Zertifizierung von Krankenhäusern

INHALTSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

1 DEUTSCHLAND IM ,,ZERTIFIZIERUNGSFIEBER" ?!

2 BEGRIFF UND NOTWENDIGKEIT VON ZERTIFIZIERUNG
2.1 Grundlagen und Probleme
2.1.1 Begriffsklärung
2.1.2 Akkreditierung der Zertifizierer
2.1.3 Einheitliches Normenwerk
2.2 Notwendigkeit und Nutzen von Zertifizierung

3 DER ENTSCHEIDUNGSPROZESS

4 VERSCHIEDENE ZERTIFIZIERUNGSVERFAHREN IM ÜBERBLICK
4.1 Das EFQM-Modell als Bewertungsverfahren
4.2 Zertifizierung nach DIN EN ISO 9000 ff.
4.2.1 Grundinhalt
4.2.2 Vorbrereitung einer DIN EN ISO-Zertifizierung
4.2.3 Zertifizierungsphase
4.2.4 Beurteilung der DIN EN ISO-Verfahrens
4.3 Die Zertifikate A und B
4.4 Neuestes Zertifizierungsprojekt der Spitzenverbände im Gesundheitswesen
4.4.1 Hintergründe
4.4.2 Der Bewertungskatalog
4.4.3 Das Zertifizierungsverfahren
4.4.4 Momentaner Entwicklungsstand

5 AUSBLICK

LITERATURVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abb. 1 Das EFQM-Modell

Abb. 2 Beispiel für den Aufbau einer DIN EN ISO-Dokumentation

Quelle: Qualitätsmanagement DIN EN ISO 9002, http://www.kwb-beratung.de

1 KRANKENHÄUSER IM ,,ZERTIFIZIERUNGSFIEBER" ?!

Seit bekannt ist, daß Krankenhäuser einen wesentlichen Kostenfaktor im Gesundheitswesen darstellen¹, ist man darum bemüht, Transparenz und Nachvollziehbarkeit von Leistungen und Kosten in diesem Bereich herzustellen. Krankenhäuser unterliegen daher einem immer größer werdenden Handlungs - und Anpassungsdruck, um die Patientenversorgung effizient und gleichzeitig qualitätsgerecht gestalten zu können. Um dies realisieren zu können, bemühen sich immer mehr Einrichtungen um die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements (QM), welches alle Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung, -sicherung und -kontrolle zusammenfaßt.²

Die Wirkung eines solchen Instruments soll dann aber nicht nur krankenhausintern, sondern auch nach außen hin sichtbar werden. Daher entschließen sich die Krankenhäuser, sich zertifizieren zu lassen. In den letzten Jahren entwickelte sich ein beachtlicher Markt von Beratungs- und Zertifizierungsunternehmen, die diesem ,,Trend" Rechnung tragen wollen, und ohne Zweifel gibt es auch einen Bedarf an objektiver Beurteilung von Qualität der Krankenhausleistungen. Ob die im Moment bestehenden Möglichkeiten jedoch halten, was man sich von einer Zertifizierung verspricht, ist zu hinterfragen.

Ziel dieser Arbeit ist es deshalb, einen Einblick in den Zertifizierungsprozess selbst und die momentan bestehende Situation im Krankenhausbereich zu geben. Dazu werden nach einer Begriffserläuterung die einzelnen Verfahren kurz vorgestellt und ihre Praxisrelevanz erläutert. Den Abschluß bildet der Versuch einer Prognose für den deutschen Zertifizierungsmarkt.

2 BEGRIFF UND NUTZEN VON ZERTIFIZIERUNG

2.1 Grundlagen und momentane Situation

2.1.1 Begriffsklärung

Der Begriff Zertifizierung wird heute sehr unterschiedlich definiert und interpretiert. Allgemein versteht man darunter ,,das Resultat einer Prüfung durch einen unparteiischen Dritten, das die Konformität sowohl des Prozesses als auch der Resultate mit den Kriterien der Güte, ... anerkannten Standards und Normen, für eine bestimmte Zeitperiode bestätigt."³ Eine Zertifizierung (Erteilung eines Zertifikats) erklärt damit, daß sich ein Unternehmen fachgerecht und systematisch organisiert hat und ebenso arbeitet sowie daß Verantwortlichkeiten lückenlos und klar gegliedert sind.

Für den Krankenhausbereich bedeutet dies, daß mit der Zertifizierung eines Krankenhauses durch einen anerkannten Zertifizierer bestätigt wird, daß das Krankenhaus festgelegten, für seinen Bereich relevanten Qualitätskriterien genügt⁴.

Grundlage für eine solche Zertifizierung bildet dementsprechend:

- unabhängige Zertifizierungsstellen, deren Kompetenz durch eine Akkreditierung von anerkannter Stelle abgesichert ist
- ein einheitliches Normenwerk als Standard für die Begutachtung

2.1.2 Akkreditierung der Zertifizierer

Da eine korrekte Zertifizierung nur durchgeführt werden kann, wenn die Gutachter unparteiisch und fachkompetent sind, ist zu klären, wer die Berechtigung dazu haben soll, ein Krankenhaus zu zertifizieren. Vor allem um die Sachkompetenz einer Zertifizierungsstelle sicherzustellen, bedarf es einer Akkreditierung derselben, d.h. einer ,,formellen Anerkennung der Kompetenz [dieser]... Stelle für genau definierte Aufgaben."⁵ Für solch eine Akkreditierung müssen einheitliche Kriterien vorliegen, die die Anforderungen an die Prüfer widerspiegeln. Außerdem ist die Einrichtung einer von allen Beteiligten anerkannten Stelle sinnvoll, die die Akkreditierung ausspricht.

Im Falle der Akkreditierung zum Krankenhauszertifizierer ist dementsprechend festzulegen, über welche Qualifikationen ein Prüfer besitzen muß, um das spezifische Qualitätsmanagement (QM) in einem Krankenhaus objektiv beurteilen zu können. Diese Standards sind dann von einer dazu von den Spitzenverbänden im Gesundheitswesen autorisierten Stelle auf die Zertifizierungsgesellschaften anzuwenden.⁶ In Deutschland gibt es bisher weder festgelegte Kriterien noch eine von allen akzeptierte ,,Akkreditierungsstelle". Daher existieren auch keine anerkannten, speziell für Krankenhäuser akkreditierte Zertifizierungsgesellschaften.

2.1.3 Einheitliches Normenwerk

Eine weiter Grundlage für das Zertifizierungsvorgehen bildet ein anerkanntes Normenwerk, nach dem eine einheitliche, spezifische Beurteilung der in der Einrichtung vorhandenen QS- Maßnahmen möglich ist. Darin ist vor allem der Tatsache Rechnung zu tragen daß ein Krankenhaus einen speziellen Dienstleistungsauftrag hat, der sich von anderen Bereichen wie Industriebetrieben stark unterscheidet. Außerdem muß ein solches Regelwerk alle Leistungsbereiche, d.h. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität mit einbeziehen und Qualitätsvergleiche zwischen einzelnen Krankenhäusern zulassen.

Die weltweit bestehenden Regelwerke berücksichtigen diese Anforderungen aber bisher nur in geringem Maße. Sie sind uneinheitlich und teilweise durch ihre spartenübergreifenden Standards für Krankenhäuser ungeeignet. Weiterhin bestehen grundsätzlich Unklarheiten darüber, inwieweit die Einführung und Durchsetzung von Qualitätsmanagementsystemen (QMS) kontrolliert werden sollte. Auch in Deutschland ist man von einem einheitlichen Zertifizierungsverfahren noch weit entfernt. Die Basis aller Bemühungen darum bildet der §112 Abs. 5 SGB V, wo der Gesetzgeber seine grundsätzlichen Ansichten über QS im Krankenhaus dargelegt hat⁷. Daraus ist ein Modell zu entwickeln, was alle Leistungserbringer mittragen können.

2.2 Notwendigkeit und Nutzen von Zertifizierung

Das Krankenhaus zeichnet sich durch hohe Komplexität und für Außenstehende oft nicht nachvollziehbare Vorgänge aus. Vor allem Patienten, aber auch andere Beteiligte wie Krankenkassen und die Krankenhäuser selber brauchen verlässliche, verständliche Informationen, um die Qualität von Krankenhausleistungen kompetent einschätzen zu können. Um diese im Krankenhausbereich vorhandenen Informationsdefizite zu beheben, ist eine geeignete Systematik zur Erfassung und Beurteilung von qualitätsrelevanten Informationen nötig. Durch die Zertifizierung (oder eben Nicht-Zertifizierung) von Krankenhäusern wird allen Beteiligten ein Instrument in die Hand gegeben, um Qualität bewertbar, vergleichbar und verbesserbar zu machen.

Zertifizierung dient dementsprechend als Mittel⁸

- zur beständigen Qualitätsverbesserung und als Anstoß, neue Elemente des QM zu integrieren (Selbstbeurteilung)
- zur Motivationsförderung der Krankenhausmitarbeiter und allgemein größerer Mitarbeiterorientierung
- zur Herstellung von mehr Transparenz und besserer Beurteilungsmöglichkeiten in Bezug auf die Qualität der Leistungen für Krankenhäuser, Krankenkassen, niedergelassene Ärzte und Patienten (Krankenhausvergleich, mehr Wettbewerb⁹ )
- zu größerer Patientenorientierung/ besserer Versorgungsqualität
- zu einer wahrheitsgemäßen Außendarstellung von Krankenhäusern

Argumente wie solche, daß Zertifizierung nur die ,,Überdokumentation" fördert und einen Kostenfaktor ohne Einsparungspotentiale darstellt, können manchmal nicht von der Hand gewiesen werden, sind aber letztlich keine unbedingten Folgen einer Zertifizierung, sondern entstehen durch Fehlinterpretation von QM.¹⁰

3 DER ENTSCHEIDUNGSPROZESS

Die Unternehmensleitung hat die Entscheidung zu treffen, ob sich ein Krankenhaus zertifizieren lassen will oder nicht. Eine Zertifizierung erfordert den Aufbau eines konkreten QMS und bringt damit weitreichende Veränderungen für den täglichen Arbeitsablauf mit sich. Deshalb sind entstehender Nutzen und Aufwand genau zu durchdenken.¹¹ Ist die Entscheidung, sich zertifizieren zu lassen, gefallen, muß ein geeigneten Verfahren ausgewählt werden. Da es den Spitzenverbänden im Gesundheitswesen bisher noch nicht gelungen ist, ein deutschlandweit einheitliches Verfahren zur Zertifizierung zu entwickeln, Grundbegriffe der Zertifizierung sowie der Anforderungen an die Zertifizierer selbst festzulegen, müssen die Krankenhäuser auf vorhandene Möglichkeiten zurückgreifen. Im Moment stehen zur Auswahl:

- die Selbstbewertung nach dem EFQM-Modell,
- die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9000 ff. sowie
- ein Projekt der Spitzenverbände im Gesundheitswesen, was aber noch erarbeitet wird und als der Nachfolger des Konzeptes der ,,Zertifikate A und B" zu sehen ist.

Nach der Entscheidung für ein Zertifizierungsverfahren ist ggf. eine entsprechende Zertifizierungsgesellschaft auszuwählen¹². Danach kann mit den Vorbereitungen für die Zertifizierung begonnen werden.

4 VERSCHIEDENE ZERTIFIZIERUNGSVERFAHREN IM ÜBERBLICK

4.1 Das EFQM-Modell als Bewertungsverfahren

Ein bestehendes Modell ist das EFQM-Modell zur Selbstbewertung. Es wurde von der European Foundation for Quality Management (EFQM), die 1988 von 14 westeuropäischen Unternehmen gegründet wurde, entwickelt¹³. Dieser Standard ermöglicht die Einführung eines Umfassenden QMS (Total Quality Management TQM) sowie die Bewertung desselben nach einem vorgegebenen Modell. (vgl. Abb. 1)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1 Das EFQM-Modell¹⁴

Jedes dieser neun Elemente bildet ein Kriterium, an dem man den Fortschritt des TQM im eigenen Haus messen kann. Die Befähigungs-Kriterien (,,Enablers") zeigen, wie die gewünschten Ergebnisse erreicht werden können. Ein Beispiel ist der Punkt Mitarbeiter (,,People"), der angibt, wie die Organisation ihr Mitarbeiterpotential managt, entwickelt und wie der Dialog im Unternehmen funktioniert. Ein Hauptkriterium wird immer durch mehrere Unterkriterien konkretisiert. Die ergebnisbezogenen Aspekte (,,Results") befassen sich damit, was man erreicht hat und was momentan erreicht wird. Ein Kriterium sind z.B. die Resultate bei den Hauptleistungen (,,Key Performance Results"), die ebenfalls durch Unterkriterien untersetzt werden. All diese Punkte müssen regelmäßig überprüft und anschließend festgestellte Schwachstellen verbessert werden.

Das EFQM-Modell führt zu keiner Zertifizierung im herkömmlichen Sinne. Für Einrichtungen, die ein hervorragendes QM nach den o.g. Standards vorweisen können, werden jedoch verschiedene Europäische Qualitätsmedaillen verliehen. Außerdem werden seit 1992 mit Unterstützung der Europäischen Kommission Europäische Qualitätspreise (European Quality Awards) an Unternehmen mit dem in ihrer Kategorie erfolgreichsten TQM vergeben. Die Kategorien sind: Großunternehmen, kleine und mittelständische Unternehmen, Einzelbereiche von Unternehmen sowie Organisationen des öffentlichen Sektors, wozu die Krankenhäuser zu zählen wären¹⁵.

Das Modell wurde entwickelt, um der westeuropäischen Wirtschaft die Notwendigkeit und Erreichbarkeit eines TQM für jede Art von Unternehmen klarzumachen. Es sollte ein Handlungskonzept darstellen, um globale Wettbewerbsvorteile durch bessere Qualität erreichen zu können. Eine Anwendung der sehr allgemein ausgelegten Normen im Krankenhausbereich ist sicherlich möglich, ist in der Praxis jedoch nicht verbreitet.

4.2 Zertifizierung nach DIN EN ISO 9000 ff.

4.2.1 Grundinhalt

Die DIN EN ISO 9000 ff. ist eine¹⁶ Normenreihe, die 1987 aus dem ,,Globalen Konzept"¹⁷ der EU von der International Organisation for Standardisation entwickelt und als Europäische (EN) und deutsche (DIN) Norm übernommen wurde. Im November 1997 wurden die Standards grundlegend überarbeitet und auf vier Kernnormen verdichtet.¹⁸ Sie enthalten die ersten internationalen Normen über Qualitätssicherung und haben das Ziel, Qualität weltweit einheitlich vergleich- und meßbar zu machen.¹⁹ Die Normen wurden relativ allgemein ausgerichtet und sollen in den verschiedensten Bereichen zur Anwendung kommen.²⁰

Grundelemente sind u.a.²¹:

- Festlegung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele
- Regelungen der Prozess- und Strukturorganisation
- Regelungen von Zuständigkeiten
- Dokumentation des eingesetzten QMS
- Qualifikation des eingesetzten Personals

Die Übernahme dieser Normen in die Krankenhausebene entstand aus dem Wunsch heraus, auch hier ein standardisiertes, weltweit anerkanntes QM einführen und die Einrichtungen daran bewerten zu können.

Die DIN ISO 9000 (,,Concepts and Terminology") beinhaltet die Grundlagen für die folgenden Normen. Es stehen die ISO 9001-9004 (bis 1999) und ab 2000 (geplant) die Normen ISO 9001, 9004 und 10011 zur Verfügung. Sie sind auf verschiedene Zwecke ausgerichtet, die man mit einem QMS erreichen will und enthalten die entsprechenden Forderungen, die ein QMS erfüllen muß, um nach diesem Standard zertifiziert werden zu können. In der ISO 9001 (,,Requirements for Quality Assurance") werden einzelne Elemente genannt, die die Qualität einer Leistung darlegen und absichern. Die weiteren Normen bauen sich auf die Grundelemente der ISO 9001 auf.

Krankenhäuser wurden bisher entweder nach ISO 9002 oder nach ISO 9004 Teil 2 zertifiziert. Sie beziehen sich auf den ,,Herstellungsprozess" eines Gutes bzw. speziell auf die Erfordernisse des Sektors Dienstleistungen.

Ab 2000 soll es davon nur noch die Norm ISO 9004 (,,Guidance for Quality Management") geben. Dieser neue Standard hat das Ziel, ein QMS darzustellen, das durch die Zufriedenstellung der Kunden zum Nutzen für alle Interessenpartner wird. Die ISO 10011- Norm (,,Guideline for Auditing for Quality Management Systems") beinhaltet Forderungen an regelmäßige Audits von QM-Systemen.

4.2.2 Vorbereitung einer DIN EN ISO-Zertifizierung

Ohne die Bereitstellung entsprechender personeller und finanzieller Mittel schon in der Anfangsphase ist die Einführung eines QSS nach einer ISO-Norm nicht möglich. Um Akzeptanz- und Kommunikationsprobleme von vornherein zu vermeiden, sollten, nachdem die Entscheidung für eine DIN ISO-Zertifizierung gefallen ist, zuerst Schulungen der Führungsebene sowie Informationsveranstaltungen für die Mitarbeiter durchgeführt werden.²² Die Durchführungsplanung obliegt einem ebenfalls in der Vorbereitungsphase zu gründenden Lenkungsgremium QM²³. Aus dessen Mitte wird ein Qualitätsmanagementbeauftragter ernannt, der die Hauptverantwortung für die Durchführung des Projektes erhält. Eine Vielzahl von Anforderungen der Normen bezieht sich auf die Dokumentation des QM- Systems. Die Dokumentationsbestandteile, die entweder neu zu entwickeln oder mit der Norm abzugleichen sind, bilden( siehe auch Abb. 2):

- das Qualitätshandbuch

Es enthält Grundsätze der Qualitätsvorstellungen des Krankenhauses und einzelne QMElemente, z.B. die Qualitätspolitik, Qualitätsziele.²⁴, die Organisationsstruktur mit den Verantwortlichkeiten, ...

- Verfahrensanweisungen

Sie beinhalten bereichsübergreifende Anweisungen wie Festlegungen über Zweck und Anwendungsbereich einzelner Tätigkeiten, die Art der Aufzeichnungen, die zu führen sind, über Schnittstellenbeschreibungen,...

- Arbeitsanweisungen

Diese enthalten genaue Beschreibungen und Durchführungshinweise für die einzelne Tätigkeit.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2 Beispiel für den Aufbau einer DIN EN ISO-Dokumentation

Darauf basierend werden Qualitätsaufzeichnungen angefertigt. Dies sind alle Aufzeichnungen, die für die tägliche Arbeit relevant sind.²⁵ Bei all diesen Dokumentationsmaßnahmen ist sinnvollerweise auf schon bestehendes Material zurückzugreifen. Zum Abschluß der Vorbereitungsphase wird ein Soll-Ist-Vergleich mit den Anforderungen der gewählten Norm durchgeführt.

Begleitend zur Einführung sind Schulungen für die Mitarbeiter durchzuführen, um die Auswirkungen des neuen QSS auf ihren Arbeitsplatz deutlich zu machen. Weiterhin werden, sofern nicht schon vorhanden, QM-Zirkel zur Problemlösung gebildet.²⁶

Die Einführung des QSS in die klinische Praxis besteht darin, die neuen bzw. weiterentwickelten Verfahren und Arbeitstechniken in den Klinikalltag zu integrieren. Die Tauglichkeit des QSS sowie die tatsächliche Anwendung im Tagesgeschehen ist -laut Norm- regelmäßig durch Qualitätsaudits²⁷ zu überprüfen. Dabei werden alle qualitäts-bezogenen Bereiche untersucht, Schwachstellen analysiert und Korrekturmaßnahmen eingeführt. Im Hinblick auf eine Zertifizierung muß auf solch eine Selbstanalyse größten Wert gelegt werden, denn die Aufdeckung von Fehlern durch die Zertifizierungsgesellschaft könnte u.U. die Zertifizierung gefährden.

4.2.3 Zertifizierungsphase

Während der eigentlichen Zertifizierungsphase muß das Krankenhaus seine gesamte QM- Dokumentation der ausgewählten Zertifizierungsgesellschaft²⁸ zur Verfügung stellen. Dies betrifft vor allem das QM-Handbuch, aber auch Verfahrens- und Arbeitsanweisungen²⁹. Nach der Unterlagenprüfung hat das Krankenhaus noch ca. zwei Wochen Zeit, Korrekturen (sie verhindern eine Zertifizierung) und Empfehlungen (sie gefährden die Zertifizierung nicht) des Zertifizierers umzusetzen. Gleichzeitig erhält das Krankenhaus einen Fragenkatalog zur Vorbereitung auf das externe Audit sowie einen Auditplan.

Das externe Audit selbst besteht grundsätzlich aus einem Rundgang des/ der Auditoren durch das Krankenhaus, wobei stichprobenartig QM-Elemente überprüft werden sowie einem Abschlußgespräch.³⁰ Manchmal besteht die Möglichkeit zu einem Nachaudit, bis zu dem noch festgestellte Schwachstellen verbessert werden können.³¹

Ergebnis des externen Audits ist ein Auditbericht, der entscheidend für die Zertifikatserteilung ist. Für diese muß das Krankenhaus nach abgeschlossenem Audit einen Antrag an den Zertifizierungsausschuss stellen. Fällt die Entscheidung positiv aus, wird das Zertifikat verliehen. Es ist drei Jahre gültig und unterliegt einer jährlichen Nachprüfung³².

4.2.4 Beurteilung des DIN EN ISO-Verfahrens

Das beschriebene Zertifizierungsverfahren wird von den Krankenkassen (KK), der Bundesärztekammer (BÄK) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (KHG) einheitlich abgelehnt.³³ Sie halten es für nicht sachgerecht und bemängeln ebenfalls, daß die Normen nur die Existenz eines QSS überprüfen und bestätigen, jedoch keine Aussagen über dessen Einhaltung machen. Die medizinische Versorgung und pflegerische Betreuung der Patienten (Ergebnisqualität) werden ebenfalls keinerlei Beurteilung unterzogen. Dem Patienten werde durch das Zertifikat aber suggeriert, das dies der Fall ist.

Befürworter des ISO-Verfahrens wenden ein, daß die Zertifizierung nach dieser Norm eine Möglichkeit ist, die Mitarbeiter stärker für Qualität zu sensiblisieren. Außerdem schafft sie Anreize, einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in Gang zu setzen, hin zu umfassendem Qualitätsmanagement und zwar konkreter, als dies ohne Zertifizierung der Fall wäre. Nicht zuletzt kann die Zertifizierung auch als Marketinginstrument dienen.

4.3 Die Zertifikate A und B

Dieses Konzept wurde von den Spitzenverbänden der GKV und der DKG Mitte der neunziger Jahre entwickelt.³⁴ Es sollte die Basis für ein einheitliches, anerkanntes Zertifizierungsverfahren für den Krankenhausbereich auf der Basis des § 112 Abs. 5 SGB V bilden.

Grundlage des Modells bildet die freiwillige Erstellung eines Qualitätssicherungsberichts (QSB), eine Art Selbstbewertung durch das Krankenhaus.³⁵ Dies geschieht nach einem vorgegebenen Themenkatalog, welcher sich auf wesentliche Leistungsbereiche konzentriert, der aber auch -je nach den Besonderheiten der Krankenhäuser- ergänzt und erweitert werden kann. Der Bericht soll zur Information der Patienten, Krankenkassen und einweisenden Ärzte veröffentlicht werden.

Wurde von einem Krankenhaus ein QSB nach dem Themenkatalog erstellt und ist daraus ersichtlich, daß es verbindliche Qualitätssicherungsmaßnahmen eingeführt hat und auch durchführt, ist durch eine Fachkommission das ,,Zertifikat A" zu vergeben. Anschliessend soll es zu einer externen Begutachtung der Krankenhäuser durch dazu qualifiziertes Personal kommen. Dafür ist ein spezielles Verfahren mit vorgegebenen fachlichen Kriterien vorgesehen. Bei deren Erfüllung erhält die Einrichtung das ,,Zertifikat B" als Endergebnis des Zertifizierungsverfahrens.

In der Praxis stieß dieser Vorschlag auf wenig Interesse. Er wurde daher in dieser Form nicht weiter verfolgt, bildet jedoch die Grundlage für neuere Ansätze.

4.4 Neuestes Zertifizierungsprojekt der Spitzenverbände im Gesundheitswesen

4.4.1 Hintergründe

Im Jahre 1997 wurde aufgrund³⁶ der herrschenden nicht zufriedenstellenden Situation auf dem ,,Krankenhauszertifizierungsmarkt" ein offener Rahmenvertrag zwischen der BÄK und den Spitzenverbänden der GKV geschlossen. Es kam zur Gründung der ,,Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus". 1999 trat die DKG dem Vertrag bei und auch die Schwesternverbände schlossen sich an. Die wissenschaftliche Begleitung des Projektes wird durch das Institut für Medizinische Informationsverarbeitung des Universitätsklinikums Tübingen sichergestellt.³⁷

Ziel war die Entwicklung eines Verfahrens zur Beurteilung und Zertifizierung der Krankenhäuser . Man orientiert sich dabei an internationalen Verfahren.³⁸ Grundelemente sind dabei u.a. die Praxisbezogenheit der Zertifizierung durch Mitarbeit von erfahrenen, beruflich aktiven Experten in den Bereichen der Kriterienerarbeitung sowie in der Zertifizierungstätigkeit selbst, die Freiwilligkeit der Teilnahme und die Ausrichtung des Verfahrens auf Krankenhausmitarbeiter und Patienten.

4.4.2 Der Bewertungskatalog

Daher kam es zur Entwicklung eines³⁹ Verfahrens, daß nach Meinung der beteiligten Organisationen eine nachvollziehbare, objektive Grundlage für die Beurteilung von Krankenhäusern bzw. Krankenhausbereichen schafft.

Entscheidendes Element dabei ist ein Standardkatalog, nach dem die Beurteilung der Leistungen im Krankenhaus auf allen Ebenen erfolgt. Mit der Definition von ,,guter und erforderlicher Qualität" wird festgelegt, wie eine Leistung beschaffen sein muß, um akzeptabel und damit zertifizierbar zu sein. Die unterschiedlichen Merkmale werden dann in Bewertungsschemas je nach Versorgungsauftrag zusammengefasst.

Die Beurteilung erfolgt anhand der Kriterien

- Leistung
- Leistungsfähigkeit
- Qualität der Krankenhausbehandlung/ der Ergebnisse
- Qualitätsmanagement

Die Leistung eines Krankenhauses kann z.B. an den zehn häufigsten Diagnosen oder der Anzahl der zehn häufigsten Operationen⁴⁰ dargestellt werden. Ein weiteres Beurteilungskriterium könnte die durchschnittliche Verweildauer je einzelner Leistung sein. Anhand dieses Kriteriums können die ,,Spezialitäten" von Krankenhäusern, also ihre Routine bei seltenen oder aufwendigen Behandlungen herausgefiltert werden.

Bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit wird u.a. der Zeitaufwand als Kriterium gewählt. Hier ist entscheidend, wie lange es dauert, bis ein definierter Notfallpatient operiert werden kann⁴¹ oder wie lange man vor Funktionsbereichen auf Untersuchungen warten muß. Infektionshäufigkeit oder die Anzahl nicht geplanter Zweitoperationen geben Hinweise auf die Qualität der Krankenhausbehandlung. Insgesamt ist dieses Element der Beurteilung schwer meßbar, da es auch subjektive Elemente wie Patientenzufriedenheit enthält. In dieses Kriterium werden Qualitätssicherungsprogramme für Fallpauschalen und Sonderentgelte mit einbezogen.

Der letzte Punkt -das Qualitätsmanagement- zeigt, wie das Krankenhaus auftretende Probleme erkennt und mit ihnen umgeht. Bei der Beurteilung wird überprüft, wie die Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter praktiziert wird oder in welcher Form intern Audits durchgeführt werden. Dies alles bildet die Voraussetzung für gute Leistungen im Krankenhaus.

4.4.3 Das Zertifizierungsverfahren

Die Kernelemente des Zertifizierungsprozesses⁴² bilden zum einen eine strukturierte Selbstbewertung des Krankenhauses sowie nachfolgend eine Fremdbewertung durch externe Fachleute (Visitoren).

Grundlage der Selbstbewertung bildet dementsprechend der zutreffende Kriterienkatalog.

Diese Selbstbewertung ist freiwillig und kann unabhängig von einer Zertifizierung stattfinden. Die benötigten Unterlagen werden veröffentlicht und sind frei zugänglich. Entsteht der Entschluß zu einer Zertifizierung, müssen die Ergebnisse der Selbstbewertung in Standardform an die Visitoren über autorisierte Zertifizierungsstelle(n) weitergeleitet werden.

Die eigentliche Zertifizierung (Visitation oder Fremdbewertung) findet durch eine Begehung des Krankenhauses und durch Gespräche statt. Dabei soll die Selbstbewertungsergebnisse überprüft bzw. bestätigt werden. Außerdem wird damit eine Beratung der Funktionsträger des Krankenhauses durch ,,hierarchisch und beruflich Gleichgestellte" möglich. Dies sind erfahrene Personen aus der Leitungsebene von Krankenhäusern, die ärztliche/ pflegerische Kenntnisse sowie besondere Kenntnisse im Qualitätsmanagement haben⁴³. Bei Zuerkennung des Zertifikats können die Prüfergebnisse veröffentlicht werden und damit als positive Außendarstellung des Krankenhauses dienen.

4.4.4 Momentaner Entwicklungsstand

Bisher wurde bereits eine Machbarkeitsstudie⁴⁴ durchgeführt sowie mit der Erarbeitung eines Bewertungskataloges durch Experten in den Bereichen Patientenbefragung, Krankenhausdirektorium sowie den wichtigsten Fachdisziplinen⁴⁵ und der Pflege begonnen.⁴⁶ Im weiteren Projektverlauf muß diese Arbeit noch intensiviert werden, desweitern ist die Entwicklung eines speziellen Schulungskonzeptes für die externen Visitoren geplant. Außerdem werden Krankenhäuser zur Erprobung des Verfahrens in einer ,,Pilotphase" benötigt, während der das Konzept in der Praxis auf Praktikabilität, Akzeptanz und im Hinblick auf seinen Umfang getestet werden soll. Diese Ergebnisse können dann für eine Überarbeitung des verwendeten Bewertungskataloges herangezogen werden.

Am Ende der Erarbeitungsphase steht die Beurteilung des Zertifizierungsverfahrens durch das wissenschaftliche Institut. Danach gilt es, das Projekt in der Praxis einzusetzen.

5 AUSBLICK

Die Zertifizierung von Gesundheitseinrichtungen ist auf dem Vormarsch. Vor allem Krankenhäuser wissen sich einem zunehmenden Wettbewerbsdruck ausgesetzt, der es notwendig macht, Qualität intern zu praktizieren und auch nach außen auszuweisen. Dieser Trend wird sich in den nächsten Jahren durch Reformbestrebungen im Gesundheitswesen Deutschlands und damit veränderten Entgeltsystemen ohne Zweifel noch verstärken.⁴⁷ Sicher ist, daß es ohne einheitliche Standards nicht weitergehen kann, auch wenn die bestehenden Modelle grundsätzlich nur geringe Unterschiede aufweisen. Durch den gegenwärtigen Stand werden Patienten verunsichert und wesentliche Ziele der Zertifizierung wie Vergleichbarkeit oder kontrollierte Verbesserung der Patientenversorgung nur in unzureichendem Maße berücksichtigt.

Zukünftiges Zertifizierungsvorgehen in Deutschland wird sich voraussichtlich an einem anerkannten, von allen Spitzenverbänden im Gesundheitswesen entwickelten Verfahren orientieren. Die vorhandenen Ansätze scheinen verheißungsvoll, erfordern aber noch einige Präzisierung und Praxiserprobung.⁴⁸ Außerdem ist die Finanzierungsfrage noch ungeklärt. Deshalb wird die tatsächliche Vereinheitlichung von Krankenhauszertifizierung in Deutschland sicher noch eine Weile auf sich warten lassen.

Es bleibt zu hoffen, daß der Zertifizierungsprozess am Ende eine Qualitätsverbesserung zum Wohle der Patienten und durch effizientere Leistungen gleichzeitig eine Reduzierung der Krankenhauskosten mit sich bringt.

LITERATURVERZEICHNIS

Bücher/ Zeitschriften:

Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern, Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, hrsg. v. der Bundesärztekammer, München, Bern, Wien, New York, 1997

Fleischhauer, Jan und Alexander Jung, System ohne Steuerung, in: Der Spiegel, 44/ 1999, S. 31-45

Scheinert, Hanns D. und Theo Riegel, Zertifizierung schafft Transparenz, wie sie bisher nicht vorstellbar war, in: Qualitätsmanagement, krankenhaus umschau spezial, Nr. 8-11/1996, S.12- 15

Schröder, Thomas und Stefan Bauer u.a., Einführung eines umfassenden Qualitäts- managements im Herzzentrum Lahr/ Baden, in: das Krankenhaus, 91. Jg., 11/1999, S. 717- 719

Trill, Roland, Krankenhaus Management, Neuwied, Kriftel, Berlin, 1996

Völlink, Jürgen, Konzepte der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Qualitätssicherungsbericht, in: Qualität rechnet sich, hrsg. v. Viethen, Gregor und Irene Maier, Stuttgart, New York, 1996

Internet:

Jonitz, Günther und Hans-Georg Krumpanszky, Zertifizierung von Krankenhäusern, in: Arztliche Nachrichten 04/1999, hrsg. v. http:// marburger bund.de

Lampe, Wolfgang, Qualitätsmanagement im Krankenhaus- DIN ISO 900-9004-Zertifi- zierung, hrsg. v. http://www.hausarbeiten.de/data/bwl/bwl-iso.html

o.V., Auf einen Blick und Projektbeschreibung in: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus, hrsg. v. http://www.ktq.de

o.V., Das Europäische Modell der Selbstbewertung und Revision der ISO 9000-Kernnormen, hrsg. v. STC Stracke Communication, http://www.stcstracke.de

o.V., EFQM-Model und European Quality Awards, in:http://www.efqm.org

o.V.,Qualitätsmanagement DIN EN ISO 9002 im Gesundheitswesen, hrsg. v. der KWB- Unternehmensberatung, http://www.kwb-beratung.de

o.V., Wettbewerb schränkt die Transparenz im Gesundheitswesen nicht ein, in: Blickpunkt Bundestag 04/1998, http://www.bundestag.de

Simon, Heike, Mitarbeiterführung und Maßnahmen der Personalentwicklung im Rahmen einer DIN EN ISO 9002 Zertifizierung, hrsg. v. http://www.kwb-beratung.de/html/ Abschlußarbeit1.html

[...]

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¹ Die Ausgaben für Krankenhäuser beliefen sich 1998 auf 85,1 Mrd. DM. Vgl. Fleischhauer, Jan und Alexander Jung, System ohne Steuerung, in: Der Spiegel, 44/1999, S. 33

² Zur Notwendigkeit der Einführung eines umfassenden QM siehe auch Jonitz, Günther und Hans-Georg Krumpaszky, Zertifizierung von Krankenhäusern, in: Ärztliche Nachrichten 04/1999, hrsg. v. http://www marburger-bund.de

³ Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, hrsg. v. der Bundesärztekammer, München, Bern, Wien, New York, 1997, S. 62

⁴ Hätte die Prüfung ein anderes Resultat ergeben, wäre die Zertifizierung abgelehnt worden.

⁵ Leitfaden, a.a.O., S. 62

⁶ Soweit erste methodische Überlegungen, vgl. Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Kranken- haus, hrsg. v. der Bundesärztekammer, München, Bern, Wien, New York, 1997

⁷ Vgl. Wettbewerb schränkt Transparenz im Gesundheitswesen nicht ein, in: Blickpunkt Bundestag 4/98, http://www-.bundestag .de

⁸ Vgl. Projektbeschreibung, in: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus, http://www. ktq.de

⁹ Es entstehen auch andere Möglichkeiten zur Wettbewerbsverbesserung, z.B. im Bezug auf Belegärzte. vgl. Scheinert, Hanns D. und Theo Riegel, Zertifizierung schafft Transparenz, wie sie bisher nicht vor- stellbar war, in: krankenhaus umschau - spezial, Nr.8-11/1996, S.15

¹⁰ Vgl. zu Nachteilen: Qualitätsmanagement DIN EN ISO 9002 im Gesundheitswesen, hrsg. v. der KWB- Unternehmensberatung, http://www.kwb-beratung.de

¹¹ Vgl. hierzu die Auswirkungen von Zertifizierung in Kapitel 2.2.

¹² Zu Auswahlkriterien vgl. Qualitätsmanagement DIN EN ISO 9002 im Gesundheitswesen, hrsg. v. der KWB-Unternehmensberatung

¹³ Vgl. Das Europäische Modell für die Selbstbewertung, in: http://www.stcstracke.de

¹⁴ Quelle: http://www.efqm.org/imodel/modelintro.htm

¹⁵ Vgl. European Quality Awards, http://efqm.org/award.htm

¹⁶ Vgl. Lampe, Wolfgang, Qualitätsmanagement im Krankenhaus-DIN EN ISO 900-9004- Zertifizierung, in: http://www.hausarbeiten.de/data/bwl/bwl-iso.html

¹⁷ Vgl. Leitfaden, a.a.O., S.60

¹⁸ Vgl. Revision der ISO 9000-Kernnormen, in: http://www.stcstracke.de

¹⁹ Vgl. Simon, Heike, Mitarbeiterführung und Maßnahmen der Personalentwicklung im Rahmen einer DIN EN ISO 9002 Zertifizierung, in: http:/www.kwb-beratung.de/htmal/Abschlußarbeit1.html

²⁰ Haupteinsatzgebiete wurden die Industrie, das Handwerk und einzelne Dienstleistungsbereiche.

²¹ Trill, Roland, Krankenhaus Management, Neuwied, Kriftel, Berlin, 1996, S.247

²² Da es letztlich die Mitarbeiter eines Krankenhauses sind, die die Qualität der Leistung beeinflussen, ist Mitarbeitermotivation als eine wichtige Komponente im Zertifizierungsprozess zu sehen.

²³ Diese Arbeitsgruppe sollte Mitarbeiter aller Hierarchieebenen und Aufgabenbereiche enthalten, um breite Arbeitsbereiche hinterfragen zu können.

²⁴ Beispiele für Qualitätsziele der ISO-Norm: Vorbeugungsmaßnahmen, um Unzufriedenheit der Patienten zu vermeiden, konkretisiert in: Reduzierung der Fehldiagnosen um ...%; Optimierung der qualitätsbezogenen Kosten für die Durchführung einer Dienstleistung, konkretisiert in: Senkung der Fehlerkosten um...% , vgl. Qualitätsmanagement DIN EN ISO 9002, hrsg. v. der KWB-Unternehmensberatung

²⁵ z.B. Patientenakten, Dienstpläne, Fehlerdokumentation

²⁶ Sie können bereichsintern oder bereichsübergreifend konzipiert sein.

²⁷ Vgl. dazu Leitfaden der BÄK, S. 55 ff.

²⁸ In Deutschland gibt es im Moment ca. 20 DIN ISO-Zertifizierer. vgl. Einführung eines umfassenden QM im Herzzentrum Lahr/Baden, a.a.O., S. 719 Die bekanntesten davon sind der Technische Überwachungs- verein und die Deutsche Gesellschaft für Zertifizierung mbH.

²⁹ Dies geschieht ca. 4-6 Wochen vor dem externen Audit.

³⁰ Das gesamt externe Audit kann bis zu 5 Tage dauern., vgl. Qualitätsmanagement DIN EN ISO 9002..., hrsg. v. der KWB- Unternehmensberatung

³¹ Vgl. Lampe, Wolfgang, Qualitätsmanagement im Krankenhaus- DIN ISO 9000-9004- Zertifizierung, in http://www.hausarbeiten.de/

³² Die Kosten belaufen sich auf ca. 20.000-30.000 DM, vgl. ebenda

³³ Vgl. die entsprechende Presseerklärung vom 23. 01.1996

³⁴ Vgl. deren Thesenpapier vom April 1995

³⁵ Vgl. Völlink, Jürgen, Konzepte der DKV und der Spitzenverbände der GKV zum Qualitätssicherungsbe- richt, in Qualität rechnet sich!, hrsg. v. Viethen, Gregor und Irene Maier, Stuttgart, New York, 1996, S.125

³⁶ Vgl. Auf einen Blick, in: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus, http://www.ktq.de

³⁷ Auch das Bundesministerium für Gesundheit fördert das Projekt.

³⁸ Dies ist u.a. die Joint commission on Accreditation of Healthcare Organisartion in den USA.

³⁹ Vgl. Scheinert, Hanns D. und Theo Riegel, Zertifizierung schafft Transparenz..., a.a.O., S. 13 ff.

⁴⁰ Dies erlaubt Rückschlüsse auf die Routine/ Erfahrung in diesem Bereich.

⁴¹ Je kürzer diese Zeitspanne ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit für Nachfolgeschäden,

⁴² Vgl. o.V., Zertifizierung von Krankenhäusern, hrsg. v Marburger Bund

⁴³ Die Anforderungen wurden in einem ,,Curriculum Qualitätsmanagement" der BÄK und der AG der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften festgelegt.

⁴⁴ Vgl. Auf einen Blick, in: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus, http://www.ktq.de

⁴⁵ Dies sind u.a. Chirurgie, Gynäkologie, Anästhesie/ ITS und Innere Medizin. Dabei werden vorhandene externe QS-Verfahren mit einbezogen. (z.B. QS für Fallpauschalen und Sonderentgelte)

⁴⁶ Geplant war eine Fertigstellung des Projekt bis Ende 1998.

⁴⁷ Hier ist u.a. an ein ,,Einkaufsmodell" der KK zu denken. Vgl. Fleischhauer, Jan und Alexander Jung, System ohne Steuerung, a.a.O., S. 44

⁴⁸ Elemente bei der Planung eines einheitlichen Zertifizierungsverfahrens vgl. Leitfaden der BÄK, a.a.O., S. 66 f