt werden hierbei, neben den angesprochenen realen Äquivalenten, eine Vorabstudie, eine Literaturrecherche sowie eine Expertenbefragung (4 Konzeptionierung des Discrete Choice Experiments). Ein Pre-Test rundet die Absicherung der internen und externen Validität ab. Die genannten Maßnahmen sollen der Ausgangspunkt interessanter Erkenntnisse sein, um zu klären, wie ein präventives Lungenkarzinom Screeningprogramm aus Sicht der Raucher ausgestaltet sein soll (5 Ergebnisse). Hierbei werden unterschiedlichste Lösungsansätze bemüht, um deskriptiv und erklärend die Ergebnisdimension zu untersuchen. Ohne diese Dimension vorwegzunehmen, wird eine starke Orientierung an den gewählten Präferenzen der Antwortpersonen, als Approximation für die Akzeptanz, sowie an der ermittelten WTP erfolgen. Der Diskussionsteil erörtert, inwiefern die Ergebnisse dieser Arbeit tatsächlich Anwendung finden können. In diesem Zusammenhang steht außerdem die Frage im Mittelpunkt, welche Implikationen für die Realität aus den Präferenzen und der WTP abgeleitet werden können. Überdies wird erörtert, welchen Limitationen die Ergebnisse u. U. unterliegen. Abschließend erfolgt ein Ausblick sowie eine Zusammenfassung der inhaltlichen und methodischen Analyseergebnisse korrespondierend zu den Aspekten (1)-(4) der Forschnungsfrage.
2 Medizinische Grundlagen
Lungenkarzinome sind primär in der Lunge entstandene, epitheliale Malignome. Sie entstehen in einem komplexen und mehrstufigen Prozess durch die Akkumulation veränderter Moleküle auf Basis genetischer Aberrationen. Die onkogenen Mutationen des Lungenkarzinoms sind bösartig.3
2.1 Epidemiologische & medizinische Aspekte des Lungenkarzinoms
Grundsätzlich kann zwischen klein- und nichtkleinzelligen Karzinomen unterschieden werden. Hierbei entfallen etwa 85% auf die nichtkleinzelligen Karzinome (NSCLC) und 15% auf die kleinzelligen Karzinome (SCLC).4 Die nichtkleinzelligen Karzinome werden weiter nach histologischen und genetischen Parametern gegliedert.5 Die häufigsten karzinogenen Formen sind in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1: Histologie NSCLC
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung, auf Basis Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 70.
Die kleinzelligen Lungenkarzinome, weisen wegen der frühen Metastasierungsneigung eine sehr schlechte Überlebenswahrscheinlichkeit auf. Dies ist weiterhin durch die hohe Teilungsrate sowie das rasante Wachstum zu begründen.6 Außerdem werden die Begrifflichkeiten Raumforderung und Rundherd unterschieden. Eine Raumforderung besitzt eine Mindestgröße von 3 cm. Kleinere Läsionen werden als Rundherde bezeichnet.7
2.1.1 Epidemiologie
Im Jahr 2012 erkrankten etwa 18.030 Frauen und 35.000 Männer in Deutschland an malignen Tumoren der Lunge. Wie in Abbildung 1 deutlich wird, entspricht dies etwa 88 männlichen und 44 weiblichen Neuerkrankten pro 100.000 Personen. Vor dem 35. Lebensjahr konnten 2011/12 keine Neuerkrankungen festgestellt werden. Das mittlere Erkrankungsalter lag 2012 bei 70 (Männer) bzw. 69 (Frauen).8 Daher erscheint eine altersstandarisierte Betrachtung sinnvoll. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate lag 2011/12 bei 16% bei den Männern und 21% bei den Frauen.9
Abbildung 1: Übersicht epidemiologische Maßzahlen Lungenkarzinom
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Anmerkung: * = je 100.000 Personen
Quelle: Eigene Darstellung, auf Basis Robert-Koch-Institut (2015a) S. 58.
Mit insgesamt 44.500 Sterbefällen in 2012 ist das Lungenkarzinom bei den Männern die häufigste und bei den Frauen die zweithäufigste Krebstodesursache. Die altersstandarisierte Mortalität lag 2012 bei den Männern deutlich höher als bei den Frauen. Seit den 1990er Jahren steigt die Inzidenz und Mortalität bei den Frauen jedoch deutlich an. Die Ursache ist eine Veränderung der Rauchgewohnheiten bei den Geschlechtern.10
2.1.2 Risikofaktor: Rauchen
Als Hauptrisikofaktor für das Lungenkarzinom wird Tabakrauch betrachtet.11 Das aktive, aber auch das passive, Rauchen12 verursacht bei Männern nahezu neun von zehn Lungenkrebsfällen, bei Frauen immerhin sechs von zehn.13 Das Risiko durch das Aktivrauchen am Lungenkarzinom zu erkranken, hängt in einem linearen Zusammenhang davon ab, wie lange und wie viel eine Person raucht. Das Risiko steigt proportional zur Anzahl konsumierter Zigaretten.14 Dies gilt sowohl für Männer, als auch für Frauen. Die Studie Gesundheit Erwachsener in Deutschland erhob, dass 29,7% der 18-bis-79-Jährigen Erwachsenen gelegentlich oder täglich rauchen.15 Abbildung 2 präsentiert einen Überblick über die Verteilung der Raucher in der Gesellschaft.
Abbildung 2: Anteil Raucher nach Geschlecht, Altersklasse und Sozialstatus
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung, auf Basis von Kuntz, B. / Zeiher, J./ Lampert, T. (2016) S. 52.
Auffällig ist, dass der Anteil der Raucher ab 65 Jahren stark abnimmt. Allerdings ist auch zu erkennen, dass unabhängig von Bildung und Geschlecht, die Subgruppen eher heterogen sind. In besonderer Weise stechen junge Männer mit niedrigem sowie hohem sozialen Status und junge Frauen mit hohem sozialen Status heraus. Die Altersgruppe 30 Jahre - 44 Jahre besitzt ansonsten den höchsten Anteil an Rauchern, über Geschlecht und Status hinweg. Diese Entwicklung kann massiv negative Folgen für das Gesundheitswesen verursachen. Schon heute verursachen die Folgen des Tabakkonsums hohe Kosten für das Gesundheitssystem.16 Für die Konsequenzen des Tabakkonsums insgesamt, werden aus gesamtwirtschaftlicher Sicht Kosten von 33,7 Mrd. € veranschlagt. Hierbei sind direkte und indirekte Kosten des Rauchens aufsummiert.17
2.1.3 Diagnostik und Klassifikation nach anatomischer Ausdehnung
Die beschriebenen histologischen Klassifikationen des Lungenkarzinoms können zusätzlich nach ihrer Schwere kategorisiert werden. Insgesamt wird zwischen acht Stadien unterschieden. Diese Stadien werden durch die Klassifikation des Tumors selbst, der Lymphknoten und Metastasen umschrieben. Die Einordnung der Klassifikationen in Stadien sind im Anhang 2 und Anhang 3 dargestellt. Ein Schaubild zur Veranschaulichung der Tumorgrößen und Grenzwerte findet sich im Anhang 4. Bei Stadium IA bis zum Stadium IIB wird von einem frühen Stadium gesprochen. IIIA und IIIB werden als fortgeschrittenes Stadium umschrieben. IV wird als spätes Tumorstadium bezeichnet. Das Diagnostizieren des Lungenkarzinoms unterliegt dabei besonderen Herausforderungen. Innerhalb der frühen Stadien des Lungenkarzinoms sind die Patienten häufig symptomfrei. Die Detektion erfolgt somit meist in den ungünstigeren Stadien oder als Zufallsbefund.18 Die Überlebenswahrscheinlich wird jedoch maßgeblich vom Stadium der Erkrankung bei der Diagnose determiniert.19
Tabelle 2: Klassifikation der Überlebenswahrscheinlichkeiten NSCLC
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung, nach Wörmann, B. (2014) S. 29.
Wie in Tabelle 2 und Fußnote 19 dargestellt, führt das Fortschreiten der Krankheit zu einer rapiden Verschlechterung der Überlebenswahrscheinlichkeit. Eine unverzügliche Diagnosestellung ist zum Erhalt der Heilungschancen unbedingt erforderlich. Die Schwierigkeit besteht somit darin, das Lungenkarzinom bereits im Stadium IA (oder IB) zu erkennen.
Chronischer Husten und Brustschmerzen sind die häufigsten Symptome des Lungenkarzinoms. Weiterhin sollte Hämoptyse, also blutiger Auswurf beim Husten und Rauchanamnese Anlass für diagnostische Maßnahmen geben.20 Weitere Symptome können sich durch eine intrathorakale bzw. einer extrathorakale Tumorausbreitung, also innerhalb oder außerhalb der Lunge, ergeben.21 Dies wiederum kann paraneoplatische Syndrome wie bspw. neurologische oder dermatologische Symptome hervorrufen.22 Lungenkarzinome sind aus medizinischer Sicht anspruchsvoll zu diagnostizieren und teilweise ähnlich symptomatisch wie die Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) oder Tuberkulose.23
Eine Übersicht der Diagnosemöglichkeiten findet sich in Tabelle 3. Die Durchführung einer Laboruntersuchung und einer Computertomographie (CT) ist als Standardtherapie zusammenzufassen. Wenn bspw. aufgrund von Komorbiditäten oder des Gesundheitszustandes des Patienten ein CT nicht möglich ist, wird alternativ eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. Zur Diagnosesicherung werden häufig weitere Untersuchungen notwendig.24 Eine Biopsie ermöglicht eine nahezu zweifelsfreie Diagnose des Lungenkarzinoms sowie eine eindeutige Klassifikation des Stadiums des Tumors.
Tabelle 3: Diagnostik bei neu aufgetretenen Symptomen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung, nach Sprio, S. G. / Gould, M. K. / Colice, G. L. (2007) S. 154S.
Unter 2.2 Methoden zur Früherkennung des Lungenkarzinoms werden weitere Ausführungen zu bildgebenden Verfahren sowie der Tumormarkerdiagnostik zusammengefasst. An dieser Stelle wird daher auf die Erläuterung der Therapie- und Kurationsmöglichkeiten verzichtet. Im Anhang 5 sind diese beispielhaft für das Nicht-kleinzellige Lungenkarzinom dargestellt. Sørensen, M. / Pijls-Johannesma, M. / Felip, E. et al. (2010) haben eine Guideline zur Diagnose und Behandlung von kleinzelligen Lungenkarzinomen entwickelt. Informationen zur Medikation, Rehabilitation und Nachsorge werden an dieser Stelle ebenfalls ausgespart.25
2.2 Methoden zur Früherkennung des Lungenkarzinoms
Nachstehend werden verschiedene bildgebende Verfahren sowie die zukunftsträchtige Analyse des Blutes zur Früherkennung des Lungenkarzinoms kurz beschrieben. Üblicherweise wird die Wirksamkeit und Performance dieser Behandlungen mit Sensitivität und Spezifität in Prozent als Gütemaß verglichen. Hier wird allerdings darauf verzichtet. Die Begründung hängt mit der Definition der Begrifflichkeit „positiver Befund“ im Kontext der Lungenkarzinomdetektion zusammen. Die Ergebnisse klinischer Studien folgen uneinheitlichen Maßstäben und unterschiedlichen Algorithmen.26 Des Weiteren sind die Detektionsraten sowie die Falsch-Positiv-Raten abhängig von der klinischen Situation sowie der Einsatzart.27 Hier kann zwischen Früherkennung asymptomatischer Patienten28 Erstaufnahmen symptomatischer Patienten, Ausbreitungs-diagnostik sowie dem Staging (T-, N-, M)29 unterschieden werden. Eine abschließende Qualitätsbeurteilung oder Kosten-Nutzen-Bewertung der medizinischen Verfahren soll ebenfalls nicht vorgenommen werden. Wichtig bei der nachfolgenden Darstellung sind vor allem die elementaren Unterschiede der Verfahren selbst. Eine Einordnung der Eignung der Verfahren zur Früherkennung des Lungenkarzinoms und der Praktikabilität sowie ein abschließendes Ranking der Aspekte Strahlenbelastung, Dauer und Verfügbarkeit wurde durch Prof. Dr. med. Vogel-Claussen unter 4.3 Validierung der Attribute durch Expertenbefragung vorgenommen.
2.2.1 Röntgenthorax
Eine Röntgenaufnahme des Thorax in einer (posterior-anteriore) oder mehreren (zusätzlich seitliche) Ebene(n) wird nach wie vor als klassische Therapie zur Detektion von Raumforderungen betrachtet. Digitale Detektoren messen die Dichte der Strukturen. Knochen werden hell dargestellt, Fettgewebe sehr dunkel.30 Etwa die Hälfte der Raumforderungen mit einem Durchmesser von 6mm - 9mm können durch den Röntgenthorax erkannt werden.31 Eine unauffällige Thoraxübersicht schließt das Lungenkarzinom nicht aus. Besonders kleine Rundherde oder zentrale Projektionen können nicht detektiert werden. Die Sensitivität gegenüber vergrößerten Lymphknoten ist sehr gering.32 Eingehende Analysen der Untersuchungsergebnisse, später an Lungenkrebs erkrankter Patienten ergaben, dass bis zu 3cm große Tumore durch die Thoraxübersicht nicht erkannt werden konnten.33
2.2.2 Computertomographie
Die Computertomographie ermöglicht überlagerungsfreie Schnittbilder des Thorax’, wobei Schicht für Schicht zweidimensionale Bilder die unterschiedliche Dichte der Zellstrukturen abbilden. Diese Bilder ergeben zusammengesetzt eine dreidimensionale Übersicht und vermitteln somit einen räumlichen Eindruck der Organe.34 Der Tomograph besteht aus einer rotierenden Röntgenröhre und Messköpfen, die die Dichteunterschiede des Gewebes aufzeichnen. Mit dieser Technologie können Lungenkarzinome lokalisiert und kategorisiert werden. Gegenüber dem Röntgenthorax ist die dreidimensionale, überlagerungsfreie Darstellung als großer Vorteil zu werten. Die hohe Ortsauflösung der Bilder vereinfacht die Detektion des Lungenkarzinoms sehr stark.35 Tumore mit einer Größe zwischen 5-10 mm sind durch das CT gut erkennbar, aber auch abhängig vom Kontrast zum umliegenden Gewebe.36 Nachteilig wirkt sich die vergleichsweise hohe Strahlenbelastung aus. Durch technische Innovationen wie Festkörperdetektoren, das Spiral-CT oder Niedrigdosis CT (LDCT) konnten Dauer und Strahlenbelastung der Behandlung allerdings deutlich reduziert werden.37
2.2.3 Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie/ CT
Dieses Diagnoseformat setzt sich im Grunde aus drei Bestandteilen zusammen. Bei Fluordesoxyglukose (FDG) handelt es sich um ein Radiopharmakon welches als Tracer eingesetzt wird.38 Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) wiederum, ist ein nicht-invasives Schnittbildverfahren, welches erhöhte Aktivitäten des Glukosetransporters (Glut I) räumlich erfasst. Das Verfahren basiert auf der Annahme, dass maligne Läsionen eine auffällig hohe Stoffwechselaktivität aufweisen und sich somit vom umliegenden Gewebe unterscheiden. Ein PET-Vollringscanner ist Goldstandard bestmöglicher Bildqualität.39 Mit dem radioaktiv markierten Glukoseanalogon FDG wird der Zerfall von radioaktiven Isotopen in einem hybriden Bildgebungsverfahren gemessen. Der dritte Bestandteil ist eine externe Transmissionsquelle, nämlich das CT.40 Mittels einem gegenüberliegendem Detektorenfeld zur Strahlungsmessung können stoffwechselbedingte (FDG-PET) und morphologische Auf-fälligkeiten (CT) zeitgleich erhoben werden.41 Das CT ermöglicht die Darstellung räumlicher und anatomischer Details. Gerade die Unterscheidung benigner und maligner Läsionen wird durch das kombinierte Verfahren deutlich erleichtert. Eine weitere Anwendung erscheint besonders beim sog. Staging eines bereits identifizierten Tumors sinnvoll.42 Die Auflösung der PET beträgt 6mm–7 mm. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit können Läsionen mit einer Größe >10mm detektiert werden.43 Die Strahlenbelastung durch den radioaktiven Marker entspricht etwa einer Röntgenuntersuchung. Die Summe der Strahlen durch die hybride Bildgebung ist jedoch im Vergleich am höchsten.44
2.2.4 Magnetresonanztomographie
Eine strahlungsfreie Alternative zu den genannten bildgebenden Verfahren ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Mittels Magnetwellen werden die Wasserstoffmoleküle im Körper zu einer Ausrichtung entlang des Magnetfeldes stimuliert.45 Das zu- bzw. abschalten von Radiowellenimpulsen führt zu einer Energieaufnahme bzw. -abgabe. Dieser Prozess wird aufgezeichnet und lässt sich durch einen Computer in ein, nach Gewebe differenziertes, Bild umwandeln.46 Als alternatives bildgebendes Verfahren existieren zahlreiche Vorteile. Die Kontraste der Weichteile und des Fettgewebes können durch sog. T1- bzw. T2-Gewichtung gezielt zur Unterscheidung von Läsionen und soliden Tumoren eingesetzt werden.47 Wie angedeutet kommt das Verfahren ohne Strahlenbelastung aus und ist im Vergleich zu den beschriebenen Verfahren besser verträglich. Den Einblicken in alle Raumrichtungen, steht eine vergleichsweise geringe Auflösung innerhalb der Schichten gegenüber.48 Die Bildqualität kann durch sog. Suszeptibilitätsartefakte, also Bildstörungen durch kleinste Mengen an Metall, negativ beeinflusst werden. Durch das starke Magnetfeld ist die Behandlung für Menschen mit Implantaten wie Herzschrittmacher, Prothesen oder Stents, selbst Wundklammern oder Tätowierung (u. U.) ausgeschlossen.49 Nichtsdestotrotz kann die Bild- und Ergebnisqualität, nicht zuletzt durch den technischen Fortschritt, als robust und ausreichend detailliert eingestuft werden. Läsionen mit einer Größe von 5mm-8 mm können mit sehr großer Wahrscheinlichkeit erkannt werden.50 Trotz der nachgewiesenen guten Wirksamkeit, ist eine verbesserte Test Performance gegenüber dem CT nach wie vor nicht evident.51
2.2.5 Analytik zirkulierender Tumorzellen und zellfreier DNA
Grundsätzlich sind in der molekularen Analyse zwei Quellen tumorbelasteter DNA identifizierbar:
(1) zirkulierende Tumorzellen (CTC),
(2) zellfreie Desoxyribonukleinsäure (cfDNA).
Aufgrund veränderter Physiologie können bei Patienten mit Tumorerkrankungen geringe Mengen CTC und cfDNA in der Blutbahn festgestellt werden.52 Für das Analyse- und Nachweisverfahren des Tumors, der sog. Liquid-biopsy-Diagnostik, sind hochverstärkende Verfahren notwendig, um einen Nachweis auf Basis digitaler Messsignale sicherzustellen.53 Aus dem Blut des Patienten werden die Tumorzellen extrahiert. Somit kann in nahezu Echtzeit festgestellt werden, ob eine Veränderung von Tumorgenomen erfolgt ist. Diese Eigenschaft kann wiederum genutzt werden, um das Lungenkarzinom zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu detektieren.54 Allerdings sind die momentan verwendeten Technologien anfällig für Störungen und für einen flächendeckenden Einsatz den bildgebenden Verfahren noch unterlegen.55 Gerade für multimorbide Patienten sowie zur Verlaufskontrolle von Lungenkarzinomen bietet Liquid-biopsy enormes Potenzial. Das strahlenfreie und äußerst schonende Verfahren kann invasive Behandlungen obsolet werden lassen. Ein weiteres Einsatzgebiet könnte die nichtinvasive Verfolgung der Tumorlast mit einem Monitoring von Mutationen während der Therapie sein.56 Die Blutanalyse zur Früherkennung von Lungenkrebs als Standardtherapie scheint noch in ferner Zukunft zu liegen.57 Die Chancen und Potenziale erscheinen jedoch grenzenlos.57
2.3 Forschungsstand Screeningprogramme zur Früherkennung
Eine allgemein anerkannte Untersuchung zur Früherkennung von Lungenkrebs existiert bisher nicht.58 Die Einschlusskriterien, Ergebnisse und Interpretationen verschiedener, großer Screeningprogramme implizieren heterogene Handlungsempfehlungen. Der ursprüngliche Blickwinkel der Ergebnisdimension der meisten vorliegenden Studien ist zum einen die Untersuchung der Kosten-Wirksamkeit.59 In der nachfolgenden Betrachtung soll dies allerdings nicht Gegenstand von Interesse sein. Vielmehr soll eine postulierte Mortalitätsreduktion durch die Screeningprogramme als zweite Dimension der vorliegenden Studien in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt werden.60
2.3.1 National Lung Screening Trial
Das National Lung Screening Trial (NLST)61 ist die erste randomisierte, kontrollierte Screening-Studie für aktuelle und ehemalige starke Raucher im Alter zwischen 55 und 74 Jahren, zur frühzeitigen Detektion des Lungenkarzinoms. Ergebnis der Studie ist eine Verringerung der lungenkrebsspezifischen Mortalität durch ein Screeningprogramm zur Früherkennung.62 26.722 Teilnehmer erhielten über drei Jahre hinweg ein jährliches LDCT. Die Kontrollgruppe umfasste 26.732 Teilnehmer. Diese erhielt im selben Zeitraum ein jährliches Röntgenthorax-Screening. Nach einem Follow-up-Zeitraum von etwa sechs Jahren war das Risiko an Lungenkrebs zu sterben, bei den Teilnehmern im Arm des LDCT-Screening um 20 % geringer als bei Teilnehmern der Kontrollgruppe (Röntgenthorax). Innerhalb des NLST wurde ein nicht-verkalkter Lungenrundherd mit einem maximalen Durchmesser von ≥ 4mm als ein positives Screeningergebnis definiert. Dies führte zu einer Vielzahl detektierter Lungenkarzinome. Der Anteil positiver Screeninguntersuchungen lag bei 24,2%.63 Die falsch-positiven Ergebnisse betrugen ca. 95%.64 An den positiv befundenen Personen wurden teilweise schmerzhafte und komplizierte Maßnahmen zur Diagnosesicherung durchgeführt.65 Zusammenfassend bedeuteten die Resultate des NLST, dass 320 Teilnehmer ein LDCT- Screening bekommen müssen, um einen Lungenkarzinomtod innerhalb der 6,5-Jahres-Follow-up-Periode zu verhindern.66
2.3.2 Europäische Studien
Nachstehend sind in Tabelle 4 fünf ausgewählte europäische Studien hinsichtlich ihrer Einschlusskriterien und ihrer Ergebnisse vergleichend dargestellt. Von diesen Studien sind erst zwei abgeschlossen (DLCST und DANTE).67 Folglich liegen keine abschließenden Ergebnisse vor. Die Kontrollarme der jeweiligen Studien (außer DANTE) haben im Vergleich zum Screeningarm keine bildgebenden Verfahren als Behandlung erhalten.68 Zunächst gleichen sich die Studien DLCST, DANTE und MILD durch die äquivalenten Anforderungen an die Raucherhistorie von min. 20 Pack year (PY).69 NELSON und LUSI verlangen ca. 15 PY als Einschluss. Das Mindestalter beträgt jeweils über 49 Jahre und repräsentiert die Risikogruppe starker und älterer Raucher. Von besonderer Relevanz sind die unterschiedlichen Algorithmen zum Befund, auch in Abgrenzung zum NLST. Grundsätzlich zu unterscheiden sind die Algorithmen durch die Art und Weise der Messung: Volumen und Durchmesser. Der Einbezug der Volume doubling time (VDT) setzt kontinuierliche Screeningintervalle voraus.70
Tabelle 4: Übersicht Studiendesigns europäischer Studien
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Anmerkung: RT- Röntgenthorax, T0 - Eingangsuntersuchung, PY - Pack year, Vol. - Volumen, VDT - volume doubling time.
Quelle: Eigene Darstellung, auf Basis Coureau, G. / Salmi, L. R. / Etard, C. et al. (2016) S. 149; Becker, N. (2013) S. 762.
Die sensitivsten Algorithmen gibt die dänische Studie vor. Dementsprechend hoch ist hier die Rate auffälliger Befunde. MILD hingegen definiert einen positiven Befund mit einem Volumen des Karzinoms größer 60mm3. Daraus resultiert die niedrigste Rate auffälliger Befunde nach der ersten Screeningrunde. Die Detektionsrate im ersten bzw. zweiten Jahr repräsentieren die tatsächlichen Malignome nach Diagnosesicherung. Hierbei ist eine gewisse Homogenität zu erkennen, gerade bei der Bandbreite der zweiten Runden (0,5 bis 0,7). Die Detektionsrate neuer Befunde nimmt mit zunehmender Rundenanzahl ab. Zusammenfassend erwarten die Studien eine massive Mortalitätsreduktion durch ein Screeningverfahren zur frühzeitigen Erkennung des Lungenkarzinoms. Diese variiert, wie in Tabelle 5 dargestellt, zwischen 20% und 50%.
Tabelle 5: Erwartete Mortalitätsreduktion Lungenkarzinomscreening
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung, auf Basis Coureau, G. / Salmi, L. R. / Etard, C. et al. (2016) S. 149.
2.3.3 Vergleichbarkeit der Studienergebnisse
Die vorgestellten Publikationen weisen beträchtliche Unterschiede beim Anteil auffälliger Befunde auf (2,2% - 24,2%). Dies ist zum einen durch die uneinheitliche Definition eines positiven Befundes zu erklären. Kleine Knötchen sind extrem häufig, jedoch ist die Mehrheit der Knötchen gutartig. Angesichts dieser Tatsache bestimmt die Definition eines positiven Ergebnisses die Anzahl der falsch-positiven Ergebnisse. Bei weniger falsch-positiven Befunden sinkt auch der Bedarf für weitere Nachsorge und somit das Risiko für Komplikationen durch invasive diagnostische Untersuchungen, einschließlich der Chirurgie.71
Zum anderen unterscheidet sich das Risikoprofil der eingeschlossenen Studienteilnehmer teilweise erheblich.72 Zu diesem Profil gehören bestimmte Faktoren, die über die Einschlusskriterien hinaus massiven Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit an einem Lungenkarzinom zu erkranken, besitzen.73 Weiterhin bleiben in besonderem Maße die psychologischen Effekte, mit Ausnahme der dänischen Studie, unbeachtet.74 Ein falsch-positiver Befund kann sehr großen Einfluss auf die Empfänglichkeit eines Teilnehmers für Rauchentwöhnung verursachen. In umgekehrter Richtung kann sich ein negatives Screening als Legitimation und Ermunterung zum Rauchen auswirken. Somit ist auch die Betreuung zwischen den Screeningrunden von besonderer Bedeutung. Überdies beeinflussen sog. interval cancer, also positive Befunde zwischen den Screeningrunden, die Detektionsraten.75
Ein dritter Aspekt und entscheidender Unterschied der europäischen Studien zur amerikanischen Studie ist, dass die Kontrollarme der europäische Studien keiner Behandlung im eigentlichen Sinne unterzogen wurden. Die italienische DANTE unterzog zur Eingangsuntersuchung dem Kontrollarm ein Röntgenthorax. Alle weiteren europäischen Studien wurden nur präventiv oder wie im dänischen Beispiel begleitend psychologisch aktiv.76 Die genannten Faktoren beeinflussen die Ergebnis(-güte) maßgeblich. Somit wird die Forderung laut, einheitliche Standards und Maßgaben zu vereinbaren, die maximale Transparenz bei Wirksamkeit und (Kosten-) Effektivität ermöglichen.77,78
2.4 Zwischenfazit zur Relevanz des Themas
Das Lungenkarzinom ist eine zu großen Teilen lebensstilinduzierte und tödliche Krankheit, deren Detektion verschiedentlicher Einschränkungen unterliegt. Häufig sind Patienten in den frühen Stadien eines Lungenkarzinoms beschwerdefrei. Eine Detektion erfolgt meist erst in späteren Stadien, mit ungünstiger Überlebenswahrscheinlichkeit oder als Zufallsbefund.79 Nachweislich kann eine Mortalitätsreduktion durch ein Screening zur Früherkennung des Lungenkarzinoms zumindest innerhalb einer Risikopopulation abgebildet werden.
In Deutschland gibt es bisher trotzdem keine Empfehlung zur Durchführung.80 Die vorsorgliche Screeninguntersuchung bei symptomfreien Rauchern widerspricht der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung).81 Diese Ansicht wirft mit Blick auf Früherkennungsprogramme innerhalb des Gesundheitssystems Fragen auf. Tabelle 6 veranschaulicht die sieben häufigsten malignen Erkrankungen sowie spezifische präventive Maßnahmen.
Tabelle 6: Früherkennung Top 7 maligner Erkrankungen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung, nach Wörmann, B. (2014) S. 6.
Auffällig ist, dass bei verfügbarer Früherkennung sowie bei bestehenden randomisierten klinischen Studien einzig für das Lungenkarzinom kein Früherkennungsprogramm implementiert ist. In Anbetracht der dargelegten Argumente kann wertfrei festgehalten werden, dass der Status quo zumindest zur Disposition steht.
Die Sinnhaftigkeit eines Früherkennungsprogramms des Lungenkarzinoms wird durch die Gefahr der Überdiagnose infrage gestellt.82 Exzessive Untersuchungen ziehen radiologische Strahlenbelastung, gerade durch PET-FDG, CT oder Röntgenthorax nach sich. Überdies wird argumentiert, dass unnötige diagnostische und chirurgische Eingriffe notwendig würden, um die großen Zahl an Auffälligkeiten abzuklären.83 Die resultierenden (hohen) falsch-positiv-Raten beeinflussen nicht nur die Gesundheit der Patienten negativ, sie beeinflussen ebenfalls die vermeintliche Wirksamkeit des gesamten Programms.84
Der Hypothese der Mortalitätsreduktion durch ein Früherkennungserfahren steht in Summe der Gefahr der Überdiagnose und hoher falsch-positiver Ergebnisraten gegenüber. Außerdem scheint für symptomfreie Raucher ein präventiver Schutz mit der Röntgenverordnung nicht vereinbar. Aus individueller Sichtweise stellt sich zusätzlich die Frage, welchen Beitrag kann und will die Zielgruppe dieser noch hypothetischen Behandlung leisten?
3 Grundlagen der Präferenzmessung
Einleitend soll zum Themenkreis der Präferenzmessung als Instrument der gesundheitsökonomischen Evaluation hingeführt werden. Wirtschaftlichkeits-berechnungen unterliegen im Gesundheitswesen vage definierten Zielgrößen.85 In Deutschland sind Kosten-Nutzen-Analysen86 durch die komplexe Messung des Outputs (Nutzens) nur mit ethischem und politischem Diskurs möglich.87 Weiterhin erschweren die Besonderheiten des Gutes Gesundheit eine objektive Outputmessung.88 Somit erscheint eine Verlagerung der Nutzenmessung abseits der Makroebene, hin zum Patienten als sinnhaft. Hierbei wird der Versuch unternommen, den monetären Nutzen der Patienten durch eine Maßnahme zu bewerten.89
Präferenzen sind „eine zeitlich überdauernde, affektiv-bewertende Einstellung gegenüber einem Objekt.“ 90 Dabei sind sie „das Ergebnis der relativen subjektiven Bewertung von Alternativen durch die Abwägung von Kosten und Nutzen in einem Entscheidungs- und Bewertungsprozess.“ 91 Herauszuheben ist hierbei die relationale Bewertung zwischen mehreren Objekten bzw. Alternativen. Nur dann kann von Präferenzen von Personen gesprochen werden. Methodisch kann bei der Messung des Patientennutzens zwischen Präferenzmessung (Messung der WTP) und Humankapitalmethode unterschieden werden.92 Beim Humankapitalkostenansatz bewertet allerdings nicht der Patient selbst. Es erfolgt eine Summation von Produktionsverlusten oder eben deren Vermeidung als Approximation für den Nutzen einer Behandlung bzw. Maßnahme. Insbesondere bei der Bewertung der Produktionsverluste von nicht erwerbstätigen Personen93 ist dieser Ansatz ungeeignet und wird folglich nicht weiterführend betrachtet.94
3.1 Präferenzmessung - Instrument gesundheitsökonomischer Evaluation
Ambivalente Herausforderungen bedingen schon seit geraumer Zeit Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen im Gesundheitswesen.95 Aus ökonomischer Sicht kann das Marktversagen auf dem stark regulierten Gesundheitsmarkt in Abwesenheit von Knappheitsrelationen als Kern dieser Herausforderungen betrachtet werden.96 Unter Berücksichtigung knapper Ressourcen mit konkurrierender Verwendung, soll eine Priorisierung (oder u. U. Rationierung) von Gesundheitsleistungen durch die Bewertung in einem einheitlichen Maßstab, nämlich in Geldeinheiten, ermöglicht werden.
3.1.1 Wirkungskreis und Ziele der Präferenzmessung
Die Präferenzmessung ist das Werkzeug der Gesundheitsökonomik durch Knappheitsbewertung, (Kosten-) Effektivität zu identifizieren und systematische Politikentscheidungen zu fundieren.97 Dies ist als unerlässlich einzustufen, wenn die Ausgestaltung von Versorgung und Leistungskatalog für ein Versicherungskollektiv durch eigenständige öffentlich-rechtliche Körperschaften, wie im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherungen, durchgeführt wird.98 Die Sicht der Patienten, mit ihren heterogenen Präferenzen, soll, wie einleitend erläutert, der Blickwinkel der Betrachtung sein. Die Patienten bewerten, welchen Geldbetrag sie maximal für ein Gut oder eine Dienstleistung selbst aufwenden würden. Diese WTP ist das monetäre Äquivalent ihres individuellen Nutzens.99 Allerdings müssen auf dem imperfekten Gesundheitsmarkt die Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient, die fehlende Konsumentensouveränität sowie die Fehlanreize aufgrund der Vollversicherung berücksichtigt werden.100 Die rationale Handlungsfähigkeit der Entscheidungsträger ist somit eingeschränkt.
Die Ziele der Präferenzmessung im Gesundheitswesen werden nachstehend, aus verschiedenen Blickwinkeln, herausgestellt. Folglich geht es darum, effiziente Allokationsentscheidungen im Sinne des Versicherungskollektivs evidenzbasiert zu fundieren und innovative Therapien aus Patientensicht zu bewerten. Dies entspricht eher der Perspektive der Kosten-Nutzen-Analyse der gesundheitsökonomischen Forschung.101
Demgegenüber kann aus Perspektive der Konsumforschung der Teilnutzen und somit die Relevanz von Therapieattributen abgeschätzt werden. Dies ermöglicht u. U. die reale Abschöpfung einer hypothetischen WTP, wenn bekannt ist, welche Präferenzen der Konsument besitzt und wofür er bereit ist zu zahlen.102 Die Kenntnis der relativen Wichtigkeit bestimmter Attribute kann somit zur Ertragsoptimierung eingesetzt werden.
Aus der Makroperspektive ergibt sich ein weiterer interessanter Aspekt. Im Gesundheitswesen kann aus stärkerer Orientierung an Patientenpräferenzen auf eine Erhöhung der Therapietreue geschlussfolgert werden.103 Dies vereinfacht Behandlungen, schont Ressourcen und stärkt die Eigenverantwortung des Patienten.104
3.1.2 Methoden der Präferenzmessung in Geldeinheiten
Grundsätzlich kann zur Ermittlung der Präferenzen und WTP zwischen indirekten (Revealed Preferences) und direkten Messmethoden (Stated Preferences) unterschieden werden.105 Revealed Preferences (aufgedeckte Präferenzen) nehmen nicht auf hypothetische, sondern auf reale Situationen Bezug. Tatsächliches Verhalten bzw. eine bereits getätigte (Kauf-) Entscheidung sind Grundlage für die Präferenzmessung.106 Die Messung der offenbaren Präferenzen erfolgt durch Rückschlüsse auf bspw. das Risiko der Berufswahl. Gemessen wird anhand der Wahl oder Nichtwahl eines Berufes und der damit verbundenen Gefährdung der Gesundheit.107 Diese Methode ist allerdings ungeeignet, um ein nicht real existierendes Screeningprogramm monetär zu bewerten.
Stated Preferences (SP) behandeln die hypothetische oder fiktive Messung von Präferenzen von Individuen.108 Inhaltlich handelt es sich um eine (Nutzen-) Bewertung von hypothetischen Produkten oder Dienstleistungen anhand verschiedener Eigenschaften, welche in unterschiedlicher Kombination zur Auswahl gestellt werden. Somit können bei SP , als direkte Messmethode von Zahlungsbereitschaften, zwei Ansätze unterschieden werden:
(1) Contingent Valuation (CV),
(2) Conjoint Analysis (CA).109
Zur Erhöhung der Übersichtlichkeit sind die bisherigen Erkenntnisse und das Ziel der Argumentation im Kapitel 3, nämlich die Hinführung zum Discrete Choice Experiment (DCE), in Abbildung 3 zusammengefasst.
Abbildung 3: Übersicht Methoden der Präferenzmessung
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Quelle: Eigene Darstellung, basierend auf Schöffski, O. (2012b) S. 376.
Erwähnt werden muss, dass DC-Experimente als wahlbasierte CA (2) einzuordnen sind.110 Nachfolgend soll zunächst die Methode der CV gegenüber der CA abgegrenzt werden.
3.2 Abgrenzung Contingent Valuation
CV ist eine direkte Methode zur Messung der WTP. Den Probanden wird ein hypothetisches Szenario, bspw. ein Gesundheitsprodukt oder einer Dienstleistung im Gesundheitswesen, vorgelegt. Mit verschiedenen Fragetechniken wird versucht die maximale WTP für das Szenario zu ermitteln.111 Die verschiedenen Frageformen werden im Anhang 6 diskutiert. Grundsätzlich bestehen bei allen CV-Formaten elementare Schwierigkeiten zu validen Ergebnissen zu gelangen. Zu berücksichtigen ist hierbei der Elicitation Effect, welcher fehlende Anreize für die wahrheitsgemäße Äußerung der WTP umschreibt.112 Besonders problematisch ist, dass die verschiedenen Formate der CV unterschiedliche kognitive Prozesse bei den Antwortpersonen in Gang setzen. Die Präferenzen und die WTP der Befragten sind dabei nicht stabil.113 Ein weiterer Aspekt, der allerdings nicht nur auf CV zutrifft, wird als hypothetische Verzerrung bezeichnet. Das heißt die hypothetische WTP der Antwortpersonen ist höher, als es reale Zahlungen wären.114 Die genannten Limitationen werden als Anhaltspunkt für die (u. U.) fehlende externe Validität der CV-Formate betrachtet.115
3.3 Methodische Anforderung an ein Discrete Choice Experiment
Basis der dekompositionellen Präferenzmessung ist die Annahme aus der Zufallsnutzentheorie (sog. Random-Utility-Theory), dass nicht ein Gut per Definition, sondern seine Attribute Nutzen stiften. Der Nutzen bestimmter Alternativen (Güter oder Dienstleistungen) Uan ist also ein latentes Konstrukt, welches aus einer systematischen, beobachtbaren Komponente Van sowie aus einer latenten, nicht beobachtbaren Komponente εan besteht.116 Es gilt also für Option a und Person n:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten117
Unter der Annahme nutzenmaximierender Individuen, wird die Option a nur gewählt, wenn sie einen höheren Nutzen als Option b verspricht.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Der Gesamtnutzen besteht nun aus der additiven Verknüpfung des Vektors Xan. Es folgt:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Somit muss für die Attribute k gelten:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Wahrscheinlichkeit, dass sich Person n in Situation t für Option a und nicht für Option b entscheidet ist folglich:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten118
Die Wahrscheinlichkeit Option a zu wählen, entspricht also der Wahrscheinlichkeit, dass die Differenz der beobachtbaren Komponente V größer ist, als die nicht beobachtbare Komponente ε.119 Für den Analysten bzw. Beobachter stellt der Nutzen des Individuums daher eine Zufallsvariable dar.120 Mittels geeigneter Methoden und statistischen Verfahren werden die Gewichte und Teilnutzen βn der Attribute k (mit k1 bis kx) gemessen, um die relative Wichtigkeit zu bestimmen.121 Der Nutzen der beobachtbaren Komponente V wird als Teilnutzen der Attribute sowie der Merkmale des Individuums Mn gebildet:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
β1 bis βn sind hierbei die Teilnutzengewichte der Programmmerkmale bzw. Attribute k1ant bis kxant der Option a, die für die Person n in Situation t zur Verfügung steht.
3.3.1 Einordnung der Methode
Eine Übersicht der verwendeten Begrifflichkeiten rund um das DCE bietet Anhang 7. Das DCE simuliert eine diskrete (paarweise) Entscheidungssituation, welche an die CA angelehnt ist, mit dem Ziel die Teilnutzen und Präferenzen der Antwortperson zu messen und abzuleiten. DC-Experimente werden somit auch als wahlbasierte CA bezeichnet.122 Der theoretische Ursprung des DC-Experimentes gehen auf Nobelpreisträger Daniel McFadden (*1937) und den Australier Kelvin Lancaster (*1924 †1999) zurück.
Grundsätzlich kann das DCE als multiattributive Methode mit dekompositionellem Charakter eingeordnet werden.123 Das heißt Szenarien, respektive Güter oder Dienstleistungen, werden mit mehreren markanten Attributen beschrieben, welche verschiedene Ausprägungen besitzen. Diese spiegeln die Struktur der Teilnutzen wieder und bilden die Bewertungsgrundlage für die Antwortpersonen. In Summe kann ermittelt werden, welche Wichtigkeit ein bestimmtes Attribut im Kontext der gesamten Entscheidung besitzt. Die Interdependenzen zwischen den Attributen bzw. Ausprägungen können ebenfalls erfasst werden.124
Anstatt Ranking und Ratings bestimmter Produkt- und Dienstleitungseigenschaften durchzuführen, wie bei einer klassischen CA, werden zwei (oder mehr) hypothetische Alternativen miteinander verglichen und in einem sog. Choice Set (CS) gegenübergestellt.125 Die iterative Lösung der Zielkonflikte der verschiedenen Attribute und ihrer jeweiligen Level (Ausprägungen) durch die Antwortpersonen imitiert reale Entscheidungssituationen, die ähnliche Zielkonflikte beim Probanden verursachen. Die Realitätsnähe ist als größter Vorteil der Methode zu werten.126 Durch die beschriebene paarweise Entscheidung wird der Grad der Komplexität für die Antwortpersonen außerdem maßgeblich reduziert. Vorteilhaft gegenüber der CV oder der klassischen CA ist die deutliche geringere Gefahr der hypothetischen Verzerrung der Ergebnisse. Daher wurde diese Methode im Zeitverlauf im Bereich der Gesundheitsökonomie ebenfalls implementiert und ist als quantitatives Forschungsinstrument anerkannt.127 Viel mehr ist das DCE zu einer hochfrequentierten Variante der Präferenzmessung geworden.128,129
[...]
1 Auf Basis einer Literaturrecherche konnten zwar jeweils über 1000 Treffer generiert werden ((lungcancer[Title/Abstract] AND preferences[Title/Abstract]) OR discrete choice[Title/Abstract]) und (smoker[Title/Abstract] AND preferences[Title/Abstract]) OR discrete choice[Title/Abstract])). Eine vergleichbare Fragestellung und Methodenkombination konnte jedoch nicht ermittelt werden.
2 Vgl. Anhang 1: Ethikvotum der Medizinischen Hochschule Hannover.
3 Vgl. Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 69
4 Vgl. Griesinger, F. / Wilfried, E. / Früh, M. et al. (2016) o. S.
5 Vgl. Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 70.
6 Vgl. Robert Koch-Institut (2015a) S. 58
7 „Raumforderung - Pulmonale oder pleurale Verdichtung bzw. Verschattung mit einer herdartigen Konfiguration und mindestens 3 cm Größe; kleinere Läsionen werden als Rundherd bezeichnet. In der Regel werden damit überwiegend weichteildichte Läsionen beschrieben.“ „Rundherd - Im Röntgenbild annähernd rundliche, maximal 3cm große Verschattung mit scharfer oder unscharfer Begrenzung. In der CT allseits von belüfteter Lunge umgebene maximal 3 cm große rundliche oder irreguläre Verdichtung ohne begleitende Atelektase oder Lymphadenopathie.“ Wormanns, D. / Hamer, O. W. (2015) S. 654.
8 Vgl. Robert Koch-Institut (2015a) S. 58.
9 Vgl. Eberle, A. / Jansen, L. / Castro, F. (2015) S. 582
10 Vgl. Robert Koch-Institut (2015a) S. 58.
11 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e7.
12 „Als Raucherinnen und Raucher werden Personen bezeichnet, die Zigaretten oder andere Tabakwaren konsumieren, beispielsweise Zigarren, Zigarillos oder Pfeifentabak. Bisweilen wird dabei zwischen täglichem und gelegentlichem Rauchen unterschieden. Von starkem Rauchen wird gesprochen, wenn täglich 20 oder mehr Zigaretten geraucht werden (...).“ Robert Koch-Institut (2015b) S. 218.
13 Etwa 9% bis 15% der Lungenkarzinomfälle werden auf krebserregende Stoffe zurückgeführt. Beispiele sind Asbest, Kohlenwasserstoffe oder Quarz- und Nickelstäube. Vgl. Robert Koch-Institut (2015a) S 60.
14 Vgl. Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 68.
15 Vgl. Robert Koch-Institut (2013) S. 217.
16 Vgl. Schwarzkopf, L. / Wacker, M. / Holle, R. et al. (2015) S. 274.
17 Vgl. Robert Koch-Institut (2015a) S. 218.
18 Vgl. Vogel-Claussen, J. / Grosse, J. (2016), S. 22.
19 „Survival time decreases significantly with progression of disease, with a 5-year survival time declining from 50% for clinical stage IA to 43%, 36%, 25%, 19%, 7% and 2% for stages IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB and IV.“ Kauczor, H.-U. / Bonomo, L. / Gaga, M. et al. (2015) S. 5.
20 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e19.
21 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e19.
22 Vgl. Sprio, S. G. / Gould, M. K. / Colice, G. L. (2007) S. 155S, Tabelle 3.
23 Vgl. Sprio, S. G. / Gould, M. K. / Colice, G. L. (2007) S. 150S.
24 Vgl. Sprio, S. G. / Gould, M. K. / Colice, G. L. (2007) S. 154S.
25 Weitere Informationen vgl. bspw. Griesinger, F. / Wilfried, E. / Früh, M. et al. (2016) o. S.
26 Das amerikanische Programm zur Früherkennung des Lungenkarzinoms (NLST) definiert einen 4mm Rundherd als positiven Befund. Das italienische Pendant (DANTE) wiederum betrachtet Rundherde ab 10mm als positiven Befund. Vgl. Tabelle 4: Übersicht Studiendesigns europäischer Studien.
27 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e25.
28 Bei klinischen Studien sind dies sog. Prävalenzrunden. Folgeuntersuchungen, respektive Wiedereinbestellungen, werden als Inzidenzrunden bezeichnet. Vgl. Becker, N. (2013) S. 761.
29 T- (Primär)Tumor, N -Lymphknoten, M - Fernmetastasierung.
30 Vgl. Bundesamt für Strahlenschutz (2016) o. S.
31 Vgl. Wörmann, B. (2014) S. 29.
32 Vgl. Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 74.
33 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e17.
34 Vgl. Bundesamt für Strahlenschutz (2016) o. S.
35 Vgl. Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 76.
36 Vgl. Krebsinformationsdienst (2014a) o. S.
37 Vgl. Krebsinformationsdienst (2014b) o. S.
38 Vgl. Krause, B. J. / Beyer, T. / Bockisch, A. et al. (2007) S. 291.
39 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e24.
40 Vgl. Krause, B. J. / Beyer, T. / Bockisch, A. et al. (2007) S. 291.
41 Vgl. Krause, B. J. / Beyer, T. / Bockisch, A. et al. (2007) S. 292.
42 Vgl. Dietlein, M. / Weber, K. / Gnadjour, A. (2000) S. 1441; Sørensen, M. / Pijls-Johannesma, M. / Felip, E. (2010) S. v120.
43 Vgl. Vogel-Claussen, J. / Grosse, J. (2016) S. 24.
44 Vgl. Goeckenjan, G. / Sitter, H. / Thomas, M. et al. (2010) S. e24.
45 Vgl. Löser, A. P. (2002) S. 18.
46 Vgl. Krebsinformationsdienst (2014c) o. S.
47 Vgl. Nitz, W. R. / Runge, V. M. / Schmeets, S. H. et al. (2007) S. 35.
48 Vgl. Kauczor, H.-U. / Drings, P. / Ley, S. (2006) S. 77.
49 Vgl. Krebsinformationsdienst (2014c) o. S.
50 Vgl. Sommer, G. / Koenigkam-Santos, M. / Biederer, J. et al. (2014) S. 470.
51 Vgl. Sommer, G. / Tremper, J. / Koenigkam-Santos, M. et al. (2013) S. 605.
52 Vgl. Dahl, E. / Jung, A. / Fassunke, J. et al. (2015) S. 1.
53 Vgl. Vogelstein, B. / Kinzler, K. W. (1999) S. 9236.
54 Vgl. Heitzer, E. (2016) S. 2-3.
55 Vgl. Dahl, E. / Jung, A. / Fassunke, J. et al. (2015) S. 5.
56 Vgl. Couraud, S. / Vaca-Paniagua, F. / Villar, S. et al. (2014) S. 4614.
57 „Möglicherweise entwickelt sich die ctDNA auch zu einem diagnostischen Biomarker, der eine Früherkennung von Tumoren erlaubt. Die Firma Illumina, der momentane Marktführer [...], hat Anfang dieses Jahres zusammen mit Bill Gates und Jeff Bezos (CEO Amazon) ein 100-Mio.-Dollar-Start-up-Unternehmen namens GRAIL gegründet, mit dem Ziel bis 2019 einen Test für Krebsfrüherkennung auf den Markt zu bringen.“ Heitzer, E. (2016) S. 42.
58 Vgl. Robert Koch-Institut (2015a) S. 57.
59 Eine kurze Zusammenfassung und Übersicht findet sich bei Kauczor, H.-U. / Bonomo, L. / Gaga, M. et al. (2015) S. 8.
60 Vgl. bspw. NLST Research Team (2011a) S. 244.
61 Vgl. NLST Research Team (2011a) S. 244; NLST Research Team (2011b) S. 395.
62 Vgl. NLST Research Team (2011b) S. 395.
63 Vgl. Becker, N. (2013) S. 758.
64 Vgl. NLST Research Team (2011b) S. 395.
65 Durch die hohe Anzahl an positiven Befunden, entstand die Notwendigkeit einer invasiven Abklärung in 25 Fällen pro 1000 Screenings. Bei der diagnostisch invasiven Abklärung kam es in drei Fällen zu schweren Komplikationen. Vgl. Herth, F. J. F. / Hoffmann, H. / Heussel, C. P. et al (2014) S. 783.
66 Vgl. NLST Research Team (2011a) S. 244.
67 Stand 10.01.2016.
68 Vgl. Coureau, G. / Salmi, L. R. / Etard, C. et al. (2016) S. 149.
69 „A way to measure the amount a person has smoked over a long period of time. It is calculated by multiplying the number of packs of cigarettes smoked per day by the number of years the person has smoked. For example, 1 pack year is equal to smoking 1 pack per day for 1 year, or 2 packs per day for half a year, and so on.“ National Cancer Institute (o. J.) o. S.
70 Bsp.: LUSI: „Rundherde von mehr als 600 Tagen VDT werden als nichtmaligne eingestuft, die Teilnehmer hierüber informiert und in die reguläre Screeningroutine wieder eingefädelt. Teilnehmer mit VDT von 400–600 Tagen werden nach 6 Monaten (bei Durchmesser kleiner 7,5 mm) oder 3 Monaten (Durchmesser 7,5–10 mm) erneut zur Kontrolle einbestellt. Bei VDT von weniger als 400 Tagen sowie mittlerweile großen Rundherden mit mehr als 10 mm Durchmesser erfolgt eine sofortige Wiedereinbestellung.“ Becker, N. (2013) S. 761.
71 Vgl. Kauczor, H.-U. / Bonomo, L. / Gaga, M. et al. (2015) S. 5.
72 „Retrospektive Analysen des amerikanischen National Lung Screening Trial (NLST) zeigten, dass v. a. Hochrisikopopulationen (z. B. höheres Alter, positive Raucheranamnese, vorbestehende Lungenerkrankungen, Übergewicht oder ein Bronchialkarzinom in der Familienanamnese) besonders von dem Screening profitierten und so die Wirksamkeit des Screenings verbessern.“ Beer, L. / Prosch, H. (2016) S. 798. Außerdem sind bspw. die Ausschlusskriterien beim NLST zu berücksichtigen. Vgl. NLST Research Team (2011a) S. 250.
73 Vgl. Kovalchick, S. A. / Tammemagi, M. / Berg, C. D. et al. (2013) S. 250-251. Neben Geschlecht, Alter und Rauchanamnese werden die Faktoren aktuelle Gesundheit, Familienanamnese und BMI in das Risikoprofil miteinbezogen.
74 Wie angedeutet ist das DLCST besonders valide und relevant, da explizit psychologische Faktoren in einem speziell entwickelten Fragebogen abgefragt wurden. Gemeint ist der sog. Consequences of screening lung-cancer Quesetionary.
75 „Invasive cancers diagnosed in an attender after a negative screen and before the next invitation to screening was due.“ Becker, N. / Motsch, E. / Gross, L.-M. (2015) S. 891.
76 Vgl. Coureau, G. / Salmi, L. R. / Etard, C. et al. (2016) S. 149.
77 So empfiehlt das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bspw. ein Screening für Hochrisikopatienten zwischen 55 und 74 Jahren. Vgl. Sox, H. C. (2011) S. 455.
78 Vgl. Coureau, G. / Salmi, L. R. / Etard, C. et al. (2016) S. 154.
79 Vgl. Vogel-Claussen, J. / Grosse, J. (2016) S. 22.
80 „Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und die Deutsche Röntgengesellschaft haben in der Vergangenheit nicht empfohlen, radiologische Untersuchungen (Röntgenthorax, CT Thorax) zur Früherkennung von Lungenkarzinomen bei asymptomatischen Personen einzusetzen. Es sollten vielmehr die Ergebnisse prospektiver, randomisierter multizentrischer Studien abgewartet werden, die geprüft haben, ob durch ein Screening eine Reduktion der Mortalität am Lungenkarzinom erreichbar ist.“ AG Thoraxdiagnostik (2011) S. 1.
81 Vgl. Vogel-Claussen, J. / Grosse, J. (2016) S. 24.
82 Vgl. Kauczor, H.-U. / Bonomo, L. / Gaga, M. et al. (2015) S. 6-7.
83 Vgl. Bach, P. B. (2008) S. 298.
84 Vgl. Frauenfelder, T. / Puhan, M. A. / Lazor, R. et al. (2013) S. 255.
85 Vgl. Drummond, M. F. / Sculpher, M. J. / Torrance, G. W. (2005) S. 212-214.
86 Hierbei werden Kosten und Nutzen einer Gesundheitsmaßnahme in monetären Einheiten bewertet und daraus die Relevanz und Effizienz bestimmt. Vgl. bspw. Drummond, M. F. / Sculpher, M. J. / Torrance, G. W. (2005) S. 214-215.
87 Vgl. von der Schulenburg, J.-M. / Greiner, W. (2012) S. 212.
88 Vgl. Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifman, M. (2013) S. 1-3.
89 Weiterführend zur Einordnung von Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen im Gesundheitswesen, Formen der gesundheitsökonomischen Evaluationen und Lebensqualitätsmessung vgl.: von der Schulenburg, J.-M. / Greiner, W. (2012) S. 221-264; Schöffski, O. (2012a) S. 327-340; Drummond, M. F. / Sculpher, M. J. / Torrance, G. W. (2005) S. 7-26.
90 Heidbrink, M. (2006) S. 13.
91 Mühlbacher, A. C. / Bethge, S. / Tockhorn, A. (2013) S. 2.
92 Vgl. Telser, H. (2002) S. 24.
93 Gemeint sind bspw. Hausfrauen, Rentner, Arbeitslose und Studenten.
94 Vgl. Greiner, W. / Damm, O. (2012) S. 32-33.
95 Vgl. Klose, T. (1999) S. 97.
96 Vgl. von der Schulenburg, J.-M. / Greiner, W. (2012) S. 208.
97 Vgl. Drummond, M. F. / Sculpher, M. J. / Torrance, G. W. (2005) S. 237-238.
98 Vgl. von der Schulenburg, J.-M. / Greiner, W. (2012) S. 57-58.
99 Vgl. Telser, H. (2002) S. 25.
100 Vgl. von der Schulenburg, J.-M. / Greiner, W. (2012) S. 208.
101 Vgl. Drummond, M. F. / Sculpher, M. J. / Torrance, G. W. (2005) S. 214.
102 Vgl. Voeth, M. (2000) S. 31-33.
103 Therapietreue steht als Synonym für das Wort Compliance. „Non-Compliance wird als abweichendes Verhalten des Patienten von der ärztlichen Handlungsanweisung definiert.“ Pirk, O. / Schöffski, O. (2012) S. 226.
104 Vgl. Drummond, M. F. / Sculpher, M. J. / Torrance, G. W. (2005) S. 251-252.
105 Vgl. Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifman, M. (2013) S. 59.
106 Vgl. Schöffski, O. (2012b) S. 377.
107 Vgl. Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifman, M. (2013) S. 69.
108 Vgl. Schöffski, O. (2012b) S. 378.
109 Vgl. Schöffski, O. (2012b) S. 376.
110 Vgl. Mühlbacher, A. C. / Bethge, S. (2014) S. 661.
111 Vgl. Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifman, M. (2013) S. 59-60.
112 Vgl. Todorova, M. (2016) S. 27-28.
113 Vgl. Frew, E. J. / Wolstenholme, J. L. / Whynes, D. K. (2004) S. 295.
114 Vgl. Todorova, M. (2016) S. 28.
115 Vgl. Bayoumi, A. M. (2004) S. 695. Hier werden außerdem weitere Formen möglicher Verzerrungen dargestellt und erläutert. Überdies befinden sich dort mögliche Lösungsansätze.
116 Vgl. McFadden, D. (1974) S. 108.
117 Unter der Annahme, dass εan unabhängig und identisch verteilt ist (IID). Vgl. Train, K (2002) S. 42.
118 Vgl. Bethge, M. (2009) S. 155.
119 Vgl. Bethge, M. (2009) S. 155.
120 Vgl. Ben-Akiva, M. / Lerman, S. R. (1985) S. 61.
121 Vgl. Ausprung, K. / Liebe, U. (2011) S. 305.
122 Vgl. Heidbrink, M. (2006) S. 31.
123 Vgl. Ausprung, K. / Liebe, U. (2011) S. 305.
124 Vgl. Heidbrink, M. (2006) S. 14.
125 Vgl. Mühlbacher, A. C. / Bethge, S. (2014) S. 4.
126 Vgl. Heidbrink, M. (2006) S. 31.
127 Vgl. Klose, T (1999) S. 100.
128 „... during 1990–2000 there were 34 health-related DCEs meeting reviewer inclusion criteria (approximately 3 per year); for 2001–2008, the figure was 114 health-related DCE’s (approximately 14 per year); whilst for 2009–2012, 179 health-related DCE’s met our inclusion criteria (approximately 45 per year).“ Clark, M. D. / Determann, D. / Petrou, S. et al. (2014) S. 884.
129 Es existiert eine große Auswahl an Literatur zum Thema DCE. Neben den verwendeten Quellen können besonders Johnson, F. R. / Lancsar, E. / Marshall, D. et al. (2013) S. 3; Lancsar, E. / Louviere, J. (2008) S. 661-678; Johnson, F. R. (2008) S. 245-248; Ben-Akiva, M. E. / Lerman, S. R. (1985) S. 12-18; McFadden, D. (1974) S. 105-142 empfohlen werden. Hierin befinden sich zielführende Hinweise zur Durchführung und Validität des DCE’s.