Verhaltenstherapeutische Interventionstechniken und -Diagramme

INHALTSVERZEICHNIS

1. Einführung

2. Phase 1
2.1. Diagnostik
2.1.1. Sitzung 1
2.1.2. Sitzung 2
2.1.3. Sitzung 3
2.2. Informationsvermittlung
2.2.1. Sitzung 4
2.2.2. Sitzung 5
2.2.3. Sitzung 6
2.3. Aufbau von Alternativverhalten
2.3.1. Sitzungen 7 und 8

3. Phase 2
3.1. Aufbau von Alternativverhalten und Bearbeitung der zugrundeliegenden
Konflikte
3.1.1. Sitzungen 9 bis 12
3.2. Zwischenbilanz
3.2.1. Sitzungen 13 und 14
3.3. Korrektur verzerrter Einstellungen zu Körper und Gewicht
3.3.1 Sitzungen 15 und 16

4. Phase 3
4.1. Stabilisierung und Rückfallanalyse
4.1.1. Sitzungen 17 bis 20

5. Literatur

1. Einführung

Im Rahmen des Referats „Behandlung von Eßstörungen“ befaßte ich mich näher mit einer (standardisierten) Behandlungsstruktur eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens bei Eßstörungen.

Diese Therapie wird ambulant durchgeführt und dauert 4 Monate (20 Doppelstunden). Die Behandlung erfolgt in Gruppen mit maximal 10 Teilnehmerinnen. Geleitet wird die Gruppe von zwei Therapeuten, die möglichst gemischtgeschlechtlich sein sollten. Die Struktur der Behandlung und ihr Ablauf sind prinzipiell auch als Einzeltherapie durchführbar. Das Behandlungskonzept richtet sich schwerpunktmäßig an eßgestörte Patientinnen mit Heißhungeranfällen und nicht zu stark ausgeprägtem Untergewicht (BMI nicht <18). Bei Patientinnen, bei denen ein stärker ausgeprägtes Untergewicht besteht, erfolgt als erste Maßnahme eine stationäre, danach die ambulante Behandlung.

Vor Beginn der Gruppentherapie wird mit jeder Patientin ein ausführliches Vorgespräch geführt, um 1) eine Beziehung zwischen Patientin und Therapeuten aufzubauen, 2) sich ein Bild von der primären Symptomatik sowie eventuell vorhandener sekundärer oder zusätzlicher Symptomatik zu machen und um 3) über die bevorstehende Behandlung zu informieren bzw. Fragen der Patientin zu beantworten.

Die gesamte Behandlung gliedert sich in drei Phasen.

2. Phase 1

Diese Phase hat eine Dauer von einem Monat und die insgesamt acht Sitzungen finden zweimal wöchentlich statt.

2.1. Diagnostik

In den Sitzungen eins bis drei erfolgt für jede Patientin eine individuelle Problemanalyse des gestörten Eßverhaltens und den damit zusammenhängenden Problembereichen. Außerdem wird die Vorgeschichte der Eßstörung erhoben.

Die Patientinnen sollen weiterhin dazu befähigt werden, die Auslöser für Heißhungeranfälle, Erbrechen, Laxantienmißbrauch usw. zu erkennen.

2.1.1. Sitzung 1

In der ersten Sitzung stellen sich zunächst die Therapeuten vor. Sie berichten über ihren fachlichen Hintergrund und über ihre Vorerfahrungen bezüglich der Behandlung von Eßstörungen. Danach werden Zweiergruppen innerhalb der Gruppe gebildet und es sollen die wichtigsten Daten (Name, Alter, Beruf...) ausgetauscht werden. Anschließend wird in der Gruppe die jeweilige Partnerin vorgestellt.

Kennen sich Therapeuten und Patientinnen schon ein wenig, wird Formales besprochen, d. h. es werden Informationen über Zeitpunkte und Dauer der jeweiligen Sitzungen, Regelmäßigkeit der Teilnahme usw. gegeben.

Dann werden die Rollen von Therapeuten und Patientinnen besprochen. Die Patientinnen sollten möglichst aktiv und selbständig handeln und Strategien zur Lösung ihrer Probleme erlernen. Ziel ist ein selbständiger Umgang mit spezifischen Schwierigkeiten (nicht die Abhängigkeit von Therapie bzw. Therapeut). Die Therapeuten sollten Hilfestellungen, Informationen und Unterstützung geben. Sie sind gehalten, zu hinterfragen und zu konfrontieren, falls Patientinnen Schwierigkeiten im Erkennen von Problemaspekten haben.

Desweiteren wird in der Gruppe über die Etablierung von Gruppennormen gesprochen. Das heißt, die Patientinnen und auch die Therapeuten einigen sich u. a. darauf, das alles, was in der Gruppe geschieht, streng vertraulich behandelt wird.

Sind die oben genannten Punkte „abgearbeitet“, sollen die Patientinnen ihre Eßstörung genau- er beschreiben, und ihre Vorgeschichte wird erhoben. Die Patientinnen geben an, wie häufig bei ihnen Heißhungeranfälle, Erbrechen usw. auftreten, und sie beschreiben ihr aktuelles Eß- verhalten (Art und Menge der Nahrung usw.) Der Beginn der Eßstörung; spezifische Umstän- de/Auslösebedingungen werden erhoben sowie die Weiterentwicklung und Veränderungen des Eßverhaltens im Laufe der Zeit. Das aktuelle, minimale und maximale und auch Wunsch- gewicht werden erhoben. Die Therapeuten sollten in dieser Sitzung Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Patientinnen betonen (z.B. Bedeutung von Diäten, Fehlen bedeut- samer Bereiche im Leben).

Dann gibt es (wie in jeder weiteren Sitzung) Hausaufgaben. Von Beginn der Therapie an sol len die Patientinnen in eine Tabelle eintragen, wie oft Heißhungeranfälle, Abführmittelein- nahme und Erbrechen auftreten. Diese Werte werden dann in eine Kurve übertragen. Im Verlauf der Therapie sollte sich das Aussehen der Kurve verändern.

2.1.2. Sitzung 2

Die Beschreibung der Eßstörung und Erhebung der Vorgeschichte werden hier fortgesetzt. Eventuell werden Hypothesen über Hintergründe und Konflikte im Zusammenhang mit der Eßstörung anhand der anamnestischen Gewichtskurve gebildet.

Die Patientinnen erhalten dann eine Instruktion zur Selbstbeobachtung, d. h. sie sollen ange- leitet werden, ihr Eßverhalten (Heißhungeranfälle, Laxantieneinnahme, Erbrechen) sowie auslösende, begleitende und nachfolgende Gedanken, Gefühle und Empfindungen zu proto- kollieren.

Danach erfolgt eine Erklärung der „Schwarzen Liste“. Die Patientinnen werden instruiert, eine „Schwarze Liste“ ihrer jeweils erlaubten und verbotenen Nahrungsmittel zu erstellen. Sie werden gebeten, als Hausaufgabe eine „Schwarze Liste“ zu erstellen, sich selbst zu beo- bachten und weiterhin Protokolle über Heißhungeranfälle, Abführmitteleinnahme und Erbre- chen zu führen.

2.1.3. Sitzung 3

In der dritten Sitzung erfolgen weiterhin die Beschreibung und Erhebung der Vorgeschichte der Eßstörung. Außerdem werden die Selbstbeobachtungsprotokolle diskutiert und bewertet. Die Protokolle werden im Hinblick auf eventuelle Unklarheiten und Verständnisschwierigkei- ten besprochen. Den Patientinnen soll verdeutlicht werden, daß es sich um eine Methode han- delt, mit deren Hilfe auch unabhängig vom Therapeuten wichtige Beobachtungen gemacht werden können, die auch in „Krisenzeiten“ erneut angewendet werden können. Bislang er- stellte Protokolle werden eingesammelt für spätere (positive [!]) Rückmeldungen. Dann wird gemeinsam mit den Patientinnen über die „Schwarze Liste“ gesprochen. Zuerst werden die Listen in Zweiergruppen besprochen, dann erfolgt eine Diskussion darüber in der gesamten Gruppe. Es werden Gründe für die Zweiteilung des Eßverhalten besprochen (kalo- rienarm, besonders gesund...) und die Patientinnen werden über die Notwendigkeit bzw. Nicht notwendigkeit einer derartigen Ernährungsweise informiert.

Zu Hause sollen die Patientinnen ihre Selbstbeobachtung fortsetzen und zusätzlich die Patienteninformationen „Medizinische Komplikationen und Folgeschäden bei Anorexia und Bulimia nervosa“ und „Die Set-Point-Theorie zur Regulation des Körpergewichts“ lesen.

2.2. Informationsvermittlung

In den folgenden drei Sitzungen sollen den Patientinnen Informationen über die Bedeutung soziokultureller Einflüsse für Eßstörungen, die Zusammenhänge zwischen Diäthalten und Symptomen und der Eßstörung, die Bedeutung eines bestimmten Körpergewichts und über die Folgeschäden bzw. medizinischen Komplikationen bei Eßstörungen vermittelt werden.

2.2.1. Sitzung 4

Die Patientinnen bekommen in dieser Sitzung die Rückmeldung zur Selbstbeobachtung.

Sie erhalten dann Informationen über die Zusammenhänge zwischen chronischem Diäthalten (gezügeltem Eßverhalten) und Heißhungeranfällen. Sie werden weiterhin aufgeklärt über die Bedeutsamkeit eines bestimmten Körpergewichts (Set-Point) und über die Folgeschäden und medizinische Komplikationen bei Eßstörungen.

Die Befunde zum Zusammenhang zwischen Diäthalten und Symptomen der Eßstörung wer- den diskutiert und dabei erhalten die Patientinnen eine wesentliche Mitteilung: Ohne Verän- derung im Bereich des Eßverhaltens und Körpergewichts ist keine dauerhafte Verbesserung zu erwarten.

Jede Patientin erhält den Auftrag, zu Hause ihr individuelles Set-Point-Gewicht zu berechnen.

2.2.2. Sitzung 5

In der fünften Sitzung wird das individuell berechnete Set-Point-Gewicht festgelegt. Hier ist jede Patientin angehalten, ihr errechnetes Set-Point-Gewicht vorzutragen und in Beziehung zu ihrem derzeitigen Gewicht zu setzen. Für jede Patientin sollte überlegt werden, inwieweit möglicherweise ein zu starkes Abweichen vom Set-Point-Gewicht mitverantwortlich ist für das Auftreten der Heißhungeranfälle und inwieweit eine Gewichtszunahme angezeigt wäre.

Daraufhin wird die Bedeutung soziokultureller Faktoren für Eßstörungen im Sinne des vor- herrschenden Schönheits- und Schlankheitsideals diskutiert. Es soll kritisch erarbeitet werden, welche Eigenschaften mit dem gängigen Schönheitsideal verknüpft werden (erfolgreich, leistungsfähig, erotisch usw.). Zusätzlich geben die Therapeuten Informationen über die erhöhte Prävalenz von Eßstörungen in bestimmten Berufsgruppen ( Models, Ballettänzerinnen ...). Hausaufgabe für die Patientinnen ist weiterhin die Selbstbeobachtung.

2.2.3. Sitzung 6

In der sechsten Sitzung sollen die Patientinnen dazu angeregt werden, die Auslösebedingun- gen für Heißhungeranfälle, Erbrechen, Laxantienmißbrauch bzw. Nicht-Essen zu erkennen. Anhand der Selbstbeobachtungsprotokolle sollen die Zusammenhänge zwischen bestimmten Auslösebedingungen und dem gestörten Eßverhalten analysiert werden. Jede Patientin sollte schließlich in der Lage sein, einige ihrer typischen Auslösebedingungen (gefühlsmäßig innere Auslöser) zu benennen.

2.3. Aufbau von Alternativverhalten

In den nächsten beiden Sitzungen soll begonnen werden, das Eßverhalten zu verändern und Maßnahmen zum Abbau von Heißhungeranfällen, Erbrechen und Abführmitteleinnahme zu erlernen und anzuwenden.

2.3.1. Sitzungen 7 und 8

In diesen beiden Sitzungen soll ein regelmäßigen Eßverhalten etabliert werden. Die Patientinnen müssen versuchen, sich auf drei Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten zu beschränken und zu festgelegten Zeiten und mit Ruhe und Zeit zu essen. Die Therapeuten sollten die Patientinnen immer wieder daran erinnern, daß Diäthalten und der Abbau von Heißhungeranfällen nicht miteinander vereinbar sind.

Außerdem sollen gemiedene Nahrungsmittel abgebaut werden. Die Therapeuten sollten die Patientinnen ermutigen, gemiedene Nahrungsmittel abzubauen, wobei diese mit Veränderun- gen beginnen können, die sie subjektiv als am leichtesten empfinden (z.B. Vollfettjoghurt statt Magerjoghurt; nicht gleich komplette warme Mahlzeit).

Weiterhin wird in der siebten und achten Sitzung begonnen, Maßnahmen gegen Heißhunger- anfälle und Erbrechen zu erlernen. Es werden spezifische Strategien wie Stimuluskon- trolltechniken, Selbstkontrolltechniken, Aufbau von Alternativverhalten und positiven Aktivi- täten erlernt.

In diesen beiden letzten Sitzungen der ersten Phase soll der Abbau von Abführmitteleinnahmen begonnen werden. Es erfolgt eine schrittweise Reduzierung der Abführmittel bzw. deren vorübergehende Ersetzung durch Ballaststoffe (Kleie, Leinsamen).

Weiterhin werden die Selbstbeobachtung und das Erkennen von Auslösern für die Eßstörung verbessert. Ferner sollen die Patientinnen die individuellen Funktionalität der Eßstörung er- kennen. Heißhungeranfälle und Erbrechen haben für viele Patientinnen die Funktion, unange- nehme Gefühlszustände zu regulieren. Die Patientinnen erleben eine massive innere Anspan- nung und Heißhungeranfälle und Erbrechen haben dann eine spannungsregulierende Funkti- on.

Die soziale Situation, die Interaktion in der Gruppe usw. dienen gleichzeitig als Hinweise für die individuelle Funktionalität der Störung. Am Ende der achten Sitzung sollten folgende Fragen beantwortet werden können:

1. Auf welchem individuellen Hintergrund hat sich die Eßstörung entwickelt?
2. Welche Konflikte verbergen sich hinter der Eßstörung, haben sie mitverursacht und/oder halten sie aufrecht?
3. Mit welchen anderen Bereichen ihres Lebens ist die Patientin unzufrieden, wo müß- ten Änderungen vorgenommen werden?

Als Hausaufgaben bekommen die Patientinnen auf, sich weiterhin selbst zu beobachten, regelmäßige Mahlzeiten einzuhalten, „verbotene“ Nahrungsmittel einzubeziehen, eine Liste positiver Aktivitäten zu erstellen und Strategien zum Umgang mit Heißhungeranfällen und Erbrechen zu planen.

3. Phase 2

Diese Phase umfaßt acht Sitzungen, die in wöchentlichen Abständen innerhalb von zwei Monaten stattfinden.

3.1. Aufbau von Alternativverhalten und Bearbeitung der zugrundeliegenden Konflikte

Innerhalb von vier Sitzungen sollen die Patientinnen ein geregeltes Eßverhalten, die Maß- nahmen gegen Heißhungeranfälle, Erbrechen und Abführmitteleinnahme sowie ihr Alterna- tivverhalten in kritischen Situationen festigen. Weiterhin werden die konkreten, mit der Eß- störung in Zusammenhang stehenden bzw. ihr zugrundeliegenden Konflikte bearbeitet.

3.1.1. Sitzungen 9 bis 12

Wie schon für die vorangegangenen Sitzungen beschrieben, sind auch hier die Etablierung eines regelmäßigen Eßverhaltens, der Abbau gemiedener Nahrungsmittel, der Beginn von Maßnahmen gegen Heißhungeranfälle und Erbrechen und der Abbau von Abführmitteleinnahme wichtige Schwerpunkte innerhalb der Therapie.

Zudem werden die zugrundeliegenden und aufrechterhaltenden Konflikte der Eßstörung bear- beitet. Bei schweren Problemen, die der Eßstörung zugrunde liegen, muß jeweils gemeinsam mit der Patientin ein realistisches Ziel festgelegt werden ( Eine Patientin mit z.B. massivem Partnerschaftskonflikt wird diesen möglicherweise nur ansatzweise bearbeiten können und sich nach Beendigung der Therapie in eine Einzel- oder Paartherapie begeben müssen.) Für den Umgang mit Konflikten hat sich das „goal-attainment-scaling“ bewährt: Jede Patien- tin trägt in eine Liste die für sie wichtigsten Problembereiche ein, an denen sie im Rahmen der Gruppentherapie arbeiten will. Für jeden Bereich (realistische Anzahl) formuliert sie (erst als Hausaufgabe) ein langfristiges Ziel, das sie erreichen will. Anschließend werden Zwischen- ziele geplant und von Stunde zu Stunde konkrete Schritte zu deren Umsetzung. Über Erfolg und Nichterfolg und weitere Veränderung wird dann in der Gruppe diskutiert. Als Hausaufgaben bekommen die Patientinnen auf, eine Zwischenbilanz zu ziehen.

3.2. Zwischenbilanz

Die Patientinnen müssen sich überlegen, was sie schon innerhalb der Therapie erreicht haben und was noch getan werden muß, um die Eßstörung „in den Griff“ zu bekommen.

3.2.1. Sitzungen 13 und 14

Mit Sitzung 13 beginnt die zweiten Hälfte der Therapie. Jede Patientin sollte bis dahin ihre bislang erreichten Veränderungen in den Bereichen des Eßverhaltens (Sitzung 13; Selbstbeo- bachtungsprotokolle und „Schwarze Liste“ zugrunde legen) und Problembereichen (Sitzung 14; die im Rahmen des „goal-attainment“ aufgeführten Ziele und Zwischenschritte zugrunde legen) bilanzieren. Die beobachteten Veränderungen werden erst in Zweiergruppen und dann in der Gruppe diskutiert und es wird gemeinsam überlegt, welche weiteren Schritte hilfreich und erforderlich sein könnten, um ein „normales“ Eßverhalten zu stabilisieren. So kann es eventuell sinnvoll sein ein „Abstinenzdatum“ festzulegen, an dem die Patientin vollständig mit ihren Heißhungeranfällen und dem Erbrechen aufhören will. Neben dem Ziehen der Zwi- schenbilanz werden ansonsten die gleichen Punkte wie bei Sitzung 9 bis 12 „behandelt“.

3.3. Korrektur verzerrter Einstellungen zu Körper und Gewicht

Die Patientinnen werden mit ihren verzerrten Einstellungen zu Figur, Körper und Gewicht konfrontiert. Dann sollen ihre dysfunktionalen Einstellungen korrigiert werden.

3.3.1. Sitzungen 15 und 16

In diesen Sitzungen liegt der Schwerpunkt stärker auf Problembereichen, die sich in der Zwischenbilanz als noch nicht ausreichend bearbeitet erwiesen haben, und es werden die gleichen Punkte wie bei Sitzung 9 bis 12 besprochen und geübt.

4. Phase 3

In der letzten Phase dieser Therapie findet einen Monat lang jeweils einmal in der Woche eine Sitzung statt.

4.1. Stabilisierung und Rückfallanalyse

Die erzielten Veränderungen sollen stabilisiert werden, „Rückfallsituationen“ und der Um- gang mit ihnen werden analysiert und die Zeit nach Beendigung der Therapie muß geplant werden.

4.1.1. Sitzungen 17 bis 20

In den letzten vier Sitzungen lernen die Patientinnen weiterhin ihr Eßverhalten zu normalisie- ren und zu stabilisieren. Die erlernten Maßnahmen gegen Heißhungeranfälle und Erbrechen sollen zudem regelmäßig angewendet werden. Die Patientinnen werden dazu angehalten, externe Kontrollen bezüglich Heißhungeranfällen , Erbrechen und einem geregelten Eß- verhalten abzubauen. D. h. unterstützende Maßnahmen der Kontrolle von Heißhungeranfällen und Erbrechen durch andere Personen, einen Essenplan usw. sollen ausgeblendet und in Selbstkontrolle überführt werden.

Das Eßverhalten sollte durch Signale wie Appetit; Hunger und Sättigung geleitet sein, nicht mehr durch bestimmte Tageszeiten und festgelegte Portionen.

„Kritische“ (Rückfall-)situationen und deren entsprechende Auslöser werden mit Hilfe der Selbstbeobachtungsprotokolle analysiert. Die Patientinnen sollen erkennen, welches für sie kritische Situationen sind, auf die sie in der Zukunft vorbereitet sein sollten. Es werden ihnen außerdem Strategien zum Umgang mit Rückfällen verdeutlichen. In der Vergangenheit erfolg- reiche Strategien sollten zusammengefaßt werden und in Krisenzeiten aktiviert werden. Fer- ner erfolgt die weitere Bearbeitung von zugrundeliegenden und aufrechterhaltenden Konflik- ten der Eßstörung.

Schließlich werden die Patientinnen auf die Beendigung der Therapie vorbereitet. Die Gefühle am Ende der Therapie können sehr unterschiedlich sein. (Erleichterung, gespannte Erwartung, Angst, Hilflosigkeit usw.). Es sollte Zeit für das Thematisieren dieser Gefühle bleiben. Bei einigen Patientinnen ist es eventuell auch nötig, weitere therapeutische Schritte zu überlegen und konkrete Maßnahmen in die Wege zu leiten.

5. Literatur

- Jacobi, C., Thiel, A., Paul, T. (1996). Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bu- limia nervosa. Weinheim: PVU.
- Internet: www.multimedica.de