Kann implizites Lernen während einer Vollnarkose stattfinden?


Hausarbeit, 2007

26 Seiten, Note: 1,0

Anonym


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

0. Zusammenfassung

1. Einleitung

2. Anästhesie – Eine Einführung
2.1 Die Narkose – Definition und Ziele
2.2 Komponenten der Narkose, Medikation und Verlauf
2.3 Techniken zur Kontrolle der Narkosetiefe

3. Das Bewusstsein – Eine Frage der Definition?

4. Experimente zu implizitem Lernen unter Vollnarkose
4.1 Experiment I nach Deeprose, Andrade, Varma und Edwards (2004)
4.2 Experiment II nach Dobrunz, Jaeger und Vetter (zur Veröffentlichung akzeptiert am 24.12.2006)

5. Diskussion

Literaturverzeichnis

0. Zusammenfassung

Ausgehend von der Fragestellung, ob und unter welchen Umständen implizites Lernen während einer Vollnarkose stattfinden kann, werden zunächst die unterschiedlichen Narkosearten und -medikamente und die diversen Kontrolltechniken der Narkosetiefe und des Bewusstseins erläutert. Es folgt eine Definition des Bewusstseins, das bei der Untersuchung von implizitem Lernen unter Vollnarkose eine zentrale Bedeutung hat. Des Weiteren werden zwei Studien ausgeführt, die sich mit implizitem Lernen unter Vollnarkose beschäftigt haben. Unsere Hypothese, dass implizites Lernen während einer Vollnarkose stattfinden kann, wurde durch die Experimente bestätigt, jedoch zeigen die Ergebnisse der Studien, dass eine Unterscheidung zwischen konzeptuellem und perzeptuellem Priming vorgenommen werden muss. In einer flachen Narkose kann demnach auch konzeptuelles Priming stattfinden, in einer tiefen Vollnarkose hingegen konnte nur perzeptuelles Priming gefunden werden. Als Gesamtergebnis zeigt sich, dass auch während einer Vollnarkose etwas wahrgenommen werden kann, so dass Folgen für den Patienten entstehen könnten, die berücksichtigt werden sollten.

Schlagwörter: Implizites Lernen – Priming – Vollnarkose – Posttraumatische Belastungsstörung

1. Einleitung

Das implizite Lernen ist unumstritten ein wichtiger Bestandteil des menschlichen Alltags, durch das wir viele Informationen unbewusst erwerben, und uns viele Vorgänge (wie zum Beispiel das Fahrrad fahren o. ä.) leicht fallen, da die einzelnen Prozesseinheiten unbewusst gespeichert und abgerufen werden. Als implizit bezeichnet man Lernen, wenn man neue Information ohne Absicht erwirbt und das erworbene Wissen nicht oder nur beschränkt verbalisierbar ist (Cleeremans, Destrebecqz & Boyer, 1998, S. 406). Meist wird dem impliziten Lernen außerdem zugeschrieben, ohne Bewusstsein (Cleeremans, Destrebecqz & Boyer, 1998, S. 406) und auch mit geteilter bzw. ganz ohne Aufmerksamkeit (Cleeremans, Destrebecqz & Boyer, 1998, S. 412) stattzufinden oder stattfinden zu können.

Dass Priming eine hohe Bedeutung für das Verhalten hat zeigt ein Experiment von Bargh, Chen und Burrows (1996, zitiert nach Andrade, 2005, S. 920), bei dem Probanden Wortlisten in Sätze ordnen sollten. Probanden, deren Listen Wörter enthielten die mit hohem Alter assoziiert werden, bewegten sich auf dem Weg nach draußen langsamer fort als Probanden, deren Wortlisten neutral waren, auch wenn die Verknüpfung mit dem Begriff des Alters keinem der Probanden bewusst war.

Doch während man dem impliziten Lernen im Wachzustand eine bestimmte vorhandene Aufmerksamkeit nicht abstreiten kann, ist zu klären, ob implizites Lernen auch gänzlich ohne Aufmerksamkeit stattfinden kann. Um Effekte des impliziten Lernens ohne Aufmerksamkeit zu untersuchen und nachzuweisen stellt der Bewusstseinszustand der Narkose einen interessanten Beobachtungszeitraum dar, da die Narkose als ein Zustand gilt, in dem weder Empfindungen noch Bewusstsein anzutreffen sind (Deeprose & Andrade, 2006, S. 1).

Zwei Formen des impliziten Lernens sind im Hinblick auf die Lernforschung während einer Vollnarkose zu unterscheiden: perzeptuelles und konzeptuelles Priming. Perzeptuelles Priming ist die wohl einfachste Form des Lernens, bei der ein bereits vorhandener Gedächtnisinhalt aktiviert wird, so dass eine schnellere und leichtere Identifikation dieses Stimulus erfolgt. Konzeptuelles Priming hingegen ist eine komplexere Form des impliziten Lernens, bei dem erst neue Assoziationen zwischen zusammenhängenden Informationen ausgebildet werden müssen (Andrade, 2005, S. 919).

Viele Studien haben untersucht, ob und wie Priming während einer Vollnarkose stattfinden kann. Dabei werden meist den Probanden Wörter vorgespielt und nach Abklingen der Vollnarkose Tests zum expliziten und impliziten Gedächtnis durchgeführt (Andrade, 2005, S. 919). Eine Meta-Analyse von Merikle und Daneman (1996, zitiert nach Deeprose & Andrade, 2006, S. 2) zum Beispiel konnte perzeptuelles Priming unter Vollnarkose bei Patienten, die innerhalb von 12 Stunden nach dem Eingriff getestet wurden, in signifikanter Menge feststellen. Auch in einer Studie von Iselin-Chaves, Willems, Jermann, Adam und Van der Linden et al. (2005, zitiert nach Andrade, 2005, S. 919-920) konnte perzeptuelles Priming unter adäquater Vollnarkose unter Einsatz der Prozess-Dissoziations-Methode gefunden werden. Kerrsens, Ouchi und Sebel (2005, zitiert nach Andrade, 2005) hingegen konnten kein perzeptuelles Priming unter Vollnarkose bestätigen. Münte et al. (2003, S. 132) konnten konzeptuelles Priming in einer flachen Narkose nachweisen, nicht aber in einer tiefen. Die Ergebnisse sind also gemischt.

Es gilt demnach zu klären, ob implizites Lernen während einer Vollnarkose stattfinden kann. Bei unserem Vorgehen sind wir von der Hypothese ausgegangen, dass es Priming unter Vollnarkose gibt, da viele Studien darauf hindeuten, dass dies möglich sei.

Doch von der ursprünglichen Fragestellung nach dem Vorhandensein von Primingeffekten während der Vollnarkose gilt es in weiteren Schritten zu klären, unter welchen Umständen diese auftreten. Welche Faktoren begünstigen oder verhindern also diesen Effekt und ist dieser wiederholbar? Des Weiteren beschäftigt uns die Frage nach dem praktischen Nutzen der Erkenntnis, ob Priming während der Vollnarkose stattfinden kann und welche Empfehlungen sich daraus für den medizinischen Alltag ableiten lassen. Dies fokussiert vorrangig die Frage nach dem Nutzen oder Schaden für den Patienten. Denn – so ein Experiment von Levinson (1965) – eine Vollnarkose schließt die Wahrnehmung von Sinneseindrücken keinesfalls aus (zitiert nach Deeprose & Andrade, 2006, S. 2). Bei diesem Experiment wurde 10 Probanden bei einer Zahnoperation ein Zwischenfall suggeriert, indem Levinson ausrief, dass der Patient blau sei und Sauerstoff benötige, woraufhin sich später einige der Patienten – jedoch erst unter Hypnose – an den Zwischenfall erinnern konnten.

Bevor man jedoch implizites Lernen während einer Vollnarkose näher betrachten kann, muss man sich mit den unterschiedlichen Narkosearten und den Techniken zur Kontrolle der Narkosetiefe und damit des Bewusstseinszustandes beschäftigen, um mögliche Einflüsse von Medikamenten auf das implizite Lernen festzustellen und zu klären, ob das implizite Lernen während einer Vollnarkose auch in tiefen Narkosestadien stattfinden kann.

2. Anästhesie – Eine Einführung

2.1 Die Narkose – Definition und Ziele

Der Wiener Wundarzt Joseph Weigner, der in seinem 1850 herausgegebenen Buch „Beweise der Unschädlichkeit des Schwefeläthers und der Nachteile des Chlorophorms“ die Vorteile der Äthernarkose, die 1846 von den amerikanischen Wissenschaftlern Dr. Jackson und Dr. Morton in die operative Praxis eingeführt wurde, thematisiert, schreibt über die Narkose „ […] aber was für die leidende Menschheit durch die Entdeckung der schmerzlosen Operation gewonnen wurde, wird nur derjenige begreifen und würdigen, der in die traurige Lage gesetzt wurde, sich einer schmerzhaften Operation zu unterwerfen; abgesehen davon, dass viele eher zum Sterben bereit waren […]“ (Weigner, 1850, zitiert nach Dudziak, 1985, S. 212).

Was für uns heute selbstverständlich erscheint, war es also nicht immer. So beschreibt das Zitat Weigners eindrucksvoll, welchen Stellenwert die Möglichkeit eines schmerzfreien, medizinischen Eingriffes zu dieser Zeit besaß. Doch was damals revolutionär erschien, konnte dem zunehmenden Verständnis für das Wohlergehen des Patienten nicht standhalten. Denn wird zur Durchführung einer Narkose nur eine Substanz (Monotherapie) verwendet, so treten verschiedene Tiefenstadien (Analgesie, Exzitation, Toleranz, Asphyxie) auf, wovon die meisten ein hohes Risiko für den Patienten darstellen. Herz und Kreislaufsystem, sowie Nieren- und Leberfunktion wurden in hohem Maße belastet. Um diese Stadien aufzuheben und das Narkoserisiko für den Patienten so minimal wie möglich zu machen, entwickelte sich die heute allgemein gebräuchliche Kombinationsnarkose. (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 128).

Das Wort „Narkose“ selbst stammt aus dem Griechischen und bedeutet „in den Schlaf versetzen“ und ist definiert als pharmakologisch induziertes, reversibles Koma, welches die Faktoren Hypnose, Analgesie, Amnesie und Relaxation umfasst. Des Weiteren sollte eine adäquate Narkose zusätzliche Faktoren der Verträglichkeit und Praktikabilität erfüllen (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 127). Diese sind unter anderem die gute Verträglichkeit, verbunden mit einer geringen Beeinflussung von Herz und Kreislaufsystem, wie auch der Leber- und Nierentätigkeit. Um eine bestmögliche Steuerung der Narkose im gesamten Operationsverlauf sicher zu stellen, müssen einzelne Narkosemittel gut steuerbar sein. Der Anästhesist bestimmt dabei eine gute Steuerbarkeit über die An- und Abflutungsgeschwindigkeit eines Narkosemittels. Die Anflutungszeit bezeichnet den Zeitraum von der Einleitung der Narkose bis zum Erreichen der gewünschten Narkosetiefe, während die Abflutungszeit den Zeitraum vom Operationsstadium bis zum Erwachen des Patienten kennzeichnet. Je kürzer diese Zeiträume sind, desto besser steuerbar ist die Narkose. Weitere Kriterien für eine Narkose ist die leichte Handhabbarkeit für den Narkosearzt, sowie eine hohe Reizlosigkeit an Haut und Schleimhaut (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 128-129).

Noch heute gibt es kein einzelnes Präparat, das in der Lage ist, alle Faktoren zu gleichen Teilen zu erfüllen. Zielsetzung einer Anästhesie ist neben der adäquaten Narkosetiefe auch die Fähigkeit, alle oben genannten Zustände unabhängig voneinander herbeizuführen. Daher werden spezifisch wirksame Substanzen wirksam miteinander kombiniert, um Einzelwirkungen gezielt steuern zu können (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 128-129).

2.2 Komponenten der Narkose, Medikation und Verlauf

Nachdem man nun also von der Narkotisierung durch ein einzelnes Medikament abwich, verabschiedete man sich in einem weiteren Schritt von der vertikalen Betrachtungsweise eines Narkoseverlaufs und bewegte sich zu auf ein anästhesiologisches Gesamtkonzept, was dem Patienten ein hohes Maß an Verträglichkeit ermöglichen soll (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 128-129).

Teile des Anästhesiologischen Gesamtkonzeptes sind Prämedikation, Narkose und die Postoperative Schmerztherapie, die jedoch für unsere Betrachtung keine Rolle spielt. Der Vollständigkeit halber sollte jedoch erwähnt werden, dass die Postoperative Schmerztherapie ausgerichtet ist auf die Schmerzbehandlung nach dem Eingriff.

Die einzelnen Komponenten Prämedikation, Narkose und Postoperative Schmerztherapie können nicht klar voneinander abgegrenzt werden. Fließende Übergänge zwischen den einzelnen Bereichen entstehen unter anderem durch die vielfältigen Wirkungen der verwendeten Präparate und deren gegenseitige Wechselwirkung bzw. Potenzierung.

Hauptziele der Prämedikation sind Anxiolyse und Analgesie, um den Patienten optimal auf die Operation vorzubereiten. Vegetative Dämpfung und Schmerzhemmung können durch eine Vielzahl von Präparaten herbeigeführt werden. Gleichzeitig wirken viele dieser Substanzen sedierend, sodass bereits an dieser Stelle eine Ruhigstellung des Patienten erfolgt. In dieser Phase werden vorwiegend Hypnotika, Sedativa und Analgetika verwendet. Hypnotika und Sedativa unterscheiden sich zwar in ihren Angriffspunkten am Zentralen Nervensystem, ihre dämpfende Wirkung und ihre Einwirkungen auf den Schlaf ähneln sich jedoch sehr. Eine Unterscheidung der beiden Gruppen ist daher schwierig und variiert. Sedativa werden der Gruppe der Psychopharmaka zugeordnet, während moderne Beruhigungsmittel heute zu den Hypnotika gezählt werden.

Benzodiazepine werden vor allem auf Grund ihrer Angst lösenden und sedativen Eigenschaften als Vertreter der Sedativa in der operativen Praxis verwendet. Die „klassisch“ verwendeten Hypnotika in der Prämedikationsphase sind Barbiturate, wie z.B. Phenobarbital.

Eine Schmerz hemmende Behandlung wird in der Phase der Prämedikation durch moderne Analgetika, meist aus der Opiatgruppe, durchgeführt. Ein häufig verwendetes Präparat ist das Opiat Morphin (Dudziak, 1985, S. 212).

Durch eine gute und gezielte Prämedikation kann bereits Narkosemittel eingespart werden, was ebenfalls auf das Hauptziel dieses Gesamtkonzeptes einzahlt, nämlich der Senkung des Narkoserisikos. Mittels der Einführung der Kombinationsnarkose und der Prämedikation ist es gelungen, das Narkoserisiko signifikant herabzusetzen. Bei 100.000 bis 1.000.000 Narkosen ist nur mit einem Narkose bedingten Todesfall zu rechnen (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 129).

Die auf die Prämedikation folgende Narkose ist unter medizinischen Gesichtspunkten ein komplexer und kritischer Vorgang. Noch heute ist jedoch weitgehend unbekannt, wie der genaue physiologische Wirkungsmechanismus von Narkosemitteln aussieht. Chemisch völlig unterschiedliche Substanzen (Edelgase, Lachgas, Ether etc.), die sich jedoch in ihrer narkotisierenden Wirkung ähneln, lassen keine eindeutigen Rückschlüsse auf einen einheitlichen Mechanismus zu. Die wahrscheinlichste Annahme ist jedoch die, dass eine Wechselwirkung zwischen Wasser, Lipiden und Proteinen in den Membranen für diesen Effekt verantwortlich ist (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 129).

Je nach Applikationsart werden Inhalationsanästhetika und Injektionsanästhetika unterschieden. Bei der Inhalationsnarkose werden flüchtige Gase durch eine Maske über die Atemluft des Patienten verabreicht. Gasförmige Narkosemittel lösen sich schlecht im Blut, demzufolge ist die Konzentration des Narkosemittels in der Atemluft entsprechend hoch. Dies macht die Inhalationsnarkose zu einer gut steuerbaren Variante. Eine Inhalationsnarkose eignet sich vorwiegend zur Aufrechterhaltung einer Narkose. Derzeit gibt es eine große Zahl an wirksamen Inhalationsnarkotika. Vertreter dieser Gruppe sind unter anderem Distickstoffoxid und Desfluran. Distickstoffoxid, besser bekannt unter dem Begriff Lachgas, ist derzeit das gebräuchlichste und am wenigsten toxische Inhalationsanästhetikum. Dieses flüssige Gas wirkt stark analgetisch, jedoch nur in geringem Maße narkotisch, sodass Lachgas meist in Kombination mit anderen Narkosemitteln verwendet wird. Lachgas ist auf Grund seiner Flutungseigenschaften sehr gut steuerbar und wirkt wenig belastend auf Herz und Kreislaufsystem. Aus der Gruppe der Flurane stammt Desfluran, eine Weiterentwicklung des Isofluran. Es besitzt ähnliche Eigenschaften wie Lachgas, potenziert zusätzlich die Wirkung von muskelrelaxierenden Substanzen, sodass diese in ihrer Verabreichungsmenge reduziert werden können (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 129-131). Injektionsanästhetika hingegen fluten sehr schnell an und entfalten sehr rasch ihre intendierte Wirkung, daher finden sie ihre Anwendung vorwiegend in der Einleitung einer Narkose. Der Nachteil bei diesen Präparaten ist jedoch die geringe Steuerbarkeit. Einmal appliziert, bestimmen pharmakokinetische Vorgänge wie Metabolismus und Ausscheidung des Patienten den Wirkungsverlauf des Medikamentes. Eine Narkose in dieser Form erhöht daher auch das Risiko eines Narkose bedingten Zwischenfalles während der Narkose. Des Weiteren wirken die meisten Inhalationsnarkosemittel nicht analgetisch, sodass sie mit hoch wirksamen Analgetika kombiniert werden sollten. Auch im Bereich der intravenös verabreichten Narkosemittel stehen dem Anästhesisten verschiedene Präparate zur Verfügung: Propofol, Opioide und Benzodiazepine. Propofol, ein schlecht wasserlösliches Phenol, führt zu raschem Bewusstseinsverlust, jedoch wirkt es, wie oben bereits erwähnt, nicht analgetisch. Opioide haben seit ihrer Einführung in die Anästhesie weite Verbreitung gefunden. Bei nahezu jeder Narkose kommen Opioide zum Einsatz, bedient man sich vor allem ihrer Schmerz hemmenden Eigenschaften. Zu den modernen Opioiden aus der Fentanyl-Gruppe gehört das Fentanyl, ein hoch potentes Analgetikum und zugleich Mittel mit sedierenden Eigenschaften, das ungefähr 100-mal stärker als Morphin ist. Zu derselben Gruppe gehört das Remifentanil, welches unter allen verwendeten Injektionsanästhetika die beste Steuerbarkeit aufweist.

Neben der Prämedikation finden auch in der Narkose Benzodiazepine (allerdings nur intravenös verabreichbare) ihre Anwendung. Diese sind zwar nur im weitesten Sinne Narkosemittel, jedoch werden sie vor allem durch ihren schnellen Wirkungseintritt in der Narkoseeinleitung verwendet. Nachteile hierbei lassen sich jedoch in der postoperativen Phase ableiten, in der sich häufig Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Angstgefühle und Herzrasen einstellen (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 132-136).

Zwei Varianten der Kombinationsnarkose kommen heute in der operativen Praxis zur Anwendung: Die total intravenöse Anästhesie (TIVA) und die intravenöse Anästhesie (IVA). Bei der TIVA wird auf ein volatiles Narkosemittel verzichtet. Vorwiegend verwendete Substanzen müssen gute Steuerungseigenschaften aufweisen, wobei die Kombination aus Propofol und Remifentanil als besonders geeignet erscheint. Der Name der intravenösen Anästhesie ist missverständlich, denn bei dieser Variante wird einer TIVA ein gasförmiges Narkosemittel beigefügt. Die Narkose erfolgt folglich nicht mehr über rein intravenös applizierte Substanzen. Ein zugeführtes Gas ist bei dieser Variante oftmals Lachgas (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 137).

Muskelrelaxation ist eine weitere zu erfüllende Anforderung an die Narkose, vor allem dann, wenn eine Lähmung der quergestreiften Muskulatur erwünscht ist. Diese ist vor allem bei der Öffnung von großen Körperhöhlen wie dem Bauchraum oder dem Thorax erforderlich.

Muskelrelaxierende Substanzen beeinflussen die neuromuskuläre Übertragung, d.h. sie verhindern die Erregungsübertragung von den somatomotorischen Nervenzellen auf die quergestreiften Nervenzellen auf der motorischen Endplatte, so dass eine Lähmung eintritt.

Präparate dieser Gruppe können auf zweierlei Weisen wirken und lassen sich unterteilen in stabilisierende (nicht-depolarisierende) Relaxantien und depolarisierende Relaxantien. Die Wirkung der stabilisierenden Relaxantien zeigt sich in der Verhinderung von Muskelkontraktion, indem sie die Reizübertragung verhindern und der Muskel nicht mehr erregbar ist. Substanzen dieses Typs basieren auf Curare, einem Pfeilgift südamerikanischer Indianer. Depolarisierende Substanzen (z.B. Suxamethoniumchlorid) bewirken eine Muskelerschlaffung, was bedeutet, dass der Muskel in einer bestimmten Position „fixiert“ und somit immobil gemacht wird. Durch die Verabreichung von peripher angreifenden Muskelrelaxantien kann ebenfalls die zu verabreichende Menge an Narkosemittel herabgesetzt werden. Muskelrelaxanz ist zudem Voraussetzung für eine Intubation (Mutschler, Geisslinger, Kroemer, 2005, S. 137-140).

2.3 Techniken zur Kontrolle der Narkosetiefe

Trotz großer Fortschritte im Bereich der Medizin ist die Vollnarkose für Patienten immer noch ein Risiko, denn nach einer Studie von Sebel et al. (2004) waren 0.13% der untersuchten Patienten in den USA während der Operation bei Bewusstsein. Ähnliche Werte wurden auch in anderen Ländern festgestellt (zitiert nach Deeprose & Andrade, 2006, S. 2). Eine nicht adäquate Narkose kann jedoch zu schwerwiegenden Folgen bei Patienten führen. Eine zu tiefe Sedierung kann zu Komplikationen nach der Operation führen (Intensivmedizin. BIS™: Misst die Wirkung von Sedativa auf das Gehirn, n. d.), Wachheit während der Operation, auch wenn sich der Patient wegen der amnesischen Nebenwirkungen der Analgetika nicht daran erinnern kann, kann zu der Posttraumatischen Belastungsstörung (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) führen, das sich in einem wiederholten Durchleben der Szene in Träumen, in Schlafstörungen oder auch in Depressionen zeigt (Schwender et al., 1995).

Die Kontrolle der Narkosetiefe und damit die Kontrolle des Bewusstseinzustandes ist nur während der Narkose möglich, da postoperative Gedächtnistests nicht sensibel genug sind, um kurze Bewusstseinsmomente festzustellen (Deeprose & Andrade, 2006, S. 2). Im Folgenden werden die geläufigsten Techniken zur Kontrolle der Narkosetiefe dargestellt, wobei die Auswahl der Techniken in Orientierung an Deeprose und Andrade (2006) erfolgte.

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Ende der Leseprobe aus 26 Seiten

Details

Titel
Kann implizites Lernen während einer Vollnarkose stattfinden?
Hochschule
Universität Bremen
Note
1,0
Jahr
2007
Seiten
26
Katalognummer
V961476
ISBN (eBook)
9783346308764
ISBN (Buch)
9783346308771
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Implizites Lernen, Vollnarkose, Priming, Posttraumatische Belastungsstörung
Arbeit zitieren
Anonym, 2007, Kann implizites Lernen während einer Vollnarkose stattfinden?, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/961476

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