Schizophrenie - Beschreibung des Phänomens der schizophrenen Psychosen und des Bezugs zur Sozialarbeit

Inhaltsverzeichnis

1. Definition

2. Epidemiologie

3. Äthiologie
3.1 Hereditäre und peristatische Faktoren
3.2 Hirnforschung
3.3 Prämorbide Persönlichkeit
3.4 Auslösende Faktoren

4.Symptomatik
4.1 Wahn
4.2 Halluzinationen
4.3 Leibliche Beeinflussung
4.4 Zönästhesien
4.5 Formale Denkstörungen
4.6 Emotionale und Antriebsstörungen
4.7 Katatone Störungen
4.7.1 Katatone Hyperphänomene
4.7.2 Katatone Hypophänomene
4.8 Ich-Störungen

5.Verlauf
5.1 Vorpostensyndrome
5.2 Verlauf bis zur Manifestation

6.Prognose

7.Unterformen
7.1 Paranoid-halluzinatorische
7.2
7.3 Hebephrene (desorganisierte)
7.4 Schizophrenia simplex
7.5 Zönästhetische
7.6
7.7 Schizophrenia simplex
7.8 Borderline-Syndrome

8. Diagnostizierung

9. Therapie
9.1 Neuroleptika
9.2 Elektrokarmpftherapie
9.3 Psychotherapie
9.4 Soziotherapie
9.5 Soziale Rehabilitation
9.5.1 Umgang mit schizophrenen Patienten
9.5.2 Fahrtauglichkeit
9.5.3 Exkurs: Zwangseinweisungen

10.Fallbeipiel

11.Bezug zur Sozialarbeit

Vorwort

In dieser Hausarbeit mit dem Thema Schizophrenie habe ich mich darum bemüht, das medizinische Phänomen der schizophrenen Psychose detailliert zu erklären, zusammenzufassen und schlußendlich den Kontext zur Sozialarbeit darzustellen. Dieser mag manchmal nicht sofort plausibel zu werden, wie z.B. bei der Beschreibung der physiopsychologischen Zusammenhänge und Medikationen im Falle einer schizophrenen Erkrankung, jedoch empfand ich diese Themen als erwähnenswert, da ein Sozialarbeiter im Falle bsp. einer Beratung oder Betreuung eines Schizophrenen ein Verständnis für die Erlebniswelt und Krankengeschichte des Klienten haben sollte, um mit ihm effektiv an einer Wiedereingliederung zu arbeiten. Gleichzeitig habe ich mich dabei dann bemüht, weniger wichtige Einzelpunkte in diesen Beschreibungen auszulassen und nur das für Sozialarbeiter ohne größeres Vorwissen nachvollziehbare und praktische zu nennen. Genauer auf den Zusammenhang zur Arbeit eines Sozialarbeiters gehen ich dann im zehnten Punkt am Ende dieser Arbeit ein, der den Kontext schließen soll.

1. Definition

Die Schizophrenie wird im Rahmen des triadischen Systems neben den affektiven Psychosen zur Gruppe der endogenen Psychosen gezählt. Sie zählt zu den häufigsten psychotischen Erkrankungen. Rein statistisch ist sie "[...] so häufig wie die Zuckerkrankheit" (aus www.psychiatrie.de/diagnose/schizo.htm, im folgenden nur noch "int" genannt)

Sie beeinflusst und verzerrt Denken, Intention, Handeln, Wahrnehmung und Motorik, und tritt in mannigfaltigsten Erscheinungsformen auf. Das betrifft sowohl die Manifestation, als auch den Krankheitsverlauf bis hin zur Ausheilung. Eine Schizophrenie kann schleichend und kaum bemerkbar eintreten, akut oder von intervallförmigen Vorzeichen angekündigt werden, kann sich dann in unterschiedlichsten Formen, die alle Bereiche der Persönlichkeit betreffen, ausbilden, und im weiteren Verlauf in der kompletten Ausheilung oder in über Jahre oder lebenslang weiterbestehenden "Überbleibseln", sog. Residualzuständen, münden. Diese ´Residualzustände´ können sich dann wiederum derart auswirken, daß sie sowohl zur Wiederaufnahme der vollständigen Leistungsfähigkeit als auch zur Invalidität führen können.

Diese Erscheinungsvielfalt macht die Schizophrenie zu einer nur sehr schwer diagnostizierbaren Psychoseform.

Man war bisher nicht in der Lage, ein rein spezifisches Krankheitsbild oder einen spezifischen Laborparameter herauszufiltern.

Zudem gilt die Schizophrenie noch als äthiologisch ungeklärte Erkrankung. Es gibt allenfalls Erklärungsversuche und Hinweise auf die Herkunft. Diskutiert wird mittlerweile eine genetische Veranlagung, in Verbindung mit peristatischen, d.h. von außen herrührenden, psychogenen Faktoren.

Emil Kraeplin (1856-1926) beschrieb das Krankheitsbild 1896 als "Dementia praecox" und grenzte es bereits von den manisch-depressiven Psychosen ab. Der Begriff "Schizophrenie" (Spaltungsirresein) wurde 1911 von Eugen Bleuer (1857-1939) eingeführt und sollte die typische Spaltung zwischen Denken, Emotion und Verhalten bei Schizophrenen Patienten kennzeichnen.

2. Epidemiologie:

Die folgende Tabelle soll die wichtigsten epidemiologischen Daten übersichtlich zusammenfassen. Die Informationen stammen aus Dilling/Reimer 1996, S.97-98

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Man erkennt aus der Tabelle, daß die Krankheit hauptsächlich zwischen der Pubertät und dem 40.

Lebenjahr auftritt. Brunnhuber und Lieb präzisieren diese Daten noch weiter. Demnach würden 50% der Schizophrenien zwischen Adoleszenz und dem dreißigsten Lebensjahr auftreten, und weitere 25% von da an bis zum vierzigsten Lebenjahr; also insgesamt 75% in dieser Zeitspanne. Das deckt sich nur schwer mit der in Dilling und Reimers Lektüre gegebenen Information, daß Frauen häufiger erkranken würden. Immerhin trete nach Brunnhuber/Lieb die Hälfte der Schizophrenien während der Zeit auf, in der der männliche Häufigkeitsgipfel liegt (14-34. Lebensjahr). Bei Brunnhuber/Lieb findet man demhingegen, Frauen und Männer würden gleichhäufig erkranken.

Einigkeit herrscht darin, daß Frauen statistisch später erkranken. Dilling und Reimer stellen sogar dar, daß hier östrogene als protektiver Faktor diskutiert werden würden. Brunnhuber und Lieb erwähnen, daß Frauen im allgemeinen die bessere Langzeitprognose haben würden.

Desweiteren weisen Brunnhuber und Lieb darauf hin, daß Schizophrenien, die vor dem vierzehnten Lebenjahr auftreten, "sorgfältig gegen den frühkindlichen Autismus " (vgl.Brunnhuber/Lieb 1996, S.92) abzugrenzen seien, "der zwar schizophrenieähnliche Symptome" biete, "aber nicht zur Gruppe der Schizophrenien gerechnet" werde (ebd). Zusatzlich gebe es für Schizophrenien außerhalb des allgemeinen Manifestationgipfels spezielle Terminologie: so bezeichne man Schizophrenien, die erstmals nach dem vierzigsten Lebensjahr auftreten, als Spätschizophrenien, während man bei einer Erstmanifestation nach dem sechzigsten Lebensjahr von einer Altersschizophrenie spreche (ebd)

3.Ätiologie:

3.1. Hereditäre und peristatische Faktoren:

Bisher ist es wie bereits erwähnt nicht gelungen, einen einzelnen, verursachenden oder auslösenden Faktor zu finden. Allerdings ergaben sich mehrfache Übereinstimmungen in der Anamnese, die den Schluß zu einer Polyäthiologie zuließen. Man geht hier von einer genetischen Vorbelastung, einer <<Vulnerabilität>> bzw. eine erhöhte Anfälligkeit für bestimmte Phänomene aus, die sich nach einwirkung von äußeren Belastungen zu einer Schizophrenie entwickeln würden.

Für eine genetische Disposition sprächen vor allem Ergebnisse aus der Zwillingsforschung. In Adoptionsstudien an Zwillingen mit schizophrener Familienbelastung könne ohne Unterschied bei gemeinsam und getrennt aufwachsenden Zwillingen eine deutliche Konkordanz, also Übereinstimmung, von durchschnittlich 60%, im genaueren bei zweieiigen von 10-15% und eineiigen 25-85% festgestellt werden. Desweiteren würden diese Studien zeigen, daß unmittelbar nach der Geburt in fremde Familien und unterschiedliche Milieus adoptierte kinder schizophrener Eltern genauso häufig an schizophrenen Psychosen erkranken wie Kinder, die in ihren biologischen und schizophren belasteten Familien blieben. Andererseit erkranke ein unvorbelastetes Kind bei schizophrenen Adoptiveltern nich häufiger. Nach v.a. Brunnhuber/Lieb sei damit die These widerlegt, "[...]daß Familienmitglieder mit zunehmender Blutsverwandtschaft häufiger erkranken, weil auch das Milieu zunehmend ähnlicher" werde (ebd, S.93). Zwar könne man schizophren Erkrankte ein wenig gehäufter in unteren Sozialschichten entdecken, allerdings könne man von den beschriebenen Studien und auch häufig aus der Biographie der Betroffenen eher von einer Drift-Hypothese ausgehen, also dem krankheitsbedingten sozialen Abstieg und soziale Kausalit ä tshypothesen ausschließen.

Allerdings tägt auch die bei den Zwillingen ebenfalls vorhandene Diskordanz zu dieser Argumentation bei. Da die Übereinstimmung nicht 100%ig ist, müssen also auch "peristatische Faktoren" (ebd, S.92) eine Rolle spielen.

Brunnhuber und Lieb drücken aus, daß diese "[...]können von Fall zu Fall unterschiedliches Gewicht haben" (ebd, S.92). Sie würden jedoch nur eine Bedeutung als auslösender Faktor (nicht als Ursache!) haben, und seien zudem "weitgehend unspezifisch" (ebd, S.92). Das besage "[...]das Ergebnis neuster soziologischer und psychologischer Studien zur Äthiopathogenese schizophrener Erkrankungen, die im Gegensatz zu früheren Annahmen keinen Befund von entscheidender Bedeutung liefern konnten." (ebd, S.92-93)

Ich-Entwicklungs-Defizite und "broken-home-Situationen" seien nach Brunnhuber/Lieb (1996) wohl nicht ursächlich beteiligt, da sie nicht häufiger als bei der Durchschnittsbevölkerung, sogar seltener bei Drogenabhängigen und Alkoholikern finden lassen würden. Außerdem könne man vorher angeführte, "[...]pathogen angesehene familiäre Interaktionsmuster" (ebd, S.93) -wie eine Erziehung mit "[...]Überprotektion und Entwertung" (vergl. zusätzlich Dilling/Reimer 1997, S.99), dem "[...] Persistieren der Mutter-Kind-Symbiose" (Dilling/Reimer 1997, S.99) und der bisher gängigsten Theorie, dem "double-bind" (sowohl Dilling/Reimer 1997, S.99, sowie Brunnhuber/Lieb 1996, S.93), also der "[...]schizophrenogenen Mutter" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.93) mit einer "[...]Diskordanz zwischen der von ihr geäußerten Mitteilung und der gegenseitig verdeckten Botschaft" (Dilling/Reimer 1997, S.99). Ein Beispiel für dieses ´double bind´ liefert die Lektüre >>Wörterbuch Psychologie<< von Fröhlich, 1997: "z.B. die freundliche Aufforderung zu kommen, gefolgt von Schimpfkanonaden oder körperlicher Züchtigung" (vgl S.360)

Transkulturell könne man nach Dilling/Reimer (1997, S.98) keinerlei Unterschiede hervorheben.

3.2. Hirnforschung

Zu den psychophysiologischen Phänomenisierungen der Schizophrenie geben sämtlich bisher verwendete Quellen auskunft. Am ausführlichsten und hilfreichsten jedoch Schandrys 1996 in dritter, korrigierter Auflage erschienendes >>Lehrbuch Psychophysiologie<< auf den Seiten 292 bis 296, dessen Ausführungen jetzt hier fast ausschließlich wiedergegeben werden.

Schandry beschreibt, daß "Obwohl eine Vielzahl an psychophysiologischen Studien an schizophrenen Patienten durchgeführt wurden," (ebd, S292) seien trotzdem "aufgrund der Heterogenität der Ergebnisse keinen eindeutigen Aussagen zu physiologischen Unterscheidungsmerkmalen zwischen Patienten und Kontrollpersonen möglich" (ebd, S.292). Begründet sei dies wohl durch die "Verschiedenheit der Erscheinungsbilder" (ebd, S.292), die unberechenbare "Kooperationsbereitschaft und -fähigkeit der Patienten sowie die Wirkungen der Medikation" (ebd, S292). Natürlich bleibe hier die "oft langjährige Hospitalisierung" (ebd, S292) der Betroffenen "nicht ohne Auswirkungen" (ebd, S.292).

Die meisten Daten würden zur Hautleitfähigkeit bei Schizophrenen vorliegen. Hier lasse sich bei den Befunden auch am ehesten Ähnlichkeiten feststellen. Z.B. fanden in den siebziger Jahren Gruzelier und Venebles (1973) bei "ungefähr der Hälfte der untersuchten Schizophrenen praktisch keine Orientierungsfähigkeit auf Töne" (vgl. ebd S292-293), während sich bei der anderen Hälfte deutliche Reaktionen zeigten, "die innerhalb der dargebotenen Reizserie [...] nicht habituierten" (ebd S.293), was ebenfalls als eine Ausfallerscheinung anzusehen ist, da die Habituation "eine der elementarsten Reaktionweisen" (ebd S.293) darstelle. Gruzelier und Venebles unterteilten somit "die Probanden in Responder und Non-Responder" (ebd, S.293) .

Diese Befunde wurden nach Schnadry (1997)mehrfach bestätigt, so daß man daraus folgern könne, daß tatsächlich "Aufmerksamkeits- bzw Reizverarbeitungsprozesse selbst bei einfachen Reizen" (ebd, S.293) bei Schizophrenen "gestört sind" (ebd, S.293). Die Gründe dafür "können vielfältig sein" (ebd, S293). Ö hmann (1981) spekuliere darauf, "daß das Nichtreagieren dieser Patienten auf deren häufig beobachtete Zurückgezogenheit und [...] emotionaler Unbeteiligtheit beruht" (ebd, S.293). Dies könne bedeuten, "daß die mangelnde Reagibilität eher ein Sekundärsymptom der Erkrankung ist und weniger ein Hinweis auf zentralnervöse Störungen fundamentaler Reizverarbeitungsvorgänge" (ebd, S.293). Von der etwas kleineren Gruppe der Responder, also den Patienten, "die deutliche oder teilweise erhöhte EDA-Reaktionen bei verzögerter Habituation aufweisen, [..] wird dagegen angenommen, daß sie unter massiven Störungen informationsverarbeitender Prozesse leiden" (ebd, S.293).

Mehrfach hätte man auch bei den Responder beobachten können, daß die Recovery-Zeit verkürzt gewesen sei, d.h. die Reaktion der Haut auf einen elektrischen Reiz sich schneller zurück gebildet habe. Dieses Ergebnis könne man gut mit der Beobachtung der verlangsamten Habituation in Einklang zu bringen; so könne dies laut Schandry bedeuten, daß die Zeitdauer für eine optimale "Reizregistrierung und -kodierung" (vgl. Schandry 1996, S.293) bei dieser Patientengruppe zu kurz sei, und so dann mehr Reizdarbietungen benötigt werden würden, um adäquat zu reagieren.

Als weitere nennenswerte Studie beschrieb Schanndry die von Mednick und Schulsinger über einen Zeitraum von 13 Jahren (1962-1975) in Kopenhagen durchgeführte Langzeitstudie. Man habe dort 207 Kinder von schizophrenen Müttern und 104 aus unvorbelasteten Familien "einer Reihe psychophysiologischer und psychologischer Tests sowie psychiatrischen Interviews unterzogen" (siehe auch Schandry 1996, S.294). Bei sämtlichen Probanden habe man mit Sorgfalt darauf geachtet, daß sie sich hinsichtlich Alters (ca.15 Jahre), sozialer Herkunft und Schulbildung glichen. Schon nach 6 Jahren würden Mednick und Schulsinger zu berichten wissen, daß nach Beginn der Untersuchungen 20 Kinder aus der high-risk-Gruppe psychiatrisch auffällig geworden seien. Diese betroffenen Probanden würden sich hinsichtlich der schon 1962 erhobenen Daten von den nicht erkrankten aus beiden Gruppen in folgenderweise unterscheiden:

1.) Die Hautleitfähigkeitsreaktion sei deutlich kürzer gewesen(Länge der Reaktion=Latenz).
2.) Zusätzlich habe sich die Latenz bei den erkrankten Testpersonen in 75% der Fällen mit wiederholter Reizdarbietung verkürzt. Bei den Probanden der beiden anderen Gruppen habe sie sich zumeist verlängert(69% der Fälle).
3.) Die Recovery-Zeit der Hautleitfähigkeitsreaktion sei bei 70% der Probanden ebenfalls verkürzt (sowie bei 30% der nicht-erkrankten high-risk-Probanden)
4.) Die Gruppe der Erkrankten habe zudem eine auffällige Extinktionsresistenz in einer konditionierten Hautleitfähigkeitsreaktion gezeigt, während die Extinktion bei den nicht-erkrankten schnell eingesetzt habe.

Die Daten dieser sogenannten ´Kopenhagen-Studie´ würden u.a. die Annahme zulassen, daß Komplikationen während der Schwangerschaft oder Geburt ein wichtiger, prädisponierender Faktor seien. Möglicherweise existiere eine genetische Anfälligkeit, die durch prä- und pernitale Komplikationen zu einem Risikofaktor werden würde. Mednick und Schulsinger würden spekulieren, daß Schädigungen der Hippokampus-Region von zentraler Bedeutung seien.

Neben der EDA seien bei Schizophrenen kardiovaskuläre und hirnelektrische Parameter untersucht worden. Für die Herzfrequenz würden sich in einer Reihe von Untersuchungen erhöhte tonische Werte ergeben.

Weitere interessante Befunde würden jüngere Untersuchungen zu Augenbewegungen und Pupillenmotorik liefern. Die Pupillenweite sei bei Schizophrenen häufig erniedrigt und die Reaktion auf Lichtreize abgeschwächt. Außerdem werde offensichtlich, daß die Augenfolgebewegungen Abnormitäten aufweisen würden. Besonders was die glatten Folgebewegungen bei der Verfolgung langsam bewegender Ziele angehe, würden eindeutige Defizite festgestellt werden. Zwillingsstudien, bei denen auch bei nicht-erkrankten Geschwistern von Erkrankten solche Störungen entdeckt worden seien, würden hinzufügend auf eine genetische Disposition hinweisen.

3.3 prämorbide Persönlichkeit

Brunnhuber und Lieb beschreiben, daß es bislang noch nicht gelungen sei, eine charakteristische Primärpersönlichkeit herausarbeiten. Jedoch werde in der DSM-IV eine sogenannte "schizotypische Persönlichkeitsstörungen" (siehe Brunnhuber/Lieb 1996, S.93) als Primärpersönlichkeit diskutiert. Dabei solle es sich um eine im früheren Erwachsenenalter startende Störung handeln, die durch Abnormitäten in folgenden Bereichen gekennzeichnet sei:

"- Vorstellungen (seltsame Glaubensinhalte oder magisches Denken, Wahrnehmungsstörungen wie Illusionen)
- äußere Erscheinung und Verhalten (ungepflegt, seltsam, exzentrisch, manieriert)
- zwischenmenschliche Beziehungen (Beziehungsideen, extreme soziale Ängstlichkeit, keine engen Freunde, verarmte Sprache und spröder, unnahbarer Eindruck)" (entnommen aus Brunnhuber/Lieb 1996, S.96-97)

3.4. Auslösende Faktoren

Auch in Schwangerschaften können Schizophrenien manifest werden, wobei hier hormonelle Umstellungen, wie z.B. dem Abfallen des Progesteron und Östrogenspiegels post partum, verantwortlich gemacht werden. Zu diesen sogenannten Generationspsychosen zählen folgende:

- die Wochenbettpsychosen (ca. jede 2000.Geburt), die sich meist in den ersten beiden Wochen post partum entwickele. Dabei handelt es sich in den häufigsten Fällen um endogene Psychosen, wobei sich jede fünfte schizophren manifestiere. "Etwa 5% aller Schizophrenien manifestieren sich erstmals im Wochenbett" (Brunnhuber/Lieb 1996, S,96). Diesen schizophrenen Erkrankungen sei nach Brunnhuber und Lieb zwar keine günstigere Langzeitprognose zu geben, jedoch sei die soziale Remissionsrate höher.
- "Psychosen, schon im Laufe der Schwangerschaft auftreten bzw. sich verschlechteren" (ebd). Während der

Schwangerschaft verschlechteren sich ca. 60% der affektiven Psychosen und 15% der Schizophrenien

4.SYMPTOMATIK

Eine Schizophrenie kann nur sehr vorsichtig diagnostiziert werden. Die Gründe dafür sind, daß weder ein spezifischer Laborparameter noch ein rein spezifisches psychopathologisches Symptom der Schizophrenie existiert. Deshalb kann sich die Diagnostizierung einer schizophrenen Psychose bis heute lediglich auf den psychopathologischen Befund und vor allem der Verlaufsbeobachtung der Erkrankung gründen.

Doch auch trotz des Fehlens dieser spezifischen Invariante "unterscheidet sich der psychopathologische Bild der Schizophrenie mehr oder weniger deutlich von anderen Psychosearten" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.97).

Die für die Erforschung der Psychopathologie der schizophrenen Psychose bedeutendsten Psychiater waren Eugen Bleuer (1857-1939) und Kurt Schneider (1887-1967). Bleuer teilte die einzelnen Krankheitsbestandteile in Grundsymptome und akzessorische Symptome ein. Dabei stellte er die Grundsymptome als charakteristischer und grundlegender den Verlauf und das Erleben der Krankheit dar als die akzessorischen Symptomen, die zum Einen meist mehr passager auftreten und desweiteren "gehäuft auch bei anderen Psychosen vorkommen würden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

K.Schneider (1967) unterschied sogenannte abnorme schizophrene Erlebnisweisen, die wiederum in Erst- und Zweitrangsymptome unterteilt sind, und die schizophrene n Ausdrucksstörungen. Nach Schneider liege eine Schizophrenie bei Vorhandensein von Symptomen 1.Ranges, oder ebenfalls bei einem gehäuften Auftreten Symptomen 2.Ranges vor.

ABNORME SCHIZOPHRENE ERLEBNISWEISEN NACH K.SCHNEIDER

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

SCHIZOPHRENE AUSDRUCKSSTÖRUNGEN

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[Tabellen aus Brunnhuber/Lieb 1996, S98]

Im folgenden Teil sind die wichtigsten Symptome genauer erklärt. Bei den Beschreibungen der Phänomene lehnen sich hauptsächlich an die Beschreibungen Brunnhubers und Liebs.

4.1 Wahn

Wahn äußere sich bei Schizophrenen in Wahnwahrnehmung, Personenverkennung (Symptome 1.Ranges) und im Wahneinfall (Symptom 2.Ranges).

Wahneinfälle äußeren sich bei schizophrenen Patienten hauptsächlich als "Verfolgungs-, Vergiftungs-, oder Beeinträchtigungswahn, und als Größenwahn oder Abstammungswahn, weniger typisch als hypochondrischer Wahn" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.98) (Vorstellungen von teilweise tödlichen Krankheiten). Meistens seien die Wahnideen bizarr und hätten metaphysischen Charakter. Wahnwahrnehmung und Wahneinfall gehe häufig eine Wahnstimmung voraus, in der dem Betroffenen alles um ihn herum suspekt und unheimlich vorkomme.

E.Bleuer rechne den inhaltlichen Denkstörungen eine geringere diagnostische Bedeutung zu und zähle sie zu den akzessorischen Symptomen.

4.2 Halluzinationen

Bei schizophrenen Psychotikern würden akustische Halluzinationen, die häufigste Form, und halluzinierte leibliche Beeinflussungserlebnisse im Vordergrund stehen und würden somit zu den Symptomen 1.Ranges geordnet werden. Optische, Geruchs - und Geschmackshalluzinationen sowie Zönästhesien (manchmal auch Könästhesien genannt) seien weniger typisch und würden somit unter die Symptome 2.Ranges fallen.

Akustische Halluzinationen könnten in vier unterschiedlichen Formen auftreten: in Form von dialogischen Stimmen (in Form von Rede und Gegenrede), kommentierende Stimmen (die Handlungen des Patienten werden von Bemerkungen begleitet), befehlende Stimmen und dem Gedankenlautwerden, daß auch zu den Ich-Störungen gezählt werden könne.

Falls Halluzinationen in Kombination mit Wahnerlebnissen aufträten, spreche man von einer paraniodhalluzinatorischen Schizophrenie. Dabei würden Halluzinationen meist sekundär im Sinne eines Erklärungswahns verarbeitet.

"Bsp.:Handlungbegleitende Stimmen werden vom Patienten als von einer Fernseh-Mikrophonanlage ausgehend erklärt." [Brunnhuber/Lieb 1996, S.99]

4.3 Leibliche Beeinflussung

Leibhalluzinationen hätten im Gegensatz zu den Zönästhesien den Charakter des "von außen Gemachten". Sie seien bei "ca. 40% der Schizophrenen zu beobachten" (siehe Brunnhuber/Lieb 1997, S.99). Sie seien bei ungfähr 40% der Schizophrenen zu beobachten und stellten aufgrund ihrer Häufigkeit ein schizophrenes Erstrangsymptom dar. Die häufigsten leiblichen Beinflussungserlebnisse würden von den Betroffenen als Elektrisierungen, Bestrahlungen und Beinflussungen sexueller Art erlebt.

4.5 Formale Denkstörungen

Während E.Bleuer die formalen Denkstörungen in seinem System als Grundsymptome kategorisiere, maße K.Schneider ihnen eine geringere Bedeutung zu und rechne sie zu den Ausdrucksstörungen. Im Rahmen der schizophrenen Symptome typisch seien:

- Zerfahrenheit, Dissoziation oder Inkohärenz des Denkens (Grundsymptom nach Bleuer), ebenfalls dazu zuzählen sind: Begriffszerfall und -verschiebung, Kontamination und Symboldenken.
- Gedankensperrung, Gedankenabreißen

Weitere, allerdings auch anderweitig vorkommende Denkstörungen sind:

- Gehemmtes und umständliches Denken
- Ideenflucht
- Vorbeireden

Beim Begriffszerfall würden Begriffe ihre Bedeutung verlieren und könnten nicht scharf von anderen Begriffen abgegrenzt werden. Im falle, daß verschiedene nicht zueinander passende Begriffe miteinander verknüpft werden würden, entstehen Begriffsverdichtungen wie „Zugkarrussel“ (siehe Brunnhuber/Lieb 1996, S.100) oder „Éisbärenengel“ (ebd)o.ä..

Seien Schizophrene nicht in der Lage, die übertragene Bedeutung bestimmter Begriffe zu erkennen, und nähmen sie z.B. Sprichwörter rein wörtlich, liege eine Begriffsverschiebung vor.

Eigenartige und teilweise Sinnlose Wortkombinationen wie "Gott ist eine Wirbelsäule" [Brunnhuber/Lieb 1996, S.100] bezeichne man als Kontamination.

Das Symboldenken sei gewissermaßen eine Sonderform der Begriffsverschiebung. Von ihr spreche man, wenn der Schizophrene bestimmte Begriffe in symbolischer Weise an die Stelle anderer Begriffe setze. z.B. "Eine Patientin hört in sich den Storch klappern. Damit will sie ausdrücken, daß sie schwanger ist". [ebenfalls Brunnhuber/Lieb 1996, S.100]

Denkstörungen seien auch dadurch gekennzeichnet, daß sie nie konstant blieben, sondern meistens neben oder abwechselnd mit geordneten Denken vorkämen. Sie würden von den Betroffenen selbst meist als unangenehm erlebt, und häufig würden die Patienten andere Personen für ihre Denkstörungen verantwortlich machen, Bsp. Indem sie das Gedankenabreißen auf von außen Gemachten Gedankenentzug zurückführen.

4.5 Emotionale und Antriebsstörungen

Affektive Störungen seien ein häufig vorzufindendes Symptom und würden in K.Bleuers System zu den Grundstörungen gezählt. Man finde sie bei schizophrenen Erkrankungen in unterschiedlichster Ausprägung. Der folgende Merkkasten, den ich aus Brunnhuber und Liebs schon mehrfach erwähnte Qelle entnommen habe, soll einen Überblick über die verschiedenen Unterformen der affektiven Störungen geben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Tabelle bei Brunnhuber/Lieb 1996, S.102)

Die depressive Verstimmung sei laut den umfangreichen Erläuterungen von Brunnuber und Lieb von Rat- und Hilflosigkeit gekennzeichnet. Sie könne das Bild einer schizophrenen Erkrankung dermaßen bestimmen, daß zunächst die Gefahr der Fehldiagnose einer endogenen Depression bestehe. Bei ca.75% der schizophrenen Psychosen träten depressive Verstimmungen oft nach Abklingen der produktiven Phase einer lang andauernden Schizophrenie auf. In so einem Fall würde man dann von einem postremissiven Erschöpfungssyndrom oder von einem depressiv-asthenischen Basisstadium reden. Die Patienten würden dabei über Wochen und Monate über Depressionen, Antriebsminderungen, Ratlosigkeit, Angstzuständen, Unruhe, Unsicherheit und Kontaktstörungen klagen. Dies könne vor allem in späteren Krankheitsstadien zum Verlust der emotionalen Schwingungsfähigkeit führen, was in einem apathischen und gleichgültigen Verhalten des Patienten münden würde. Hierbei müsse man von einer bestehenden Athymie, also einer Gefühlsverödung, sprechen.

Angst sei "ein fast immer anzutreffendes Symptom" (ebd). Dabei könne sich die Angst mannigfaltig äußern, wie zum Beispiel als"Angst vor der eigenen Persönlichkeitsveränderung" (ebd) oder eines imaginären Verfolgers. Die Angst des Patienten könne so beherrschend werden, daß er bsp. vor Angst erstarrt {Stupor} und es ihm "die Sprache verschlägt" (ebd) {Mutismus}, oder es könne zu einer gesteigerten Aggressivität und somit zu Fremd- und Selbstgefährdung kommen.

V.a. bei der Form der hebephrenen Schizophrenien trete eine weitere Form der affektiven Störungen auf, und zwar die manisch Geprägte. Die Kranken seien dabei "laut, enthemmt, ausgelassen und rücksichtslos" (ebd), allerdings "weniger vital, mitreißend und produktiv als bei der endogenen Manie" (ebd).

Weiterhin könne es zu einer Verminderung der emotionalen Modulationsfähigkeit und einer affektiven Instabilität mit "schnellem Wechsel zwischen gegensätzlichen Stimmungen" (ebd) kommen, sowie einer sogenannten Parathymie, also einer Affektstörung, bei der Affekte aufträten, die entweder dem Denkinhalt nicht entsprächen oder entgegengesetzt seien. Man spreche dabei auch von einem inadäquaten Affekt.

Würden zwei gegensätzliche Bestrebungen und Gefühlsregungen nebeneinander bestehen, spreche man von einer Ambivalenz.

Unter Autismus verstehe man das allgemeine Absondern von der Gemeinschaft und das Zurückziehen in ein subjektives ´Binnen-Leben´ bzw. die eigene individuelle Wirklichkeit.

Man spreche hier von zwei Formen. Zum einen den primären Autismus, bei dem es zu einer Abkehr von der Umwelt und einer Minderung des Kontaktbedürfnisses ohne erkennbaren äußeren Anlaß komme. Der Patient wirke dann "abwesend, in sich gekehrt und isoliert" (vgl. Brunnhuber/Lieb, S.106). Er rede vor sich hin und stelle bsp. Fragen, ohne eine Antwort zu erwarten. In Extremformen könne in Stupor und Mutismus münden.

Davon zu unterscheiden sei der sekundären Autismus , bei dem das autistische Verhalten des Betroffenen auf verletzenden Erfahrungen im zwischenmenschlichen Bereich zu beruhen scheine. Der Patient habe emotionalen Kontakt als nachteilig und gefährdend erlebt und als "Bewältigungs-, Schutzund Selbsthilfestrategien" (ebd) das autistische Verhalten ausgebildet. Er habe sozusagen gelernt, in wie weit er sich hinsichtlich sozialer Kontakte belasten dürfe und vermeide Situationen, die die Gefahr der Überbeanspruchung beherbergen könnten {coping behavior}. Damit könne man dem sekundären Autismus autoprotektiven Charakter zuschreiben.

Bei einer schizophrenen Psychose könne sich eine Störung des emotionalen Kontaktes quantitativ, (z.b. völlige Kontaktunfähigkeit eines stuporösen Patienten oder Distanzlosigkeit eines hebephrenen Patienten) oder qualitativ (z.B. aggressiv, oberflächlich, mißtrauisch, ängstlich) äußern. Kontaktstörungen, wie z.B. subjektiv empfundene Gefühle des Erkaltens von mitmenschlichen Beziehungen, könnten für die Diagnostizierung einer Schizophrenie, die man nur nach Betrachtung der Krankengeschichte des Patienten treffen könne, von Bedeutung sein.

Antriebsstörungen könnten sich bei schizophrenen Erkrankungen in den akuten und chronischen Stadien unterschiedlich äußern: er könne "vermindert, gesteigert oder gar dranghaft enthemmt sein" (aus Brunnhuber/Lieb 1996, S.103). Daraus könnten dann Störungen der Impulskontrolle resultieren, die sogar, obwohl selten, "zu Impulshandlungen mit strafbaren Delikten führen" (ebd) könnten. Antriebsminderungen fänden sich meist in Kombination mit Affekt- und Denkstörungen "im Rahmen eines chronischen Residualzustandes" (ebd).

4.6 Katatone Symptome (Störungen der Psychomotorik)

Unter Katatonie verstehe man ein psychiatrisches Symptom, bei der Störungen der Willkürmotorik im Vordergrund stehen. Man unterscheide auch hier zwei Unterformen:

Zum Einen katatone Sperrungen mit Hemmung der Motorik (psychomotorische Hypo kinesen), zum Anderen katatone Erregungszustände mit erhöhten Bewegungstonus (psychomotorische Hyper kinese). Die Folgende Auflistung, ebenfalls der erwähnten Hauptquelle entnommen, soll einen Überblick über die Verschiedenen katatonen Symptome geben:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[Tabelle aus Brunnhuber/Lieb 1996, S.103]

4.6.1 Katatone Hyperphänomene

Die psychomotorische Erregung könne sich sowohl motorisch als auch sprachlich äußern: die Patienten seien ständig unruhig, litten unter sinnlosem Bewegungsdrang, "schreien, heulen, schimpfen" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.104) seien fremd- oder selbstaggressiv.

Würden bestimmte Bewegungsabläufe oder Äußerungen, die ohne äußeren Reiz spontan entstehen würden, kontinuierlich wiederholt, spreche man von Bewegungs- und Sprachstereotypien. Die Patienten würden permanent die gleichen Bewegungen machen, wie z.B. mit den Beinen oder Oberkörper wippen, oder Hemdenknöpfe öffnen und schließen. Unter Sprachstereotypien (Verbigeration) verstehe man das ununterbrochenene mechanische Wiederholen bestimmter Wörter, Sätzen und Satzbruchstücken oder "das sinnlose Aneinanderreihen von Silben {Verbigeration}, wobei der oft neue Worte {Neologismen} gebildet werden" (vgl. Brunnhuber/Lien 1996, S.104) würden.

Befehlsautomatien könnten ebenfalls auf der sprachlichen oder psychomotorischen Ebene stattfinden: würden die Patienten ständig Bewegungen aus ihrer Umgebung nachahmen, bsp. Gesten des Therapeuten, spreche man von einer Echopraxie. Würden gehörte Worte und Sätze automatisch nachgesprochen, liege eine Echolalie vor.

4.6.2 Katatone Hypophänomene

Halte ein Schizophrener mitten in einem Bewegungsablauf inne, rede man von einer Sperrung des Antriebs. Die Extremform der Antriebssperrung sei der Stupor, bzw. die Akinese, bei dem der Patient bei wachem Bewußtsein keine erkennbare psychische und körperliche Aktivität zeige. Selbst wenn man den Betroffenen anspreche, könne er sich, obwohl er seine Umgebung klar wahrnimmt, weder bewegen noch irgendwelchen Anforderungen folge leisten. Sei das Sprechen gesperrt, spreche man von Mutismus .

Unter Negativismus verstehe man das Widerstreben gegen jede äußere Einwirkung wie z.B.

Aufforderungen und Befehle (aktiver bzw. äußerer Negativismus), oder aber gegenüber der eigenen Intention (passiver bzw. innerer Negativismus). Die Patienten täten entweder immer das Gegenteil von dem, was man ihnen sage oder was sie eigentlich selbst wollen würden. Stehe einem Antrieb ein gegenteiliger Antrieb gegenüber, bestehe eine Ambitendenz (z.B. Hand reichen und wieder zurückziehen)

Eine Katalepsie liege vor, wenn der Betroffene in einer passiv gegebenen Körperhaltung stunden- bis sogar tagelang verharre. Eine weitere Bezeichnung dafür sei die ´Haltungstereotypie´, bei der der Patient sich jedem Versuch, seine Haltung zu verändern, energischen Widerstand entgegensetze. Spüre der Untersucher bei der passiven Bewegung der Gliedmaßen des Patienten einen zähen Widerstand, ähnlich wie beim Formen einer Wachspuppe, werde eine Flexibilitas cerea bzw. Wächserne Biegsamkeit vorliegen.

4.7 Ich-Störungen

Störungen des Ich-Erlebnisses bzw. der Meinhaftigkeit könnten sich vielfältig äußern. Betreffen sie den Bereich des Denkens, spreche man von Gedankeneingebung {die eigenen Gedanken würden als fremde, z.B. durch Hypnose von außen eingegeben erlebt}, Gedankenentzug {der Patient fühle sich, als würden ihm die Gedanken entzogen} oder Gedankenausbreitung {der Patienten meine, andere könnten seine Gedanken lesen}. Häufig seien sie dann mit Erklärungswahn verbunden. Die formalen Denkstörungen würden ein Erstrangsymptom darstellen.

Depersonalisations- und Derealisationserlebnissen, die auch zu den Ich-Störungen gehören würden, würden im Gegensatz zu den Denkstörungen keine diagnostische Bedeutung zugesprochen, da sie auch bei anderen Syndromen, wie z.B. endogenen Depressionen oder starken Ermüdungserscheinungen vorkämen.

4.8 Vegetative Symptome

Vegetative Symptome finde man bei akuten schizophrenen Psychosen sehr häufig vor. Am häufigsten seien vermehrte Speichel- und Schweißsekretionen, Veränderungen der Pulsfrequenz, Schlafstörungen, Gewichtsschwankungen, eine beschleunigte Atmung {bis zu 100 Atemzüge pro Minute} sowie gastrointestinale {den Magen betreffende} und urogenitale {Harn- und Geschlechtsorgane betreffend} Symptome.

5. Verlauf

5.1. Vorpostensyndrome und Prodrome

Eine schizophrene Psychose könne akut oder schleichend eintreten. Bei schleichender Manifestation sei das Bild im Vorfeld durch uncharakteristische Syndrome geprägt. "Diese könnten entweder vorübergehend bestehen "(im Durchschnitt etwa 5 Monate[...])" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.107) und sich schub- oder wellenförmig fortsetzten, {sogenannte Vorpostensyndrome }, oder könnten nach einer Dauer von 2 Monaten bis 35 Jahren durchgehend in eine akute Schizophrenie übergehen {sogenannte Prodrome}.

Diese Phasen seien dadurch gekennzeichnet, daß die Betroffenen "einen plötzlichen Knick in der Lebenlinie [erleben] mit Leistungsabfall, Versanden der Interessen und ungewöhnlichem Verhalten" (ebd), wie z.B. einer erhöhten Reizbarkeit und Defiziten im zwischenmenschlichen Interaktionsvermögen. Conrad (1958) stelle die vorherrschenden Symptome dieser Syndrome wie folgend dar.

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Die aufgelisteten "Stadien können sämtlich durchlaufen werden, viele Manifestationen sind aber auf eines oder wenige Stadien beschränkt" (aus Dilling/Reimer 1997, S.106).

Aufgrund ihrer Uncharakteristik seien diese Vorpostensyndrome und Prodrome nur sehr schwer zu erkennen. Besonders in jungen Jahren seien sie nur sehr mühsam "von neurotischen Entwicklungen oder Reifungskrisen zu unterscheiden" (vgl. Brunnhuber/Lieb 1996, S.107). Daher sollten vor allem nicht psychiatrisch tätige Ärzte bei der Diagnostizierung äußerste Vorsicht walten lassen.

5.2. Verlauf bis zur und nach der Manifestation

Im Gegensatz zu der "früher weitverbreiteten Meinung ist die Schizophrenie keine prinzipiell unheilbare Erkrankung!" (ebd). Sie verlaufe nach Brunnhuber/Lieb weder überwiegend ungünstig, noch seien wiederholte Schübe, Chronifizierungen und Residualzustände die Regel! Vielmehr gebe es mehrere Möglichkeiten des Verlaufs, über die die folgende Tabelle einen Überblick geben möchte.

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[Tabelle aus Brunnhuber/Lieb 1996, S.107]

Mit einem uncharakteristischen Residualzustand meine "man ein irreversibles, also länger als 3 Jahre persistierendes Syndrom" (ebd). Es sei von einer Vielzahl "kognitiver und dynamischer Defizite" (ebd) gekennzeichnet. Diese Defizite werden "vom Patienten selbst wahrgenommen" (ebd) und als leidvoll betrachtet. Man spreche hier laut Brunhuber/Lieb 1996 auch von einem "dynamisch- kognitiven Defizienzsyndrom" (ebd), einem "reinen Defekt" (ebd), einer "dynamischen Insuffizienz" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.108) oder einer "Reduktion des psychisch energischen Potentials" (ebd). "Schizophrene Erst- und Zweitrangsymptome [...] fehlen völlig" (ebd). Statt dessen würden die Patienten eine erhöhte körperliche und geistige Erschöpfbarkeit mit einer erheblichen Senkung der Leistungsfähigkeit, Konzentrations- und Gedächnisstörungen, Schlafstörungen, Zönästhesien usw erleiden. Bei einem Großteil der Betroffenen seien diese Symptome "nur schwach ausgeprägt" (ebd), so daß der derart betroffene Patienten laut Brunnhuber/Lieb 1996 lernen könne, mit seinen Defiziten umzugehen, so daß die Chancen einer "sozialen Remission" günstig seien.

Bei einem charakteristischen Residualzustand finde man neben den Symptomen eines uncharakteristischen Residuums einzelne reversible Erst- und Zweitrangsymptome sowie schizophrene Ausdrucksstörungen nach K.Schneider. Typisch seien eine unzugängliche, Kontakt- und Realitätsferne Art, Antriebslosigkeit, Passivität, Parathymie, Denkzerfahrenheit, Gemütabstumpfung sowie Autismus. Außerdem unterscheide sich eine charakteristisches Residual vom Uncharakteristischen durch eine "fehlende Krankheitseinsicht" (ebd).

6. PROGNOSE

Der Verlauf einer Schizophrenie ist nur kaum berechenbar, allerdings lassen sich gesehen einige Merkmale für einen günstigen oder ungünstigen Krankheitsverlauf hervorheben. Die untenstehende Tabelle soll einen Überblick über diese statistischen Faktoren geben. Bei einem Zusammenkommen mehrerer dieser Hinweise wäre es möglich, eine vorsichtige Prognose zu treffen.

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[aus Brunnhuber/Lieb 1996, S109]

Mittlerweile könne man laut der Quelle der Tabelle sagen, daß sich die Individualprognose hier seit Einführung der Psychopharmakotherapie wesentlich verbessert habe, so daß Vollremissionen sowie Rückgänge auf uncharakteristische sowie leichte charakteristische Residualzustände häufiger geworden seien. <<Schizophrene "Katastrophenverläufe" und typische "Defektpsychosen">> (Brunnhuber/Lieb 1996, S.108) seien selten geworden. Die Prognose der Lebenserwartung sei "fast ausschließlich beeinträchtigt durch die mit 10-15% erheblich höhere Suizidrate als in der Gesamtbevölkerung" (ebd). Circa 50% der Schizophrenen "unternehmen mindestens einmal in ihrem Leben einen Selbstmordversuch" (aus Brunnhuber/Lieb 1996, S.108-109)). Risikofaktoren seien vor allem Depressionen, "junges Alter sowie hoher prämorbider Status (z.B. Student)" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.109).

7. Unterformen

Die Schizophrenie läßt sich in mehrere Unterformen aufteilen, wobei diese nur nach dem "klinisch im Vordergrund stehenden psychopathologischen Bild benannt werden" (vgl. Brunnhuber/Lieb 1996, S.110). Diese Ausprägungen gebe es jedoch laut Brunnhuber/Lieb "selten in reiner Form" (ebd), sondern würden vielmehr "ineinander übergehen, sich kombinieren oder im Verlauf der Krankheit abwechseln" (ebd).

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7.1 Paranoid-halluzinatorische

Im Vordergrund stünden wahnhafte und halluzinatorische Erlebnisweisen. Diese Schizophrenieform beginne meist uncharakteristisch schleichend, könne aber auch akut einsetzten. Die Prognose einer solchen Pychoseform ist als recht günstig anzusehen. "Meist sprechen [...][die Patienten] gut auf Neuroleptika an" (vgl. Brunnhuber/Lieb 1996, S.110).

Bemerkenswert sei, daß sich diese Schizophrenieform bei bis zu 75% der Schizophrenie "als initiale Form" (ebd) finden lassen, vor allem, bei Erkrankungen, "die sich nach dem 40. Lebensjahr manifestieren" (ebd) (80%). Desweiteren liessen sich in der Anamnese von ca. 50% aller Schizophrenien mindestens einmal eine paranoid-halluzinatorische Episode entdecken.

7.2 Katatone

Bei dieser Unterform stünden katatone Symptome im Vordergrund der Symptomatik. Sie beginne meist akut, zeige sich meistens im späteren Krankheitsverlauf und werde selten bei Spätschizophrenien beobachtet. Die Extremform der Katatonie, die Perniziöse oder Febrile, werde dank hochdosierter Psychopharmako- und Elektrokrampftherapie heute nur noch höchst selten beobachtet. Diese Extremform, die eine maximale Steigerung einer katatonen Schizophrenie anzusehen sei, sei durch eine schwerwiegenden Wechsel zwischen starken hypo- und hyperkinetischen Phänomenisierungen (z.B. Stupor auf psychomotorische Erregung) sowie hohem Fiber und langanhaltenden Tachykardien. Im Blut komme es aufgrund von Muskelschädigungen zu einer Erhöhung der Kretinkinase, und eine Myoglobinurie könne es sogar "zu einem akuten Nierenversagen kommen" (Vgl. Brunnhuber/Lieb 1996, S.111).

Die Prognose sei außer bei jugentlichen Patienten als relativ günstig zu bezeichnen.

7.3 Hebehrene (desorganisierte)

Bei dieser Form fänden sich "Affekt-, Denk-, Aktivitätstörungen in Verbindung mit einer heiter- läppischen Gestimmtheit" (ebd). Sie beginne meist in oder nach der Adoleszenz mit plötzlichem Leistungsknick, und öfters der <<inadäquaten>> Beschäftigung mit Bereichen wie "Religion, Philosophie, Esoterik und Parapsychologie" (Dilling/Reimer 1997, S.102). Ausnahmen seien hebephrene Schizophrenien, bei denen im weiteren Verlauf andere Schizophreniesymptome folgen.

Die hebephrene Symptomatik äußere sich in einem enthemmten Verhalten mit distanzlosem und ungeniert-albernem Benehmen, "Überschwang sowie Erregungs- und Unruhezuständen, in pathetischem Ausdruck, Geziertheit und Altklugheit" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.111). Katatone Symptome sowie Erst- und Zweitrangsymptome fehlten weitgehend.

Eine hebephrene Schizophrenie habe besonders bei Frauen meistens eine recht schlechte Prognose.

7.4 Schizophrenia simplex

Unter einer Schizophrenia simplex, bzw. einfache Schizophrenie oder auch blande Psychose, verstehe man eine Erkrankung in Richtung langsam voranschreitendem "blanden Wesenswandel" (ebd) mit symptomarmen Verlauf. Die Diagnose einer Schizophrenia simplex könne dann getroffen werden, wenn schizophrene Grundsymptome nach E.Bleuer das Bild bestimmen und akzessorische sowie hebephrene Symptome fehlen würden. Eine Abgrenzung einer einfachen Schizophrenie gegenüber Persönlichkeitsstörungen sowie neurotischen Entwicklungen bei der Diagnostizierung sei meist mühsam. Die Prognose sei am häufigsten ungünstig, da die Psychose zwar mit leichten Symptomen beginne, sich allerdings langsam progredient manifestiert.

7.5 Zönästhetische

Hier stünden als körpereigen empfundene Körpermißempfindungen im Mittelpunkt. Sie träten im Verbund mit vegetativen, motorischen und sensorischen Symptomen auf. Schizophrene Ausdrucksstörungen und Erlebnisweisen {Erst- und Zweitrangsymptome} träten nur passager auf, so daß die Prognose einer schizophrenen Erkrankung auch nur während dieser Phasen getroffen werden kann.

Die Zönästhetische Schizophrenie beginne in der Regel "mit langen, uncharakteristischen Prodromen" (Brunnhuber/Lieb 1996, S.112) {bei denen Zönästhesien häufiger vorkommen} und verläuft meist langsam progredient zu einem reinen uncharakteristischen Residualzustand. Darauf sei die Prognose auch zu konzentrieren. Vollremissionen und andere Verläufe sind die Ausnahme, ebenfalls würden sich produktive therapeutische Interventionen als schwierig gestalten.

7.6 Schizo-affektive

Eine Schizo-affektive Psychose liege vor, wenn sich "neben einer schizophrenen Symptomatik auch ausgeprägte affektive Störungen, wie manische und depressive Verstimmungen" (ebd) darstellen würden. Dabei müsse darauf geachtet werden, daß die typischen affektiven Störungsphänomene "zumindest zeitweise das Bild beherrschen" (ebd), da affektive Grundsymptome wie Depressionen bei Schizophrenen sehr häufig seien.

Diesen Formen könne eine günstige Prognose gegeben werden.

7.7 Akute schizophrene Episoden (schizophrenoforme Psychosen)

Diese Unterform der schizophrenen Erkrankungen erstrecke sich meist nur über Tage oder Wochen, in seltenen Fällen höchstens über mehrere Monate. Dieses Phänomen bestehe aus plötzlich auftretenden, abnormen Beziehungideen {z.B. bekommen Gegenstände, Personen oder Ereignisse besondere, z.B. metaphysische und/oder paranoide Bedeutung}, aus Ratlosigkeit und emotionaler Unruhe. In der Regel bilde sich eine akute schizophrene Episode auch ohne Therapie zurück.

7.8 Borderline-Störungen

Als Borderline-Syndrome {´Borderline´=´Grenzlinie´} würden psychische Krankheiten bezeichnet, die im Grenzgebiet zwischen endogenen Psychosen und neurotischen und psychopathischen Persönlickeitsstörungen liegen würden.

Die Borderline-Störungen würden meist im frühen Erwachsenenalter beginnen und sind durch Instabilitäten im Bereich des Selbstbildes, der zwischenmenschlichen Beziehungen und der Stimmung gekennzeichnet. Nach der DMS-III-R müssten mindestens 5 der folgenden 8 Symptome vorhanden sein, um eine entsprechende Diagnose zu stellen.

- Ausgeprägte Identitätsstörungen, wie z.B. im Selbstbild, der sexuellen Orientierung, der Wertvorstellungen usw.
- Instabile zwischenmenschliche Beziehungen mit typischem Wechsel zwischen Überidealisierung und Abwertung.
- Instabilität im affektiven Bereich (extreme Stimmungsschwankungen)
- Antriebsverlust, Gefühl der Leere
- verzweifeltes Bemühen, ein echtes oder imaginäres Alleinsein zu verhindern
- Impulsivität mit möglicher Selbstschädigung (Substanzmißbrauch, Diebstahl, Feuerlegen, Geldausgeben usw.)
- offenkundige Suizidgefahr
- cholerische Tendenz

Ursprünglich wurden solche Krankheiten als Borderline-Syndrome bezeichnet, die sich nicht in die üblichen Krankheitkathegorien einordnen ließen. Heutzutage ist das ´Borderline-Syndrom´ umstritten.

8.Diagnostizierung

Die Diagnose einer Schizophrenie gestalte sich kann aufgrund des Ausbleibens einer relevanten Spezifik als schwierig. Zu allererst müssten organische und psychogene Psychoseformen ausgeschlossen werden. Es solle verstärkt darauf geachtet werden, das erst- und Zweitrangsymptome auch bei körperlich begründbaren Psychosen vorkämen. Somit müsse neben einer Beurteilung des Bewußtseinzustandes noch eine gründliche körperliche Untersuchung sowie eine Betrachtung biographischer Daten sowie den psycho-dynamischen Zusammenhängen. Nach endlicher Zuordnung des Syndroms zur Gruppe der endogenen Psychosen müsse dann noch die schwierige Differentialdiagnose zur Abgrenzung von einer affektiven Psychose vollzogen werden. Dazu müsse dann der psychopathologische Befund in Augenschein genommen werden.

Nach Weiterführung des Diagnosesystems Schneiders fordere die ICD 10 für die Diagnose einer schizophrenen Psychose folgende Kriterien:

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9. Therapie

Akute Schizophrenien müssten in der Regel stationär behandelt werden. Ein Grundbestandteil der Therapie sei der Einsatz von Neuroleptika, der sowohl in der Akutphase als auch in der Langzeitbehandlung Anwendung finde. Zusätzlich zur Psychopharmakotherapie würden psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen ergriffen. Sie sollten vor allem nach der Akutphase zum Tragen kommen, um eine Rehabilitation zu ermöglichen und einem möglichen Wiederaufbruch der Krankheit entgegenzuwirken. In einzelnen Fällen sei zusätzlich auch noch die Elektrokrampftherapie von Nöten.

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9.1 Neuroleptika

Neuroleptika gehöre zur Gruppe der dämpfenden Psychopharmaka. Sie unterscheide sich von den anderen Medikamenten dieser Kategorie Tranquilizer und Hypnotika dadurch, daß sie über ihren sedierenden Effekt hinaus gleichzeitig noch eine antipsychotische Wirkung besitzen. Zielsymptome einer Neuroleptikabehandlung seien v.a. psychomotorische Erregungszustände, Wahndenken, Halluzinationen, Katatonien sowie Ich-Störungen.

Arten und Wirkungen der Neuroleptika soll hier nur kurz angerissen werden.

Generell läßt sich sagen, daß es zwei Arten von Neuroleptika gibt: niedrigpotente mit stark sedierender, aber schwach antipsychotischer Wirkung, und hochpotenter mit vornehmlich antipsychotischer, aber schwacher sedierender Wirkung. Die Einsatzbereiche der Neuroleptika ergibt sich aus der Wirkungsweise; Niedrigpotente ist vornehmlich bei Erregungen sinnvoll, während die Hochpotente ihre Wirkung hauptsächlich bei psychotischen Symptomen wie Wahn, Denkstörungen usw. entfalten.

Zu den hochpotenten gehören

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Laut den Beschreibungen Brunnhubers und Liebs würden in akuten Schizophrenien vorrangig nur hochwirksame Neuroleptika, unter Umständen auch Kombinationen aus Niedrigpotenten und Hochpotente. Bei Spannungs- und Erregungszuständen könnten auch vorübergehend Tranquilizer verwandt werden.

Bei Erstmanifestation werde in der Regel nach Abklingen der akuten Phase über mehrere Monate ein Depot-Neuroleptikum verabreicht, im Falle einer Zweitmanifestation wird die Medikation über 1-2 Jahre erstrecke, und nach mehrfachen Rückfällen ist eine dauerhafte Medikation anzuwenden. Als Ziel solle die eigenverantwortliche Medikation des Patienten mit diszipliniertem Einhalten der Zeiten und Dosierungen anvisiert werden. Hier solle der Therapeut allerdings mit höchster Vorsicht agieren.

9.1.1 Nebenwirkungen

Bei der Maßgabe vor allem von hochpotenter Neuroleptika sollten die verschiedenen Nebenwirkungen beachtet und vermieden werden. Diese könnten sich extrapyramidal-motorisch, vegetativ, somatisch sowie psychisch auswirken.

9.1.1.1 Extrapyramidal-motorische

Diese Nebenwirkungen träten vor allem unter Einfluß von hochpotenter Neuroleptika auf. Dazu würden bsp. "Zungen-, Schlund-, und Blickkrämpfe" (siehe Brunnhuber/Lieb 1996, S.121), unwillkürliche, abnorme Bewegungen der Muskeln des Kopfes und der Extremitäten, Parkinson- ähnliche Syndrome wie z.B. Einschränkungen der Feinmotorik und allgemeinen Beweglichkeit bis hin zur Akinese (Bewegungsarmut) oder im Gegenteil motorischer Unruhe gehören.

9.1.1.2 Vegetative

Vegetative Nebenwirkungen träten hauptsächlich während einer Behandlung mit niedrigpotenter Neuroleptika auf. Zu ihnen würden bsp. Hypotonie, Herzfrequenzzunahme, Mundtrockenheit oder seltener auch vermehrter Speichelfluß, Störungen der Temperaturregulation usw. gehören.

9.1.1.3 Psychische

Die psychischen Symptome würden hauptsächlich Müdigkeit und Konzentrationsverluste beinhalten. Umstritten sei die Existenz von pharmakogenen Depressionen, da depressive Symptome im Rahmen schizophrener Psychose auch ohne Maßgabe von Neuroleptika aufträten und nicht nachzuweisen sei, daß die depressiven Verstimmungen alleinig auf die verabreichte Pharmaka zurückzuführen sei.

9.1.1.4 Somatische

Mögliche somatische Nebenwirkungen seien z.B. eine Senkung der Krampfschwelle und somit Steigerung der Gefahr der zerebralen Anfälle, Blutbildveränderungen (selten lebensbedrohlich), Gewichtszunahme, Thrombosen und Ödeme usf.

9.1.1.5 Intoxikation

Eine Überdosierung mit Neuroleptika sei nur in den seltensten Fällen lebensbedrohlich, außer es wären simultan andere zentral dämpfende Psychopharmaka wie Alkohol oder Hypnotika in hoher Dosierung eingenommen worden. Die Symptome einer Intoxikation seien v.a. Schläfrigkeit bis hin zum Koma, Dystonien (fehlerhafte Spannungszustände von Muskulatur und Gefäßen), Krampfanfälle und Delirien.

9.2 Elektrokrampftherapie

Die Elektrokrampfheiltherapie {EKT} sei eine umstrittene Behandlungsmethode mit eingeschränktem Indikationsbereich, bei der durch Anwendung von elektrischem Strom unter Kurznarkose generalisierte Krampfanfälle {´Heilkrämpfe´} erzeugt würden. Die EKT werde heute nur noch selten angewendet. Primär werde die EKT nur noch bei der heute seltenen febrilen Katatonie angewendet. Hier könne sie u.U. sogar lebensrettend wirken. Ansonsten werde die EKT in leichter Form {mit 6-10 Heilkrämpfen} bei Patienten angewendet, bei denen die Psychopharmakotherapie versagt habe. In so einem Fall finde sie simultane und alternative Verwendung zur Neuroleptikatherapie. Einige EKT-Verfahren schreibe man eine verbessernde Wirkung auf das Ansprechen auf Neuroleptika zu. Insgesamt lasse sich feststellen, das die EKT bei der Behandlung Schizophrener in nur 15-20% der Fälle erfaolgreich sei, und das dann häufiger bei Patienten mit katatoner und affektiver Symptomatik.

9.3 Psychotherapie

Nach den Beschreibungen von Brunnhuber und Lieb habe die Anwendung psychotherapeutischer Verfahren zwei Ziele: zum Einen als unterstützende therapeutische Maßnahme neben der Psychopharmakotherapie. Hier hat es sich gezeigt, daß die additive Anwendung psycho- und soziotherapeutischer Methoden in ca. 30-50% der Fällen den Zusatnd des Patienten verbessere. Zum Zweiten -bei längerer Anwendung- zur Verhinderung von Rückfällen bei Patienten, die sich bereits in der Wiedereingliederung befänden, z.B. durch die Hilfe bei sozialen Belastungen, die ansonsten zu Entgleisungen und damit Rezidiven (Rückfällen) beitragen würden. Generell hätten die psychosozialen Maßnahmen das Ziel, die soziale Remission des Patienten zu begünstigen und ihm die Fähigkeit zu verleihen, sich ein tragfähiges soziales Umfeld aufzubauen und aufrechtzuerhalten.

Zu den Grundpfeiler der psychosozialen Therapie gehöre die stützende, psychotherapeutische Gespräche (supportive Therapie) und die Verhaltenstherapie.

Die supportive Therapie basiere auf einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung mit einfühlendem Verständnis seitens des Therapeuten und sei zur Bearbeitung gegenwärtiger Konflikte (v.a. starker Angst, Ich-Verlust-Ängsten usw.) notwendig und grundsätzlich inzidiert.

Nach Abklingen der akuten Symptomatik fokussiere sich die Psychotherapie auf dem Umgang mit der Krankheit, Konsequenzen für zwischenmenschliche Beziehungen und Überlegungen der Wiedereingliederung. Die Therapie solle den Patienten stützen, beruhigen, beraten, aktivieren und anregen, allerdings auch führen und ermahnen; sie hat also im Gegensatz zu klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie nach C.Rogers einen direktiven Ansatz. Vor allem solle die supportive Gesprächstherapie isolatorischen Tendenzen entgegenwirken.

Die Verhaltenstherapie bestehe aus behavioristischen und experimentalpsychologischen Ansätzen unter Berücksichtigung der Psychologie des Lernens und der Motivation.

In der Verhaltensthe rapie gebe es drei Ansätze: In Selbstkontroll-Verfahren, solle der Patient lernen, durch geeignete Bewältigungsstrategien seine Symptome zu kontrollieren. Kognitive Verfahren sollten eine Veränderung der kognitiven Prozesse hervorrufen, die zwischen Erleben und Verhalten vermitteln würden. Das operante Verfahren, "welches die Häufigkeit des Auftretens von Symptomen durch Verstärkung oder Bestrafung zu verändern" (vgl.Brunnhuber/Lieb 1996, S,131) suche, spiele heute "nur noch eine untergeordnete Rolle" (ebd).

Das <<Integrierte psychologische Therapieprogramm für schizophrene Patienten>> beinhalte die Einübung grundlegender kognitiver Fähigkeiten, Übungen der sozialen Wahrnehmung und Kommunikation, sowie Strategien zur adäquaten Lösung "sozialer und interpersoneller Probleme" (ebd). In psychoeducativen Maßnahmen solle dem Patienten ein Bewußtsein für seine Krankheit und Vulnerabilität geben und Selbsthilfe- und Bewältigungskompetenzen stärken.

Die Bearbeitung und Korrigierung von Störungen des sozialen Verhaltens und von zwischenmenschlichen Beziehungen sei das Ziel der Familien- und Gruppentherapie. Eine der wirkungsvollsten Formen in diesem Rahmen sei das sogenannte "social skill training", bei dem in Anwendung bestimmter Mittel wie z.B. Rollenspielen soziale Verhaltensweisen des Patienten analysiert und, wenn nötig, korrigiert würden. Bei vorhandener Motivation könnten Angehörige in die Behandlung miteinbezogen werden. Die Angehörigengruppe biete die Möglichkeit des "Erfahrungsaustausches der Angehörigen untereinander" (ebd), und solle ihnen Wissen über und Mittel des Umgangs mit der Krankheit des Patienten vermitteln.

9.4 Soziotherapie

Ergotherapie stellt einen Grundbestandteil der Rehabilitation des schizophren Erkrankten dar. Hier gibt es zwei Stufen. Brunnhuber und Lieb stellen diese wie folgt dar. Zum Einen die Beschäftigungstherapie, in der die Kreativität, das Selbstbewußtsein und die Eigeninitiative des Patienten gestärkt werden solle. Zusätzlich könne ihm durch künstlerische Beschäftigung die Möglichkeit gegeben werden, Konflikte und innere Bilder gestalterisch darzustellen. Spezielle therapeutische Aktivitäten seien Gartentherapie, Sport und Gymnastik, Musiktherapie, u.U. Beteiligung des Patienten an Hausarbeiten auf der Station usw.

Die Arbeitstherapie sei eine Stufe weiter und solle dem Patienten die Möglichkeit geben, sich vor der Entlassung auf seinen zukünftigen Arbeitsprozeß vorzubereiten, ebenfalls indem Selbständigkeit und Eigenverantwortung gestärkt würden.

Eine zusätzliche Komponente sei die Millieugestalltung, bei der für den Patienten im Krankenhaus eine Atmosphäre geschaffen werden soll, "die den normalen Lebensbedingungen möglichst nahe kommt" (nach Brunnhuber/Lieb 1996, S.132). So solle das Auftreten des "psychischen Hospitalismus" infolge einer langwierigen Hospitalisierung in einer reizarmen Umgebung vermieden werden.

9.5 soziale Rehabilitation

Zur Rehabilitation eines schizophrenen Patienten gehöre auch, daß die im Krankenhaus bereits ergriffenen pharmako-, psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen - soweit benötigt - auch nach der Entlassung noch weiter aufrecht erhalten würden.

Bei schwer erkrankten Patienten sei zwischen stationärer und ambulanter Behandlung die Unterbringung in Übergangseinrichtungen notwendig. Hier gebe es mehrere Optionen, die je nach Beeinträchtigungsgrad des Patienten zu wählen seien.

In einer Tagesklinik sei der Patient tagsüber in der Klinik, könne aber Nacht und Wochenende Zuhause verbringen. In einer Nachtklinik könne der Patient tagsüber seiner Arbeit nachgehen, muß allerdings aufgrund einer Ermangelung eines tragfähigen Milieus danach in die Klinik zurückkehren und dort Übernachten.

Dazu würden noch komplementäre Einrichtungen exsistieren, die die ambulanten, stationären und halbstationären Dienste ergänzen könnten, wie z.B. Übergangsheime, in der sich der Patient über einige Monate aufhalte, Wohnheime zur Dauerunterbringung, Wohngruppen unter psychiatrischer und sozialarbeiterischer Aufsicht, Tagesstätten und Patientenklubs.

9.5.1 Umgang mit schizophrenen Patienten

Berater wie auch Krankenhauspersonal müßen im Umgang mit Schizophrenen Fingerspitzengefühl besitzen und einige Verhaltensregeln beachten. Diese Verhaltensweisen bedürfen natürlich einer Ausbildung, und sollen hier nur kurz angeschnitten werden. Dazu möchte ich die Bechreibungen Dillings und Reimers aufgreifen.

Generell wichtig sei vorallem zur Durchführung einer Psychotherapie der Aufbau eines vertrauensvollen therapeutischen Verhältnisses, die dem Patienten die Möglichkeit erschließe, "Nähe und Distanz selbst zu bestimmen" (Dilling/Reimer 1997, S.109) und sich mit depressiven, suizidalen oder anderen Stimmungen an den Therapeuten zu wenden.

Im Umgang mit wahnhaften Patienten solle der Berater oder Therapeut im Gespräch zuhören, aber "wenige Fragen stellen ( den Wahn herraus- anstatt hineinfragen)" (ebd). Des weiteren sei eine neutrale Haltung einzunehmen, den Wahn des Patienten nicht zu bewerten, sondern zu akzeptieren. Erst später könne überprüft werden, "inwieweit Distanzierung vom Wahn möglich" (ebd) sei.

"Halluzinatorisches Verhalten kann angesprochen werden ("was hören Sie gerade?")" (ebd) Bei unruhigen, aggressiven Patienten solle man, wenn möglich, "mit ruhigem Gespräch" (ebd) versuchen, ihn "aus seiner Erregung zurückzuholen" (ebd). Wenn das nicht möglich sei und Gefahr bestehe, solle jedoch sofort Hilfe geholt werden. Im absoluten Notfall, und nur als ärztliche Anordnung, solle der Patient "mit zahlreichem Personal" (ebd) gewaltsam "mediziniert oder auf einem Bett mit Bauchgurt bzw. an Händen und Füßen fixiert werden" (ebd).

9.5.2 Fahrtauglichkeit schizophrener Patienten

Eine Fahruntauglichkeit bestehe laut Brunnhuber und Liebs Erläuterungen zu diesem Thema nur bei einer florierender Schizophrenie. Trotz alledem musse man "krankheitsbedingt und unter neuroleptischer Therapie" (vgl. Brunhuber/Lieb 1996, S.134) mit Beeinträchtigungen der Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit rechnen. Es bestehe die Pflicht, auf diese Einschränkungen hinzuweisen, "da sich daraus versicherungsrechtliche Folgen ergeben können" (ebd). Ein Führerscheinentzug ist ebenfalls im Bereich des möglichen, "sollte [aber] möglichst vermieden werden" (ebd).

9.5.3 Exkurs: Zwangsunterbringung in eine Psychiatrie

Auch zu diesem Thema geben Brunnhuber und Lieb Informationen.

Unter Umständen müsse eine stationäre Einweisung eines schizophren Betroffenen "gegen dessen Willen erfolgen" (vgl. Brunnhuber/Lieb 1996, S.316). Dies müsse im Falle einer möglichen Fremd- und Selbstgefährdung vollzogen werden.

Kritisch wird die Entscheidung einer Zwangseinweisung im Fall, wenn festgestellt wird, daß sich der Schizophrene durch Desorganisation und eine Unfähigkeit, sich selbst zu adäquat versorgen, selbst in Gefahr bringt und dies nicht einsieht. Desorganisation und Verwahrlosung ist normalerweise kein Grund für eine Einweisung entgegen dem Willen des Betreffenden. Hier entsteht also ein rechtliches und ethisches Problem.

Die Unterbringung eines psychisch Erkrankten in ein psychiatrisches Krankenhaus könne nach Brunnhuber und Lieb nach folgenden Gesetzten angeordnet werden:

"- den Landesunterbringungsgesetzten, bei denen der Richter des zuständigen Amtsgerichts über Zulässigkeit und Dauer der Unterbringung entscheidet,
- § 63 StGB als Maßnahme zur Besserung und Sicherung, nachdem eine Straftat im Zustand einer seelischen Störung verübt wurde.
- § 1906 BGB als Unterbringung des Betreuten durch seinen Betreuer" (entnommen aus Brunnhuber/Lieb 1996, S.316)

Die Unterbringungsgesetze sind von Land zu Land unterschiedlich geregelt, so daß es den Rahmen dieses Exkurses sprengen würde, detailliert auf sie einzugehen.

"Verfahrensrechtlich unterscheiden sie sich jedoch nur wenig voneinander" (ebd).

Nach den Unterbringungsgesetzen könnte psychisch Kranke laut Brunnhuber und Lieb gegen ihren Willen in eine Psychiatrie eingewiesen werden, "wenn infolge ihrer Krankheit ihr Leben oder ihre Gesundheit erheblich gefährden oder eine erhebliche gegenwärtige Gefahr für Rechtsgüter anderer darstellen und wenn die Gefährdung oder Gefahr nicht auf andere Weise abgewendet werden" (ebd) könne.

Als psychisch krank zu kategorisieren seien Personen, bei denen geistige Krankheiten, Behinderungen und Störungen im "erheblichen Ausmaß" (ebd) vorliege, "einschließlich einer physischen und psychischen Abhängigkeit von Rauschmitteln und Medikamenten.

Die Einweisung könne nur nach schriftlicher Beantragung angeordnet werden. Diesem Antrag müsse ein ärztliches Gutachten beigelegt werden.

"Antragsberechtigt sind die untere Verwaltungsbehörde sowie die psychiatrischen Krankenhäuser, wenn sich der Betroffene bereits dort befindet" (ebd).

Im Notfall könne auch "jeder Arzt" (ebd) - ohne Beachtung der Erfahrung mit psychisch Kranken - aus der "Notwendigkeit der stationären Aufnahme" (ebd) des Erkrankten aus den bereits genannten Gefährdungen durch Ausstellung eines Zeugnisses (kein Antrag!) eine Einweisung veranlassen. Der psychische Kranke müsse dann in der Psychiatrie sofort von einem dort tätigen Arzt untersucht werden, um die "Voraussetzungen für eine Unterbringung" (ebd) festzustellen. Lägen diese nicht zu genüge vor, müsse der Patient sofort entlassen werden. Könnten sie bestätigt werden, "muß der Antrag auf richterliche Anordnung der Unterbringung unverzüglich, spätestens jedoch bis zum Ablauf des dritten Tages nach der Aufnahme gestellt werden" (ebd).

Bei Selbstgefährdung könne die Unterbringung ebenfalls auf der Grundlage des Betreuungsgesetzes erfolgen. Nach diesem Gesetz könne ein psychisch Erkrankter nach Antrag eines Betreuer auch eingewiesen werden, wenn nach ärztlicher Untersuchung eine stationäre Behandlung notwendig sei und der Betreute die Notwendigkeit dieser Maßnahme aufgrund seiner Krankheit nicht einsehen könne. Zur Einrichtung einer Betreuung müsse ein ärztliches Gutachten vorliegen. Die Aufgaben des Betreuers bestimme das Vormundschaftsgericht.

Unterbringung wie auch Abbruch der Behandlung müsse vom Vormundschaftsgericht genehmigt werden.

10. Fallbeispiel

Hier soll ein kleines Fallbeispiel eingefügt werden. Es ist der Lektüre Dilling und Reimers entnommnen und beschreibt den Fall eines Mannes, der unter einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie leidete.

"Ein 32 jähriger Mann entwickelte etwa 6 wochen vor der Aufnahme in die Klinik schlaflosigkeit und zunehmende Unruhe. Kurz zuvor war die Firma, in der er 14 Jahre kang als Schwessier gearbeitet hatte, in Konkurs gegangen und er war arbeitslos geworden. Weitere Symptome kamen hinzu: Das Gefühl, von anderen Menschen komisch angesehen zu werden, die Überzeugung, man spreche im Bus oder auch auf der Strasse ihn bis hin zur Wahrnehmung, daß Radio- und Fernsehsendungen Botschaften an ihn enthielten, deren genaue inhaltliche Bedeutung rer nicht erfassen konnte. Schließlich verbarrikadierte er seine Wohnung aus Angst vor Verfolgern, die er auch sprechen hörte ("den greifen wir uns jetzt, den machen wir fertig") und die ihm von der gegenüberliegenden Wohnung aus beobachten, abhören und bestrahlen würden. Zuletzt verweigerte der Patient das Essen von seiner Eehefrau, die er verdächtigte, ihn vergiften zu wollen, weil sie mit den Verfolgern unter einer Decke stecke. Ein Erregungszustand bei eintreffen der Polizei, die er selbst um Hilfe gebeten hatte, führte dann zu seiner Einweisung.

Bei der Aufnahme erschien der Patient ängstlich erregt, offensichtlich unter dem Einfluß akkustischer Halluzinationen stehend. Im Untersuchungszimmer antwortete er laut den Stimmen und wähnte, wir wüssten ja ohnehin alles über ihn, weil wir -wie andere Menschen auch- seine Gedanken lesen könnten.

Die Einbeziehung in den akuten Verfolgungswahn des Patienten gestaltete die Arzt-Patient-Beziehung in den ersten Tagen äußerst schwierig bis die neuroleptische Behandlung deutliche Wirkung zeigte.

Zur Vorgeschichte daß der Großvater mütterlicherseits in einem psychotischen (vermutlich schizophrenen) Schub Selbstmord begangen hatte. Unser Patient selbst hatte vor allem während der Pubertät, in der er sich als zu dick und wenig männlich empfand, deutlich sensitiv-paranoide Beziehungsideen und hatte auch danach eine Neigung zu sensitivem Erleben und Verhalten behalten." (entnommen aus Dilling/Reimer 1997, S.110-111)

11. Bezug zur Sozialarbeit

Der Bezug zur Sozialarbeit hat sich für den Leser vielleicht bereits erschlossen. Schizophrene und Menschen in schizophrenen Entwicklungen können einem Sozialarbeiter auf fast allen Gebieten begegnen, immerhin liegt es im Zentrum seines Aufgabenbereiches, "sozial Ausgegliederten" die Rehabilitation wieder zu ermöglichen. Häufig sind ja Psychosen und neurotische Fehlentwicklungen für eine "Ausgliederung" verantwortlich, und somit ist es für den Sozialarbeiter von eminenter Wichtigkeit, den psychischen Zustand und ggf. seine Schuldfähigkeit zu beurteilen und die richtigen Schritte zu ergreifen, wie z.B. das Verweisen an einen Arzt zum Zweck einer stationären Behandlung. Genauso muß ein Sozialarbeiter in der Beratung psychisch Kranker über genügend Fachwissen verfügen, um seinen Klienten richtig einzuschätzen.

Desweiteren liegt die Betreuung von psychisch Kranken in kompementären Einrichtungen wie z.B. Wohngruppen oder Patientenklubs häufig in sozialarbeiterischer Hand.

Natürlich ist es nie die Aufgabe eines Therapeuten, einen Schizophrenen zu therapieren, aber im Umgang mit psychisch Kranken sollte er für die Geschichte und die Erlebniswelt des Klienten ausreichend sensibilisiert sein, um eine effektive Arbeit mit ihm zu gewährleisten.

Zusätzlich werden Sozialarbeiter und Sozialpädagogen immer mehr in den Arbeitsprozess in den Psychiatrien einbezogen. Immerhin ist die Arbeit in einer Psychiatrie -wie aus den Beschreibungen der therapeutischen Komponenten keine rein Medizinische mehr. "Die Psychiatrie [...] ist vielmehr ein Arbeitsfeld gemeinschaftlicher Aktivitäten, in denen sie sich Normen und Werte einer Gesellschaft widerspiegeln, in denen es um Ausgrenzung oder Integration von Menschen, um Akzeptanz oder Diskreminierung von Befremdlichkeiten geht." (aus Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.15). Therapeutische elemente wie psychoeducative Maßnahem, Gruppenarbeit usw. erfordern wesentlich unterschiedlichere Fachkräfte als nur Pfleger, Ärzte und Psychologen. "[...] Sozialpädagoginnen und Sozialarbeiter, Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Kunst- und Musiktherapeuten, Heilpädagoginnen und Heilerziehungspfleger, Köche und Gärtner, Apothekerinnen und Seelsorger, Krankengymnastinnen, Verwaltungsangestellte, Laienhelfer" (vgl. Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.14) sind ebenfalls in den Psychiatrien und werden zudem häufig im Zeichen der Umstrukturierungen immer stärker miteinbezogen. Dies gilt vor allem für Sozialarbeiter und -pädagogen. "Denn die Soziale Arbeit im Arbeitsfeld "Psychiatire" knüpft an den "Lebenslagen" und subjektiven Erfahrungen psychisch kranker Menschen an und reicht von der Ermittlung der Möglichkeiten und geeeigneten Formen abulanter Betreuung über die Verhandlungen mit Arbeitgebern, Vermietern und psychosozialen Einrichtungen bis hin zur individuellen und alltagsweltlichen Beratung und Aktivierung von Selbsthilfeprozessen". (aus Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.17).

Nach Clausen, Dresler udnd Eichenbrenner basiere die Therapie zwar auf die Maßgabe von Neuroleptika, jedoch sei es so, daß bei der "Gruppe der schizophren Erkrankten, die mit anhaltenden Krakheitszeichen und Behinderungen leben müssen, [...] eine ambulante Behandlung und Rehabilitation anzustreben" (Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.73) sei.

Nach der Somatotherapie, die fast ausschließlich in den Händen der Ärzte und Pfleger liegt, setzt die Soziotherapie ein. Diese wird "im Rahmen eines Gesamtbehandlungs- oder Rehabilitationsplanes durch Sozialarbeiterinnen, Sozialp ä dagogen und andere Berufsgruppen realisiert".

In den weiterführenden, abulant-komplementären Therapieeinrichtungen, wie "Kontaktstellen, Tagesstätten, Betreutes Wohnen, Übergangshäuser, Wohngruppen und -heime, aber auch Werkstätten, Zuverdienst-Firmen und betreute Arbeitsplätze" (Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.110) seien die Sozialarbeiter und -pädagogen nach den Beschreibungen Clausens, Dreslers und Eichenbrenners am häufigsten vertreten, und hätten, im Gegensatz zu den Psychiatriestationen, sogar oft auch das Sagen. Ohne zu sehr auf einen anderen Themenkomplex auszuweichen, sollte noch darauf hingewiesen werden, daß sich zusätzlich in vielen psychiatrischen Institutionen die Erkenntnis oder Ansicht durchgesetzt habe, "daß eine kurze Verweildauer in der Klinik oder eine effektive Behandlung beim niedergelassenen Psychiater für viele Patienten nur dann zum Erfolg führt, wenn sie verknüpft ist mit einer zuverlässigen sozialen und pädagogischen Begleitung" (vgl. Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.111). Somit werde die Stellung der Sozialarbeiter und -pädagogen im Zeichen der Umstrukturierung der Anstalten immer weiter erhöht, jedoch ebenfalls immer mehr Kompetenz gefragt. "Die Moderatoren [der psychoedukativen Gruppenarbeit] sollten mehrjährige Praxiserfahrung und eine psychotherapeutische Basiskompetenz haben" (aus Clausen/Dresler/Eichenbrenner 1997, S.159).

Bibliographie