Psychotherapie der Borderline Persönlichkeitsstörung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Konzeptentwicklung
2.1. Diagnostik
2.1.1. Differentialdiagnostik
2.2. Epidemiologie

3. Psychodynamische Ansätze
3.1. Psychoanalytische Theorie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
3.2. Psychoanalytisch orientierte Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
3.2.1. Wirksamkeitsstudien

4. Kognitive Ansätze: die kognitiv-behaviorale Therapie nach Linehan
4.1. Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach linehan
4.2. Die dialektische Verhaltenstherapie
4.2.1. Wirksamkeitsstudien

5. Diskussion und Ausblick

6. Anhang
6.1. A: Historie der Boderline-Störungen
6.2. B: Diagnostisches Interview für Borderline-Patienten (DIB-R)

7. Literaturverzeichnis

Zusammenfassung

Ausgehend von den Arbeiten überwiegend psychoanalytisch orientierter Autoren hat sich die Borderline-Störung in beiden maßgeblichen Diagnose-Manualen als Kategorie etablieren können. Die dahin führende Entwicklung wird kurz umrissen, um anschließend einen Ansatz psychoanalytisch orientierter Psychotherapie und einen kognitiv-behavioralen Ansatz vorzustellen.

Beide Ansätze werden hinsichtlich des zugrundeliegenden Modells sowie im Hinblick auf die empirisch überprüfte Wirksamkeit der therapeutischen Verfahren kurz verglichen. Die abschließende Diskussion faßt die wichtigsten Erkenntnisse zusammen, wobei herausgearbeitet wird, daß der vorgestellte verhaltenstherapeutische Ansatz in bezug auf die empirische Absicherung des Modells und der therapeutischen Vorgehensweise überlegen ist.

1. Einleitung

Im DSM-IV werden Persönlichkeitsstörungen als extremisierte Persönlichkeitszüge aufgefaßt, und sie werden allgemein folgendermaßen charakterisiert:

Persönlichkeitsszüge sind überdauernde Formen des Wahrnehmens, der Beziehungsmuster und des Denkens, und zwar im Hinblick auf die Umwelt und auf sich selbst. Sie kommen in einem breiten Spektrum von wichtigen sozialen und persönlichen Situationen und Zusammenhängen zum Ausdruck. Wir sprechen von Persönlichkeitsstörungen nur dann, wenn Persönlichkeitszüge unflexibel und wenig angepaßt sind und die Leistungsfähigkeit wesentlich beeinträchtigen oder zu subjektiven Beschwerden führen (DSM-IV, 1996, S. 712).

Diese Kriterien lassen sich in sechs Punkten zusammenfassen:

1. die Störung ist überdauernd.
2. betrifft mehrere Ebenen (kognitiv, emotional, behavioral).
3. stellt sich als unflexibles und tiefgreifendes Muster dar.
4. führt zu Leiden im Beruf, in sozialen und anderen Funktionsbereichen
5. ist keine Manifestation einer anderen Störung.
6. ist nicht auf eine Substanz oder eine hirnorganische Erkrankung zurückzuführen.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung stellt hiervon eine Spezialform dar, die im zweiten Abschnitt genauer beschrieben wird, wobei auch auf die historische und theoretische Konzeptentwicklung eingegangen wird.

In der frühen Geschichte der psychiatrisch-psychologischen Forschung waren es hauptsächlich psychoanalytisch orientierte Autoren, die sich mit der gestörten Persönlichkeit und ihrer Therapie befaßten. Diese Ansätze sind Gegenstand des dritten Abschnitts, der ebenfalls eine kurze Übersicht über die Wirksamkeit dieser Therapieform enthält. Schwerpunkt liegt auf der von Kernberg entwickelten Selbst-Objekt-Beziehungs-Therapie und der darin angelehnten psychodynamischen Therapie.

Im vierten Abschnitt wird diesem Ansatz ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell zur Ätiologie und Therapie gegenübergestellt, wobei anhand zweier Studien exemplarisch auf die bislang untersuchte Wirksamkeit der Behandlungsmethode eingegangen wird. Im letzten Abschnitt werden schließlich die wichtigsten Ergebnisse zusammengefaßt und der Versuch einer kritischen Würdigung unternommen.

2. Konzeptentwicklung

In den jeweils neuesten Fassungen der beiden Diagnosemanuale DSM-IV und ICD-10 ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung als Krankheitsbild aufgeführt. Im folgenden soll ein kurzer Abriß der Konzeptentwicklung gegeben werden, soweit dies für das weitere Verständnis der Arbeit notwendig erscheint.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung oder das ,,Borderline-Syndrom" sind keine Begrifflichkeiten der letzten 20 Jahre. Man begegnet der Bezeichnung ,,borderland" als Krankheit bereits im Jahre 1884, verwendet von dem englischen Psychiater hughes. Insofern ist der Begriff fast zehn Jahre älter als die 1893 von kraeplin eingeführten Bezeichnungen ,,Dementia praecox", ,,Katatonie" und ,,Dementia paranoides", für die bleuler 1908 den Begriff ,,Schizophrenien" prägte. Es dauert jedoch fast 100 Jahre bis kernberg (1975) mit seinem Werk ,,Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus", wenn auch keinen Schlußpunkt in der Konzeptentwicklung, so doch aber einen wesentlichen Einschnitt in der Diskussion um das zwischenzeitlich doch sehr inflationär gebräuchliche Konzept der Borderline-Störung setzte (vgl. Dulz & Schneider, 1995; Fiedler, 1997; vgl. tabellarische Übersicht im Anhang A).

Ursprünglich diente das Konzept in der psychiatrischen Forschung dazu, Randphänomene im Grenzbereich zu den schizophrenen Störungen genauer zu fassen. Die psychoanalytische Forschung hingegen konzeptualisierte jedoch bereits früh eine eigene Störungsgruppe im Übergang zwischen Neurose und Schizophrenie, wobei jedoch die Annahme, es handele sich bei den Borderline-Störungen nicht lediglich um eine spezifische Symptomatik, sondern um eine Persönlichkeitsstörung, in beiden Forschungsrichtungen gleichermaßen bereits früh geäußert wurde.

Nichtsdestoweniger kam es bei der weiteren Ausgestaltung und Differenzierung im weiteren wissenschaftlichen Diskurs zu einer Entfernung vom ursprünglichen Konzept. Während für die Übergangsphänomene im Grenzbereich zur Schizophrenie das Konstrukt der ,,Schizotypie" geschaffen wurde, rückte das ,,Borderline"-Konzept in seiner jetzigen Fassung mehr und mehr in die Richtung einer ,,affektiv-depressiven Persönlichkeitsstörung" (Fiedler, 1997, S. 216). Als konstituierendes Merkmal der Borderline-Persönlichkeitsstörung gilt nämlich gegenwärtig eine besonders saliente Instabilität im Bereich der Stimmung und Affektivität (siehe Diagnosekriterien DSM-IV und ICD-10 in Synopse 1, Seite 7). In der ICD-10 ist der Borderline-Typus unter den Kriterien der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (F60.3) subsumiert, wohingegen die ursprüngliche psychoanalytische/psychiatrische Konzeption ihren stärken Niederschlag in den Kriterien des DSM-IV fand (siehe Synopse 1, Seite 7).

Von den gegenwärtig vertretenen psychoanalytischen Konzeptionen (z. B. Rohde-Dachser, 1989 u. a.) unterscheiden sich die Diagnosekriterien notwendigerweise, als in beiden Systemen bewußt der schulenunabhängige deskriptive Fokus in den Mittelpunkt gestellt werden sollte. Weiterhin bedingt die multiaxiale Klassifizierung eine Aufspaltung insofern, als die Diagnose ,,Borderline-Persönlichkeitsstörung" der Achse II zugeordnet wird, wohingegen viele der beispielsweise von Rohde-Dachser (1989) genannten Symptome auf der Achse I anzusiedeln wären.

Trotz der Versuche zur Vereinheitlichung besteht demzufolge nach wie vor eine konzeptionelle Trennung nach verschiedenen psychologischen Schulen, was insbesondere bei der Rezeption der zahlreichen Arbeiten zum Thema ,,Borderline-Störungen" zu berücksichtigen ist. Die vorliegende Arbeit trägt diesem Umstand Rechnung, als die psychodynamischen und kognitiv-behavioralen Ansätze in getrennten Abschnitten behandelt werden, obgleich es hier Berührungs- und Anknüpfungspunkte gibt - der seltene Fall innerhalb der Psychologie, daß beide Schulen nicht nur in der Abgrenzung voneinander profitieren.

Die momentane Forschungsrichtung konzentriert sich insbesondere auf den Fragen, ob die Multiple Persönlichkeit (DSM-IV: dissoziative Identitätsstörung) ein prototypisches Symptombild oder auch eine Grundstörung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist. Weiterhin hält die Auseinandersetzung an, ob die Borderline-Persönlichkeitsstörung in Wahrheit nur eine Modeerscheinung oder ein Labeling-Prozeß für besonders unbequeme Patienten oder ein eigenständiges Krankheitsbild trotz Aufnahme in DSM-IV und ICD-10 ist.

Offen bleibt beispielsweise die Frage, ob es sich bei der allseits konstatierten Zunahme von Borderline-Störungen tatsächlich um eine Folgeerscheinung gesamtgesellschaftlich veränderter Lebensbedingungen handelt oder eher um einen diagnostischen Modetrend, um eine theoriebedingte Veränderung der Untersuchungsperspektive oder um subtile Labelingprozesse (Rohde-Dachser, 1995, S. ; z. b. auch kellermann, 1994).

2.1. Diagnostik

Nachstehende Tabelle zeigt im Überblick die vom DSM-IV und der ICD-10 festgelegten Kriterien, welche eine Diagnose ,,Borderline-Persönlichkeitsstörung" rechtfertigen.

Abbildung in dieser eseprobe nicht enthalten

Tabelle 1 (nach DSM-IV bzw. ICD-10)

Auf den hauptsächlichen Unterschied - Subsumierung der ,,Borderline-Persönlichkeitsstörung in der ICD-10 unter die emotional instabile Persönlichkeit (F60.3) - wurde bereits hingewiesen. Fiedler (1997) vermutet, die Autoren der ICD-10 wollten den Geschlechtsbias in der Diagnostik der Boderline-Persönlichkeitsstörung offenbar eliminieren, denn gegenwärtig seien etwa Dreiviertel aller Patienten mit Borderline-Diagnose weiblich. Impulsive Aggressivität und Gewalttätigkeit ließen sich hingegen vor allem bei Männern beobachten.

Als Diagnosewerkzeuge finden in Forschung und Praxis insbesondere das von Gunderson und Kolb (1978) entwickelte ,,Diagnostische Interview für Borderline-Patienten" (DIB; deutsch: Pütterich, 1985) und das auf Kernberg (1977) zurückgehende ,,Strukturelle Interview für Borderline-Patienten" Verwendung. Eine Konstruktvalidierung ergab weitgehend übereinstimmende Befunde und zeigte eine konzeptionell Nähe beider Ansätze (Carr, Goldstein, Howard & Kernberg, 1979; siehe Anhang B, S.37in Auszügen).

2.1.1. Differentialdiagnostik

Ohne diesen Bereich dezidiert zu vertiefen sei darauf hingewiesen, daß in der Praxis Schwierigkeiten insbesondere bei der Abgrenzung zur schizotypischen Persönlichkeitsstörung entstehen können. Bei beiden Persönlichkeitsstörungen sind beispielsweise paranoide Gedanken und Phantasien eruierbar. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung zeigen sich diese jedoch zeitstabiler und sind enger mit situativen Komponenten (Interaktionen, Konflikte etc.) verbunden (vgl. Fiedler, 1997, S. 227).

Wegen der konzeptionellen Nähe zur narzißtischen Persönlichkeitsstörung entstehen hier natürlich Probleme besonderer Art. Häufig werden beide Diagnosen zusammen gestellt. Bei Unsicherheiten empfiehlt Fiedler (1997) eine Komorbiditäts-Diagnose. Als mögliches Unterscheidungskriterium gilt, daß Personen mit einer narzißtischen Persönlichkeitsstörung in aller Regel eine stabiler ausgebildete Persönlichkeitsstruktur aufweisen und weniger impulsiv/emotional reagieren.

2.2. Epidemiologie

Das DSM-IV schätzt die Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf ca. 2% der Allgemeinbevölkerung, auf ca. 10% bei ambulanten und ungefähr 20% bei stationären Patienten. Bei klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen wird die Prävalenz mit im Bereich von 30-60% liegend angegeben. Ähnliche Zahlen geben auch Fiedler (1997), Dulz & Schneider (1995) sowie Davison & Neale (1996).

3. Psychodynamische Ansätze

Nach diesem kurzen Überblick soll nun - ebenfalls in aller Kürze - die Theorie des psychoanalytischen Ansatzes nach Kernberg (erweitert von Rohde-Dachser) und - etwas ausführlicher - die sich daraus ableitbaren psychotherapeutischen Verfahren geschildert werden.

3.1. Psychoanalytische Theorie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Das gegenwärtig allgemeingültige psychoanalytische Verständnis der Borderline-Persönlichkeitsstörung beruht ganz wesentlich auf der objekttheoretischen Theorie von Kernberg.

Diese beruht in ihrem Kern auf der Annahme sogenannter internalisierter Objekt-Beziehungen. Darunter wird die intrapsychische Repräsentation der gefühlsmäßigen Beziehungen von Patienten zu ihren Bezugspersonen verstanden. Nach der Instanzenlehre geht es somit um die Bedeutung der frühkindlich vermittelten zwischenmenschlichen Erfahrungen für die weitere Persönlichkeitsentwicklung, respektive um ihren Niederschlag im Selbst oder im Ich (die Konstrukte ,,Selbst" und ,,Ich" sind in der psychoanalytischen Theorie nicht synonym. Bedeutung und Stellung in der psychoanalytischen Theorie der Persönlichkeitsstörung sind vielmehr Gegenstand eines andauernden Diskurses). Diese Repräsentationen beinhalten entweder als

(a) Selbst-Repräsentanz en die affektiv-kognitive Struktur von Erfahrungen der eigenen Person in Beziehungen und
(b) als Objekt-Repräsentanzen die kognitiv-affektiven Beziehungserfahrungen mit relevanten Bezugspersonen.

Kernberg (1996a, 1996b) ging davon aus, daß Borderline-Patienten eine konstitutionsbedingte Unfähigkeit zur Affektregulation in zwischenmenschlichen Beziehungen aufweisen. Diese Unfähigkeit, durchaus verstehbar im Sinne des Vulnerabilitätskonzeptes, sei dafür verantwortlich, wenn frühe traumatisierende Objektbeziehungen als affektiv-diffuse und/oder konflikthafte Selbst-Objekt-Repräsentanzen erhalten blieben.

Eine Integration gegensätzlicher Erfahrungen (strafende __versorgende Bezugsperson) kann somit nicht stattfinden. Hieraus erklärt sich - so Kernberg - der für Borderline-Patienten so typische Abwehrmechanismus der Spaltung.

Vereinfacht gesagt besteht die Borderline-Störung darin, daß ambivalente Triebregungen gegenüber relevanten Bezugspersonen nicht integriert werden können. Idealtypisch kann demzufolge eine Bezugsperson für einen ,,Borderliner" nur absolut ,,gut" oder absolut ,,böse" sein. Grundlage dieser Störung ist ein geschwächtes ,,Ich", im Sinne der Freudschen Instanzenlehre, bei gleichzeitiger, konstitutionsbedingter hoher aggressiver Triebstärke.

Diese Aufteilung verinnerlichter Objektbeziehungen in ,,gute" und ,,böse" ergibt sich zunächst einfach aufgrund der noch mangelhaften Integrationsleistung des frühkindlichen Ichs. Später jedoch wird aus dieser ursprünglichen Integrationsschwäche ein vom inzwischen stärker gewordenen Ich aktiv benutzter Abwehrvorgang, mit dessen Hilfe die Generalisierung von Angst vermieden und der auf der Basis positiver [...] Introjetkionen und Identifizierungen aufgebaute Ichkern geschützt werden soll. Eine solche Form der Abwehr durch Teilung des Ichs [...] entspricht im wesentlichen dem Mechanismus der Spaltung (Kernberg, 1996a, S. 45).

Diese Annahmen seien nochmals anhand einer Abbildung verdeutlicht:

Ausgehend von diesen Überlegungen sind zahlreiche entwicklungspsychologische sowie Familien- und Genetikstudien durchgeführt worden. Die Befunde sind insgesamt wenig einheitlich. Insgesamt ergaben sich ,,regelhaft ungünstigere Entwicklungsbedingungen für die Borderline-Patienten" (Fiedler, 1997, S. 232). Einen ausführlichen Überblick gibt fiedler (1997).

In der Zusammenfassung stellt sich die gedachte Reihe ,,neurotisch-borderline-psychotisch" tabellarisch wie folgt dar:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2

3.2. Psychoanalytisch orientierte Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Von diesen Überlegungen ausgehend entwickelte Kernberg (1996a, 1996b) eine spezielle, an die besonderen Bedürfnisse dieser Patientengruppe, angepaßte Form der psychoanalytischen Therapie. Die Abweichungen gehen auf die Hypothese zurück, die das hauptsächliche Problem in der Schwäche der Ich-Strukturen sieht. Während das Standard-Verfahren bei Neurotikern kurz gesagt darin besteht, eine Regression auf die frühkindliche Phase herbeizuführen, in welcher der verdrängte Konflikt stattgefunden hatte, um eine Nachreifung zu erreichen, erscheint diese Vorgehensweise bei ,,Borderlinern" nicht angezeigt. Es besteht nämlich die Gefahr, daß der Patient, wenn er zu früh mit seinen nicht integrierten massiven Triebkonflikten konfrontiert wird, die Therapie vorzeitig abbricht oder aber - in besonders schweren Fällen - eine zuvor latente Psychose manifest wird (rohde-dachser, 1995).

Interessanterweise wird bei dieser Form der psychoanalytischen Therapie, von Kernberg (1996b) als ,,Expressive Psychotherapie" (S. 145) bezeichnet, demzufolge zunächst nicht aufdeckend gearbeitet. Ob und in welchem Ausmaß von einer stützend-psychoedukativen zu einer ,,echten"analytisch-aufdeckenden Therapie übergegangen werden kann, hängt - ebenso wie die allgemeine Prognose - ab:

1. von der deskriptiven Diagnose bezüglich des vorherrschenden Typus von Charakterstörung und vom Ausmaß der Ich- und Überich-Störung, die in bestimmten pathologischen Charakterzügen zum Ausdruck kommt;
2. von den bestehenden unspezifischen Anzeichen von Ichschwäche, insbesondere eventuellen Einschränkungen der Impulskontrolle, der Angsttoleranz und der Sublimierungsfähigkeit;
3. von der Frage, inwieweit integrierte, abstrahierte und depersonifizierte Überichstrukturen ausgebildet worden sind und damit auch die Fähigkeit zur Sorge und Anteilnahme, zu Schuldgefühlen, zu Depression, zur Einsicht besteht, und von der etwaigen Ausprägung und den strukturellen Implikationen antisozialer Tendenzen; schließlich
4. von der Qualität der Objektbeziehungen (Kernberg, 1996a, S. 177).

Kurz zusammengefaßt operationalisieren diese vier Punkte den Schweregrad der Persönlichkeitsstörung aus psychoanalytischer Sicht.

In der Borderline-Therapie ist alles zu vermeiden, was den relativ gesunden Anteil der Abwehr des Patienten weiter schwächt, die Durchlässigkeit seiner Ich-Grenzen erhöht, seine Aufmerksamkeit vermehrt auf primärprozeßhaftes Material lenkt und eine pathologische Regressionsbereitschaft absichtlich fördert (Rohde-Dachser, 1995, S. 164).

Es ergibt sich folgendes Vorgehen:

Die Behandlung wird wöchentlich ein-, höchstens zweimal vis-à-vis- sitzend durchgeführt. Anstelle der klassischen Aufforderung zur freien Assoziation bestimmt der Therapeut mit dem Patienten zentrale Gesprächsthemen (Aufgabe der ,,Technischen Neutralität" vgl. Rhode-Dachser, 1995). Es findet also eine, die Gespräche strukturierende Themenselektion statt, mit Fokusbildung vor allem auf jene Bereiche, in denen die besondere Form der Borderline-Abwehr durch zwischenmenschliche Konflikte und Schwierigkeiten provoziert wird. Innerhalb der Gesprächsbereiche lenkt der Therapeut die inhaltlichen Mitteilungen des Patienten in Richtung eines verbesserten Realitätsbezuges. Dabei kommt es insbesondere auf die Kontrastierung phantasierter Interaktionserwartungen und -befürchtungen mit realen Interaktionserfahrungen an. Der Therapeut soll dabei eine Neubewertung und Integration separierter, voneinander abgespaltener Erfahrungen und Erfahrungsmöglichkeiten anregen, in dem er seine Interventionen darauf ausrichtet:

(a) den Patienten mit konflikthaften Anteilen und Widersprüchen seinerselbst (als gegebene menschliche Schwächen und Stärken) zu konfrontieren,
(b) Schwächen und Vorzüge anderer Personen als menschlich zu ihnen zugehörig sehen zu lernen und
(c) den Patienten so wiederholt das integrierende Erlebnis von Ambivalenz zu ermöglichen (Fiedler, 1997, S. 453).

Herr K. berichtete in einer Sitzung - nachdem wir bereits viele Monate miteinander gearbeitet hatten - davon, daß er in sich mehrere Schubladen habe. Jede Person, mit der er zu tun habe, werde von ihm in eine Schublade gepackt und bleibe dort, bis er gezwungen sei, sie aufgrund ihres Verhaltens ihm oder auch anderen gegenüber umzupacken. Er habe zwei Schubladen für Menschen, die er als gut empfinde. Es sei allerdings sehr leicht möglich, von diesen wenigen guten in eine der zahlreicheren bösen Schubladen hinabgestoßen zu werden. Den Weg von den bösen zu den guten Schubladen gebe es nicht ... oder nur ausnahmsweise. Mit den Menschen in den bösen Schubladen sei er im Grunde für alle Zeiten fertig. Wir Therapeuten seien in den guten Schubladen und sollten bloß aufpassen, nicht in die anderen zu gelangen, in die er leider beinahe alle Mitglieder des Pflegeteams habe verbannen müssen. Schubladen der Indifferenz, der grauen Mitte existierten nicht. Die seien auch völlig überflüssig. Im Laufe der Therapie konnte Herr K. die Erfahrung machen, daß dieses Schubladensystem nicht aufrechtzuerhalten war - er wurde von den Therapeuten kritisiert und fühlte trotzdem, daß er gemocht wurde. Dieses stürzte ihn in tiefe Irritationen, die von ihm - mit fast resignierender Stimme - so ausgedrückt wurden: ,,Irgendwie klappt das nicht mehr so ganz... (Dulz & Schneider, 1995, S. 36)

Die Intervention hätte bei diesem Fall in etwa folgendermaßen aussehen können:

THERAPEUT: So wie Sie reden, klingt es, als ob Sie Vertrauen nach dem Entweder-oder-Prinzip werten. Entweder kann man jemanden vollkommen oder überhaupt nicht vertrauen.

KLIENT: Klar, so ist es.

T: Na ja, da die Enttäuschung durch einen Menschen Ihres Vertrauens zu den Situationen gehört, die Sie zweifellos berühren, sollten wir uns das vielleicht genauer ansehen. Welches sind Ihrer Ansicht nach die Eigenschaften, die wirklich vertrauenswürdige Menschen aufweisen?

K: Sie halten sich an das, was sie sagen.

T: Immer?

K: Ja.

T: Gehört noch mehr dazu?

K: Hmm... Sie lügen niemals, sie lassen es nicht zu, daß das, was sie sagen, durch etwas beeinträchtigt wird, und sie enttäuschen oder verletzen andere nicht.

T: Wird dadurch alles abgedeckt, oder bedeutet es noch mehr, wirklich vertrauenswürdig zu sein?

K: Ich glaube, das ist alles.

T: Was wäre eine richtige Bezeichnung für Menschen, die nicht vertrauenswürdig sind?

K:,,Unzuverlässig", nehme ich an.

T: Und welche Eigenschaften hätten wirklich unzuverlässige Menschen?

K: Sie halten sich nicht an das, was sie sagen.

T: Wie verhalten sie sich, was das Lügen anbelangt?

K: Sie lügen und betrügen jederzeit, und sie versuchen, dich auszunutzen, wann immer sie können.

T: Sie sagten, daß vertrauenswürdige Menschen es nicht zulassen, daß das, was sie sagen, durch irgendetwas beeinträchtigt wird. Wie verhält es sich damit bei unzuverlässigen Menschen?

K: Wenn sie versuchen, einem weh zu tun, warten sie mit allen möglichen Entschuldigungen auf, warum es geschehen ist.

T: Ist das im großen und ganzen die Definition für unzuverlässige Menschen?

K: Ich glaube, ja... Warten Sie, da ist noch etwas. Sie machen dir Hoffnungen und lassen dich dann im Stich. Das macht mich wirklich wütend.

T: In Ordnung, wir wollen jetzt sehen, wie gut sich diese Sichtweise der Vertrauenswürdigkeit anwenden läßt. Fangen wir mit Ihrer Schwägerin an, sie kenne ich nämlich ein wenig. Ist sie vertrauenswürdig oder unzuverlässig?

K: Oh, ihr kann ich vertrauen.

T: Lassen Sie uns aber mal die Kriterien ansehen. Das erste Kriterium besagt, daß vertrauenswürdige Leute sich immer daran halten, was sie versprochen haben. Ich erinnere mich doch, daß Sie letzte Woche sehr wütend waren, da sie Sie nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt angerufen hatte, so wie sie es versprochen hatte.

K: Ja, aber sie hat sich später entschuldigt.

T: Das zeigt jetzt aber, daß sie nicht vollkommen vertrauenswürdig ist. Bedeutet es, daß sie unzuverlässig ist? Lügt und betrügt sie jederzeit?

K: Nein, sie ist recht zuverlässig.

T: Gemäß Ihrer Normen ist sie also nicht absolut vertrauenswürdig, aber auch nicht vollkommen unzuverlässig. Wie erklären Sie sich das?

K: Daß es nicht entweder schwarz oder weiß sein muß?

T: Also, wollen wir uns das mal genau ansehen. Stellen Sie sich eine Bewertungsskala vor, auf der 10 für absolute, vollkommene Vertrauenswürdigkeit steht und 0 für vollkommene Unzuverlässigkeit. Wie würden Sie ihre Schwägerin bewerten?

K: Ich würde ihr, glaube ich, eine 8 geben. Sie ist sehr beschäftigt und vergißt Dinge (modifiziert aus: Beck, Freeman et al., 1993, S.174-175).

Bei der hier gewählten Vorgehensweise wird der Klient/Patient mit der Diskrepanz zwischen seinen Normen einerseits und seinen tatsächlichen Erfahrungen andererseits konfrontiert. Natürlich ist hierbei viel Fingerspitzengefühl und Empathie vonnöten, damit der Therapeut nicht rechthaberisch und oberlehrerhaft wirkt. Hätte der Klient auf die letzte Frage beispielsweise geantwortet, seine Schwägerin erhielte eine 10 auf der imaginativen Skala, so hätte der Therapeut ihn direkt auf seinen Widerspruch hinweisen müssen. Beharrt der Patient aber auf seiner widersprüchlichen Bewertung, ist es für den Therapeuten schwierig, den Patienten auf der einen Seite nicht ,,vorzuführen", auf der anderen Seite authentisch zu bleiben.

Weiterhin ist Kritikfähigkeit nicht unbedingt eine der zentralen Stärken persönlichkeitsgestörter Menschen (fällt Kritik uns allen normalerweise schon sehr schwer).

Im Gegenteil: unter Umständen macht gerade die Vereinbarkeit normalerweise unvereinbarer Dinge den Kern der Störung aus:

Das Phänomen, daß die den Persönlichkeitsstörungen zugeschriebenen Devianzmuster aus der Eigenperspektive zunächst eher selten als störend, abweichend oder normverletzend erlebt werden und daß sie deshalb als solche bei sich selbst schwerlich als Persönlichkeitsstörungen diagnostizierbar sind, bezeichnet man als Ich-Syntonie der Persönlichkeitsstörung (Fiedler, 1997, S. 7).

Das oben wiedergegebene Beispiel mag daher eher am Ende als am Beginn des therapeutischen Prozesses stehen; hier dient es jedenfalls nur idealtypisch zur Verdeutlichung eines möglichen Vorgehens.

Zusammengefaßt läßt sich feststellen, daß der psychodynamische Ansatz nur bei der Erklärung der Borderline-Persönlichkeitsstörung originär ist. Durch das Fallenlassen wesentlicher Punkte des klassischen psychoanalytischen Settings, rückt diese Therapieform ganz deutlich in die Nähe kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen. Hiervon abweichend vertritt eine kleine Gruppe von Psychoanalytikern die Auffassung, daß unmodifizierte Standardverfahren sei auch bei Borderline-Patienten das Mittel der Wahl, so zum Beispiel Boyer und Giovacchini (1967). Allerdings hat sich mittlerweile die psychoanalytisch-orientierte Psychotherapie weitestgehend durchgesetzt (Rohde-Dachser, 1995, S. 147).

Die Annäherung dieser Abwandlung psychoanalytischer Prägung drückt sich besonders kraß aus durch die Akzentverschiebung weg von einer Strukturanalyse, hin zu den Coping-Möglichkeiten der Patienten (Rohde-Dachser, 1995, S. 145).

3.2.1. Wirksamkeitsstudien

Die bekannteste und älteste Studie zur Wirksamkeit psychoanalytisch orientierter Psychotherapie stammt aus dem sogenannten Menninger Projekt, im Zuge dessen damals unterschiedliche Zugangsweisen zur Borderline-Behandlung erprobt wurden. Eines der wichtigsten Ergebnisse dieses bislang beispiellosen Forschungsprojekts über mehr als 30 Jahre zur Wirksamkeit von Psychotherapien war die Erkenntnis, daß auch eine ,,verkürzte" psychoanalytische Psychotherapie, wie sie ja bei den Borderline-Patienten angemessen erscheint, wirksam ist.

The literature hypothesizes that only the major personality unraveling and reconstruction that psychoanalysis provides is truly able to lead to the kinds of changes (via mutative interpretations, effective insights, and structural alterations in the ego) that are stable and enduring. However, this hypothesis has been brought into question by our finding that treatment changes resulting from supportive techniques (without full intrapsychic conflict resolution and concomitant achieved insight) have been quite stable and enduring over prolonged time spans. (Wallerstein, 1989, S. 202).

Abbildung in dieser eseprobe nicht enthalten

Tabelle 3 (leicht modifiziert nach Wallerstein, 1986, S. 515)

Die Ergebnisse sind eindeutig: in beiden Gruppen wurde für annähernd 60% der Patienten zumindest ein ,,moderater" Therapieerfolg erreicht. Darüber hinaus ist die Verteilung in den vier Kategorien für beide Verfahren annähernd gleich. Die nach Stundenzahl etwa dreimal so intensive aufdeckende Behandlung war nicht wirksamer als die wesentlich weniger aufwendige psychoanalytisch orientierte Therapie. Allerdings ist anzumerken, daß nicht alle Patienten unter einer Borderline-Persönlichkeitsstörung litten, womit natürlich die Frage einer Übertragbarkeit aufgeworfen wird.

Sie wird aber nahegelegt durch eine Reihe Studien jüngeren Datums, wie sie beispielsweise von Waldinger & Gunderson (1984) vorgelegt wurden:

Sie berichten über die Therapiewirkungen zweier Therapieansätze bei insgesamt 78 sozial gut angepaßter Borderline-Patienten, die entweder mit dem klassischen Setting oder mit einer psychoanalytisch orientierten Psychotherapie behandelt wurden. Die Behandlungen fanden durchschnittlich dreimal wöchentlich über durchschnittlich viereinhalb Jahre Gesamtbehandlungsdauer statt. 60% der Patienten brachen die Therapie gegen den Rat ihrer Therapeuten vorzeitig ab, weil sie sich ausreichend behandelt und subjektiv besser fühlten.

Es zeigten sich auch hier keine grundlegenden Unterschiede zwischen beiden Gruppen hinsichtlich des Gewinns an Ich-Stärke und bezogen auf einige mittels Fragebögen geprüfter Verhaltensmerkmale. Die Gruppe der klassisch psychoanalytisch behandelten Patienten berichtete nach Behandlungsschluß zwar über deutlich verbesserte Sozialbeziehungen; diese Patienten waren im Durchschnitt jedoch auch länger in der Behandlung verblieben.

Über die psychoanalytisch orientierte Psychotherapie allgemein schreiben Grawe, Donati & Bernauer (1995) nach Auswertung von 12 Studien:

Ausser bei Angststörungen bewirkte die PAOPT (psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, Anm. des Verf.) regelmässig eine Verbesserung in der jeweiligen Hauptsymptomatik der Patienten. Persönlichkeitsveränderungen wurden dagegen nur in der Hälfte der Fälle beobachtet und Befindlichkeitsveränderungen noch erheblich seltener. Positive Befindlichkeitsveränderungen traten während der Therapie überhaupt nur dann ein, wenn die Therapien länger als ein Jahr dauerten. Dies [...] deutet darauf hin, dass Befindlichkeitsverbesserungen bei PAOPT, wenn überhaupt, dann allenfalls längerfristig erwartet werden können (S. 193).

Bei aller Kritik an der Befundlage zur psychoanalytisch orientierten Psychotherapie, insbesondere was deren Anzahl und methodische Güte (Kontrollgruppenvergleiche, interne/externe Validierung der Kriterien etc.) angeht, bescheinigen die Autoren dieser Therapieform eine ,,einigermassen gesicherte Wirksamkeit bei der ambulanten Therapie von Patienten mit verschiedenen neurotischen und Persönlichkeitsstörungen und dem der stationären Therapie schizophrener Patienten" (Grawe, Donati & Bernauer, 1995, S. 195), bei denen die PAOT auch am häufigsten ihre Anwendung fände.

Es kann daher m. E. davon ausgegangen werden, daß auch Borderline-Patienten sehr häufig mit dieser Therapieform behandelt werden.

Als den Behandlungserfolg mittels PAOT günstig beeinflussend, konnten Grawe, Donati & Bernauer (1995) vier Variablen ausmachen:

Abbildung in dieser eseprobe nicht enthalten

Tabelle 4 (linke Spalte nach Grawe, Donati & Bernauer, a. a. O., S. 195)

Auf ein weiteres besonderes Problem bei der ambulanten Behandlung von Borderline-Patienten weist Fiedler (1997) hin: die hohen drop-out -Raten. Diese liegen, je nach Studie, zwischen 23 - 67% Therapieabbrechern in den ersten drei Monaten nach Behandlungsbeginn. Bringt man diese Beobachtung mit den in Tabelle 3 vorgestellten Ergebnissen in Verbindung, so scheint hier der vierte Punkt die stärkste Erklärungskraft zu haben. Hier spielt die Person des Therapeuten eine bedeutsame Rolle. Offenbar ist es für den Therapieerfolg, der sich bei ausreichender Behandlungsdauer mit einigermaßen gesicherter Wahrscheinlichkeit bei der PAOT einstellt, entscheidend, daß der hilfesuchende Patient einen Therapeuten findet, den er zunächst in die ,,gute Schublade" einsortieren kann. Gelingt dies nicht oder sieht sich der Patient gezwungen den Therapeuten entsprechend seiner zumeist dichotomen Denkmuster ,,umzusortieren", wird die Therapie wahrscheinlich abgebrochen.

Dies hat erhebliche Konsequenzen für den Aufbau der Therapie, da offenbar der ,,Einleitungsphase" entscheidende Bedeutung zukommt.

Wie sich diese Beobachtung auf das stationär-therapeutische Setting auswirkt, bleibt offen, da hier der Patient nur geringe oder gar keine Wahlmöglichkeiten bezüglich seines Therapeuten besitzt; ein methodischer Vergleich hinsichtlich Methoden, Patientenverhalten und Therapieergebnissen zwischen ambulant und stationär behandelten Borderline-Patienten könnte hier interessante Ergebnisse liefern.

Insgesamt fehlen in dem hier besprochenen Bereich Studien mit Kontrollgruppenvergleich (zu den Besonderheiten der stationär-therapeutischen Therapie mit Borderline-Patienten siehe Lohmann, 1990 sowie dulz & Schneider, 1995).

Schlußfolgernd läßt sich festhalten, daß der Effekt der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie eher auf der Symptomebene und weniger im strukturellen Bereich liegt. Ironischerweise handelt es sich hierbei um einen Punkt, Wirksamkeit auf der Symptomebene, der von psychoanalytischen Autoren an der Verhaltenstherapie vorwiegend kritisiert worden ist. Offenbar wird diese Therapieform ihrem eigenen Anspruch, nämlich Intervention und Modifikation auf dem Bereich der Ich-Struktur wenig gerecht.

Dennoch ist die psychoanalytisch orientierte Psychotherapie insbesondere bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung durchaus indiziert und auch wirksam. Dies gilt besonders bei moderaten Fällen.

4. Kognitive Ansätze: die kognitiv-behaviorale Therapie nach Linehan

Die von der psychiatrisch-psychoanalytisch motivierten Forschung gelieferten Erkenntnisse und Befunde über die Borderline-Persönlichkeitsstörung lieferten den Ausgangspunkt für eine in jüngerer Zeit einsetzende eigenständige Forschungsarbeit der verhaltenstherapeutisch orientierten Klinischen Psychologie im Bereich der Persönlichkeitsstörung.

Obgleich die von den kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Psychologen erarbeiteten Ätiologiemodelle und Theorieansätze letztlich völlig anders geartet sind, existieren durchaus auch Berührungs- und Anknüpfungspunkte.

Übersetzt in die kognitionspsychologische Fachsprache läßt sich der von kernberg u. a. beschriebene Abwehrmechanimus der ,,Spaltung" bei Borderline-Patienten als dysfunktionaler kognitiver Funktionsmodus verstehen, eben als ein besonderes irrationales kognitives Schema des ,,Alles-oder-Nichts"-Denkens mit unrealistischen Übergeneralisierungen respektive Überwertigkeits- und Selbstabwertungs-Normierungen (beck, freeman et al., 1989). Auch die Theorie der unvollständig integrierten Selbst- und Objektrepräsentanzen findet sich, zumindest ansatzweise in linehans (1989) Konzept des ,,invalidierenden Umfelds". Doch darauf wird im weiteren Verlauf noch gesondert eingegangen werden. Wichtig schien mir nur an dieser Stelle festzuhalten, daß der Bruch zwischen verhaltenstherapeutisch-kognitiven und psychodynamischen Theorien nicht immer so vollständig ist, wie es den Anschein haben mag.

4.1. Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach linehan

Vorgestellt werden soll in dieser Arbeit die dialektische Verhaltenstherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen wie sie von marsha linehan (1993a, 1994) entwickelt worden ist. Dieser Ansatz der dialektischen Verhaltenstherapie hat dann auch bei psychoanalytisch orientierten Forschern Anerkennung und Rezeption gefunden (vgl. Fiedler, 1997).

linehans Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung fußt wesentlich auf der biosozialen Lerntheorie nach millon, dem hegelschen Dialektmodell und der kognitiven Verhaltenstherapie.

Von millon (1990) integrierte sie die Vorstellung von der Wichtigkeit interpersoneller Lernprozesse für die Persönlichkeitsentwicklung sowie das Vulnerabilitätskonzept in ihr Modell:

Der für die Entwicklung von Borderline-Merkmalen bei vulnerablen Individuen verantwortliche soziale oder Umgebungsfaktor liegt in ihrer invalidierenden Umgebung. Sie wird von Personen geprägt, die dazu neigen, emotionale und hierbei besonders negative Erfahrungen zu mißachten, die Schwierigkeiten bei der Lösung größerer Probleme herunterzuspielen und viel Wert auf positives Denken legen [...]

Invalidierende Ursprungsfamilien, vor allem Familien mit physischen und sexuellem Mißbrauch, tragen zum einen zur Entwicklung der emotionalen Fehlregulation bei, zum anderen versäumen sie es, dem Kind beizubringen, wie es Erregungen richtig benennen und regulieren und emotionale Belastungen aushalten kann und wann es sich auf seine emotionalen Reaktionen als Ausdruck gültiger Ereignisinterpretationen verlassen kann (linehan, 1994, S. 798).

Vulnerabilität meint hier, daß bestimmte individuelle genetische und soziale Voraussetzungen, die millon in biologische, biologische Umgebungsfaktoren und soziale Umgebungsfaktoren unterteilt, Personen zur Ausbildung von bestimmten Störungsbildern prädisponiert. Diese Annahme fußt auf entsprechenden High-Risk-Studien und den Erkenntnissen aus Familienstudien. Bei ,,Borderlinern" besteht der wichtigste prädisponierende Umgebungsfaktor, wie linehan ausführt, in der ,,invalidierenden Ursprungsfamilie".

Dialektisch ist dieser verhaltenstherapeutische Ansatz insofern, als das Denkmodell des Stadienverlaufs von These-Antithese-Synthese aufgegriffen wird. In diesem philosophischem Ansatz ist Wahrheit nicht universalistisch.

Hegel (auch im folgenden nach: kunzmann, burkard & Wiedmann, 1992) faßt die Dialektik als die Gesetzmäßigkeit auf, die der Natur des Denkens selbst zugrundeliegt:

Jede These birgt in sich schon ihre Antithese, beide werden in der Synthese aufgehoben. Die Dialektik von Hegel stützt sich hierbei wesentlich auf den Satz Spinozas "Jede Bestimmung beruht auf Verneinung" (lateinisch "onmis determinatio est negatio"). Hieraus ergibt sich der dialektische Dreischritt:

These __Antithese __Synthese

Die vorläufig letzte Stufe hat beide vorherigen hinter sich gelassen, ohne deren eigene Bedeutung preiszugeben. Die Synthese hebt These und Antithese auf und führt so zu einem neuen Begriff, der als Resultat die Bedeutungsmerkmale der beiden vorherigen enthält.

Die Synthese hebt demnach These und Antithese auf, indem sie beide von der Qualität emporhebt (erhöht), beide für ungültig erklärt (in sich verneint), aber auch die Merkmale von These und Antithese aufbewahrt, d. h., deren Bedeutungsinhalte weiterhin in sich birgt.

Nach marhsa linehan kann das dichotome Denken des Borderline-Patienten gedeutet werden, als eine Unfähigkeit zur Synthesebildung, also als ein Festhalten an der These oder Antithese:

- Erstens betont eine solche Sichtweise das grundlegende Zusammenhanggeschehen und die Ganzheitlichkeit der Realität und ist somit Ursprung der Überzeugung, daß Identität selbst in Bezogenheit zu sehen ist.
- Zweitens weist Dialektik darauf hin, daß sich die Realität aus inneren Polaritäten (These und Antithese) zusammensetzt, aus deren Synthese wiederum gegensätzliche Kräfte entstehen, dann eine neue Synthese usw. Bei dieser Sichtweise enthält jede Behauptung ihr eigenes Gegenteil in sich (Linehan, 1994, S. 797).

Somit ist der Borderliner unfähig zu erkennen, daß es einen Unterschied zwischen der Welt ,,an sich" und seiner Erlebnis- und Sichtweise gibt. Denn, vorausgesetzt es gibt eine Welt ,,an sich", dann hat diese eher die gewähnte Struktur, wenn nicht gar total.

Diese Unfähigkeit, Gegensätzlichkeiten und Prozeßhaftigkeit der Realität angemessen zu verarbeiten, ist nach dieser Auffassung der Grund für die Identitätsdiffusion des Borderline-Patienten. Dessen Identität sei eben nicht zeit- und situationsstabil, sondern stets an den momentanen kontextuellen und affektiven Gegebenheiten, Stimmungen und Situationen ausgerichtet. Die Identität des Borderline-Patienten verändert sich über Situationen und/oder Interaktionspartner.

Die Identitätskonfusion der Borderline-Patientinnen und ihr Bemühen, die Umwelt nach Richtlinien für ihr Denken und Fühlen abzusuchen, entstehen aus ihrem Versagen, ihre grundsätzliche Einbettung in zwischenmenschliche Beziehungen und geschichtliche Bezüge wahrzunehmen und paradoxerweise aus ihrer gleichzeitigen Unfähigkeit, Beziehungen und Ereignisse im Hier und Jetzt anzunehmen und sich mit ihnen einzurichten. Sie befinden sich sozusagen ständig am Rande des Abgrunds. Ohne solche Beziehungserfahrungen wird Identität über jeden aktuellen Zeitpunkt und jede isoliert erfahrene Interaktion definiert und ist daher nicht stabil und vorhersagbar, sondern variabel. Eben diese Unvorhersagbarkeit des Selbst und somit auch der Umwelt läßt die großen Schwierigkeiten des Borderline-Individuums bei Veränderungen aufkommen (linehan, 1994, S. 797).

Eine weitere Folge dieser Unfähigkeit zur Integration ist, daß sich solcherart persönlichkeitsgestörte Menschen ständig zwischen vier Polen hin- und herbewegen, ohne diese Gegensätzlichkeiten wirklich synthetisieren zu können (Abb. 2):

Abbildung 2 (nach Linehan, 1994)

Diese vier Pole bezeichnet linehan (1994) als (a) aktive Passivität, (b) scheinbare Kompetenz, (c) permanente Krise und (d) gehemmte Trauer.

(a) aktive Passivität bezieht sich auf die bei Borderline-Individuen vorhandene Tendenz, an Probleme passiv und hilflos heranzugehen und unter extremen Belastungen aktiv von der Umwelt (von den Bezugspersonen) Lösungen für die Lebensprobleme einzufordern.
(b) scheinbare Kompetenz kennzeichnet den Gegenpol zur ,,aktiven Passivität" und bedeutet, daß Borderline-Persönlichkeiten leicht einen täuschend kompetenten Eindruck vermitteln. Die Täuschung beruht darauf, daß die tatsächlich vorhandene Kompetenz der Betroffenen nicht über alle relevanten Situationen und insbesondere nicht über die verschiedenen Stimmungslagen hinweg generalisiert wird, sondern im Gegenteil extremen Schwankungen unterworfen ist.
(c) Permanente Krise kennzeichnet eine anscheinend niemals endende persönliche Krise der Borderline-Patienten, wegen der beobachtbaren, eben weil persönlichkeitstypischen Unfähigkeit, auf ein stabiles Grundniveau des ,,neutralen emotionalen Funktionierens" zurückkehren zu können. Diese Krisen sind das Resultat des Mißlingens eines synthetisierenden Überwindens innerer Ambivalenzen und Widersprüche. Das Krisenerleben und Krisenhandeln der Betroffenen läuft damit zumeist jeder erwartbaren bzw. erwarteten Konstanz zuwider. So kann sich durch Klärung und Beruhigung interpersoneller Konflikte durchaus zeitweilig zwar Beruhigung einstellen, die jedoch jäh und unerwartet wieder in sich zusammenbricht.
(d) Gehemmte Trauer schließlich kennzeichnet die Spannungen, die ihren Ursprung in bisher stets mißlungenen und damit fehlenden Lernerfahrungen im Umgang mit Krisen, traumatischen Erfahrungen und insbesondere mit Verlusterlebnissen haben. Die Betroffenen seien sozusagen permanent mit interpersonellen Krisen und Verlusten überfordert. In der Aufrechterhaltung von Ambivalenz vermutet linehan eine Sperre im Mechanismus der Trauerarbeit, der es verhindert, Krisenereignisse und Krisenerfahrungen tatsächlich vollständig zu durchleben und persönlich zu integrieren.

Die Problematik der Borderline-Patienten lassen sich unter fünf Punkten zusammenfassen:

1. Psychophysiologisches (heriditäres?) Defizit der Emotionsregulation.
2. Ein non-validierendes Umfeld.
3. Folge: emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Copingstrategien mit intensiven Affekten umzugehen.
4. Erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion führt zu intrapsychischen und interaktionellen chronifizierten Störungen.
5. Hohe Tendenz, neue Lernerfahrungen zu vermeiden und dysfunktionale Copingstrategien beizubehalten.

Aufgabe der Therapie muß es daher sein, den Borderline-Patienten die Fähigkeit zur Integration von als ambivalent erlebten Situationen und Affekten zu vermitteln.

Auf einer weiteren Ebene wird der therapeutische Prozeß selbst als ebenfalls dialektisch gesehen, da er aufgrund der zugrundeliegenden Problematik besondere Anforderungen an den Therapeuten stellt.

4.2. Die dialektische Verhaltenstherapie

In a nutshell, DBT [Dialectical Behavioral Treatment, Anm. des Verf. ] is very simple. The therapist creates a context of validating rather than blaming the patient, and within that context the therapist blocks or extinguishes bad behaviors, drags good behaviors so reinforcing that the patient continues the good ones and stops the bad ones (Linehan, 1993a, S. 97)

Zunächst gelten die allgemeinen Strukturmerkmale, die an eine wissenschaftlich fundierte Verhaltenstherapie zu stellen sind:

1. Diagnostik und Therapievereinbarung
a) Dauer, was wird therapiert
b) Patient soll Spezialist seiner Erkrankung werden
2. Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung
a) Störung ist definiert als Selbstschemastörung, verlangt verschiedene Verhaltensmuster des Therapeuten
3. Bearbeitung von dysfunktionalen Zielen und Verhaltensmustern
4. Verbesserung der psychosozialen Kompetenz
5. Generalisierungen
6. Supervision des Therapeuten

Standardmäßig wird die dialektische Verhaltenstherapie als ambulante Einzeltherapie (Dauer zunächst 1 Jahr) durchgeführt. Parallel können/sollen sogenannte Fähigkeitstrainings in Gruppen (6 Monate, 4 Stunden/Woche, 2 Stunden Hausaufgaben) durchgeführt werden. Integriert in die Therapie ist die telefonische Beratung des Patienten durch den Therapeuten oder ein assoziiertes Teammitglied (stationäres Setting). Bei Borderline-Therapien ist die Beteiligung einer Supervisionsgruppe besonders wichtig.

Die Dialektik innerhalb der Therapie liegt in der Schwierigkeit für den Therapeuten, den Patienten zunächst so anzunehmen, wie er ist und gleichzeitig die notwendigen Veränderungen anzustreben. Hieraus leiten sich zwei Behandlungsstrategien ab, die auf Akzeptanz und Veränderung beruhen und in der Patientinteraktion gleichermaßen zweckdienlich einzusetzen sind. Bevor auf diese Strategien näher eingegangen wird, sollen aber die von der dialektischen Verhaltenstherapie definierten Behandlungsziele vorgestellt werden:

1. Manifeste Suizidgefährdung (parasuizidales Verhalten, ernsthafte Suizidgedanken und -pläne).
2. Therapiewidriges Verhalten, d. h. alle Reaktionen oder Verhaltensweisen sowohl der Patientin als auch des Therapeuten, die den Verlauf oder die Fortführung der Therapie erschweren (z. B. Stunden ausfallen zu lassen oder zu spät zu kommen, zu ungewöhnlichen Zeiten zu telefonieren, die Zusammen- und/oder Mitarbeit in den Stunden abzulehnen, in der Beziehung zu zurückhaltend oder zu anklammernd zu sein, den anderen in Frage zu stellen, Anrufe nicht zu beantworten).
3. Vermeidungs- und Fluchtverhalten, das eine vernünftige Lebensführung ernsthaft gefährdet (z. B. schwerer Substanzmißbrauch, gefährliche kriminelle Verhaltensweisen, dysfunktionales Arbeitsverhalten, mangelnde Urteilsfähigkeit).
4. Erwerb von Verhaltenskompetenz (Kompetenzen im Umgang mit Emotionen, zwischenmenschliches Durchsetzungsvermögen, Aushalten unangenehmer Gefühle, Selbstkontrolle sowie eine Reihe von ,,Kernfähigkeiten" wie Beobachten, Beschreiben, Anteilnehmen, nicht wertend, aufmerksam und zielgerecht sein).
5. Andere Ziele der Patientinnen. (Linehan, 1994, S. 801).
6. Bearbeitung von Traumata.

(sofern Stand und Fortschritt des therapeutischen Prozesses dies zulassen)

Zur Erreichung der Therapieziele entwickelt linehan (1993a, 1993b, 1994) acht spezifische Behandlungsstrategien.

1. Dialektische Strategien

Durch den Einsatz von Metaphern, Geschichten, Mythen und paradoxen Interventionen verhilft der Therapeut seinem Patienten dazu, die dichotome Denkweise aufzugeben und von einer ,,entweder-oder" zu einer ,,sowohl-als-auch" Sichtweise zu gelangen. Weiterhin kann sich der Therapeut die Ambiguität therapeutisch nutzbar machen, da Auflösung von Zweideutigkeit nicht unbedingt ein Therapieziel sein muß. Durch Lenkung der Aufmerksamkeit auf den Wandel von Realität und kognitive Techniken der Hinterfragung sowie Umstrukturierung soll der Klient zu einer verbesserten Wahrnehmungsfähigkeit seiner Selbst wie auch seiner Umgebung gelangen.

Das auf Seite 15 vorgestellte therapeutische Gespräch kann auch hier, bei allen gemachten Einschränkungen, als exemplarisch angesehen werden, wobei in diesem Beispiel vor allen Dingen Hinterfragung und Umstrukturierung eingesetzt worden sind.

2. Validierungsstrategien

Kurz gesagt, besteht das Ziel dieser Strategien darin, die von den Patienten ständig gemachte Erfahrung der Invalidität zwischen der eigenen emotionalen Erlebensweise und den Reaktionen des Umfelds aufzuheben und in eine innere und äußere Stimmigkeit zu überführen.

Dies kann nicht durch eine einfache Bestätigung der Aussagen des Klienten oder eine bloße Selbstwertstützung geschehen. Trifft der Patient beispielsweise die Aussage ,,Ich bin ja so dumm, weil ..." und der Therapeut widerspricht dieser Feststellung, so würde er den Patienten ja erneut invalidieren. Ausweg aus diesem Dilemma kann es jetzt natürlich nicht sein, dem Patienten die vermeintliche Dummheit zu bestätigen. Vielmehr kommt es darauf an, gemeinsam herauszuarbeiten, inwiefern die Wahrnehmung der eigenen Insuffizienz in sich, d. h., im situativen Kontext stimmig ist. Wie Linehan ausführt liegt gerade in dieser Strategie der Hauptunterschied zu anderen kognitiven Ansätzen. Vermittelt werden sollte dem Patienten gerade die Sinnhaftigkeit des eigenen Erlebens und Verhaltens und nicht primär deren Dysfunktionalität. So gesehen, liegt in dem bereits wiederholt angesprochenen Beispiel (siehe S. 15) eine Invalidierung vor, die bereits als den ,,Patienten vorführen" kritisiert worden ist. Nach dem dialektischen Ansatz käme es vielmehr darauf an, dem Patienten zu vermitteln, inwieweit die Einteilung des Patienten in ,,vertrauenswürdige" und ,,unzuverlässige" Personen für ihn selbst Sinn ergibt, welche Funktion sie eigentlich hat und warum es besser ist, eine dichotome durch eine stetige Skala zu ersetzen.

Zwar wird somit eigentlich aufdeckend gearbeitet, jedoch ist ein Rückgriff auf frühkindliche und unbewußte Erlebnisweisen nicht notwendig. Alles wird im Hier und Jetzt interpretiert und analysiert und nicht als ,,Übertragungsverhalten" mit frühkindlichem Hintergrund betrachtet.

3. Problemlösestrategien

Sollen bei Borderline-Patienten stets zweistufig erfolgen. Als erste Stufe erfolgt die Bedingungsanalyse, die solange wiederholt werden muß, bis der Patient für jedes parasuizidales, therapiegefährdendes oder anderweitig problematisches Verhalten ein Verständnis der beteiligten Reiz-Reaktions-Muster erlangt hat. Dies geschieht durchaus im Einklang mit allgemeinen kognitiv-verhaltens-therapeutischen Maßnahmen zur Bedingungsanalyse.

Die zweite Stufe besteht nunmehr im Erlernen alternativer Verhaltens- und Reaktionsweisen und führt damit zu den anderen Behandlungsstrategien.

4. Strategien zur Kompetenzerweiterung

Hier finden die ebenfalls verhaltenstherapeutischen Standardverfahren, z. B. Anweisungen, Modellernen, Verhaltensübungen, Feedback, Generalisierungsstrategien, Hausaufgaben, Klärung von Ähnlichkeit und Unterschieden, kognitive Umstrukturierung, Umgebungsneustrukturierung etc., ihre Anwendung. Auch Rollenspiele, Entspannungstechniken und direkte Ratschläge des Therapeuten zur Verhaltensänderung bzw. -modellierung können angewandt werden.

5. Die Beratungsstrategie

Ziel dieser Strategie ist es, dem Patienten beizubringen ,,effektiv mit der Umgebung umzugehen, anstelle der Umwelt beizubringen" (Linehan, 1994, S. 803) wie sie sich dem Patienten gegenüber verhalten soll. Es wird von der Autorin darauf hingewiesen, daß diese Strategie vom Konzept her einfach, von der Umsetzung aber enorm schwierig sei. Der Therapeut fungiert hier als Verhaltensberater des Borderline-Patienten, jedoch ohne aktiv zum Wohle des Patienten zu intervenieren. Hintergrund dieser Strategie ist die Idee, Schwierigkeiten, mit denen der Patient konfrontiert wird, als Übungsmaterial für die Therapie nutzbar zu machen. Dieses Vorgehen sollte insbesondere auch im stationären Setting angewandt werden, etwa wenn der Patient über Probleme mit dem übrigen Pflege- oder Therapeutenpersonal klagt.

Als Ausnahmen werden lediglich Situationen festgeschrieben, in denen die Lösung des Problems für den Patienten außerordentlich schwierig oder unmöglich, diese Lösung aber gleichzeitig wichtig für den therapeutischen Prozeß ist und der Therapeut auch ohne weiteres über die Mittel zur Intervention verfügt.

6. Die Strategie der respektlosen Kommunikation

Bleibt der Patient in einem bestimmten Gefühl, Verhaltens- und/oder Gedankenmuster stecken, so soll der Therapeut dieses aufbrechen, indem er die Auffassungsweise des Patienten bzw. dessen Äußerungen entweder über- oder untertreibt. Dies soll, je nach dem, auf eine ganz nüchterne oder übertrieben emotionale Art geschehen, die derjenigen des Patienten komplementär ist.

Damit diese Strategie wirksam sein kann, muß sie (a) authentisch (echt) vorgetragen werden und (b) soll sie mitfühlende Sorge und Wärme vermitteln - also nicht beißenden Sarkasmus oder Ironie enthalten.

7. Kontigenzstrategien

Möglicherweise, so vermutet die Autorin, sind die Schwierigkeiten von Borderline-Patienten mit ihrer Impulskontrolle auf Defizite im Erlernen von Verhaltenskontingenzen zurückführbar. Es ist daher die Aufgabe des Therapeuten, diese Kontingenzen, d. h., die möglichen Folgen von Verhaltensweisen sowie das Auftreten solcher Kontingenzen in der Biographie des Patienten aufzuhellen.

Gegenstand dieser Strategie ist insbesondere auch das Festlegen und Einhalten von Grenzen innerhalb der therapeutischen Situationen. Hierbei kommt es darauf an, Sinn und Zweck dieser Grenzen klar zu vermitteln und diese gegebenenfalls ständig neu zu diskutieren und flexibel zu verändern. Wichtig ist es, im Hinblick auf die häufig extrem starke Angst von Borderline-Patienten, die Kontrolle in zwischenmenschlichen Beziehungen zu verlieren, den Patienten bei der Grenzziehung aktiv und transparent einzubeziehen. Eng in diesem Zusammenhang stehen auch die:

8. Beziehungsstrategien

Hier werden von linehan sechs Strategien aufgezählt: Beziehungsakzeptanz, gegenseitige Verwundbarkeit, Beziehungsförderung, Problemlösung in der Beziehung, Beziehungskontingenzen und Beziehungsgeneralisierung.

Unter Beziehungsaktzeptanz ist zu verstehen, ganz einfach Geduld zu haben mit dem oft langsamen Fortschritt und den massiven Schwierigkeiten in der therapeutischen Beziehung. Außerdem setzt Akzeptanz ein hohes Maß an Toleranz gegenüber Zurückweisung, Kritik und feindseligen Gefühlen sowie die Fähigkeit vorurteilslos zu reagieren voraus. Reziproke Verwundbarkeit bezieht sich auf eine nicht defensive, sondern offen teilnehmende Einstellung des Therapeuten.

Problemlösung in der Beziehung ist die Anwendung der zuvor beschriebenen Problemlösungstrategien in der therapeutischen Beziehung. Die Strategie eignet sich sowohl dafür, die Patient-Therapeut-Beziehung in Ordnung zu bringen, als auch über Generalisierungsprozesse die Problemlösefähigkeit der Patienten in anderen Beziehungen zu verbessern. Dies bedeutet, daß die therapeutische Beziehung als reale Beziehung gesehen wird und nicht nur als Übertragungsbeziehung, wie in einem psychoanalytischen Setting.

Beziehungsgeneralisierung meint ganz einfach sicher zu stellen, daß die Patienten die im Laufe der Therapie erworbenen Fähigkeiten auch auf andere Bereiche anwenden lernen. Die Generalisierung ist daher ein wichtiger Bestandteil einer jeden verhaltenstherapeutisch orientierten Behandlung.

Dezidiert beschreibt die Autorin diese Strategien in ihrem Hauptwerk zur Borderline-Persönlichkeitsstörung (linehan, 1993a) sowie im Therapiemanual (1993b).

Die grundsätzliche Idee dieses Ansatzes besteht darin, die Instabilität der Borderline-Patienten aufzugreifen und für die Therapie nutzbar zu machen, denn letztlich läuft die hier so bezeichnete dialektische Vorgehensweise ja darauf hinaus.

4.2.1. Wirksamkeitsstudien

Die Wirksamkeit wird von Linehan exemplarisch anhand zweier Studien belegt, die hier kurz vorgestellt werden sollen.

1. Studie (linehan, 1991)

Methode:

In einer ersten Studie verglich die Autorin 24 Probanden, die an einer ,,dialectical behavioral therapy (DBT)" teilgenommen haben mit einer aus 23 Probanden bestehenden Kontrollgruppe (treatment-as-usual, TAU). Die Probanden, welcher der Kontrollgruppe zugeteilt wurden, konnten an jeder in der Umgebung angebotenen Therapieform teilnehmen, mit Ausnahme natürlich der DBT.

Ergebnisse:

1. Im Vergleich zur TAU-Gruppe zeigte die DBT-Gruppe weniger parasuizidales Verhalten und Episoden zu jedem Meßzeitpunkt. Dies trotz des Ergebnisses, daß die DBT-Gruppe keine besseren Werte bei den selbstberichteten Befindlichkeitsmessungen aufwies. Dies betraf die selbst eingeschätzte Hoffnungslosigkeit, Sinn des Lebens und die Affinität suizidaler Gedanken.
2. Im Gegensatz zu der TAU-Gruppe und vielen anderen Studien wies die DBT durchgängig eine geringere Drop-out-Rate von lediglich 16.4% innerhalb eines Jahres auf (vgl. Seite 19), womit nahegelegt wird, daß diese Therapieform ein wesentliches Therapiehindernis bei der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen wenn auch nicht vollständig eliminiert, so doch wesentlich einschränkt.
3. Mit durchschnittlich 8.46 Behandlungstagen in stationär-psychiatrischen Einrichtungen lagen die Werte der DBT-Gruppe weit unter denen der TAU-Bedingung mit durchschnittlich 38.86 Tagen.
4. Die Probanden der DBT-Gruppe erhielten höhere Werte in bezug auf das ,,global adjustment" (Selbst- und Fremdbeurteilung).
5. Interessanterweise ergaben sich zwischen beiden Experimentalgruppen keinerlei Unterschiede hinsichtlich der selbst eingeschätzten Depressivität - ungeachtet dessen zeigte sich bei beiden Gruppen hier ein prä-post-Verbesserung. Im weiteren Bereich der Affektregulation erzielten die DBT-Probanden signifikant geringere Werte auf der ,,trait anger"- und ,,Anxiety"-Scale mit der weiteren Tendenz dieser Gruppe, sich in bezug auf eine Verbesserung der allgemeinen Impulskontrolle besser einzuschätzen, als die Kontrollgruppe (TAU).
6. Keinerlei Unterschiede zeigten sich zwischen den Gruppen bei der Eigenbewertung der Selbst- und Realitätswahrnehmung.

2. Studie (linehan, m., Heard, H. l. & Armstrong, H. E., 1993)

Methode:

Untersucht wurden 39 Frauen, welche die Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach dem DIB und dem DSM-III-R erfüllten. Die Probanden wurden zufällig den Versuchsbedingungen zugewiesen:

a) dialektische Verhaltenstherapie von einjähriger Dauer (DBT)
b) allgemeine kognitive Verhaltenstherapie - kombinierte Einzel- und Gruppentherapie
c) ,,treatment-as-usual" - mit/ohne Einzeltherapie (TAU); Kontrollgruppe: die Probanden konnten an jeder in der Umgebung angebotenen Therapieform teilnehmen (mit Ausnahme DBT)

Die Therapieergebnisse wurde über die Variablen ,,parasuizidales Verhalten" (Parasuicide History Interview), Dauer der stationären Behandlung (Katamnese), Wut (State-Trait Anger Scale), global functioning (Global Assessment Scale) und soziale Anpassung (Social Adjustment Scale-Interview and Social Adjustment Scale-Self-Report) erfaßt. Die Follow-up Punkte lagen bei 6 und 12 Monaten.

Ergebnisse:

Probanden, die an einer DBT teilgenommen hatten, zeigten bei der Überprüfung des Therapieergebnisses signifikant höhere Werte auf der Global Assessment Scale und innerhalb der sechs monatigen Follow-up-Zeitspanne weitaus niedrigere Werte beim parasuizidalen Verhalten sowie bei Wut und berichteten insgesamt selbst über eine bessere Anpassung an das soziale Umfeld.

Darüber hinaus wiesen diese Probanden eine signifikant geringere Anzahl von Tagen stationärer Behandlung auf und erhielten von den Interviewern bessere Werte auf der Social Adjustment Scale.

Insgesamt zeigt sich die Wirksamkeit der dialektischen Verhaltenstherapie im klinischen Kontrollgruppenvergleich, der nach linehan (1993, S. 24) für andere Therapieformen bislang aussteht. Weitere Studien scheinen diese positiven Ergebnissen zu bestätigen (kenneth, R. S., Eisner, W., Allport, Ch., demars, c., miller, c., justice, r. w. & lewis, m., 1994; hengeveld, m. w., jonker, d. j. l. & rooijmans, h. g. m, 1996; neziroglu, f., mckay, d, todaro, j. & yaryura-tobias, j. a., 1996).

Wichtig für einen Vergleich mit anderen Methoden und Verfahren scheinen insbesondere die berichteten niedrigen drop-out-Raten zu sein, stellt dies doch ein wichtiges Problem im Zusammenhang mit der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung dar.

Weiterhin ist es wichtig festzuhalten, daß die DBT insbesondere bei der Reduktion oder Eliminierung des selbstschädigenden und suizidalen Verhaltens Wirksamkeit aufzuweisen vermag.

Anzumerken ist aber, daß diese Ergebnisse die Wirksamkeit der TAU-Bedingung nicht nahelegen, wie auch linehan (1993a, S. 24) treffend anmerkt. Für die Zukunft wären weitere kontrollierte Studien unter Einbezug des Therapeutenverhalten und in direktem Vergleich mit ausgewählten alternativen Verfahren (z. B. kognitive Therapie nach beck, PAOT) einzufordern.

5. Diskussion und Ausblick

Supervisor: Warum haben Sie Schwierigkeiten mit Herrn Schultz?

Therapeut: Weil er eine Borderline-Störung hat.

Supervisor: Warum gehen Sie davon aus, daß er eine Borderline-Störung hat?

Therapeut: Weil ich so viele Probleme mit ihm habe (beck & Freeman et al., 1993, S. 156).

Menschen, die eine Diagnose ,,Borderline-Persönlichkeitsstörung" zugewiesen bekommen, werden im allgemeinen als besonders schwierig empfunden; das allgemeine Problem der Stigmatisierung durch die Diagnose und deren Rückwirkung wird durch das obige Zitat sehr pointiert zum Ausdruck gebracht.

Dennoch muß im Vordergrund stehen, daß diese Menschen im allgemeinen einen sehr hohen Leidensdruck aufweisen und vielfältige soziale Probleme haben, worauf ja bereits mehrfach hingewiesen wurde.

Es muß daher ein Anliegen der Psychologie sein, ein adäquates und wirksames Behandlungsverfahren zu entwickeln, das möglichst effektiv hilft.

Hinsichtlich der empirischen Grundlagen ist das hier vorgestellte verhaltens-therapeutische Modell, was die Befundlage zu den Modellannahmen angeht, weitaus abgesicherter. Der psychodynamische Ansatz zeigt hier eine gewisse Zirkularität, bei der vom Verhalten (Borderline-Syndrom) auf die intrapsychischen Grundlagen (Selbst-Objekt-Repräsentanzen) und zurück geschlossen wird. Eine unabhängige Operationalisierung der Konstrukte als Voraussetzung einer empirischen Überprüfung scheint schwierig oder steht überhaupt noch aus.

Kritisch ist weiterhin anzumerken, daß die psychoanalytische Ausbildung hinter den neueren Erkenntnissen zur Therapieforschung zurückbleibt - auch den eigenen (vgl. Grawe, Donati & Bernauer, 1995). Weiterhin ist die Ausbildung auf das klassische Setting der psychoanalytischen Langzeittherapie ausgerichtet, das überhaupt nur 7% in der Gesamtversorgung ausmacht (Grawe, Donati & Bernauer, 1995). Der überwiegende Teil der Psychoanalytiker oder psychoanalytisch orientierter Therapeuten arbeiten offenbar mit der PAOT oder ähnlichen Verfahren - ohne aufgrund ihrer Ausbildung dazu speziell befähigt zu sein. Gerade bei den hohen Anforderungen, die ein Patient mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung an den Therapeuten stellt, mag dies so zu den hohen drop-out-Raten und damit zum Hauptproblem dieser Methode in diesem Zusammenhang beitragen.

Es scheint wohl so zu sein, daß ein Therapeut in diesem Sinne aufgrund individueller Merkmale unabhängig seiner (nicht vorhandenen) speziellen Ausbildung zu dem Patienten paßt oder nicht. Inwieweit die in diesem Kontext erfolgreichen Therapeuten zumindestens intuitiv ein dialektisch orientiertes Verhalten in der Therapie zeigen, wäre ein interessanter Forschungsgegenstand.

Im Gegensatz dazu liegt mit dem Therapieansatz von linehan ein auf die speziellen Anforderungen des Störungsbild zugeschnittenes Behandlungskonzept vor, daß in seinen theoretischen Grundlagen auch über eine hinreichende empirische Absicherung verfügt.

Hinsichtlich der Therapieergebnisse und -erfolge bleiben die Ergebnisse weiterer kontrollierter Studien abzuwarten. Dies betrifft insbesondere den Vergleich zu unspezifischen Verfahren zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, da das theoretische Modell hier unmittelbar mit den therapeutischen Verfahren verknüpft ist.

Darüber hinaus legt die gesamte Literatur zu diesem Themenbereich nahe, daß die Behandlung dieser Persönlichkeitsstörung sich extrem schwierig gestalten kann und der gründlichen sowie fundierten Ausbildung inklusive einer intensiven Supervision bedarf. Das hier - im Überblick - vorgestellte dialektische Vorgehen liest sich theoretisch gut, wahrscheinlich bedarf seine Umsetzung in der Praxis aber langjähriges Training und auch weiterhin ständige Reflexion.

6. Anhang

6.1. A: Historie der Boderline-Störungen

Abbildung in dieser eseprobe nicht enthalten

Tabelle 5 (stark gekürzt und modifiziertt nach Dulz & Schneider, 1995, S. 6-7)

6.2. B: Diagnostisches Interview für Borderline-Patienten (DIB-R)

(Auszüge zitiert aus rhodhe-Dachser, 1995, S227ff).

Fragen zum Bereich: Affektivität

Depression

4. Haben Sie irgendwann in den letzten zwei Jahren tage- oder wochenlang unter einem Gefühl von Hilflosigkeit gelitten?

5. Haben Sie sich hoffnungslos gefühlt?

6. Wertlos?

7. Hatten Sie extreme Schuldgefühle?

Ärger/Wut

9. Waren Sie während der letzten zwei Jahre häufig sehr ärgerlich?

10. Oder wütend, oder zornig?

Impulshandlungen

Substanzmißbrauch

Sexuelle Abweichungen

Selbstbeschädigung

Andere impulsive Muster

Freßanfälle, Glücksspiel, körperliche Auseinandersetzungen

Weiterhin enthält der Fragebogen Items zu den Bereichen: Kognition (seltsames Denken, ungewöhnliche Wahrnehmungen, paranoide Erlebnisse, psychotische Erlebnisse), zwischenmenschliche Beziehungen (Unfähigkeit, allein zu sein; Verlassenheitsängste, Abwehr von Abhängigkeitswünschen, instabile enge Beziehungen, wiederkehrende Probleme in engen Beziehungen, schwierige therapeutische Beziehungen). Aus den insgesamt acht Bereichen ergibt sich nach den Ratings ein DIB-R-Gesamt-Score zwischen 0-10.

7. Literaturverzeichnis

¬ Beck, A. & Freeman, A. et al. (1993). Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

¬ Boyer, L. & Giovachhini, P. (1967). Psychoanalytic treatment of characterological and schizophrenic disorders. New York: Science House.

¬ Davison, C. G. & Neal, J. M. (1996). Klinische Psychologie. 4. Auflage.Weinheim: Psychologie Verlags Union.

¬ Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. (1996). DSM-IV. Übersetzt nach der vierten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association. Göttingen: Hogrefe.

¬ Dulz, Birger & Schneider, Angela. (1995). Borderline-Störungen. Theorie und Therapie. Stuttgart: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH.

¬ Fiedler, Peter. (1997). Persönlichkeitsstörungen. 3. Aktualisierte Auflage.Weinheim: Psychologie Verlags Union.

¬ Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1995). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

¬ Hengeveld, M. W., Jonker, D. J. L. & Rooijmans, H. G. M. (1996). A Pilot Study of a Short Cognitive-Behavioral Group Treatment for Female recurrent Suicide Attempters. International Journal of Psychiatry in Medicine, 26(1), 83-91.

¬ Internationale Klassifikation psychischer Störungen. (1993). ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. 2. Auflage. Bern: Hans Huber.

¬ Kellermann, Bert. (1994). Wann hört Ihr endlich auf mit der Modediagnose ,,Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sucht, 6, 441-442.

¬ Kenneth, R. S., Eisner, W., Allport, Ch., DeMars, C., Miller, C., Justice, R. W. & Lewis, M. (1994). Focused Time-Limited Inpatient Treatment of Borderline Personality Disorders. Journal of Personality Disorders, 8(4), 268-278.

¬ Kernberg, O. (1996a). Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. 9. Auflage. Frankfurt/Main: suhrkamp.

¬ Kernberg, O. (1996b). Schwere Behandlungsstörungen. 5. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta.

¬ Kunzmann, P., Burkard, F.-P. & Wiedmann F. (1992). dtv-Atlas zur Philosophie.München: dtv.

¬ Lohmer, M. (1990). Diagnostik und Behandlung von Borderline-Störungen in einem stationär-psychiatrischen Rahmen, Psychiat. Prax., 17, 172-179.

¬ Linehan, Marsha (1993a). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.

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